Bezpłatnie, bez limitu

Transkrypt

1 PZU Opieka Medyczna UBEZPIECZENIE AMBULATORYJNE Opieka Medyczna PZU Zakres Świadczeń Zdrowotnych STANDARD Koszt połączenia jest równy cenie jednej jednostki taryfikacyjnej lub zgodny z cennikiem operatora Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy, KRS 0211, NIP , kapitał zakładowy: ,00 zł, wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa 1. Zabiegi pielęgniarskie: pomiar ciśnienia, pomiar wzrostu i wagi ciała, iniekcje: domięśniowe, dożylne, podskórne, podłączenie wlewu kroplowego, pobranie krwi. 2. Zabiegi ogólnolekarskie: zakładanie cewników (bez kosztu cewnika), pobieranie materiałów do badań mikrobiologicznych, opatrzenie drobnych urazów (rany, skręcenia, zwichnięcia, nieskomplikowane złamania bez kosztu stabilizatorów i gipsu), usunięcie kleszcza.. Zabiegi alergologiczne: odczulanie (bez kosztu podawanych leków). 4. Zabiegi chirurgiczne: nacięcie ropnia, leczenie wrośniętego paznokcia, szycie rany, zdjęcie szwów. 5. Zabiegi ginekologiczne: pobranie materiału do badania cytologicznego. 6. Zabiegi okulistyczne: badanie dna oka, badanie ostrości widzenia, badanie pola widzenia, pomiar ciśnienia śródgałkowego, usunięcie ciała obcego z oka, dobór szkieł korekcyjnych. 7. Zabiegi ortopedyczne: opatrzenie drobnych urazów (skręcenia, zwichnięcia, nieskomplikowane złamania bez kosztu stabilizatorów i gipsu). 8. Zabiegi otolaryngologiczne: płukanie uszu, przedmuchiwanie trąbki słuchowej, usunięcie ciała obcego z ucha/nosa/gardła, postępowanie zachowawcze w krwawieniu z nosa, opatrunek uszny z lekiem. 9. Zabiegi urologiczne: zakładanie cewników (bez kosztu cewnika). Rezerwacja świadczeń medycznych Dostęp do całodobowej infolinii umawianie terminu realizacji świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem specjalnej infolinii PZU. Infolinia udziela również informacji o usługach realizowanych w poszczególnych placówkach medycznych oraz o zakresie terytorialnym wizyt domowych. Serwis SMS Potwierdzenie terminu świadczeń za pośrednictwem SMS. Konsultacje lekarskie Porady lekarskie realizowane bez skierowania w sytuacjach chorobowych, udzielane przez lekarzy specjalistów wskazanych przez Świadczeniodawcę w godzinach pracy placówek medycznych oraz zgodnie z aktualnym harmonogramem pracy placówek. Konsultacje specjalistyczne obejmują: wywiad, poradę specjalisty wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. Konsultacje specjalistyczne nie obejmują konsultacji profesorskich (lekarzy posiadających tytuł naukowy: doktor habilitowany, docent, profesor). W przypadku gdy uprawnionym do świadczeń jest dziecko do 15. roku życia, dostęp do konsultacji specjalistycznych zależy od dostępności danego specjalisty dziecięcego w danej lokalizacji. Dostęp do lekarzy specjalistów: 1. alergolog, 2. chirurg ogólny,. dermatolog, 4. diabetolog, 5. endokrynolog, 6. gastrolog, 7. ginekolog, 8. kardiolog, 9. nefrolog, 10. neurolog, 11. okulista, 12. ortopeda, 1. otolaryngolog, 14. pulmonolog, 15. reumatolog, 16. urolog. Zabiegi ambulatoryjne Zabiegi wykonywane w ramach porady lekarskiej przez lekarza lub pielęgniarkę, z zastrzeżeniem że istnieje wskazanie medyczne i możliwość wykonania czynności w warunkach ambulatoryjnych w danej placówce bez szkody dla Ubezpieczonego. Diagnostyka laboratoryjna Diagnostyka realizowana zgodnie ze wskazaniami medycznymi na podstawie skierowania od lekarza Świadczeniodawcy w placówkach wskazanych przez Świadczeniodawcę za pośrednictwem infolinii medycznej. 1. Badania biochemiczne: chlorki (Cl), dehydrogenaza mleczanowa (LDH), fosfataza kwaśna całkowita, fosfataza sterczowa, żelazo całkowita zdolność wiązania (TIBC). antygen swoisty dla stercza PSA całkowite, ferrytyna, transferryna. 2. Badania serologiczne i immunologiczne: oznaczenie grupy krwi układu A, B, O, Rh(D) z oceną hemolizyn, odczyn Waalera-Rosego, przeciwciała przeciw HBs.. Badania hormonalne: aldosteron, dehydroepiandrosteronu siarczan (DHEAS), estradiol, hormon adrenokortykotropowy (ACTH), hormon folikulotropowy (FSH), hormon luteinizujący (LH), kortyzol, osteokalcyna, parathormon (PTH),

2 progesteron, prolaktyna (PRL), testosteron, trijodotyronina całkowita (TT), trijodotyronina wolna (ft), tyroksyna całkowita (TT4), tyroksyna wolna (ft4). 4. Badania immunologiczne: immunoglobulina E całkowite (IgE), przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (ATPO), przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (ATG). 5. Badania wirusologiczne: antygen HBe, przeciwciała przeciw HBe, przeciwciała przeciw HCV, przeciwciała przeciw HIV, przeciwciała przeciw rubella (różyczka) (IgG, IgM), przeciwciała przeciw toksoplazmoza gondii (IgG, IgM), przeciwciała przeciw mononukleozie zakaźnej/ EBV (IgM). 6. Badania bakteriologiczne: posiew z rany. 7. Badania moczu: kreatynina w moczu. 8. Badania inne: cytologia wymazu z szyjki macicy (z wyłączeniem cytologii płynnej). biopsja cienkoigłowa tarczycy pod kontrolą USG (z możliwością wykonania badania histopatologicznego), skórne testy alergiczne panel pokarmowy, skórne testy alergiczne panel wziewny, skórne testy alergiczne panel mieszany. Diagnostyka radiologiczna Diagnostyka realizowana zgodnie ze wskazaniami medycznymi na podstawie skierowania od lekarza Świadczeniodawcy we wskazanych przez Świadczeniodawcę placówkach za pośrednictwem infolinii medycznej. mammografia, urografia (zdjęcie nerek, moczowodów i pęcherza), wlew doodbytniczy. Diagnostyka ultrasonograficzna Realizowana zgodnie ze wskazaniami medycznymi na podstawie skierowania od lekarza Świadczeniodawcy w placówkach wskazanych przez Świadczeniodawcę za pośrednictwem infolinii medycznej. Nie obejmuje badań USG -D/4-D i USG genetycznego. USG gruczołu krokowego przez powłoki brzuszne, USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne, USG ginekologiczne przezpochwowe (transwaginalne), USG scriningowe ginekologiczne, USG miednicy małej, USG piersi, USG tarczycy, USG ciąży. echokardiografia (ECHO), USG dopplerowskie naczyń jamy brzusznej, USG dopplerowskie szyi, USG dopplerowskie kończyn, USG gruczołu krokowego transrektalne. Diagnostyka obrazowa TK i NMR Realizowana zgodnie ze wskazaniami medycznymi na podstawie skierowania od lekarza Świadczeniodawcy w placówkach wskazanych przez Świadczeniodawcę za pośrednictwem infolinii medycznej (z wyłączeniem angiorezonansu, angiotomografii, tomografii spiralnej, tomografii stożkowej, kolonoskopii TK wirtualnej, tomografii HR-CT, tomografii 2- rzędowej i wyższej, enterografii-mri, HRT, OCT, SL-OCT). Nie obejmuje kosztu kontrastu. TK i NMR głowy (przysadki, zatok, oczodołów, kości skroniowych, szyi, krtani, uszu), TK i NMR tkanek miękkich szyi, TK i NMR klatki piersiowej, TK i NMR jamy brzusznej, TK i NMR miednicy, TK i NMR kości, TK i NMR stawów, TK i NMR kręgosłupa (szyjnego, piersiowego, lędźwiowego), TK i NMR kończyny górnej i dolnej (ręki, ramienia, przedramienia, nadgarstka, uda, podudzia, stopy). Diagnostyka endoskopowa Realizowana zgodnie ze wskazaniami medycznymi na podstawie skierowania od lekarza Świadczeniodawcy w placówkach wskazanych przez Świadczeniodawcę za pośrednictwem infolinii medycznej (z pobraniem materiału i oceną histopatologiczną w uzasadnionych medycznie przypadkach). Nie obejmuje kosztu znieczulenia ogólnego oraz badań video. gastroskopia/gastrofiberoskopia diagnostyczna (z możliwością wykonania testu ureazowego), sigmoidoskopia, rektoskopia, kolonoskopia. Badania czynnościowe Realizowane zgodnie ze wskazaniami medycznymi na podstawie skierowania od lekarza Świadczeniodawcy w placówkach wskazanych przez Świadczeniodawcę za pośrednictwem infolinii medycznej. spirometria. EKG pomiar całodobowy metodą Holtera, EKG próba wysiłkowa, pomiar całodobowy ciśnienia tętniczego (metodą Holtera ciśnieniowego), EEG encefalografia w trybie czuwania (z wyłączeniem EEG we śnie, EEG biofeedback, video EEG), EMG elektromiografia, densytometria kręgosłupa, densytometria kości udowej, densytometria kości obu rąk, audiometria tonalna, audiometria impedancyjna (tympanogram). Prowadzenie ciąży Prowadzenie ciąży fizjologicznej obejmuje opiekę lekarza ginekologa, konsultacje i badania diagnostyczne oraz czynne poradnictwo w zakresie fizjologii przebiegu ciąży i porodu, zgodnie z zakresem ubezpieczenia. Badania realizowane zgodnie ze wskazaniami medycznymi na podstawie skierowania od lekarza Świadczeniodawcy w placówkach wskazanych przez Świadczeniodawcę za pośrednictwem infolinii medycznej. Opieka stomatologiczna stomatologia zachowawcza Bezpłatnie, raz w roku

3 przegląd stomatologiczny. 20% zniżki wypełnienie zęba, leczenie zęba mlecznego (wypełnienie), ekstrakcja zęba mlecznego, leczenie zgorzeli, odbudowa zęba, opatrunek leczniczy, trepanacja zęba, znieczulenie (nasiękowe lub przewodowe), znieczulenie The Wand, wypełnienie, czasowe wypełnienie kanału, reendo powtórne leczenie kanałowe, opracowanie i udrożnienie kanału tradycyjne, opracowanie i udrożnienie kanału maszynowe, usunięcie złamanego narzędzia z kanału, dewitalizacja, ekstyrpacja miazgi, wypełnienie kanału pod mikroskopem, wypełnienie ostateczne korony zęba przy leczeniu kanałowym, leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, lakierowanie zębów fluorem, lakowanie zębów, piaskowanie zębów, scaling złogów nazębnych, RTG zęba. Zniżki realizowane w stosunku do ceny usługi obowiązującej w placówce.

4 Składka za cały zakres Składki z opcją refundacji SKŁADKI DLA GRUPY 1690 OSÓB Min. 170 osób ZAKRES SWIADCZEŃ Składka miesięczna dla pracownika STANDARD 1,0 Składki z opcją refundacji SKŁADKI DLA GRUPY 1690 OSÓB Min. 508 osób ZAKRES SWIADCZEŃ Składka miesięczna dla pracownika STANDARD 25,10 Osoby zainteresowane prosimy o kontakt z Działem Płac (Rektorat ul. Licealna 9): - Aneta Książkiewicz tel Bożena Piórkowska tel Gabriela Wałega tel Barbara Wójcik tel Termin do Proszę o wypełnienie i dostarczenie załączonej deklaracji. Przedstawiciel PZU ŻYCIE; Elżbieta Pawlak tel , Małgorzata Jaszkiewicz tel

5 Numer polisy Numer deklaracji * * DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO: 1. KLUBU PZU POMOC W ŻYCIU dla Nazwa Jednostki Organizacyjnej np. zakładu pracy (dalej Klub) 2. GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE PZU OPIEKA MEDYCZNA S oferowanego w ramach Klubu na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy: Ubezpieczającym PZU Pomoc Spółka Akcyjna z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa, KRS , NIP , REGON a PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa, KRS , NIP , REGON DEKLARACJA ZMIANA Określenia, które zostały zdefiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu. I Dane osoby przystępującej do Klubu (członka Klubu) i ubezpieczenia (ubezpieczonego) (proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami) ubezpieczony (osoba formalnie związana z ubezpieczającym) mąż/żona ubezpieczonego partner życiowy ubezpieczonego dziecko ubezpieczonego Pan Pani Imię Nazwisko D D M M R R R R Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL 1 Obywatelstwo polskie inne: Adres do korespondencji Kraj stałego zamieszkania 2 Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Telefon kontaktowy Kraj Polska inny: II Zgoda na objęcie ubezpieczeniem Forma zawarcia ubezpieczenia Pakiet indywidualny Pakiet partnerski Pakiet rodzinny Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Łączna wysokość składek zł Kod zakresu (dotyczy ubezpieczonego i każdego współubezpieczonego) Wnioskuję o realizację świadczeń zdrowotnych w III Uposażeni (w przypadku nie wskazania uposażonego, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia) Lp. Nazwisko i imię / Nazwa Data i miejsce urodzenia / REGON Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym % świadczenia 1 % 2 % Razem % PZU Pomoc Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 26045, NIP , kapitał zakładowy: ,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa, pzu.pl, infolinia: (opłata zgodna z taryfą operatora) Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 0211, NIP , kapitał zakładowy: ,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa, pzu.pl, infolinia: (opłata zgodna z taryfą operatora) PZUŻ /2

6 IV Zgoda na przystąpienie do Klubu i objęcie ubezpieczeniem i oświadczenia osoby przystępującej Oświadczam, że: 1. Chcę przystąpić do Klubu na warunkach określonych w Regulaminie Klubu. Zapoznałam/em się z jego treścią i akceptuję go. 2. Chcę zostać objęta/y ochroną ubezpieczeniową z sumą ubezpieczenia i na warunkach określonych w umowie, które zostały mi doręczone przed przystąpieniem do ubezpieczenia.. Zgadzam się* na założenie przez PZU Życie SA dedykowanego konta elektronicznego (trwały nośnik), na które mogę otrzymywać dokumenty ubezpieczenia, powiadomienia, wnioski i oświadczenia oraz poprzez które mogę zawierać lub przystępować do innych umów ubezpieczenia. Zapoznałam/em się z Regulaminem świadczenia usług drogą elektroniczną i akceptuję jego treść. Zgadzam się na otrzymywanie powiadomień o zmianach zawartości konta za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w tym wiadomości sms lub ). * W przypadku braku zgody proszę zaznaczyć X. 4. Zgadzam się na przesyłanie informacji (w tym dokumentów ubezpieczenia, powiadomień, wniosków i oświadczeń), które mają związek z moimi ubezpieczeniami w PZU Życie SA za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w tym wiadomości sms lub ). Zobowiązuję się niezwłocznie uaktualniać moje dane, dzięki którym będę otrzymywać informacje za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. 5. Zgadzam się na udostępnienie przez PZU Życie SA w celach marketingowych moich danych osobowych spółkom: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA. Mam prawo dostępu do treści i poprawiania moich danych osobowych oraz do zgłaszania sprzeciwu na przetwarzanie danych w celach marketingowych lub przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. 6. Zgadzam się na udostępnienie przez PZU Pomoc SA w celach marketingowych moich danych osobowych spółkom: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA. Mam prawo dostępu do treści i poprawiania moich danych osobowych oraz do zgłaszania sprzeciwu na przetwarzanie danych w celach marketingowych lub przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. 7. Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez PZU Pomoc SA z siedzibą al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa w celach marketingowych, jeśli nie zostanę członkiem Klubu lub moje członkostwo w Klubie wygaśnie. 8. Zgadzam się na przesyłanie informacji handlowych przez PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną). 9. Zgadzam się na przesyłanie informacji handlowych przez PZU Pomoc SA za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną). 10. Zgadzam się na to, że PZU Życie SA, PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA będą używać telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne). 11. Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez PZU Życie w celach marketingowych, kiedy nie będę posiadać ubezpieczenia w tej firmie. 12. W razie wystąpienia zdarzenia upoważniam kierownictwo wszystkich placówek służby zdrowia i lekarzy do udzielania PZU Życie SA informacji o moim stanie zdrowia i stanie zdrowia moich małoletnich dzieci, w tym obejmujących: przyczyny hospitalizacji i leczenia ambulatoryjnego, wyniki badań diagnostycznych (z wyłączeniem badań genetycznych), przeprowadzonych konsultacji, wyniki leczenia i rokowań, a także do przekazania kopii mojej dokumentacji medycznej i dokumentacji medycznej moich małoletnich dzieci. Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem i wysokość świadczenia lub przyczynę śmierci. W razie wystąpienia zdarzenia upoważniam Narodowy Fundusz Zdrowia do przekazania do PZU Życie SA nazw i adresów świadczeniodawców, którzy udzielili mi lub moim małoletnim dzieciom świadczeń opieki zdrowotnej. Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność PZU Życie SA oraz wysokość świadczenia. Powyższe upoważnienia obejmują przekazanie informacji lub dokumentacji medycznej również po mojej śmierci lub po śmierci moich małoletnich dzieci. Zgadzam się na przetwarzanie otrzymanych danych osobowych, w tym danych wrażliwych przez PZU Życie SA w wyżej wymienionych celach. 1. W dniu podpisania deklaracji przystąpienia nie przebywam w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu. 14. Zgadzam się na udostępnienie moich danych osobowych i ich dalsze przetwarzanie przez świadczeniodawcę PZU Zdrowie SA, oraz dalsze przekazanie tych danych własnym lub współpracującym placówkom medycznym w celu podjęcia wszelkich działań związanych z organizacją i realizacją świadczeń wynikających z wybranego przeze mnie zakresu świadczeń zdrowotnych. 15. Oświadczenia składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Oświadczenie dla osoby przystępującej, której to dotyczy: Oświadczam, że otrzymałam/em warunki ubezpieczenia obowiązujące w umowach ubezpieczenia zawartych przez ubezpieczającego z PZU Życie SA, w ramach których jestem aktualnie ubezpieczona/y. D D Data M M R R R R Podpis osoby przystępującej V Oświadczenie ubezpieczonego Rodzaj stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego z pracodawcą: umowa o pracę umowa o dzieło umowa zlecenie inny Oświadczam, że z pracodawcą łączy mnie stosunek prawny od dnia D D M M R R R R Jaki? D D Data M M R R R R Pieczęć ubezpieczonego VI Wypełnia ubezpieczający Data przystąpienia do Klubu PZU Pomoc w Życiu D D M M R R R R D D Data M M R R R R Pieczątka i podpis osoby obsługującej Klub PZU Pomoc w Życiu KLAUZULA INFORMACYJNA Administratorem Pani/Pana danych osobowych w związku z przystąpieniem do ubezpieczenia będzie PZU Życie SA. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Dane przetwarzane będą w celach obsługowych, analitycznych, dochodzenia roszczeń oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przystąpienia do ubezpieczenia i wykonywania umowy ubezpieczenia. Administratorem Pani/Pana danych osobowych w związku z przystąpieniem do Klubu będzie PZU Pomoc Spółka Akcyjna. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Dane przetwarzane będą w celach obsługowych, analitycznych, dochodzenia roszczeń oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do uczestnictwa w Klubie. Lp. Skrócona nazwa spółki Pełna nazwa spółki Adres 1 PZU SA Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa 2 PZU Życie SA Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa PTE PZU SA Powszechne Towarzystwo Emerytalne PZU Spółka Akcyjna al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa 4 TFI PZU SA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych PZU Spółka Akcyjna al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa 5 PZU Pomoc SA PZU Pomoc Spółka Akcyjna al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa 6 PZU Zdrowie SA PZU Zdrowie Spółka Akcyjna ul. Konstruktorska 1, Warszawa 7 PZU CO SA PZU Centrum Operacji Spółka Akcyjna ul. Konstruktorska 1, Warszawa 8 Link4 TU SA LINK4 Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna ul. Postępu 15, Warszawa 1 Proszę wypełnić w przypadku, gdy obywatelstwo jest polskie. 2 Proszę wypełnić w przypadku, gdy kraj stałego zamieszkania jest inny niż Polska. W przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie pola oznacza brak zgody). PZUŻ /2

7 Numer polisy Numer deklaracji * * DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DLA WSPÓŁUBEZPIECZONEGO DO: 1. KLUBU PZU POMOC W ŻYCIU dla Nazwa Jednostki Organizacyjnej np. zakładu pracy (dalej Klub) 2. GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE PZU OPIEKA MEDYCZNA S oferowanego w ramach Klubu na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy: Ubezpieczającym PZU Pomoc Spółka Akcyjna z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa, KRS , NIP , REGON a PZU Życie SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa, KRS , NIP , REGON DEKLARACJA ZMIANA DLA WSPÓŁUBEZPIECZONEGO Określenia, które zostały zdefiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu. I Dane dotyczące ubezpieczonego (proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami) Nazwisko ubezpieczonego Imię ubezpieczonego PESEL ubezpieczonego 1 Wybrany kod zakresu Wybrany świadczeniodawca II Dane osoby przystępującej do Klubu (członka Klubu) i ubezpieczenia (współubezpieczonego) Stopień pokrewieństwa mąż/żona partner życiowy dziecko Pan Pani Imię Nazwisko D D M M R R R R Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL 1 Obywatelstwo polskie inne: Kraj stałego zamieszkania 2 Adres do korespondencji Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Telefon kontaktowy Kraj Polska inny: III Zgoda na przystąpienie do Klubu i objęcie ubezpieczeniem i oświadczenia osoby przystępującej Oświadczam, że: 1. Chcę przystąpić do Klubu na warunkach określonych w Regulaminie Klubu. Zapoznałam/em się z jego treścią i akceptuję go. 2. Chcę zostać objęta/y ochroną ubezpieczeniową z sumą ubezpieczenia i na warunkach określonych w umowie, które zostały mi doręczone przed przystąpieniem do ubezpieczenia.. Zgadzam się* na założenie przez PZU Życie SA dedykowanego konta elektronicznego (trwały nośnik), na które mogę otrzymywać dokumenty ubezpieczenia, powiadomienia, wnioski i oświadczenia oraz poprzez które mogę zawierać lub przystępować do innych umów ubezpieczenia. Zapoznałam/em się z Regulaminem świadczenia usług drogą elektroniczną i akceptuję jego treść. Zgadzam się na otrzymywanie powiadomień o zmianach zawartości konta za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w tym wiadomości sms lub ). * W przypadku braku zgody proszę zaznaczyć X. 4. Zgadzam się na przesyłanie informacji (w tym dokumentów ubezpieczenia, powiadomień, wniosków i oświadczeń), które mają związek z moimi ubezpieczeniami w PZU Życie SA za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w tym wiadomości sms lub ). Zobowiązuję się niezwłocznie uaktualniać moje dane, dzięki którym będę otrzymywać informacje za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. 5. Zgadzam się na udostępnienie przez PZU Życie SA w celach marketingowych moich danych osobowych spółkom: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA. Mam prawo dostępu do treści i poprawiania moich danych osobowych oraz do zgłaszania sprzeciwu na przetwarzanie danych w celach marketingowych lub przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. 6. Zgadzam się na udostępnienie przez PZU Pomoc SA w celach marketingowych moich danych osobowych spółkom: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA. Mam prawo dostępu do treści i poprawiania moich danych osobowych oraz do zgłaszania sprzeciwu na przetwarzanie danych w celach marketingowych lub przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. PZU Pomoc Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 26045, NIP , kapitał zakładowy: ,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa, pzu.pl, infolinia: (opłata zgodna z taryfą operatora) Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 0211, NIP , kapitał zakładowy: ,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa, pzu.pl, infolinia: (opłata zgodna z taryfą operatora) PZUŻ /2

8 7. Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez PZU Pomoc SA z siedzibą al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa w celach marketingowych, jeśli nie zostanę członkiem Klubu lub moje członkostwo w Klubie wygaśnie. 8. Zgadzam się na przesyłanie informacji handlowych przez PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną). 9. Zgadzam się na przesyłanie informacji handlowych przez PZU Pomoc SA za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną). 10. Zgadzam się na to, że PZU Życie SA, PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link4 TU SA będą używać telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne). 11. Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez PZU Życie w celach marketingowych, kiedy nie będę posiadać ubezpieczenia w tej firmie. 12. W razie wystąpienia zdarzenia upoważniam kierownictwo wszystkich placówek służby zdrowia i lekarzy do udzielania PZU Życie SA informacji o moim stanie zdrowia i stanie zdrowia moich małoletnich dzieci, w tym obejmujacych: przyczyny hospitalizacji i leczenia ambulatoryjnego, wyniki badań diagnostycznych (z wyłączeniem badań genetycznych), przeprowadzonych konsultacji, wyniki leczenia i rokowań, a także do przekazania kopii mojej dokumentacji medycznej i dokumentacji medycznej moich małoletnich dzieci. Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem i wysokość świadczenia lub przyczynę śmierci. W razie wystąpienia zdarzenia upoważniam Narodowy Fundusz Zdrowia do przekazania do PZU Życie SA nazw i adresów świadczeniodawców, którzy udzielili mi lub moim małoletnim dzieciom świadczeń opieki zdrowotnej. Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność PZU Życie SA oraz wysokość świadczenia. Powyższe upoważnienia obejmują przekazanie informacji lub dokumentacji medycznej również po mojej śmierci lub po śmierci moich małoletnich dzieci. Zgadzam się na przetwarzanie otrzymanych danych osobowych, w tym danych wrażliwych przez PZU Życie SA w wyżej wymienionych celach. 1. W dniu podpisania deklaracji przystąpienia nie przebywam w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu. 14. Zgadzam się na udostępnienie moich danych osobowych i ich dalsze przetwarzanie przez świadczeniodawcę PZU Zdrowie SA, oraz dalsze przekazanie tych danych własnym lub współpracującym placówkom medycznym w celu podjęcia wszelkich działań związanych z organizacją i realizacją świadczeń wynikających z wybranego przeze mnie zakresu świadczeń zdrowotnych. 15. Oświadczenia składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Oświadczenie dla osoby przystępującej, której to dotyczy: Oświadczam, że otrzymałam/em warunki ubezpieczenia obowiązujące w umowach ubezpieczenia zawartych przez ubezpieczającego z PZU Życie SA, w ramach których jestem aktualnie ubezpieczona/y. D D Data M M R R R R Podpis osoby przystępującej KLAUZULA INFORMACYJNA Administratorem Pani/Pana danych osobowych w związku z przystąpieniem do ubezpieczenia będzie PZU Życie SA. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Dane przetwarzane będą w celach obsługowych, analitycznych, dochodzenia roszczeń oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przystąpienia do ubezpieczenia i wykonywania umowy ubezpieczenia. Administratorem Pani/Pana danych osobowych w związku z przystąpieniem do Klubu będzie PZU Pomoc Spółka Akcyjna. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Dane przetwarzane będą w celach obsługowych, analitycznych, dochodzenia roszczeń oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do uczestnictwa w Klubie. Lp. Skrócona nazwa spółki Pełna nazwa spółki Adres 1 PZU SA Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa 2 PZU Życie SA Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa PTE PZU SA Powszechne Towarzystwo Emerytalne PZU Spółka Akcyjna al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa 4 TFI PZU SA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych PZU Spółka Akcyjna al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa 5 PZU Pomoc SA PZU Pomoc Spółka Akcyjna al. Jana Pawła II 24, 00-1 Warszawa 6 PZU Zdrowie SA PZU Zdrowie Spółka Akcyjna ul. Konstruktorska 1, Warszawa 7 PZU CO SA PZU Centrum Operacji Spółka Akcyjna ul. Konstruktorska 1, Warszawa 8 Link4 TU SA LINK4 Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna ul. Postępu 15, Warszawa 1 Proszę wypełnić w przypadku, gdy obywatelstwo jest polskie. 2 Proszę wypełnić w przypadku, gdy kraj stałego zamieszkania jest inny niż Polska. W przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie pola oznacza brak zgody). PZUŻ /2