Multiple primary malignancies of the head and neck in own material case reports of five patients

J Stoma 2011, 64, 1-2: 106-119 2011 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Multiple primary malignancies of the head and neck in own material case reports of five patients Mnogie pierwotne nowotwory głowy i szyi w materiale własnym opis 5 pacjentów Aldona Chloupek, Barbara Biernacka, Tomasz Piętka, Jan Przybysz, Wojciech Domański, Jarosław Dąbrowski, Grzegorz Krzymański Department of Maxillofacial Surgery of the Military Institute of Medicine in Warsaw Head: Prof. dr hab. G. Krzymański MD, DDS, PhD Summary Introduction: There has been an increase in the incidence of multiple primary tumors of the head and neck in the past decade. Aim of the study: To evaluate patients treated for multiple primary tumors of the head and neck and to discuss issues involved with the management of such patients. Material and methods: Between 2002-2009, a total of 336 patients with malignancies of the head and neck received treatment in the Maxillofacial Surgery Department. Among them, there were five with multiple primary head and neck cancers, representing 1.5%. On the basis of literature and own observation, suggestions have been presented as far as the causes of multiple primary tumors in the head and neck are concerned. The treatment and the associated problems have also been discussed. Results: Of the five patients treated for multiple primary tumors of the head and neck four remain under observation; one died of cardiological causes. Conclusion: A thorough assessment of the patient, early diagnosis and commencing treatment of the second primary tumor are factors determining the therapeutic outcome. KEYWORDS: multiple primary neoplasms, synchronous cancer, metachronous cancer Streszczenie Wstęp: w ostatnim dziesięcioleciu obserwuje się wzrost zachorowań na mnogie pierwotne nowotwory głowy i szyi. Cel pracy: ocena pacjentów leczonych z powodu mnogich pierwotnych nowotworów głowy i szyi oraz omówienie problemów związanych z leczeniem tych chorych. Materiał i metody: w latach 2002-2009 leczono 336 chorych ze złośliwymi nowotworami głowy i szyi. Wśród nich było 5 pacjentów z mnogimi pierwotnymi nowotworami głowy i szyi, co stanowiło 1,5%. Na podstawie piśmiennictwa i własnych obserwacji przedstawiono sugestie dotyczące przyczyn ich powstawania oraz opisano przebieg leczenia i problemy z nim związane. Wyniki: spośród 5 chorych leczonych z powodu mnogich pierwotnych nowotworów głowy i szyi w obserwacji pozostało 4, zaś jeden zmarł z przyczyn kardiologicznych. Podsumowanie: wnikliwa ocena pacjenta, wczesne rozpoznanie i podjęcie leczenia drugiego pierwotnego nowotworu ma decydujący wpływ na ostateczny wynik. HASŁA INDEKSOWE: mnogie pierwotne nowotwory, nowotwory synchroniczne, nowotwory metachroniczne 106

2011, 64, 1-2 Multiple primary neoplasms Introduction In the last two decades, multiple primary malignancies in the head and neck generate significant interest because of the considerable increase in the number of cases. Currently, they are estimated at 9-36% of all head and neck cancers. 1,2 The concept of multiple primary malignancies was first defined by Billroth in 1869, and modified by Warren and Gates in 1932. 6 The modern definition was proposed by the International Agency for Research on Cancer (IARC) in 1991. According to the IARC, carcinomas can be classified as multiple primary neoplasms if they meet the following criteria: 1. both must be confirmed histologically as malignancies, 2. both tumors must be separated from each other by at least 2 cm of healthy tissue, or if they are localised in the same organ, more than 5 years must pass from the diagnosis of the first and second focus, 3. the possibility that the second tumor is metastatic to the primary focus must be excluded. Depending on the time of occurrence, multiple primary malignancies are divided into: 1. simultaneous, synchronous, if the period between the diagnosis of the first and second focus is less than 6 months, 2. metachronous, if the period exceeds 6 months. There are many theories explaining the formation of multiple primary tumors. One of them is the theory of Slaughter s field cancerization, according to which the epithelium of the mouth and the upper respiratory tract are exposed to persistent carcinogenous factors such as tobacco smoke and/or liquor, which leads to the occurrence of Wstęp W ostatnim dwudziestoleciu mnogie pierwotne nowotwory głowy i szyi budzą duże zainteresowanie z powodu znacznego wzrostu liczby zachorowań. Obecnie szacowane są na poziomie 9-36% wszystkich nowotworów głowy i szyi. 1,2 Pojęcie mnogiego pierwotnego nowotworu zdefiniował jako pierwszy Billroth w 1869 roku, a zmodyfikowali je Warren i Gates w 1932 roku. 6 Współczesna definicja została podana w 1991 roku, przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (IARC). Według IARC nowotwory możemy zaliczyć do mnogich nowotworów pierwotnych, jeżeli spełniają następujące kryteria: 1) oba muszą być potwierdzone histologicznie, że są nowotworami złośliwymi, 2) obydwa guzy muszą być oddzielone od siebie przez co najmniej 2 cm zdrowej tkanki lub jeżeli znajdują się w tym samym narządzie to musi upłynąć okres dłuższy niż 5 lat pomiędzy rozpoznaniem pierwszego i drugiego ogniska, 3) musi być wykluczona możliwość, że drugi guz jest zmianą przerzutową z ogniska pierwotnego. Mnogie pierwotne nowotwory w zależności od czasu występowania dzielone są na: 1) symultaniczne lub synchroniczne, jeżeli okres pomiędzy rozpoznaniem pierwszego i drugiego ogniska jest krótszy niż 6 miesięcy, 2) metachroniczne, jeżeli okres ten przekracza 6 miesięcy. Istnieje wiele teorii tłumaczących powstawanie mnogich pierwotnych nowotworów. Jedną z nich jest teoria płaszczyznowej kancerogenezy Slaughtera mówiąca o tym, że nabłonek jamy ustnej i górnych dróg oddechowych jest narażony na stałe działanie czynników kancerogennych takich, jak dym tytoniowy 107

A. Chloupek et al. J Stoma czy wysokoprocentowy alkohol, co doprowadza do wystąpienia wielomiejscowych mutacji i co za tym idzie kancerogenezy. 2 Natomiast teoria migracji komórek Sidranskiego mówi, że występowanie mnogich nowotworów jest wynikiem swoistej migracji komórek nowotworowych. Według niej, drugie ogniska są mikroprzerzutami do sąsiednich tkanek. 2 W ostatnich dwudziestu latach obserwowany jest wzrost liczby rozpoznań mnogich nowotworów głowy i szyi. Związane jest to z lepszymi metodami diagnostycznymi, leczniczymi i dokładniejszym poszukiwaniem nowych ognisk. Ważnym czynnikiem wzrostu zachorowań na mnogie nowotwory jest również radioterapia, która mimo skutecznego działania terapeutycznego sprzyja powstawaniu mnogich nowotworów. Na pojawianie się guzów metachronicznych może mieć wpływ wydłużenie czasu życia chorych, leczonych z powodu nowotworów pierwotnych. 4 Częstość występowania mnogich pierwotnych nowotworów jest najwyższa u chorych, u których ognisko pierwotne zlokalizowane było w jamie ustnej i gardle (9%/rok), zaś najniższa w przypadku szczęki (2%/rok). Przeżycie pięcioletnie z drugim ogniskiem pierwotnym spada gwałtownie w porównaniu z przeżyciami dla chorych z jednym ogniskiem. 5-7 Do czynników ryzyka sprzyjających powstawaniu mnogich pierwotnych nowotworów głowy i szyi zalicza się: czynniki genetyczne, ekspozycję na kancerogeny wewnętrzne (np. hormony), ekspozycję na czynniki zewnętrzne (nikotynizm, alkoholizm, infekcje wirusowe), osłabienie układu immunologicznego (po immunosupresji guza pierwotnego, po transplantacji narządów chłoniaki, mięsaki, czerniaki, raki płuc i żołądka) i osobniczą podatność (aktywność genów kancerogenezy). 1,2,7 Jako czynniki etiologiczne mnogich pierwotnych nowotworów, wymienia się ramultiple mutations and thus carcinogenesis. 7 However, Sidranski s theory of cell migration says that the occurrence of multiple cancers is the result of specific migration of cancer cells. Thus, the second foci are micrometastases to the adjacent tissues. 2 In the last twenty years, an increase in the number of diagnoses of multiple head and neck cancers has been observed. This is due to better diagnostic methods, as well as more accurate techniques of searching for new foci. An important factor in the increased incidence of multiple malignancies is also radiotherapy which, despite an effective therapeutic result, favours the formation of multiple tumors. The appearance of metachronous tumors may be the consequence of prolonged life span of patients treated for primary malignancies. 4 The incidence of multiple primary neoplasms is the highest in patients whose primary focus was localised in the mouth and throat (9%/ year) and the lowest in the case of the maxilla (2%/year). The survival of patients with second primary focus falls sharply in comparison with the survival of patients with a single focus. 5-7 Risk factors conducive to the formation of primary tumors of the head and neck include: genetic factors, exposure to internal carcinogens (e.g. hormones), exposure to external factors (smoking, alcoholism, viral infections), weakening of the immune system (following the immunosuppression of the primary tumor, after organ transplantation lymphomas, sarcomas, melanomas, lung and stomach cancers) and individual susceptibility (the activity of carcinogenesis genes). 1,2,7 As for the aetiological factors of multiple primary malignancies the following are mentioned: radiation therapy (RTH) due to primary tumor, chemotherapy (CTH) for another cancer, and prolonged survival after RTH and CTH. 2.4 108

2011, 64, 1-2 Multiple primary neoplasms Aim of the study The objective of this study was to present the cases of patients with multiple primary malignancies of the head and neck who were treated at the Department of Maxillofacial Surgery, Military Institute of Medicine, and to discuss the problems associated with the treatment of these patients. Material and methods In 2002-2009, we treated 336 patients with head and neck malignancies at our Department. Among them, in 5 cases (4 males and 1 female) the treated tumors were multiple malignancies in the maxillofacial area. In 2 patients they were multiple squamous cell carcinomas. Other single cases included: squamous cell carcinoma and basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma and adenocarcinoma, and melanoma and sarcocarcinoma. The age of the patients ranged between 54-67 years (mean 61). In three cases, multiple foci were synchronous tumors squamous cell carcinomas, and in two other different types of metachronous tumors. Multiple squamous cell carcinomas (2 cases) were primary carcinomas of the lower lip mucosa and lower gingiva of T2 and T3 stage. The patients were surgically treated according to the management standards of the surgical treatment of head and neck cancers. Both patients underwent adjuvant radiotherapy. The second malignancies occurred within 5 to 7 months after irradiation and involved the floor of the oral cavity and the tongue. Since the maximum safe dose of radiation was used in the primary focus management, the treatment of the second foci was restricted to surgery. Due to multi-site recurrence of simultaneous and metachronous squamous cell carcinoma of dioterapię (RTH) z powodu pierwotnego nowotworu, chemioterapię (CTH) z powodu innego nowotworu oraz wydłużenie czasu przeżycia po RTH i CTH. 2,4 Cel pracy Celem pracy była ocena pacjentów leczonych z mnogimi pierwotnymi nowotworami głowy i szyi oraz omówienie problemów związanych z leczeniem tych chorych. Materiał i metody W latach 2002-2009 leczono 336 chorych z powodu nowotworów złośliwych głowy i szyi. Wśród nich w 5 przypadkach (4 mężczyzn i 1 kobieta) guzy miały charakter mnogich nowotworów okolicy szczękowo-twarzowej. U 2 chorych były to mnogie raki płaskonabłonkowe kolczystokomórkowe. Pozostałe pojedyncze przypadki obejmowały: raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego i płaskonabłonkowego podstawnokomórkowego, raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego i gruczolakoraka oraz czerniaka i mięsakoraka. Wiek pacjentów mieścił się w przedziale 54-67 lat (średnio 61 lat). W trzech przypadkach mnogie ogniska były guzami synchronicznymi - rakami płaskonabłonkowymi, a w dwóch pozostałych guzami metachronicznymi różnego rodzaju. Mnogie raki płaskonabłonkowe kolczystokomórkowe (2 obserwacje) były pierwotnymi rakami błony śluzowej wargi dolnej i dziąsła dolnego o stopniu zaawansowania T2 i T3. Chorych leczono chirurgicznie zgodnie ze standardami postępowania w leczeniu nowotworów głowy i szyi. Obaj pacjenci poddani byli uzupełniającej radioterapii. Drugie ogniska nowotworów pojawiły się w okresie od 5 do 7 miesięcy po zakończeniu napromienia- 109

A. Chloupek et al. J Stoma the oral mucosa, these patients were operated on three more times. In each case the recurrence met the IARC criteria for multiple primary neoplasms. Due to the enormity of the medical challenge in treating patients with multiple primary head and neck malignancies we present the course of treatment of such patients at our department. Case 1 A 67-year-old male reported to the Department of Maxillofacial Surgery in June 2002 with leukoplakia of the 2 nd -4 th stage involving the mucous membrane of the oral cavity floor and the lower lip. He had been treated conservatively for 3 months at a dental clinic at his place of residence. No improvement was obtained. His medical history revealed that the patient had been treated for many years for asthma with an inhalant, Berotec, administered 2-4 times daily. Tissue samples were taken from the lesions on the mucosa for histopathological examination. Result: leukoplakia. Conservative treatment for 2 nd stage leukoplakia was initiated, and cryodestruction was applied to the leukoplakiaaffected sites assessed clinically as the 3 rd and 4 th stage (vermilion zone of the lower lip). Moreover, the inhalant was also changed from Berotec to Serevent, which causes less irritation of the mucous membrane. Temporary improvement was obtained, but then again foci of leukoplakia started to appear on the lower lip. In January 2004, a tissue sample was taken from a shallow ulcer on the vermilion zone. Result: Keratoakanthoma. In February 2004, the resection was performed of the lower lip tumor, left side, 1 cm in diameter, 1 cm away from the mouth angle and not exceeding the median line. The histological examination confirmed the initial diagnosis of the removed tumor: keratoakanthoma. A follow-up examination nia i dotyczyły dna jamy ustnej oraz języka. Z uwagi na wykorzystanie pełnej dawki radioterapii w leczeniu pierwotnego ogniska, leczenie drugich ognisk było tylko chirurgiczne. Z powodu powtarzających się wielomiejscowych symultanicznych i metachronicznych wznów raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego błony śluzowej jamy ustnej pacjenci ci operowani byli jeszcze trzykrotnie. Za każdym razem wznowy spełniały kryteria IARC mnogich pierwotnych nowotworów. Ze względu na duży problem leczniczy, jaki sprawiają chorzy z mnogimi pierwotnym nowotworami głowy i szyi przedstawiamy przebieg leczenia tych pacjentów w naszej klinice. Obserwacja 1 Chory lat 67 zgłosił się do kliniki chirurgii twarzowo-szczękowej w czerwcu 2002 roku z powodu leukoplakii II IV stopnia obejmującej błonę śluzową dna jamy ustnej i wargę dolną. Leczony był 3 miesiące zachowawczo w poradni stomatologicznej w miejscu zamieszkania nie uzyskując poprawy. Z wywiadu ustalono, że pacjent był leczony od wielu lat z powodu astmy oskrzelowej lekiem wziewnym Berotec podawanym 2 do 4 razy dzienne. Pobrano wycinki z błony śluzowej jamy ustnej do badania histopatologicznego otrzymując wynik: leukoplakia. Wdrożono leczenie zachowawcze miejsc z leukoplakią II stopnia i zastosowano kriodestrukcję miejsc z leukoplakią ocenioną klinicznie na III i IV stopień (czerwień wargowa wargi dolnej). Ponadto zmieniono leki wziewne z Berotec na Serevent, który powoduje mniejsze podrażnienie błony śluzowej. Uzyskano krótkotrwałą poprawę, po czym ponownie zaczęły pojawiać się ogniska leukoplakii na wardze dolnej. W styczniu 2004 roku pobrano wycinek z płytkiego owrzodzenia czerwieni warg. Wynik: 110

2011, 64, 1-2 Multiple primary neoplasms Keratoakanthoma. W lutym 2004 roku wykonano zabieg usunięcia guza wargi dolnej strony lewej o średnicy 1cm, oddalonego 1cm od kąta ust i nieprzekraczającego linii pośrodkowej. Wynik badania histopatologicznego usuniętego guza potwierdził rozpoznanie wstępne: keratoakanthoma. Badanie kontrolne w maju 2004 roku wykazało tym razem na błonie śluzowej policzka lewego owrzodziały, egzofityczny guz o średnicy 2,5cm, oddalony 2cm od kąta ust. Badania histopatologiczne wycinka guza: carcinoma planoepitheliale spinocellulare. Guz z odpowiednim marginesem tkanek usunięto. Wynik histopatologiczny: Carcinoma planoepitheliale paraepidermoidale infiltrans exulcerans. Podczas zabiegu pobrano również wycinki ze zmian na błonie śluzowej dna jamy ustnej. W otrzymanych badaniach mikroskopowych stwierdzono intensywny akantotyczny rozrost nabłonka paraepidermoidalnego z intensywnym przewlekłym odczynem zapalnym w podścielisku. Po konsultacji w Klinice Onkologii WIM w czerwcu 2004, na zmiany błony śluzowej dna jamy ustnej o charakterze płytkich nadżerek wykonano 5 zabiegów miejscowej chemioterapii z adriablastyną. Uzyskano regresję zmian. We wrześniu 2004 roku stwierdzono owrzodzenie błony śluzowej podniebienia twardego po stronie prawej średnicy 1,5 cm. Badanie histopatologiczne wycinka: carcinoma planoepitheliale spinocellulare. Wykonano obustronną częściową resekcję szczęki oraz zmodyfikowaną limfangiektomię szyjną obustronną z uzupełniającą radioterapią. Po czterech latach remisji we wrześniu 2008 roku, pacjent zgłosił się ponownie z guzem dna jamy ustnej w odcinku przednim. Wykonano zabieg usunięcia guza z plastyką miejscową. W badaniu histopatologicznym usuniętego guza rozpoznano: carcinoma planoepitheliale spinocellulare. Pacjent nadal pozostaje w obserin May 2004 showed ulcerated exophytic tumor 2.5 cm in diameter, on the left buccal mucosa 2 cm away from the mouth angle. Histopathological diagnosis of the tissue sample: carcinoma planoepitheliale spinocellulare. The tumor was removed with an adequate margin of tissue. Histopathological diagnosis: Carcinoma planoepitheliale paraepidermoidale infiltrans exulcerans. During the surgery, tissue samples were also taken from the mucous lesions of the oral cavity floor. In the obtained microscopic examination intense acanthotic hyperplasia of paraepidermal epithelium with an intense chronic inflammatory reaction in the stroma was found. Following the referral to the Oncology Department of MIM in June 2004, there were performed 5 applications of local chemotherapy with adriablastin on the mucosal lesions in the form of shallow erosions on the oral cavity floor. Resolution of symptoms was obtained. In September 2004, a new ulceration on the hard palate mucosa on the right side, 1.5 cm in diameter was found. Histopathological finding of the sample: carcinoma planoepitheliale spinocellulare. Bilateral partial resection of the jaw and a modified bilateral cervical lymphadenectomy with adjuvant radiotherapy were performed. After four years of remission in September 2008, the patient presented again with the tumor of the oral cavity floor, in the anterior region. Tumor resection with local plasty was performed. The histopathological diagnosis of the removed tumor was carcinoma planoepitheliale spinocellulare. The patient remains under our observation. At present, no signs of new focus or recurrence have been reported. Case 2 A 62-year-old female, reported to the Department in September 2008 because of the exophytic tumor of the upper gingiva in 111

A. Chloupek et al. J Stoma Fig. 1a. Patient, (case 2), 62 years old; carcinoma of the upper gingiva. Pacjentka lat 62 (obserwacja 2); rak dziąsła górnego. Fig. 1b. carcinoma of the lower gingiva. Rak dziąsła dolnego. Fig. 1c. One year after the removal of primary malignancies of the upper and lower gums. New focus of cancer located on the lateral borders of the tongue. Rok po usunięciu pierwotnych raków dziąseł górnego i dolnego. Nowe ognisko raka zlokalizowane na bocznej powierzchni języka. Fig. 1d. New foci of cancer on the lower gum (in the area of teeth 34-35 and the incisors). Nowe ogniska raka dziąsła dolnego (okolica 34-35 i w okolicy zębów siecznych). the area of teeth 14-11 that was bleeding and brittle (Fig. 1a). The second tumor was found in the area of the lower gum around tooth 47 with ulceration and bone osteolysis (Fig. 1b). Previously treated for many years for oral lichen planus. Tissue samples from both tumors showed the presence of squamous cell carcinoma. Both tumors were removed by a partial jaw resection and segmental resection of the body of the mandible. The continuity wacji bez cech nowego ogniska nowotworu i bez objawów wznowy. Obserwacja 2 Pacjentka lat 62 zgłosiła się do kliniki we wrześniu 2008 roku z powodu guza egzofitycznego dziąsła górnego w okolicy zębów 14-11, krwawiącego, kruchego (Fig. 1a) oraz drugiego guza dziąsła dolnego w okolicy zęba 47 z cechami owrzodzenia i osteolizą kostną 112

2011, 64, 1-2 Multiple primary neoplasms Obserwacja 3 Chory 54 letni, który zgłosił się do kliniki w październiku 2006 roku, celem chirurgicznego leczenia dwóch jednocześnie występujących guzów jamy ustnej. Pierwszy zlokalizowany w okolicy trójkąta zatrzonowcowego po stronie prawej, mający charakter owrzoof the mandible was reconstructed with a reconstruction plate. Given the suggested presence of lymph node metastases in the neck lymph nodes in PET-CT scan, modified type III cervical lymphadenectomy on the right side and selective cervical lymphadenectomy on the left side were performed. The postoperative histopathological examination confirmed the presence of squamous cell carcinoma in the cervical lymph nodes. Following surgery the patient underwent adjuvant radiotherapy. One year later a tongue ulceration 1.5 cm in diameter, on the right side of hardened base was found (Fig. 1c). The tissue sample result: carcinoma planoepitheliale spinocellulare keratodes. Wedge resection of the tongue was performed. In November 2009, ulceration on the gingiva in the area of teeth 34-35 was found. It turned out to be a new focus of squamous cell carcinoma. Another focus appeared on the gingiva in the area of the lower incisors (Fig. 1d). Because therapeutic options had been exhausted, the patient underwent palliative chemotherapy following the referral to the Oncology Centre. The treatment resulted in significant resolution of the lesions. Case 3 Another patient is a 54-year-old male who reported to the Department in October 2006 for surgical treatment of two simultaneously occurring tumors of the oral cavity. The first one was located in the postmolar triangle on the right side, in the form of ulceration infiltrating the tonsil, palatoglossal fold, the tongue, and the oral cavity floor (histopathological diagnosis: carcinoma planoepitheliale spinocellulare) and the second tumor also in the form of an ulcer located on the soft palate, 2 cm in diameter, about 0.5 cm to the left of the midline (histopathological diagnosis, adenocar- (Fig. 1b). Wcześniej przez wiele lat leczona z powodu liszaja płaskiego błony śluzowej jamy ustnej. Pobrane z obu guzów wycinki wykazały obecność komórek raka plaskonabłonkowego kolczystokomórkowego. Oba guzy usunięto wykonując częściową resekcję szczęki oraz odcinkową resekcją trzonu żuchwy. Ciągłość żuchwy odtworzono płytą rekonstrukcją. Z uwagi na sugerowaną obecność przerzutów do węzłów chłonnych szyi w badaniu PET- CT, wykonano zmodyfikowane typu III usunięcie układu chłonnego szyi po stronie prawej i selektywne usunięcie układu chłonnego szyi strony lewej. W badaniu histopatologicznym pooperacyjnym potwierdzono obecność komórek raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego w węzłach chłonnych szyi. Po zabiegu chora poddana była uzupełniającej radioterapii. Rok po operacji stwierdzono owrzodzenie języka o średnicy 1,5 cm po stronie prawej o stwardniałym podłożu (Fig. 1c). Wynik badania wycinka: carcinoma planoepitheliale spinocellulare keratodes. Wykonano klinową resekcję języka. W listopadzie 2009 roku na dziąśle w okolicy zęba 34-35 stwierdzono owrzodzenie, które po badaniu okazało się nowym ogniskiem raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego. Kolejne ognisko pojawiło się na dziąśle dolnym w okolicy zębów siecznych (Fig. 1d). Z powodu wyczerpania możliwości leczniczych, po konsultacji w Centrum Onkologii chorą poddano paliatywnej chemioterapii. W trakcie leczenia stwierdzono znaczną regresję zmian. 113

A. Chloupek et al. J Stoma Obserwacja 4 Chory 65 letni, przyjęty do kliniki w sierpniu 2008 roku z powodu rozległego guza okolicy przyuszniczo-żwaczowej i policzka po stronie prawej. Z wywiadu ustalono, że w styczniu 2008 roku pacjent był leczony w innym ośrodku z powodu czerniaka skóry skroni po stronie prawej (usunięto guz skóry z selektywną limfangiectomią prawostronną). Po 3 miesiącach od pierwotnego zabiegu w okolicy przyuszniczo-żwaczowej prawej pojawił się guz, który w ciągu kolejnych 3 miesięcy osiągnął rozmiary 15x10 cm. Ze względu na pierwotne rozpoznanie, w sierpniu 2008 roku guz usunięto wraz z szerokim marginesem tkanek otaczających, wykonując równocześnie radykalne usunięcie ślinianki przyusznej oraz częściową resekcję gałęzi żuchwy. Wynik badania histopatologicznego: mięsakorak. W styczniu 2009 roku stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych szyi po stronie prawej w obszarze wcześniej wykonanej limcinoma). The following surgical procedures were performed: removal of postmolar triangle tumor with the part of the oral cavity floor, the tongue and the lateral wall of the pharynx, the removal of the palatal tumor with partial resection of the palate, a radical cervical lymphadenectomy on the right side and the modified one on the left side. After surgery, the patient underwent adjuvant radiotherapy. The patient remained under observation for 1.5 years without recurrence, or a new focus. He died of cardiac causes. Case 4 A 65-year-old patient was admitted to the Department of Maxillofacial Surgery in August 2008 because of extensive tumor of the right preauricular and buccal area. Medical history revealed that in January 2008 the patient had been treated surgically in another institution due to temporal melanoma on the right side (the skin tumor was removed with rightsided selective lymphadenectomy). Another tumor appeared in the preauricular area three months after the initial surgery; within the next three months it reached the size of 15x10 cm. Given the initial diagnosis, in August 2008, the tumor was removed with a wide margin of the surrounding tissues. Simultaneously, a radical removal of the parotid gland and partial resection of the mandibular ramus was performed. Histological diagnosis: sarcocarcinoma. In January 2009, right cervical lymphadenopathy was found in the area of previously performed lymphadenectomy. The PET CT scan revealed single, enlarged regional lymph nodes of the neck on the right side without distant metastases. Radical right cervical phadenectomy was performed. The postoperative histopathological examination confirmed the presence of metastatic melanoma in the removed cervical dzenia naciekającego migdałek podniebienny, fałd podniebienno-językowy, język i dno jamy ustnej (rozpoznanie histopatologiczne: carcinoma planoepitheliale spinocellulare) i drugi guz również w postaci owrzodzenia umiejscowiony na podniebieniu miękkim, średnicy około 2 cm, oddalony 0,5 cm w lewo od linii pośrodkowej (rozpoznanie histopatologiczne: adenocarcinoma). Wykonano zabieg usunięcia guza trójkąta zatrzonowcowego wraz z częścią dna jamy ustnej, języka i boczną ścianą gardła oraz usunięcie guza podniebienia z częściową resekcją podniebienia i radykalne usunięcie układu chłonnego szyi po stronie prawej i zmodyfikowane po stronie lewej. Po zabiegu pacjent przebył uzupełniającą radioterapię W naszej obserwacji chory pozostawał przez 1,5 roku bez cech wznowy i nowego ogniska. Zmarł z przyczyn kardiologicznych. 114

2011, 64, 1-2 Multiple primary neoplasms Fig. 2a. Patient, (case 5) 57 years old; two foci of squamous carcinoma localized on the right cheek and in the right preauricular area (red arrow). On the skin of the external ear and forehead visible foci of basal cell carcinoma (blue arrow). Pacjent lat 57 (obserwacja 5); dwa ogniska raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego zlokalizowane w prawym policzku i okolicy przedusznej prawej (czerwone strzałki). Na skórze czoła i małżowiny usznej widoczne ogniska raka podstawnokomórkowego (niebieskie strzałki). Fig. 2c. Four years after the first ablation treatment. Numerous foci of basal cell carcinoma on the face skin. Cztery lata po pierwszym zabiegu ablacyjnym. Liczne ogniskami raka podstawno-komórkowego skóry twarzy. Fig. 2b. In one block removed tumors of the cheek and the right preauricular area with the right cervical lymphadenectomy. Usunięte w jednym bloku guzy policzka i okolicy przedusznej prawej wraz z układem chłonnym szyi po stronie prawej. fangiektomii. Badanie PET CT, uwidoczniło pojedyncze, powiększone, regionalne węzły chłonne szyi po stronie prawej bez przerzutów odległych. Wykonano radykalne usunięcie układu chłonnego szyi po stronie prawej. W badaniu histopatologicznym pooperacyjnym potwierdzono obecność przerzutów czerniaka w usuniętych węzłach chłonnych szyi. Chory od 1,5 roku pozostaje w naszej obserwacji w stanie ogólnym dobrym, bez nowych ognisk nowotworowych i cech wznowy. Obserwacja 5 Chory lat 57, zgłosił się do kliniki z licznymi zmianami na skórze twarzy i szyi o charakterze nabłoniaków podstawnokomórkowych oraz dwoma dużymi guzami okolicy przyuszniczo-żwaczowej prawej i prawego policzka (Fig. 2a). Wynik badania histopatologicznego wycinka z guza policzka: carcinoma planoepitheliale spinocellulare keratodes. Liczne zmiany o charakterze nabłoniaków były wie- 115

A. Chloupek et al. J Stoma Coraz częstsze występowanie mnogich pierwotnych nowotworów głowy i szyi nakazulymph nodes. The patient has now remained under our observation for 1.5 years, in good condition, with no new tumors or recurrence. Case 5 The last of those presented, the patient, 57, reported to the Department with numerous basal cell epithelioma lesions on the face and neck, and two large tumors of the right preauricular area and the right cheek (Fig. 2a). The histolopathological diagnosis of the cheek tumor sample: carcinoma planoepitheliale spinocellulare keratodes. Numerous epithelioma lesions were histologically verified several times and then they were frozen and coagulated. In spite of that, new foci appeared. Two of them in the preauricular and buccal area on the right side gradually reached the size of 5x8 cm. Following sampling, they proved to be squamous cell carcinomas. In 2007, the patient was admitted to the Department and underwent surgery, during which the tumors of the right preauricular and buccal area were removed with total parotidectomy with a modified radical lymphadenectomy on the right side (Fig. 2b). The management was supplemented by radiotherapy. Because of multifocal squamous cell carcinomas on the scalp the patient was treated surgically in May 2007, January 2008, August 2009 and March 2010. All squamous cell cancers involved the scalp, the neck and hands only (Fig. 2c). The excision sites healed and new foci always occurred in new areas, more than 2 cm away from the previous foci (classification according to the IARC recommendations). The patient has remained under our observation. Results Of the 5 patients treated in our department for multiple primary neoplasms in the head and lokrotnie weryfikowane histopatologiczne, a następnie zamrażane i koagulowane, po czym pojawiały się nowe ogniska. Dwa z nich w okolicy przyuszniczo-żwaczowej i policzkowej po stronie prawej stopniowo powiększając się osiągnęły wielkość 5x8 cm i po pobraniu wycinków okazały się rakami płaskonabłonkowymi kolczystokomórkowymi. W 2007 roku chory został przyjęty do kliniki i poddany leczeniu, w czasie którego usunięto guzy okolicy przedusznej prawej i prawego policzka wykonując parotidectomię totalną ze zmodyfikowanym radykalnym usunięciem układu chłonnego szyi po stronie prawej (Fig. 2b). Leczenie uzupełniono radioterapią. Z powodu wieloogniskowych raków płaskonabłonkowych podstawnokomórkowych skóry głowy leczony był chirurgicznie w maju 2007, styczniu 2008, sierpniu 2009 i marcu 2010 roku. Wszystkie nowotwory płaskonabłonkowe podstawnokomórkowe obejmowały tylko skórę głowy, szyi i rąk (Fig. 2c). Miejsca po usunięciu zmian ulegały wygojeniu a nowe ogniska pojawiały się zawsze w nowych miejscach oddalonych od poprzednich więcej niż 2 cm (kwalifikacje według zaleceń IARC). Chory nadal pozostaje w obserwacji. Wyniki Spośród 5 chorych leczonych w naszej klinice z powodu mnogich pierwotnych nowotworów głowy i szyi w obserwacji nadal pozostaje 4. Jeden chory zmarł z przyczyn kardiologicznych. U 3 chorych występowały nowotwory symultaniczne. U żadnego z leczonych chorych nie stwierdziliśmy przerzutów odległych. Omówienie wyników i dyskusja 116

2011, 64, 1-2 Multiple primary neoplasms neck cancer four have still remained under our observation. One patient died of cardiac causes. In the majority of cases, i.e. in 3 patients, simultaneous cancer occurred. None of the treated patients had distant metastases found. Discussion The increasing incidence of multiple primary tumors in the head and neck requires particularly thorough diagnosis and follow-up examinations. We currently have a large range of investigations; nevertheless, in order to detect a tendency to the formation of multiple neoplasms, and a more accurate determination of their causes the scope of diagnostic tests should be broadened. Research is underway on the possible impact of genetic defects on the occurrence of multiple tumors. 8 Maybe it holds the key to the early detection of tendencies to form new neoplastic foci in the future. In our material, which included 336 patients with the head and neck malignancies, multiple primary tumors accounted for about 1.5% of cases. In two cases, the tumors appeared within the previously changed oral mucosa. In the first of these, the patient with bronchial asthma used to apply Berotec N 100 in the form of an aerosol for many years. Extensive erosion of the mucous membrane on the lips occurred in areas adjacent to the inhaler at the time of administration. Switching to Serevent did not bring improvement. Foci of leukoplakia began to appear where erosions had healed, which, after histopathological verification, proved to be squamous cell carcinoma foci. It is difficult to draw any conclusions on the basis of individual cases; however, the presented observations suggest that there should be intensified dental care of patients taking inhalants. The second of the presented cases concerns the occurrence of multiple malignancies je szczególnie wnikliwą diagnostykę oraz badania kontrolne. Obecnie dysponujemy dużą gamą badań dodatkowych, nie mniej jednak w celu wykrywania skłonności do powstawania mnogich nowotworów i dokładniejszego określenia ich przyczyny należy poszerzyć zakres badań diagnostycznych. Prowadzone są badania nad ewentualnym wpływem defektów genetycznych na występowanie mnogich nowotworów. 8 Może właśnie w tych metodach leży przyszłość wczesnego wykrywania tendencji do tworzenia nowych ognisk nowotworowych. W naszym materiale obejmującym 336 chorych z nowotworami złośliwymi głowy i szyi mnogie pierwotne guzy stanowiły około 1,5% przypadków. W dwóch przypadkach guzy pojawiły się w obrębie zmienionej wcześniej błony śluzowej jamy ustnej. W pierwszym z nich, chory z powodu astmy oskrzelowej przez wiele lat przyjmował w formie aerozolu Berotec N 100. Rozległe nadżerki błony śluzowej wystąpiły na wargach w miejscach przylegających do aplikatora w czasie podawania leku. Zmiana leku na Serevent nie przyniosła poprawy. W miejscach wygojonych nadżerek zaczęły pojawiać się ogniska leukoplakii, które po weryfikacji histopatologicznej okazywały się ogniskami raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego. Na podstawie pojedynczych przypadków trudno wyciągać jakiekolwiek wnioski, ale przedstawione obserwacje sugerują wzmożoną kontrolę stomatologiczną pacjentów przyjmujących leki w postaci wziewnej. Drugi z przedstawionych pacjentów dotyczy występowania mnogich raków błony śluzowej jamy ustnej u pacjentki wcześniej leczonej przez wiele lat z powodu liszaja płaskiego. Opis ten potwierdza możliwość powstania ogniska raka płaskonabłonkowego w obrębie liszaja płaskiego i słuszność uznawania tego ostatniego za stan przedrakowy. 8 117

A. Chloupek et al. J Stoma of the oral mucosa in a patient previously treated for many years due to lichen planus. This description confirms the possibility of a squamous cell carcinoma formation within the lichen planus and the legitimacy of recognizing the latter as a precancerous condition. 8 The last patient, who presented with two extensive foci of squamous cell carcinoma in the right preauricular area and the right cheek and multiple foci of basal cell carcinoma of the facial skin, represented a diagnostic and therapeutic challenge. Initially, we tried to qualify the disease as Gorlin-Goltz syndrome; however, the examinations did not confirm this suggestion. The surgery performed three years previously allowed the removal of two foci of squamous cell carcinoma. At the consecutive follow-up examinations, the site of the removed squamous cell carcinomas has not shown signs of recurrence; however, on the skin of cheeks, forehead, and eyelids, there are new foci of multiple basal cell carcinoma, which we remove surgically. If they are superficial, they are destroyed with the CO 2 laser radiation. The main therapeutic problem is patients in whom the full surgical treatment with adjuvant radiotherapy has been exhausted. Further management is restricted to surgical procedures which, when other adjunctive methods cannot be implemented, significantly reduce the chance of therapeutic success. In the multiple primary head and neck malignancies the issue determining the extent of subsequent surgical procedures remains unresolved. How extensively do we need to perform them? Should the extent of resection be limited to the removal of the mere focus with the typical margin of tissue if we consider the possibility of more new tumors in other parts of the mouth? In such a situation, the question always arises whether and when to stop further surgical Ostatni z prezentowanych pacjentów z dwoma rozległymi ogniskami raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego w okolicy przedusznej prawej i prawego policzka oraz z licznymi ogniskami raka płaskonabłonkowego podstawnokomórkowego skóry twarzy, stanowi dla nas duży problem diagnostyczny i leczniczy. Początkowo podjęliśmy próby zakwalifikowania choroby jako zespół Gorlina- Goltza, jednak wykonane badania dodatkowe nie potwierdziły tej sugestii. Wykonany radykalny zabieg pozwolił usunąć dwa ogniska raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego. W kolejnych badaniach kontrolnych miejsce po usuniętych rakach płaskonabłonkowych nie wykazywały cech wznowy, jednak na skórze policzków, czoła, powiek pojawiały się nowe liczne ogniska raka płaskonabłonkowego podstawnokomórkowego, które usuwano chirurgicznie lub gdy były powierzchowne niszczono promieniami lasera CO 2. Główny problem terapeutyczny stanowią pacjenci, u których wykorzystano leczenie chirurgiczne z pełną uzupełniającą radioterapią. Dalsze postępowanie obejmuje tylko zabiegi, co przy braku możliwości wdrożenia innych metod wspomagających znacznie ogranicza możliwości działania. W mnogich pierwotnych nowotworach głowy i szyi nierozwiązane zagadnienie stanowi ustalenie rozległości wykonywanych kolejnych zabiegów. Czy należy wykonywać rozlegle resekcje, czy też licząc się z możliwością wystąpienia kolejnych nowych ognisk nowotworu w innych rejonach jamy ustnej, zasięg resekcji ograniczyć do usunięcia samego ogniska z uwzględnieniem typowych marginesów? W takiej sytuacji zawsze nasuwa się pytanie czy i kiedy zakończyć leczenie chirurgiczne i czy kolejne działania chirurgiczne poprawią jakość i długość życia pacjenta? Wiadomo, że raki płaskonabłonkowe są mało wrażliwe na 118

2011, 64, 1-2 Multiple primary neoplasms treatment, and if it will improve the quality and length of life. It is known that squamous cell cancers are only modestly sensitive to chemotherapeutic treatment. However, due to the exhaustion of other therapeutic options, following the oncologist referral, we recommend that patients undergo chemotherapy. In the first two cases described the use of chemotherapy yielded remission. The appearance of multiple malignancies has a very destructive effect on the patients psyche, hence the need to establish close cooperation to motivate them for further treatment. Conclusions Particularly insightful monitoring of patients, early diagnosis and treatment of the second primary tumor is crucial for the success of therapy. leczenie chemioterapią, niemniej jednak, z powodu wyczerpania innych możliwości leczniczych, po konsultacji z onkologami, kierujemy pacjentów na chemioterapię. W pierwszych dwóch opisanych przypadkach zastosowanie chemioterapii pozwoliło uzyskać remisję. Pojawienie się mnogich ognisk nowotworu wpływa destrukcyjnie na psychikę pacjenta, stąd konieczność nawiązania ścisłej współpracy i umiejętność motywacji do dalszego leczenia. Podsumowanie Szczególnie wnikliwa ocena chorych, wczesne rozpoznanie i podjęcie leczenia drugiego pierwotnego nowotworu ma decydujący wpływ na jego powodzenie. References 1. Giefing M, Wierzbicka M, Szyfter K: Drugie pierwotne nowotwory głowy i szyi przegląd teorii wyjaśniających ich powstanie oraz najnowszej terminologii. Onkol Współ 2004; 8: 466-474. 3. Warren S, Gates O: Multiple primary malignancy tumors: survey of the literature and statistical study. Am J Cancer 1932, 16: 1358-1414. 2. Wierzbicka M, Szyfter K: Mnogie pierwotne nowotwory w obrębie głowy i szyi podłoże genetyczne. Pos Chir Głowy i Szyi 2003, 1: 21-40. 4. Forastiere A, Koch W, Trotti A, Sirdansky D: Head and neck cancer. N Engl J Med 2001; 345: 1890-1900. 5. Bhattacharyya N, Vijay K. Nayak: Survival outcomes for second primary head and neck cancer: A matched analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 63-68. 6. Czyżewska K, Filarska D: Nowotwory mnogie. Prezentacja przypadku i przegląd literatury. Onkol Pol 1999; 2: 45-47. 7. Vaamonde P, Martin C, del Rio M, La Bella T: Second primary malignancies in patients with cancer of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 129: 65-70. 8. Kaczmarek J: Zmiany i stany przednowotworowe raków płaskonabłonkowych jamy ustnej i górnych dróg oddechowych. Chir Głowy i Szyi 2004, 2: 15-31. Adres: 00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128 Tel./Fax: 22 8100151 e-mail: aldonachloupek@poczta.fm Received 21 December 2010 Accepted 10 February 2011 119