Załącznik nr 1 do SWKO stanowiący załącznik Nr 1 do umowy nr ZP/BP/ 2015 FORMULARZ OFERTOWY Wykonywanie badań z zakresu diagnostyki laboratoryjnej tj. badań analitycznych i bakteriologicznych Udzielający Zamówienia: Beskidzki Zespół Leczniczo Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej w Jaworzu 43-384 Jaworze ul. Słoneczna 83 Przyjmujący Zamówienie.: Nazwa i siedziba: L.p. Nazwa Ilość szacunkowa ( za 12 m-cy) Cena jednostkowa netto Cena jednostkowa brutto CZĘŚĆ I - HEMATOLOGIA - - Wartość netto Wartość brutto (za 36 m-cy) (za 36 m-cy) - - 1 OB. z żyły 3 2 Retikulocyty 2 3 Morfologia krwi obwodowej z żyły 3 4 Morfologia z palca 2 5 Płytki krwi- liczone 3 6 Leukocyty 3 7 Rozmaz ręczny (liczony pod mikroskopem) 8 Leukocyty z rozmazem 2-2
CZĘŚĆ II - BIOCHEMIA, SEROLOGIA, KOAGULACJA - - - 9 Czas protrombinowy- INR 3 10 Cholesterol 3 11 HDL- cholesterol 3 12 LDL- cholesterol 3 13 Trójglicerydy 3 14 Czas koalinowo- kefalinowy - APTT 3 15 Fibrynogen 10 16 FDP - D - dimery 15 17 Grupa krwi + Rh - z przeciwciałami 10 18 Próba zgodności serologicznej 2 19 Glukoza w surowicy 2 20 Test tolerancji glukozy 1 21 Mocznik 2 22 Kreatynina 2 23 Kwas moczowy 2 24 Białko całkowite 10 25 AspAT 2 26 Alat 2 27 Bilirubina całkowita 2 28 Bilirubina bezpośrednia 5 29 Gamma GTP 2 30 Fosfataza kwaśna ACP 2 31 Fosfataza kwaśna sterczowa - ACP 2 32 ALP- izoenzym kostny 2 33 Fosfataza alkaliczna - ALP 2 - -
34 Latex R F ilosciowo 20 35 Białko C.R.P. ilościowo 100 36 Wapń całkowity 50 37 Magnez 50 38 Fosfor 30 39 Żelazo 70 40 TIBC 70 41 Jonogram (sód, potas, wapń ) 4 42 Lit 2 43 Wapń zjonizowany 15 44 Albuminy 10 45 Ferrytyna 10 46 Test kiłowy (USR) 10 47 Lipaza 5 48 CK - kineza kreatynowa 5 49 CK- MB 5 50 PRO BNP 4 51 Hemoglobina glikolizowana 40 52 Cholinesteraza 2 53 Proteinogram 5 54 Amylaza w surowicy 20 55 Helicobacter Pylori 5 56 Troponina 4 57 Prokalcytonina 4 58 LDH dehydrogenaza mleczanowa 4 59 IgE całkowite 5 60 Chlorki 5
CZĘŚĆ III - ANALIZA MOCZU 61 Badanie ogólne moczu 10 62 Glukoza w moczu 4 63 Diastaza 2 64 Kreatynina w DZM 4 65 Wapń w DZM 4 66 Fosfor w DZM 2 67 Kwas moczowy w DZM 2 68 Mocznik w DZM 2 69 Magnez w DZM 2 CZĘŚĆ IV ANALIZA KAŁU 70 Kał na pasożyty 2 71 Wymaz w kierunku owsików 2 72 Kał na krew utajona bez diety 2 73 Helicobacter pylori w kale 2 74 Posiew kału 5 75 Kał na niestrawione resztki pokarmu 2 76 Kał Gardia Lamblia 5 CZĘŚĆ V HORMONY I MARKERY NOWOTWOROWE 77 FT3 20 78 FT4 35 79 TSH 260 80 P-ciała anty TG 10
81 P-ciała anty TPO 10 82 FSH 5 83 Progesteron 2 84 Estardiol 5 85 Prolaktyna 20 86 CEA 25 87 AFP 4 88 Ca 125 (rak jajnika) 15 89 Ca 19-9 (rak przewodu pokarmowego) 90 Ca 15-3 (rak sutka) 4 91 LH 4 92 PSA 70 93 PSA wolny 5 94 Beta-HCG 4 95 wolne BetaHCG 2 96 Estradiol wolny 3 97 Testosteron 2 98 Testosteron wolny 2 99 Kalcytonina 4 CZĘŚĆ VI BADANIA BAKTERIOLOGICZNE 100 ASO 2 101 Ilościowe badanie moczu 0 102 103 Ilościowe badanie moczu + antybiogram Posiew materiału: wymazy z gardła, nosa, oka i diagnostyka 2 250 10
104 Posiew plwociny, płyn opłucnowy 2 Posiew ropy, wymazów z ran + 105 40 antybiogram 106 Wymaz z pochwy (GBS) 4 107 Kontrola środowiska 12 108 Sporal 16 109 Odczyn Waalera Rosego 4 110 Posiew krwi 3 111 112 Posiew kału w kierunku Rotawirusów Posiew kału w kierunku Adenowirusów CZĘŚĆ VII MARKERY ZAKAŹNE 113 Antygen HBs Ag 10 114 P/c HBs ilościowo 10 115 P/c HIV 4 116 Toksoplazmoza p/c Ig A 2 117 Toksoplazmoza p/c Ig G 2 118 Toksoplazmoza p/c Ig M 2 119 Różyczka p/c Ig G (Rubella) 2 120 Różyczka p/c Ig M (Rubella) 2 121 CMV (Cytomegalovirus) p/c Ig G 2 122 CMV (Cytomegalovirus) p/c Ig M 2 123 Borelioza p/c Ig G 10 124 Borelioza p/c Ig M 10 125 Borelioza WesternBlott Ig G 4 126 Borelioza WesternBlott Ig M 4 2 2
127 P/c HCV 6 128 P/c p-anca 2 129 Anty CCP 4 CZĘŚĆ VIII BADANIA INNE 130 Witamina D 10 131 Witamina B12 4 132 Witamina B6 3 133 Witamina E 3 134 Kwas foliowy 2 135 Etanol 2 CZĘŚĆ IX - TESTY NA OBECNOŚĆ NARKOTYKÓW 136 Amfetamina 2 137 Kokaina 2 138 Morfina 2 139 THC (marihuana) 2 140 Benzodiazepina 2 141 Metamfetamina 2 142 Barbiturany 2 Wartość oferty brutto:.. Słownie złotych:
Wartość oferty netto:.. Słownie złotych: Sposób wyliczenia oferty: Obliczone ceny zaokrąglamy do dwóch miejsc po przecinku oraz wartość umowy wyliczamy zgodnie z: a) z ceny jednostkowej netto wyliczana jest cena jednostkowa brutto; b) cena jednostkowa brutto x (ilość x 3) Udzielający zamówienia dopuszcza możliwość zmiany tabel oznaczonych, a stanowiących kontynuację niniejszego załącznika tylko i wyłącznie w ramach doprecyzowania świadczonych usług zdrowotnych określonych w niniejszym postępowaniu konkursowym. 1. W czasie świadczenia przedmiotowych świadczeń zdrowotnych zobowiązujemy się korzystać z własnego sprzętu i materiałów, a po przeprowadzeniu badań wystawić dokument potwierdzający wyniki badań. 2. Oferujemy 30 dniowy termin płatności od daty otrzymania przez Udzielającego Zamówienie prawidłowo wystawionej faktury. Za dotrzymanie terminu zapłaty uważa się obciążenie rachunku Zamawiającego w wyżej wskazanym terminie. 3. Oświadczamy, że: - jesteśmy podmiotem wymienionym w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z póź. zm.) o działalności leczniczej mogącym ubiegać się o udzielenie zamówienia na w/w świadczenia zdrowotne oraz spełniamy warunki udziału w postępowaniu, tj.: a)posiadamy uprawnienia do wykonywania działalności oraz czynności objętych zakresem przedmiotu zamówienia, w tym wykonujemy działalność w zakresie zgodnym z przedmiotem zamówienia; b)posiadamy niezbędna wiedzę i doświadczenie do wykonywania zamówienia; c)znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; d)uważamy się za związanych z złożoną ofertą do upływu terminu wskazanego w szczegółowych warunkach konkursu ofert; e)wszystkie składające się na ofertę dokumenty, w tym oświadczenia przedstawiają stan prawny i faktyczny aktualny na dzień sporządzenia oferty; f)realizacja umowy będzie zgodna z przepisami oraz warunkami określonymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia 4. Wszystkie załączone dokumenty stanowią integralna część naszej oferty. Miejscowość, data... Pieczątka i podpis upoważnionego przedstawiciela Przyjmującego Zamówienie