DZIENNIK URZĘDOWY KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO Warszawa, dnia 16 kwietnia 2014 r. Poz. 6 ZARZĄDZENIE NR 4 PREZESA KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO z dnia 16 kwietnia 2014 r. w sprawie zasad przyjmowania zgłoszenia wypadku przy pracy rolniczej, ustalania jego okoliczności i przyczyn oraz rozpatrywania wniosku o jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu albo śmierci wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej Na podstawie art. 59 ust. 3 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, 1623 i 1650) w związku z rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2005 r. w sprawie sposobu i trybu zgłaszania wypadku przy pracy rolniczej oraz ustalania jego okoliczności i przyczyn (Dz. U. Nr 76, poz. 669), zarządza się, co następuje: 1. 1. Jednostki organizacyjne Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, zwanej dalej Kasą zobowiązane są do przyjęcia zgłoszenia wypadku przy pracy rolniczej. 2. Zgłoszenie wypadku odnotowuje się w rejestrze zgłoszonych wypadków, który zawiera następujące rubryki: lp., datę i sposób zgłoszenia wypadku, nazwisko i imię osoby zgłaszającej wypadek, datę, godzinę i miejsce wypadku, dane poszkodowanego (nazwisko i imię, adres zamieszkania), krótki opis okoliczności wypadku, nazwisko i imię pracownika Kasy rejestrującego zgłoszenie wypadku, informacje o wielkości i profilu produkcji gospodarstwa rolnego poszkodowanego i inne uznane za potrzebne. 3. Rejestr zgłoszeń wypadków prowadzi właściwa jednostka organizacyjna. 4. W razie zgłoszenia wypadku innej jednostce organizacyjnej, jednostka ta niezwłocznie przekazuje informacje o zgłoszeniu wypadku właściwemu oddziałowi regionalnemu Kasy lub właściwej placówce terenowej Kasy, w której poszkodowany jest ubezpieczony. O przekazaniu zgłoszenia o wypadku informuje się poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny ubiegającego się o jednorazowe odszkodowanie. 5. Jednostka organizacyjna, na terenie której miał miejsce wypadek, kompletuje materiał dowodowy, a następnie przekazuje właściwej jednostce organizacyjnej prowadzącej postępowanie dowodowe. 6. Poszkodowanego, który nie podlegał ubezpieczeniu społecznemu rolników w dniu zaistnienia wypadku lub uprawnionego członka rodziny ubiegającego się o jednorazowe odszkodowanie informuje się pisemnie o braku uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia z tytułu wypadku przy pracy rolniczej. 7. Osoba uprawniona do ubiegania się o jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu lub śmierci wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej, zwane dalej jednorazowym odszkodowaniem, zostaje poinformowana o wymaganej formie wniosku i zaopatrzona w formularz KRUS SR-23. Nie złożenie wniosku o jednorazowe odszkodowanie nie wstrzymuje wszczęcia postępowania dowodowego.
Dziennik Urzędowy KRUS 2 Poz. 6 8. Gdy mimo pouczenia o braku uprawnień do ubiegania się o jednorazowe odszkodowanie, poszkodowany lub uprawniony członek rodziny ubiegający się o jednorazowe odszkodowanie złoży pisemny wniosek o ustalenie prawa do świadczenia, nie wszczyna się postępowania powypadkowego, pracownik komórki ds. świadczeń wydaje decyzję odmowną (formularz KRUS SR 19). 9. Postępowanie powypadkowe podlega umorzeniu w przypadku, gdy w toku postępowania poszkodowany lub uprawniony członek rodziny ubiegający się o jednorazowe odszkodowanie złoży pisemne oświadczenie o rezygnacji ze zgłoszenia wypadku. 10. Poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny ubiegającego się o jednorazowe odszkodowanie lub inną osobę zgłaszającą wypadek informuje się o zamiarze i terminie przeprowadzenia oględzin miejsca wypadku i przedmiotów z nim związanych oraz o obowiązku ich zabezpieczenia do czasu oględzin. Wzór pisma stanowi odpowiednio załącznik nr 1 i nr 2 do zarządzenia (załącznik nr 1 odnosi się do osób zgłaszających wypadek osobiście w jednostce organizacyjnej Kasy; załącznik nr 2 odnosi się do osób zgłaszających wypadek telefonicznie, email, pocztą). 2. 1. Postępowanie dowodowe w celu wyjaśnienia wszystkich okoliczności i przyczyn wypadku dla ustalenia, czy zgłoszone zdarzenie może być uznane za wypadek przy pracy rolniczej w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników, zwanej dalej ustawą, i czy zachodzą okoliczności ograniczające wypłatę świadczenia, wszczyna się niezwłocznie po przyjęciu zgłoszenia wypadku, a oględziny miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem dokonuje się bez zbędnej zwłoki. 2. Postępowanie dowodowe w sprawie wypadku prowadzi pracownik komórki ds. prewencji upoważniony przez Prezesa Kasy, zwany dalej pracownikiem komórki ds. prewencji. 3. W przypadku prowadzenia postępowania dowodowego dotyczącego nagłego zachorowania lub śmierci poszkodowanego zaistniałej po dniu wypadku, pracownik komórki ds. prewencji kieruje sprawę do lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego celem uzyskania opinii o związku przyczynowo-skutkowym zachorowania lub śmierci z wykonywaną pracą rolniczą. 4. Dokumentem przedstawiającym przebieg i zakres prowadzonego postępowania dowodowego jest protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy rolniczej, zwany dalej protokółem powypadkowym. 5. Protokół powypadkowy sporządza w 2 egzemplarzach pracownik komórki ds. prewencji prowadzący postępowanie dowodowe. Wzór protokółu powypadkowego (formularz KRUS PiR-6) stanowi załącznik nr 3 do zarządzenia. 6. Zebrane w postępowaniu dowodowym dowody stanowią załączniki do protokółu powypadkowego. Wzory formularzy protokółu przesłuchania poszkodowanego/świadka zdarzenia/innej osoby (PiR 8) i protokół oględzin miejsca oraz przedmiotów związanych z wypadkiem (PiR 9) stanowią odpowiednio załączniki nr 4 i nr 5 do zarządzenia. 7. Wszystkie ustalenia w protokóle powypadkowym, które mają wpływ na uznanie zaistniałego zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej i ustalenie prawa ubezpieczonego do jednorazowego odszkodowania, a w szczególności: 1) stwierdzenie o spowodowaniu wypadku umyślnie albo wskutek rażącego niedbalstwa lub 2) o przyczynieniu się do zaistnienia wypadku przez poszkodowanego będącego w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych środków o podobnym działaniu wymagają uzasadnienia. 8. Każde ustalenie, że wyłączną lub główną przyczyną wypadku przy pracy rolniczej była wadliwość środka produkcji stosowanego przy pracy lub nieprawidłowość świadczonej usługi, musi być uzasadnione i udokumentowane. Wskazanie wadliwości maszyny lub urządzenia jako przyczyny wypadku zawiera m.in, opis stwierdzonej wady, podstawowe dane techniczne kwestionowanego sprzętu: markę, typ, rok produkcji, dane o producencie lub dostawcy środka; natomiast wskazanie na nieprawidłowości świadczonej usługi zawierać musi nazwę usługodawcy oraz dokładny opis nieprawidłowości. 9. Na podstawie analizy dokumentów z przeprowadzonego postępowania dowodowego pracownik komórki ds. prewencji w protokóle powypadkowym:
Dziennik Urzędowy KRUS 3 Poz. 6 1) ustala, czy zaistniała zbędna zwłoka w zgłoszeniu wypadku i czy miała wpływ na ustalenie jego przyczyn i okoliczności; 2) stwierdza, czy zachodzą okoliczności mające wpływ na utratę prawa do jednorazowego odszkodowania; 3) wydaje, jeżeli jest to uzasadnione, zalecenia prewencyjne w celu zmniejszenia ryzyka ponownego zaistnienia wypadku z tych samych przyczyn. 10. Jeżeli protokół powypadkowy ze względu na brak wymaganych dowodów nie może być sporządzony w terminie miesiąca od zgłoszenia zdarzenia, poszkodowanego /uprawnionego członka rodziny ubiegającego się o jednorazowe odszkodowanie informuje się o przesunięciu terminu sporządzenia protokółu powypadkowego na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 6 do zarządzenia. 11. Protokół powypadkowy wraz z pismem przewodnim (wzór stanowi załącznik nr 7 do zarządzenia) informującym o prawie wniesienia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokóle powypadkowym, jest przekazywany za zwrotnym poświadczeniem odbioru poszkodowanemu lub uprawnionemu członkowi rodziny ubiegającemu się o jednorazowe odszkodowanie. 12. Uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokóle powypadkowym, poszkodowany lub uprawniony członek rodziny ubiegający się o jednorazowe odszkodowanie, może wnieść na piśmie, w terminie 7 dni od daty doręczenia protokółu powypadkowego. Niezgłoszenie uwag i zastrzeżeń w terminie jest równoznaczne z przyjęciem treści protokółu powypadkowego. 13. W przypadku wniesienia uwag i zastrzeżeń do protokółu powypadkowego, pracownik komórki ds. prewencji w uzasadnionych przypadkach podejmuje dodatkowe postępowanie wyjaśniające. 14. Po upływie terminu na zgłoszenie uwag i zastrzeżeń do protokółu powypadkowego, pracownik komórki ds. prewencji wypełnia część I formularza KRUS PiR-7, stanowiącego załącznik nr 8 do zarządzenia, sporządzając opinię o uznaniu lub nie uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej w rozumieniu ustawy. 15. Akta powypadkowe z formularzem KRUS PiR-7 pracownik komórki ds. prewencji przekazuje do komórki ds. świadczeń. 3. 1. Pracownik komórki ds. świadczeń na podstawie całego materiału dowodowego zebranego w sprawie wypadku niezwłocznie po otrzymaniu akt dokonuje uznania lub nie zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej i wypełnia część II formularza KRUS PiR-7. 2. W przypadku wątpliwości co do uznania zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej, dyrektor oddziału regionalnego/zastępca dyrektora oddziału regionalnego lub upoważniony przez dyrektora oddziału regionalnego kierownik placówki terenowej może powołać komisję dla oceny zdarzenia i podjęcia decyzji o uznaniu bądź nie uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej w rozumieniu ustawy. W skład komisji wchodzi pracownik komórki ds. prewencji prowadzący postępowanie dowodowe. 3. Nie uznanie zgłoszonego zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej, powoduje wydanie przez pracownika komórki ds. świadczeń decyzji odmawiającej prawa do jednorazowego odszkodowania na formularzu KRUS SR-19. 4. Po uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej, pracownik komórki ds. świadczeń zawiadamia poszkodowanego o konieczności dostarczenia zaświadczenia o stanie zdrowia wydanego przez lekarza leczącego na formularzu KRUS N-14, a także o skutkach jego niedostarczenia. Zaświadczenie jest ważne miesiąc od daty wydania. 5. W przypadku, gdy poszkodowany mimo dwukrotnego powiadomienia o konieczności przedstawienia zaświadczenia, o którym mowa w ust. 4 nie spełnia tego wymogu, pracownik komórki ds. świadczeń wydaje decyzję odmawiającą prawa do odszkodowania. Drugie powiadomienie przekazuje się poszkodowanemu za zwrotnym poświadczeniem odbioru. 6. Po otrzymaniu od poszkodowanego zaświadczenia o stanie zdrowia, o którym mowa w ust. 4, komórka ds. świadczeń przekazuje niezwłocznie akta sprawy do lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego.
Dziennik Urzędowy KRUS 4 Poz. 6 7. Lekarz regionalny inspektor orzecznictwa lekarskiego w oparciu o informacje zawarte w zaświadczeniu o stanie zdrowia wydanym przez lekarza leczącego i zgromadzoną dokumentację w aktach sprawy, bezpośrednio po otrzymaniu akt sprawy decyduje o podjęciu postępowania orzeczniczego: 1) niezwłocznie, gdy następstwa wypadku są niewątpliwe, powodują trwałe upośledzenie czynności organizmu i nie rokują poprawy; 2) po upływie sześciu miesięcy od daty wypadku, gdy naruszenie sprawności organizmu będące następstwem wypadku, rokuje poprawę. 8. Pracownik komórki ds. orzecznictwa lekarskiego informuje poszkodowanego o wyznaczonym terminie, w którym zostanie podjęte postępowanie orzecznicze, jeśli wyznaczono je po upływie 6 miesięcy od daty wypadku. 9. Pracownik komórki ds. orzecznictwa lekarskiego zawiadamia poszkodowanego o wyznaczonym terminie badania i o konieczności przedłożenia wszelkiej dostępnej dokumentacji leczenia oraz zaświadczenia o stanie zdrowia wydanego ponownie przez lekarza leczącego. O potrzebie aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia, wystawionego na formularzu KRUS N-14, decyduje lekarz regionalny inspektor orzecznictwa lekarskiego w przypadkach, gdy poszkodowany pozostaje nadal w leczeniu z powodu następstw wypadku. 10. Pracownik komórki ds. świadczeń wydaje decyzję w sprawie przyznania jednorazowego odszkodowania bez zasięgania opinii lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego w przypadku, gdy poszkodowany ginie w wypadku uznanym za wypadek przy pracy rolniczej, a związek przyczynowoskutkowy zgonu poszkodowanego z wypadkiem jest bezsporny. 11. Na podstawie prawomocnego orzeczenia lekarza rzeczoznawcy Kasy lub komisji lekarskiej Kasy, ustalającego uszczerbek na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy rolniczej, pracownik komórki ds. świadczeń wydaje decyzję przyznającą na formularzu KRUS ROL-2, a pracownik komórki ds. finansowoksięgowych wypłaca jednorazowe odszkodowanie w terminach określonych odrębnymi przepisami. 12. W przypadku braku uszczerbku na zdrowiu, pracownik komórki ds. świadczeń wydaje decyzję odmawiającą na formularzu KRUS SR-19. 4. 1. Jednostka organizacyjna Kasy prowadzi rejestr złożonych wniosków o jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu albo śmierci wskutek rolniczej choroby zawodowej, który zawiera: datę złożenia wniosku, imię i nazwisko wnioskodawcy, datę urodzenia, datę wydania decyzji przez państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, rodzaj choroby, sposób załatwienia sprawy i inne informacje uznane za niezbędne. 2. Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu następstw choroby zawodowej, wraz z decyzją państwowego powiatowego inspektora sanitarnego o stwierdzeniu choroby zawodowej i poświadczeniem okresów podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników, przekazuje się do komórki ds. świadczeń, której pracownik ustala uprawnienia do jednorazowego odszkodowania. W przypadku, gdy poszkodowany nie jest uprawniony do odszkodowania wydaje się decyzję odmowną (formularz KRUS SR 19). 3. Przy rozpatrywaniu wniosku o jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu lub śmierci wskutek rolniczej choroby zawodowej komórka ds. świadczeń przyjmuje, że stwierdzona rolnicza choroba zawodowa przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego w wydanej decyzji powstała w okresie ubezpieczenia, jeżeli w wykazie chorób zawodowych został dla tej choroby ustalony okres, w którym wystąpienie objawów chorobowych upoważnia do jej rozpoznania, pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym. W przypadku przedłożenia decyzji o stwierdzeniu rolniczej choroby zawodowej, dla której wykaz chorób zawodowych nie określa okresu, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów upoważnia do rozpoznania tej choroby, wówczas komórka ds. świadczeń zwraca się do lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego o wydanie opinii na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej, w jakim okresie mogła powstać rolnicza choroba zawodowa. 4. Komórka ds. świadczeń na podstawie wydanej opinii przez lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy ustala czy rolnicza choroba zawodowa powstała w okresie ubezpieczenia i rozpatruje uprawnienia do jednorazowego odszkodowania z tytułu rolniczej choroby zawodowej. Jeżeli rolnicza choroba zawodowa powstała w okresie ubezpieczenia podejmuje się postępowanie orzecznicze.
Dziennik Urzędowy KRUS 5 Poz. 6 5. Na podstawie prawomocnego orzeczenia lekarza rzeczoznawcy Kasy lub komisji lekarskiej Kasy, ustalającego uszczerbek na zdrowiu w związku z rolniczą chorobą zawodową, pracownik komórki ds. świadczeń wydaje decyzję przyznającą na formularzu KRUS ROL-2, a pracownik komórki ds. finansowoksięgowych wypłaca jednorazowe odszkodowanie w terminach określonych odrębnymi przepisami. 6. W przypadku braku uszczerbku na zdrowiu, pracownik komórki ds. świadczeń wydaje decyzję odmawiającą na formularzu KRUS SR-19. 5. Wprzypadku, gdy po uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej, zostaną ujawnione nowe okoliczności mogące mieć wpływ na ustalenie prawa osoby uprawnionej do ubiegania się o jednorazowe odszkodowanie, pracownik komórki ds. świadczeń zobowiązany jest do wznowienia postępowania dla wyjaśnienia tych okoliczności. 6. W kwestiach nieuregulowanych w rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2005 r. w sprawie sposobu i trybu zgłaszania wypadku przy pracy rolniczej oraz ustalania jego okoliczności i przyczyn mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267 oraz z 2014 r. poz. 183). 7. Traci moc zarządzenie nr 9 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 21 maja 2012 r. w sprawie zasad przyjmowania zgłoszenia wypadku przy pracy rolniczej, ustalania jego okoliczności i przyczyn oraz rozpatrywania wniosku o jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu albo śmierci wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub choroby zawodowej. 8. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Artur Brzóska
Dziennik Urzędowy KRUS 6 Poz. 6 Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 4 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 16 kwietnia 2014 r. /jednostka organizacyjna KRUS/... /miejscowość, data/ Oświadczenie Oświadczam, że zostałem uprzedzony/zostałam uprzedzona* o obowiązku: zabezpieczania miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem oraz o zamiarze przeprowadzenia oględzin przez upoważnionego przez Prezesa KRUS pracownika, udzielenia informacji i wszechstronnej pomocy upoważnionemu przez Prezesa KRUS pracownikowi w sprawie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, udostępnienia miejsca wypadku i przedmiotów związanych z wypadkiem wskazania świadków wypadku, dostarczenia posiadanej dokumentacji leczenia. Niniejszym wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem.** Termin oględzin ustalono na...w godz..../zostanie uzgodniony telefonicznie*. Telefon kontaktowy:...... podpis osoby składającej oświadczenie * niepotrzebne skreślić ** dotyczy osoby uprawnionej do złożenia wniosku
Dziennik Urzędowy KRUS 7 Poz. 6 Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 4 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 16 kwietnia 2014 r. /jednostka organizacyjna KRUS/... /miejscowość, data/ Pan/Pani /imię i nazwisko, adres zamieszkania/ W związku ze zgłoszeniem wypadku przy pracy w gospodarstwie rolnym i ubieganiem się o jednorazowe odszkodowanie z tego tytułu informuję, że zgodnie z 3 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2005 r. w sprawie sposobu i trybu zgłaszania wypadku przy pracy rolniczej oraz ustalania jego okoliczności i przyczyn (Dz. U. Nr 76 poz. 669) powinien Pan/Pani m. in.: 1) zabezpieczyć w miarę możliwości miejsca i przedmioty związane z wypadkiem; 2) udzielić informacji i wszechstronnej pomocy upoważnionemu przez Prezesa KRUS pracownikowi w sprawie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku; 3) udostępnić miejsce wypadku i przedmioty z nim związane; 4) wskazać świadków wypadku; 5) dostarczyć posiadaną dokumentację leczenia. Jednocześnie wyjaśniam, że na podstawie art. 45 i art. 60 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego ustala okoliczności i przyczyny wypadku, m. in. dokona oględzin miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem oraz przesłucha poszkodowanego i świadków zdarzenia. W celu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku Pani/Pana gospodarstwo odwiedzi w dniu... w godz.... upoważniony pracownik Kasy. Przy wykonywaniu
Dziennik Urzędowy KRUS 8 Poz. 6 czynności służbowych pracownicy KRUS korzystają z ochrony prawnej przysługującej funkcjonariuszom państwowym. Prosimy o życzliwe przyjęcie i umożliwienie mu wykonania obowiązków służbowych. Brak zgody na przeprowadzenie oględzin i przesłuchanie świadków wypadku uniemożliwi przyznanie świadczenia. Jednocześnie informuję, że gdyby proponowany Pani/Panu termin nie odpowiadał należy się skontaktować z Oddziałem Regionalnym/Placówką Terenową w... w celu ustalenia innego terminu. Telefon kontaktowy...... /podpis pracownika/
Dziennik Urzędowy KRUS 9 Poz. 6 pieczątka oddziału regionalnego lub placówki terenowej Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy rolniczej Załącznik nr 3 do zarządzenia nr 4 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 16 kwietnia 2014 r. A. Dane osoby poszkodowanej w wypadku: 1. Poszkodowany. (imię i nazwisko) data i miejsce urodzenia... PESEL adres zamieszkania miejscowość ulica nr domu..... kod pocztowy poczta 2. Data złożenia wniosku o jednorazowe odszkodowanie... B. Dane osoby zgłaszającej wypadek: 1. Pan/Pani zgłaszający wypadek, będący poszkodowanym* świadkiem wypadku* inną osobą*... (imię i nazwisko) 2. Adres zamieszkania... 3. Data, godzina i sposób zgłoszenia wypadku... osobiście*, telefonicznie*, na piśmie*, pocztą elektroniczną*. 4. Okoliczności wypadku według osoby zgłaszającej zdarzenie (data, przebieg i świadkowie zdarzenia, informacja na temat pierwszej pomocy lekarskiej i udziału organów ścigania, etc):... Po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi* jako zgodne z podanymi przeze mnie informacjami podpisuję............ (miejsce i data ) (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) (podpis osoby zgłaszającej) KRUS PiR-6 str. 1/4
Dziennik Urzędowy KRUS 10 Poz. 6 C. Okoliczności, przebieg i przyczyny wypadku ustalone w toku postępowania dowodowego: 1. Data, godzina i miejsce wypadku.... 2. Okoliczności i przebieg wypadku: 3. Przyczyny wypadku... 4. Opis środka produkcji, przy użyciu którego doszło do wypadku, stan techniczny, marka, typ rok produkcji i inne dane o producencie: 5. Przyczyną wypadku była* nie była* wadliwość środka produkcji, przy użyciu którego doszło do wypadku lub nieprawidłowość świadczonej usługi, co uzasadnia się następująco:... KRUS PiR-6 str. 2/4
Dziennik Urzędowy KRUS 11 Poz. 6 6. Rodzaj obrażeń ciała i ich umiejscowienie (opis na podstawie dokumentacji lekarskiej): 7. Wypadek zgłoszono do KRUS po dniach*, miesiącach* od daty wypadku, bez zbędnej zwłoki*, ze zbędną zwłoką*, co uzasadnia się następująco:... Zwłoka w zgłoszeniu wypadku nie miała wpływu*/miała* wpływ* na ustalenie jego okoliczności i przyczyn. 8. Okoliczności, o których mowa w art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) 1 mające wpływ na utratę prawa do jednorazowego odszkodowania. 1) poszkodowany spowodował wypadek umyślnie*, wskutek rażącego niedbalstwa*, co uzasadnia się następująco: 2) poszkodowany był*/nie był* w stanie nietrzeźwości* lub pod wpływem środków odurzających*, substancji psychotropowych lub innych środków o podobnym działaniu*, co zostało potwierdzone przez: Poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości* lub pod wpływem środków odurzających*, substancji psychotropowych lub innych środków o podobnym działaniu*, sam w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku, co uzasadnia się w sposób następujący: 9. Zalecenia prewencyjne dla poszkodowanego lub członków jego rodziny albo przyczyna odstąpienia od zaleceń:...... data podpis i pieczątka pracownika komórki ds. prewencji sporządzającego protokół powypadkowy 1 Jednorazowe odszkodowanie nie przysługuje poszkodowanemu, jeżeli: 1) spowodował wypadek umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa lub 2) będąc w stanie nietrzeźwości lub będąc pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych środków o podobnym działaniu, sam w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku. KRUS PiR-6 str. 3/4
Dziennik Urzędowy KRUS 12 Poz. 6 10. Wykaz załączników do protokołu: 1).... 2).... 3).... 4).... 5).... 6).... 7).... 8).... 9).... 10).... 11).... 12).... 13).... 14).... 15).... 16).... 17).... 18).... 19)..... 20)....... D. Pouczenie: Poszkodowany/uprawniony członek rodziny ubiegający się jednorazowe odszkodowanie* został poinformowany, że może zgłosić na piśmie uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym. Nie zgłoszenie uwag w terminie 7 dni od otrzymania protokołu powypadkowego będzie równoznaczne z akceptacją jego treści. Potwierdzenie odbioru protokólu 1) Protokół został odebrany osobiście przez. imię i nazwisko osoby odbierającej protokół powypadkowy... numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... data i podpis osoby odbierającej 2) Protokół przekazano za pośrednictwem poczty... data i podpis pracownika *niepotrzebne skreślić KRUS PiR-6 str. 4/4
Dziennik Urzędowy KRUS 13 Poz. 6 Załącznik nr 4 do zarządzenia nr 4 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 16 kwietnia 2014 r. Pieczątka jednostki organizacyjnej KRUS PROTOKÓŁ przesłuchania poszkodowanego* świadka zdarzenia* innej osoby* W dniu....w... ( miejscowość)... (tytuł służbowy, imię i nazwisko pracownika dokonującego przesłuchania ) działająca/y na podstawie art. 45 ust. 4 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) w sprawie wypadku zaistniałego w dniu... (imię i nazwisko poszkodowanego) przesłuchał poszkodowanego*/ świadka* /inną osobę*... (imię i nazwisko składającego zeznania) adres zamieszkania...... legitymującego się dokumentem tożsamości... wydanym przez.. PESEL W stosunku do poszkodowanego obcy* powinowaty* krewny* współmałżonek* Poszkodowany(a) został(a) uprzedzony(a) o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania w zakresie określonym w art. 86 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267). 1 * Świadek*/inna osoba* został(a) uprzedzony(a) o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania w zakresie określonym w art. 83 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r. poz. 267). 1 * zeznał co następuje: 1 art. 83 1. Nikt nie ma prawa odmówić zeznań w charakterze świadka, z wyjątkiem małżonka strony, wstępnych, zstępnych i rodzeństwa strony oraz jej powinowatych pierwszego stopnia, jak również osób pozostających ze stroną w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Prawo odmowy zeznań trwa także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli. 2. Świadek może odmówić odpowiedzi na pytania, gdy odpowiedź mogłaby narazić jego lub bliskich wymienionych w 1 na odpowiedzialność karną, hańbę lub bezpośrednią szkodę majątkową albo spowodować naruszenie obowiązku zachowania prawnie chronionej tajemnicy zawodowej. art. 86 Jeżeli po wyczerpaniu środków dowodowych lub z powodu ich braku pozostały niewyjaśnione fakty istotne do rozstrzygnięcia sprawy, organ administracji publicznej dla ich wyjaśnienia może przesłuchać stronę. Do przesłuchania stron stosuje się przepisy dotyczące świadków, z wyłączeniem przepisów o środkach przymusu. 1
Dziennik Urzędowy KRUS 14 Poz. 6 Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu... Oświadczam, że zeznałem/zeznałam* wszystko co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku. Protokół po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi* jako zgodny z moimi zeznaniami podpisuję....... (podpis i pieczątka pracownika komórki ds. prewencji) (podpis zeznającego) *) niepotrzebne skreślić PiR -8 2
Dziennik Urzędowy KRUS 15 Poz. 6 Załącznik nr 5 do zarządzenia nr 4 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 16 kwietnia 2014 r. Pieczątka jednostki organizacyjnej KRUS PROTOKÓŁ oględzin miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem W dniu...w (miejscowość)... (tytuł służbowy, imię i nazwisko pracownika dokonującego oględzin) działający na podstawie art. 45 ust. 4 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.) dokonał oględzin miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem zaistniałym w dniu...pani/pana... (imię i nazwisko poszkodowanego) zam.... Protokół sporządzono w obecności poszkodowanego* świadka* innej osoby*.. (imię i nazwisko osoby obecnej przy oględzinach)... zam.... Ustalenia dokonane w trakcie oględzin: 1) poszkodowany prowadzi gospodarstwo rolne/pracuje w gospodarstwie rolnym * o powierzchni /. ha fizycznych/przeliczeniowych, profilu produkcji... które położone jest w...... (miejscowość, adres)... 2) miejsce wypadku: 3) opis miejsca i przedmiotów związanych z wypadkiem:... 1
Dziennik Urzędowy KRUS 16 Poz. 6... 4) szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia* 5) w czasie oględzin wykonano zdjęcia * Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu Na tym protokół zakończono i po odczytaniu jako zgodny podpisano....... (miejscowość, data) (podpis i pieczątka pracownika komórki ds. prewencji) *) niepotrzebne skreślić PiR-9... (podpis osoby obecnej podczas oględzin) 2
Dziennik Urzędowy KRUS 17 Poz. 6 Załącznik nr 6 do zarządzenia nr 4 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 16 kwietnia 2014 r. /pieczątka jednostki organizacyjnej KRUS/... /miejscowość, data/ /znak pisma/ Pani/Pan... zam............ Zawiadomienie o przesunięciu terminu sporządzenia protokółu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy rolniczej Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Oddział Regionalny/Placówka Terenowa* w uprzejmie zawiadamia, że termin zakończenia postępowania dowodowego w sprawie wypadku Pana/Pani zaistniałego w dniu...ulega przesunięciu z powodu: Zakończenie postępowania dowodowego i opracowanie protokółu powypadkowego nastąpi w ciągu 14 dni od dnia: wyjaśnienia ostatniej okoliczności, niezbędnej do ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku * dostarczenia do Oddziału Regionalnego/Placówki Terenowej KRUS... (nazwa dokumentu). podpis i pieczątka pracownika *niepotrzebne skreślić PiR- 10
Dziennik Urzędowy KRUS 18 Poz. 6 Załącznik nr 7 do zarządzenia nr 4 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 16 kwietnia 2014 r. pieczątka oddziału regionalnego lub placówki terenowej... /znak pisma/ /miejscowość, data / Pani/Pan /imię i nazwisko, adres/ Zgodnie z 7 ust. 3 i 4 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2005 r. w sprawie sposobu i trybu zgłaszania wypadku przy pracy rolniczej oraz ustalania jego okoliczności i przyczyn (Dz. U. Nr 76, poz. 669) Oddział Regionalny/Placówka Terenowa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w... przesyła w załączeniu protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy rolniczej sporządzony w związku ze zgłoszonym wypadkiem Pani/Pana... zaistniałym w dniu... Proszę o zapoznanie się z treścią protokółu powypadkowego i przekazanie ewentualnych uwag i zastrzeżeń do Oddziału Regionalnego/Placówki Terenowej na piśmie, w terminie 7 dni od daty jego otrzymania. Nie zgłoszenie uwag będzie równoznaczne z akceptacją treści protokółu powypadkowego. Jednocześnie wyjaśniam, że odrębnym pismem zostanie Pani/Pan poinformowany czy zgłoszone zdarzenie jest wypadkiem przy pracy rolniczej w rozumieniu art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2013 r. poz. 1403, z późn. zm.).... /podpis osoby upoważnionej/
Dziennik Urzędowy KRUS 19 Poz. 6 Załącznik nr 8 do zarządzenia nr 4 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 16 kwietnia 2014 r. pieczątka oddziału regionalnego lub placówki terenowej Uwagi do protokołu powypadkowego oraz ustalenie, czy zdarzenie było wypadkiem przy pracy rolniczej Część I 1.Dotyczy poszkodowanego...... /imię i nazwisko/ PESEL: 2. Protokół powypadkowy sporządzony w dniu......przez...... imię i nazwisko pracownika...... 3. Wniesiono uwagi i zastrzeżenia: Nie* Tak* (Uwagi i zastrzeżenia poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny zostały dołączone do akt sprawy) 4. Opinia o zasadności wniesionych uwag i zastrzeżeń do protokołu powypadkowego przez poszkodowanego lub uprawnionych członków rodziny:** 5.Ustalenia dodatkowego postępowania wyjaśniającego:* Załączniki pozyskane podczas prowadzonego postępowania wyjaśniającego do zgłoszonych uwag i zastrzeżeń: 1).............. 2)...... 3).............. 4)......
Dziennik Urzędowy KRUS 20 Poz. 6 6. Opinia o uznaniu lub nie uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników Część II data podpis i pieczątka inspektora ds. prewencji Na podstawie ustaleń zawartych w protokole powypadkowym oraz opinii o zasadności wniesionych uwag przez poszkodowanego*, dodatkowego postępowania wyjaśniającego* oraz opinii inspektora ds. prewencji (część I, pkt 6), stwierdzam że: 1) sprawa zostaje umorzona:...... 2) uznaje się*, nie uznaje się* zaistniałe zdarzenie za wypadek przy pracy rolniczej, 3) zachodzą okoliczności mające, wpływ na utratę prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu uznanego zdarzenia za wypadek przy pracy rolniczej*: miejscowość, data podpis i pieczątka pracownika komórki ds. prewencji *niepotrzebne skreślić **wypełnia się, gdy poszkodowany lub uprawniony członek rodziny wniósł uwagi i zastrzeżenia do protokołu powypadkowego. KRUS PiR-7