... /telelon! Kolo Lowieckie... w...

Transkrypt

1 Zgloszenie szkody lowieckiej - ogledziny /imie i nazwisko/.., dnia... /adres/ /telelon! J Kolo Lowieckie... w Na podstawie art. 46 pkt 1 i 2 i nast. ustawy z dnia 13 pazdziernika 1995r. Prawo Lowieckie (Dz. U. z 2005r., Nr 127, poz ze zm.) oraz 1 ust. 2 i 3 oraz rozporzadzenia Ministra Srodowiska z dnia 8 marca 2010 roku w sprawie sposobu postepowania przy szacowaniu szkód oraz wyplat odszkodowan za szkody w uprawach i plodach rolnych (Dz. U. nr 45, poz. 272) zglaszam wystapienie szkody lowieckiej na dzialce gruntowej nr o powierzchni.. ha polozonej w dniu.20.. roku., obreb..., która stwierdzilem w Rodzaj rosliny (uprawy)uszkodzonej. Rodzaj uszkodzenia (opis) Prawdopodobny gatunek/gatunki zwierzat, które spowodowaly szkody. Wyrazam zgode, na podstawie art.47, ust 1 oraz art.48, ust. 3 ustawy z dnia 13 pazdziernika 1995r. Prawo Lowieckie (Dz.U. z 2005r., Nr 127, poz ze zm.), po wczesniejszym uzgodnieniu ze mna, na budowe przez dzierzawce lub zarzadce obwodu lowieckiego urzadzen lub wykonywanie zabiegów zapobiegajacych szkodom. W zwiazku z zapisami wynikajacymi z l pkt 2 oraz 6 Rozporzadzenia Ministra Srodowiska z 8 marca 2010 roku oswiadczam, ze jestem wlascicielem/posiadaczem gruntu*, na którym powstala szkoda, uprawnionym do zglaszania szkód oraz odbioru wyplaty odszkodowania dokonywanego przez dzierzawców lub zarzadców obwodów lowieckich. (*niepotrzebne skreslic) Na podstawie 2 pkt 3 Rozporzadzenia Ministra Srodowiska z 8 marca 2010 roku prosze o zawiadomienie mnie o terminach ogledzin lub ostatecznego szacowania szkody (ponownego szacowania szkody) nie pózniej niz na dwa dni przed ich dokonaniem.... /podpis/ Potwierdzam (zgodnie z l Rozporzadzenia Ministra Srodowiska z dnia 8 marca 2010 roku) zgloszenie szkody lowieckiej., dnia.... /podpis przedstawiciela Kola Lowieckiego/

2 Zawiadomienie o zbiorze - szacowanie ostateczne /imie i nazwisko/ , dnia /adres/ /telefon! Kolo Lowieckie... w Na podstawie art. 46 ust. 1 i 2 i nast. ustawy z dnia 13 pazdziernika 1995r. Prawo Lowieckie (Dz. U. z 2005r., Nr 127, poz ze zm.) oraz 4 ust. 3 Rozporzadzenia Ministra Srodowiska z dnia 8 marca 20l O w sprawie sposobu postepowania przy szacowaniu szkód oraz wyplat odszkodowan za szkody w uprawach i plodach rolnych (Dz. U. nr 45, poz. 272) zawiadamiam, ze w zwiazku z planowanym zbiorem w dniach uszkodzonychprzez zwierzeta lowne upraw (Plodów) na dzialce gruntowej nr, o powierzchni ha, polozonej w , obreb , dla której sporzadzono wstepny szacunek wielkosci szkody - ogledziny w dniu 20 roku wnioskuje o ostateczne wyszacowanie szkody lowieckiej na w/w dzialce. Rodzaj roslltly(uprawy) uszkodzon~j Wyrazam zgode, na podstawie art.47, ust l oraz art.48, ust. 3 ustawy z dnia 13 pazdziernika 1995r. Prawo Lowieckie (Dz.U. z 2005r., Nr 127, poz ze zm.), po wczesniejszym uzgodnieniu ze mna, na budowe przez dzierzawce lub zarzadce obwodu lowieckiego urzadzen lub wykonywanie zabiegów zapobiegajacych szkodom. W zwiazku z zapisami wynikajacymi z l pkt 2 oraz 6 Rozporzadzenia Ministra Srodowiska z 8 marca 2010 roku oswiadczam, ze jestem wlascicielem/posiadaczem gruntu*, na którym powstala szkoda, uprawnionym do zglaszania szkód oraz odbioru wyplaty odszkodowania dokonywanego przez dzierzawców lub zarzadców obwodów lowieckich. (*niepotrzebne skreslic) Na podstawie 2 pkt 3 Rozporzadzenia Ministra Srodowiska z 8 marca 2010 roku prosze o zawiadomienie mnie o terminach ogledzin lub ostatecznego szacowania szkody (ponownego szacowania szkody) nie pózniej niz na dwa dni przed ich dokonaniem.... /podpis/ Potwierdzam (zgodnie z 4 ust. 1, 2 i 3 Rozporzadzenia Ministra Srodowiska z dnia 8 marca 2010 roku) zgloszenie terminu planowanego sprzetu uszkodzonych upraw., dnia... /podpis przedstawiciela Kola Lowieckiego/...

3 Pelnomocnictwo limie i nazwiskol.., dnia... ladresl Ilelefonl Kolo Lowieckie... w Pelnomocnictwo Upowazniam - na podstawie 2 ust. 1 i 2 Rozporzadzenie Ministra Srodowiska z dnia 8 marca 2010 w sprawie sposobu postepowania przy szacowaniu szkód oraz wyplat odszkodowan za szkody w uprawach i plodach rolnych (Dz. U. nr 45, poz. 272) -... do udzialu w moim imieniu w szacowaniu szkody wyrzadzonej w na dzialce nr w... Upowazniam równiez na podstawie 2 ust. 7 w/w rozporzadzenia do wnoszenia ewentualnych uwag do protokolu.... (podpis)

4 Formularz danych osobowych nazwisko i imiona: ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowosc: nazwa banku: numer rachunku bankowego rn ITIIJ ITIIJ ITIIJ ITIIJ ITIIJ ITIIJ Oswiadczenie Prosze o przekazanie przyznanej kwoty odszkodowania na podany powyzej rachunek bankowy. Nie posiadam rachunku bankowego w zwiazku z powyzszym prosze o przekazanie przyznanej kwoty odszkodowania za pomoca przekazu pocztowego na adres podany w formularzu danych osobowych.... data i czytelny podpis

5 OSWIADCZENIE O OSOBISTYM PROWADZENIU GOSPODARSTWA ROLNEGO... IMIE (IMIONA) I NAZWISKO... ZAMIESZKALY (-A)... LEGITYMUJACY (-A) SIE... NUMER PESEL WYDANYM PRZEZ OSWIADCZENIE Oswiadczam. ze osobiscie prowadze 2ospodarstwo rolne polozone w miejscowosci Gminie... Powiecie województwie O ogólnej powierzchni..ha, w tym uzytków rolnych..ha Miejscowosc, data.... Podpis ZASWIADCZAM Ze oswiadczenie zgodne jest ze stanem faktycznym (Podpis i pieczec) (Data)