P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail: rs@pcprwejherowo.pl tel. 58 672 40 63 wew. 15, 672-17-60 fax. 58 672 40-63 wew. 17...... Nr sprawy Data wpływu kompletnego wniosku Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A: Informacja o wnioskodawcy 1. Nazwa/ siedziba i adres wnioskodawcy Pełna nazwa: Adres: - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:... tel.:... Nr fax:... Siedziba: ( w przypadku, gdy jest inna niż adres wnioskodawcy ) 2. Dane uzupełniające o Wnioskodawcy: Status Prawny / Podstawa Działania REGON / NIP Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji działalności gospodarczej Organ założycielski Nazwa banku Nr konta bankowego 1
Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy:(m. in.: cel działania, teren działania, liczba, osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje) Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych: od... roku Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: jewodowaz ٱ leczniczej społecznej 3. Osoby upoważnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych( imię i nazwisko, pełniona funkcja): 1... 2... 3.... 2
Część B: Przedmiot dofinansowania 1. Cel dofinansowania (Nazwa zadania i uzasadnienie potrzeby realizacji zadania):...... Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie imprezy: sportowej kulturalnej rekreacyjnej turystycznej Liczba uczestników: W tym osób niepełnosprawnych: Do lat 18:. Razem osób niepełnosprawnych: co stanowi..% ogólnej liczby uczestników Powyżej lat 18: 2. Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: 1. Deklarowane własne środki: 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego: a. b. c. 3. Wnioskowana kwota dofinansowania: zł. Słownie: 4. Nakłady dotychczas poniesione przez wnioskodawcę ( proszę podać kwotę oraz źródło finansowania) 5. Przewidywany czas realizacji zadania 6. Miejsce realizacji zadania - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Powiat Województwo 3
3. Cel i szczegółowy opis zadania ( opis działania winien zawierać: opis grupy docelowej, partnerów, zasoby lokalowe oraz winien być spójny z kosztorysem na realizację zadania)... 4. Przewidywane rezultaty realizacji zadania: 5. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju : 4
6. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Nr umowy i data zawarcia umowy Kwota otrzymanego dofinansowania Zakres umowy Termin rozliczenia TAK Stan rozliczenia NIE PFRON, samorząd powiatowy Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania / zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi imprezy*.(niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że posiadam własne środki finansowe na pokrycie organizowanego zadania. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. Oświadczam, iż nie posiadamy zaległości wobec Funduszu i nie byliśmy w ciągu ostatnich trzech lat stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po naszej stronie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania. Uprzedzony o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. (pieczątka imienna) ( pieczątka imienna) podpis... podpis... 5
Część C: Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej. 2. Statut lub umowa spółki 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Nazwa, szczegółowa kalkulacja i miejsce realizacji imprezy program merytoryczny imprezy 6. Udokumentowanie źródeł finansowania na realizację przedsięwzięcia objętego wnioskiem: a. własnych b. pozyskanych z innych źródeł niż PFRON 7. Kosztorys wydatków związanych z realizacją imprezy 8. Oświadczenie o posiadaniu odpowiednich warunków technicznych i lokalowych do realizacji przedmiotu dofinansowania 9. Informację o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. 10. Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą: informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z ustawą z dn. 30.06.2000 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowania pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz. U Nr 60, poz. 704) 11. Jeżeli wnioskodawca jest zakładem pracy chronionej: a. Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej; b. Informacja o koncie naliczenia oraz sposobie wykorzystania zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przez datą złożenia wniosku. Załączono do wniosku TAK / NIE Uzupełniono Data TAK / NIE uzupełnienia (wypełnia pracownik PCPR) 6
Pouczenie: PODSTAWA PRAWNA USTAWA z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t.dz.u. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze zm.) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. Nr 96, poz.861 ze zm). TERMIN ZŁOŻENIA WNIOSKU WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI: Poprawnie wypełniony wniosek wraz z załącznikami należy złożyć do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadań poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. SPOSÓB ZAŁATWIENIA: Właściwa komórka sprawdza wniosek wraz z załącznikami pod względem formalnym i informuje wnioskodawcę o uchybieniach, które powinny być usunięte. Nieuzupełnienie wniosku w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia. Prawidłowo złożony wniosek podlega zaopiniowaniu i rozpatrzeniu merytorycznemu., złożenie wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem dofinansowania. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać w załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Uwaga! w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie pozostawiony bez rozpatrzenia. 7
8