LEKI ORYGINALNE I GENERYCZNE W ODNIESIENIU DO NAJNOWSZYCH WYMOGÓW, ZALECEŃ I REZOLUCJI UNIJNYCH BEZPIECZNA FARMAKOTERAPIA

Transkrypt

1 zakażenia 3/2012 antybiotykoterapia LEKI ORYGINALNE I GENERYCZNE W ODNIESIENIU DO NAJNOWSZYCH WYMOGÓW, ZALECEŃ I REZOLUCJI UNIJNYCH BEZPIECZNA FARMAKOTERAPIA Paweł S. Węgrzyn THE ORIGINAL AND GENERICS DRUGS THE NEWEST REQUIREMENTS, RECOMMENDATIONS AND EUROPEAN UNION RESOLUTIONS AS THE BASE FOR NEW STANDARDS OF SAFE PHARMACOTHERAPY Streszczenie Każdego roku rynek leków generycznych w Europie, a szczególnie w Polsce, znacznie się zwiększa. Lekarzom i farmaceutom coraz trudniej jest podejmować decyzję, który z dostępnych generyków powinni wybrać, żeby zapewnić jak najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą farmakoterapię. Wielu ekspertów uważa, że nie każdy lek generyczny jest dokładnym odpowiednikiem leku oryginalnego oraz że nie wszystkie leki generyczne są takie same. W związku z powyższym odpowiednie instytucje Unii Europejskiej ustalają nowe wymogi i zalecenia, które ułatwiają prowadzenie optymalnej farmakoterapii, tj. zwiększanie jej skuteczności i bezpieczeństwa, a także obniżanie kosztów. W Polsce wiele tych wymogów i zaleceń już obowiązuje, a kolejne czekają na dostosowanie do istniejących warunków. Summary The market of generic drugs in whole Europe each year quickly grows in poland particularly. The physicians and pharmacist much more frequently meet the problems which generics drugs to choose from all available on market products for the most forceful most safety of pharmacoterapy. Many experts consider, that each generic drugs is not the same as the reference drugs and that generics drugs are not the same on the base the bioequivalence tests. Actually the European Union Experts and new requirements, recommendations and union resolutions, which facilitate optimal conduct in many countries bringing up much more forceful and safety pharmacoterpay and also cuts the costs of pharmacoterapy. Many of this resolutions and recommendations already has been adopted in Poland but the nexts still wait for it. Słowa kluczowe/key words generyki plus bezpieczna farmakoterapia wymogi unijne generic plus drugs innovative generic drugs the safety of pharmacotherapy, europien resolution europien standards Każdego roku znacznie się zmniejsza liczba nowych, oryginalnych leków stosowanych w lecznictwie, na co w dużej mierze mają wpływ koszty. Jednocześnie wydłuża się okres wprowadzania nowego leku na rynek, wynoszący obecnie przeszło 10 lat. Ponadto w najbliższym czasie kończy się okres ważności patentów dla wielu cenionych na rynku leków, co powoduje pojawianie się coraz większej liczby ich odpowiedników, leków generycznych. Lek oryginalny Lek oryginalny, inaczej innowacyjny, to nowy lek wprowadzony po raz pierwszy na rynek przez określoną firmę pod zastrzeżoną nazwą i chroniony patentem. Lek taki zostaje dopuszczony do dystrybucji na podstawie udokumentowanej skuteczności terapeutycznej, potwierdzonego bezpieczeństwa stosowania i jakości. Skuteczność oraz bezpieczeństwo muszą być udowodnione na podstawie kompletnej procedury, obejmującej wyniki badań chemicznych, biologicznych, farmaceutycznych, farmakologicznotoksykologicznych oraz, co najważniejsze, wyniki wieloośrodkowych, randomizowanych i kontrolowanych badań klinicznych fazy I, II i III. Lek generyczny Lek generyczny, potocznie zwany generykiem, to preparat będący odpowiednikiem leku oryginalnego, co w praktyce oznacza, że ma identyczny z pierwowzorem rdzeń, który stanowi substancję czynną (leczniczą), taką samą postać farmaceutyczną i sposób Paweł S. Węgrzyn M.Sc. of Clinical Pharmacy, Clinical Pharmacologist Adres do korespondencji: Aesculap Chifa Sp. z o.o. Hospital Care ul. Chojnowska 6c Warszawa tel. (22) fax (22) pawel.wegrzyn@bbraun.com Twoje Zdrowie Sp. z o.o wegrzyn_leki.indd :33:35

2 antybiotykoterapia zakażenia 3/2012 podawania oraz jest opracowany z zamiarem zapewnienia zamienności z referencyjnym lekiem oryginalnym. Generyk zostaje wprowadzony na rynek po wygaśnięciu patentu chroniącego lek oryginalny przez okres do 20 lat od czasu jego zaistnienia na rynku. Leki generyczne nie muszą przechodzić testów klinicznych, obowiązkowych dla leków innowacyjnych, co umożliwia obniżenie ich ceny, dzięki temu zyskują one przychylność rządów i pacjentów. Jednak traktowanie generyków jako tanich i skutecznych zamienników leków oryginalnych nie zawsze jest możliwe, bo generyk nie musi być dokładnym odtworzeniem leku oryginalnego, a dwa generyki zawierające tę samą substancję czynną nie muszą mieć identycznych wszystkich parametrów farmakokinetycznych. Przyjmuje się, że dwa produkty lecznicze są biorównoważne, jeśli są odpowiednikami farmaceutycznymi lub alternatywnymi produktami farmaceutycznymi oraz jeśli ich biodostępności po podaniu tych samych molarnie dawek są podobne do tego stopnia, że jest zapewniony ten sam poziom skuteczności i bezpieczeństwa. Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2004/27/EC [1] definiuje generyczny produkt leczniczy jako produkt leczniczy mający ten sam jakościowy i ilościowy skład substancji czynnych oraz tę samą postać farmaceutyczną co referencyjny produkt leczniczy oraz biorównoważność względem referencyjnego produktu leczniczego udowodnioną za pomocą odpowiednich badań biodostępności. Każdy lek wprowadzany na rynek niezależnie od tego czy jest produktem innowacyjnym, czy generykiem musi uzyskać pozytywną opinię agencji ds. leków, stanowiącą publiczną gwarancję jego jakości, skuteczności oraz bezpieczeństwa. W Stanach Zjednoczonych oceną produktów leczniczych zajmuje się Agencja ds. Żywności i Leków (FDA Food and Drug Administration), w Europie w zależności od przyjętej procedury rejestracyjnej ocena taka jest dokonywana bądź przez Europejską Agencję ds. Leków (EMEA European Medicines Agency) w przypadku rejestracji w procedurze centralnej, bądź przez agencje narodowe w przypadku procedury narodowej (w Polsce jest to Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych). Ponieważ w skład leków generycznych wchodzą znane, dostępne już na rynku i wielokrotnie przebadane substancje lecznicze, weryfikacja wspomnianej jakości, skuteczności i bezpieczeństwa leków generycznych odbywa się na podstawie mniej szczegółowych danych niż w przypadku leków innowacyjnych. W większości krajów europejskich producent leku generycznego musi jedynie przedstawić dowody, iż jego lek jest równoważny referencyjnemu lekowi oryginalnemu, tzn. wykazać, że substancja czynna w leku odtwórczym nie różni się pod względem budowy i właściwości fizykochemicznych od substancji czynnej w leku innowacyjnym, oraz udowodnić, że oba leki wywołują taki sam efekt terapeutyczny. Ponieważ bezpośredni pomiar efektu terapeutycznego, czyli skuteczności w danej jednostce chorobowej, nie jest proste, należało znaleźć inne rozwiązanie. Dlatego przy ocenie równoważności terapeutycznej zamiast pierwszorzędowego punktu końcowego, który jest efekt kliniczny, postanowiono się posłużyć zastępczym punktem końcowym stężeniem leku we krwi. Wychodząc z założenia, że działanie leku zależy od jego stężenia w okolicy receptora, a to z kolei zależy od stężenia leku we krwi, można stosunkowo łatwo porównać efekt kliniczny dwóch leków właśnie za pomocą pomiaru stężeń tych leków we krwi po podaniu tej samej dawki tą samą drogą. Na powyższym założeniu, innymi słowy na ocenie dostępności biologicznej, opierają się wszystkie badania biorównoważności. Podstawy badań biorównoważności są ujednolicone w całej Europie na podstawie dyrektywy unijnej oraz Note for Guidance, CPMP (Londyn 2001) [2]. Problem nierównoważności generyków Nierównoważność leków i jej przyczyny są obecnie tematem wielu prac, w których zwraca się uwagę, że zjawisko to może wystąpić już na poziomie substancji czynnej, na przykład w przypadku różnych soli substancja czynna jest chemicznie innym związkiem, o odmiennych właściwościach chemicznych i biologicznych, co może prowadzić do różnic w efektywności klinicznej. Ponieważ wprowadzenie do leczenia nowego leku generycznego opiera się przede wszystkim na wynikach badań biorównoważności, nie może zabraknąć kilku słów na temat badań tak istotnych dla całego rynku leków generycznych. Badanie biorównoważności, stanowiące porównawcze badanie biodostępności, ma na celu ustalenie równoważności terapeutycznej leku testowanego i referencyjnego produktu leczni wegrzyn_leki.indd :33:39

3 * Informacja o leku znajduje się w publikacji. Podmiot posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu : B. Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Strasse 1, Melsungen, Niemcy. Nr pozwoleń na dopuszczenie do obrotu : 16478, 16479, Ministerstwo Zdrowia wegrzyn_leki.indd :33:40

4 antybiotykoterapia zakażenia 3/2012 czego. Po podaniu badanych leków pobiera się uczestnikom badania krew w ściśle określonych odstępach czasu i oznacza w niej podstawowe parametry farmakokinetyczne podanych leków, tj. AUC (wielkość powierzchni pod krzywą zmian stężenia leku we krwi), C maks (maksymalne stężenie leku we krwi) oraz t maks (czas osiągnięcia stężenia maksymalnego). Uzyskane wyniki dla AUC i C maks (czasem też dla t maks ) poddaje się następnie analizie statystycznej i wyznacza 90% granice ufności dla stosunku średnich wartości tych parametrów dla leku badanego i leku referencyjnego po transformacji logarytmicznej. Przyjęto, iż oba leki uznaje się za biorównoważne, jeśli wspomniane 90% granice ufności dla stosunku AUC i C maks znajdują się w przedziale %. Pytanie tylko, czy tak szeroki zakres jest właściwy i czy różnice w absorpcji leku od 20% do +25% nie pozostają bez wpływu na efekty terapeutyczne. Zwolennicy generyków podkreślają, że mimo tak szerokich granic ufności w praktyce różnice w biodostępności między lekiem odtwórczym a generycznym nie przekraczają 5%, co wykazują dane z agencji rejestracyjnych. Ma to być zapewnione przez 90% przedział ufności. Na potwierdzenie tej tezy często są przywoływane wyniki badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych. W jednym z nich, obejmującym 224 leki generyczne ubiegające się o rejestrację w okresie , średnia różnica w wartościach AUC między lekiem odtwórczym a oryginalnym wynosiła 3,5%. Podobny rezultat uzyskano, analizując 127 badań biorównoważności w 1997 roku: różnica w AUC wyniosła 3,47%, a różnica w C maks 4,29%. Jednak zwraca się uwagę, że w przypadku pewnych leków o wąskim indeksie terapeutycznym nawet kilkuprocentowe różnice w stężeniach osiąganych we krwi mogą mieć poważne konsekwencje dla pacjentów. Zbyt niska dostępność biologiczna może się przyczynić do nawrotu choroby, natomiast za wysoka dostępność wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych albo wręcz toksyczności. Dodatkowym argumentem wysuwanym przez sceptyków jest to, iż w badaniach biorównoważności ocenie zawsze podlega dany lek odtwórczy względem leku innowacyjnego, natomiast nie prowadzi się badań biodostępności generyków względem siebie. Jeśli na rynku jest wiele leków generycznych, część z nich może być zarejestrowana na podstawie niższej biodostępności w stosunku do leku oryginalnego, inne zaś mogą wykazywać wyższą biodostępność, przy zachowaniu wymaganych granic od 20% do + 25%. W rezultacie różnice między generykami mogą być znacznie większe, a to stanowi zagrożenie dla pacjenta, jeśli zmiany stosowanego generyku [3]. Producenci leków generycznych często uciekają się do modyfikacji postaci chemicznej substancji leczniczej w celu osiągnięcia właściwej stabilności danej formy leku, optymalizacji procesu technologicznego bądź właściwości farmakokinetycznych substancji aktywnej. Zazwyczaj odbywa się to przez związanie leków o charakterze kwasowym lub zasadowym w sole, a w przypadku soli przez zamianę jednej soli na inną. Jednak takie modyfikacje mogą powodować zmianę właściwości fizykochemicznych substancji leczniczej, tj. rozpuszczalności, higroskopijności itp. Na przykład przekształcenie kwasów karboksylowych w sole może powodować zmianę ich właściwości z hydrofobowych na hydrofilowe. Tego typu zmiany mają wpływ na szybkość i wielkość absorpcji oraz losy danego związku w organizmie, czego rezultatem mogą być różnice w efektywności klinicznej. Przeciwnicy generyków twierdzą, że przecież optymalny rodzaj soli jest ustalany na poziomie tworzenia przez producenta leku innowacyjnego w celu zapewnienia najlepszych warunków dla formulacji, a zatem jakiekolwiek modyfikacje muszą prowadzić do obniżenia jakości leku i jego skuteczności. Należy również pamiętać, że dla różnych nowych soli substancji leczniczych nie są wymagane badania toksykologiczne w przeciwieństwie do leków oryginalnych, dlatego ich profil toksykologiczny często jest nieznany. W piśmiennictwie jest wiele przykładów pokazujących, że zastosowanie innych połączeń substancji leczniczej zmienia parametry farmakokinetyczne. A więc generyki nie muszą być sobie równe. Może się zdarzyć, że różnice miedzy dwoma generykami będą większe niż różnice między każdym z nich z osobna a lekiem oryginalnym. Natomiast generyki, które są w pełni biorównoważne z lekami oryginalnymi, powinny być generykami z wyboru. Zwolennicy szerokiego stosowania preparatów odtwórczych wskazują na korzyści płynące z upowszechnienia często tańszych leków oraz posiadania szerokich możliwości wyboru produktu leczącego. Jednakże wielu ekspertów wskazuje na niebezpieczeństwo zalewu tanimi lekami wątpliwej jakości, pochodzącymi z Indii, Chin czy Brazylii wegrzyn_leki.indd :33:41

5 NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO: Gentamicin B.Braun 1 mg/ml roztwór do infuzji,gentamicin B.Braun 3 mg/ml roztwór do infuzji. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY: 1 ml roztworu do infuzji zawiera siarczan gentamycyny w ilości odpowiadającej 1 mg albo 3 mg gentamycyny (Gentamicinum). 1 butelka 80 ml zawiera 80 mg albo 240mg gentamycyny. 1 butelka 120 ml zawiera 360 mg gentamycyny. Substancja pomocnicza: 1 butelka 80 ml zawiera 283 mg (12 mmol) sodu (w postaci chlorku). 1 butelka 120 ml zawiera 425 mg (18 mmol) sodu (w postaci chlorku). POSTAĆ FARMACEUTYCZNA: Roztwór do infuzji. Przejrzysty bezbarwny roztwór wodny. WSKAZANIA DO STOSOWANIA: Leczenie ciężkich zakażeń wywołanych przez bakterie wrażliwe na gentamycynę, gdy mniej toksyczne leki przeciwbakteryjne są nieskuteczne.we wszystkich zakażeniach, z wyjątkiem powikłanych zakażeniach dróg moczowych, produkt Gentamicin B.Braun roztwór do infuzji należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami (przeważnie z antybiotykami beta-laktamowymi lub antybiotykami działającymi na bakterie beztlenowe). Uwzględniając powyższe zastrzeżenia, produkt Gentamicin B.Braun roztwór do infuzji można stosować w leczeniu: powikłanych i nawracających zakażeń dróg moczowych; szpitalnych zakażeń dolnych dróg oddechowych, w tym w ciężkiego zapalenia płuc; zakażeń wewnątrzbrzusznych, w tym w zapalenia otrzewnej; zakażeń skóry i tkanek miękkich, w tym w ciężkich oparzeniach; posocznicy, w tym bakteriemii; bakteryjnego zapalenia wsierdzia; zakażeń w związanych z zabiegami chirurgicznymi. DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA: Gentamicin B.Braun roztwór do infuzji podaje się w infuzji dożylnej trwającej minut. Produkt Gentamicin B.Braun roztwór do infuzji nie jest przeznaczony do podawania domięśniowego ani powolnego wstrzykiwania dożylnego. Tylko do podawania dożylnego. Dawkowanie u pacjentów z prawidłową czynności nerek: Dorośli i młodzież- Niezależnie od czynności nerek, zalecaną dawką początkową (nasycającą) jest 1,5 do 2,0 mg/kg masy ciała, jeśli odstęp między dawkami wynosi 8 godzin. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek dawkę podtrzymującą podaje się po 8 godzinach. Jeżeli odstęp między dawkami wynosi 24 godziny, nie ma konieczności podania dawki nasycająca. Dorosłym z prawidłową czynnością nerek należy podawać 3 do 5 mg/kg masy ciała na dobę jako dawkę podtrzymującą, podawaną raz na dobę lub w trzech dawkach podzielonych podawanych co 8 godzin. Maksymalna dawka dobowa 6 mg/kg masy ciała może być konieczna w leczeniu ciężkich zakażeń oraz jeśli wrażliwość drobnoustroju chorobotwórczego jest stosunkowo słaba. Tradycyjnie gentamycyna jest podawana w dawkach podzielonych, tzn. co 8 godzin. Jednak dawkowanie raz na dobę jest korzystniejsze pod względem skuteczności, jak również bezpieczeństwa stosowania w porównaniu z dawkowaniem kilka razy na dobę. Gentamycyna wykazuje długotrwały efekt poantybiotykowy. Ze względu na konieczność modyfikacji dawek, nie zaleca się podawania gentamycyny raz na dobę pacjentom z osłabioną odpornością (np. neutropenią), ciężką niewydolnością nerek, wodobrzuszem, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, u pacjentów z rozległymi oparzeniami (powyżej 20% powierzchni skóry) oraz w czasie ciąży. Czas trwania leczenia należy ograniczyć do 7-10 dni. W trudnych i powikłanych zakażeniach może być konieczne dłuższe leczenie. Dzieci- Dawka u dzieci wynosi 4,5 do 7,5 mg/kg mc. na dobę (1,5 do 2,5 mg/kg mc. co 8 godzin). Dlatego produktu Gentamicin B.Braun 1 mg/ml oraz Gentamicin B.Braun 3 mg/ml roztwór do infuzji nie zaleca się do stosowania u dzieci o masie ciała mniejszej niż 18 kg (jedna dawka dobowa) i 55 kg (dawka podzielona, podawana 3 razy w ciągu doby). Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek: Pacjentów z zaburzeniem czynności nerek należy monitorować w celu dostosowania stężenia terapeutycznego w osoczu krwi, co uzyskuje się albo poprzez zmniejszenie dawki albo zwiększenie odstępów między dawkami. U pacjentów w podeszłym wieku może być konieczne podawanie mniejszych dawek podtrzymujących niż u młodszych dorosłych, z powodu zaburzonej czynności nerek. U pacjentów otyłych dawkę początkową należy wyliczyć na podstawie idealnej masy ciała plus 40% nadwyżki masy. U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby nie ma konieczności modyfikacji wielkości dawki. PRZECIWSKAZANIA: Nadwrażliwość na gentamycynę lub na inny aminoglikozyd lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Miastenia. SPECJALNE OSTRZEŻENIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA: U pacjentów z zaawansowanym zaburzeniem czynności nerek lub istniejącą uprzednio głuchotą ucha wewnętrznego gentamycynę należy podawać tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że jej zastosowanie jest niezbędne. Częstotliwość podawania lub dawkę należy zmniejszyć u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. Ponieważ gentamycyna wykazuje właściwości blokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z występującymi uprzednio chorobami nerwowo-mięśniowymi (np. choroba Parkinsona). Dotyczy to także pacjentów otrzymujących jednocześnie leki zwiotczające mięśnie (np. podczas podawaniu gentamycyny w okresie okołooperacyjnym). Notowano występowanie biegunki spowodowanej podawaniem antybiotyków oraz rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy po zastosowaniu gentamycyny. Należy wziąć to pod uwagę u każdego pacjenta, u którego pojawia się biegunka, zarówno w trakcie leczenia jak i krótko po nim. Gentamycynę należy odstawić, jeżeli podczas leczenia pojawi się ciężka i (lub) krwawa biegunka, i rozpocząć stosowne leczenie. Nie należy podawać leków, które hamują perystaltykę. Może wystąpić oporność krzyżowa i nadwrażliwość na aminoglikozydy. W celu zmniejszenia ryzyka nefrotoksyczności i ototoksyczności, należy wziąć pod uwagę przedstawione poniżej zalecenia. Szczególnie konieczna jest regularna ocena czynności słuchowych, przedsionkowych i czynności nerek u pacjentów obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka. Donoszono, że zaburzenia czynności wątroby lub słuchu, bakteriemia i gorączka zwiększają ryzyko ototoksyczności. Dodatkowymi czynnikami ryzyka nefrotoksyczności są hipowolemia i niedociśnienie, a także choroba wątroby. Monitorowanie czynności nerek przed rozpoczęciem, w czasie i po zakończeniu leczenia. Dawkowanie ściśle według klirensu kreatyniny (lub stężenia kreatyniny w surowicy). U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek dawkowanie należy modyfikować zgodnie z czynnością nerek. U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek należy również wziąć pod uwagę dawkę gentamycyny wchłanianą po podaniu miejscowym (inhalacja, podawanie dotchawicze, zakraplanie), w celu modyfikacji dawki podawanej w leczeniu ogólnoustrojowym. Kontrolowanie stężenia gentamycyny w surowicy podczas leczenia, w celu uniknięcia sytuacji, w której podczas konwencjonalnego dawkowania kilka razy na dobę stężenia maksymalne przekraczają µg/ml (granica toksyczności dla układu ślimakowo-przedsionkowego), a stężenia minimalne przekraczają 2 µg/ml. U pacjentów z uprzednio występującym uszkodzeniem ucha wewnętrznego (osłabienie słuchu lub zaburzenia równowagi) lub jeśli leczenie jest długotrwałe, konieczne jest dodatkowe kontrolowanie narządu równowagi i słuchu. Należy unikać leczenie długotrwałego. W miarę możliwości okres leczenia należy ograniczyć do 7-10 dni. Unikać leczenia aminoglikozydami natychmiast po leczeniu antybiotykiem z grupy aminoglikozydów. W miarę możliwości należy zachować odstęp 7-14 dni między leczeniem. W miarę możliwości unikać równoczesnego stosowania innych substancji mogących działać ototoksycznie lub nefrotoksycznie. Jeśli jest to nieuniknione, wskazane jest szczególnie dokładne kontrolowanie czynności nerek. Zapewnić odpowiednie nawodnienie i wytwarzanie moczu. Ciąża i laktacja: Brak wystarczających danych dotyczących stosowania gentamycyny u kobiet ciężarnych. Badania na zwierzętach wykazały toksyczność reprodukcyjną. Gentamycyna przenika przez łożysko. Z powodu ryzyka uszkadzania u płodu ucha wewnętrznego i nerek, gentamycyny nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że ze wskazań dotyczących ratowania życia i jeśli nie ma innych dostępnych rozwiązań terapeutycznych. Jeśli w czasie ciąży występowało narażenie na gentamycynę, zaleca się u noworodka kontrolę czynności ucha wewnętrznego i nerek. Gentamycyna przenika do mleka matki i wykryto ją w małym stężeniu w surowicy dzieci karmionych piersią. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy zaniechać leczenia gentamycyną. U niemowląt karmionych piersią może wystąpić biegunka oraz grzybicze zakażenie błon śluzowych, i wtedy karmienie będzie musiało być przerwane. Należy również pamiętać o możliwości wystąpienia uczulenia. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: Częstość występowania jest określona następująco: bardzo często ( 1/10); często (>1/100 do <1/10); niezbyt często (>1/1000 do <1/100); rzadko (>1/ do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10 000); częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Badania diagnostyczne (Rzadko) Przemijające zwiększenie: aktywności AspAT, AlAT i fosfatazy zasadowej oraz stężenia azotu mocznikowego we krwi, zmniejszenie masy ciała; Zaburzenia serca (Bardzo rzadko) Niedociśnienie, nadciśnienie; Zaburzenia krwi i układu chłonnego (Niezbyt często) Dyskrazja, (Bardzo rzadko) Małopłytkowość, retykulocytopenia, leukopenia, eozynofilia, granulocytopenia, niedokrwistość; Zaburzenia układu nerwowego- (Rzadko) Polineuropatie, parestezje obwodowe, (Bardzo rzadko) Encefalopatia, drgawki, blokada nerwowo-mięśniowa, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, zawroty głowy pochodzenia obwodowego, zaburzenia równowagi, ból głowy; Zaburzenia oka (Bardzo rzadko) Zaburzenia widzenia; Zaburzenia ucha i błędnika (Bardzo rzadko) Uszkodzenie przedsionka, utrata słuchu, choroba Meniere a, szumy uszne; Zaburzenia żołądka i jelit (Rzadko) Wymioty, nudności, zwiększone wydzielanie śliny, zapalenie jamy ustnej, rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy; Zaburzenia nerek i dróg moczowych (Często) Zaburzenie czynności nerek, (Bardzo rzadko) Ostra niewydolność nerek, hiperfosfaturia, aminoacyduria; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej (Niezbyt często) Alergiczne wykwity skórne, (Rzadko) Zaczerwienienie skóry, (Bardzo rzadko) Łysienie, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona; Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości: (Rzadko) Ból mięśni, (Bardzo rzadko) Amyostasia; Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (Rzadko) Hipokaliemia, hipokalcemia, hipomagnezemia, utrata łaknienia, (Bardzo rzadko) Hipofosfatemia; Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (Bardzo rzadko) Nadkażenie (bakteriami odpornymi na gentamycynę); Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (Rzadko) Podwyższona temperatura ciała, (Bardzo rzadko) Ból w miejscu podania; Zaburzenia układu immunologicznego: (Bardzo rzadko) Reakcje nadwrażliwości; Zaburzenia psychiczne: (Bardzo rzadko) Stan splątania, omamy, depresja. PODMIOT POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: B.Braun Melsungen AG, Carl-Braun-Strasse 1, Melsungen, Niemcy NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: 16478, 16479, Ministerstwo Zdrowia KATEGORIA DOSTĘPNOŚCI: Produkt leczniczy wydawany na receptę, oznaczony symbolem Rp wegrzyn_leki.indd :33:41

6 antybiotykoterapia zakażenia 3/2012 Polska największym rynkiem generycznym w Europie Polska na tle pozostałych krajów Unii Europejskiej wyróżnia się najwyższym odsetkiem generyków stosowanych w farmakoterapii. Według danych IMS z 2010 roku w Polsce stosuje się zaledwie 15% leków oryginalnych (udział w ogólnej liczbie opakowań), natomiast aż 85% leków generycznych (udział w ogólnej liczbie opakowań), a dynamika wzrostu każdego roku sprzedaży leków generycznych jest większa średnio o 2% w porównaniu ze wzrostem sprzedaży leków oryginalnych. Proporcje między wykorzystywaniem w farmakoterapii leków oryginalnych oraz generycznych nie są w krajach Unii Europejskiej takie same, bo np. we Włoszech zużycie generyków stanowi tylko 4% liczby opakowań, a np. w Czechach rynek leków generycznych to 55% liczby opakowań. W Polsce nie jest prowadzona odpowiednia polityka w zakresie stosowania leków oryginalnych oraz generycznych. W innych krajach Unii Europejskiej wprowadzono np. zalecenia terapeutyczne dla lekarzy (tzw. receptariusze), zawierające wykazy leków najbardziej skutecznych i racjonalnych kosztowo w danych schorzeniach. Przepisując lek, lekarz kieruje się określonym receptariuszem. W związku z powyższym przewiduje się, że szczególnie w Polsce w ciągu kilku najbliższych lat znacznie się zwiększy liczba dostępnych produktów generycznych. Z jednej strony jest to szansa, bo wśród nich znajdą się generyki biorównoważne z lekami oryginalnymi, natomiast z drugiej strony zagrożenie z powodu złej jakości leków odtwórczych produkowanych na Dalekim Wschodzie, mogących mieć negatywny wpływ na bezpieczne prowadzenie farmakoterapii. W związku z pojawianiem się na rynku farmaceutycznym coraz większej liczby preparatów generycznych WHO podjęła kroki mające na celu szerszą weryfikację równoważności tych leków. Program WHO ma na celu zapobieżenie dystrybucji preparatów o niskiej jakości, a także wypracowanie powszechnie akceptowanych standardów badań biorównoważności. Uważa się też, że w krajach, w których wymagania stawiane przy rejestracji leków generycznych są niskie, najbezpieczniejszą klinicznie opcją jest stosowanie leków oryginalnych bądź wspieranych obecnie przez Unię Europejską leków generycznych plus. Generyki innowacyjne (generyki plus) korzyści farmakoterapeutyczne Zdaniem wielu ekspertów Unii Europejskiej generyki innowacyjne, powszechnie zwane także generykami plus, cechują się najlepszymi właściwościami spośród dostępnych na rynku europejskim leków generycznych. Wprowadzenie nowych form farmaceutycznych oraz określenie dawek (często w postaci DDD) w zależności od schematów leczenia zwiększa ich skuteczność w porównaniu z innymi generykami; bardzo ważne jest również to, że działania niepożądane generyków plus są mniejsze niż powszechnie stosowanych generyków. Zatem na skuteczność farmakoterapeutyczną generyków innowacyjnych często ma wpływ opatentowana technologia produkcyjna. Doskonałym przykładem jest m.in. bardzo ceniona technologia Lipuro, która w przypadku np. leku propofol zdecydowanie minimalizuje ból związany z podaniem tego leku (bardzo często występujący po podaniu innych generyków). Omawiając leki generyczne plus, warto zwrócić także uwagę na duże znaczenie formy podania leku. Może ona zapewnić zarówno lekarzom, jak i pacjentom największe bezpieczeństwo farmakoterapii, eliminuje bowiem m.in. zagrożenia zakażeń szpitalnych, umożliwia również prowadzenie farmakoterapii w tzw. bezpiecznej linii naczyniowej (BLN) [4], na której temat także w Polsce mówi się coraz szerzej. Dobrym przykładem leków gwarantujących prowadzenie leczenia zgodnie ze standardami BLN są m.in. leki w najnowszej generacji opakowaniach Ecoflac Plus, cenionych w całej Europie oraz już w Polsce. Eucast 2011 W ubiegłym roku zostały wydane przez Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości nowe zalecenia, mówiące o racjonalnym i bezpiecznym stosowaniu leków i wrażliwości drobnoustrojów oraz grzybów na wskazane w zaleceniach leki (dotyczy to zarówno leków oryginalnych, jak i generycznych). W Polsce za wprowadzenie Europejskich Zaleceń Europejskich EUCAST jest odpowiedzialny Zespół roboczy ds. wprowadzania zaleceń pod przewodnictwem Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej prof. dr hab. med. Walerii Hryniewicz. Wyżej wymienione zalecenia zapewne mają znaczny wpływ na wdrażanie racjonalnej polityki lekowej w odniesieniu do poszczegól wegrzyn_leki.indd :33:41

7 zakażenia 3/2012 antybiotykoterapia nych substancji aktywnych i przyczynią się do prowadzenia skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii infekcji. W zaleceniach pojawiły się zarówno nowsze leki, jak i nieco zapomniane antybiotyki, które dzięki ograniczonemu ich stosowaniu w ostatnich latach znacznie zyskały i obecnie odznaczają się wysoką wrażliwością szczepów bakteryjnych. Niektóre z wymienionych w zaleceniach leków także w Polsce występują już w formie generyków plus, np. gentamycyna, która dzięki optymalnie dobranym dużym dawkom (równoważnym z DDD) może być stosowana w najskuteczniejszym i wywołującym najmniej działań niepożądanych schemacie leczenia: wysoka dawka stosowana raz na dobę. Rezolucja Rady Europy 2011 Bardzo duże znaczenie w prowadzeniu skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii na terenie wszystkich krajów Unii Europejskiej ma uchwalona w ubiegłym roku Rezolucja Rady Europy CM/Res AP(2011)1 [5], przyjęta przez Komitet Ministrów; dotyczy ona także Polski. Rezolucja ta określa wymogi gwarantujące wysoką jakość i dzięki temu także bezpieczeństwo stosowania produktów medycznych oraz farmaceutycznych przygotowywanych do podania pacjentom w aptekach szpitalnych oraz na oddziałach szpitalnych. Rezolucja podkreśla ogólnoeuropejską potrzebę stosowania w farmakoterapii najnowszych standardów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Konwencji o Inspekcji Farmaceutycznej (The Pharmaceutical Inspection Convention) oraz Schematu Współpracy Inspekcji Farmaceutycznej (Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme PIC/S). Jednym z kluczowych tematów zastosowania i wdrożenia rezolucji jest zagadnienie dotyczące leków aptecznych zwanych nielicencjonowanymi produktami farmaceutycznymi, tj. leków, które są przygotowywane na specjalne potrzeby pacjentów przez apteki recepturowe i apteki szpitalne. Dotyczy to również przygotowywania leków i ich roztworów we wszystkich placówkach służby zdrowia. Według wymogów Rezolucji CM/Res AP (2011) przygotowanie (odtwarzanie) do podania produktów leczniczych zasadniczo powinno się odbywać w aptece, pod warunkiem że wymagania dotyczące bezpiecznego przygotowania sterylnych produktów są tam spełnione. Jedynie jeśli przygotowanie leków jest uznane za czynność niskiego ryzyka, może to wykonywać na oddziałach szpitalnych personel pielęgniarski, ale tylko w przypadku stosowania leków gotowych do podania (ready to use), zgodnych z zasadami prowadzenia farmakoterapii według standardów Bezpiecznej Linii Naczyniowej (BLN). W myśl omawianej rezolucji farmaceuci szpitalni powinni w pierwszej kolejności zapewnić dostępność w szpitalu tych produktów leczniczych, które występują w formie gotowej do podania pacjentowi, a dopiero jeśli nie ma takich produktów na rynku, powinni przygotowywać je w aptece, natomiast w przypadku produktów niskiego ryzyka po uzyskaniu zgody lekarzy mogą zezwolić na przygotowywanie ich przez personel pielęgniarski na oddziałach szpitalnych. Podsumowanie Bardzo intensywnie rozwijający się rynek leków generycznych w całej Unii Europejskiej, także w Polsce, daje lekarzom, farmakoterapeutom oraz farmaceutom szpitalnym możliwość dokonywania wyboru stosownych leków i produktów farmaceutycznych. Jednakże często decyzje związane z wyborem nie są proste, tym bardziej że szczególnie w Polsce jedynym kryterium przy zakupie leków w procedurze przetargowej wciąż jest cena. Niestety, zapomniano już o innych kryteriach, które są przecież zgodne z polskimi regulacjami prawnymi. Zapewne wymogi, rezolucje i zalecenia unijne, propagowane i wdrażane także w Polsce, pomogą w wielu szpitalnych ośrodkach w dokonywaniu najwłaściwszych wyborów określonych leków i produktów farmaceutycznych, które zagwarantują najskuteczniejszy, najszybszy i najbezpieczniejszy dla pacjenta sposób leczenia. Przyczynią się także do zminimalizowania skutków ewentualnych działań niepożądanych, skrócą czas pobytu pacjentów w szpitalach, a więc znacznie też obniżą koszty farmakoterapii. Piśmiennictwo: 1. Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady z roku 2004 /27/EC. 2. Dyrektywa Unijnej Note for Guidance, CPMP z roku 2001, Londyn. 3. Leki oryginalne czy leki generyczne listopad 2011, nr 63/41, online. 4. BLN 5. Rezolucja Rady Europy CM/Res AP/1 uchwalona i przyjęta przez Europejski Komitet Ministrów w data przyjęcia pracy data akceptacji wegrzyn_leki.indd :33:41