SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC

Transkrypt

1 SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC w roku

2 SPIS TREŚCI 1. STRUKTURA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC STAN NA DZIEŃ r Dyrekcja IGiChP w Warszawie Struktura Organizacyjna IGiChP w Warszawie Dyrekcja IGiChP w Rabce-Zdrój Struktura Organizacyjna IGiChP w Rabce-Zdrój Pracownicy IGiChP w Warszawie Pracownicy IGiChP w Rabce-Zdrój Pracownicy IGiChP Warszawa i Rabka-Zdrój Samodzielni pracownicy naukowo-badawczy DZIAŁALNOŚĆ NAUKOWA Działalność Rady Naukowej Studia Doktoranckie Członkostwo pracowników naukowych w Akademiach Naukowych Członkostwo pracowników naukowych w Radach Redakcyjnych czasopism Członkostwo pracowników naukowych w międzynarodowych organizacjach naukowych Członkostwo pracowników naukowych w Radach naukowych instytucji naukowych poza IGiChP oraz zespołach eksperckich Prace badawcze realizowane w ramach działalności statutowej Projekty badawcze realizowane w IGiChP Sprawozdanie z działalności Komisji Bioetycznej Sprawozdanie ze współpracy z zagranicą Wykaz referatów wygłoszonych przez pracowników IGiChP w Polsce Publikacje pracowników IGiChP w 2013 r Zestawienie ilościowe publikacji pracowników IGiChP Publikacje, które ukazały się w recenzowanych wydawnictwach Prace oryginalne w czasopismach nie posiadających IF Prace oryginalne w materiałach z konferencji Prace kazuistyczne Prace poglądowe Prace popularno naukowe Zalecenia, wytyczne, rekomendacje 220 2

3 Artykuły redakcyjne, komentarze Kroniki naukowe Monografie Rozdziały Streszczenia w czasopismach zagranicznych Streszczenia w czasopismach krajowych Streszczenia w materiałach zjazdowych Biblioteka naukowa w Warszawie Biblioteka naukowa w Rabce-Zdrój DZIAŁALNOŚĆ SZKOLENIOWA I DYDAKTYCZNA SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI KLINICZNEJ SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI ADMINISTRACYJNO-GOSPODARCZEJ 5.1. Dział administracyjny Dział zaopatrzenia Ochrona przeciwpożarowa, obrona cywilna i ochrona informacji niejawnych Informacja o stanie BHP Dział Techniczny SPRAWOZDANIE ZASTĘPCY DYREKTORA D/S EKONOMICZNYCH; DZIAŁU DS. EWIDENCJI I ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ; PRACOWNI INFORMATYCZNEJ Sprawozdanie z działalności działu organizacji i zarządzania jakością SEKCJA SOCJALNA 286 3

4 1. STRUKTURA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC STAN NA DZIEŃ r DYREKCJA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE DYREKTOR INSTYTUTU prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż ZASTĘPCA DYREKTORA DS. LECZNICTWA dr hab. n. med. Stefan Wesołowski profesor nadzwyczajny IGiChP ZASTĘPCA DYREKTORA DS. NAUKI dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, profesor nadzwyczajny IGiChP ZASTĘPCA DYREKTORA DS. EKONOMICZNYCH mgr Marek Ziegman ZASTĘPCA DYREKTORA DS. TECHNICZN0- ADMINISTRACYJNYCH mgr inż. Włodzimierz Pomianowski GŁÓWNA KSIĘGOWA Jadwiga Łęczycka 4

5 1.2. STRUKTURA ORGANIZACYJNA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE (kierownicza obsada personalna na dzień r.) I Klinika Chorób Płuc II Klinika Chorób Płuc Oddział X Oddział XI Oddział XII Klinika Chirurgii Samodzielny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii IV Klinika Chorób Płuc Zakład Genetyki i Immunologii Klinicznej Zakład Fizjopatologii Zakład Mikrobiologii Zakład Patomorfologii Komórki działalności podstawowej prof. dr hab. n. med. Jan Kuś prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka dr n. med. Jacek Zych dr n. med. Barbara Roszkowska-Śliż prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski lek. med. Jacek Prokopowicz prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński dr hab. n. med. Joanna Chorostowska- Wynimko, prof. nadzw. IGiChP dr hab. n. med. Stefan Wesołowski, prof. nadzw. IGiChP prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz- Kopeć dr n. med. Renata Langfort, p.o. Kierownika Zakładu Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej lek. med. Iwona Bestry, p.o. Kierownika Zakładu Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą Samodzielna Pracownia Rehabilitacji Naczelna Pielęgniarka Przychodnia Przykliniczna Apteka mgr Beata Broniarek-Samson dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. nadzw. IGiChP mgr Marek Kram mgr Lucyna Tomkiewicz dr n. med. Krystyna Maszkowska-Kopij, p.o. Kierownika Przychodni mgr Elżbieta Jaworska 5

6 Biblioteka Naukowa Dział Administracyjny Dział Spraw Pracowniczych Dział ds. Ewidencji i Rozliczeń Świadczeń Medycznych Dział Planowania Naukowego i Dokumentacji Dział Techniczny Dział Zamówień Publicznych oraz Pozyskiwania Środków Finansowych ze Źródeł Zagranicznych Dział Zaopatrzenia i Transportu Inspektor P-Poż i Obrony Cywilnej Dział Organizacji i Zarządzania Jakością Radca Prawny Specjalista ds. BHP Komórki działalności pomocniczej Stella Fronczak inż. Paweł Niemczura Mirosława Górska mgr Dorota Żegota mgr Marta Pozorońska mgr inż. Marek Marszałkowski mgr Łukasz Nowak Jolanta Maksent mgr Krzysztof Chudy mgr Małgorzata Pacuszka mgr Jolanta Paziewicz-Laskowska mgr inż. Daniel Koper 6

7 1.3. DYREKCJA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ODDZIAŁ TERENOWY IM. JANA I IRENY RUDNIKÓW W RABCE-ZDRÓJ DYREKTOR dr n. med. Joachim Buchwald SEKRETARZ NAUKOWY dr hab. inż. Waldemar Tomalak profesor nadzwyczajny IGiChP Z-CA DYREKTORA DS. LECZNICTWA vacat Z-CA DYREKTORA DS. LOGISTYCZNYCH mgr Maria Dunaj GŁÓWNY KSIĘGOWY mgr Maciej Witwicki RADCA PRAWNY mgr Jan Kołodziej 7

8 1.4. STRUKTURA ORGANIZACYJNA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ODDZIAŁ TERENOWY IM. JANA I IRENY RUDNIKÓW W RABCE-ZDRÓJ (kierownicza obsada personalna na dzień r.) Komórki działalności podstawowej oraz samodzielne stanowiska Klinika Alergologii i Pneumonologii Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy Klinika Pneumonologii Oddział Laryngologii Opieki Krótkoterminowej Przychodnia Przyzakładowa Specjalistyczne Poradnie Przykliniczne Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Pracownia Analityki Medycznej Pracownia Immunologii Pracownia Mikrobiologii Zakład Fizjopatologii Układu Oddechowego Pracownia Ergospirometrii Pracownia Polisomnorgafii Pracownia Psychologii Zakład Rehabilitacji Dział Planowania Badań i Informacji Naukowej Apteka Dział Współpracy z NFZ Naczelna Pielęgniarka Pielęgniarka Epidemiologiczna prof. dr hab.n. med. Ryszard Kurzawa dr n. med. Joachim Buchwald dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. nadzw. IGiChP dr hab.n. med. Zbigniew Doniec, prof. nadzw. IGiChP lek. med. Magdalena Król lek. med. Ludmiła Radlińska vacat vacat vacat dr n. przyr. Józef Gaweł mgr Ewa Działek-Smętek dr hab. inż. Waldemar Tomalak, prof. nadzw. IGiChP dr hab. inż. Waldemar Tomalak, prof. nadzw. IGiChP vacat vacat dr n. kult. fiz. Jarosław Prusak mgr Anna Pękala mgr Piotr Maciejewski mgr Izabela Kapustianyk dr n. med. Lucyna Tomaszek mgr Bożena Pustułka 8

9 Komórki działalności pomocniczej oraz samodzielne stanowiska Dział Księgowości Finansowej Dział Spraw Pracowniczych Dział Administracyjno - Eksploatacyjny Dział Zaopatrzenia Dział Żywienia Dział Informatyki Pralnia Specjalista ds. zamówień publicznych Główny Specjalista ds. Kosztów i pozyskiwania środków Pełnomocnik ds. Jakości Administrator bezpieczeństwa informacji Specjalista ds. bhp Inspektor ds. obrony cywilnej i obronnych Pełnomocnik ds. ochrony informacji niejawnych Archiwista mgr Maciej Witwicki mgr Maria Dunaj inż. Marek Ziemianin Marian Wajda Bogusława Świder dr n. tech. Wojciech Latawiec Ewa Łabuz mgr Ewa Maczuga-Kokoszka dr n. fiz. Grzegorz Willim dr n. fiz. Grzegorz Willim vacat mgr inż. Jerzy Pflaum mgr inż. Jerzy Pflaum mgr inż. Jerzy Pflaum mgr Bernadetta Słuszkiewicz 9

10 1.5. PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE 1. Profesorowie zwyczajni 7 2. Profesorowie nadzwyczajni 8 3. Pozostali pracownicy naukowo badawczy 42 Razem (w tym niepełnozatrudnieni) 57 Pracownicy pełnozatrudnieni ogółem I + II + III + IV + V I. Pracownicy naukowo-badawczy w tym: profesorowie i prof. nadzw. pracownicy naukowo-badawczy w tym: adiunkci asystenci II. Pracownicy inżynieryjno-techniczni w tym: badawczo-techniczni pracownicy biblioteki administracja inżynieryjna pozostali III. Pracownicy służby zdrowia w tym: lekarze magistrzy-asystenci magistrzy farmacji pielęgniarki salowe technicy i laboranci pomoce laboratoryjne sekretarki medyczne/rejestr administracja pozostali Stan na r. Zwolnieni w 2013r. Przyjęci w 2013r IV. Rezydenci V. Lekarze stażyści Pracownicy niepełnozatrudnieni ogółem I + II + III+ IV I. Pracownicy naukowo-badawczy II. Pracownicy inżynieryjno-techniczni III. Pracownicy służby zdrowia IV. Pracownicy administracyjni

11 Osoby które uzyskały specjalizacje w 2013 r. Lek. med. Adam Peryt - specjalista w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej Dr n. med. Piotr Radwan-Röhrenschef - specjalista w dziedzinie choroby płuc Zakład Diagnostyki i Leczenia Niewydolności Oddychania do r. od r. IV Klinika Chorób Płuc Samodzielna Pracownia Diagnostyki Molekularnej i Immunologii do r. od r. Zakład Genetyki i Immunologii Klinicznej 11

12 1.6. PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ODDZIAŁ TERENOWY IM. JANA I IRENY RUDNIKÓW W RABCE-ZDRÓJ Pracownicy naukowi Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników w Rabce-Zdroju zatrudnieni w pełnym wymiarze godzin: 1. profesorowie zwyczajni i nadzwyczajni: 4 2. pozostali pracownicy naukowi: 7 Razem: 11 Pracownicy pełnozatrudnieni ogółem I + II + III + IV + V I. Pracownicy naukowi ogółem Profesorowie zwyczajni i nadzwyczajni Pracownicy naukowi w tym: adiunkci asystenci II. Pracownicy inżynieryjno techniczni III. Pracownicy ochrony zdrowia w tym: pielęgniarki salowe administracja pozostali Stan na r. Zwolnieni w 2012r. Przyjęci w 2012r IV. Pracownicy biblioteki V. Administracja i inni Pracownicy niepełnozatrudnieni ogółem I + II + III+ IV I. Pracownicy naukowi II. Pracownicy inżynieryjnotechniczni III. Pracownicy ochrony zdrowia IV. Pracownicy administracyjni

13 1.7. PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC WARSZAWA I RABKA-ZDRÓJ Stan na r. Zwolnieni w 2012r. Przyjęci w 2012r. Pracownicy pełnozatrudnieni ogółem I + II + III + IV I Pracownicy naukowo-badawczy II Pracownicy inżynieryjno techniczni III Pracownicy służby zdrowia IV Rezydenci i stażyści Pracownicy niepełnozatrudnieni ogółem I + II + III+ IV

14 1.8. SAMODZIELNI PRACOWNICY NAUKOWO-BADAWCZY Profesorowie zwyczajni: Prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć Prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Prof. dr hab. n. med. Jan Kuś Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż Prof. dr hab. n. med. Monika Szturmowicz Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Prof. dr hab. n. biol. Zofia Zwolska Profesorowie nadzwyczajni Dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko Dr hab. n. med. Zbigniew Doniec Dr hab. n. med. Bogdan Hajduk Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła Dr hab. n. med. Grzegorz Małek Dr hab. n. med. Henryk Mazurek Dr hab n. med. Robert Pływaczewski Dr hab. n. med. Waldemar Tomalak Dr hab. n. med. Liliana Wawrzyńska Dr hab. n. med. Stefan Wesołowski 14

15 2. DZIAŁALNOŚĆ NAUKOWA 2.1. DZIAŁALNOŚĆ RADY NAUKOWEJ Skład Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc na lata Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Przewodniczący RN 2. Dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. IGiChP Z-ca Przewodniczącego RN 3. Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Z-ca Przewodniczącego RN 4. Dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, prof. IGiChP Sekretarz RN 5. Prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć 6. Lek. Iwona Bestry 7. Dr n. med. Piotr Boros 8. Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan 9. Dr hab. n. med. Zbigniew Doniec, prof. IGiChP 10. Prof. dr hab. n. med. Wacław Droszcz 11. Dr n. med. Monika Franczuk 12. Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong 13. Prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka 14. Dr hab. n. med. Bogdan Hajduk, prof. IGiChP 15. Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk 16. Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. IGiChP 17. Prof. dr hab. n. med. Janusz Kowalski 18. Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kozielski 19. Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus 20. Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa 21. Prof. dr hab. n. med. Jan Kuś 22. Dr hab. n. med. Grzegorz Małek, prof. IGiChP 23. Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski 24. Prof. dr hab. n. med. Władysław Pierzchała 25. Dr n. med. Elżbieta Puścińska 26. Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Płusa 27. Dr n. techn. Jakub Radliński 28. Prof. dr hab. n. med. Monika Szturmowicz 15

16 29. Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński 30. Prof. dr hab. n. med. Tomasz Targowski 31. Dr hab. inż. Waldemar Tomalak, prof. IGiChP 32. Prof. dr hab. n. biol. Zofia Zwolska Skład Prezydium Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Przewodniczący RN Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Z-ca Przewodniczącego Dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. nadzw. IGiChP Z-ca Przewodniczącego Dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, prof. nadzw. IGiChP Sekretarz RN Terminy odbytych posiedzeń Rady Naukowej: 1 posiedzenie: 7 lutego 2 posiedzenie: 11 kwietnia 3 posiedzenie: 24 czerwca 4 posiedzenie: 29 października 5 posiedzenie: 12 grudnia Terminy odbytych posiedzeń Prezydium Rady Naukowej: 1 posiedzenie: 14 stycznia 2 posiedzenie: 25 lutegoy 3 posiedzenie: 18 kwietnia 4 posiedzenie: 28 maja 5 posiedzenie: 6 grudnia W czasie posiedzeń Rady Naukowej: Zatwierdzono Plan Działalności Naukowej na rok r. Zaopiniowano zmiany w Regulaminie Organizacyjnym r. Przyjęto procedurę: Zasady przeprowadzania przewodów doktorskich w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc r. Zaopiniowano kandydaturę prof. dr hab. n. med. Pawła Śliwińskiego na stanowisko kierownika IV Kliniki Chorób Płuc r. 16

17 Wyrażono zgodę na sprzedaż nieruchomości zlokalizowanych przy ul. Prof. Jana Rudnika 3B w Rabce-Zdroju r. Zatwierdzono Sprawozdanie z działalności Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc za rok r. Zaopiniowano zmiany w Regulaminie Organizacyjnym r. Wyrażono zgodę na dołączenie do tematu nr 8 zadania badawczego: Analiza dokładności skali Wellsa w ocenie prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych r. Wyrażono zgodę na użyczenie części działek będących własnością Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Oddziału Terenowego w Rabce-Zdrój, w celu wykonania chodnika r. Przyjęto procedury przeprowadzania czynności postępowań: Postępowanie w sprawie nadania stopnia doktora nauk medycznych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc; Postępowanie w sprawie nadania stopnia doktora habilitowanego nauk medycznych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc; Postępowanie w sprawie nadania tytułu naukowego profesora nauk medycznych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc r. Zaopiniowano zmiany w Regulaminie Organizacyjnym r. Powołania na stanowiska naukowe: adiunkta dr n. med. Jolanta Załęska r. dr n. med. Urszula Nowicka r. profesora zwyczajnego prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć r. prof. dr hab. n. med. Monika Szturmowicz r. 17

18 STOPNIE NAUKOWE DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH Nadanie stopnia naukowego doktora nauk medycznych - zamknięcie przewodu doktorskiego L.p. Imię i nazwisko Data nadania stopnia naukowego Tytuł rozprawy doktorskiej Promotor Recenzenci 1. Beata Różycka r. zamknięcie przewodu Immunotropowe działanie olejków eterycznych prof. Ewa Skopińska- Różewska 2. Joanna Żyłkowska r. zamknięcie przewodu Poszerzenie pnia tętnicy płucnej w nadciśnieniu płucnym korelacje hemodynamiczne i konsekwencje kliniczne prof. Adam Torbicki 3. Anna Pawlak- Cieślik r. nadanie stopnia Ocena wartości wybranych metod diagnostycznych dla rozpoznawania nowotworowego wysięku osierdziowego prof. Monika Szturmowicz prof. Jan Kulpa prof. Jerzy Lewczuk 4. Adriana Roży r. nadanie stopnia Rola inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 w regulacji aktywności biologicznej in vitro komórek nowotworowych dr hab. Joanna Chorostowska-Wynimko, prof. nadzw. IGiChP prof. Wiesława Łysiak- Szydłowska prof. Maciej Małecki 5. Ewelina Wilińska r. nadanie stopnia Mykobakteriozy u chorych z nadciśnieniem płucnym zakrzepowo-zatorowym i idiopatycznym analiza częstości występowania czynników predysponujących i przebiegu leczenia prof. Monika Szturmowicz prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż prof. Piotr Pruszczyk 6. Zbigniew Solarski r. zamknięcie przewodu Ocena zmian zapalnych dróg oddechowych przy pomocy bronchofiberoskopii, płukania oskrzelowopęcherzykowego oraz badań czynnościowych prof. Michał Pirożyński 7. Anna Kempisty r. nadanie stopnia Relacja pomiędzy odczynem tuberkulinowym i testami wydzielania interferonu gamma pod wpływem antygenów swoistych dla M. tuberculosis u chorych na sarkoidozę prof. Jan Kuś prof. Ewa Augustynowicz-Kopeć prof. Urszula Demkow 8. Michał Skroński r. nadanie stopnia Optymalizacja metod diagnostyki molekularnej mutacji genu EGFR u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca dr hab. Joanna Chorostowska-Wynimko, prof. nadzw. IGiChP prof. Paweł Krawczyk prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż 18

19 STOPNIE NAUKOWE DOKTORA HABILITOWANEGO NAUK MEDYCZNYCH Wszczęcie przewodu habilitacyjnego L.p. Imię i nazwisko Data wszczęcia przewodu 1. Renata Langfort r. 2. Piotr Boros (nowy tryb) r. Tytuł rozprawy habilitacyjnej Charakterystyka morfologiczna i profil immunohistochemiczny rakowiaków oskrzelowo-płucnych Badania czynnościowe w diagnostyce i monitorowaniu chorób płuc Recenzenci Prof. Barbara Górnicka Prof. Tomasz Grodzki Prof. Anna Nasierowska- Guttmejer Prof. Janusz Ryś Prof. Zenon Siergiejko Dr hab. Wojciech Piotrowski Prof. Paweł Górski WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA O NADANIE TYTUŁU PROFESORA NAUK MEDYCZNYCH L.p. Imię i nazwisko Data wszczęcia postępowania 1. Joanna Chorostowska-Wynimko r. 2. Waldemar Tomalak r. NADANIE TYTUŁU PROFESORA NAUK MEDYCZNYCH L.p. Imię i nazwisko Data nadania tytułu 1. Monika Szturmowicz r. 19

20 2.2. STUDIA DOKTORANCKIE W roku 2013 nie było nowego naboru na studia doktoranckie. Mgr Beata Popławska-Wiśniewska kontynuuje studia doktoranckie od r. Mgr Anna Bilska-Sobecka złożyła rezygnację ze studiów doktoranckich została skreślona z listy uczestników z dniem r CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W AKADEMIACH NAUKOWYCH IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA Prof. dr hab. n. med. Ewa AUGUSTYNOWICZ-KOPEĆ prof. dr hab. n. med. Dorota GÓRECKA prof. dr hab. n. med. Jan KUŚ prof. dr hab. n. med. Kazimierz ROSZKOWSKI-ŚLIŻ prof. dr hab. n. med. Paweł ŚLIWIŃSKI Prof. dr hab. n. med. Witold TOMKOWSKI prof. dr hab. n. biol. Zofia ZWOLSKA AKADEMIE NAUKOWE PAN Wydział Nauk Medycznych, Komitet Immunologii i Etiologii Zakażeń Człowieka PAN Wydział Nauk Medycznych, Komitet Patofizjologii Klinicznej, Komisja Pulmonologiczna PAN Wydział Nauk Medycznych, Komitet Immunologii i Etiologii Zakażeń Człowieka PAN Wydział Nauk Medycznych, Komitet Patofizjologii Klinicznej, Komisja Chorób Układu Oddechowego PAN Wydział Nauk Medycznych, Komitet Patofizjologii Klinicznej, Komisja Chorób Układu Oddechowego PAN Komisja Naukoznawstwa PAN Wydział Nauk Biologicznych i Rolniczych, Komitet Mikrobiologii 20

21 2.4. CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W RADACH REDAKCYJNYCH CZASOPISM The Open Obesity Journal The Open Biomarker Journal Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Krajowa Rada Redakcyjna prof. nadzw. dr hab. n. med. Joanna CHOROSTOWSKA- Rada Redakcyjna Ukraińskie naukowe młodzieżowe czasopismo WYNIMKO Członek honorowy Central European Journal Immunology Rada Redakcyjna Georgian Respiratory Journal Rada Redakcyjna Pediatric Pulmonology and Allergology Rada Redakcyjna Gruźlica, choroby płuc, infekcje HIV pismo białoruskie Rada Redakcyjna prof. nadzw. dr hab. n. med. Zbigniew DONIEC Allergoprofil Rada Naukowa dr n. med. Monika FRANCZUK Pneumonologia i Alergologia Polska Redaktor Tematyczny Chronic Respiratory Diseases Rada Redakcyjna Pneumonologia i Alergologia Polska Redaktor prof. dr hab. n. med. Dorota GÓRECKA Current Opinion in Pulmonary Medicine Rada Redakcyjna Medycyna Praktyczna Rada Redakcyjna Pneumonologia Info- polskie wydanie Rada Redakcyjna dr n. med. Włodzimierz KUPIS Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Ryszard KURZAWA Astma Alergia Immunologia-Przegląd Kliniczny Przegląd Lekarski Pneumonologia i Alergologia Polska Medycyna Praktyczna-Pediatria Klinika Pediatryczna Nowa Klinika Przegląd Pediatryczny Postępy Dermatologii i Alergologii Standardy Medyczne Rada Redakcyjna Rada Naukowa Krajowa Rada Redakcyjna Rada Naukowa Rada Redakcyjna Rada Naukowa Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna 21

22 Terapia Rada Naukowa Pediatria i Medycyna Rodzinna Rada Redakcyjna Alergoprofil Rada Redakcyjna Współczesna Alergologia Info Rada Redakcyjna Przegląd Chirurgii Dziecięcej Rada Redakcyjna Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej Rada Naukowa Pneumonologia i Alergologia Polska Krajowa Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Jan KUŚ Nowa Medycyna Krajowa Rada Naukowa Medycyna Praktyczna Rada Naukowa Nowa Klinika Rada Naukowa dr n. med. Renata LANGFORT Polish Journal of Pathology Międzynarodowa Rada Redakcyjna dr hab. n. med. Grzegorz MAŁEK Journal of Ultrasonography Członek Rady Redakcyjnej Pneumonologia i Alergologia Polska Krajowa Rada Redakcyjna Medycyna Praktyczna-Pediatria Rada Naukowa prof. nadzw. dr hab. n. med. Henryk MAZUREK Pediatria po Dyplomie Rada Redakcyjna Postępy Dermatologii i Alergologii Rada Redakcyjna Pediatria Polska Komitet Naukowy Medical Science Monitor Komitet Redakcyjny Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska Z-ca Redaktora Naczelnego Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Tadeusz ORŁOWSKI Pneumonologia i Alergologia Polska Krajowa Rada Redakcyjna Polski Merkuriusz Lekarski Komitet Redakcyjny Medycyna Praktyczna Komitet Redakcyjny Polimery w Medycynie Komitet Redakcyjny dr n. med. Elżbieta PUŚCIŃSKA Pneumonologia i Alergologia Polska Redaktor Tematyczny dr n. med. Elżbieta RADZIKOWSKA Pneumonologia i Alergologia Polska Redaktor Tematyczny prof. dr hab. n. med. Kazimierz ROSZKOWSKI-ŚLIŻ Pneumonologia i Alergologia Polska Krajowa Rada Redakcyjna Służba Zdrowia Rada Programowa 22

23 Polski Merkuriusz Lekarski Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Monika SZTURMOWICZ Pneumonologia i Alergologia Polska Redaktor Naczelny Pneumonologia i Alergologia Polska Krajowa Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Paweł ŚLIWIŃSKI Klinika Nowa Polski Merkuriusz Lekarski Rada Naukowa Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Witold TOMKOWSKI Acta Angiologica Pneumonologia i Alergologia Polska Komitet Redakcyjny Krajowa Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Elżbieta WIATR Pneumonologia i Alergologia Polska Krajowa Rada Redakcyjna Prof. dr hab. n. biol. Zofia ZWOLSKA Pneumonologia i Alergologia Polska Krajowa Rada Redakcyjna 23

24 2.5. CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W MIĘDZYNARODOWYCH ORGANIZACJACH NAUKOWYCH IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA dr n. med. Joachim BUCHWALD dr n. med. Łukasz BŁAŻOWSKI prof. nadzw. dr hab. n. med. Joanna CHOROSTOWSKA-WYNIMKO prof. dr hab. n. med. Dorota GÓRECKA prof. nadzw. dr hab. n. med. Maria KORZENIEWSKA-KOSEŁA dr n. med. Paweł KUCA prof. dr hab. n. med. Henryk MAZUREK prof. dr hab. n. med. Tadeusz ORŁOWSKI dr n. med. Andrzej POGORZELSKI prof. dr hab. n. med. Paweł ŚLIWIŃSKI prof. dr hab. n. med. Waldemar TOMALAK MIĘDZYNARODOWE ORGANIZACJE Słowackie Stowarzyszenie Pediatryczne Członek Honorowy American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Członek Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej Członek ERS Evaluation Committee at the Scientific Committee. Członek Ekspert American Thoracic Society Członek International Association for the Study of Lung Cancer Członek European Respiratory Society (ERS) Nominated TB surveillance expert of the EU/EEA member States providing the surveillance to TESSY European Respiratory Society Audytor Zarządu Alpha-1 International Registry Przedstawiciel Polski w Radzie Głównej European Respiratory Society The American Broncho- Esophagological Assocation The International Assocation for the Study of Lung Cancer The European Society of Thoracic Surgeons The European Board of Cardiothoracic Surgery Delegat narodowy European Cystic Fibrosis Society Członek European Respiratory Society Członek ERS/ATS Task Force COPD exacerbation guidelines European Respiratory Society ERS ESDL Hermes Member Long Range Planning Committee of ERS 24

25 prof. dr hab. n. med. Witold TOMKOWSKI Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases, European Society of Cardiology ICTOM- International Clinical Trial Organisation and Managment 2.6. CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W RADACH NAUKOWYCH INSTYTUCJI NAUKOWYCH POZA IGICHP ORAZ ZESPOŁACH EKSPERCKICH IMIĘ I NAZWISKO prof. dr hab. n. med. Ewa AUGUSTYNOWICZ-KOPEĆ lek. med. Iwona BESTRY RADY NAUKOWE/ZESPOŁY EKSPERCKIE Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych Wiceprezes Krajowej Rady Zespół Ekspercki tworzący nowy program specjalizacji w zakresie radiologii i diagnostyki obrazowej na zlecenie Krajowego Specjalisty Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie prof. nadzw. dr hab. n. med. Joanna CHOROSTOWSKA-WYNIMKO dr n. med. Monika FRANCZUK prof. nadzw. dr hab. n. med. Maria KORZENIEWSKA-KOSEŁA prof. dr hab. n. med. Ryszard KURZAWA prof. dr hab. n. med. Jan KUŚ Instytut Oświaty Zdrowotnej i Fundacji H. Osiatyńskiej Zespół Ekspertów Regionalne Strategie Innowacji projekt Grant Plus Zespół Ekspertów Zewnętrznych Narodowego Programu Foresight Polska 2020 Zespół Ekspertów Sciex-NMS- Program wymiany naukowej między Szwajcarią a nowymi państwami członkowskimi Unii Europejskiej Zespół Ekspertów- Program Polsko Norweskiej Współpracy Badawczej Komisja Akredytacyjna Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Narodowe Centrum Nauki Zespół Ekspertów w dziale Nauk o Życiu Centrum Egzaminów Medycznych Członek państwowej komisji egzaminacyjnej w dziedzinie choroby płuc Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu Centralna Komisja ds. Stopni i Tytułów 25

26 dr n. med. Renata LANGFORT prof. dr hab. n. med. Tadeusz ORŁOWSKI prof. dr hab. n. med. Kazimierz ROSZKOWSKI-ŚLIŻ Polska Grupa Raka Płuca Konsultant Krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej V-ce Prezes Polskiej Grupy Raka Płuca Konsultant Krajowy w dziedzinie chorób płuc do sierpnia 2013r. Zespół ds. intensywnej terapii przy Ministerstwie Zdrowia Zespół ds. pulmonologii przy Ministerstwie Zdrowia Zespół Ekspercki do prac nad Centralną Bazą Świadczeń Opieki Zdrowotnej przy Ministerstwie Zdrowia Prezydium Rady Naukowej przy Ministerstwie Zdrowia Narodowy Instytut Leków prof. dr hab. n. med. Monika SZTURMOWICZ prof. nadzw. dr hab. n. med. Waldemar TOMALAK Narodowe Centrum Nauki ERS ESDL Hermes Member Członek Long Range Planning Committee of ERS 26

27 2.7. PRACE BADAWCZE REALIZOWANE W RAMACH DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ W LATACH ORAZ PLANOWANE NA 2014 R liczba lata zadania tematy 27

28 Temat 1: BADANIA NAD ULEPSZENIEM METOD ROZPOZNAWANIA I LECZENIA GRUŹLICY I INNYCH ZAKAŻEŃ UKŁADU ODDECHOWEGO Kierownik: prof. dr hab. n. Biol. Zofia Zwolska Z-ca kierownika: prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć W 2013r. plan naukowy w ramach tematu nr. 1 realizowano w 20 zadaniach badawczych, które dotyczyły aplikacji metod molekularnych w określaniu predyspozycji do zachorowań i zakażeń układu oddechowego. Ponadto badania dotyczyły monitorowania gatunków wskaźnikowych, bakterii Gram dodatnich i Gram ujemnych oraz prątków gruźlicy w zakażeniach szpitalnych. Oceniano przydatność metod diagnostycznych w rozpoznaniu i leczeniu zakażeń wywołanych przez różne gatunki bakterii Badania dotyczące diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy prowadzone były w 9 zadaniach. Problematyka obejmowała: 1) ocenę metod diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy w wykrywaniu prątków gruźlicy, identyfikacji gatunkowej i określaniu testów lekooporności w oparciu o nowoczesne metody genetyczne i metody mikromianowania, 2) ocenę przydatności testów IGRA z krwi w wykrywaniu zakażenia utajonego prątkiem gruźlicy oraz z płynów opłucnowych do różnicowania wysiękowych zapaleń opłucnej, 3) określenie przyczyn niepomyślnych wyników leczenia gruźlicy w Polsce oraz badania genetyczne dotyczące związku pomiędzy polimorfizmem wybranych genów a podatnością na zachorowanie na gruźlicę. Celem badań prowadzonych w 2013 roku w zakresie tematu dotyczącego oceny przydatności nowych metod genetycznych w mikrobiologicznym diagnozowaniu gruźlicy było potwierdzenie obecności DNA Mycobacterium tuberculosis complex w utrwalonych materiałach tkankowych oraz określenie korelacji między badaniem genetycznym, opisem histopatologicznym preparatu i badaniami mikrobiologicznymi (zad.1.2). W badanej w 2013 roku puli preparatów histopatologicznych uzyskanych od 33 chorych z podejrzeniem gruźlicy materiał genetyczny prątków wykryto w 8 przypadkach. Dla preparatów uzyskanych od 25 chorych wynik badania genetycznego był ujemny. Wśród badanej grupy 22 chorych posiadało opis wyniku histopatologicznego. We wszystkich preparatach obecne były: ziarniniaki, zwapnienia bądź częściowa martwica, nasuwające podejrzenie procesu chorobowego. W 7 z tych przypadków potwierdzono obecność M. tuberculosis complex metodą genetyczną. Dla 12 z analizowanych preparatów hist-pat wykonano barwienie metodą Ziehl Nelssena, wszystkie badania były ujemne, dla 9 z nich otrzymano również ujemne wyniki badania genetycznego. W materiałach od 3 chorych z ujemnym wynikiem barwienia Z-N wykryto materiał genetyczny M. tuberculosis complex Z badanej puli 33 materiałów dla 8 wykonano badanie mikrobiologiczne. Wszystkie wykonane z materiałów klinicznych badania były ujemne, dla 3 z nich uzyskano potwierdzenie obecności materiału genetycznego M. tbc w preparatach histopatologicznych. Wnioski: Badanie molekularne wykonane z materiału utrwalonego w parafinie pozwala na: potwierdzenie gruźlicy u chorych diagnozowanych wcześniej wyłącznie na podstawie preparatu histopatologicznego; 28

29 weryfikację wykonanych badań mikrobiologicznych; uzupełnienie diagnostyki chorego z podejrzeniem gruźlicy na podstawie badań molekularnych z preparatów histopatologicznych. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: 1. Brzezińska S., Szołkowska M., Langfort R.,Augustynowicz- Kopeć E. Zastosowanie metod molekularnych w wykrywaniu DNA prątków w tkankach zatopionych w bloczkach parafinowych. Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów. Zakopane, czerwiec 2013r. 2. Brzezińska S., Augustynowicz-Kopeć E. Metoda molekularna jako uzupełnienie mikrobiologicznej i histopatologicznej diagnostyki gruźlicy z materiałów tkankowych. Konferencja naukowa: Współczesne problemy zakaźnictwa. Bydgoszcz, wrzesień 2013 rok. W ramach zadania 1.3 oceniano przyczyny zwiększonej zapadalności na mykobakteriozy w grupie chorych z nadciśnieniem płucnym biorąc pod uwagę następujące czynniki: wiek chorych, stan odżywienia (BMI), czas trwania nadciśnienia płucnego, zmiany strukturalne w płucach wyprzedzające rozwój mykobakteriozy. Analizie poddano 259 pacjentów: 156 z zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym (CTEPH) i 103 z idiopatycznym tętniczym nadciśnieniem płucnym (IPAH) hospitalizowanych Klinice Chorób Wewnętrznych Klatki Piersiowej w latach Analiza obu grup chorych wykazała, że: 1) Mykobakterioza rozwija się u chorych z nadciśnieniem płucnym (CTEPH i IPAH), którzy są młodsi i mają niższy wskaźnik masy ciała niż pozostali. 2) Czynnikiem predysponującym może też być dłuższy czas trwania nadciśnienia płucnego. 3) U chorych na CTEPH czynnikiem ryzyka rozwoju mykobakteriozy jest lokalna hipoperfuzja. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: 1. lek. Ewelina Wilińska uzyskała tytuł doktora nauk medycznych na podstawie pracy pt.: Mykobakteriozy u chorych z nadciśnieniem płucnym zatorowo-zakrzepowym i idiopatycznym analiza częstości występowania, czynników predysponujących i przebiegu leczenia. Doniesienie zjazdowe (ERS): 1. Szturmowicz M., Oniszh K., Wilińska E., Kacprzak A., Augustynowicz-Kopeć E., Kurzyna M., Wieteska M., Torbicki A. Hypoperfusion is the main risk factor for the development of non-tuberculous mycobacterial lung disease in CTEPH. Kontynuowano badania nad oceną testów diagnostycznych w gruźlicy (zad 1.4 ) W ramach zadania porównano zgodność oraz czas oczekiwania na wynik lekowrażliwości na pożywkach stałych oraz metodą mikromianowania na płytkach Sensititre MYCOTBI. Badania przeprowadzono na szczepach wzorcowych Mycobacterium tuberculosis ATCC i ATCC oraz 16 szczepach prątków gruźlicy z kolekcji Zakładu Mikrobiologii IGiChP. Wartości MIC oznaczone dla wszystkich badanych szczepów, porównane z opornością oznaczoną na pożywkach stałych, dały wyniki zgodne w 100% dla izoniazydu W przypadku pozostałych trzech podstawowych leków przeciwprątkowych uzyskane wartości MIC były niezgodne z wynikami uzyskanymi na pożywce LJ, w 4 przypadkach dla 29

30 streptomycyny, 2 dla rifampicyny i 7 dla etambutolu. W przypadku streptomycyny i rifampicyny wartości MIC wskazywały, że szczep jest wrażliwy testy wrażliwości wykonane na pożywce LJ klasyfikowały go jako oporny. W przypadku etambutolu otrzymane wartości MIC sugerują, że szczep jest oporny, a na pożywce LJ został określony jako wrażliwy. Czas oczekiwania na wyniki testów wrażliwości oznaczanych metodą mikrorozcieńczeń wynosił od 12 do 21 dni (średnio 14,8 dnia), na pożywkach stałych od 21 do 49 dni (średnio 32,3 dnia) (tabela 4). Wnioski 1. Metoda mikromianowania Sensititre MYCOTBI pozwala na szybsze uzyskanie wyniku lekowrażliwości Mycobacterium tuberculosis niż metoda oparta na pożywkach stałych. 2. Niewielka liczba szczepów poddanych badaniu nie pozwala na jednoznaczną ocenę metody mikrorozcieńczeń. 3. Metoda wymaga wyjątkowej staranności i dokładności, nie powinna być stosowana rutynowo w laboratoriach diagnostycznych. 4. Należy wykonać badania z większą liczbą szczepów wrażliwych w celu ustalenia ich zakresu MIC w polskich warunkach. Kontynuowano badania nad analizą molekularną szczepów Mycobacterium tuberculosis o oporności XDR W 2013 roku, w ramach kontynuacji zadania badawczego 1.5 oceniono potencjał dyskryminacyjny metody MIRU-VNTR w oparciu o analizę polimorfizmu 24 loci w genomie szczepów pre-xdr, XDR i Beijing. Badaniem objęto 22 szczepy Mycobacterium tuberculosis complex wyizolowane z materiałów klinicznych od 17 (77%) mężczyzn i 5 (23%) kobiet. Trzynastu (59%) chorych stanowiło grupę chorych nowo wykrytych, a dziewięciu (41%) było leczonych na gruźlicę po raz kolejny. Wszystkie szczepy posiadały fenotyp lekooporności MDR, wśród nich zidentyfikowano 7 (32%) szczepów pre-xdr i 6 (27%) szczepów XDR. Osiemnaście (82%) szczepów należało do rodziny molekularnej Beijing, pozostałe (4/18%) prezentowały klaster non-beijing. Zastosowanie dodatkowych 9 loci w analizie MIRU-VNTR nie spowodowało wzrostu potencjału dyferencyjnego metody, ponieważ w analizie wykorzystującej 15 loci i 24 loci zidentyfikowano pokrewieństwo genetyczne pomiędzy tymi samymi szczepami. Analizując uzyskane wyniki należy zwrócić uwagę na fakt, że w badanej grupie dominowały szczepy należące do rodziny molekularnej Beijing, charakteryzującej się wysoce konserwatywnym i mało zmiennym genomem. W następnych etapach realizacji tego zadania należy przeprowadzić analogiczną analizę na populacji szczepów non-beijing, a także poszukać innych markerów molekularnych, które dokładniej potrafią zróżnicować szczepy Beijing. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: Prace opublikowane: 1. Kozińska M, Jakubowska M. Augustynowicz-Kopeć E. Transmisja pratków gruźlicy o oporności pre-xdr należących do rodziny molekularnej Beijing. Merkuriusz lekarski. 2013; XXXIV (204): Doniesienia konferencyjne: 1. Kozińska M. Transmisja gruźlicy w środowisku rodzinnym. Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów. Zakopane, czerwiec 2013 rok. 30

31 2. Kozińska M., Augustynowicz-Kopeć E. Charakterystyka prątków Beijing wyizolowanych od chorych na gruźlicę w Polsce. Konferencja naukowa: Współczesne problemy zakaźnictwa. Bydgoszcz, wrzesień 2013 rok. 3. Brzezińska S., Kozińska M., Augustynowicz- Kopeć E. Poszukiwanie źródła transmisji gruźlicy wśród chorych osadzonych w polskich zakładach penitencjarnych. Konferencja naukowa: Współczesne problemy zakaźnictwa. Bydgoszcz, wrzesień 2013 rok. 4. Kozińska M., Augustynowicz-Kopeć E. Epidemiological and phenotypic characterization of Mycobacterium tuberculosis Beijing strains isolated from patients in Poland. DIAGMOL 2013 XII Conference on Molecular Biology in Diagnostics of Infectious Diseases and Biotechnology, Warszawa, 19 październik Kozińska M., Augustynowicz-Kopeć E. Transmisja prątków gruźlicy należących do rodziny molekularnej Beijing. XVII Sympozjum naukowe Postępy w medycynie zakażeń. Warszawa, 6-7 grudnia 2013 rok. W ramach zadania 1.6 W 2013 r. oceniano zgodność rejestrów mikrobiologicznych z formularzami zachorowań na gruźlicę zgłaszanych do Krajowego Rejestru Gruźlicy po zakończeniu okresu rejestracji przypadków za okres 2012 r. z terenu 6 województw: mazowieckiego, małopolskiego, lubelskiego, dolnośląskiego, łódzkiego i zachodniopomorskiego. Analizując dokumentację stwierdzono 148 niedorejestrowanych przypadków gruźlicy: Stwierdzono, że w 87 przypadkach dodatnie wyniki posiewów plwociny uzyskano w końcu 2012 roku i chorzy ci mieli być zgłoszeni w roku chorych zmarło w tym 29 z powodu innych chorób niż gruźlica i lekarze uznali, że nie muszą takich przypadków zgłaszać do Krajowego Rejestru Gruźlicy natomiast w 8 przypadkach brak danych o przyczynie zgonu. 24 chorych kontynuowało leczenie w innym województwie. Wnioski: Na podstawie dotychczasowej analizy zaobserwowano, że lekarze nie wiedzą o konieczności zgłaszania do Krajowego Rejestru Gruźlicy przypadków gruźlicy u chorych, którzy zmarli z innej przyczyny niż gruźlica, a u których gruźlicę wykryto przed zgonem. Kontynuowano badania w ramach zadania 1.16 nad rolą testów IGRA opartych na pomiarze interferonu gamma w diagnostyce latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy z krwi i aktywnej postaci gruźlicy z innych materiałów klinicznych. W 2013 roku badania poszerzono o test T- SPOT.TB z płynów z opłucnej w celu wykrywania gruźlicy opłucnej. Wykonano 30 oznaczeń T-SPOT.TB: 15 z krwi i 15 z płynów z opłucnej u pacjentów hospitalizowanych w IGiChP zgodnie z założeniami harmonogramu. Trudności z potwierdzeniem gruźlicy pozapłucnej klasycznymi metodami, przy użyciu standartowych technik mikrobiologicznych, przyczyniły się do poszukiwania nowych metod ułatwiających rozpoznanie choroby. Testy IGRA z płynów z opłucnej podobnie jak z BALi mogłyby skrócić czas oczekiwania na wynik i być pomocne w rozpoznaniu trudnych do zdiagnozowania przypadków gruźlicy. Wyniki Spośród 15 pacjentów hospitalizowanych w IGiChP w Warszawie, u których wykonano test T- SPOT.TB z krwi obwodowej i BALu wyniki pozytywne uzyskano dla 6 pacjentów z krwi obwodowej i 3 z płynów z opłucnej. Spośród pacjentów z dodatnim wynikiem testu IGRA gruźlica została potwierdzona u 1 chorego. Wyniki nieokreślone z płynów z opłucnej stanowiły 20% (3). Pozostali pacjenci uzyskali negatywne wyniki testów IGRA oraz badań mikrobiologicznych, co wykluczyło aktywną postać gruźlicy. Wniosek Testy IGRA z płynów z opłucnej mogą być wykorzystywane do diagnostyki gruźlicy jako badania pomocnicze, 31

32 wtedy gdy tradycyjne metody mikrobiologiczne nie potwierdzają gruźlicy. Testy IGRA skróciły czas oczekiwania na wynik z 2-6tyg. do 2 dni i przyspieszyły decyzję o rozpoczęciu leczenia przeciwprątkowego. Należy przebadać więcej próbek aby sformułować rzetelne wnioski dotyczące przydatności testu T-SPOT.TB do wykrywania aktywnej gruźlicy w płynach z opłucnej. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: Prace opublikowane: 1. D. Borkowska, E. Radzikowska, J. Załęska, J. Ziołkowski, M. Klatt, Z. Zwolska, E.Augustynowicz-Kopeć, K.Roszkowski-Śliż Testy IGRA w diagnostyce utajonego zakażenia płuc prątkami gruźlicy w wybranych sytuacjach klinicznych. Pneumonol. Alergol. Pol. 2014; 81: D. Borkowska, J. Ziołkowski, E. Augustynowicz-Kopeć Gruźlica i latentne zakażenie prątkami gruźlicy u dzieci. Zastosowanie testów uwalniania interferonu-gamma w identyfikacji latentnego zakażenia prątkami gruźlicy u dzieci Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Pediatric Society. Otrzymano: Zaakceptowano: Wygłoszone referaty: 1. A. Kempisty, B. Bialas-Chromiec, D. Borkowska, J. Kus What is the best test to detect latent tuberculosis infection in sarcoidosis patients? comparison between two commercially available interferon gamma release assays. ERS Annual Congress IX 2013, Barcelona. 2. D. Borkowska, E. Z. Zwolska, E. Augustynowicz-Kopeć The use of T-SPOT.TB for detecting latent tuberculosis infection and active tuberculosis. Blood, bronchial alveolar lavage, pleural fluid. / Training: Diagnosing TB In the 21st Century XI 2013 Oxford Immunotec, Abingdon, Oxfordshire, UK. 3. D. Borkowska, P. Radwan-Röhrenschef, A. Kempisty, K. Lewandowska, E. Augustynowicz-Kopeć Szansa na nowy test diagnostyczny w gruźlicy. Wykorzystanie testu T-SPOT.TB z płynów ustrojowych do szybkiej diagnostyki gruźlicy. XVII Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń XII 2013, Warszawa. W 2013 roku ramach zadania 1.12 rozpoczęto ocenę przydatności testu IGRA w różnicowaniu wysiękowych zapaleń opłucnej. Rozpoznanie gruźliczego zapalenia opłucnej jest trudnym zadaniem diagnostycznym. Płyn opłucnowy jest materiałem skąpoprątkowym, wynik rozmazu jest dodatnii jedynie w 5% przypadków, hodowla w 40 60%, której ograniczeniem jest długi czas trwania badania. Do udziału w badaniu zakwalifikowano 14 chorych I Kliniki Chorób Płuc (3 kobiety i 11 mężczyzn). Wszyscy chorzy podpisali formularz świadomej zgody na udział w badaniu zaakceptowany przez Komisję Bioetyczną przy IGiChP. Badanie T-Spot.TB z krwi wykonano u wszystkich 14 chorych, w płynie z jamy opłucnowej u 13 chorych. Nie uzyskano żadnego dodatniego wyniku badania wykonanego z płynu opłucnowego, w 3 przypadkach wynik był nieokreślony. Wśród badań wykonanych z krwi 4 wyniki były dodatnie, 1 nieokreślony, pozostałe 9 ujemne. U żadnego z badanych chorych nie wyhodowano prątków kwasoopornych ani z płynu opłucnowego, ani z plwociny i/lub wydzieliny oskrzelowej, u 1 osoby stwierdzono dodatni wynik badania genetycznego w kierunku M. tuberculosis w płynie z jamy opłucnowej. W analizowanej grupie 14 chorych nie 32

33 rozpoznano gruźlicy, w większości przypadków (8) płyn miał charakter nowotworowy, u 3 chorych rozpoznano zapalenie płuc, u 2 niewydolność serca, a u 1 marskość wątroby. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: Wstępne wyniki przedstawiono na Sympozjum Naukowym Postępy w Medycynie Zakażeń w dniach 6-7 grudnia 2013r. Tytuł pracy: Szansa na nowy test diagnostyczny w gruźlicy. Wykorzystanie testu T-SPOT.TB z płynów ustrojowych do szybkiej diagnostyki gruźlicy. Autorzy: Borkowska Dagmara, Radwan-Röhrenschef Piotr, Kempisty Anna, Lewandowska Katarzyna, Augustynowicz-Kopeć Ewa. Kontynuowano badanie stężeń MBL i fikoliny H w surowicy chorych zna gruźlicę i osób z grupy kontrolnej. Kontynuowano również oznaczanie aktywności kompleksów lektyny wiążącej mannan (MBL) z proteazami serynowymi MASP-2 (aktywacja dopełniacza na drodze lektynowej) i MASP-1. zad. 15. Analizę stężeń MBL i aktywności kompleksów MBL-MASP-2, (oznaczenia metodą ELISA) przeprowadzono w grupie 198 chorych oraz 265 osób zdrowych. W przypadku stężeń MBL, jak i aktywności jej kompleksów MASP- 2 obserwuje się istotną statystycznie różnicę pomiędzy badanymi grupami (odpowiednio, p= i p=0.04). Różnicy takiej nie stwierdzono w przypadku kompleksów MBL- MASP-1 (p=0.45). Dotychczas uzyskane wyniki wskazują, że wśród chorych stężenia fikoliny H są wyższe, jednak bez statystycznej znamienności (p=0.06). U 25 pacjentów, stężenia MBL oznaczono dwukrotnie, na początku i po kilku tygodniach od rozpoczęcia terapii. Zaobserwowano istotny statystycznie wzrost poziomu tego białka (p=0.02). Analizując zmiany stężeń fikoliny H w przebiegu leczenia (n=11), nie zaobserwowano istotnych różnic (p=0.3). Wnioski: Dotychczas nie zaobserwowano różnic w częstości występowania badanych SNP pomiędzy grupami. Brak różnic częstości SNP może sugerować, że wysokie stężenia/aktywności niektórych badanych białek związane są z zakażeniem Mycobacterium tuberculosis. Stężenie MBL wzrasta w surowicach pacjentów, pomimo podjętego leczenia. W zadaniu 1.17 kontynuowano rozpoczęte w poprzednich latach badania nad mechanizmami oporności na pirazynamid wśród szczepów M. tuberculosis rozpoczęte w poprzednich latach. Celem pracy była ocena przydatności identyfikacji mutacji w genie pnca jako dodatkowego markera w śledzeniu dróg transmisji szczepów M. tuberculosis opornych na PZA. Materiał do badań stanowiło 70 szczepów M. tuberculosis, które zostały losowo wybrane z puli szczepów opornych na PZA wyizolowanych do chorych na gruźlicę w latach W analizowanej puli szczepów wykryto 23 różnych mutacji, które rozmieszczone były wzdłuż całego genu.większość wykrytych mutacji (19 z 23) to mutacje punktowe skutkujące substytucją aminokwasów (43 szczepy). Pozostałe mutacje to: 2 delecje (17 szczepów), 1 insercja (1 szczep) oraz jedna mutacja punktowa w regionie promotorowym (6 szczepów). Wśród analizowanych szczepów najczęściej występowały trzy mutacje w genie pnca. Były to: delecja 6 pz (CCAGCG) w pozycji 533 genu pnca skutkująca delecją 178 i 179 aminokwasu ( 178 Ala, 179 Ser) 22,9% szczepów, substytucja A G w pozycji 523 skutkująca zamianą aminokwasów w kodonie 175 Met Val (10% szczepów) oraz substytucja A G w regionie promotorowym genu pnca (-11 A G) 8,6% szczepów. Analizę pokrewieństw genetycznych szczepów M. tuberculosis opornych na PZA przeprowadzono z zastosowaniem dwóch metod: metody spoligotyping oraz MIRU-VNTR. 33

34 Zastosowanie metody spoligotyping umożliwiło wyodrębnienie 20 różnych spoligotypów. 7 (10%) szczepów posiadało wzory unikatowe a pozostałe 63 zostało rozdzielonych pomiędzy 13 rodzin molekularnych liczących od 2 do 19 szczepów. Najliczniej reprezentowane były spoligotypy: Beijing 1, T4_CEU1 39 oraz LAM9 891 opisujące odpowiednio 19 (27,1%), 11 (15,7%) oraz 6 (8,6%). Na podstawie wyników genotypowania, analizy sekwencji genu pnca oraz analizy danych epidemiologicznych i socjodemograficznych o chorych stwierdzono, że w 13 grupach chorych mogło dojść do bliskiego lub przypadkowego kontaktu pomiędzy chorymi. Chorzy zamieszkiwali te same województwa a wyizolowane od nich szczepy były identyczne pod względem profilu DNA, mutacji w pnca oraz fenotypu oporności. Wśród wyodrębnionych 13 grup 2 skupiały chorych wydalających prątki należące do rodziny molekularnej Beijing 1 o wzorze MIRU-VNTR Podział na 2 grupy epidemiologiczne był wynikiem różnic w fenotypie lekooporności oraz mutacji w genie pnca. Wnioski: Na podstawie badań własnych stwierdzono, że mutacje w genie pnca razem z wynikami genotypowania mogą być przydatne jako dodatkowy marker w śledzeniu dróg transmisji szczepów opornych na PZA. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: Opublikowane prace: 1. Krajewska M, Napiórkowska A, Augustynowicz-Kopeć E. Oporność na pirazynamid wśród prątków bydlęcych izolowanych od zwierząt w Polsce. Życie Weterynaryjne. 2013; 88(7): Doniesienia zjazdowe: 1. Napiórkowska A, Augustynowicz-Kopeć E. Lekooporność na pirazynamid pierwsze polskie badania w latach Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów. Zakopane, czerwiec 2013 rok. 2. Napiórkowska A, Augustynowicz-Kopeć E. Molekularna analiza szczepów M. tuberculosis opornych na pirazynamid. Konferencja naukowa: Współczesne problemy zakaźnictwa. Bydgoszcz, wrzesień 2013 rok. 3. Napiórkowska A, Augustynowicz-Kopeć E. Analysis of molecular relationship among pyrazinamide-resistant M. tuberculosis strains. DIAGMOL 2013 XII Conference on Molecular Biology in Diagnostics of Infectious Diseases and Biotechnology, Warszawa, 19 październik Napiórkowska A, Augustynowicz-Kopeć E. Mutacje w genie pnca jako dodatkowy marker przydatny w śledzeniu dróg zakażenia prątkami gruźlicy opornymi na pirazynamid. XVII Sympozjum Naukowe Postępy w medycynie zakażeń. Warszawa, grudzień 2013 rok. Wygłoszone referaty: 1. Napiórkowska A: Lekooporność na pirazynamid pierwsze polskie badania w latach Zakopane, 13 czerwiec 2013 rok. Kontynuowano badania polimorfizmu genu N-acetylotransferazy 2 u chorych z rakiem płuca. Celem badań było określenie korelacji genotypu NAT2 z częstością zachorowania na raka płuca. Zadanie 1.1, W przebadanej w 2013 roku grupie 31 chorych (25 chorych na raka niedrobnokomórkowego, 1 chorych na raka drobnokomórkowego płuca i 5 dla których nie 34

35 uzyskano informacji) zidentyfikowano występowanie 7 różnych genotypów NAT2. Czternastu chorych z genotypami NAT2 *4/4, * 4/5 i * 4/6 zostało sklasyfikowanych, jako szybcy acetylatorzy a 17 z genotypami NAT2 * 5/5, * 5/6, * 5/7 i * 6/7 jako wolni acetylatorzy. W analizowanej grupie 31 chorych najczęściej występującymi allelami były NAT2*5 27 (43,5%) i NAT2*6 17 (27,4%).Analizowana grupa ze względu na rozpoznanie została podzielona na dwie podgrupy: chorych na drobno (DRP) i niedrobnokomórkowego (NDRP) raka płuca. W grupie chorych z DRP na obecnym etapie analizy nie można określić dominującego genotypu. Wśród chorych na niedrobnokomórkowego raka przeważali pacjenci z wolnym typem acetylacji z genotypem NAT2*5/6. Wśród chorych z rakiem płaskonabłonkowym przeważali chorzy z wolnym typ acetylacji (NAT2*5/6). Wśród chorych z rakiem niedrobnokomórkowym gruczołowym również przeważał wolny typ acetylacji z genotypem NAT2*5/5. Wnioski: Wśród chorych na niedrobnokomórkowego raka przeważali pacjenci z wolnym typem acetylacji z genotypami NAT2*5/5, NAT2*5/6. U chorych na raka płaskonabłonkowego nie stwierdzono znamienności statystycznej w występowaniu szybkiego i wolnego typu acetylacji. W przedstawionych dotychczas danych literaturowych trudno doszukać się udowodnionej korelacji pomiędzy typem acetylacji a ryzykiem wystąpienia nowotworu płuc. W celu określenia predyspozycji do wystąpienia nowotworu płuc związanego z typem acetylacji u chorego konieczna jest kontynuacja badań na większej grupie pacjentów. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: 1. Zabost A., Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E. Rola biologiczna prokariotycznych i eukariotycznych N-acetylotransferaz. Pneumonologia i Alergologia Polska 2013; 81: Anna Zabost, Sylwia Brzezińska, Monika Kozińska, Maria Błachnio, Jacek Jagodziński, Zofia Zwolska, Ewa Augustynowicz-Kopeć "Correlation of N-Acetyltransferase 2 Genotype with Isoniazid Acetylation in Polish Tuberculosis Patients," BioMed Research International, vol. 2013, Article ID , doi: /2013/ W kolejnych czterech zadaniach badawczych zajmowano się badaniami mikrobiologicznymi i molekularnymi związanymi z identyfikacją głównych, bakteryjnych patogenów dróg oddechowych. W zadaniu badawczym 1.7 kontynuowano badania dotyczące monitorowanie najczęściej izolowanych patogenów dróg oddechowych i ocenę ich lekowrażliwości. Materiały pochodziły od pacjentów hospitalizowanych w IGiChP i leczonych w Przychodni Przyklinicznej. Analizie zostały poddane wyniki posiewów materiałów z górnych dróg oddechowych: wymaz z nosa i gardła oraz z dolnych dróg oddechowych: plwocina, płyny z jamy opłucnej i materiały pobrane podczas zabiegów bronchoskopowych. Wykonano posiewów materiałów diagnostycznych. Badania przeprowadzone w oddziałach IGiChP w roku 2013 wskazywały na dominujący udział, w schorzeniach układu oddechowego, bakterii: Staphylococcus aureus- 576 szczepów (29,2%) Pałeczki gramujemne razem 53,7% w tym niefermentujące szczepy (32,2%) i pałeczki gramujemne z rodz. Enterobacteriaceae- 424 szczepy (21,5%), Streptococcus ß-hemolizujące- 137 szczepów(6,9%), Haemophilus influenzae-133 szczepy (6,7%), Streptococcus pneumoniae 34 szczepy (1,8%), Moraxella catarrhalis 33 szczepy (1,7%). 35

36 Największą aktywność wobec szczepów Staphylococcus aureus wykazywały antybiotyki glikopeptydowe (wankomycyna, teikoplanina), kotrimoksazol i gentamycyna. Badania wykazały, że największą aktywność wobec szczepów pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobaceriaceae wykazywały karbapenemy (imipenem, meropenem) oraz aminoglikozydy (amikacyna, gentamycyna). Wnioski: Wśród wyhodowanych patogenów dominowały, podobnie jak w latach ubiegłych pałeczki gramujemne (53,7%) i Staphylococcus aureus (29,2%). W roku 2013 częstość izolacji paciorkowców z grupy beta-hemolizujących była na poziomie lat (2011-3,4%, ,7%, ,8%) Ilość izolacji szczepów Streptococcus pneumoniae utrzymała się na poziomie z 2012 roku (2012-0,9%, ,7%) natomiast zaobserwowano nieznaczny wzrost izolacji pałeczek z rodz. Enterobacteriaceae, ,7%, ,5%) Wrażliwość szczepów Staphylococcus aureus na makrolidy (erytromycyna) oraz linkozamidy (klindamycyna) utrzymła się na tym samym poziomie(ok.70%). Wrażliwość pałeczek niefermentujących na karbapenemy utrzymuje się na podobnym poziomie w porównaniu do roku ubiegłego i nie zaobserwowano spadku ich wrażliwości. Wrażliwości paciorkowców beta-hemolizujących na makrolidy (erytromycyna) i linkozamidy (klindamycyna) utrzymała się na poziomie 2012 roku (ok.70%). Ustalenie rozpoznania bakteryjnych czynników etiologicznych zakażeń układu oddechowego pozwala na właściwy dobór leków w terapii empirycznej przy jednoczesnej kontroli epidemiologii zakażeń. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: 1. J. Nowak, A. Nowiński, E. Augustynowicz-Kopeć Analiza badań mikrobiologicznych chorych z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc hospitalizowanych w IGiCHP. Materiały zjazdowe XVI Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, warszawa, Stadion Narodowy r. 2. V. Petroniec Zakażenia dolnych dróg oddechowych, zasady pobierania materiału, badania mikroskopowe, mechanizmy oporności. Zasady interpretacji wyników oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów EUCAST. Kształcenie podyplomowe pielęgniarek epidemiologicznych, Warszawa 6,8,13 marca 2013r. 3. V. Petroniec Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi, rola laboratorium mikrobiologicznego, kontrola procesów dezynfekcji, zachowanie personelu i chorych, izolacja chorego. Kurs dla lekarzy, Warszawa 19 czerwca i 17 października 2013 r. Plakat i doniesienie na XIV Sympozjum Naukowego Postępy w Medycynie Zakażeń, 6- grudzień 2013, Warszawa. 4. Violetta Petroniec, Krystyna Maszkowska-Kopij, Bożena Rychwalska, Agnieszka Lenarczyk, Ewa Augustynowicz-Kopeć Zakażenia wywołane przez Klebsiella pneumoniae ESBL(+) u chorych hospitalizowanych w IGiChP w Oddziale Intensywnej Terapii w okresie kwiecień 2013 maj Plakat i doniesienie na XIV Sympozjum Naukowego Postępy w Medycynie Zakażeń, 6-7 grudzień 2013, Warszawa. 5. Agnieszka Iwańska, Joanna Nowak, Wojciech Skorupa, Ewa Augustynowicz-Kopeć Retrospektywna analiza zakażeń wśród chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w latach

37 Kontynuowano zadanie 1.8, którego celem w 2013 roku było monitorowanie częstości występowania szczepów Staphylococcus aureus opornych na antybiotyki β-laktamowe (MRSA). Wykonano posiewów materiałów diagnostycznych od chorych hospitalizowanych i leczonych w Przychodni Przyklinicznej (w tym 3304 badania w kierunku nosicielstwa MRSA). Posiewy wykonywano zgodnie z obowiązującymi standardami mikrobiologicznymi. Mechanizm oporności na metycylinę (MRSA) wykrywano w automatycznym systemie Vitek 2 Compact, metodą krążkowo-dyfuzyjną z cefoksytyną, posiewając materiał na płytki chrom agar MRSA oraz testem aglutynacji lateksowej Slidex MRSA Detection (biomerieux). Wyniki: Analizie poddane zostały wyniki posiewów wszystkich materiałów pobranych od chorych leczonych w IGiChP oraz kontrola nosicielstwa szczepów MRSA wśród osób przyjmowanych do leczenia szpitalnego. W analizowanym okresie od do ze wszystkich nadesłanych do badań bakteriologicznych materiałów wyizolowano 671 szczepów Staphylococcus aureus. Oporność na metycylinę stwierdzono u 147 szczepów (22%). Badania częstości występowania szczepów Staphylococcus aureus MRSA w IGiChP są prowadzone od 1994 roku. Wśród szczepów S. aureus izolowanych z materiałów klinicznych oraz z materiałów w kierunku nosicielstwa MRSA (lata ) odsetek szczepów opornych na metycylinę (MRSA) pozostaje na podobnym poziomie. Wnioski: Częstość występowania szczepów MRSA w różnych materiałach klinicznych, w stosunku do lat ubiegłych uległa zmniejszeniu. Badania w kierunku nosicielstwa MRSA są konieczne w celu monitorowania skali zagrożenia na oddziałach naszego szpitala. W latach w naszym Instytucie nie zarejestrowano ogniska epidemicznego związanego z Staphylococcus aureus MRSA. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: 1. J. Nowak, A. Nowiński, E. Augustynowicz-Kopeć Analiza badań mikrobiologicznych chorych z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc hospitalizowanych w IGiCHP. Materiały zjazdowe XVI Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, Stadion Narodowy r. 2. V. Petroniec Zakażenia dolnych dróg oddechowych, zasady pobierania materiału, badania mikroskopowe, mechanizmy oporności. Zasady interpretacji wyników oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów EUCAST. Kształcenie podyplomowe pielęgniarek epidemiologicznych, Warszawa 6, 8, 13 marca 2013 r. 3. V. Petroniec Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi, rola laboratorium mikrobiologicznego, kontrola procesów dezynfekcji, zachowanie personelu i chorych, izolacja chorego. Kurs dla lekarzy, Warszawa 19 czerwca i 17 października 2013 r. Kontynuowano badania związane z monitorowanie częstości zakażeń grzybiczych skóry w materiałach od chorych diagnozowanych w Pracowni Mikologii Zakładu Mikrobiologii IGiCHP. (zad. 1.18). Badaniem objęto 395 pacjentów z podejrzeniem grzybicy, od których pobrano 519 materiałów. Byli oni kierowani przez lekarzy dermatologów z Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjnego i Medycyny Pracy ATTIS - SPZOZ i innych specjalistów z województwa mazowieckiego. W badanej grupie znajdowali się również pacjenci IGiCHP 37

38 oraz przypadkowe osoby kierowane w celu wykluczenia bądź potwierdzenia zakażenia grzybiczego. Materiał do badań pobierano a miejsc zmienionych chorobowo: paznokci, stóp, przestrzeni m/palcowych stóp, dłoni, skóry gładkiej za pomocą jałowych narzędzi. Pobranie materiału poprzedzał wywiad chorobowy, obejmujący nie tylko objawy chorobowe lecz również okoliczności w jakich mogło dojść do zakażenia. Z pobranego materiału wykonano preparat bezpośredni w DMSO oraz hodowle na podłożu Sabouraud Dextrose Agar/Fungisel Agar z Czerwienia Fenolową. Identyfikację grzybów dokonywano na podstawie wyglądu morfologicznego hodowli, obrazu mikroskopowego i prób chemicznych. Wyniki Z 519 materiałów pobranych od 395 pacjentów wyniki dodatnie uzyskano w 167 przypadkach (37,10 %). Wśród 167 szczepów grzybów 126 zidentyfikowano jako dermatofity (75,90 %) 32 jako grzyby drożdżopodobne (19,30 %) i 9 grzyby pleśniowe (4,80 %). Wśród dermatofitów rodzaj Trichophyton izolowano 126 razy (75,90%), nie odnotowano zakażeń patogenami z rodzaju Microsporum i Epidermophyton. W grupie 126 przypadków infekcji dermatofitami najczęściej wykrywanym patogenem był Trichophyton mentagrophytes 118 przypadków (70,6 %). Drugim co do częstości występowania grzybem dermatofitowym był Trichophyton mentagrophytes var. gypseum (6 przypadków 3,6 %). Kolejne miejsce zajął Trichophyton violaceum z częstością 2 (1,2 %). Najczęstszą lokalizacją zakażenia były paznokcie stóp (58,1 %). Porównywalnie często obserwowano zakażenia paznokci rąk (15,6 %) a następnie przestrzeni m/palcowych stóp (10,8 %). Umiejscowienie zakażenia na stopach miało miejsce w 17 przypadkach (10,2 %). Rzadziej stwierdzono infekcje skóry gładkiej (2,4 %) i dłoni (3,0 %). Z wyhodowanych 31 szczepów rodzaju Candida (9,0 %) przypadło na C.parapsilosis a następnie (8,4 %) na C.albicans i (1,2 %) na C.tropicalis. C.parapsilosis izolowano z paznokci rąk (4,8 %) a następnie z paznokci stóp (3,0% ). C.albicans wykrywano w paznokciach rąk (7,2 %), sporadycznie w przestrzeniach m/palcowych stóp (0,6 %) i paznokciach stóp (0,6 %). Grzyby pleśniowe stanowiły (4,8 %) wszystkich zakażeń. Wnioski: 1. Najczęściej izolowanym dermatofitem w materiale klinicznym pochodzącym ze zmian na skórze od pacjentów badanych w IGiCHP był Trichophyton mentagrophytes. 2. Dominującą postacią grzybicy powierzchownej była grzybica paznokci stóp. 3. Zaobserwowano zwiększony udział grzybów pleśniowych w wywoływaniu powierzchownych zakażeń grzybiczych w porównaniu z rokiem ubiegłym. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: 1. Kształcenie podyplomowe pielęgniarek epidemiologicznych 5, 7, 12 marzec 2013r IGiCHP Warszawa Diagnostyka laboratoryjna w zakażeniach grzybiczych zasady pobierania materiału, badanie mikroskopowe, hodowla, testy lekooporności, badania serologiczne. 2. Prezentacja przypadku Grzybica skóry gładkiej, obs. DDLE na posiedzeniu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, 15 maj 2013r. Międzyleski Szpital Specjalistyczny Warszawa. Kontynuowano zadania badawcze 1.20 prowadzone od roku 2012, które pozwala na ocenę wyników badań diagnostycznych metody klasyczne, serologiczne i molekularne w rozpoznawaniu i monitorowaniu leczenia zakażeń grzybiczych. Planujemy wprowadzenie i zaadoptowanie metod molekularnych do szybkiego wykrywania grzybiczych czynników etiologicznych u chorych z infekcjami grzybiczymi układu oddechowego. W okresie od 38

39 r. do r. wykonano ogółem 1361 posiewów mikologicznych różnych materiałów klinicznych tj. plwocina, materiał bronchoskopowy, krew, mocz, wycinki tkanek i inne od chorych hospitalizowanych w IGiChP zgodnie z obowiązującymi standardami mikrobiologicznymi. Z ogólnej liczby badań mikologicznych przeprowadzonych w tym okresie 176 pochodziło z I Kliniki, 211 posiewy mikologiczne z XII Kliniki). Analiza 387 wyników badań przeprowadzonych w dwóch Klinikach IGiChP wykazała dominujący udział grzybów drożdżopodobnych w zakażeniach grzybiczych 200 izolatów drożdżaków a także 2 szczepy C. neoformans. Za 71% (142 izolaty) infekcji grzybiczych odpowiedzialna była Candida albicans, a w następnej kolejności Candida glabrata i Candida tropicalis. Natomiast wśród grzybów pleśniowych Aspergillus fumigatus (13,2%). Wszystkie szczepy C.glabrata i C.tropicalis wykazały 100% aktywność in vitro na antybiotyki polienowe (amfoterycyna B) a wśród azoli na worykonazol. Tylko gatunek - C. tropicalis izolowana od pacjentów I Kliniki była w 75% wrażliwa na itrakonazol. Analizując wyniki wrażliwości dla grzybów pleśniowych 100% aktywność in vitro charakteryzowały się szczepy A.fumigatus na antybiotyki z grupy azoli itrakonazol i worykonazol oraz na polieny amfoteryczna B. Badania i analiza wyników badań mikologicznych i serologicznych 22 pacjentów hospitalizowanych w dwóch Klinikach wykazała tylko w przypadku 3 chorych dodatnie wyniki antygenów grzybiczych, przeciwciał i hodowli mikologicznych. Wnioski: Wśród wyizolowanych grzybów odpowiedzialna za zakażenia grzybicze w dwóch klinikach IGiChP to Candida albicans a wśród grzybów pleśniowych Aspergillus fumigatus. Obserwuje się 100% wrażliwość gatunków non-albicans na worykonazol i amfoterycynę B oraz 75% wrażliwość C. tropicalis na itrakonazol. Wszystkie szczepy grzybów pleśniowych były w 100% wrażliwe na leki azolowe. Wskazane jest dalsze prowadzenie badań u pacjentów z grzybiczymi chorobami układu oddechowego nad oceną przydatności markerów serologicznych do rozpoznawania i monitorowania układowych infekcji. Dlatego należy: zwiększyć częstotliwość pobierania badań serologicznych oraz posiewów mikologicznych w różnych grupach chorych celem wczesnego wykrywania inwazyjnego zakażenia grzybiczego oraz monitorowania leczenia. wprowadzić szybkie metody wykrywania infekcji grzybiczych tj. metody molekularne gdzie uzyskanie dodatnich wyników hodowli mikologicznych zwłaszcza grzybów pleśniowych jest długotrwałe. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: Wykłady na kursach specjalizacyjnych dla lekarzy z zakresu diagnostyki szpitalnych zakażeń grzybiczych oraz na kursach podyplomowych dla pielęgniarek epidemiologicznych. Etiologia i lekowrażliwość grzybów odpowiedzialnych za zakażenia grzybicze pacjentów leczonych w latach Publikacje: 1. B. Garczewska, K.Matuszkiewicz, M.Maliszewska.E.Augustynowicz Kopeć XVII Sympozjum Postępy w Medycynie Zakażeń r. 39

40 W ramach zadania 1.19 przeprowadzono analizę gatunków drobnoustrojów wyhodowanych z plwociny pobranej od chorych na POChP hospitalizowanych w II Klinice Chorób Płuc oraz określono profilu ich lekooporności. Analizie poddano wyniki posiewów bakteriologicznych plwociny pobranej od 82 chorych na POChP leczonych z powodu zaostrzenia II Klinice Chorób Płuc w okresie r. (październik 2012 styczeń 2013 remont II Kliniki Chorób Płuc). Materiały podlegały ocenie makroskopowej i mikroskopowej. Przydatność plwociny do badania bakteriologicznego określano poprzez wykonanie preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama. Próbki zawierające >25 leukocytów i <10 komórek nabłonkowych w polu widzenia kwalifikowano do dalszego badania mikrobiologicznego. Materiały posiewano na podłoże MacConkeya, Columbia Agar z 5% krwią baranią oraz agar czekoladowy. Identyfikację wyhodowanych szczepów oraz oporność na antybiotyki i chemioterapeutyki wykonano w systemie VITEK 2 Compact. Dla drobnoustrojów o wysokich wymaganiach odżywczych (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) profil lekooporności badano metodą dyfuzyjno-krążkową. Wykryte mechanizmy oporności potwierdzano za pomocą E- testów i/lub metodą dyfuzyjno-krążkową. W analizowanym okresie hospitalizowano 82 chorych na POChP w II Klinice Chorób Płuc, w tym 32 kobiety (39%) i 50 mężczyzn (61%). Ponad 74% chorych stanowiły osoby w wieku 60 lat (ryc. 1). W badanej grupie 46 osób (56%) miało ciężki i bardzo ciężki stopień zaawansowania choroby. Z plwociny 30 chorych (36,6%) wyizolowano 36 szczepów bakterii patogennych, u 6 osób stwierdzono w jednym badaniu współistnienie 2 szczepów. Wśród chorych, od których wyhodowano patogeny, 18 osób (60%) miało ciężki i bardzo ciężki stopień zaawansowania POChP (tab. 2). Występowanie ropnej plwociny jako jednego z objawów zaostrzenia POChP zaobserwowano u 20 chorych (67%). Analiza uzyskanych wyników drobnoustrojów wyizolowanych z plwociny w okresie zaostrzenia, wykazała dominację bakterii Gram-ujemnych: rodz. Enterobacteriaceae (16 szczepów - 44,4%), pałeczki niefermentujące (7 szczepów 19,4%) oraz Haemophilus influenzae (3 szczepy 8,3%). Wśród bakterii Gram-dodatnich najczęściej izolowano Staphylococcus aureus (5 szczepów 13,9%). Oporność na antybiotyki wśród wyizolowanych szczepów bakteryjnych była bardzo zróżnicowana większa w przypadku Gram-ujemnych pałeczek niż Gram-dodatnich ziarenkowców. Wytwarzanie enzymów o rozszerzonym spektrum substratowym typu ESBL wykryto u 2 pałeczek z rodz. Enterobacteriaceae. Pałeczki niefermentujące, stanowiące poważny problem kliniczny i terapeutyczny, należały do gatunku Pseudomonas aeruginosa. Wśród szczepów zaobserwowano małą oporność na badane leki. Tylko 15% szczepów było opornych na aminoglikozydy, ciprofloksacynę, tazocin oraz karbapenemy. Wnioski: Wśród patogenów wyhodowanych z plwociny od chorych z zaostrzeniem POChP dominowały pałeczki Gram-ujemne (72,2%). Oporność na antybiotyki wyizolowanych szczepów bakteryjnych była bardzo zróżnicowana większa w przypadku Gram-ujemnych pałeczek niż Gram-dodatnich ziarenkowców. Fenotyp ESBL wykryto u 2 szczepów z rodz. Enterobacteriaceae, a MRSA u 1 szczepu Staphylococcus aureus. Wśród pałeczek niefermentujących 1 szczep Pseudomonas aeruginosa był oporny na karbapenemy 40

41 Mikrobiologiczne badanie plwociny jest najszerzej dostępnym badaniem wykorzystywanym w rozpoznaniu i leczeniu bakteryjnego zaostrzenia POChP i stanowi cenny wkład w ocenę stanu klinicznego i stopień zaawansowania choroby. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: 1. J. Nowak, A. Nowiński, E. Augustynowicz-Kopeć. Analiza badań mikrobiologicznych chorych z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc hospitalizowanych w IGiChP. Materiały zjazdowe XVI Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, Stadion Narodowy r. 2. Iwańska A., Nowak J., Skorupa W., Augustynowicz-Kopeć E.: Analiza częstości izolacji i profil lekooporności drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w latach Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: W ramach zadania badawczego 1.13 kontynowano badania nad rolą Staphylococus aureus w chorobie Wegenera oraz wpływu superantygenów na przebieg kliniczny choroby. W 2013 roku zbadano 38 chorych od których w 61 pobranych materiałach wykryto 12 szczepów gronkowców produkujących super antygeny. W sprawozdaniu rocznym nie można określić dynamiki produkcji antygenów ponieważ regres procesu immunologiczno zapalnego w grupie analizowanych chorych trwa około 1 roku. Wstępna analiza dotychczas przebadanych materiałów od około 85 chorych wskazuje na brak korelacji pomiędzy obecnością Staphylococus aureus w materiałach od chorych, produkcją super antygenów, stężeniem ANCA oraz stanem kliniczno radiologicznym chorych. W pewnej grupie chorych będących pod stałą obserwacją cofaniu się objawów nie towarzyszyło znikanie produkcji superantygenów przez gronkowce natomiast u chorych z burzliwymi objawami gronkowce nie produkowały superantygenów.. Kontynuowano monitorowanie zakażeń bakteryjnych u chorych na mukowiscydozę. (zad.1.12). W 2013 roku pod opieką IGiChP leczyło się 100 chorych (41 mężczyzn, 59 kobiet). Średnia wieku chorych to 25 lat (18 48 lat). W mijającym roku zmarło troje chorych. Średnia wieku w tej grupie to 32 lata. W jednym przypadku zgon dotyczył chorego w końcowej fazie mukowiscydozy, zakwalifikowanego do przeszczepienia płuc. W jednym przypadku wystąpił krwotok o niewiadomym punkcie wyjścia (układ oddechowy? żylaki przełyku?). W jednym przypadku doszło do krwotoku jako wczesnego (6 tygodni) powikłania przeszczepienia płuc u 39 letniego chorego, u którego mukowiscydozę rozpoznano po 18 roku życia. W 2013 roku rozpoznano mukowiscydozę u trójki dorosłych. Jedno z rozpoznań dotyczyło 28 letniej siostry dwójki chorych będących pod opieką IGiChP. Kolejne rozpoznania dotyczyły 35 letniej chorej z rozstrzeniem oskrzeli oraz 34 letniej chorej z rozstrzeniem oskrzeli i mikobakteriozą płuc. Jeden chory z AAOP, powyżej 50 roku życia, jest w trakcie diagnostyki mukowiscydozy (trwają badania molekularne DNA). Jednemu choremu przeszczepiono płuca w Zabrzu. Chory zmarł w 6 tygodniu po przeszczepieniu z powodu krwotoku. W ramach zadania badawczego w 2013 roku wygłoszono i opublikowano: 1. Wojciech Skorupa, Agnieszka Sobczyńska Tomaszewska Celowane leczenie w mukowiscydozie. Przyszłość czy teraźniejszość? Część opracowania Postępy w pneumonologii w 2012 roku Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81:

42 2. Wojciech Skorupa Późne rozpoznania mukowiscydozy Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów, Zakopane czerwca Wojciech Skorupa, członek komitetu naukowego, przewodniczący sesji. Konferencja Naukowo Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy, Bydgoszcz grudnia 2013 Kolejne zadanie badawcze 1.13 przeprowadzone w niniejszym temacie I stanowiły kontynuację zadania badawczego, w którym porównywano efektywność i przydatność wykrywania wirusów grypy A, AH1N1 oraz B w wymazach pobranych od pacjentów, metodą immunofluorescencji bezpośredniej (IF) w porównaniu z metodą Real-time PCR. W tym roku do badań porównawczych wykorzystywaliśmy nowy w pełni zautomatyzowany i bardzo szybki w wykonaniu test (skrócenie czasu procedury do ok. 1h.), służący do wykrywania wirusów grypy A, AH1N1 oraz B metodą Real-time PCR w systemie zamkniętym. W bieżącym roku przeprowadzono badania na grupie 48 pacjentów z klinicznymi objawami infekcji dróg oddechowych, od których pobrano wymazy z gardła. Wirusy dróg oddechowych w komórkach nabłonka oddechowego wykrywano za pomocą jakościowego, dwuetapowego testu immunofluorescencji pośredniej, wykrywającego 7 wirusów oddechowych (RSV, wirus grypy A i B, wirus grypy rzekomej 1, 2, 3 lub adenowirus). W przypadku wyniku dodatniego identyfikowano wirusy grypy A i/lub B testem wykorzystującym metodę immunofluorescencji bezpośredniej. Za pomocą zwykłej metody Real-time PCR oraz IF przebadano 20 prób (wymazów z gardła) pobranych od pacjentów, na obecność wirusów grypy A, AH1N1 oraz B. 28 prób przebadano za pomocą nowego w pełni zautomatyzowanego testu wykorzystującego technikę Real-time PCR oraz IF. Łącznie przebadano 48 prób w tym dwie próby przebadano wszystkimi trzema wyżej wymienionymi metodami. Za pomocą immunofluorescencji pośredniej, potwierdzono obecność wirusów (RSV lub Grypa A lub B lub Paragrypa 1 lub 2 lub 3 lub Adenowirus) w 32 preparatach (66,7%). Metodą immunofluorescencji bezpośredniej obecność wirusa grypy A wykryto w 1 (2,1%) preparacie; wirusa grypy B w 7 (14,6%); niespecyficzne świecenie wykazywał 1 preparat (2,1%); 1 preparat był skąpokomórkowy (2,1%); w 38 (79,2%) preparatach nie wykryto obecności wirusa grypy A lub B. Za pomocą zwykłej metody Real-time PCR pomimo amplifikacji i wykrycia obecność grypy AH1N1 w 11 (55%) próbach pobranych od pacjentów, test ten jednocześnie nie wykrył obecności grypy A. 8 (40%) prób było ujemnych, a w 1 (5%) próbie nie zaszła amplifikacja. Przy użyciu nowego w pełni zautomatyzowanego testu wykorzystującego technikę Real-time PCR wirusa grypy A wykryto w 1 (3,3%) materiale, grypy A/AH1N1 w 3 (10%), wirusa grypy B w 11 (36,7%), natomiast 15 (50%) materiałów było ujemnych. W 2 materiałach potwierdzono obecność wirusa AH1N1 za pomocą obu metod wykorzystujących Real-time PCR, natomiast nie potwierdzono w nich obecności wirusa grypy AH1N1 za pomocą metody IF. Wnioski: Powyższe wyniki potwierdzają znacznie większą przydatność i efektywność wykrywania infekcji wirusem grypy A, AH1N1 oraz B metodą Real-time PCR niż metodą wykorzystującą IF. Oprócz znacznie większej czułości metody Real-time PCR, jest ona także znacznie 42

43 bardziej specyficzna, co wynika z wcześniejszych badań prezentowanych w 2012 i 2011 roku. Poza tym metoda Real-time PCR jest znacznie łatwiejsza w interpretacji, a test w pełni zautomatyzowany dostarcza wyników w bardzo krótkim czasie tj. ok. 1 h oraz jest bardzo prosty w wykonaniu. Dodatkową zaletą testów opartych na metodzie Real-time PCR są specjalne wymazówki z podłożem transportowym który zapobiega degradacji RNA wirusowego i umożliwia transport materiału w temperaturze pokojowej nawet do kilku godzin, co dodatkowo znacznie zwiększa wiarygodność badania. W związku z powyższymi wnioskami w Zakładzie Genetyki i Immunologii Klinicznej technika Real-time PCR całkowicie zastąpiła wcześniej wykonywaną metodę wykorzystującą immunofluorescencję bezpośrednią w diagnostyce wirusów grypy. W związku z zakończeniem badań proszę o zamknięcie zadania badawczego. Celem zadania badawczego 1.14 jest rozwój systemu przechowywania DNA w postaci zamrożonej a także opracowanie systemu przechowywania RNA oraz materiałów biologicznych (komórek, tkanek, płynów jam ciała) z zachowaniem jego trwałości i przydatności diagnostycznej z wykorzystaniem infrastruktury Zakład Genetyki i Immunologii Klinicznej. Bankowanie prepratów DNA w Samodzielnej Pracowni Diagnostyki Molekularnej i Immunologii jest wykorzystane w przypadku większości badań genetycznych. Projekt został rozpoczęty w roku W ciągu ostatniego roku (2013) wyizolowano i zamrożono materiał genetyczny stosowany m. in. w: diagnostyce deficytu alfa-1-antytrypsyny około 3000 próbek zawierających DNA lizatów plam krwi na bibule, badaniach genetycznych nad rakiem płuca 140 próbek oczyszczonej frakcji pozakomórkowego DNA z osocza, analizie mutacji genu EGFR w selekcji chorych do terapii celowanej NDRP próbek oczyszczonego DNA, detekcji RNA wirusa grypy typu A, AH1, B 65 materiałów detekcji DNA wirusa CMV 17 materiałów oczyszczonego DNA, detekcji infekcji Pneumocystis Jiroveci 24 materiały oczyszczonego DNA. Bankowaniu podlegają również produkty PCR będące produktem allelospecyficznej amplifikacji DNA, zawierające mutacje EGFR, w tym rzadkie warianty genetyczne. Obecnie bank DNA zawiera ponad 1500 indywidualnych próbek oczyszczonego DNA, w tym 800 próbek DNA wyizolowanego z tkanek guzów nowotworowych lub materiałów cytologicznych, 200 próbek DNA genomowego wyizolowanego z krwi odwodowej oraz ponad 400 próbek wolnego-krążącego DNA pozakomórkowego izolowanego z osocza, AAT1 200 preparatów oczyszczonego DNA oraz ponad 5000 zawierajacych DNA lizatów plam krwi na bibule. W roku 2013 zasoby Banku zostały wykorzystane m. in.: do badań mutacji EGFR w osoczu chorych na NDRP przeprowadzonych w temacie 3.20, do badania jakości i integralności DNA przeprowadzonego w temacie 3.20, do badania metylacji genów supresorowych w osoczu chorych na raka płuca, do ustawienia metod analizy RNA przeprowadzanej w temacie

44 Wniosek: Opracowany system bankowania zapewnia trwałość oraz wysoką jakość przechowywanych preparatów DNA, ich dostępność do celów przyszłych oznaczeń oraz badań naukowych oraz dzięki zakupowi nowych zamrażarek możliwość znaczącego zwiększenia liczby zgromadzonych materiałów. Szczególne osiągnięcia w temacie nr 1 w roku sprawozdawczym: W roku 2013 modyfikowano i ulepszano metody molekularne służące wykrywaniu głównych patogenów bakteryjnych dróg oddechowych. Do głównych osiągnięć w w/w temacie należy zaliczyć: Badanie molekularne wykonane z materiału utrwalonego w parafinie pozwala na: potwierdzenie gruźlicy u chorych diagnozowanych wcześniej wyłącznie na podstawie preparatu histopatologicznego. Zwiększona zapadalności na mykobakteriozy w grupie chorych z nadciśnieniem płucnym związana jest z młodszym wiekiem,niższym wskaźnikiem masy ciała Oraz dłuższym czasem trwania nadciśnienia płucnego. U chorych na CTEPH czynnikiem ryzyka rozwoju mykobakteriozy jest lokalna hipoperfuzja. Potencjał dyskryminacyjny metody MIRU-VNTR w oparciu o analizę polimorfizmu 24 loci w genomie szczepów pre-xdr, XDR i Beijing wykazał, że zastosowanie dodatkowych 9 loci nie spowodowało wzrostu potencjału różnicującego metody. W analizie wykorzystującej 15 loci i 24 loci zidentyfikowano pokrewieństwo genetyczne pomiędzy tymi samymi szczepami. Testy IGRA z płynów z opłucnej mogą być wykorzystywane do diagnostyki gruźlicy jako badania pomocnicze, w przypadkach gdy tradycyjne metody mikrobiologiczne nie potwierdzają gruźlicy. Na podstawie dotychczasowej analizy zaobserwowano, brak wiedzy lekarzy o konieczności zgłaszania do Krajowego Rejestru Gruźlicy przypadków gruźlicy u chorych, zmarłych z innej przyczyny niż gruźlica, którą wykryto przed śmiercią. Na podstawie badań własnych stwierdzono, że mutacje w genie pnca razem z wynikami genotypowania mogą być przydatne jako dodatkowy marker w śledzeniu dróg transmisji szczepów opornych na PZA. W ramach tematu opublikowano 9 prac w tym jedna z listy filadelfijskiej IF 2,8; 21 doniesień zjazdowych oraz wygłoszono 7 referatów i obroniono 1 doktorat Oprócz ww temat zawiera szereg zadań badawczych omawiających kliniczne postępy w diagnostyce chorób układu oddechowego. Temat wymaga kontynuowania. 44

45 Temat 2: SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA I DOSKONALENIE PROGRAMU ZWALCZANIA GRUŹLICY W POLSCE Kierownik: dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. nadzw. IGiChP Wyniki analiz zawartych w realizowanych zadaniach pozwalają na dokładną ocenę sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w kraju i w poszczególnych województwach w roku 2012 i w ciągu ostatnich 10 lat. Polska od kilkunastu lat realizuje wszystkie elementy nowoczesnych programów zwalczania gruźlicy rekomendowanych przez międzynarodowe organizacje zdrowia: Światowa Organizacją Zdrowia (dalej ŚOZ lub WHO) EuroTB a ostatnio Europejskie Centrum do Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. skrót ECDC od European Centre for Disease Prevention and Control agenda Unii Europejskiej (dalej UE) w Sztokholmie. W Polsce nie funkcjonuje sformalizowany program zwalczania gruźlicy, jak zaleca WHO. Nie ma min. odrębnych struktur organizacyjnych i wyodrębnionego budżetu przeznaczonego tylko na zwalczanie gruźlicy. Wszystkie elementy programu walki z gruźlicą tj. wykrywanie, leczenie, i zapobieganie uzupełniający element programu realizowane są w ramach ogólnych środków przeznaczonych na ochronę zdrowia. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc z siedzibą w Warszawie został wskazany jako krajowa specjalistyczna jednostka właściwa w zakresie gruźlicy decyzją głównego inspektora Sanitarnego, z dnia r., działającego w oparciu o przepis art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz.1570, z późn. zm.) w związku z art. 5 pkt. 4 i art. 10 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006r. Nr 122, poz. 851, z późn. zm.). Główny Inspektor Sanitarny wskazując Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc jako krajową specjalistyczną jednostkę właściwą w zakresie gruźlicy uwzględnił okoliczność, że Zakład Epidemiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie współpracuje z WHO oraz z ECDC w nadzorze nad gruźlicą w Polsce i przekazuje tym międzynarodowym organizacjom dane epidemiologiczne o zachorowaniach w Polsce. Wyniki uzyskane w zadaniach badawczych realizowanego tematu pozwalają na sformułowanie następujących wniosków: Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy ulega powolnej poprawie, nie obserwuje się niekorzystnych zjawisk jak wzrost zapadalności w grupie dzieci i narastanie lekooporności. Obserwowane wahania zapadalności tłumaczyć można nieregularnością zgłoszeń. W realizacji programu zwalczania gruźlicy w pełni zachowują swoją aktualność wnioski i zalecenia z lat poprzednich. W zakresie oceny sytuacji epidemiologicznej W 2012 roku w sytuacji epidemiologicznej gruźlicy nie nastąpiły zmiany, które wskazywałyby na narastanie niekorzystnych zjawisk. Nie obserwuje się wzrostu odsetka gruźlicy wielolekoopornej wśród chorych na gruźlicę z potwierdzeniem bakteriologicznym (w 2012 roku uzyskano z laboratoriów prątka dane o lekowrażliwości u większości chorych na gruźlicę z dodatnimi wynikami posiewów), nie zwiększył się odsetek chorych na gruźlice zakażonych HIV. Niska jest zapadalność na gruźlicę u dzieci (gruźlica dziecięca jest wskaźnikiem aktywnej transmisji zakażenia M. tuberculosis w społeczności). Nieznacznie wzrosła liczba i udział cudzoziemców wśród chorych na gruźlicę w Polsce. 45

46 W 2012 roku na gruźlicę zachorowało osób, o 936 mniej niż w roku Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci w 2012 roku wyniosła 19,6 i była niższa o 11,7% w porównaniu z rokiem poprzednim i o 26,0% niższa niż przed dziesięcioma laty. Średni roczny spadek zapadalności w ocenianym pięcioleciu wynosił -2,4% i był niższy niż w poprzednim pięcioleciu (-3,7%). Zmienność zapadalności, obserwowana w ostatnich latach, wskazywać może na brak stabilności w systemie wykrywania i/lub rejestracji zachorowań, co częściowo wiązać można ze zmianami organizacyjnymi (przejmowanie zgłoszeń przez stacje sanitarnoepidemiologiczne) i powstałymi w związku z tym zakłóceniami. Ponadto Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą prowadził pełną weryfikację zgłaszanych przypadków przy pomocy rejestrów laboratoryjnych; taki sposób weryfikacji danych wprowadzono całościowo w 2011 roku. Nowe zachorowania na gruźlicę było ich (7.515) współczynnik 17,3 (19,7) stanowiły 88,4% (88,6%) ogółu zachorowań w 2012 roku. Ponowne zachorowania było ich 877 (963) - współczynnik 2,3 (2,5) - stanowiły 11,6% (11,4%) zarejestrowanych przypadków. Od wielu lat ponowne zachorowania stanowią w Polsce znaczący odsetek w ogólnej liczbie zarejestrowanych chorych. Dominująca postać gruźlicy, jaką jest gruźlica płuc, stanowiła w 2012 roku 93,1% (92,9%) wszystkich zachorowań. Odnotowano (7.879) przypadków gruźlicy płuc współczynnik 18,2 (20,6). W 2012 roku, podobnie jak w latach poprzednich, zapadalność na gruźlicę wzrastała wraz z wiekiem: od 1,6 (1,9) wśród dzieci do 14 roku życia do 34,8 (41,9) wśród osób w wieku 65 lat i starszych. Mediana wieku zachorowań na gruźlicę mieściła się jak w latach poprzednich w przedziale lata. Największy odsetek zachorowań (45,1% ogółu) mieścił się w przedziale wieku lata. Zgłoszono 95 (111) przypadków gruźlicy u dzieci do 14 roku życia. Wśród zachorowań w tej grupie wieku zarejestrowano 52 (60) przypadków gruźlicy płuc i 43 (51) przypadków gruźlicy pozapłucnej. Definitywne rozpoznanie gruźlicy uzyskano w 17 przypadkach gruźlicy płuc (32,7%) i w 6 przypadkach gruźlicy pozapłucnej (14,0%). Zachorowania wśród dzieci stanowiły 1,3% (1,3%) ogółu zachorowań na gruźlicę w 2012 roku. W ocenianym roku zarejestrowano 166 (130) przypadków zachorowań na gruźlicę wśród młodzieży w wieku lat współczynnik 7,3 (5,4). Było to o 36 przypadków więcej niż w roku poprzednim. Potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy uzyskano u 95 młodocianych chorych (57,2%). W 2012 roku gruźlica została potwierdzona bakteriologicznie u (5.581) chorych, w tym w (5.327) przypadkach gruźlicy płuc. Zapadalność na wszystkie postaci gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie wynosiła 13,2 (14,6), zapadalność na gruźlicę płuc 12,6 (13,9). W ostatnich latach zmniejsza się udział gruźlicy płuc włóknisto-jamistej przewlekłej. Jej rozpoznawanie jako nowego zachorowania wskazuje na opóźnione wykrycie. W analizowanym roku zarejestrowano 36 (54) chorych z tą postacią gruźlicy i stanowili oni 0,5% (0,7%) nowo zarejestrowanych chorych na gruźlicę płuc. W roku 2003 ten udział wynosił 2,0%. Zmniejsza się również liczba i udział zachorowań na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. W 2012 roku, podobnie jak w latach poprzednich, mężczyźni chorowali na gruźlicę ponad dwukrotnie częściej niż kobiety. Stosunek zachorowań mężczyźni/ kobiety wyniósł 2,2 (2,1). 46

47 Zarejestrowano (5.714) zachorowań w grupie mężczyzn współczynnik 27,4 (31,0) i (2.764) zachorowania w grupie kobiet współczynnik 12,2 (14,0). Zachorowania wśród mężczyzn stanowiły 67,7% (67,4%) ogółu zachorowań. W 2012 roku, podobnie jak w roku ubiegłym, co było wówczas nowym zjawiskiem, mieszkańcy miast chorowali na gruźlicę częściej niż mieszkańcy wsi. Zarejestrowano (5.200) zachorowań w miastach i (3.278) zachorowań wśród mieszkańców wsi. Zapadalność mieszkańców miast wynosiła 20,2 (22,4), mieszkańców wsi 18,6 (21,9). W ostatnim dziesięcioleciu ( ) zapadalność na gruźlicę pozapłucną zmniejszyła się znacząco od 2,4 do 1,4 na Chorzy wyłącznie na gruźlicę pozapłucną 524 (599) współczynnik 1,4 (1,6) stanowili 6,9% (7,1%) wszystkich zarejestrowanych w 2012 roku. Zmiany pozapłucne współwystępowały w 47 (51) przypadkach ze zmianami w płucach. W 2012 roku, podobnie jak w latach poprzednich, najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej było gruźlicze zapalenie opłucnej 190 (214) zachorowań. Gruźlicze zapalenie opłucnej stanowiło 36,3% (35,7%) wszystkich przypadków o lokalizacji pozapłucnej. Inne postacie gruźlicy pozapłucnej zarejestrowane w 2012 roku to kolejno: gruźlica obwodowych węzłów chłonnych 132 (99) chorych; gruźlica kości i stawów 58 (86), w tym 23 (44) przypadki gruźlicy kręgosłupa; gruźlica narządów moczowo-płciowych 57 (77) zachorowań, w tym 54 (68) przypadków gruźlicy narządów moczowych i 3 (9) narządów płciowych. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu zarejestrowano w 9 (13) przypadkach. W roku 2012 nie było zachorowań na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wśród dzieci (0-14). Wśród młodzieży (15-19) odnotowano jedno zachorowanie na tę postać gruźlicy. Wśród chorych zarejestrowanych z powodu gruźlicy w 2012 roku było 48 (38) cudzoziemców. Przypadki gruźlicy u cudzoziemców stanowiły 0,6% (0,4%) wszystkich zachorowań. Nieliczne były także zachorowania na gruźlicę u osób zakażonych HIV. Do Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę (dane z 2011 roku) zgłoszono 17 (15) przypadków współwystępowania gruźlicy i HIV (w ostatnich latach każdego roku zgłaszano po kilkanaście takich zachorowań). Wg. danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego- Państwowego Zakładu Higieny w 2012 roku gruźlica była chorobą wskaźnikową u 26 (26) chorych na HIV/AIDS. Wśród chorych w 2012 roku na gruźlicę odnotowano 243 (204) osób przebywających w aresztach śledczych i zakładach karnych (zapadalność 288,0). W 2012 roku zmniejszyła się liczba rejestrowanych chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki oporne na najmniej 1 lek p/prątkowy. Takich przypadków, zgodnie ze sprawozdaniami MZ-13, na koniec 2012 roku było 112 (109), w tym 37 (36) przypadków gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB), z opornością na INH i RMP równocześnie. Wg. danych Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę wśród chorych zarejestrowanych w 2012 roku wykryto 31 (42) przypadki gruźlicy wielolekoopornej. Chorzy ci stanowili 0,7% (0,8%) ogółu chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie. Analiza szczepów o oporności MDR nadesłanych celem weryfikacji przez Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc (45 szczepów; większość chorych (53%) z rozpoznaniem MDR-TB postawionym w latach wcześniejszych i nadal leczona) wykazała przynależność 9 szczepów do rodziny genetycznej Beijng 1 oraz oporność typu XDR u 12 analizowanych szczepów. 47

48 Kontynuowana jest tendencja spadkowa w grupie chorych na gruźlicę płuc przewlekłą tzw. chroników. W końcu 2012 roku w poradniach gruźlicy i chorób płuc w całej Polsce odnotowano 100 takich chorych. Stanowili oni 2,1% chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie. W 2012r. podobnie jak w latach poprzednich utrzymywały się znaczne różnice w zapadalności między województwami. Przy średniej dla kraju zapadalności na gruźlicę czynną wszystkich postaci 19,6 (22,2) - zapadalność w poszczególnych województwach w 2012r. wahała się od 10,6 (16,3) w woj. lubuskim i 10,9 (12,8) w woj. wielkopolskim do 30,2 (37,0) w woj. lubelskim i 29,3 (32,3) w woj. świętokrzyskim. Również w zakresie innych parametrów epidemiologicznych występują różnice niekiedy znaczne między województwami. I tak zapadalność na gruźlicę potwierdzoną bakteriologicznie - przy średniej dla kraju 13,2 (14,6), wahała się od: 6,6 (10,5) w woj. lubuskim i 8,1 (8,4) w woj. warmińsko-mazurskim do 17,9 (20,5) w woj. świętokrzyskim i 19,7 (23,8) w woj. lubelskim. Znaczące różnice między województwami występują także w zakresie udziału chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną w badaniu bakteriologicznym wśród ogółu chorych na tą zakaźną postać gruźlicy. Przy średnim dla kraju odsetku 69,4 (67,6) w przekroju wojewódzkim mieści się w dość szerokim przedziale wartości od 60,8 (64,0) w woj. warmińsko-mazurskim i 61,2 (65,8) w woj. świętokrzyskim do 89,7 (90,0) w woj. kujawsko-pomorskim i 84,5 (88,4) w woj. opolskim. Podobnie jak w przypadku zapadalności na gruźlicę wszystkich postaci, tak również w przypadku gruźlicy płuc (stanowiącej 93,1% ogółu zachorowań) jak i zapadalności na gruźlicę pozapłucną występują znaczne różnice między województwami. Przy średniej wartości zapadalności dla kraju 1,4 (1,6) - rejestrowana zapadalność na gruźlicę pozapłucną w poszczególnych województwach wahała się od 0,2 (1,2) w woj. zachodnio-pomorskim do 2,9 (2,8) w woj. lubelskim. Udział gruźlicy pozapłucnej w ogólnej liczbie zachorowań na gruźlicę wahał się od 1,9% w woj. zachodnio-pomorskim do 9,5% w woj. lubelskim. Znaczne różnice między województwami występują także w zakresie zapadalności na gruźlicę wśród dzieci. W województwie pomorskim nie zarejestrowano żadnego przypadku gruźlicy w grupie do 14 roku życia. W 2 województwach zarejestrowano więcej niż 10 zachorowań, najwięcej ich było w woj. mazowieckim - 41 (49); w woj. śląskim 15 (23). Zapadalność na gruźlicę u dzieci była najwyższa w woj. mazowieckim 5,0 (6,2), lubelskim 2,7 (3,9) i śląskim 2,3 (3,6). Różnice między województwami rejestrowane są także w zakresie zapadalności na gruźlicę wśród młodocianych lat. Zapadalność wahała się od 1,3 (3,7) w woj. podlaskim i 2,2 (6,1) w woj. warmińsko-mazurskim do 19,0 (10,9) w woj. lubelskim i 16,1 (10,7) w woj. mazowieckim. W 11 województwach zapadalność w ocenianym roku była wyższa niż w 2011r. W pozostałych województwach była niższa. Natomiast mniejsze są różnice są między poszczególnymi województwami w udziale ponownych zachorowań na gruźlicę (wznów), wśród nowo zarejestrowanych chorych. Przy średnim dla kraju odsetku 11,6 (11,4) udział ten wahał się od 13,9(9,1) w woj. lubuskim i 13,4 (11,7) w woj. mazowieckim do 7,8 (8,8) w woj. świętokrzyskim i 8,3 (9,5) w woj. podkarpackim. 48

49 Różnice między województwami występują także przy ocenie udziału gruźlicy włóknistojamistej późnej postaci gruźlicy wśród ogółu nowo zarejestrowanych przypadków gruźlicy płuc. Różnice miedzy województwami występują także w zakresie udziału chorych wydalających prątki oporne na co najmniej 1 lek p/prątkowy wśród chorych na gruźlicę płuc. W poszczególnych województwach występuje znaczny rozrzut tego udziału od 1,4% w woj. zachodnio-pomorskim i 1,6% w woj. lubelskim do 7,5% w woj. małopolskim i 7,4% w woj. lubuskim. Umieralność W 2011 roku gruźlica była przyczyną zgonu 640 (575) osób. Współczynnik umieralności był wyższy niż w roku poprzednim 1,7(1,5). Podobnie jak w latach poprzednich główną przyczyną zgonów z powodu gruźlicy była gruźlica płuc zmarło na nią 609 (555) chorych współczynnik 1,6 (1,5). Z powodu gruźlicy o innej lokalizacji zmarło 31 (20) chorych. Wśród zmarłych z powodu gruźlicy znaczący jest odsetek chorych w wieku 65 lat i więcej. Stanowili oni 40,0% (36,9%) ogółu zmarłych z tej przyczyny. Współczynnik umieralności w tej grupie był najwyższy i wynosił 4,9 (4,1). Zarejestrowano cztery zgony na gruźlicę wśród dzieci i młodzieży. Mężczyźni umierali z powodu gruźlicy czterokrotnie częściej niż kobiety odpowiednio współczynniki 2,7 (2,5) i 0,7 (0,6). Podobne różnice występowały także w latach poprzednich. Umieralność z powodu gruźlicy mieszkańców miast (1,7) i mieszkańców wsi (1,7) była wyższa niż w roku poprzednim (1,5 i 1,4). Najwyższą umieralność z powodu gruźlicy zarejestrowano w województwie śląskim 3,1 (2,8) i kolejno woj.: lubelskim 2,6 (1,8) i łódzkim 2,0 (1,7). W woj. wielkopolskim 1,0 (0,9) odnotowano najniższą umieralność z powodu gruźlicy. Zgony z powodu gruźlicy stanowiły 0,2% ogółu zgonów w Polsce i 20,7% (20,5%) zgonów z powodu wszystkich chorób zakaźnych i pasożytniczych. Do Krajowego Rejestru zgłoszono znacznie mniej zgonów niż wskazują dane GUS oparte na kartach zgonu. Wśród chorych na gruźlicę zarejestrowanych w 2011 roku, u których oceniano wyniki leczenia, z powodu gruźlicy zmarło 200 chorych tzn. 2,4% kohorty. W zakresie realizacji podstawowych składowych programu zwalczania gruźlicy. 1. W zakresie wykrywania chorych na gruźlicę dominującą metodą, o tendencji wzrostowej, pozostaje wykrywanie z objawów. Bierne wykrywanie przypadków gruźlicy tzn. poszukiwanie choroby u osób, które zgłosiły się z powodu objawów jest metodą wykrywania gruźlicy w społeczności zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia. Ważna jest zatem promocja w społeczeństwie wiedzy o gruźlicy i jej objawach z wykorzystaniem mediów oraz szkolenia lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów (diabetolodzy, reumatolodzy) w zakresie objawów i wczesnej diagnostyki gruźlicy. Pozwoli to na wcześniejsze wykrycie choroby i wyleczenie chorego bez trwałych następstw zdrowotnych a jego trwałe odprątkowanie jest gwarancją zmniejszenia się problemu gruźlicy. 2. Ocena skuteczności leczenia przeciwprątkowego, przeprowadzona w skali kraju jak i poszczególnych województw wykazała średni i niepoprawiający się w skali europejskiej poziom skuteczności leczenia przeciwprątkowego. Odbiega on od poziomu zalecanego 49

50 przez ŚOZ. W ostatnich latach nie osiągnięto poprawy skuteczności leczenia. Wynika to głównie z faktu, że raportowanie o wynikach leczenia nie jest nadal, wbrew międzynarodowym standardom, jak opublikowane w 2012 roku standardy UE, obowiązkowe. Wśród chorych, których wyniki leczenia są znane, zbyt wysoki odsetek przerywa leczenie. Jednocześnie zbyt wielu chorych leczonych jest za długo. Potrzebne są zmiany legislacyjne, nakładające na lekarzy obowiązek monitorowania i raportowania wyników leczenia chorych na gruźlicę. Podsumowanie W 2012 roku w epidemiologii gruźlicy w Polsce nie wystąpiły nowe zjawiska. Od lat dominującą grupę chorych na gruźlicę stanowią mężczyźni w wieku średnim i podeszłym; gruźlica w grupie dzieci i wielolekooporność prątków jest rzadkim zjawiskiem. W porównaniu z rokiem poprzednim zarejestrowano mniej zachorowań, Zapadalność 19,6/ umiejscawia Polskę w grupie krajów o niskiej zapadalności (<20,0/ ). W większości krajów Europy zachodniej mimo napływu imigrantów z krajów o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy, także w Czechach, zapadalność jest niska (np. Niemcywspółczynnik 5,3 na ; Czechy 5,7; Włochy- 5,8; Holandia- 6,0- rok 2011). W Polsce utrzymywały się, obserwowane w latach wcześniejszych, różnice zapadalności w poszczególnych województwach. Najwyższą zapadalność na gruźlicę zarejestrowano w Lubelskiem, Łódzkiem i woj. świętokrzyskim; najniższą w województwach lubuskim i wielkopolskim. W Polsce potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy płuc tzn. potwierdzenie dodatnimi wynikami posiewów uzyskano w 69,4% przypadków. Nigdy wcześniej tak duży odsetek chorych nie miał gruźlicy potwierdzonej w sposób definitywny. Utrzymują się, obserwowane w Polsce od lat, znaczące różnice między województwami dotyczące odsetka przypadków gruźlicy płuc potwierdzonej bakteriologicznie. W Polsce największa zapadalność na gruźlicę występuje w starszych grupach wieku; gruźlica u dzieci stanowiła w 2012 roku niewielki odsetek ogółu zachorowań (1,3%, współczynnik 1,6 na ). W krajach UE oraz w Norwegii i Islandii w 2011 roku (dane z 2012 nie są jeszcze dostępne) odsetek dzieci wśród chorych na gruźlicę wyniósł 4%, współczynnik 4,0. Najwyższą zapadalność u dzieci odnotowano w 2011 roku w krajach o wysokiej zapadalności na gruźlicę w całej populacji: na Litwie, Łotwie i w Rumunii było to od 18 do 23,9 przypadków na ludności. W krajach zachodniej Europy gruźlica rozpoznawana jest w większości u dzieci imigrantów. Wśród ludności miejscowej w tych krajach, podobnie jak w Polsce, przeważali chorzy w wieku 45 lat i starsi. Średnia wieku chorych na gruźlicę osób pochodzących z danego kraju wynosiła na Malcie 77,3 lat, w Finlandii 67,0 lat, w Czechach 57,8, zaś w Polsce w zbiorowości nowych przypadków 53,3 lat. W krajach UE, podobnie jak w Polsce, gruźlica występuje częściej u mężczyzn niż kobiet (w stosunku 1,8:1). Jest to prawidłowość obserwowana w grupie miejscowej ludności tych krajów. W Polsce 2011 roku, podobnie jak w latach ubiegłych, odsetek przypadków gruźlicy pozapłucnej w całkowitej liczbie zachorowań był niski. W wielu krajów europejskich udział gruźlicy pozapłucnej jest większy, przekraczając w 2010 roku 40% na Malcie, w Norwegii, Holandii i Wielkiej Brytanii. Różnice tłumaczyć można cechami chorych na gruźlicę w tych krajach: młodych chorych, pochodzących z Afryki i Azji. 50

51 W Polsce umieralność z powodu gruźlicy obliczana z certyfikatów zgonów zwiększyła się w porównaniu z latami ubiegłymi (współczynnik: 1,7 zgony na ludności) (dane o umieralności dostępne w 2012 roku pochodzą z roku 2011). W Polsce, w odróżnieniu od Europy zachodniej, imigracja ma niewielki wpływ na wskaźniki epidemiologiczne gruźlicy (0,6% wszystkich zachorowań w 2012 roku). W 2011 roku największy odsetek imigrantów wśród chorych na gruźlicę odnotowano w Szwecji (89,4%) i w Norwegii (87,8%). W Polsce współwystępowanie zakażenia HIV i gruźlicy jest od lat zjawiskiem rzadkim (gruźlica jako choroba wskaźnikowa dla AIDS u 26 osób w 2012 roku, tak samo jak w roku poprzednim). W 2011 roku w całej UE odsetek zakażonych HIV wśród chorych na gruźlicę wyniósł 4% (wynik badania na zakażenie HIV znany w 29,7% przypadków gruźlicy). Korzystnym zjawiskiem w Polsce jest ciągle niski odsetek przypadków gruźlicy z opornością prątków na leki (MDR-TB stanowiła 0,7% przypadków gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie). Odsetek MDR-TB wśród chorych ze znanym wynikiem lekowrażliwości wyniósł w 2011 roku w całej UE to 5%; Na Litwie, Łotwie i w Estonii od 11 do 23% nowych przypadków gruźlicy płuc to MDR-TB. Dane o wrażliwości na leki przeciwprątkowe szczepów M. tuberculosis, wyhodowanych od chorych, przesyłają wszystkie laboratoria w kraju, wykonujące te badania. Wykazy laboratoryjne pełnią dodatkową ważną rolę - umożliwiają bieżące uzupełnianie niezgłoszonych przypadków poprzez porównanie z danymi Rejestru. Zbyt wysoki jest odsetek chorych przerywających leczenie. Nie poprawia się raportowanie o wynikach leczenia (sytuację poprawić mogą jedynie zmiany legislacyjne, zobowiązujące lekarzy do nadsyłania wyników leczenia, jak zobowiązują do zgłaszania zachorowań). Zadania autorskie związane z realizacją tematu nr. 2 Wykłady związane z realizacją tematu naukowego: 1. M. Korzeniewska-Koseła: TB in Poland: management of risk groups and Polish migrants travelling to other EU countries r., Leusden, Holandia.Konferencja: Studiedagen Vereniging van Artsen werkzaam in de Tuberculosebestrijding VvAwT M. Korzeniewska-Koseła: Czy istnieje gruźlica utajona? Bezpieczeństwo pacjenta i spokój reumatologa, czy to możliwe? Interdyscyplinarna Akademia Medycyny Praktycznej. III Ogólnopolska Konferencja Interdyscyplinarne Oblicza Reumatologii rok. 3. M. Korzeniewska Koseła: Gruźlica- kiedy podejrzewać, jak rozpoznawać. Konferencja: Śródmiąższowe choroby płuc, zakażenia układu oddechowego i choroby obturacyjne. Warszawa, rok 4. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica u dzieci i dorosłych- come back czy przejściowe kłopoty? III Konferencja Naukowo- szkoleniowa Choroby układu oddechowego u dzieci- problemy Diagnostyki i terapii rok, Zakopane 5. M. Korzeniewska- Koseła; Epidemiologia gruźlicy. Szkoła Pneumonologii PTChP; sesja szkoleniowa nr.34. Gruźlica rok. 6. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica na świecie i w Polsce. Konferencja Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc z okazji Światowego dnia gruźlicy rok. Organizacja konferencji. 51

52 7. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica i leczenie biologiczne. Łuszczyca i terapia biologiczna łuszczycy. Warsztaty interdyscyplinarne. Wrocław rok 8. M. Korzeniewska-Koseła: Jak zmniejszyć ryzyko gruźlicy u chorych leczonych antagonistami TNFalfa? 10 Jubileuszowe repetytorium Pulmonologiczne. Poznań rok. 9. M. Korzeniewska-Koseła: Rola testów IGRA w diagnostyce utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy i gruźlicy aktywnej. V Konferencja naukowo- szkoleniowa. Pneumonologia i Alergologia Polska rok. Organizowana przez redakcję Pulmonologii i Alergologii Polskiej. 10. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica w Polsce w 2012 roku. Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów w Zakopanem, rok. 11. M. Korzeniewska Koseła: Gruźlica u dzieci- repetytorium Krakowska Jesień Pediatryczna 2013; konferencja organizowana przez Medycynę Praktyczną, wrzesień 2013 rok 12. M. Korzeniewska-Koseła: Badania osób ze styczności z chorymi na gruźlicę. Konferencja Naukowo- szkoleniowa dla Kierowników oddziałów Epidemiologii i Laboratorium Mikrobiologii WSSE oraz GSSE. 14 listopad 2013 rok 13. M. Korzeniewska-Koseła: Standardy opieki nad chorymi na gruźlicę (WHO 2012) ECDC/ERS V Kongres Top Pulmonological trends. Poznań listopada 2013 rok. 14. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica u osób zakażonych HIV- obraz kliniczny, rozpoznawanie i leczenie. Wrocław, Zebranie Członków Oddziału Wrocławskiego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych rok 15. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica u osób w immunosupresji (zakażenie HIV, przeszczepienia narządów)- rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie. Zebranie Członków Oddziału Szczecińskiego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych rok Wykłady na kursach: 1. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica. Wykład na zaproszenie pielęgniarek Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc rok. 2. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica: epidemiologia, rozpoznawanie, leczenie. Kurs CMKP Postępy w chorobach wewnętrznych, rok. 3. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica. Kurs CMKP Postępy w chorobach wewnętrznych, rok. 4. M. Korzeniewska-Koseła: Epidemiologia gruźlicy i nieswoistych chorób układu oddechowego. Kurs Epidemiologia chorób niezakaźnych rok. NIZP- PZH 5. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica: epidemiologia, rozpoznawanie, leczenie. Kurs CMKP nr 1-705/ Postępy w chorobach wewnętrznych, rok. 6. M. Korzeniewska-Koseła: Epidemiologia gruźlicy rok. Kurs: Etiologia, obraz kliniczny i mikrobiologiczna Diagnostyka gruźlicy i mykobakterioz. 7. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica: epidemiologia, rozpoznawanie, leczenie. Kurs atestacyjny z chorób wewnętrznych CMKP, rok. 52

53 Prace oryginalne: 1. Rowińska-Zakrzewska E., Korzeniewska-Koseła M., Roszkowski-Śliż K.: Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach Pneumonl. Alergol Pol. 2013, 81(2), Solovic I., Jonsson J., Korzeniewska-Koseła M., Chiotan D.I., Pace-Asciak A., Slump E., Rumetshofer R., Abubakar I., Kos S., Svetina-Sorli P., Haas W., Bauer T., Sandgren A., van der Werf M.J.: Challenges In diagnosing extrapulmonary tuberculosis In the European Union. Eurosurveillance (Euro Surveil.) 2013, 18 (12): pii= IF 6,15 3. Augustynowicz-Kopeć E., Demkow U., Grzelewska- Rzymowska I., Korzeniewska- Koseła M., Langfort R., Michałowska-Milczuk D., Rowińska-Zakrzewska E., Zielonka T.M., Ziółkowski J., Zwolska Z.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania, leczenia i zapobiegania gruźlicy u dorosłych i dzieci.pneumonol Alergol Pol. 2013, 81(4), (autorzy przedstawieni alfabetycznie, wszyscy są równorzędni) 4. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica w Polsce w 2011 roku. Przegląd Epidemiologiczny 2013,67, a. M. Korzeniewska-Koseła: Tuberculosis In Poland In Przegl Epidemiol 2013,67, Prace pogladowe: 1. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica u biorców przeszczepu narządu lub szpiku. Podsumowanie stanowiska TBNET Medycyna Praktyczna 2013, 2 (264), Augustynowicz-Kopeć E., Korzeniewska-Koseła M.: Co nowego w gruźlicy w 2012 roku? W: Augustynowicz-Kopeć E., Bestry I., Korzeniewska-Koseła M., Michałowska I., Opoka L., Radzikowska E., Tomkowski W., Zieliński J.: Postępy w pneumonologii w 2012 roku. Pneumonol Alergol Pol. 2013, 81(1), (autorzy przedstawienie alfabetycznie, wszyscy są równorzędni) 3. M. Korzeniewska-Koseła: Zasady farmakoterapii gruźlicy. International Review of Allergology and Clinical Immunology In Family Medicine- Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. Family Med. 2013, 19(1), M. Korzeniewska-Koseła: Postępowanie wobec osób z kontaktu z chorym na gruźlicę. Aktualne zalecenia dla krajów europejskich o małej częstości występowania gruźlicy i polska perspektywa z uwzględnieniem zagadnień pediatrycznych. Medycyna Praktyczna. Pediatria. 2013, wydanie specjalne 3: Wybrane zagadnienia z pulmonologii i alergologii pediatrycznej. Praktyczne zasady postępowania, Rozdział podręcznika/monografii: 1. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica w Polsce w 2012 roku. W: Wybrane problemy współczesnej pulmonologii, Wydawnictwo Domena, Warszawa, 2013, strony 49-59; opracowanie: zespól Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. 2. Grzelewska-Rzymowska I., Korzeniewska- Koseła M., Kruczak K.: Gruźlica i mikobakteriozy. Interna Szczeklika Podręcznik chorób wewnętrznych. Wyd. Medycyna Praktyczna 2013.,str M. Korzeniewska-Koseła: Zapadalność na gruźlicę w Warszawie. W: Stan zdrowia mieszkańców Warszawy w latach , Red. Olsińska E. Wyd. Miasto Stołeczne Warszawa,2013, str

54 Praca kazuistyczna: 1. Korzeniewska-Koseła M., Bestry I., Augustynowicz-Kopeć E.: 28-letnia kobieta z podejrzeniem gruźlicy Płuc. Med. Prakt 2013,11, Redakcja raportu: Gruźlica I choroby układu oddechowego w Polsce w 2012 r. red. Maria Korzeniewska- Koseła. Instytut Gruźlicy I Chorób Płuc, Warszawa Streszczenie pracy przedstawionej na zjeździe: 1. Maria Korzeniewska-Kosela Risk factors for anti-tb drug resistance in Poland Eur Respir J. 2013, 42 (supl.57). 2. Izabela Siemion-Szcześniak, Maria Korzeniewska-Koseła, Jan Kuś Risk factors for tuberculosis relapse in Polish patients. Eur Respir J. 2013, 42 (supl.57). 54

55 Temat 3: BADANIA NAD PATOGENEZĄ, ROZPOZNAWANIEM I LECZENIEM CHORÓB NOWOTWOROWYCH KLATKI PIERSIOWEJ Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż Zastępca: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Ocena przydatności badania TK klatki piersiowej w zestawieniu z badaniem PET-CT w klasyfikacji zajęcia węzłów chłonnych u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Badania rozpoczęto ; opracowaniu poddano dane 37 pacjentów z rakiem płuca poddanych przedoperacyjnemu badaniu PET-CT; jesteśmy w trakcie wprowadzania danych kolejnych pacjentów zoperowanych w I-szym półroczu 2013; niektórzy pacjenci nadal oczekują na zabieg operacyjny; 1. pacjenci hospitalizowani lub konsultowani w IGiChP z rakiem niedrobnokomórkowym płuca poddani badaniu TK i PET-CT. 2. pacjenci poddani analizie i zestawieniu porównawczemu badań TK i PET-CT pod kątem oceny cechy N z uwzględnieniem podziału węzłów chłonnych na 4 grupy w/g kryterium ich wielkości (5-10mm, 11-15mm,16-20mm,>20mm). 3. Analiza statystyczna. Prace opublikowane związane z opracowywanym zagadnieniem-w Pneumonologii i Alergologii Polskiej w Ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) metodą tomografii komputerowej (TK) i pozytonowej tomografii emisyjnej skojarzonej z tomografią komputerową (PET-CT); 2. Ocena wznowy po leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) przy użyciu tomografii komputerowej (TK) i pozytronowej tomografii emisyjnej skojarzonej z tomografią komputerową (PET/CT). Praca oddana do recenzji 3. Użyteczność metody FDG PET-CT w ocenie pojedynczych zmian ogniskowych w płucach- doświadczenia własne. Wnioski końcowe do zestawienia w następnym roku, uzasadnienie kontynuowania i wniosek z prowadzonego tematu badawczego. Ciekawe wydaje się zestawienie kryteriów metabolicznych i morfologicznych węzłów chłonnych w raku płuca- ocena odsetka węzłów powiększonych w TK niezajętych procesem nowotworowym oraz aktywnych metabolicznie węzłów niezajętych. Wyniki pracy mogą mieć istotne znaczenie w ocenie operacyjności guzów płuca. Ponadto ocena dużej grupy pacjentów kierowanych na badanie PET-CT z Instytutu pozwala także na wyodrębnianie grup pacjentów, których wyniki można opracować w innych aspektach onkologicznych Ocena zmian mikroskopowych w rakach niedrobnokomórkowych płuca (NSCLC) po leczeniu chemioterapią neoadjuwantową. W mijającym roku zoperowano 7 raków płuca, wcześniej leczonych chemioterapią neoadjuwantową lub chemio- radioterapią. Wszystkie guzy oceniane były jak dotychczas pod kątem regresji nowotworu, zmian mikroskopowych, w oparciu o klasyfikację zaproponowaną przez Junkera i wsp. (Chest 120, , 2001), w modyfikacji wg Pataer i wsp. (J Thorac Oncol. 2012; 7). 55

56 W badanej grupie było 5 mężczyzn, w wieku od 55 do 71 lat (średnia wieku 61,2) oraz 2 kobiety, w wieku 59 i 62 lata (średnia wieku 60,5). W dwóch przypadkach chorzy otrzymali obok chemioterapii również radioterapię. W 4 przypadkach wykonano lobektomię (górną prawą -1, górną lewą -3), w 1 bilobektomię (usunięcie płata dolnego i środkowego), w 2 pneumonektomię prawostronną. W jednym przypadku pneumonektomii resekowano dodatkowo fragment osierdzia. Wśród usuniętych nowotworów rozpoznano 4 raki płaskonabłonkowe, 2 złożone z komponentu płaskonabłonkowego i gruczołowego (adenosquamosum). W jednym przypadku nie stwierdzono zachowanego utkania nowotworowego, zmiana została rozpoznana jako ognisko ponowotworowe. We wszystkich przypadkach margines chirurgiczny oskrzela i naczyniowy nie były objęte naciekiem nowotworowym (R0). W jednym przypadku znaleziono zatory z komórek raka w naczyniach limfatycznych (L1) i krwionośnych (V1) podścieliska nowotworu, w 1 tylko w naczyniach krwionośnych. W pozostałych 5 przypadkach nie stwierdzono zatorów nowotworowych w świetle naczyń. W 2 przypadkach stwierdzono naciekanie pasm włókien nerwowych. Średnica widocznego makroskopowo guza wynosiła od 1,5 do 7,0 cm, średnio 3,9 cm. W 3 przypadkach naciek nowotworowy zajmował opłucną płucną, w 2 obejmował całą jej grubość, przekraczając jej ciągłość, wnikając w tkanki śródpiersia (1 przypadek pneumonektomii) lub w głąb sąsiedniego płata (1 przypadek). W 3 przypadkach widoczne były nasilone zmiany wsteczne związane z leczeniem, głównie pod postacią rozlanego włóknienia podścieliska guza, bądź martwicy nowotworu, z niewielkim fragmentem zachowanego utkania nowotworowego. W tym w 1 przypadku wykryto ognisko ponowotworowe, bez zachowanych komórek raka. Dwa guzy wykazywały zmiany po leczeniu o małym i 2 o średnim nasileniu, głównie dotyczące podścieliska nowotworu. U 5 chorych stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych grupy N1. W 2 przypadkach stwierdzono zaawansowanie raka w stopniu IB, w 3 w stopniu IIA, w 1 w stopniu IIIA. W 3 przypadkach zmiany po leczeniu określono jako duże, z wyraźną remisją guza, w 3 przypadkach zmiany miały średni stopień nasilenia, w 3 mały. Zmiany po leczeniu klasyfikowano, jako dotyczące komórek guza, jego podścieliska (włóknienie, zwapnienia, ziarniniaki resorpcyjne, odczyn histiocytarny, złogi pylicze, obliteracja naczyń krwionośnych) lub obu komponentów. W zdecydowanej większości przypadków widoczna była przede wszystkim odpowiedź ze strony podścieliska nowotworu, pod postacią włóknienia, z nasiloną obliteracją światła naczyń krwionośnych. Martwica była różnie rozległa, obejmowała od 3% do 80% przebadanej powierzchni guza, mediana wynosiła 20%. We wszystkich przypadkach wykonywano barwienia histochemiczne (wykazujące istnienie śluzu śródcytoplazmatycznego) i immunohistochemiczne (TTF1, CK34BE12, p63) w celu potwierdzenia typu histologicznego raka. 56

57 Stopień regresji zmian wg klasyfikacji Junkera i wsp. (brak reakcji na leczenie 2 rak płaskonabłonkowy G2 T3N1L0V1R0 IIIA lub niewielka) rak płaskonabłonkowy G2 T2bN1L0V0R0 IIB II a 2 rak gruczołowopłaskonabłonkowy G3 T2aN1L1V1R0 IIA (częściowa regresja, rak płaskonabłonkowy G2 T2aN0L0V0R0 IB ponad 10%) II b 1 ognisko ponowotworowe T2aN0L0V0R0 IB (częściowa regresja, z 1 rak płaskonabłonkowy G2 T1aN1L0V0R0 IIA pozostawieniem poniżej 1 rak gruczołowopłaskonabłonkowy 10%) G3 T1aN1L0V0R0 IIA Raki niedrobnokomórkowe płuca po leczeniu neoadjuwantowym (2011) 7 przypadków M: 5; rozpiętość wieku: 55-71, śr. 61,2 K: 2; rozpiętość wieku: 59-62, śr. 60,5 Pneumonektomia prawostronna: 2 Lobektomia górna lewa: 3 Lobektomia górna prawa: 1 Bilobektomia: 1 Lokalizacja guza: centralna 7 Średnica guza: 1,5 7,0 cm, śr. 3,9 cm Typ histologiczny: rak płaskonabłonkowy 4 rak płaskonabłonkowo-gruczołowy 2 ognisko ponowotworowe 1 Stopień zaawansowania pt2an0 IB 2 pt1an1, pt2an1 IIA 3 pt2bn1 IIB 1 pt3n1 IIIA 1 Różnicowanie między łagodnym a złośliwym charakterem płynów z jam ciała przy użyciu cytometrii przepływowej. Nadmierne, nieprawidłowe gromadzenie się płynu w jamach ciała, tj. opłucnej, osierdziu lub otrzewnej, może mieć wiele przyczyn, zarówno nowotworowych, jak i innych, m. in. zapalnych, związanych z zaburzeniami krążenia, hipoproteinemią. W badaniu cytologicznym, 57

58 które wykonuje patolog, najważniejsza jest ocena płynu pod kątem obecności komórek nowotworowych. W naszym materiale, ze względu na specyfikę działalności Instytutu, najczęściej trzeba brać pod uwagę możliwość obecności komórek raka (przede wszystkim raka płuca, rzadziej raków przerzutowych, np. z piersi), międzybłoniaka złośliwego lub chłoniaka. Podstawowym badaniem wykonywanym z płynu pobranego od pacjenta jest badanie cytologiczne rozmazu barwionego hematoksyliną i eozyną (HE). Jest to badanie szybkie, proste i tanie, jednak często niewystarczające. Komórki obecne w płynie, to komórki złuszczone, a więc często, z przyczyn fizjologicznych, obumierające i ulegające zwyrodnieniu, które deformuje kształt jądra komórkowego i całej komórki dając w mikroskopie obraz tzw. komórki atypowej. Takie rozpoznanie nie satysfakcjonuje lekarza klinicysty, ponieważ nie jest jednoznaczne. W związku z tym pojawia się konieczność opracowania metody, która pozwoli na zwiększenie wydajności badania cytologicznego płynu, a więc da możliwość postawienia bardziej zdecydowanego rozpoznania. Celem naszego badania jest ocena płynów z jam ciała (opłucnej lub osierdzia) w badaniu przy użyciu cytometru przepływowego pod kątem zawartości DNA, indeksu proliferacyjnego mierzonego ekspresją Ki-67 oraz ekspresji antygenu p53 w komórkach. Można oczekiwać, że w przypadku obecności komórek nowotworowych w płynie, badanie w cytometrze pozwoli wykryć populację komórek o nieprawidłowej zawartości DNA (tzw. aneuploidii) w jądrach komórkowych, komórek o zwiększonym indeksie proliferacyjnym lub podwyższonej ekspresji białka p53. W minionym roku przeprowadzono badanie kolejnych 5 nienowotworowych, kontrolnych płynów z opłucnej. Z każdego materiału wykonywano również rozmazy cytologiczne oraz bloczek parafinowy (cell block), które barwiono hematoksyliną i eozyną celem weryfikacji mikroskopowej. W cytometrze przepływowym oceniano ploidię komórek przy użyciu jodku propidyny. Różnicowanie komórek nabłonkowych lub międzybłonka i komórek zapalnych przeprowadzano oceniając ekspresję cytokeratyn i CD45 (LCA). Dodatkowo określano ekspresję białka p53 oraz wielkość indeksu proliferacyjnego przy użyciu Ki67. Płyny nienowotworowe charakteryzują się niewielką komórkowością i z tego powodu są materiałem trudnym do analizy w cytometrze przepływowym. Część wcześniej uzyskanych wyników była, w związku z tym, obciążona zbyt dużym błędem i została wyłączona z dalszej analizy. Rozpoczęto analizę zbiorczą materiału zgromadzonego w ubiegłych latach. Ocena skuteczności skojarzonego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w III (N 2 ) stopniuzaawansowania choroby W roku 2013 leczono chirurgicznie z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca 471 chorych. Dominowała postać gruczołowa raka. Dokładny rozkład postaci histo-patologicznych i stopień zaawansowania był następujący 58

59 Tab. 1 Count of F5: Rozpoznanie histopatologiczne podstawowwe F5: Rozpoznanie histopatologiczne podstawowwe Suma ognisko ponowotworowe 1 rak drobnokomórkowy 1 rak gruczołowy 202 rak mieszany (płaskonabłonkowy/gruczołowy) 19 rak niedrobnokomórkowy 2 rak płaskonabłonkowy 168 rak pleomorficzny 7 rak śluzowonabłonkowy (mucoepidermalny) 1 rak wielkokomórkowy 16 rak wielkokomórkowy neuroendokrynny 27 rakowiak atypowy 8 rakowiak typowy 19 (puste) Suma końcowa 471 W leczeniu skojarzonym standardem jest terapia pooperacyjna. Stopień zaawansowania przedstawia tabela nr 2 Tab. 2 Count of F5:Grupa nowa F5: Grupa nowa Total IA 110 IB 133 IIA 89 IIB 53 IIIA 82 IIIB 4 (blank) Grand Total 471 Liczba pacjentów, którym podano chemioterapię pooperacyjną jest trudna do podania ponieważ nie wszyscy pacjenci zgłaszają się do tutejszej przychodni na kontrole. Przypuszczalnie ok. 40% pacjentów po lobektomii z cechą N1 otrzymało terapię adjuwantową. Z województwa mazowieckiego leczonych było 75% pacjentów, 25% są to pacjenci z pozostałych województw, tabel nr 4. 59

60 Tab. 4 Count of P:Województwo P:Województwo Total dolnośląskie 7 kujawsko-pomorskie 2 łódzkie 17 lubelskie 31 lubuskie 2 mazowieckie 357 opolskie 1 podkarpackie 1 podlaskie 18 śląskie 21 świętokrzyskie 1 warmińsko-mazurskie 6 wielkopolskie 11 zachodniopomorskie 1 (blank) Grand Total

61 Zestawienie klasyfikacji TNM przy radioterapii pooperacyjnej Ośrodek Razem Tis IA T1N0 IB T2N0 IIA T1N1 IIB T2N1 IIB T3N0 IIIA T1N2 IIIA T2N2 IIIA T3N1 IIIA T3N2 IIIB T1N3 IIIB T2N3 IIIB T3N3 IIIB T4N0 IIIB T4N1 IIIB T4N2 IIIB T4N3 IV IGICHP_WARSZAWA Wykaz operacji przedstawia tabela nr 3 Resekcje płuc wykonane z powodu pierwotnego raka płuca z zależności od rodzaju wykonanej operacji Razem raki Razem Razem % Pneumonetkomia Pneumonetkomia % Pneumonetkomia Pneumonetkomia Ośrodek zgony zg. raki zgony % zg. IGICHP_WARSZAWA Lobektomia raki Lobektomia % Lobektomia zgony Lobektomia % zg Resekcja brzeżna raki Resekcja brzeņna % Resekcja brzeņna zgony Resekcja brzeżna % zg Segmentektomia anatomiczna raki Segmentektomia anatomiczna % Segmentektomia anatomiczna zgony Segmentektomia anatomiczna % zg Brak danych op. Brak danych %

62 Ocena wartości klinicznej wybranych czynników angiogennych u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Celem zadania była ocena wartości klinicznej czynników angiogennych- interleukiny 8 (IL-8) w surowicy i osteopontyny (OPN)- badanych w osoczu pacjentów chorych na raka płuca w różnym stopniu zaawansowania choroby, przed rozpoczęciem terapii, w jej trakcie i po zakończeniu leczenia. W bieżącym roku zebrano materiał od 5 chorych - trzech z rozpoznaniem raka niedrobnokomórkowego NOS, dwóch z rozpoznaniem gruczolakoraka. Ze względu na zbyt małą ilość zebranego materiału (do wykonania badań potrzebny materiał od minimum 10 pacjentów), nie wykonano oznaczeń. Uzyskane w poprzednich latach wyniki nie wskazują, aby ocena badanych czynników miała wartość kliniczną. Nie planuje się kontynuacji zadania badawczego. Ocena wartości klinicznej wybranych molekularnych markerów nowotworowych u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Celem badawczym zadania jest ocena przydatności płynu z opłucnej do diagnostyki molekularnej raka płuca. Dotychczas zebrano materiał (płyn opłucnowy i krew pełna) od 35 chorych z podejrzeniem raka płuca. Grupa składa się z 15 kobiet i 20 mężczyzn. U 13 z 35 pacjentów ustalono rozpoznanie raka gruczołowego płuca, u 11 z 35 raka niedrobnokomórkowego płuca, u 1 pacjenta raka drobnokomórkowego, u 4 pacjentów nie potwierdzono podejrzenia raka płuca, w pozostałych 6 przypadkach rozpoznano guza płuca nie potwierdzonego histologicznie. W 16 z 35 przypadkach ustalono rozpoznanie raka na podstawie badania cytologicznego płynu opłucnowego lub histologicznego opłucnej. Płyn z opłucnej oceniano u wszystkich chorych - nie stwierdzono mutacji w eksonie 21 genu EGFR. Wobec małej ilości pacjentów kwalifikujących się do badania i związanych z tym trudności z uzyskaniem materiału oraz ze względu na brak zadowalających wyników proszę o zamknięcie zadania badawczego. Stężenie rozpuszczalnego receptora dla interleukiny-2 w surowicy krwi u chorych na raka płuca. W 2013 roku w grupie 45 chorych na raka płuca drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego z oznaczonym stężeniem IL-2R w surowicy krwi (pobranej przed rozpoczęciem leczenia cytostatykami) i ustalonym czasem przeżycia kontynuowano analizę statystyczną. W analizowanym materiale w dotychczasowej analizie nie stwierdzono zależności między czasem przeżycia i stężeniem receptora dla IL2. Podobnie nie stwierdzono istotnych statycznie zależności między stężeniem receptora dla IL2 a sprawnością i zaawansowaniem choroby. Ocena skuteczności różnych skojarzeń leków cytostatycznych w chemioterapii niedrobnokomórkowego raka płuca kontynuacja. W 2013 roku prowadzono obserwację chorych zakwalifikowanych do leczenia w latach poprzednich i prowadzono nabór nowych chorych z nieoperacyjną postacią niedrobnokomórkowego raka płuca do leczenia chemicznego. 62

63 Jednocześnie kontynuowano badania nad znaczeniem różnicowania neuroendokrynnego raka płuca i wpływie tego zjawiska na wyniki leczenia. Łącznie oceniono ekspresję markerów neuroendokrynnych chromograniny A i synaptofizyny w wycinkach z guzów u 171 leczonych chorych. Dla lepszej oceny typu histologicznego wykonano również barwienia mucikarminem na obecność śluzu. Ekspresję badanych markerów neuroendokrynnych oceniano metodą półilościową i określono ją jako brak ekspresji, słabą ekspresję lub wyraźną ekspresję. W badanej grupie było 171 chorych w wieku od 26 do 74 lat. U wszystkich oceniono wstępnie stan sprawności w skali WHO 0-4. W stanie sprawności 0 było 14 chorych, w stanie sprawności 1 było 82 chorych, w stanie sprawności 2 było 69 chorych i w stanie sprawności 3 było 6 chorych. Na podstawie rutynowych badań oceniających rozległość procesu chorobowego stwierdzono u 106 chorych stadium zaawansowania IIIB a u 49 chorych stadium zaawansowania IV. U wszystkich chorych prowadzono skojarzoną chemioterapię opartą na cisplatynie. Ocenę odpowiedzi na leczenie przeprowadzono po 2 kursach leczenia według ogólnie przyjętych zasad. W tabeli 1 przedstawiono ekspresję markerów neuroendokrynnych w zależności od typu histologicznego raka Tabela 1 Typ histologiczny Razem Ekspresja markerów neuroendokrynnych Brak Słaba Wyraźna Rak gruczołowy Rak płaskonabłonkowy Rak wielkokomórkowy Rak niedrobnokomórkowy Rak niedrobnokomórkowy żle zróżnicowany Razem 171 (100%) 92 (53.8%) 40 (23.4%) 39 (22.8%) Wyraźną ekspresję badanych markerów neuroendokrynnych stwierdzono ogółem u 39 spośród 171 chorych, co stanowi 22.8%, słabą u 40 chorych (23.4%) a brak ekspresji u 92 (53.8%) w grupie 171 chorych. Brak ekspresji wykazywało większość raków płaskonabłonkowych 84.5%, natomiast wyraźną ekspresję markerów neuroendokrynnych stwierdzono w 70,6% przypadków raka niedrobnokomórkowego źle zróżnicowanego. Ponadto wykonano dodatkowe barwienia na śluz, co pozwoliło na dokładniejszą ocenę typu histologicznego. W badanej grupie rozpoznano raka gruczołowego u 62/171 (36.2%) chorych. Bez tego barwienia u większości z tych chorych rozpoznawano niedrobnokomórkowego raka płuca. W tabeli 2 przedstawiono wyniki leczenia w zależności od zróżnicowania neuroendokrynnego raka. 63

64 Tabela 2 Ekspresja markerów neuroendokrynnych Razem Odpowiedź na leczenie PR SD PD Brak Słaba Wyraźna Razem W badanej grupie u żadnego chorego nie stwierdzono całkowitej regresji zmian, u 54 chorych wyniki leczenia oceniono jako częściową regresję zmian, u 86 chorych stwierdzono stabilizację a u 31 chorych rozpoznano progresję po 2 kursach leczenia. Nie zaobserwowano wyraźnej zależności stopnia odpowiedzi na leczenie od różnicowania neuroendokrynnego raka w poszczególnych grupach. U 112 obserwowanych chorych możliwa była ocena czasu przeżycia. W grupie chorych w stadium zaawansowania IIIB mediana czasu przeżycia była 11 miesięcy a w grupie chorych w stadium zaawansowania IV 6 miesięcy. W obserwowanej grupie 112 chorych wyraźną ekspresję markerów neuroendokrynnych obserwowano jedynie u 30 co nie pozwoliło na ocenę ewentualnego wpływu zróżnicowania neuroendokrynnego na przeżycie leczonych chorych. Badanie będzie kontynuowane w następnym roku na większej grupie chorych. Ocena skuteczności chirurgicznego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. W okresie od stycznia do końca grudnia 2013 wykonano 465 resekcji miąższu płucnego z powodu pierwotnego raka płuca. Gromadzono informacje dotyczące stopnia zaawansowania raka, rozległości wykonanej resekcji i częstości występowania powikłań pooperacyjnych. RODZAJ HIST-PAT L % rak gruczołowy ,3 rak płaskonabłonkowy ,5 rak wielkokomórkowy 14 3,0 rak mieszany (płaskonabłonkowy/gruczołowy) 19 4,9 rakowiak atypowy 7 1,5 rak pleomorficzny 7 1,5 rakowiak typowy 18 3,8 ognisko ponowotworowe (po Ctx) 1 0,2 rak drobnokomórkowy 1 0,2 rak śluzowo-nabłonkowy 1 0,2 rak niedrobnokomórkowy 2 0,4 Brak danych 38 8,2 RAZEM

65 RODZAJ OPERACJI L % Lobektomia ,25 Pneumonektomia 39 8,39 Segmentektomia anatomiczna 8 1,71 Resekcja brzeżna/klinowa 4 0,86 Brak danych 3 0,65 RAZEM STADIUM ZAAWANSOWANIA? IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Liczba % 1,3 22,1 36,6 3,5 17,2 11,6 5,2 1,3 100 W powyższych tabelach przedstawiono charakterystykę operowanych pacjentów obejmującą rodzaj wykonanych operacji, rozpoznanie histopatologiczne oraz stadium zaawansowania. Godnym podkreślenia jest fakt, że spośród 415 resekcji płata 25 wykonano techniką VATS (małoinwazyjną). W grupie operowanych z powodu raka płuca (465 pacjentów) zarejestrowano 4 (0,8%)zgony szpitalne. W 2013r kontynuowano biopsję igłową węzłów chłonnych śródpiersia drogą fiberobronchosonografi (EBUS). W przypadku uzyskania wyniku dodatniego (meta w węzłach chłonnych śródpiersia) odstępowano od wykonania mediastinoskopii. Na tej podstawie ustalano stopień zaawansowania raka płuca jako N2 i kierowano chorego do leczenia zachowawczego (chemio/radioterapia). W równie szerokim zakresie stosowano badanie PET-CT w celu oceny rozległości zmian nowotworowych (zajęcie węzłów chłonnych, zmiany satelitarne). Wartość obu w/w metod diagnostycznych a co za tym idzie możliwość rezygnacji z metod inwazyjnych nadal wymagają analizy. Ocena właściwości biologicznych różnych podtypów histologicznych nowotworów nabłonkowych grasicy. Nowotwory nabłonkowe grasicy, czyli grasiczaki i raki grasicy, to rzadkie nowotwory występujące głównie u ludzi dorosłych. W archiwum Zakładu Patomorfologii IGiChP od 1999 roku zgromadzono ponad 150 takich przypadków, co stanowi unikatowy zbiór w skali kraju. Raki grasicy mają jednoznacznie złe rokowanie, natomiast w grupie grasiczaków występują zarówno nowotwory o agresywnym przebiegu, jak i postacie dobrze rokujące charakteryzujące się wieloletnim przeżyciem i całkowicie wyleczalne po doszczętnej resekcji. Niektórzy autorzy uważają wręcz niektóre podtypy grasiczaków za łagodne, inni dowodzą, że wszystkie grasiczaki są złośliwe, ponieważ każdy podtyp histologiczny może dawać przerzuty i wznowy. Najważniejsze czynniki rokownicze w grasiczakach, to stopień zaawansowania nowotworu oraz doszczętność resekcji. Budowa mikroskopowa jest czynnikiem istotnym rokowniczo, lecz niewystarczającym. Jednym z parametrów wykorzystywanych w diagnostyce różnych nowotworów jest immunohistochemiczna ocena indeksu proliferacyjnego wyrażonego ekspresją Ki-67. Wysoki indeks proliferacyjny może świadczyć o złośliwym charakterze rozrostu. Jednak jego ocena w 65

66 grasiczakach jest trudna ze względu na towarzyszący nowotworowi komponent limfocytarny, nienowotworowy, który również może mieć wysoki indeks proliferacji. Próbą rozwiązania tego problemu może być zastosowanie podwójnego barwienia, które umożliwi jednoczasowe wyznakowanie nowotworowych komórek nabłonkowych oraz komórek proliferujących. Innym sposobem ułatwiającym ocenę aktywności mitotycznej komórek jest wykorzystanie przeciwciała przeciwko fosforylowanej formie białka histonowego H3 (phosphohistone H3, PPH3). Białko histonowe H3 stanowi składnik chromatyny jądrowej, ale tylko w czasie mitozy ulega fosforylacji. Wykrycie tego białka w jądrze komórkowym wskazuje na przystąpienie komórki do procesu podziału mitotycznego. Zastosowanie przeciwciała PPH3 ułatwia wykrycie w skrawku parafinowym komórek w fazie mitozy oraz ich odróżnienie od komórek ulegających apoptozie, co w preparacie rutynowo barwionym hematoksyliną i eozyną bywa trudne. Cel badania Celem badania jest ocena właściwości biologicznych, tj. indeksu proliferacyjnego, aktywności mitotycznej, ekspresji różnych antygenów, w grasiczakach i rakach grasicy w zależności od typu histologicznego i stopnia zaawansowania choroby. Materiał i metoda W związku ze wstępnymi wynikami uzyskanymi w bieżącym roku metodyka badania została poszerzona o kolejne zagadnienia. Planowane jest wykonywanie badania stopniowo wg poniższych etapów: wybranie z archiwum Zakładu Patomorfologii preparatów i bloczków parafinowych z przypadków nowotworów nabłonkowych grasicy; ocena typu histologicznego nowotworu zgodnie z klasyfikacją WHO z 2004 roku oraz stopnia zaawansowania choroby wg klasyfikacji Masaoka i/lub Masaoka-Koga dla grasiczaków lub TNM dla raków grasicy; korelacja obrazu mikroskopowego z obrazem klinicznym (wiek i płeć pacjentów, współistnienie miastenii); wykonanie i ocena podwójnego barwienia immunohistochemicznego z przeciwciałami przeciwko cytokeratynie AE1AE3 znakującej komórki nabłonkowe oraz przeciwko antygenowi Ki-67, markerowi komórek proliferujących; wykonanie i ocena reakcji z przeciwciałem PPH3 przeciwko fosforylowanej formie białka histonowego H3; wykonanie i ocena reakcji z przeciwciałem D2-40 przeciwko podoplaninie. analiza uzyskanych wyników. W bieżącym roku przeanalizowano pod kątem epidemiologicznym nowotwory nabłonkowe grasicy, które były diagnozowane w naszym Zakładzie od połowy 1999 do początku 2013 roku. W tym czasie rozpoznano łącznie 152 grasiczaki oraz 44 raki grasicy. Analizę tę przygotowano w formie doniesienia zjazdowego, które było prezentowane w październiku br. jako plakat na XV Światowej Konferencji Raka Płuca w Sydney (Malgorzata Szolkowska, Renata Langfort, Piotr Rudzinski, Ewa Szczepulska-Wojcik, Beata Maksymiuk, Tadeusz Orlowski: Characteristics of thymomas diagnosed in National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute in Warsaw (Poland)). 66

67 W przypadku 15 grasiczaków o różnych podtypach histologicznych i w różnych stopniach zaawansowania (tab. 1) wykonano podwójną reakcję immunohistochemiczną z wykorzystaniem przeciwciała przeciwko cytokeratynie AE1AE3 oraz białku Ki-67. Szczegółowa ocena jest jeszcze w trakcie opracowania, wstępna analiza ujawniła, że nawet przy wykorzystaniu podwójnych barwień, dokładna identyfikacja proliferujących komórek nabłonkowych wśród dużej limfocytów jest znacznie utrudniona. Typy histologiczne Liczba przypadków AB 4 B1 2 B2 1 B1B2 3 B2B3 3 AB/micronodulare 1 micronodulare 1 Stopnie zaawansowania wg Masaoka Liczba przypadków nie można ustalić 1 Dodatkowo, w trakcie rutynowej diagnostyki, w komórkach nabłonkowych jednego z grasiczaków wykryto ekspresję podoplaniny. Przeprowadzono wstępną analizę ekspresji tego antygenu wykrywanego przy użyciu przeciwciała D2-40 w różnych podtypach histologicznych grasiczaków. Zaobserwowano, że w grasiczakach typu B2 przeciwciało D2-40 wykazuje wyraźną reakcję błonową. W innych podtypach histologicznych tych nowotworów nie zaobserwowano reakcji lub dotyczyła ona nielicznych komórek. Wstępne wyniki obserwacji zostały zaprezentowane w formie plakatu na wspomnianej już Światowej Konferencji Raka Płuca w Sydney (Małgorzata Szolkowska, Renata Langfort, Piotr Rudzinski, Dorota Giedronowicz, Ewa Szczepulska-Wojcik, Beata Maksymiuk, Tadeusz Orlowski: Can D2-40 antibody help in identifying B2 thymomas? Preliminary observations). Ocena czynności płuc u chorych kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego z powodu raka płuca. W roku 2013 kontynuowano zadanie badawcze w analizy wyników badań czynności płuc u chorych z rozpoznaniem raka płuca, kwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Badania czynności płuc i ocena wydolności wysiłkowej u pacjentów z rakiem płuca są ważnym etapem kwalifikacji do leczenia operacyjnego i oszacowania ryzyka, szczególnie u pacjentów ze współistnieniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami (ERS / ESTS 2009) dotyczącymi kwalifikacji do resekcji, wszyscy chorzy powinni mieć wykonane badanie spirometryczne i ocenę zdolności dyfuzji dla CO. W przypadkach, gdy w badaniu wyjściowym stwierdza się obniżenie wartości FEV1 67

68 i/lub DLCO poniżej progu 80% wartości należnej, należy wykonać pełen test kardiopulmonologiczny z oceną maksymalnej konsumpcji tlenu VO2max. W piśmiennictwie dyskutuje się zarówno konieczność wczesnego wykonania pełnego testu CPET, jak i wartości odcięcia dla poszczególnych parametrów czynnościowych stanowiących wskazanie do jego przeprowadzenia. Celem analizy była ocena czynności płuc w badaniu spirometrycznym i pomiar zdolności dyfuzji dla tlenku węgla oraz tolerancji wysiłku w teście 6-minutowego chodu u chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego i znalezienie wartości analizowanych parametrów, które mogłyby służyć jako predykcyjne dla wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym. Badanie zostało zaprojektowane jako retrospektywna analiza danych dotyczących czynności płuc i tolerancji wysiłku u pacjentów zakwalifikowanych i poddanych leczeniu operacyjnemu. Pacjenci, którzy przebyli wcześniejszą resekcję płuca lub byli poddani leczeniu napromienianiem w obrębie klatki piersiowej lub chemioterapii, z uwagi na możliwy wpływ na parametry czynności płuc, nie byli włączeni do analizy. Rozpoznanie NDRP było potwierdzone badaniem histopatologicznym materiału operacyjnego. Badania czynnościowe i test 6MWT przeprowadzono w ramach rutynowego postępowania diagnostycznego. Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem programu statystycznego: MedCalc Badanie obejmowało 162 chorych (100 mężczyzn), średni wiek wynosił 63,5 ± 8,3 roku. W grupie było 120 chorych o statusie aktualnego lub byłego palacza ze srednią ekspozycją na tytoń 36,4 ± 17,1 paczkolat (dane antropometryczne w tabeli 1.) U analizowanych chorych stwierdzono choroby współistniejące: choroba niedokrwienna serca -35 (22%), nadciśnienie tętnicze - 59 (36%), POChP (rozpoznane) - 47 (29%), pozostałe (ch. tarczycy, ch. ukł. ruchu, ch.wrzodowa) - 27 (16,6%). Tabela 1. N 162 Płeć K/M 62/100 Wiek (lata) 63,5±8.3 FEV1 L (% wn) 2,28±0,71 (84,6±22,3) FVC L (% wn) 3,51±0,86 (102,4±19,0) FEV1%FVC 64,7±11,9 FEV1%FVC < DGN 69 (42,6%) DLCO mmol/min/kpa (% wn) 5,7±1,5 (69,4±15,9) U 54 pacjentów (33,3%) stwierdzono wystąpienie komplikacji o różnej etiologii w okresie okołooperacyjnym (7 dni) zdarzenia niepożądane obejmowały zaburzenia rytmu, ostry epizod wieńcowy, niedodma, niewydolność oddechową, zapalenie płuc, przedłużony przeciek powietrza, odmę, krwotok, konieczność reoperacji, ropniak opłucnej. Ze względu na nieliczną grupę nie różnicowano komplikacji na pulmonologiczne, kardiologiczne i związane z procedurą chirurgiczną. Częściej występowały one u mężczyzn (39 vs 24%), u pacjentów powyżej 65 roku życia (38 vs 28%) oraz u pacjentów z obturacją w badaniu spirometrycznym 68

69 (48 vs 22%). Porównanie chorych bez powikłań (grupa A) i z powikłaniami (grupa B) wykazało, że pacjenci z komplikacjami w przebiegu pooperacyjnym byli starsi (66,7 vs 63,5 lat p <0,02), mieli niższe wyjściowe wartości FEV1 (74,1 vs 89,8 % p <0,0001), niższe przewidywane pooperacyjne wartości FEV1 i DLCO (ppofev1 57,5 vs 70,7%, p <0,0001; ppodlco 49,6 vs 55,6%, p <0,05). Dane szczegółowe czynności płuc znajdują się w tabeli 2. W teście 6-minutowego chodu chorzy z powikłaniami osiągali wprawdzie podobny statystycznie dystans wyrażony w metrach (411 vs 432 m, d), ale mieli niższą wyjściową saturację SaO2 (95,8 vs 96,9%, p <0,0001), niższe wartości minimalne SaO2 i głębsze spadki saturacji w trakcie wysiłku (3,0 vs 2,1%, p <0,05) (tabela 3). Tabela A B p n Wiek (lata) 63,5±8,3 66,7 ± 7,7 P<0,02 K (75,8%) 15 (24,2%) M (61,0%) 39 (39,0%) p<0,01 Palenie (paczkolata) 36±19 35±14 ns Lobektomia 104 (96,3%) 49 (90,7%) ns Pneumonektomia 4 (3,7%) 5 (9,3%) No. segmentów 4,3±1,5 4,4±1,8 ns Tabela A B p FEV1 L (% nal.) 2,4±0,7 (89,8± 21,1) 2,0±0,6 (74,1±21,2) p<0,01 (p<0,0001) FVC L (% nal.) 3,5±0,9 (105,0±18,6) 3,5±0,8 (97,2±18,8) ns (p<0,02) FEV1%FVC 67,7 ±10,3 58,8±12,8 p<0,0001 ppofev1 L (%nal) 1,9±0,6 (70,8±18,6) 1,6 ±0,5 (57,5± 17,6) p<0,01 p<0,0001 Obturacja 24 (22,2%) 34 (48%) P<0,01 DLCO mmol/min/kpa(%) 5,9 ±1,6 (71,3 ± 15,6) 5,4 ±1,4 (65,7 ± 15,9) ns ns ppodlco mmol/min/kpa(%) 4,55 ±1,2 (55,6 ±12,9) 4,09 ±1,06 (49,6 ±11,6) Ns P<0,05 Dystans [m] 433±85 411±84 ns SaO2 start [%] 96,9±1,0 95,8±1,7 p<0,0001 SaO2 min [%] 94,8±2,8 92,8±3,8 p<0,001 Desaturacja [%] 2,1±1,9 3,0±2,6 p<0,05 W analizie jednoczynnikowej wykazano, że wyjściowa wartość FEV1, przewidywana pooperacyjna wartość FEV 1 (ppofev 1 ) oraz wyjściowa i minimalna wartość saturacji SaO 2 69

70 min w teście 6MWT mają istotną wartość prognostyczną. Na granicy istotności statycznej okazała się przewidywana zdolność dyfuzji dla CO (ppodlco). FEV1%pred ppofev1% SaO2 start SaO2 min beta -,33 -,32 -,38 -,32 p <0,0001 <0,0001 <0,001 <0,0001 Analiza ROC (receiver operator characteristics) z oceną znamienności pola pod krzywą (AUC) wykazała istotność poszczególnych parametrów oraz ich czułość i swoistość w ocenie ryzyka powikłań okołooperacyjnych. Wnioski: Chorzy, u których wystąpiły powikłania pooperacyjne, byli starsi, charakteryzowali się niższymi wartościami FEV1, ppofev1 i ppodlco oraz niższą wyjściową saturacją oraz większymi spadkami saturacji w czasie wysiłku w teście 6-minutowego marszu. Analiza danych wskazuje na wartości poszczególnych parametrów jako progowe dla określenia potencjalnego ryzyka powikłań okołoperacyjnych. Kontynuacja badań na większej liczbie pacjentów pozwoli na opracowanie algorytmu postępowania z wykorzystaniem metodyki dostępnej w typowej rutynowej diagnostyce i określenia miejsca prostych testów wysiłkowych, w kwalifikacji chorych z rozpoznaniem raka płuca do leczenia operacyjnego. Tematyka i wyniki badań prowadzonych w ramach zadania badawczego Ocena czynności płuc u chorych kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego z powodu raka płuca są przygotowywane do druku i zostały zaprezentowane w na następujących konferencjach naukowych: 1. Chodzić czy nie chodzić? Znaczenie testu 6-minutowego marszu w kwalifikacji czynnościowej do leczenia operacyjnego chorych z rozpoznaniem raka płuca. M. Franczuk, J. Usiekniewicz, P. M. Rudziński, M. Kram, R. Langfort, S. Wesołowski, T. Orłowski. Prezentacja ustna. Konferencja Polskiej Grupy ERS Szklarska Poręba 70

71 2. No more bets? FEV1, DLCO or exercise test what is essential in qualifying patients with diagnosis of lung cancer for surgery? M. Franczuk, P. Rudziński, J. Usiekniewicz, S. Wesołowski, M. Kram, T. Orłowski. Poster Discussion. Kongres European Respiratory Society, Barcelona Przydatność oznaczania markerów nowotworowych w płynie osierdziowym w diagnostyce wysiękowego zapalenia osierdzia. W roku 2013 kontynuowano prospektywną walidację opisanej w 2010 roku skali punktowej oceniającej prawdopodobieństwo nowotworowego wysięku osierdziowego u chorych leczonych zabiegowo z powodu zagrażającej tamponady serca. Według krzywej ROC optymalny punkt odcięcia w celu rozpoznania nowotworowego zapalenia osierdzia wynosił 3 pkt (81% czułości i 95% swoistości). Do badania włączono w 2013 roku 4 chorych mężczyzn w wieku lat. W 3 przypadkach chorych poddano perikardioskopii, w 1 perikardiocentezie. Oceniono prawdopodobieństwo nowotworowego zapalenia osierdzia na podstawie skali punktowej opisanej w 2010 roku. Badani chorzy SR SM WJ SJ TK klp ww. chłonne >1cm Tak (1 pkt) nie (-2 pkt) Tachykardia >90/min Tak (1 pkt) nie (-1 pkt) Zagraż. tamponada (echo) Tak (1 pkt) nie (-1 pkt) Krwisty płyn Tak (1 pkt) nie (-1 pkt) CEA (ng/ml) płyn >5 (3 pkt) <5 (-1 pkt) Cyfra (ng/ml) płyn >95(3 pkt) (2 pkt) <35.5 (-1 pkt) Razem pkt Rozpoznanie łag łag łag neo W 1 przypadku rozpoznano nowotworową etiologię wysięku osierdziowego (w przebiegu raka płuca) na podstawie badania cytologicznego płynu i na podstawie nacieku 71

72 nowotworowego w wycinku pobranym z worka osierdziowego. W 3 przypadkach rozpoznano łagodne zapalenie osierdzia: idiopatyczne (2 chorych), bakteryjne (1 chory) Podsumowując dotychczasowe wyniki walidacji (lata ): mediana liczby punktów uzyskanych u 7 chorych z nowotworowym z.o wynosiła 4 [0 do10], a mediana w grupie 8 chorych z łagodnym z.o. wynosiła (-3) [1 do (-7)]. Uzyskane wyniki wskazują na wysoką wartość diagnostyczną stosowanej skali, jednak ostateczne wnioski będą możliwe po zwiększeniu liczebności grupy badanej do około 30 przypadków. Prace opublikowane i/lub wygłoszone w ramach prezentowanego zadania badawczego w 2013 roku: 1. Rozprawa doktorska lek. med. Anny Pawlak Cieślik pt Ocena wartości wybranych metod diagnostycznych dla rozpoznawania nowotworowego wysięku osierdziowego obrona w M. Szturmowicz Rozpoznawanie i leczenie tamponady serca w przebiegu choroby nowotworowej. Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81(2): M. Szturmowicz, W. Tomkowski, A. Pawlak-Cieślik, A. Skoczylas, J. Gątarek, K. Błasińska, R. Langfort New scoring system assessing the probability of malignancy as the cause of large pericardial effusion is able to improve the diagnostic algorithm of neoplastic pericarditis. WCLC Sydney 2013, JTO 2013 suppl. 4. M. Szturmowicz Nowości w diagnostyce i leczeniu wysiekowego zapalenia osierdzia (referat na posiedzeniu I Kliniki Chorób Płuc) Zastosowanie wybranych markerów nowotworowych dla oceny odpowiedzi na leczenie i rokowania u chorych na raka płuca. W 2013 roku badano wartość prognostyczną pooperacyjnych stężeń badanych markerów nowotworowych: fragmentów cytokeratyny 19 (Cyfra 21-1) oraz antygenu rakowopłodowego (CEA). Analizowano stężenia wyżej wymienionych markerów w surowicy przed zabiegiem operacyjnym oraz w 5-7 dobie po operacji. Badana grupa: 50 chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca 38 mężczyzn, 12 kobiet, mediana wieku 63 lata (47-79) Podtyp histologiczny: Gruczolakorak 25 chorych, Rak płaskonabłonkowy 21 chorych Rak wielkokomórkowy 4 chorych Stężenie CEA, Cyfra 21-1 i Ferrytyny w surowicy - Elecsys Roche U 38 osób dysponowano powtórnym oznaczeniem markerów nowotworowych (Cyfra 21-1 i CEA), wykonanym po zabiegu operacyjnym. Czas obserwacji wynosił 60 miesięcy. W trakcie obserwacji 21 chorych zmarło, 17 przeżyło do końca okresu obserwacji (czas przeżycia powyżej 60 miesięcy). Mediany stężenia CEA w surowicy przed zabiegiem i w 5-7 dobie po zabiegu wynosiły: 2,46 ng/ml (1,0-29,7) i 2,0 ng/ml (0,9-12,1) w grupie chorych, którzy przeżyli 60 miesięcy oraz 3,4 72

73 ng/ml (0,87-72,7) i 2,15 ng/ml (0,75-65,7) w grupie chorych, którzy zmarli w trakcie obserwacji. Różnice te nie były istotne statystycznie. Mediany stężenia Cyfra 21-1 w surowicy przed zabiegiem i w 5-7 dobie po zabiegu wynosiły: 1,8 ng/ml (1,0-6,2) i 1,6 ng/ml (1,01-2,9) w grupie chorych, którzy przeżyli 60 miesięcy oraz 2,61 ng/ml (1,0-14,5) i 1,7 ng/ml (1,01-2,75) w grupie chorych, którzy zmarli w trakcie obserwacji. Jakkolwiek opisane różnice nie były istotne statystycznie, to dłuższe przeżycie dotyczyło tych chorych, którzy zarówno wstępnie jak po resekcji mieli surowicze stężenia Cyfra 21-1 niższe niż 2 ng/ml. W grupie chorych, którzy zmarli, mediana czasu przeżycia wynosiła 31 miesięcy, gdy obie wartości stężenia Cyfra 21-1 (wstępna i pooperacyjna) były niższe niż 2 ng/ml i 17 miesięcy - jeżeli którakolwiek z wartości Cyfra 21-1 była wyższa bądź równa 2 ng/ml. W grupie 22 chorych, którzy przeżyli ponad 30 miesięcy, u 13 (59%), obie wartości Cyfra 21-1 były niższe niż 2 ng/ml, natomiast w grupie 16 chorych, którzy zmarli w ciągu 30 miesięcy zaledwie u 3(19%), obie wartości Cyfra 21-1 były niższe niż 2 ng/ml (p<0.05). Analiza założonego protokołu badania wykazała, że w przypadku Cyfra 21-1 odstęp pomiędzy pobraniami wynoszący 4-6 dni jest wystarczający aby zaobserwować normalizację podwyższonych stężeń tego markera związaną z resekcją guza. Natomiast w przypadku wysokich przedoperacyjnych stężeń CEA, czas ich normalizacji po zabiegu jest dłuższy niż 5-6 dni. Dlatego też w przypadku CEA drugie pobranie, które według protokołu miało miejsce w 4-6 dobie pooperacyjnej, powinno być wykonane nieco później (optymalny czas 2 tygodnie po zabiegu). Negatywne znaczenie rokownicze podwyższonego stężenia Cyfra 21-1, jak już wykazano poprzednio, dotyczy głównie pierwszych 3 lat obserwacji po leczeniu chirurgicznym raka płuca. Podwyższone stężenie CEA wydaje się odzwierciedlać przede wszystkim typ histologiczny guza (gruczolakorak) i nie ma istotnego wpływu na rokowanie u chorych operowanych z powodu raka płuca. Raki płuca z pleomorficznymi, sarkomatoidalnymi lub sarkomatycznymi elementami (CPSS) Korelacja kliniczno-patologiczna. Ocena immunofenotypu i markerów biologicznych (badania retro- i prospektywne). W mijającym roku 2013 w materiale operacyjnym ocenianym w Zakładzie Patologii rozpoznano 7 raków z grupy sarcomatoid carcinoma. Wszystkie odpowiadały postaci pleomorficznej, 6 zawierało komponent raka gruczołowego, 1 raka wielkokomórkowego. W 4 guzach występowało również utkanie wrzecionowatokomórkowe, w 2 dodatkowo stwierdzono komponent olbrzymiokomórkowy. We wszystkich przypadkach wykonano lobektomię, w górną prawą w 3 przypadkach, górną lewą w 2 i dolną lewą w 2 przypadkach. U jednego chorego dodatkowo usunięto fragment ściany klatki piersiowej. Wśród operowanych chorych było 4 mężczyzn, w wieku od 54 do 74 lat, średnia wieku 62 i 3 kobiety w wieku od 58 do 76 lat, średnia wieku 66 lat. Wszystkie guzy były zlokalizowane obwodowo. Średnica guzów kształtowała się od 42 mm do 90 mm, średnio 54 mm. We wszystkich przypadkach oceniano rozległość martwicy nowotworowej, istnienie zatorów w naczyniach chłonnych i krwionośnych, naciekanie pasm włókien nerwowych, naciekanie 73

74 opłucnej płucnej oraz elementy utkania histologicznego, stopień zaawansowania. Wyniki przedstawiono w tabeli. Raki sarkomatyczne 7 Rozległość martwicy 49% (10-70%) Zatory w naczyniach krwionośnych 6 Zatory w naczyniach chłonnych 3 Przerzuty w węzłach chłonnych N1 N2 Naciekanie opłucnej P1 P2 Komponent utkania histologicznego * rak gruczołowy * złożony z kilku komponentów: wrzecionowatokomórkowy, olbrzymiokomórkowy, gruczołowy * rak wielkokomórkowy pt2an0; IB pt2an2; IIIA pt2bn1; IIB pt2bn2; IIIA pt3n0; IIB pt3n1; IIIA W każdym przypadku wykonywano wykonano reakcje immunohistochemiczne z cytokeratyną, wimentyną, TTF1. We wszystkich przypadkach widoczna była koekspresja cytokeratyny (CKAE1/AE3) z wimentyną. W żadnym przypadku w badaniu mikroskopowym nie stwierdzono nacieku raka w brzegu chirurgicznym oskrzela. W 1 przypadkach zabieg chirurgiczny wymagał usunięcia fragmentu ściany klatki piersiowej. Aktualna liczba raków z grupy sarcomatoid carcinoma, ocenianych w Zakładzie Patologii od 2000 roku wynosi 79. Raki te należą do rzadkiej grupy pierwotnych nowotworów nabłonkowych płuca, w związku z tym niewiele jest publikacji dotyczących ich rokowania, ewentualnego dalszego leczenia, dlatego wydaje się istotna korelacja czasu przeżycia chorych z rakami o różnicowaniu sarkomatoidnym. Wartość rokownicza zawartości DNA w komórkach zlokalizowanych guzów włóknistych opłucnej LFTs. 74

75 W minionym roku kontynuowano analizę obrazu mikroskopowego guzów włóknistych zgodnie z kryteriami przyjętymi w latach ubiegłych: określano komórkowość guza, atypię komórkową i liczbę figur podziału, cechy mikroskopowe podścieliska takie jak obrzęk, włóknienie i szkliwienie oraz cechy łożyska naczyniowego, rozległość pól martwicy, a także inwazyjność rozrostu w stosunku do otaczających tkanek; w barwieniach immunohistochemicznych oceniano ekspresję cytokeratyny AE1/AE3, wimentyny, CD34, CD117, mezotelium, S-100, desminy, CD99 oraz Bcl-2 oraz indeks proliferacyjny Ki-67. Kontynuowano analizę wyników badań cytometrycznych zawartości DNA w komórkach nowotworowych w przypadkach przebadanych w ubiegłych latach. Z badania ze względów technicznych trzeba było wyłączyć część uzyskanych wyników. Przygotowanie materiału z bloczków parafinowych do badania w cytometrze przepływowym w ostatecznej analizie okazało się zbyt trudne i czasochłonne, aby uzyskać wiarygodne i powtarzalne wyniki w większej liczbie przypadków. Kontynuowano analizę zależności obrazu mikroskopowego oraz wyników reakcji immunohistochemicznych od przebiegu choroby. Analiza cytometryczna objęła w sumie 65 przypadków, w tym 29 guzów włóknistych (LFT/SFT), 6 złośliwych guzów włóknistych (MLFT/MSFT) I 30 międzybłoniaków (18 typu epitelioidnego, 4 typu mięsakowego i 8 typu mieszanego). Około 1/3 wyników należało odrzucić ze względów technicznych. W 25% MSFT, 17% SFT i w 38% międzybłoniaków swierdzono nieprawidłowości w obrazie cytometrycznym: aneuploidię lub podwyższony odsetek komórek proliferujących. Początkowo uzyskane wyniki wydawały się obiecujące, ale procedura okazała się długotrwała (trwająca tydzień) a znaczny odsetek wyników był zły technicznie i nie nadawał się do oceny. Z tych powodów odstąpiono od kontynuacji badania. W drugiej, mikroskopowej, części analizy zbadano 51 guzów, które pierwotnie rozpoznano jako guzy włókniste, w tym 7 spełniających kryteria postaci złośliwych (MSFT). W trzech przypadkach nie stwierdzono charakterystycznej dla guzów włóknistych reakcji immunohistochemicznej z przeciwciałem przeciwko CD34 dalsza diagnostyka ujawniła, że jeden z tych guzów odpowiadał nowotworowi pochodzenia nerwowego a drugi guzowi desmoidalnemu. Oba przypadki odrzucono z analizy. W pozostałych guzach stwierdzono koekspresję antygenów CD34, Bcl-2 i CD99. Inne reakcje immunohistochemiczne były pozytywne jedynie w pojedynczych przypadkach. Otrzymane wyniki są zgodne z piśmiennictwem. Zadanie zostało zakończone - nie planujemy włączenia nowych przypadków. Zgromadzone wyniki są w trakcie końcowej analizy, trwa ich podsumowywanie i przygotowywanie do publikacji. Ocena przydatność reakcji immunohistochemicznych w diagnostyce różnicowej odczynowego i nowotworowego rozrostu międzybłonka. Utrzymujący się płyn w opłucnej lub osierdziu powoduje zmiany odczynowe w komórkach międzybłonka. Stają się większe, okrągłe, często zlewają się ze sobą tworząc komórki olbrzymie, wielojądrowe; łatwo ulegają złuszczeniu, mogą również pojawiać się figury podziału oraz atypia jądrowa. 75

76 W chorych z obecnością płynu w opłucnej najczęściej badanym histopatologiczne materiałem jest osad uzyskiwany z płynu opłucnowego. W oparciu o standardowe barwienie hematoksyliną i eozyną trudno jest jednoznacznie ustalić rozpoznanie nowotworu. Odróżnienie pobudzonych przez proces zapalny komórek międzybłonka od nowotworowych jest zwykle bardzo trudne na podstawie wyłącznie oceny morfologicznej Wykonanie reakcji immunohiastochemicznych zwiększa ilość rozpoznawanych nowotworów z osadu odwirowanego płynu z opłucnej i osierdzia. CELEM jest ocena przydatności badań immunohistochemicznych w rozróżnianiu komórek nowotworowych i odczynowego międzybłonka z bloczków parafinowych wykonanych z osadu odwirowanego płynu utrwalanego cytospinem (cell blocks). Bloczki parafinowe wykonane z materiałów cytologicznych utrwalanych cytospinem zawierają obfitszy materiał komórkowy w porównaniu z płynami utrwalanymi samą formaliną. W 2013 roku zebrano materiał histologiczny rozmazy z osadu uzyskiwanego podczas odwirowywania płynu opłucnowego w cytowirówce oraz bloczki parafinowe wykonane z pozostałej części materiału po utrwaleniu cytospinem (cell blocks). W Zakładzie Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w roku 2013 zbadano 361 płynów z opłucnej i osierdzia. W przebadanym materiale rozpoznano: raka w 68 przypadkach komórki atypowe w 14 przypadkach, międzybłoniaka w 1 przypadku, komórki nowotworowe, bez określenia typu nowotworu 3 przypadkach, inne nowotwory w 2 przypadkach (chłoniak, czerniak) zmiany nienowotworowe w 276 przypadkach. W 68 przypadkach wykonano barwienia immunohistochemiczne w skrawkach z bloczków parafinowych (cell blocks). Na podstawie wykonanych barwień rozpoznano komórki atypowe w 1 przypadku raka w 39 przypadkach międzybłoniaka w żadnym z przypadków inne nowotwory w 1 przypadku (czerniak) zmiany nienowotworowe w 27 przypadkach W latach 2012 i 2013 łącznie zbadano 640 płynów z opłucnej i osierdzia. Wszystkie zostały utrwalone cytospinem. Z każdego wykonano rozmazy cytologiczne oraz bloczki parafinowe (cell blocks). Sto trzynaście przypadków wymagało wykonania barwień immunohistochemicznych. Na ich podstawie rozpoznano: raka w 64 przypadkach, międzybłoniaka w 2 przypadkach, inne nowotwory w 3 przypadkach. 76

77 W powyższym zestawieniu zwraca uwagę bardzo mała liczba rozpoznanych międzybłoniaków. W korelacji z przewidywanym wzrostem częstości występowania międzybłoniaków należy rozszerzyć panel przeciwciał pozwalających odróżnić procesy odczynowe i nowotworowe międzybłonka. Wartość kliniczna oceny biomarkerów w osoczu/surowicy pacjentów z NSCLC. Celem badań planowanych w ramach niniejszego zadania była ocena klinicznej przydatności analizy ilościowej pozakomórkowych kwasów nukleinowych krążących we krwi obwodowej, a zwłaszcza ich frakcji pochodzących bezpośrednio z komórek guza, u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP). Materiał i metody: Badania prowadzono na grupach: a) 66 chorych na operowalnego NDRP, zróżnicowanych pod względem morfologii (28 rak gruczołowy, 28 płaskonabłonkowy, 10 inny) i stopnia zaawansowania: (28 stopień I, 24- stopień II, 14 stopień IIIA), b) 28 pacjentów z dodatnim badaniem radiologicznym klatki piersiowej, poddanych zabiegowi operacyjnemu, u których nie potwierdzono raka płuca (ostateczne rozpoznanie: hamartoma, ziarniniak, gruźliczak i inne), c) 40 zdrowych ochotników. Od wszystkich osób pobierano krew (9 ml) do próbówek hematologicznych zawierających EDTA celem separacji odpowiednio osocza. Pozakomórkowe-krążące DNA izolowano z prób osocza za pomocą wystandaryzowanej metody kolumienkowej. W analizie ilościowej DNA wykorzystano real-time PCR. Wyniki: Analiza ilościowa pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu chorych na NDRP, pacjentów z dodatnim badaniem radiologicznym klatki piersiowej-bez raka płuca i zdrowych metodą real-time PCR. Wyniki: Tabela 1. Zestawienie wyników ilościowego pomiaru pozakomórkowego-krążącego DNA w grupach badanych. 77

78 analiza statystyczna wykazała, że średnie stężenia DNA w próbach osocza zebranych od osób zdrowych (4,54 ng/ml) było istotnie niższe od wartości obserwowanych w grupie nieleczonych chorych na NDRP (21,52 ng/ml; p<0,0000) oraz blisko 3-krotnie niższe od wartości obserwowanych w grupie pacjentów z dodatnim badaniem radiologicznym, bez raka płuca, pomimo braku istotności statystycznej. średnie stężenie pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu chorych na NDRP w stadium I-IIIA było istotnie wyższe niż pacjentów z dodatnim badaniem radiologicznym, bez raka płuca (p=0,0007), 78

79 brak istotnych różnic między grupami chorych na NDRP o różnej morfologii (płaskonabłonkowy vs. gruczołowy vs. nieokreślony) pod względem stężenia pozakomórkowego-krążącego DNA (p>0,05). 79

80 Wnioski: Bardzo wysoki poziom pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu istotnie koreluje z chorobą nowotworową. Pacjenci z dodatnim badaniem radiologicznym klatki piersiowej, bez raka płuca, prezentowali wartości pośrednie, natomiast poziom pozakomórkowegokrążącego DNA w osoczu osób zdrowych był najniższy. Ocena wskaźnika integralności pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu chorych na NDRP, pacjentów z dodatnim badaniem radiologicznym klatki piersiowej-bez raka płuca i zdrowych metodą real-time PCR. Wyniki: Średnie wartości wskaźnika integralności DNA w osoczu chorych na NDRP (4) oraz pacjentów bez raka płuca, z dodatnim badaniem radiologicznym (3) były istotnie wyższe od wskaźnika z grupie zdrowych (1, p<0,0003). Brak istotnych różnic pomiędzy wartościami wskaźnika integralności DNA w osoczu chorych na NDRP i pacjentów bez raka płuca, z dodatnim badaniem radiologicznym. Wnioski: Wysoki wskaźnik integralności DNA w osoczu chorych na NDRP oraz pacjentów ze zmianami łagodnymi płuc, m.in. hamartoma, ziarniniak, gruźliczak, widocznymi w obrazie radiologicznym można traktować jako marker intensywnych procesów śmierci komórkowej (apoptozy i nekrozy). Marker ten mógłby być przydatny w różnicowaniu osób zdrowych od tych chorych z guzem w płucach, złośliwym lub łagodnym, u których poziom 80

81 pozakomórkowego-krążacego DNA jest niski, nachodzący na wartości notowane w grupie kontrolnej. Prace opublikowane: Skroński M, Chorostowska-Wynimko J, Szczepulska E, Szpechciński A, Rudziński P, Orłowski T, Langfort R. PNA-LNA PCR clamp method reveals rare mutations in EGFR gene codon L858 in non-small cell lung cancer. Advances in Experimental Medicine and Biology 2013, 756: IF Wygłoszone referaty: 23 ND ERS ANNUAL CONGRESS, 7-11 WRZEŚNIA 2013, BARCELONA, HISZPANIA Adam Szpechcinski, Wlodzimierz Kupis, Renata Langfort, Jolanta Zaleska, Krystyna Maszkowska-Kopij, Tadeusz Orlowski, Kazimierz Roszkowski-Sliz and Joanna Chorostowska-Wynimko. Plasma cell-free DNA concentration and integrity analysis in patients with chest radiological findings: NSCLC versus non-malignant pathologies European Respiratory Journal Nagrody: Nagroda im. Prof. Janiny Misiewicz dla Młodego Pneumonologa przyznana przez PTCHP za najlepszą pracę oryginalną w roku Najważniejszy wniosek: Otrzymane wyniki potwierdzają celowość podjętych badań, zachęcając tym samym do kontynuowania niniejszego zadania badawczego w kierunku wczesnej diagnostyki oraz monitorowania skuteczności leczenia raka płuca w oparciu o markery genetyczne we krwi obwodowej. Weryfikacja histologiczna zajęcia węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia u chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca z kliniczną oceną zaawansowania n1. Materiał i metoda Retrospektywna analiza dokumentacji 166 chorych operowanych w okresie od stycznia 2003 do września 2013 z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca ze wstępną kliniczną cechą N1. Wśród analizowanych chorych były 54 kobiety i 112 mężczyzn w wieku od 40 do 83 lat. Kliniczne przedoperacyjne zaawansowanie choroby u 19,3% badanych chorych oceniono na IIA (T1N1), u 75,9% na IIB (T2N1) a u 4,8% chorych na IIIA (T3N1), oceny dokonywano na podstawie badania CT kl piersiowej. Następnie analizie poddano wyniki pooperacyjnego badania histopatologicznego, w zależności od pozytywnej lub negatywnej weryfikacji chorych podzielono na 2 grupy (w grupie zweryfikowanej pozytywnie wyodrębniono dodatkowo podgrupę chorych, u których cecha N1 zmieniła się na N2). Wyniki W grupie zweryfikowanej negatywnie (64 osoby) u 43,75% badanych chorych ustalono ostatecznie rozpoznanie raka płaskonabłonkowego, u 43,75% chorych raka gruczołowego, u 7,8% wielkokomórkowego i u 4,7% chorych raka pleomorficznego. Chorzy z rakiem płaskonabłonkowym w 57,1% mieli rozpoznane zatory z komórek rakowych w naczyniach krwionośnych i limfatycznych guza oraz nacieki zapalne (z mikroropniami) w guzie i wokół guza, u 67,8% z nich obecna była martwica w guzie. Wśród chorych z rakiem gruczołowym 85,7% miało zatory z komórek raka i 75% martwicę w guzie. W całej grupie zweryfikowanej 81

82 negatywnie u blisko 22% chorych stwierdzono w CT niedodmę płata lub segmentu, u 6-ciu rozstrzenie oskrzeli, a 39% miało choroby układu krążenia. W grupie chorych zweryfikowanych pozytywnie z potwierdzoną cechą N1 znalazło się 77 osób. U 53,25% chorych z tej grupy rozpoznano raka płaskonabłonkowego, u 32,47%chorych raka gruczołowego, u 7,8% chorych wielkokomórkowego i u 7,8% mieszanego. Chorzy z rakiem płaskonabłonkowym w 68,3% mieli zatory z komórek rakowych w naczyniach krwionośnych i limfatycznych guza oraz w 82,9% martwicę w guzie. Ponadto 63,4% z nich miało nacieki zapalne wokół guza a 31,7% niedodmę części płuca. Chorzy z rakiem gruczołowym w 92% mieli obecne zatory z komórek rakowych w naczyniach oraz w 60% cechy martwicy w guzie. Tylko12% chorych z rakiem gruczołowym miało niedodmę części płuca, zaś choroby układu krążenia występowały u 64% chorych w tej grupie. W grupie osób zweryfikowanych pozytywnie, u których w ocenie pooperacyjnej cecha zaawansowania N1 uległa zmianie na cechę N2, znalazło się 25 chorych. Przerzuty nowotworowe stwierdzano w węzłach grupy 1,4,5,6,7, 9, 11, 12 i 13. U 28% chorych rozpoznano raka płaskonabłonkowego, u 64% raka gruczołowego, u 4% raka wielkokomórkowego i u 1-go raka mieszanego. U 64% tych chorych stwierdzono obecność zatorów z komórek rakowych w naczyniach krwionośnych i limfatycznych guza, podobny odsetek chorych miało cechy martwicy w guzie. Wnioski: Po rozszerzeniu grupy badanych chorych treść wniosków wydaje się być podobna jak poprzednio tj. w grupie osób zweryfikowanych negatywnie w znacznym odsetku badań pooperacyjnych obecne były zmiany zapalne w guzie, w przypadku raków płaskonabłonkowych często z mikroropniami, ponadto u części chorych w tej grupie we wstępnej ocenie radiologicznej obecne były cechy niedodmy. Odsetek zmian niedodmowych w grupie zweryfikowanej pozytywnie był niższy, mniej było także zmian zapalnych w badaniu pooperacyjnym. Obecność zmian zapalnych i niedodmowych najprawdopodobniej wpływa na powiększanie się węzłów wnękowych i kliniczną klasyfikację jako cecha N1. Niedodma fragmentu płuca częściej występowała w przypadku raka płaskonabłonkowego. W przypadku raka płaskonabłonkowego częściej obserwowano występowanie martwicy w guzie w grupie chorych zweryfikowanych pozytywnie. W przypadku raka gruczołowego martwica częściej była stwierdzana u chorych zweryfikowanych negatywnie. Tak więc obecność martwicy w guzie i jej wpływ na cechę N1 pozostaje sprawą dyskusyjną. Nieistotna wydaje się być w klinicznej ocenie cechy N1 obecność schorzeń układu krążenia. W grupie osób zweryfikowanych pozytywnie, które pooperacyjnie zmieniły cechę z N1 na N2, częściej rozpoznawano raka gruczołowego Walidacja molekularnych metod oznaczania markerów genetycznych jako czynników predykcyjnych dla terapii celowanej pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Materiały: materiał tkankowy niedrobnokomórkowego guza płuca (NDRP) resekcyjny i biopsyjny, materiał cytologiczny zawierający komórki NDRP, krew obwodowa pacjentów z NDRP. 82

83 Metody: analiza mutacji somatycznych metodą PNA-LNA PCR clamp, sekwencjonowanie kapilarne metodą Sangera, PCR w czasie rzeczywistym, barwienie immunohistochemiczne w kierunku zmutowanej formy EGFR (dele746-a750, L858R) oraz ALK Wyniki Analiza integralności DNA w materiałach tkankowych i cytoogiczncyh wykorzystywanych do diagnostyki mutacji genu EGFR. Oceniono integralność DNA izolowanego z materiałów tkanki mrożonej (n=10), rozmazów cytologicznych (n=10), utrwalonych FFPE materiałów biopsyjnych (n=20) i resekcyjnych (n=20) w porównaniu do referencyjnego materiału DNA izolowanego z PBMC. Analiza była przeprowadzana na podstawie zawartości fragmentów o długości 100 i 400 par zasad w roztworze DNA. Współczynnik integralności obliczono jako wartość bezwzględną różnicy wartości cykli progowych (Ct) w reakcji ilościowego PCR dla reakcji amplifikacji fragmentu długości 400 pz i 100 pz. Celem badania była ocena wpływu na jakość i poziom amplifikacji DNA metodyki utrwalenia materiałów diagnostycznych wykorzystywanych w diagnostyce mutacji EGFR. Średni współczynnik integralności w kontrolnej grupie preparatów DNA izolowanego z PBMC wynosił 0,15 (SD±0,096) i nie różnił się znamiennie od wartości uzyskanych dla tkanek mrożonych (0,12±0,098; p=1,0) oraz materiałów rozmazów cytologicznych (1,53±0,818; p=0,63). Statystycznie istotne różnice występowały pomiędzy średnią wartością współczynnika integralności dla PBMC w stosunku do materiałów utrwalonych w parafinie biopsyjnych (3,83±2,507; p=0,001) oraz resekcyjnych (6,72±2,85, p=0,000001) a także pomiędzy wartościami uzyskanymi dla materiałów izolowanych z tkanek mrożonych, utrwalonych FFPE materiałów biopsyjnych (p=0,0003), resekcyjnych (p=0, ) oraz rozmazów cytologicznych i tkanek resekcyjnych utrwalonych FFPE (p=0,006). Wartości istotności statystycznej różnic między średnimi zostały wyznaczone w teście Kruskala- Wallisa (Rycina 1). 83

84 Rycina 1. Wykres ramkowy prezentujący średnie wartości współczynnika integralności DNA izolowanego z PBMC, preparatów tkanki mrożonej, rozmazów cytologicznych oraz biopsyjnych i resekcyjnych materiałów FFPE. Wskaźnik integralności wyliczono na podstawie różnicy wartości progowych Ct otrzymanych w reakcji ilościowego PCR dla fragmentów o długości 400 i 100 pz. Na schemacie zaznaczono istotność różnic między średnimi współczynnikami integralności. Stosunek poziomu amplifikacji DNA izolowanego z materiałów diagnostycznych w stosunku do DNA kontrolnego z PBMC jest wskaźnikiem jego jakości a także potencjalnej zawartości inhibitorów reakcji PCR. Do każdej reakcji dodawano 50 ng DNA, co odpowiada ok kopii sekwencji analizowanego genu AKTB w diploidalnym DNA genomowym. Zawartość amplifikowanych fragmentów DNA długości 100 pz i 400 pz w DNA analizowanych próbek przedstawiono jako odsetek poziomu amplifikacji fragmentów DNA izolowanego z PBMC (100%). Wynosił on w przypadku fragmentów 100 pz i 400 pz odpowiednio: tkanka mrożona - 107% i 98%, rozmazy cytologiczne 36% i 17%, materiały FFPE biopsyjne 13% i 2% oraz FFPE resekcyjne - 10% i 1% (Rycina 2). 84

85 Rycina 2. Prezentacja średnich wartości stężenia fragmentów o długości 100 pz i 400 pz w różnych typach materiałów, przedstawiona jako odsetek wartości osiągniętych dla kontroli (PBMC). Analizę wykonano metodą ilościowego PCR w czasie rzeczywistym z wykorzystaniem dwóch par primerów do syntezy produktów PCR o różnej długości. Przeprowadzono analizę częstości wykorzystania preamplifikacji matrycy DNA do celów zwiększenia wiarygodności analizy mutacji w eksonie 19 i 21 genu EGFR metodą PNA-LNA PCR clamp. Preamplifikacja była przeprowadzana zawsze, gdy wydajność amplifikacji w reakcji kontrolnej PNA-LNA PCR clamp była niewystarczająca do miarodajnej oceny (wartość Ct dla sondy total w reakcji kontrolnej PNA(-) wynosiła powyżej 35). Częstość wykonywania preamplifikacji w czterech typach analizowanych materiałów przedstawiono w Tabeli 1. Tabela 1. Porównanie częstości wykonania reakcji preamplifikacji DNA w celu zwiększenia wiarygodności oznaczenia mutacji EGFR metodą PNA-LNA PCR clamp w materiałach tkanek mrożonych i parafinowanych oraz materiałów biopsyjnych i cytologicznych. Tkanki mrożone Tkanki mrożone Tkanki FFPE Biopsje FFPE Rozmazy cytologiczne Całość preamplifikacja Liczba wszystkich materiałów odsetek 0% 52% 30% 15% 28% 85