Uzależnienie od alkoholu między diagnozą a działaniem

Uzależnienie od alkoholu między diagnozą a działaniem Seria poświęcona klientom pomocy społecznej. Poradnik dla pracowników służb społecznych. Jadwiga Fudała Kama Dąbrowska Katarzyna Łukowska Publikacja współfinansowana ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Publikacja powstała w ramach projektu Koordynacja na rzecz aktywnej integracji w ramach Działania 1.2 Wsparcie systemowe instytucji pomocy i integracji społecznej Program Operacyjny Kapitał Ludzki, współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Redakcja naukowa: dr Joanna Staręga-Piasek Redakcja serii: Agnieszka Hryniewicka Kopiowanie i rozpowszechnianie może być dokonane z podaniem źródła. Publikacja jest dystrybuowana bezpłatnie.

3 Publikacja powstała w ramach projektu Koordynacja na rzecz aktywnej integracji, który jest realizowany od listopada 2008 r. do grudnia 2013 r. Celem projektu jest podniesienie jakości i efektywności funkcjonowania instytucji działających w obszarze pomocy społecznej na poziomie samorządowym i centralnym. W ramach tworzenia przestrzeni wymiany doświadczeń, wiedzy i informacji obok działań badawczo-analitycznych, szerokiego spektrum szkoleń, w ramach projektu zaplanowane zostało wydanie 28 publikacji. Wśród publikacji znajdują się pozycje o charakterze teoretycznym, przedstawiające zręby systemu pomocy społecznej w Polsce i Unii Europejskiej oraz pozycje praktyczne o charakterze podręczników dotyczące sposobów działania i rozwiązań wartych upowszechniania. Są one skierowane do różnych grup odbiorców, przede wszystkim do pracowników instytucji pomocy społecznej, organizacji pozarządowych oraz radnych samorządowych i szerokiego środowiska mającego wpływ na kształtowanie pomocy społecznej w Polsce, Prezentowana publikacja jest jedną z serii poświęconej klientom pomocy społecznej, w której przedstawiane są osoby wykluczone oraz problemy, z powodu których znaleźli się w trudnej sytuacji życiowej. Seria publikacji dotyczy następujących kategorii: rodziny niepełne, osoby niepełnosprawne intelektualnie, osoby niepełnosprawne ruchowo,, osoby uzależnione, osoby bezrobotne, osoby starsze, osoby opuszczające zakłady karne, ofiary katastrof i klęsk żywiołowych. Seria jest kolejnym podejściem do tego zagadnienia, ponieważ w 1996 r. zostały wydane publikacje o podopiecznych pomocy społecznej, jednakże choć nie zmieniły się grupy osób, którym udzielana jest pomoc, to od tego czasu zmieniła się sytuacja prawna, rzeczywistość oraz metody działania pracowników socjalnych, a także podejście do rozwiązywania problemów z pasywnego zabezpieczania podstawowych warunków do życia do aktywnego współdziałania w rozwiązywaniu problemu przez klienta pomocy społecznej. Klienci stali się z przedmiotów działania jego podmiotem. Poszczególne pozycje w serii zostały opracowane przez zaproszonych przez Instytut specjalistów i praktyków zajmujących się daną problematyką. Publikacje mają być praktycznym wskazaniem dla pracowników socjalnych i innych grup zawodowych w ośrodkach pomocy społecznej, a także specjalistów zatrudnionych w innych instytucjach, na przykład w urzę-

4 dach pracy na co dzień stykającymi się z wybranymi grupami, po to, aby mieli wspólny pogląd na problemy dotykające klientów pomocy społecznej. Dzięki tym opracowaniom mogą lepiej zrozumieć swoich klientów, ich problemy, umieć zdiagnozować dany problem oraz wiedzieć kto i w jakim zakresie może im pomóc, gdzie skierować daną osobę po wsparcie lub z kim współpracować w rozwiązywaniu danego problemu. Poza tym, w publikacjach znajdują się wskazania do działań, czyli informacje jakich błędów nie popełniać, a jakie działania podejmować. Dlatego staraliśmy się, aby w każdej publikacji były zawarte następujące zagadnienia: Diagnoza problemu społecznego przedstawienie definicji dotyczących danego problemu oraz jego charakterystyki, np. przyczyny problemu, problemy współwystępujące, konsekwencje nierozwiązania problemu. Charakterystyka społeczno-demograficzna wybranej grupy klientów podstawowe dane społeczno-demograficzne (np. wiek, płeć, wykształcenie, miejsce zamieszkania) osób dotkniętych problemem oraz ich podział na podstawowe grupy. Stworzenie portretu psychospołecznego osoby z danym problemem, wskazanie na podstawowe ograniczenia i możliwości tych osób oraz ich potrzeby. Instytucje powołane do świadczenia pomocy wraz z kompetencjami katalog instytucji wraz z zakresem ich działań, do których można skierować klientów lub z którymi można współpracować na rzecz rozwiązania problemów. Prawne uwarunkowania udzielania pomocy dostępny zakres usług i świadczeń: oferta zarówno ze strony jednostek administracji samorządowej, jak i ze strony organizacji pozarządowych. Wskazania do działań praktyczne wskazówki przydatne w rozmowach lub sytuacjach udzielania pomocy poszczególnym grupom oraz przykłady rozwiązań innowacyjnych, które warte są upowszechnienia. Wyzwania stojące przed systemem pomocy społecznej w odniesieniu do wybranej grupy. Każda publikacja zawiera spis publikacji, dzięki którym można poszerzyć wiedzę w danym zakresie oraz aneks zawierający spis kluczowych instytucji i listę stron internetowych dotyczących omawianej tematyki. Publikacje wydawane w ramach projektu Koordynacja na rzecz aktywnej integracji są kontynuacją wieloletniej działalności wydawniczej Instytutu Rozwoju Służb Społecznych, który wydaje czasopisma ( Praca socjalna, Problemy opiekuńczo-wychowawcze oraz Niepełnosprawność i rehabilitacja ) oraz publikacje zwarte w ramach serii Ex Libris Pracownika Socjalnego. Jest to jedna z form szkoleniowych prowadzonych przez Instytut, gdyż obok szkoleń prowadzonych w formie tradycyjnej wiedza na temat bogatego instrumentarium pracowników socjalnych jest przekazywana w publikacjach książkowych oraz czasopismach.

5 Spis treści Spis Treści Wstęp... 9 Rozdział I: Uzależnienie od alkoholu podstawowe definicje i problemy wynikające ze spożywania alkoholu...11 Dlaczego ludzie spożywają alkohol?... 11 Wpływ alkoholu na organizm... 12 Alkohol jako substancja psychoaktywna... 12 Alkohol jako substancja tłumiąca... 14 Alkohol jako substancja toksyczna... 14 Picie alkoholu i używanie innych substancji psychoaktywnych... 15 Problemy społeczne wynikające z używania alkoholu... 17 Współwystępowanie problemów alkoholowych i innych zaburzeń psychicznych... 19 Rozdział II: Wzory spożywania alkoholu i diagnoza uzależnienia od alkoholu oraz współuzależnienia...21 Definicje różnych wzorów spożywania alkoholu... 21 Sposoby różnicowania picia szkodliwego i uzależnienia od alkoholu... 22 Test przesiewowy AUDIT... 23 Wywiad, czyli rozmowa o objawach uzależnienia... 27 Rodzina z problemem alkoholowym... 37 Problemy dorosłych uwikłanych w relacje z osobą nadużywającą alkoholu.. 37 Dzieci w rodzinie z problemem alkoholowym... 42 Jak piją Polacy?... 44 Rozdział III: Pomaganie osobom uzależnionym i zagrożonym uzależnieniem od alkoholu i ich rodzinom wskazania dla pracowników socjalnych...47 Pomaganie osobom pijącym alkohol problemowo... 47 Zasady skutecznego pomagania osobom pijącym problemowo... 47 Charakterystyka procesu zmiany... 48 Pomaganie osobom pijącym alkohol ryzykownie i szkodliwie... 53 Ustalenie celu... 53 Skuteczne strategie motywowania... 54 Strategie ograniczania picia alkoholu... 56 Pomaganie osobom uzależnionym i ich rodzinom... 59 Cele pomagania: abstynencja czy redukcja szkód... 59 Pomaganie rodzinie z problemem alkoholowym... 62 Pomaganie dzieciom... 63 Pomaganie DDA... 64 Terapia małżeńska i rodzinna... 65 Pomaganie osobom pijącym problemowo w szczególnych sytuacjach... 66 Zakłady karne... 66

6 Domy Pomocy Społecznej... 67 Środowisko osób niesłyszących... 70 Pomaganie osobom z zaburzeniami nawyków i popędów (uzależnionym behawioralne)... 70 Rozdział IV: Instytucje powołane do pomagania osobom uzależnionym od alkoholu i członkom ich rodzin...73 Organizacja leczenia uzależnienia... 73 Metody leczenia uzależnienia od alkoholu... 75 Leczenie zespołów abstynencyjnych... 75 Psychoterapia uzależnienia od alkoholu... 75 Farmakoterapia... 76 Inne formy organizacyjne i metody pomagania osobom uzależnionym od alkoholu.77 Punkty konsultacyjne... 77 Telefony zaufania... 78 Stowarzyszenia i kluby abstynenckie... 79 Wspólnota Anonimowych Alkoholików... 79 Instytucje pomocy społecznej... 81 Poradnictwo specjalistyczne... 82 Bilet kredytowy... 82 Interwencja kryzysowa... 83 Pobyt w domu pomocy społecznej... 83 Środowiskowy dom samopomocy lub klub samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi... 84 Centra integracji społecznej...84 Rozdział V: Uwarunkowania prawne związane z pomocą osobom uzależnionym i członkom ich rodzin...87 Zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu... 87 Czym jest zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu?... 87 Podmioty uprawnione do występowania do sądu z wnioskiem o zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu... 88 Zainicjowanie procedury... 89 Rola gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych w procedurze zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu... 93 Postępowanie przed sądem... 94 Ubezwłasnowolnienie... 94 Stosunki majątkowe między małżonkami... 96 Obowiązek przyczynienia się do utrzymania rodziny... 96 Odpowiedzialność solidarna małżonków... 97 Wspólność lub rozdzielność majątkowa małżeńska... 97 Alimentacja... 99

Kolejność obowiązków alimentacyjnych...100 Przesłanki roszczenia alimentacyjnego...100 Zakres roszczenia alimentacyjnego...101 Alimenty w przypadku rozwodu...102 Rozdział VI: Przemoc w rodzinie jako specyficzny problem rodziny z osobą uzależnioną od alkoholu i wyzwanie dla służb społecznych...103 Czym jest przemoc w rodzinie?...104 Definicja i kryteria przemocy...104 Prawne znaczenie pojęcia przemocy w rodzinie...107 Przyczyny pozostawania w związkach opartych na przemocy...108 Źródła informacji o zaistniałej przemocy w danej rodzinie...109 Rozpoznanie przemocy...110 Pomoc rodzinie z problemem przemocy...112 Zasady, które należy uwzględniać w procesie pomagania zarówno w kontakcie indywidualnym jak i w formule zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych...113 Działania Zespołu interdyscyplinarnego...117 Procedura Niebieskiej karty...120 Środki ochrony prawnej osób doznających przemocy w rodzinie...123 Bibliografia...132 7

8

9 Wstęp Efektywna pomoc w rozwiązywaniu trudnych sytuacji życiowych nadużywających alkoholu klientów pomocy społecznej, wymaga zajęcia się kwestią ich picia. Nadużywanie alkoholu jest bowiem często nie tylko podłożem problemów, z którymi zgłaszają się klienci, ale również zasadniczą przeszkodą w osiągnięciu trwałej poprawy ich sytuacji życiowej. Konsekwencje dotykają nie tylko pijących, ale również ich najbliższe otoczenie, a zwłaszcza członków rodziny, utrudniając im, a czasem wręcz uniemożliwiając, realizację podstawowych potrzeb materialnych, psychologicznych i społecznych. Zajmowanie się problemami alkoholowymi klientów wymaga od pracownika pomocy społecznej specyficznych umiejętności. Powinien on mieć podstawową wiedzę na temat alkoholu, konsekwencji jego spożywania i skutecznych sposobów pomagania osobom nadużywającym alkoholu oraz członkom ich rodzin. Powinien umieć rozmawiać z klientami o piciu, rozpoznawać różne wzory picia problemowego, motywować podopiecznych do zmiany zachowań, do skorzystania z opieki specjalistycznej, wspierać ich wysiłki na rzecz abstynencji lub ograniczenia spożywania alkoholu. Celem tego podręcznika jest dostarczenie pracownikom pomocy społecznej przydatnych informacji i zachęcenie ich do stosowania opisanych metod w codziennej praktyce. Osoby nadużywające alkoholu to trudni klienci nie tylko pomocy społecznej, ale również służby zdrowia czy wymiaru sprawiedliwości. Są one postrzegane jako szczególnie niechętne zmianie, oporne we współpracy, słabo rokujące poprawę funkcjonowania. Praca z nimi może być męcząca, czasem nieprzyjemna, niezbyt często kończy się sukcesem. Osoby nadmiernie pijące budzą czasem w pomagających negatywne emocje: złość, nieufność, bezradność, lekceważenie. Niewątpliwie emocje te utrudniają nawiązanie i utrzymanie dobrej relacji z klientem, a relacja jest jednym z najważniejszych czynników inspirujących zmianę destrukcyjnych zachowań. Zwiększanie kompetencji w obszarze pracy z osobami pijącymi problemowo może zmniejszyć frustrację pracowników pomocy społecznej, wzmocnić ich wiarę w sens pomagania, zachęcić do zmiany postaw i do wdrażania nowych metod oddziaływania, a także pomóc im zaakceptować fakt, że mimo najlepszych chęci i starań pomaganie nie zawsze kończy się sukcesem.

10

11 Rozdział I: Uzależnienie od alkoholu podstawowe definicje i problemy wynikające ze spożywania alkoholu Dlaczego ludzie spożywają alkohol? Wobec wielu osobistych i społecznych negatywnych konsekwencji spożywania alkoholu powstaje pytanie, dlaczego ludzie w ogóle piją napoje alkoholowe. Pytanie o powody rodzi zawsze mniej lub bardziej wiarygodne racjonalizacje. Picie dla smaku, towarzystwa, tradycji, zdrowia to tylko niektóre z nich. Prawda jest taka, że większość dorosłych ludzi wie, że alkohol jest toksyną, a mimo to go spożywa. Zatem alkohol jest dla konsumentów na tyle atrakcyjny, że sięgają po niego, mimo świadomości ryzyka, jakie pociąga za sobą picie. Wyjątkowy smak alkoholu, presja towarzystwa czy utrwalone obyczaje, nie są najważniejsze przy podejmowaniu indywidualnych decyzji dotyczących spożywania napojów alkoholowych. Alkohol jest substancją psychoaktywną: dającą (przynajmniej w pierwszej fazie działania) odprężenie, poprawę nastroju, samopoczucia, samooceny i to właśnie z tego powodu jest atrakcyjny dla pijących. W przypadku młodzieży alkohol pozwala na: zaspokojenie najważniejszych potrzeb psychologicznych (miłości, akceptacji, uznania, bezpieczeństwa, bliskości, przynależności), realizację ważnych celów rozwojowych (określenia własnej tożsamości, uzyskanie niezależności od dorosłych), radzenie sobie z przeżywanymi trudnościami życiowymi (redukcja lęku i frustracji) 1. Subiektywna użyteczność alkoholu dla konsumentów wzrasta wraz ze zwiększaniem się ich zaangażowania w picie. Paradoksalnie, dla osób uzależnionych, które z powodu picia doświadczają ogromnych szkód zdrowotnych i społecznych funkcjonalność alkoholu jest największa. 1. Za Szymańska J., Programy profilaktyczne. Podstawy profesjonalnej profilaktyki, Warszawa: Ministerstwo Edukacji Narodowej, 2000.

12 Na ilość i częstotliwość picia mogą mieć wpływ czynniki społeczne. Zwiększonej konsumpcji sprzyjają: dostępność fizyczna alkoholu (łatwość nabycia), dostępność ekonomiczna (niska cena alkoholu w stosunku do dochodów), nadmiernie przyzwalające normy picia, tolerancja nietrzeźwości, tolerancja niepożądanych poalkoholowych zachowań, spożywanie alkoholu w towarzystwie ludzi nadużywających alkoholu, a także poza kręgiem rodziny i bliskich przyjaciół 2. Perspektywa abstynencji nie znajduje poparcia ani u osób pijących umiarkowanie, a tym bardziej u osób nadużywających alkoholu. Badania jakościowe prowadzone przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) metodą FGI w 2008 r. ujawniły, że w zdecydowanej większości przypadków alkohol budził u osób biorących udział w badaniu skojarzenia pozytywne. Przywoływał na myśl: dobrą zabawę, przyjemność, luz, odprężenie, spotkanie towarzyskie. Znacznie rzadziej, bo zaledwie u co czwartego uczestnika badania, alkohol wywoływał asocjacje negatywne: pijaństwo, kac, ból głowy, a także: alkoholizm, awantury, agresja, wypadki, kłopoty rodzinne. Dla większości badanych (również osób mniej pijących) wizja braku alkoholu w sprzedaży jawiła się jako zubażająca ich życie. Perspektywa braku dostępu do alkoholu skłaniała częściej do myślenia o samodzielnym produkowaniu alkoholu lub szukaniu jego zamienników (innych substancji psychoaktywnych), niż do gotowości zaakceptowania życia w abstynencji 3. Wpływ alkoholu na organizm Alkohol jako substancja psychoaktywna Alkohol jest legalną substancją psychoaktywną, wywołującą, jak wszystkie inne narkotyki, zmiany w aktywności układu nerwowego. Rodzaj i nasilenie tych zmian zależą od stężenia alkoholu w organizmie (we krwi) 4. 2 Kinney J., Lepton G., Zrozumieć alkohol, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 1996, s. 95-101. 3 Badania wzorów używania alkoholu metodą FGI zrealizowane w 2008r. na zlecenie Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. 4 Woronowicz B., Na zdrowie. Jak poradzić sobie z uzależnieniem od alkoholu, Wydawnictwo Media Rodzina i Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2008, s. 19-20; Miller W. R., Munoz R F. Picie kontrolowane, Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2006, s. 39-40, Kinney J., Lepton G., Zrozumieć, op. cit., s. 45 i 54-56.

13 Ramka 1. Reakcje i zachowanie po spożyciu alkoholu od 0,2 do 0,5 pijący odczuwa odprężenie, mogą wystąpić nieznaczne zaburzenia równowagi, euforia, obniżenie krytycyzmu, upośledzenie koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz zaburzenia widzenia, od 0,5 do 0,7 następują zaburzenia sprawności ruchowej, niezauważalne osłabienie refleksu, nadmierna pobudliwość i gadatliwość, pogorszenie zdolności uczenia się i zapamiętywania, a także obniżenie samokontroli oraz błędna ocena własnych możliwości, prowadząca do niewłaściwej oceny sytuacji, od 0,7 do 2 występują zaburzenia równowagi, sprawności i koordynacji ruchowej, obniżenie progu bólu, spadek sprawności intelektualnej (błędy w logicznym rozumowaniu, wadliwe wyciąganie wniosków itp.), opóźnienie czasu reakcji, wyraźna drażliwość, zachowania agresywne, pobudzenie seksualne, wzrost ciśnienia krwi, przyspieszenie akcji serca, wymioty świadczące o obronie organizmu przed przedawkowaniem, od 2 do 3 pojawiają się zaburzenia mowy (mowa bełkotliwa), wyraźne spowolnienie i zaburzenia równowagi, wzmożona senność, znaczne obniżona zdolność do kontroli własnych zachowań, urwane filmy, od 3 do 4 następuje spadek ciśnienia krwi, obniża się ciepłota ciała, następuje osłabienie lub zanik odruchów fizjologicznych oraz mogą wystąpić głębokie zaburzenia świadomości prowadzące do śpiączki, powyżej 4 to dla zdecydowanej większości konsumentów alkoholu stan zagrożenia życia. Może wystąpić głęboka śpiączka, nasilają się zaburzenia czynności ośrodka oddechowego i naczyniowo-ruchowego oraz może dojść do porażenia tych ośrodków przez alkohol. Statystyki medyczne dowodzą, że wraz ze wzrostem średniego spożycia alkoholu zwiększa się liczba przypadków ciężkich zatruć alkoholem i zatruć mieszanych (alkohol i inne substancje psychoaktywne) 5. Dawka alkoholu, jaka może spowodować zgon różni się indywidualnie w zależności od wieku, płci, wagi, ogólnego stanu zdrowia, tempa picia oraz tolerancji na alkohol. Osoby uzależnione tolerują dawki, których nie przeżyłyby osoby niepijące lub mało pijące. Jednak nawet dla osób uzależnionych stężenie przekraczające 7 niesie za sobą bardzo duże ryzyko śmierci. Pamiętać należy, że w przypadku ludzi młodych i bardzo młodych już stężenie ok. 2 stanowi poważne zagrożenie dla życia. Alkohol fizjologiczny występuje w organizmie człowieka w stężeniu nieprzekraczającym 0,15. 6 Wyższe niż 0,15 stężenie alkoholu we krwi dowodzi spożywania napojów al- 5 Habrat B., Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem, Wydawnictwo Springer PWN, Warszawa, 1996, s. 25. 6 Woronowicz B. Na zdrowie..., op. cit., s. 11.

14 koholowych przez osobę poddaną badaniu. Polskie prawo określa dwa odmienne stany, różniące się stężeniem alkoholu w organizmie 7 : Stan po użyciu alkoholu, który zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: stężenia we krwi od 0,2 do 0,5 alkoholu obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm 3. Stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: stężenia we krwi powyżej 0,5 alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm 3. Ustawodawca określając próg nietrzeźwości oparł się na wynikach badań wskazujących, że już na poziomie stężenia alkoholu we krwi powyżej 0,5 skutki spożycia alkoholu są wyraźnie negatywne. Znacząco pogarsza się ocena, percepcja, zdolność uczenia, pamięć, koordynacja, libido, czujność oraz samokontrola. Przekraczanie progu nietrzeźwości pociąga za sobą zwiększone ryzyko problemów zdrowotnych i społecznych oraz zwiększoną odpowiedzialność prawną. Alkohol jako substancja tłumiąca Powszechnie uważa się, że alkohol jest środkiem pobudzającym bowiem na początku picia, po niewielkich dawkach alkoholu, zazwyczaj odczuwany jest stan pobudzenia, ożywienia, euforii. Jest on jednak przejściowy i wynika z hamowania mechanizmów kontrolujących, co powoduje zaburzenia krytycyzmu i samokontroli oraz duże wahania nastroju. Prawdziwą (tłumiącą) naturę alkoholu lepiej widać w drugiej fazie jego działania, gdy pijący odczuwają narastające znużenie, spowolnienie, senność 8. Alkohol jako substancja toksyczna Alkohol jest substancją toksyczną, mającą szkodliwy wpływ na większość tkanek i narządów ludzkiego ciała. Według Światowej Organizacji Zdrowia alkohol znajduje się na trzecim miejscu wśród czynników ryzyka dla zdrowia europejczyków. Większe ryzyko niesie za sobą tylko palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze. Ponad 60 rodzajów chorób i urazów ma udowodniony związek ze spożywaniem alkoholu. W krajach Unii Europejskiej alkohol jest odpowiedzialny za 12% przedwczesnych zgonów i niesprawności fizycznej oraz inwalidztwa u mężczyzn oraz 2% u kobiet 9. Wystąpienie problemów zdrowotnych o charakterze so- 7 Ustawa z dnia 26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U z 2007 r. Nr 70, poz. 473 z późn. zm.). 8 Kinney J., Lepton G., Zrozumieć..., op. cit., s. 28-29 i 54-55. 9 Anderson P., Gual A., Colom J., Alkohol i podstawowa opieka zdrowotna Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2005, s. 32-58.

15 matycznym i/lub psychicznym u osoby pijącej jest najczęściej konsekwencją przewlekłego nadużywania alkoholu 10. Ryzyko szkód zdrowotnych spowodowanych alkoholem zależy w znacznej mierze od ilości wypijanego alkoholu, przy czym nauka nie określiła dotąd dawki całkowicie bezpiecznej, czyli takiej, która gwarantowałaby zupełny brak negatywnych konsekwencji spożywania napojów alkoholowych dla zdrowia 11. Picie alkoholu i używanie innych substancji psychoaktywnych Międzynarodowa Klasyfikacja Przyczyn Chorób i Zgonów ICD-10 12 w rozdziale V (Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania) wymienia następujące substancje psychoaktywne: alkohol, opiaty (heroina, morfina, kodeina, papaweryna), kanabinole (marihuana, haszysz), leki uspokajające i nasenne (barbiturany i benzodiazepiny), kokaina (w tym w formie palonej crack), inne substancje stymulujące, w tym kofeina, amfetamina i jej pochodne, substancje halucynogenne (LSD, ekstazy (MDMA), meskalina, psylocybina, grzybki halucynogenne), nikotyna, lotne rozpuszczalniki, tzw. inhalatory (rozpuszczalniki, kleje, aerozole), inne substancje. Nie wdając się w szczegółowy opis każdej z tych grup i poszczególnych substancji wchodzących w ich skład warto wiedzieć, że mimo odmiennej budowy i pochodzenia część z nich wykazuje znaczne podobieństwo w wywoływaniu dominujących efektów psychoaktywnych: uspokojenie i odurzenie to psychoaktywny skutek wypicia alkoholu, zażycia opiatów, leków uspokajających i nasennych oraz kanabinoli i inhalatorów, pobudzenie to skutek użycia kokainy, amfetaminy i jej pochodnych, kofeiny i nikotyny, halucynancje to skutek przyjęcia LSD, ekstazy (MDMA), meskaliny, psylocybiny, grzybów halucynogennych oraz inhalatorów i innych substancji zmieniających postrzeganie i potęgujących intensywność odbierania wrażeń zewnętrznych. Działanie halucynogenne może być również rezultatem zażycia kanabinoli. 10 Habrat B., Szkody zdrowotne..., op. cit., s.15-63; Woronowicz B., Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia, Wydawnictwo Media Rodzina i Wydawnictwo Parpamedia, Warszawa, 2009, s. 98-121. 11 Anderson P., Baumberg B., Alkohol w Europie. Raport z perspektywy zdrowia publicznego, Wydawnictwo Parapemedia, Warszawa, 2007, s. 138. 12 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa-Kraków, 2000, s. 69.

16 Dopalacze to nowa, liczna, słabo poznana grupa produktów, mających najczęściej różnorodne działanie psychoaktywne. Najbardziej popularnymi narkotykami w Polsce są produkty konopi indyjskich (kanabinole) oraz amfetamina. W 2009 r. do używania kanabinoli w ciągu ostatnich 12 miesięcy przyznało się 2% Polaków w wieku 15-75 lat, amfetaminę zażywał 1% rodaków, zaś po dopalacze (wówczas legalne) sięgnęło 5% dorosłych mieszkańców naszego kraju. Używanie substancji psychoaktywnych jest bardziej rozpowszechnione wśród mieszkańców dużych miast oraz osób z wykształceniem wyższym od średniego. Rozpowszechnienie zażywania narkotyków maleje z wiekiem. Po substancje te częściej sięgają mężczyźni niż kobiety 13. Jednocześnie badanie rozpowszechnienia spożywania substancji psychoaktywnych przez polską młodzież (ESPAD) ujawniło, że w 2007 roku regularnie piło alkohol 57% 15-latków i 79% 17-latków, przy czym 1/5 15-latków i 1/3 17-latów dość często upijała się. Kanabinole dość często przyjmowało 7% 15-latków i 10% 17-latków, amfetaminę używało odpowiednio: 2% młodzieży młodszej i 3% starszej 14. Warto, aby pracownicy pomocy społecznej, diagnozując sytuację używania substancji psychoaktywnych w rodzinach swoich podopiecznych, zwrócili uwagę na przyjmowanie przez dzieci i młodzież substancji wziewnych. Zażywanie inhalatorów zdradza specyficzny zapach z ust, włosów, ubrania. Substancje te dość szybko prowadzą do powstania poważnych szkód zdrowotnych: zmian nastroju i zachowania, zespołów otępiennych, toksycznych uszkodzeń wątroby i nerek, polineuropatii, wypadków, samobójstw. Niektóre z nich (zaburzenia pamięci, intelektu) zakłócają, a nawet czasem przekreślają dalszą karierę szkolną dzieci. Ze względu na dostępność i niską cenę inhalatory są najczęściej przyjmowane przez dzieci wzrastające w ubogich środowiskach, pozbawione kontroli ze strony rodziców i innych dorosłych, niezwracających uwagi na dotkliwy zapach rozpuszczalników towarzyszących dziecku i na zmiany w jego wyglądzie i zachowaniu 15. We wszystkich grupach wiekowych alkohol jest najbardziej powszechną substancją psychoaktywną. Ułatwia młodzieży eksperymenty z narkotykami i bardzo często towarzyszy zażywaniu narkotyków. W grupie dorosłych zaś można zaobserwować wspólwystępowanie zjawiska picia alkoholu i używania legalnych substancji psychoaktywnych: nikotyny i leków nasennych i uspokajających (benzodiazepin). 13 Malczewski A., Kidawa M., Używanie substancji psychoaktywnych w populacji generalnej. Wyniki badania KBdsPN z 2009r. na www.narkomania.org.pl. 14 Sierosławski J., Używanie alkoholu i narkotyków przez młodzież szkolną. Raport z ogólnopolskich badań ankietowych zrealizowanych na zlecenie PARPA i KBdsPN w 2007, ESPAD, Instytut Psychiatrii i Neurologii, 2007. 15 Baran-Furga H., Steinbarth-Chmielewska K. Uzależnienia, obraz kliniczny i leczenie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999, s. 65-69; Erickson C. K., Nauka o..., op. cit., s. 168-169.

17 Około 75-90% osób nadużywających alkoholu to osoby uzależnione od nikotyny 16. Część osób nadużywających alkoholu, a zwłaszcza uzależnionych sięga po leki nasenne i uspokajające (benzodiazepiny), mające właściwości przeciwlękowe, uspokajające, przeciwdrgawkowe, nasenne i zwiotczające mięśnie. Do grupy benzodiazepin należą między innymi Relanium, Elenium, Estazolam, Xanax, Oxazepam, Signopam, Nitrazepam, Klonazepam. Są to leki stosowane między innymi w leczeniu alkoholowych zespołów abstynencyjnych i stąd powszechna wiedza osób pijących o ich skuteczności. Leki te mogą wytworzyć krzyżową tolerancję z alkoholem. Oznacza to, że osoba nadużywająca alkoholu i mająca podwyższoną tolerancję alkoholu może przejawiać również podwyższoną tolerancję lekową. W efekcie występowania zjawiska krzyżowej tolerancji terapeutyczna dawka benzodiazepin dla osoby uzależnionej od alkoholu bardzo szybko przestaje być skuteczna. Potrzeba zwiększania dawek w szybkim tempie prowadzi do powstania zależności fizycznej. Osoba uzależniona od benzodiazepin charakteryzuje się między innymi spowolnieniem myślenia i mowy, osłabieniem pamięci i pojmowania, zaburzeniami koncentracji uwagi, krytycyzmu i snu, chwiejnością emocjonalną, nasilonym lękiem, zaburzeniami koordynacji ruchowej, spowolnieniem ruchowym, osłabieniem siły mięśni, drżeniem kończyn, spadkiem zainteresowań i aktywności. U osób łączących alkohol i leki, bądź uzależnionych podwójnie może dochodzić częściej do powikłań zespołów abstynencyjnych, długotrwałych zaburzeń nastroju oraz innych zaburzeń (w tym organicznych). Odstawienie beznzodiazepin wymaga wielotygodniowej, a czasami nawet wielomiesięcznej detoksykacji. Łączne stosowanie alkoholu i benzodiazepin może prowadzić do niebezpiecznej dla życia kumulacji efektu depresyjnego. Niektóre benzodiazepiny wyzwalają paradoksalnie efekt pobudzenia, zwłaszcza u osób mających tendencję do nadpobudliwości i zachowań agresywnych 17. Problemy społeczne wynikające z używania alkoholu Picie alkoholu odbywa się najczęściej w przestrzeni społecznej (w określonych miejscach, czasie i w otoczeniu innych ludzi), a negatywne efekty działania alkoholu (agresja, przemoc, zachowania ryzykowne, zachowania przestępcze, wypadki) dotykają nie tylko pijącego, ale również otaczające go osoby: bliskie mu i zupełnie przypadkowe. Najważniejsze szkody społeczne wynikające z picia alkoholu to: zaburzenia życia rodzinnego związane z alkoholem, w tym zjawisko przemocy w rodzinie, nietrzeźwość w miejscach publicznych (zakłócenia porządku i nagabywanie, przestępstwa, wykroczenia, wypadki, nietrzeźwość w miejscu pracy). 16 Anderson P., Gual A., Colom J. Alkohol i..., op. cit., s. 14. 17 Erickson C. K. Nauka o..., op. cit., s.126-127; Baran-Furga H., Steinbarth-Chmielewska K. Uzależnienia..., op. cit., s. 39-44.

18 Badania przeprowadzane cyklicznie przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) ukazują, że nadmierne picie i uzależnienie to, w opinii Polaków, jeden z najważniejszych problemów społecznych, zarówno na poziomie kraju, jak i na poziomie lokalnym. Społeczne konsekwencje spożywania alkoholu mogą mieć charakter doraźny lub długofalowy. Nie tylko dla pijącego i jego rodziny, ale dla całego systemu społecznego spożywanie alkoholu rodzi ogromne koszty. Szacuje się 18, że koszt wymierny nadużywania alkoholu, który poniosło społeczeństwo Unii Europejskiej w 2003 roku, to około 125 mld euro, co odpowiada 1,3% produktu narodowego brutto. Na kwotę tę składają się m.in.: opieka zdrowotna, leczenie i prewencja, przestępczość, wypadki drogowe, nieobecność w pracy, obniżona wydajność, bezrobocie, przedwczesna umieralność. Rysunek 1. Niektóre negatywne konsekwencje spożywania alkoholu przestępczość pogorszenie kondycji psychiczneh i funkcjonowania społecznego dorosłych żyjących w tych rodzinach, zagrożenie poczucia bezpieczeństwa obywateli przemoc w rodzinie konsekwencje spożywania alkoholu cierpienie ofiar wypadków i przestępstw problemy rozwojowe i zmarnowane szanse życiowe dzieci wzrastających w rodzinach z problemem alkoholowym bezrobocie długotrwała lub ciężka choroba Nietrudno zauważyć, że nadużywanie alkoholu prowadzące nierzadko do: ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, przestępczości, uzależnienia od alkoholu, wypadków i zdarzeń losowych generuje znaczną część ustawowo uzasadnionych powodów zgłaszania się ludzi po pomoc do ośrodków pomocy społecznej. 18 Anderson P., Baumberg B., Alkohol w..., op. cit., s. 11.

W 2010 r. Niezależny Komitet Naukowy ds. Narkotyków w Wielkiej Brytanii dokonał oszacowania szkód (zdrowotnych, psychologicznych i społecznych) spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych 19. Okazało się, że kokaina w postaci crack, heroina, metamfetamina i alkohol są najbardziej szkodliwymi środkami odurzającymi dla użytkowników (wyniki w skali od 0 do 100 odpowiednio 37, 34, 32, 26), zaś alkohol, heroina i kokaina w postaci crack były najbardziej szkodliwe dla otoczenia używających (wyniki odpowiednio 46, 21 i 17). Alkohol okazał się być najbardziej szkodliwym środkiem psychoaktywnym pośród wszystkich badanych (72 punkty ogółem za wyrządzane szkody), a heroina (55) i kokaina w postaci crack (54) znalazły się na drugim i trzecim miejscu. Ramka 2. Ranking szkodliwości najczęściej używanych substancji psychoaktywnych 19 Alkohol Heroina Kokaina (Crack) Metaanfetamina Kokaina Nikotyna Amfetamina Kanabinole Benzodiazepiny Ecstasy LSD 7 Powyższe zestawienie skłania do refleksji. Fakt, że alkohol jest powszechnie spożywaną, Grzyby halucynogenne 6 legalną substancją psychoaktywną nie powinien usypiać czujności konsumentów, osób zawodowo zajmujących się pomaganiem i polityków wobec zagrożeń, jakie stwarza on w wymiarze jednostkowym i społecznym. 72 55 54 33 27 26 23 20 15 9 Współwystępowanie problemów alkoholowych i innych zaburzeń psychicznych Najczęściej współwystępujące zaburzenia wśród osób leczonych z powodu uzależnienia od alkoholu to: osobowość antyspołeczna, schizofrenia, depresja i zaburzenia lękowe. Szacuje się, że 20-40% osób uzależnionych od alkoholu spełnia kryteria diagnostyczne antysocjalnego zaburzenia osobowości, ok. 30% - depresji lub dystymii, 18-33% przejawia zaburzenia lękowe, zaś od 2% do 15% cierpi na schizofrenię. 20 Pacjenci z rozpoznaniem uzależnienia od alkoholu oraz diagnozą innych zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (lękowych, afektywnych, schizofrenii, zespołów psychoorganicznych, upośledzenia umysłowego 19 Strona internetowa: www.thelancet.com, Listopad 1,2010. 20 Daley D., Moss H., Campbell F., Podwójne zaburzenia, Instytut Psychologii Zdrowia i Trzeźwości, Warszawa, 1987, s. 21-117.

20 i głębokich zaburzeń osobowości) wymagają specjalistycznych, kompleksowych usług, bowiem mają oni ograniczoną zdolność do efektywnego uczestnictwa w standardowych programach leczenia osób uzależnionych. U pacjentów z podwójnym rozpoznaniem stwierdza się częstsze nawroty, mniejszą skłonność do przyjmowania zaleconych przez psychiatrę leków, podwyższone ryzyko myśli i prób samobójczych 21. Programy leczenia powinny być długoterminowe, elastyczne, dostosowane do diagnozy oraz łączyć elementy psychoterapii uzależnienia i leczenia psychiatrycznego. Zaleca się ścisłą, zespołową pracę specjalistów psychoterapii, psychologów i psychiatrów, niekonfrontacyjny styl terapii i uczenie aktywnego udziału we własnym leczeniu farmakologicznym. W Polsce nie ma ani jednej placówki specjalizującej się w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu, mających równocześnie diagnozę innych zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. W efekcie pacjenci trafiają albo na psychiatrię, albo do standardowych programów leczenia dla osób uzależnionych. 21 IX Raport Specjalny dla Kongresu USA, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa, 2002, s. 603-607.