SPRAWOZDANIE DYREKTORA

Transkrypt

1 SPRAWOZDANIE DYREKTORA Z DZIAŁALNOŚCI INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC w roku

2 Spis treści 1. STRUKTURA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC STAN NA DZIEŃ r DYREKCJA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE STRUKTURA ORGANIZACYJNA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE DYREKCJA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC - ODDZIAŁ W RABCE-ZDROJU STRUKTURA ORGANIZACYJNA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ODDZIAŁU W RABCE- ZDROJU PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ODDZIAŁU W RABCE-ZDROJU PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE ORAZ ODDZIAŁU W RABCE- ZDROJU SPECJALIZACJE UZYSKANE PRZEZ PRACOWNIKÓW IGICHP W ROKU SAMODZIELNI PRACOWNICY NAUKOWO-BADAWCZY DZIAŁALNOŚĆ NAUKOWA DZIAŁALNOŚĆ RADY NAUKOWEJ STUDIA DOKTORANCKIE CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W AKADEMIACH NAUKOWYCH CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W RADACH REDAKCYJNYCH CZASOPISM CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W MIĘDZYNARODOWYCH ORGANIZACJACH NAUKOWYCH CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW INSTYTUTU W RADACH NAUKOWYCH INSTYTUCJI NAUKOWYCH POZA IGICHP ORAZ ZESPOŁACH EKSPERCKICH PRACE BADAWCZE REALIZOWANE W RAMACH DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ W LATACH ORAZ PLANOWANE NA 2016 R PROJEKTY BADAWCZE REALIZOWANE W IGICHP W 2015 ROKU SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI KOMISJI BIOETYCZNEJ SPRAWOZDANIE ZE WSPÓŁPRACY Z ZAGRANICĄ WYKAZ REFERATÓW WYGŁOSZONYCH PRZEZ PRACOWNIKÓW IGICHP W POLSCE PUBLIKACJE PRACOWNIKÓW IGICHP W 2015 R Zestawienie ilościowe publikacji pracowników IGiChP opublikowanych w 2015 r Publikacje, które ukazały się w 2015 r. w recenzowanych wydawnictwach z Listy Filadelfijskiego Instytutu informacji naukowej IF wg indeksu z roku Prace oryginalne w czasopismach zagranicznych bez IF Prace oryginalne

3 Prace kazuistyczne Prace poglądowe Wytyczne Artykuły redakcyjne Raporty Prace popularno-naukowe Monografia Książka Rozdziały książek Streszczenia zagraniczne Streszczenia w czasopismach krajowych Streszczenia w materiałach konferencyjnych BIBLIOTEKA NAUKOWA W WARSZAWIE BIBLIOTEKA NAUKOWA W RABCE - ZDROJU DZIAŁALNOŚĆ SZKOLENIOWA I DYDAKTYCZNA SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI KLINICZNEJ SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI ADMINISTRACYJNO-GOSPODARCZEJ DZIAŁ ADMINISTRACYJNY DZIAŁ ZAOPATRZENIA OCHRONA PRZECIWPOŻAROWA, OBRONA CYWILNA I OCHRONA INFORMACJI NIEJAWNYCH INFORMACJA O STANIE BHP DZIAŁ TECHNICZNY SPRAWOZDANIE ZASTĘPCY DYREKTORA D/S EKONOMICZNYCH; DZIAŁU DS. EWIDENCJI I ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH DZIAŁ DS. EWIDENCJI I ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH PRACOWNIA INFORMATYCZNA IGICHP SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI DZIAŁU ORGANIZACJI I ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ SEKCJA SOCJALNA

4 1. STRUKTURA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC STAN NA DZIEŃ r DYREKCJA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE DYREKTOR INSTYTUTU prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż ZASTĘPCA DYREKTORA DS. LECZNICTWA dr hab. n. med. Stefan Wesołowski profesor nadzwyczajny IGiChP ZASTĘPCA DYREKTORA DS. NAUKI prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko ZASTĘPCA DYREKTORA DS. EKONOMICZNYCH mgr Marek Ziegman ZASTĘPCA DYREKTORA DS. TECHNICZNO-ADMINISTRACYJNYCH mgr inż. Włodzimierz Pomianowski GŁÓWNA KSIĘGOWA Jadwiga Łęczycka 3

5 1.2. STRUKTURA ORGANIZACYJNA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE (kierownicza obsada personalna na dzień r.) Komórki działalności podstawowej I Klinika Chorób Płuc prof. dr hab. n. med. Jan Kuś II Klinika Chorób Płuc prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka od r. do r. prof dr hab. n. med. Paweł Śliwiński od r. (połączenie Klinik) Oddział X dr n. med. Jacek Zych Oddział XI dr n. med. Barbara Roszkowska-Śliż Oddział XII prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Klinika Chirurgii prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski Samodzielny Oddział Anestezjologii i lek. med. Jacek Prokopowicz Intensywnej Terapii IV Klinika Chorób Płuc prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński do r. do r. Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, Gruźlicą prof. nadzw. IGiChP Zakład Genetyki i Immunologii Klinicznej prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska- Wynimko Zakład Fizjopatologii dr hab. n. med. Stefan Wesołowski, prof. nadzw. IGiChP Zakład Mikrobiologii prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz- Kopeć Zakład Patomorfologii dr hab. n. med. Renata Langfort, prof. nadzw. IGiChP, p.o. Kierownika Zakładu Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej lek. med. Iwona Bestry, p.o. Kierownika Zakładu Samodzielna Pracownia Rehabilitacji mgr Marek Kram Naczelna Pielęgniarka mgr Lucyna Tomkiewicz Przychodnia Przykliniczna dr n. med. Krystyna Maszkowska-Kopij, p.o. Kierownika Przychodni Apteka mgr Elżbieta Jaworska 4

6 Komórki działalności pomocniczej Biblioteka Naukowa Stella Fronczak Dział Administracyjny inż. Paweł Niemczura Dział Spraw Pracowniczych Mirosława Górska Dział ds. Ewidencji i Rozliczeń Świadczeń Medycznych mgr Dorota Żegota Dział Planowania Naukowego i Dokumentacji mgr Marta Pozorońska Dział Techniczny mgr inż. Marek Marszałkowski Dział Zamówień Publicznych oraz Pozyskiwania Środków Finansowych ze mgr Łukasz Nowak Źródeł Zagranicznych Dział Zaopatrzenia i Transportu Jolanta Maksent do r. mgr Grzegorz Zajączkowski od r. Inspektor P-Poż. i Obrony Cywilnej mgr Krzysztof Chudy Dział Organizacji i Zarządzania Jakością mgr Małgorzata Pacuszka Radca Prawny mgr Jolanta Paziewicz-Laskowska Specjalista ds. BHP mgr inż. Daniel Koper IV Klinika Chorób Płuc od 1 listopada 2015 r. połączona z II Kliniką Chorób Płuc - Kierownik II Kliniki Chorób Płuc Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński, do dnia 30 października 2015 r. Kierownik II Kliniki Chorób Płuc Prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka Dział Zaopatrzenia do dnia 31 lipca 2015 r. Kierownik Jolanta Maksent, od 1 sierpnia 2015 r. Kierownikiem został mgr Grzegorz Zajączkowski. * Dane udostępnione przez Dział Spraw Pracowniczych - Warszawa 5

7 1.3. DYREKCJA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC - ODDZIAŁ W RABCE-ZDROJU DYREKTOR dr n. med. Joachim Buchwald SEKRETARZ NAUKOWY prof. dr hab. n. med. Waldemar Tomalak Z-CA DYREKTORA DS. LECZNICTWA vacat Z-CA DYREKTORA DS. LOGISTYCZNYCH mgr Maria Dunaj GŁÓWNY KSIĘGOWY mgr Maciej Witwicki RADCA PRAWNY mgr Jan Kołodziej 6

8 1.4. STRUKTURA ORGANIZACYJNA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ODDZIAŁU W RABCE-ZDROJU (kierownicza obsada personalna na dzień r.) Komórki działalności podstawowej oraz samodzielne stanowiska Klinika Alergologii i Pneumonologii prof. dr hab.n. med. Ryszard Kurzawa Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej dr n. med. Joachim Buchwald Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. nadzw. IGiChP Klinika Pneumonologii dr hab. n. med. Zbigniew Doniec, prof. nadzw. IGiChP Oddział Laryngologii Opieki Krótkoterminowej lek. med. Magdalena Król Przychodnia Przyzakładowa lek. med. Bogusław Pędzimąż Specjalistyczne Poradnie Przykliniczne vacat Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej mgr Artur Gabrysiak Pracownia Analityki Medycznej vacat Pracownia Immunologii dr n. przyr. Józef Gaweł Pracownia Mikrobiologii mgr Ewa Działek-Smętek Zakład Fizjopatologii Układu Oddechowego prof. dr hab. n. med. Waldemar Tomalak Pracownia Ergospirometrii prof. dr hab. n. med. Waldemar Tomalak Pracownia Polisomnorgafii vacat Pracownia Psychologii vacat Zakład Rehabilitacji dr n. kult. fiz. Jarosław Prusak Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej vacat Samodzielna Pracownia Endoskopii vacat Centralna Sterylizatornia mgr Sylwia Miśkowiec Dział Planowania Badań i Informacji Naukowej mgr Anna Pękala Apteka Zakładowa mgr Piotr Maciejewski Dział Współpracy z NFZ mgr Izabela Kapustianyk Dział Statystyki i Archiwizacji Dokumentacji vacat Medycznej Naczelna Pielęgniarka dr n. med. Lucyna Tomaszek Pielęgniarka Epidemiologiczna mgr Bożena Pustułka 7

9 Komórki działalności pomocniczej oraz samodzielne stanowiska Dział Księgowości Finansowej mgr Maciej Witwicki Dział Spraw Pracowniczych mgr Bogusława Majchrowicz Dział Zamówień Publicznych mgr Ewa Maczuga-Kokoszka Dział Administracyjno - Eksploatacyjny inż. Marek Ziemianin Dział Zaopatrzenia Jan Kowalczyk Dział Żywienia Bogusława Świder Dział Informatyki dr n. tech. Wojciech Latawiec Pralnia Ewa Łabuz Główny Specjalista ds. kosztów i pozyskiwania środków dr n. fiz. Grzegorz Willim Pełnomocnik ds. Zarządzania Jakością dr n. fiz. Grzegorz Willim Administrator bezpieczeństwa informacji vacat Specjalista ds. bhp mgr inż. Jerzy Pflaum Specjalista ds. obrony cywilnej i obronnych mgr inż. Jerzy Pflaum Pełnomocnik ds. ochrony informacji niejawnych mgr inż. Jerzy Pflaum Archiwum Zakładowe - archiwista mgr Barbara Słuszkiewicz * Dane udostępnione przez Dział Spraw Pracowniczych Rabka-Zdrój 8

10 1.5. PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE Stan na r. Zwolnieni w 2015 r. Przyjęci w 2015 r. Pracownicy pełnozatrudnieni ogółem od I do VII I. Pracownicy naukowi 1. profesorowie zwyczajni 2. profesorowie nadzwyczajni 3. adiunkci 4. asystenci II. Pracownicy badawczo techniczni III. Pracownicy inżynieryjno techniczni 1. administracja inżynieryjna 2. pozostali IV. Pracownicy biblioteczni i dokumentacji naukowej V. Pracownicy służby zdrowia w tym: 1. lekarze 2. magistrzy-asystenci 3. magistrzy farmacji 4. pielęgniarki 5. salowe 6. technicy i laboranci 7. pomoce laboratoryjne 8. sekretarki medyczne/rejestr 9. administracja 10. pozostali VI. Rezydenci VII. Lekarze stażyści Pracownicy niepełnozatrudnieni ogółem Od I do V I. Pracownicy naukowi: 1. profesorowie zwyczajni 2. profesorowie nadzwyczajni-wizyt. 3. adiunkci 4. asystenci II. Pracownicy badawczo techniczni III. Pracownicy inżynieryjno techniczni 1. administracja inżynieryjna 2. pozostali IV. Pracownicy biblioteczni i dokumentacji naukowej V. Pracownicy służby zdrowia: 1. lekarze

11 2. magistrzy-asystenci 3. magistrzy farmacji 4. pielęgniarki 5. salowe 6. technicy i laboranci 7. pomoce laboratoryjne 8. sekretarki medyczne/rejestr 9. administracja 10. pozostali * Dane udostępnione przez Dział Spraw Pracowniczych - Warszawa

12 1.6. PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ODDZIAŁU W RABCE-ZDROJU Stan na r. Zwolnieni w 2015 r. Przyjęci w 2015 r. Pracownicy pełnozatrudnieni ogółem od I do VII I. Pracownicy naukowi 1. profesorowie zwyczajni 2. profesorowie nadzwyczajni 3. adiunkci 4. asystenci II. Pracownicy badawczo techniczni III. Pracownicy inżynieryjno-techniczni 1. administracja inżynieryjna 2. pozostali IV. Pracownicy biblioteczni i dokumentacji naukowej V. Pracownicy służby zdrowia w tym: 1. lekarze 2. magistrzy-asystenci 3. magistrzy farmacji 4. pielęgniarki 5. salowe 6. technicy i laboranci 7. pomoce laboratoryjne 8. sekretarki medyczne/rejestr 9. administracja 10. pozostali VI. Rezydenci VII. Lekarze stażyści Pracownicy niepełnozatrudnieni ogółem Od I do V I. Pracownicy naukowi: 1. profesorowie zwyczajni 2. profesorowie nadzwyczajni 3. adiunkci 4. asystenci II. Pracownicy badawczo techniczni III. Pracownicy inżynieryjno-techniczni 1. administracja inżynieryjna 2. pozostali IV. Pracownicy biblioteczni i dokumentacji naukowej V. Pracownicy służby zdrowia:

13 1. lekarze 2. magistrzy-asystenci 3. magistrzy farmacji 4. pielęgniarki 5. salowe 6. technicy i laboranci 7. pomoce laboratoryjne 8. sekretarki medyczne/rejestr 9. administracja 10. pozostali Informacja uzupełniająca: W wykazie osób przyjętych i zwolnionych uwzględniono ruch pracowników wynikający ze zmiany stanowiska, siatki płac oraz zmiany współczynnika etatu. * Dane udostępnione przez Dział Spraw Pracowniczych Rabka - Zdrój 12

14 1.7. PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE ORAZ ODDZIAŁU W RABCE-ZDROJU Stan na r. Zwolnieni w 2015 r. Przyjęci w 2015 r. Pracownicy pełnozatrudnieni ogółem od I do VII I. Pracownicy naukowi II. Pracownicy badawczo techniczni III. Pracownicy inżynieryjno-techniczni IV. Pracownicy biblioteczni i dokumentacji naukowej V. Pracownicy służby zdrowia w tym: VI. Rezydenci VII. Lekarze stażyści Pracownicy niepełnozatrudnieni ogółem od I do V I. Pracownicy naukowi: II. Pracownicy badawczo techniczni III. Pracownicy inżynieryjno-techniczni IV. Pracownicy biblioteczni i dokumentacji naukowej V. Pracownicy służby zdrowia SPECJALIZACJE UZYSKANE PRZEZ PRACOWNIKÓW IGICHP W ROKU 2015 NAZWISKIO I IMIĘ Lek. med. Modrzewska Katarzyna Lek. med. Serementa Łukasz SPECJALIZACJA specjalista w dziedzinie chorób płuc specjalista w dziedzinie chirurgia klatki piersiowej 13

15 1.9. SAMODZIELNI PRACOWNICY NAUKOWO-BADAWCZY Prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć Prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko Prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka (do r.) Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Prof. dr hab. n. med. Jan Kuś Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż Prof. dr hab. n. med. Monika Szturmowicz Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński Prof. dr hab. n. med. Waldemar Tomalak Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Prof. dr hab. n. biol. Zofia Zwolska Dr hab. n. med. Piotr Boros Dr hab. n. med. Zbigniew Doniec Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła Dr hab. n. med. Renata Langfort Dr hab. n. med. Grzegorz Małek Dr hab. n. med. Henryk Mazurek Dr hab. n. med. Robert Pływaczewski Dr hab. n. med. Stefan Wesołowski 14

16 2. DZIAŁALNOŚĆ NAUKOWA 2.1. DZIAŁALNOŚĆ RADY NAUKOWEJ Skład Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc na dzień r., której XVIII kadencja przypada na lata Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Przewodniczący RN 2. Dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. IGiChP Z-ca Przewodniczącego RN 3. Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Z-ca Przewodniczącego RN 4. Dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, prof. IGiChP Sekretarz RN 5. Prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć 6. Lek. med. Iwona Bestry 7. Dr hab. n. med. Piotr Boros, prof. IGiChP 8. Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan 9. Dr hab. n. med. Zbigniew Doniec, prof. IGiChP 10. Prof. dr hab. n. med. Wacław Droszcz 11. Dr n. med. Monika Franczuk 12. Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong 13. Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk 14. Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. IGiChP 15. Prof. dr hab. n. med. Janusz Kowalski 16. Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kozielski 17. Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus 18. Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa 19. Prof. dr hab. n. med. Jan Kuś 20. Dr hab. n. med. Renata Langfort, prof. IGiChP 21. Dr hab. n. med. Grzegorz Małek, prof. IGiChP 22. Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski 23. Prof. dr hab. n. med. Władysław Pierzchała 24. Dr n. med. Elżbieta Puścińska 25. Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Płusa 26. Dr n. med. Elżbieta Radzikowska 27. Dr n. techn. Jakub Radliński 28. Prof. dr hab. n. med. Monika Szturmowicz 29. Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński 30. Prof. dr hab. n. med. Tomasz Targowski 31. Prof. dr hab. n. med. Waldemar Tomalak 32. Prof. dr hab. n. biol. Zofia Zwolska Dyrekcja Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, która wchodzi w skład Rady Naukowej 1. Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski Śliż Dyrektor 2. Prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko Zastępca dyrektora ds. Nauki 3. Dr hab. n. med. Stefan Wesołowski, prof. IGiChP Zastępca dyrektora ds. Lecznictwa 15

17 Skład Prezydium Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc 1. Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Przewodniczący RN 2. Dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. IGiChP Zastępca Przewodniczącego 3. Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Zastępca Przewodniczącego 4. Dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, prof. IGiChP Sekretarz Rady Naukowej Z dniem r. nastąpiła zmiana stanowiska dr n. med. Piotra Radwana-Röhrenschefa (z adiunkta na starszego asystenta), tym samym przestał on pełnić funkcję członka RN. Jako kolejna osoba z listy mandat objęła dr n. med. Elżbieta Radzikowska (w grupie członków RN pracowników naukowych nie posiadających tytułu naukowego lub stopnia naukowego doktora habilitowanego i pracowników badawczych). Z dniem r. nastąpiło rozwiązanie stosunku pracy z prof. dr hab. n. med. Dorotą Górecką. Miejsce w Radzie Naukowej jako kolejna osoba z listy objął dr hab. n. med. Piotr Boros (w grupie członków Rady Naukowej pracowników naukowych posiadających tytuł naukowy lub stopień naukowy doktora habilitowanego i pracowników badawczych). Terminy odbytych posiedzeń Rady Naukowej: 1 posiedzenie: 26 marca 2015 r. 2 posiedzenie: 28 maja 2015 r. 3 posiedzenie: 8 czerwca 2015 r. 4 posiedzenie: 1 lipca 2015 r. 5 posiedzenie: 22 lipca 2015 r. 6 posiedzenie: 24 września 2015 r. Terminy odbytych posiedzeń Prezydium Rady Naukowej: 1 posiedzenie: 15 stycznia 2015 r. 2 posiedzenie: 01 kwietnia 2015 r. 3 posiedzenie: 14 grudnia 2015 r. 16

18 W czasie posiedzeń Rady Naukowej oraz Prezydium Rady Naukowej: 26 marca 2015 r. 28 maja 2015 r. 8 czerwca 2015 r. 01 lipca 2015 r. 22 lipca 2015 r. 24 września 2015 r. Zaopiniowano Plan Działalności Naukowej na rok Zaopiniowano zmiany w Regulaminie Organizacyjnym Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc dotyczące likwidacji Pracowni Radiologii Naczyniowej w Zakładzie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej im. dr Marii Werkenthin; likwidacji Pracowni Badań Regulacji Oddychania w Zakładzie Fizjopatologii Oddychania im. prof. A. Koziorowskiego. Wydano upoważnienie Prezydium Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc do dokonania oceny pracowników naukowych za lata Wybrano przedstawicieli Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc do Komisji Konkursowej powoływanej do przeprowadzenia Konkursu na Stanowisko Dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Zatwierdzono: Sprawozdanie finansowe za rok 2014, wykonanie Planu finansowego za rok 2014 oraz zaopiniowano Plan Finansowy na rok Powołano Komisję Konkursową powoływaną do przeprowadzenia Konkursu na Stanowisko Dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Dokonano wyboru podmiotu świadczącego usługi doradztwa personalnego biorącego udział w II etapie Konkursu Dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Unieważniono Konkurs na Stanowisko Dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie zarządzony na posiedzeniu Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w dniu 28 maja 2015 r. Zarządzono Konkurs na Stanowisko Dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Wybrano przedstawicieli Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc do Komisji Konkursowej powoływanej do przeprowadzenia Konkursu na Stanowisko Dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Powołano Komisję Konkursową powoływaną do przeprowadzenia Konkursu na Stanowisko Dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Dokonano wyboru podmiotu świadczącego usługi doradztwa personalnego biorącego udział w II etapie Konkursu Dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Uchwalono treść ogłoszenia o konkursie na stanowisko Dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Wręczono medale z okazji 80 lecia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc prof. dr hab. n. med. Janowi Kusiowi oraz prof. dr hab. n. med. Tadeuszowi Orłowskiemu. Zaopiniowanie zmian w Regulaminie Organizacyjnym Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w sprawie w sprawie: Dodania po 40 w Regulaminie Organizacyjnym Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie 40 a. Dodania po 36 w załączniku nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc (Regulamin 17

19 Organizacyjny Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc - Oddział Terenowy im. Jana i Marii Rudników w Rabce-Zdroju) 36 a. Zmiany 8 ust. 3 Regulaminu. Zaopiniowanie zmian w Regulaminie Organizacyjnym Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w sprawie: Połączenia IV Kliniki Chorób Płuc i II Kliniki Chorób Płuc i utworzenie jednostki organizacyjnej o nazwie: II Klinika Chorób Płuc. Likwidacji Oddziału IX w IV Klinice Chorób Płuc. Włączenia do struktury organizacyjnej II Kliniki Chorób Płuc 3 komórek organizacyjnych. Przeniesienie łóżek z zlikwidowanego Oddziału IX na stan II Kliniki Chorób Płuc. Zmiany załącznika nr 3 do Regulaminu Organizacyjnego stanowiącego Wykaz łóżek w klinikach/oddziałach Instytutu. Zaopiniowanie zmian w Regulaminie Organizacyjnym Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc dotyczących zaopiniowania kandydatury prof. dr hab. n. med. Pawła Śliwińskiego na stanowisko Kierownika II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Przyjęto Sprawozdanie z działalności Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc za rok Podano wyniki Konkursu na Stanowisko Dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. W czasie posiedzeń Prezydium Rady Naukowej: 15 stycznia 2015 r. Pozytywnie zaopiniowano zatrudnienie prof. dr hab. n. med. Ryszarda Kurzawy na stanowisku pracownika badawczo technicznego - Głównego Specjalisty w Klinice Alergologii i Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Oddziału Terenowego w Rabce-Zdroju. 01 kwietnia 2015 r. Dokonano corocznej oceny działalności naukowej pracowników naukowych za lata grudnia 2015 r. Zaopiniowano propozycję powierzenia funkcji Kierownika I Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc prof. dr hab. n. med. Janowi Kusiowi. 18

20 STOPNIE I TYTUŁY NAUKOWE Stopnie naukowe doktora nauk medycznych: a) Wszczęte przewody doktorskie: 0 b) Zakończone przewody doktorskie: 0 c) Przewody doktorskie w toku: 3 Stopnie naukowe doktora habilitowanego nauk medycznych: a) Wszczęte postępowania habilitacyjne: 0 b) Zakończone postępowania habilitacyjne: 0 c) Postępowania habilitacyjne w toku: 0 Tytuł naukowy profesora nauk medycznych: a) Wszczęte postępowania o nadanie tytułu profesora: 0 b) Zakończone postępowania o nadanie tytułu profesora: 0 c) Postępowania o nadanie tytułu profesora w toku: STUDIA DOKTORANCKIE W roku 2015 nie było naboru na studia doktoranckie. Mgr Beata Popławska-Wiśniewska kontynuuje studia doktoranckie od r CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W AKADEMIACH NAUKOWYCH IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA prof. dr hab. n. med. Ewa AUGUSTYNOWICZ-KOPEĆ prof. dr hab. n. med. Dorota GÓRECKA prof. dr hab. n. med. Jan KUŚ prof. dr hab. n. med. Kazimierz ROSZKOWSKI-ŚLIŻ prof. dr hab. n. med. Paweł ŚLIWIŃSKI prof. dr hab. n. med. Witold TOMKOWSKI prof. dr hab. n. biol. Zofia ZWOLSKA AKADEMIE NAUKOWE PAN Komitet Immunologii i Etiologii Zakażeń Człowieka PAN Komisja Pulmonologiczna Komitetu Patofizjologii Klinicznej PAN Komitet Immunologii i Etiologii Zakażeń Człowieka PAN Komitet Patofizjologii Klinicznej, Komisja Chorób Układu Oddechowego PAN Komisja Chorób Układu Oddechowego Komitetu Patofizjologii Klinicznej PAN Komitet Naukoznawstwa PAN Komitet Mikrobiologii 19

21 2.4. CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W RADACH REDAKCYJNYCH CZASOPISM prof. dr hab. n. med. Ewa AUGUSTYNOWICZ-KOPEĆ Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna dr n. med. Joachim BUCHWALD Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska Rada Redakcyjna The Open Obesity Journal Rada Redakcyjna Open Biomarker Journal Rada Naukowa Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna Український науково-медичний молодіжний журнал / Rada Redakcyjna- Ukrainian Scientific Medical Youth Journal Członek honorowy prof. dr hab. n. med. Central European Journal Immunology Rada Redakcyjna Joanna CHOROSTOWSKA-WYNIMKO Georgian Respiratory Journal Rada Redakcyjna Gruźlica, choroby płuc, infekcje HIV Rada Redakcyjna Tuberculosis: Research & Treatment Rada Redakcyjna Pediatric Pulmonology and Allergology Vaiku Pulmonologija Ir Alergologija Rada Redakcyjna prof. nadzw. dr hab. n. med. Zbigniew DONIEC Alergoprofil Rada Naukowa Lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej Rada Redakcyjna Chronic Respiratory Diseases Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Dorota GÓRECKA Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna Current Pneumonologia Info Rada Redakcyjna Medycyna Praktyczna Rada Redakcyjna prof. Sabina JANCIAUSKIENE Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna Astma Alergia Immunologia- Przegląd Kliniczny Rada Redakcyjna Przegląd Lekarski Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Ryszard KURZAWA Klinika Pediatryczna Rada Redakcyjna Klinika Nowa Rada Naukowa Przegląd Pediatryczny Rada Redakcyjna Postępy w Dermatologii i Alergologii Rada Redakcyjna 20

22 Standardy Medyczne Rada Redakcyjna Terapia Rada Redakcyjna Pediatria i Medycyna Rodzinna Rada Redakcyjna Alergoprofil Rada Redakcyjna Współczesna Alergologia- Info Rada Redakcyjna Medycyna Praktyczna- Pediatria Rada Redakcyjna Medycyna Praktyczna Rada Naukowa prof. dr hab. n. med. Jan KUŚ Klinika Nowa Rada Naukowa Polish Archives of Internal Medicine Rada Naukowa Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna prof. nadzw. dr hab. n. med. Renata LANGFORT Polish Journal of Pathology Rada Programowa prof. nadzw. dr hab. n. med. Grzegorz MAŁEK Journal of Ultrasonography Rada Programowa Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna Medycyna Praktyczna- Pediatria Rada Redakcyjna prof. nadzw. dr hab. n. med. Henryk MAZUREK Pediatria po Dyplomie Rada Redakcyjna Postępy Dermatologii i Alergologii Rada Naukowa Pediatria Polska Komitet Naukowy Pneumonologia i Alergologia Polska Komitet Redakcyjny Merkuriusz Lekarski Komitet Redakcyjny Science Medical Monitor Komitet Redakcyjny prof. dr hab. n. med. Tadeusz ORŁOWSKI Medycyna Praktyczna Komitet Redakcyjny Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska Komitet Redakcyjny Polimery w Medycynie Komitet Redakcyjny Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery Komitet Redakcyjny Austin Journal of Clinical Immunology Editorial Board dr n. med. Elżbieta RADZIKOWSKA Archives of Pulmonology and Respiratory Care Editorial Board Global Journal of Rare Diseases Editorial Board 21

23 Journal of Lung Cancer Epidemiology Editorial Board Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna Służba Zdrowia Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Kazimierz ROSZKOWSKI-ŚLIŻ Current Pneumonology Rada Redakcyjna Polski Merkuriusz Lekarski Rada Redakcyjna Postępy Polskiej Medycyny i Farmacji Rada Naukowa prof. dr hab. n. med. Monika SZTURMOWICZ Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna Central European Journal of Immunology Komitet Redakcyjny Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Paweł ŚLIWIŃSKI Klinika Nowa Rada Naukowa Polski Merkuriusz Lekarski Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Witold TOMKOWSKI Acta Aniologica Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Elżbieta WIATR Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. biol. Zofia ZWOLSKA Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna 22

24 2.5. CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W MIĘDZYNARODOWYCH ORGANIZACJACH NAUKOWYCH IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWE ORGANIZACJE prof. dr hab. n. med. Ewa AUGUSTYNOWICZ-KOPEĆ Członek European Respiratory Society lek. Małgorzata BARTOSIEWICZ Członek European Respiratory Society lek. Iwona BARTOSZUK Członek European Respiratory Society dr n. med. Michał BEDNAREK Członek European Respiratory Society American Academy of Allergy, Asthma and dr n. med. Łukasz BŁAŻOWSKI Immunology Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej mgr Dagmara BORKOWSKA Członek European Respiratory Society prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr BOROS Członek European Respiratory Society mgr Sylwia BRZEZIŃSKA Członek European Respiratory Society dr n. med. Joachim BUCHWALD Słowackie Stowarzyszenie Pediatryczne prof. dr hab. n. med. Joanna CHOROSTOWSKA-WYNIMKO lek. Anna Czyżak-GRADKOWSKA mgr Emilia DĘBEK prof. nadzw. dr hab. n. med. Zbigniew DONIEC dr n. med. Justyna FIJOŁEK mgr Mateusz FLORCZUK dr n. med. Monika FRANCZUK dr n. med. Anna GOLJAN-GEREMEK prof. dr hab. n. med. Dorota GÓRECKA dr n. med. Jacek GRUDNY lek. Franciszek GRZEGORCZYK lek. Katarzyna IWAN dr n. med. Dariusz KAMIŃSKI dr n. med. Anna KEMPISTY lek. Jacek KOŁAKOWSKI prof. nadzw. dr hab. n. med. Jury Międzynarodowego Konkursu Naukowego European Alpha-1 Antitrypsin Laurell s Training Award Członek European Respiratory Society Członek International Association for the Study on Lung Cancer Recenzent komitetu naukowego kongresu European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Recenzent komitetu naukowego kongresu European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society 23

25 Maria KORZENIEWSKA-KOSEŁA lek. Damian KORZYBSKI dr n. med. Monika KOZIŃSKA dr n. med. Paweł KUCA prof. nadzw. dr hab. n. med. Renata LANGORT Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek International Association for the Study of Lung Cancer dr n. med. Katarzyna LEWANDOWSKA Członek European Respiratory Society dr n. med. Magdalena MARTUSEWICZ- BOROS Członek European Respiratory Society prof. nadzw. dr hab. n. med. Henryk MAZUREK Członek European Respiratory Society lek. Katarzyna MODRZEWSKA Członek European Respiratory Society dr n. med. Agnieszka NAPIÓRKOWSKA Członek European Respiratory Society dr n. med. Adam NOWIŃSKI Członek European Respiratory Society The American Broncho-Esophagological Association prof. dr hab. n. med. Tadeusz ORŁOWSKI The International Association for the Study of Lung Cancer The European Society of Thoracic Surgeons The European Board of Cardiothoracic Surgery lek. Monika PANKOWSKA-SUPRYN Członek European Respiratory Society prof. nadzw. dr hab. n. med. Robert PŁYWACZEWSKI Członek European Respiratory Society lek. Justyna GRYCZKA Członek European Respiratory Society dr n. med. Elżbieta PUŚCIŃSKA Członek European Respiratory Society dr n. tech. Jakub RADLIŃSKI Członek American Academy of Sleep Medicine Członek European Respiratory Society dr n. med. Elżbieta RADZIKOWSKA Członek European Respiratory Society prof. dr hab. n. med. Kazimierz ROSZKOWSKI-ŚLIŻ Członek European Respiratory Society dr n. med. Izabela SIEMION-SZCZEŚNIAK Członek European Respiratory Society Lek. Wojciech SKORUPA Członek European Respiratory Society dr n. med. Małgorzata SOBIECKA Członek European Respiratory Society lek. Anna STOKŁOSA Członek European Respiratory Society prof. dr hab. n. med. Monika SZTURMOWICZ Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society prof. dr hab. n. med. Paweł ŚLIWIŃSKI ERS/ATS Task Force COPD exacerbation guidelines Członek European Respiratory Society prof. dr hab. n. med. Waldemar Spirometry Committee TOMALAK Członek European Respiratory Society Hermes 24

26 prof. dr hab. n. med. Witold TOMKOWSKI prof. nadzw. dr hab. n.med. Stefan WESOŁOWSKI lek. Emil WOJDA dr n. med. Anna ZABOST dr n. med. Jolanta ZAŁĘSKA dr n. med. Monika ZAŁĘSKA prof. dr hab. n. biol. Zofia ZWOLSKA dr n. med. Jacek ZYCH Member Członek European Respiratory Society College of Experts European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society Członek European Respiratory Society 25

27 2.6. CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW INSTYTUTU W RADACH NAUKOWYCH INSTYTUCJI NAUKOWYCH POZA IGICHP ORAZ ZESPOŁACH EKSPERCKICH IMIĘ I NAZWISKO prof. dr hab. n. med. Ewa AUGUSTYNOWICZ-KOPEĆ dr n. med. Michł BEDNAREK dr n. med. Łukasz BŁAŻOWSKI dr n. med. Joachim BUCHWALD prof. dr hab. n. med. Joanna CHOROSTOWSKA-WYNIMKO RADY NAUKOWE/ZESPOŁY EKSPERCKIE Rada Naukowa Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny Wiceprezes Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych Wizytator Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych Sekretarz Zarządu Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Członek Zarządu Oddziału Warszawsko- Otwockiego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Przewodnicząca Sekcji Mikrobiologicznej Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów Członek Zarządu Warszawsko-Otwockiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego med. Anafilaksji Polska Pediatryczna Grupa Guzów Litych; Sekcja Przerzutów Nowotworowych do Płuc Rada Naukowa Wojskowego Instytutu Medycznego Rada Naukowa Instytutu Oświaty Zdrowotnej Fundacji Haliny Osińskiej Fundacja na Rzecz Chorych z Niedoborem Alfa- 1 Antytrypsyny Prezes Zespół ekspertów Regionalne Strategie Innowacji projekt Grant Plus Zespół ekspertów Sciex-NMS- Program wymiany naukowej między Szwajcarią a nowymi państwami członkowskimi Unii Europejskiej Zespół ekspertów Program Polsko- Norweskiej Współpracy Badawczej. Narodowe Centrum Badań i Rozwoju Zespół ekspertów do opracowania zaleceń Rola systemowych metod leczenia u chorych na iedrobno komórkowego raka płuca i złośliwego międzybłoniaka opłucnej. 26

28 prof. nadzw. dr hab. n. med. Zbigniew DONIEC dr n. med. Monika FRANCZUK prof. dr hab. n. med. Dorota GÓRECKA prof. nadzw. dr hab. n. med. Maria KORZENIEWSKA-KOSEŁA dr n. med. Paweł KUCA prof. dr hab. n. med. Ryszard KURZAWA prof. dr hab. n. med. Jan KUŚ prof. nadzw. dr hab. n. med. Renata LANGFORT prof. dr hab. n. med. Tadeusz ORŁOWSKI dr n. med. Elżbieta PUŚCIŃSKA dr n. tech. Jakub RADLIŃSKI prof. dr hab. n. med. Kazimierz ROSZKOWSKI-ŚLIŻ Zespół ekspertów do opracowania Zaleceń metodycznych dotyczących oceny mutacji genu EGFR oraz iedrobno ko genu ALK w kwalifikacji chorych na iedrobno komórkowego raka płuca do terapii ukierunkowanych molekularnie Zespół ekspertów do opracowania rekomendacji diagnostyki laboratoryjnej zakażeń układu oddechowego. Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Konsultant krajowy w dziedzinie chorób płuc dzieci Członek Zarządu Odddziału Warszawsko- Otwockiego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Członek Komisji Akredytacyjnej Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Dyrektor Kursu Spirometrycznego ESDL w ramach projektu HERMES European Respiratory Society w Polsce Członek Zarządu Głównego Polskiego Toarzystwa Chorób Płuc WHO Global Tuberculosis Report 2015 National respondent WHO Contributed to reporting and verification of data WHO European region & ECDC Report Członek Zarządu Sekcji Intensywnej Terapii i Rehabilitacji Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Rada Naukowa Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu Członek Centralnej Komisji do Spraw Stopni i Tytułów Członek Zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca Polska Grupa Raka Płuca- Vice-Prezes Przewodnicząca Sekcji Antynikotynowej Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Członek Komisji Akredytacyjnej Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Rada Naukowa Narodowego Instytutu Leków Rada Naukowa przy Ministrze Zdrowia 27

29 prof. dr hab. n. med. Monika SZTURMOWICZ prof. dr hab. n. med. Paweł ŚLIWIŃSKI prof. dr hab. n. med. Waldemar TOMALAK prof. dr hab. n. med. Witold TOMKOWSKI prof. dr hab. n. biol. Zofia ZWOLSKA Przewodniczący Zespół do spraw intensywnej terapii przy Ministerstwie Zdrowia Zespół do spraw pulmonologii przy Ministerstwie Zdrowia Zespół Ekspercki do prac nad Centralną Bazą Świadczeń Opieki Zdrowotnej przy Ministerstwie Zdrowia Narodowe Centrum Nauki Ekspert Wiceprezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Przewodniczący Sekcji Zaburzeń Oddyczania w Czasie Snu Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc ERS College of Experts ERS Spirometry Committee Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Członek Zespołu do spraw zasad profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Rada Naukowa Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc Przewodnicząca Sekcji Mikrobiologii Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc 28

30 2.7. PRACE BADAWCZE REALIZOWANE W RAMACH DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ W LATACH ORAZ PLANOWANE NA 2016 R. 29

31 TEMAT 1: BADANIA NAD ULEPSZENIEM METOD ROZPOZNAWANIA I LECZENIA GRUŹLICY I INNYCH ZAKAŻEŃ UKŁADU ODDECHOWEGO Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć Z-ca kierownika: dr n. med. Monika Kozińska 1. Badanie polimorfizmu genu N-acetylotransferazy 2 (NAT2) u chorych na nowotwory. Kierownik: dr n. med. Anna Zabost Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, Z. Zwolska, K. Roszkowski-Śliż, E. Wiatr, J. Kuś, M. Szturmowicz, J. Chorostowska-Wynimko, B. Roszkowska-Śliż, J. Zych, P. Radwan- Röhrenschef, M. Kozińska, S. Brzezińska, D. Borkowska, A. Napiórkowska 2. Ocena przydatności nowych metod genetycznych w mikrobiologicznym diagnozowaniu gruźlicy. Kierownik: mgr Sylwia Brzezińska Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, Z. Zwolska, A. Zabost, M. Kozińska, A. Napiórkowska, M. Klatt, R. Langfort, M. Szołkowska, D. Borkowska 3. Mykobakteriozy w materiale chorych hospitalizowanych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc częstość występowania, czynniki predysponujące, przebieg leczenia i rokowanie. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Monika Szturmowicz Zespół badawczy: E. Wilińska, A. Kacprzak, K. Oniszh, E. Augustynowicz-Kopeć, A. Zabost, Z. Zwolska, I. Siemion-Szcześniak, J. Kuś 4. Ocena przydatności aparatu Versa Trek w mikrobiologicznym diagnozowaniu gruźlicy. Kierownik: dr n. med. Magdalena Klatt Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, A. Borek, K. Wasiak, I. Macuta-Łachacz, E. Woźniak 5. Analiza pokrewieństw genetycznych szczepów Mycobacterium tuberculosis complex w oparciu o metody biologii molekularnej. Kierownik: dr n. med. Monika Kozińska Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, Z. Zwolska, S. Brzezińska, A. Zabost, A. Napiórkowska, D. Borkowska, M. Klatt, J. Kuś 6. Porównanie zgodności rejestrów mikrobiologicznych gruźlicy z krajowym rejestrem zachorowań na gruźlicę. Kierownik: dr n. med. Izabela Siemion-Szcześniak Zespół badawczy: J. Kuś, E. Augustynowicz-Kopeć, M. Korzeniewska-Koseła, D. Wyrostkiewicz, I. Bartoszuk, K. Lewandowska 7. Badania nad występowaniem głównych gatunków bakterii patogennych i ich lekowrażliwości w schorzeniach układu oddechowego u chorych leczonych w IGiChP. Kierownik: mgr Violetta Petroniec Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, A. Iwańska, B. Dziedzicka, J. Adamczyk 30

32 8. Występowanie wielolekoopornych szczepów bakterii patogennych u chorych leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc oraz badanie nosicielstwa u osób z tzw. grupy ryzyka. Kierownik: mgr Beata Dziedzicka Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, V. Petroniec, J. Nowak, A. Iwańska, J. Adamczyk 9. Mukowiscydoza rozpoznana w wieku dorosłym - przebieg kliniczny i ocena skuteczności leczenia. Kierownik: lek. med. Wojciech Skorupa Zespół badawczy: K. Lewandowska, J. Kuś, Z. Zwolska, I. Bestry, E. Augustynowicz- Kopeć, A. Iwańska 10. Molekularne dochodzenie epidemiologiczne wśród gronkowców izolowanych od chorych na ziarniniakowatość Wegenera. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Zespół badawczy: V. Petroniec, B. Dziedzicka, J. Nowak, A. Iwańska, D. Gawryluk, J. Fijołek, U. Nowicka, E. Radzikowska, M. Martusewicz-Boros, Z. Zwolska 11. Przydatność testów IGRA wykonywanych z krwi i płynu opłucnowego w różnicowaniu wysiękowych zapaleń opłucnej. Kierownik: dr. n. med. Katarzyna Lewandowska Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, J. Kuś, D. Borkowska, A. Napiórkowska, P. Radwan-Röhrenschef, A. Kempisty, I. Siemion-Szcześniak, I. Bartoszuk, M. Błachnio, J. Jagodziński 12. Diagnostyka inwazyjnych zakażeń grzybiczych (kandydozy, aspergilozy) u chorych hospitalizowanych w IGiChP z zastosowaniem metod klasycznych, serologicznych i molekularnych. Kierownik: mgr Barbara Garczewska Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, J. Kuś, E. Wiatr, M. Sobiecka, E. Radzikowska, J. Fijołek, K. Matuszkiewicz, M. Maliszewska 13. Rola testów opartych na pomiarze interferonu w diagnostyce gruźlicy (IGRA). Kierownik: prof. dr hab. n. biol. Zofia Zwolska Z-ca kierownika: mgr Dagmara Borkowska Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, M. Korzeniewska-Koseła, J. Kuś, A. Zabost, M. Kozińska, S. Brzezińska, A. Kempisty, A. Napiórkowska, A. Kempisty, K. Lewandowska, P. Radwan-Röhrenschef 14. Mechanizmy oporności na pirazynamid wśród szczepów Mycobacterium tuberculosis izolowanych od chorych na gruźlicę w Polsce. Kierownik: dr n. med. Agnieszka Napiórkowska Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, Z. Zwolska, A. Zabost, M. Klatt, M. Kozińska, S. Brzezińska, D. Borkowska 31

33 15. Analiza wyników posiewów materiałów klinicznych pochodzących ze zmian na skórze od pacjentów badanych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. Kierownik: mgr Katarzyna Kantorska Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, M. Maliszewska, B. Garczewska 16. Standaryzacja metod izolacji i identyfikacji głównych patogenów układu oddechowego wyhodowanych od chorych z POChP. Kierownik: mgr Joanna Nowak Zespół badawczy: A. Iwańska, V. Petroniec, B. Dziedzicka, J. Adamczyk, E. Augustynowicz-Kopeć, A. Nowiński, D. Korzybski, D. Górecka 17. Mikrobiologiczna analiza drobnoustrojów izolowanych dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w IGiChP. Kierownik: mgr Agnieszka Iwańska Zespół badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, J. Nowak, V. Petroniec, B. Dziedzicka, W. Skorupa, R. Piotrowski, J. Adamczyk 18. Monitorowanie sytuacji mikrobiologicznej w oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Kierownik: mgr Agnieszka Iwańska Zespół Badawczy: E. Augustynowicz-Kopeć, J. Nowak, V. Petroniec, B. Dziedzicka, J. Prokopowicz, J. Adamczyk 19. Ocena stanu odżywienia, w tym analiza składu ciała chorych na mukowiscydozę w różnym stopniu zaawansowania choroby. Kierownik: mgr Anna Szabla Zespół badawczy: W. Skorupa, A. Iwańska, E. Augustynowicz-Kopeć, M. Franczuk, D. Klatka, M. Milewska (Zakład Żywienia Człowieka WUM) 20. Zastosowanie testów IGRA w populacji chorych na mykobakteriozy. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć Z-ca kierownika: mgr Dagmara Borkowska Zespół badawczy: Z. Zwolska, A. Zabost, M. Klatt, J. Kuś, M. Szturmowicz, D. Wyrostkiewicz, I. Siemion-Szcześniak, K. Lewandowska, A. Kempisty, P. Śliwiński, D. Korzybski, E. Puścińska, M. Korzeniewska-Koseła, I. Bestry, K. Oniszh, W. Skorupa 21. Znaczenie zakażeń wirusowych w ostrych i zaostrzeniach przewlekłych chorób płuc, wymagających leczenia za pomocą sztucznej wentylacji, w materiale Oddziału Intensywnej Terapii Pneumonologiczno-Kardiologicznej. Kierownik: dr n. med. Paweł Kuca Zespół badawczy: C. Czajka, F. Grzegorczyk, B. Kazanecka, W. Tomkowski, A. Roży, P. Jaguś, K. Duk, B. Szumna, J. Chorostowska-Wynimko W ramach tematu nr.1 Badania nad ulepszeniem metod rozpoznawania i leczenia gruźlicy i innych zakażeń układu oddechowego w 2015r. plan naukowy realizowano w 21 zadaniach badawczych. Badania objęte tematem dotyczyły głównie zakażeń układu oddechowego wywołanych przez bakterie i wirusy oraz oceny przydatności stosowanych metod 32

34 diagnostycznych w rozpoznaniu i leczeniu zakażenia oraz monitorowania częstości występowania wskaźnikowych gatunków bakterii Gram dodatnich, Gram ujemnych i prątków gruźlicy jako czynnika etiologicznego zakażeń szpitalnych. Ponadto zagadnienia dotyczyły aplikacji metod molekularnych w określaniu predyspozycji do zakażeń układu oddechowego. Badania dotyczące diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy prowadzone były w 10 zadaniach, których problematyka obejmowała: 1. ocenę metod diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy w wykrywaniu prątków gruźlicy, identyfikacji gatunkowej i określaniu testów lekooporności w oparciu o nowoczesne metody genetyczne, 2. ocenę przydatności testów IGRA z krwi w wykrywaniu zakażenia utajonego prątkiem gruźlicy oraz z płynów opłucnowych do różnicowania wysiękowych zapaleń opłucnej. Celem badań prowadzonych w zakresie tematu dotyczącego oceny przydatności nowych metod genetycznych w mikrobiologicznym diagnozowaniu gruźlicy było potwierdzenie obecności DNA Mycobacterium tuberculosis complex w utrwalonych materiałach tkankowych oraz określenie korelacji między opisem histopatologicznym preparatu, badaniem genetycznym z wynikami badań mikrobiologicznych (zad.1.2). W badanej w 2015 roku grupie 39 chorych określano korelację między wynikami badań genetycznych, którym poddano materiały tkankowe utrwalone w parafinie, a wynikami badań mikrobiologicznych z materiałów klinicznych od chorych. Dla 21 preparatów histopatologicznych dodatni wynik badania metodą genetyczną potwierdzono w 12 (57%) przypadkach hodowlą M. tuberculosis complex z materiału klinicznego. Wśród 18 preparatów histopatologicznych ujemny wynik badania genetycznego dla 12 (67%) był zgodny z ujemnym wynikiem badania mikrobiologicznego. Wniosek: Badanie molekularne wykonane z materiału utrwalonego w parafinie pozwala na: uzupełnienie diagnostyki chorego z podejrzeniem gruźlicy na podstawie badań molekularnych z preparatów histopatologicznych. W ramach zadania badawczego 1.2 wygłoszono referat: 1. Materiały histopatologiczne - wykorzystanie w mikrobiologicznej diagnostyce gruźlicy. Brzezińska S. Konferencja Naukowo - Szkoleniowa Specjalistów Chorób Płuc w Zakopanem czerwiec Prace opublikowane: 1. Wykrywanie prątków Mycobacterium tuberculosis complex w materiałach tkankowych utrwalonych w parafinie. S. Brzezińska, M. Szołkowska, R. Langfort, E. Augustynowicz-Kopeć. Postępy Nauk Medycznych 2015; 4: W ramach zadania 1.3 oceniano przyczyny zwiększonej zapadalności na mykobakteriozy w grupie chorych z nadciśnieniem płucnym. Analizowano lokalizację zmian płucnych w przebiegu mykobakteriozy i oceniano, czy zmiany te rozwinęły się w obrębie uprzednio zmienionej tkanki płucnej. W 2015 roku poddano analizie badania radiologiczne (rtg klp, angiotk klp, angiografia t. płucnej oraz scyntygrafia perfuzyjna płuc) u 13 chorych na CTEPH i IPAH, którzy w latach zachorowali na mykobakteriozę. Zmiany ogniskowe w przebiegu mykobakteriozy miały charakter nacieku z rozpadem i ewentualnymi guzkami satelitarnymi (10 przypadków) albo jamy z guzkami satelitarnymi (3 przypadki). U 1 chorego w czasie późniejszej obserwacji stwierdzono masę tkankową w jamie odpowiadającą grzybniakowi. Wszystkie 33

35 uwidocznione ogniska mykobakteriozy u chorych na CTEPH (10 przypadków) rozwinęły się na obszarach płuc o upośledzonej perfuzji. Wśród chorych na IPAH (3 przypadki) zmiany w przebiegu mykobakteriozy stwierdzono tylko w płatach górnych. Wniosek: Lokalizacja zmian w przebiegu mykobakteriozy płuc u chorych z nadciśnieniem płucnym zakrzepowo-zatorowym wykazywała korelację z obszarami hipoperfuzji, u chorych na IPAH zmiany w przebiegu mykobakteriozy rozwijały się w płatach górnych. W ramach zadania badawczego 1.3 opublikowano: Dorota Wyrostkiewicz, Monika Szturmowicz, Izabela Siemion, Lilia Jakubowska, Anna Zabost, Jan Kuś. Non-tuberculous mycobacterial lung disease in the patient with chronic obstructive pulmonary disease and bronchiecteses case report. Postępy Nauk Medycznych 2015; 11 (w druku). W zadaniu 1.4 kontynuowano badania nad oceną testów diagnostycznych w gruźlicy. W ramach zadania dokonano oceny przydatności oprogramowania TBeXiST w oznaczaniu oporności na leki dodatkowe DST szczepów M.tuberculosis o fenotypie MDR i XDR Ocenie podlegała również powtarzalność oraz zgodność wyników lekooporności uzyskanych w aparacie Bactec MGIT z wykorzystaniem oprogramowania TBeXiST z wynikami DST na pożywkach stałych. Badania przeprowadzono na 30 szczepach prątków gruźlicy z kolekcji Zakładu Mikrobiologii IGiChP 29 szczepów o fenotypie oporności typu MDR lub XDR i 1 szczepie wzorcowym M.tuberculosis ATCC Porównanie wyników uzyskanych z zastosowaniem oprogramowania TBeXiST w aparacie Bactec MGIT z wynikami otrzymanymi na pożywkach stałych wykazało: 1. Dla amikacyny 100% zgodność, czułość i specyficzność, 2. Dla kapreomycyny zgodność wyników wyniosła 83,3%, czułość metody Bactec MGIT (zdolność do wykrycia oporności) 88,2%, a specyficzność (zdolność do wykrycia wrażliwości) 76,9%, 3. Dla ofloksacyny zgodność wyników wyniosła 96,7%, czułość 95,7%, a specyficzność 100%. Brak pożywek stałych z kanamycyną i moxifloksacyną uniemożliwił porównanie zgodności wyników DST na te leki z wynikami otrzymanymi w aparacie Bactec MGIT z oprogramowaniem TBeXiST. Wnioski: Automatyczny aparat Bactec MGIT 960 z oprogramowaniem TBeXiST stanowi istotny postęp w oznaczaniu lekowrażliwośći na leki dodatkowe dla szczepów prątków gruźlicy o fenotypie MDR lub XDR. Wyniki uzyskiwane dla amikacyny są całkowicie zgodne z wynikami określonymi metodami konwencjonalnymi. Uzyskany w badaniach niski odsetek czułości i specyficzności dla kapreomycyny wymaga dalszych badań z większą liczbą szczepów i rozważenia zmiany stężenia krytycznego.dst w aparacie Bactec MGIT z oprogramowaniem TBeXiST, pozwala na oznaczenie lekowrażliwości na moxifloksacynę, istotny terapeutycznie lek w leczeniu gruźlicy opornej na leki. W ramach zadania badawczego 1.4 wygłoszono referaty: 1. Program TB exist a testy lekooporności w systemie Bactec MGIT. M. Klatt: Krajowa Konferencja Pulmonologów i mikrobiologów, Sesja BD. Zakopane, czerwiec 2015r. 2. Agnieszka Napiórkowska: Testy lekooporności zalety, wady oraz interpretacja wyników. Sesja BD, 10 czerwiec 2015 r. Zakopane. 3. Agnieszka Napiórkowska: Algorytm wykonywania testu lekooporności na leki II rzutu w systemie Bactec MGIT. Sesja BD, 10 czerwiec 2015 r. Zakopane. 4. Agnieszka Napiórkowska: Procedury wykonywania badań diagnostycznych w laboratorium prątka. Sesja BD, 10 czerwiec 2015 r. Zakopane. 34

36 5. Ewa Augustynowicz-Kopeć: Diagnostyka mikrobiologiczna gruźlicy wg rekomendacji PTCHP. Sesja BD, 10 czerwiec 2015 r. Zakopane. 6. Ewa Augustynowicz-Kopeć: Algorytm wykonywania testu lekooporności na leki II rzutu w systemie Bactec MGIT. Sesja BD, 10 czerwiec 2015 r. Zakopane. 7. Ewa Augustynowicz-Kopeć: Procedury wykonywania badań diagnostycznych w laboratorium prątka. Sesja BD, 10 czerwiec 2015 r. Zakopane. 8. Ewa Augustynowicz-Kopeć: Zastosowanie badań genetycznych w diagnostyce mikrobiologicznej gruźlicy. Zjazd Kolegium Medycyny Laboratoryjnej, stycznia 2015 r. Kraków. 9. Ewa Augustynowicz-Kopeć: Algorytm mikrobiologiczny diagnostyki gruźlicy. Posiedzenie PTCHP Oddział Krakowski. 11 luty 2015 r. Kraków. 10. Ewa Augustynowicz-Kopeć: Współczesne możliwości szybkiego diagnozowania gruźlicy. Gorące tematy Pneumonologii luty 2015 r. Warszawa. 11. Ewa Augustynowicz-Kopeć: Specyfika diagnostyki mikrobiologicznej gruźlicy. IX Konferencja Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc z okazji Światowego Dnia Gruźlicy. 21 marca 2015 r. Warszawa. 12. Ewa Augustynowicz-Kopeć: Współczesny algorytm diagnostyki gruźlicy. Posiedzenie Oddziału Łódzkiego PTCH. 25 marzec 2015 r. Łódź. Kontynuowano badania nad zastosowaniem analizy molekularnej szczepów Mycobacterium tuberculosis w algorytmie diagnostyki mikrobiologicznej. Celem zadania 1.5 w 2015 roku było wykazanie czy w trakcie rutynowej diagnostyki laboratoryjnej dochodzi do kontaminacji krzyżowych materiałów klinicznych od chorych z podejrzeniem gruźlicy. Materiał do badań stanowiło 598 szczepów Mycobacterium tuberculosis complex wyhodowanych w latach czerwiec 2014 z materiałów klinicznych od 408 chorych na gruźlicę. Spośród wyhodowanych szczepów do dalszej analizy epidemiologicznej i molekularnej wyselekcjonowano 26 szczepów Mycobacterium tuberculosis, które wg wytycznych CDC spełniały kryteria podejrzenia zakażeń krzyżowych. Główne parametry decydujące o selekcji materiału do badań to taka sama data posiewu oraz numer próbki kolejny lub w bliskiej odległości w stosunku do materiału, z którego również uzyskano hodowlę. Wybrane szczepy poddano analizie molekularnej wykorzystując metodę spoligotyping oraz MIRU-VNTR. Zbadano 12 potencjalnych ognisk zakażeń wewnątrzlaboratoryjnych. Ostatecznie kontaminacje potwierdzono w 4 przypadkach Analiza molekularna wykluczyła zakażenie krzyżowe w ośmiu pozostałych przypadkach, ponieważ badanych 16 szczepów prątków gruźlicy posiadało indywidualne wzory molekularne. Wnioski: Wykrywanie kontaminacji krzyżowych w trakcie rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej chorych z podejrzeniem gruźlicy ma znaczenie epidemiologiczne, kliniczne i terapeutyczne. Właściwy system nadzoru i identyfikacji błędów laboratoryjnych wymaga prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej, wnikliwej analizy wyników badań przez mikrobiologów oraz wykorzystywania w tej analizie odpowiednich narzędzi biologii molekularnej. W ramach zadania badawczego 1.5 wygłoszono referaty: 1. E. Augustynowicz-Kopeć, M. Kozińska, K. Wasiak, A. Borek, D. Borkowska, M. Klatt: Laboratory cross contamination molecular evidence of false positive cultures of Mycobacterium tuberculosis. Materiały konferencyjne. 36th Annual Congress of the European Society of Mycobacteriology. 28th 01st July 2015, Ryga, Łotwa. 35

37 2. M. Kozińska, M. Klatt, A. Napiórkowska, K. Wasiak, A. Borek, E. Augustynowicz-Kopeć: Zakażenia krzyżowe podczas bronchoskopii u chorych z podejrzeniem gruźlicy. XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń. Warszawa, 4-5 grudnia 2015 r. 3. M. Kozińska: Częstość występowania kontaminacji krzyżowych w diagnostyce chorych na gruźlicę. Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów. Zakopane, czerwiec. 4. E. Augustynowicz-Kopeć: Szpitalne zakażenia prątkiem gruźlicy. Kolegium Medycyny Laboratoryjnej w Polsce. Konferencja Szkoleniowa Diagnostyka Laboratoryjna września 2015 r. Falenty. Prace opublikowane: 1. M. Kozińska, K. Wasiak, M. Klatt, E. Augustynowicz-Kopeć: Zakażenia krzyżowe w rutynowej diagnostyce w laboratoriach prątka - czynniki ryzyka, wykrywanie i sposoby ich zapobiegania. Postępy Nauk Medycznych. 2015; 4; W ramach zadania 1.6 w 2015 r. oceniano rejestry laboratoryjne z roku 2014 w celu sprawdzenia liczby chorych, u których wykryto prątki gruźlicy, a nie zostali oni zgłoszeni do Krajowego Rejestru Gruźlicy do grudnia 2015r. Analizując dokumentację stwierdzono 131 niezarejestrowanych przypadków gruźlicy: 108 w województwie mazowieckim, w województwie tym zgłoszono 973 przypadki, 23 w województwie śląskim, w którym zgłoszono 1154 przypadki gruźlicy. W pozostałych województwach nie zgłoszono jedynie pojedynczych przypadków gruźlicy lub zgłoszono wszystkie. Listy chorych nie zgłoszonych do Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę wysłano do poszczególnych inspektorów sanitarnych z prośbą o ustalenie losów chorych i przypomnienie lekarzom o ich ustawowym obowiązku zgłaszania przypadku gruźlicy. Niestety, większość stacji sanitarnoepidemiologicznych przestało przysyłać wyjaśnienia. Badając przyczyny nie zgłoszenia przypadków gruźlicy do Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę po zakończeniu okresu rejestracji za rok 2014 ustalono, że sytuacja w województwie mazowieckim była wyjątkowa. Braki danych wynikają z faktu, że w 2015roku funkcję przyjmowania zgłoszeń, którą wykonywała dotychczas Wojewódzka Przychodnia Gruźlicy przejęła Wojewódzka Inspekcja Sanitarna. Dane o chorych będą na pewno uzupełnione, co wynika z bardzo właściwego podejścia wojewódzkiej stacji sanitarno-epidemiologicznej. W województwie śląskim liczba chorych nie zgłoszonych była bardzo mała i będzie stopniowo uzupełniana. Wnioski: Na podstawie dotychczasowej analizy można stwierdzić, że kompletność danych w Krajowym Rejestrze Gruźlicy jest wysoka. Inspekcje Sanitarne należycie współpracują w zapewnieniu kompletności danych. Sytuacja w województwie mazowieckim była w tym roku wyjątkowa i według zapewnień stacji sanitarno- epidemiologicznej z tego województwa chorzy nie zgłoszeni do rejestru będą odszukani i zaraportowani w przyszłym roku. Kontynuowano badania nad rolą testów IGRA opartych na pomiarze interferonu gamma w diagnostyce latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy z krwi i aktywnej postaci gruźlicy z innych materiałów klinicznych. Zadanie badawcze 1.13 rozpoczęto w 2010 roku. W roku 2015 zaplanowano zamkniecie zadania. Sprawozdanie jest podsumowaniem pięcioletnich badań nad testami IGRA. Wyniki uzyskane podczas realizacji zadania badawczego 1.13 umożliwiły ocenę przydatności testów IGRA do wykrywania latentnego zakażenia prątkami gruźlicy i porównanie wyników 36

38 otrzymanych za pomocą dwóch komercyjnych testów IGRA z wynikami od lat stosowanej próby tuberkulinowej. Badania potwierdziły przydatność testów IGRA z krwi obwodowej do diagnostyki LTBI i wykluczyły ich zastosowanie jako pojedynczego badania diagnozującego gruźlicę. Niewątpliwą przewagą testów IGRA nad próbą tuberkulinową jest brak reakcji krzyżowej ze szczepem szczepionkowym BCG i większością prątków środowiskowych. Użyte w testach antygeny ESAT-6, CFP 10, TB7.7 kodowane są w regionie RD1 genomu prątka gruźlicy, którego nie posiadają wyżej wymienione szczepy, z wyjątkiem nielicznych gatunków prątków. IGRA są więc znacznie bardziej specyficzne niż próba tuberkulinowa, co prowadzi do mniejszej liczby fałszywych wyników. Stwierdzono, że IGRA są dobrym narzędziem diagnostycznym i wprowadzono test T-SPOT.TB do laboratoriów prątka gruźlicy na terenie naszego kraju. Był to jeden z głównych celów zadania badawczego. Badania wykazały, że test IGRA (T-SPOT.TB) umożliwiający wykrywanie limfocytów T wydzielających IFN-γ pod wpływem stymulacji specyficznymi antygenami Mycobacterium tuberculosis, może być wykonany nie tylko z krwi (do wykrywania zakażenia latetentnego M. tbc), ale również z płynu oskrzelowo - pęcherzykowego i płynu z opłucnej, jako test pomocniczy w diagnozowaniu postaci aktywnej gruźlicy. W ciągu 2 dni roboczych można uzyskać wynik wskazujący na wykluczenie/potwierdzenie gruźlicy. Dotychczasowe badania wskazywały czułość i swoistość testu na poziomie 73-98,5% i 48-86,5%. W badaniach własnych uzyskaliśmy czułości na poziomie 100% i specyficzność 86%. Wyniki nieokreślone stanowiły 4% wszystkich wyników. Chociaż swoistość testu IGRA z BALf jest gorsza niż badań molekularnych, to przy rutynowo wykonywanej bronchoskopii, w przypadkach kiedy rozmazy z plwociny nie potwierdzają gruźlicy sugeruje się, że warto wykonać dodatkowo test IGRA, którego wynik może ułatwić identyfikację chorego na gruźlicę i włączenie leczenia przeciwprątkowego. Dotychczasowe wyniki badań poza streszczeniami i doniesieniami ustnymi na konferencjach naukowych zostały opublikowane w 6 artykułach, a kolejna publikacja jest w trakcie przygotowania. Zadanie 1.13 zostało zrealizowane i zakończone zgodnie z harmonogramem, a głównym jego efektem praktycznym było wprowadzenie testu T- SPOT.TB do laboratoriów prątka do rutynowej diagnostyki latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy. W ramach zadania badawczego 1.13 wygłoszono referat: 1. A. Zabost: Testy IGRA. IX Konferencja Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc z okazji Światowego Dnia Gruźlicy. 21 marca 2015 r. Warszawa. Opublikowano prace: 1. D. Borkowska, E. Augustynowicz-Kopeć. Can Interferon-Gamma Release Assays be helpful for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis? Post. Nauk Med. 2015; 4: A. Kempisty, B. Białas-Chromiec, D. Borkowska J. Kuś. Interferon gamma release assays based on M. tuberculosis-specific antigens in sarcoidosis patients. Pneumonol Alergol Pol. 2015; 83(2): W 2015 roku ramach zadania 1.11 kontynuowano ocenę przydatności testu IGRA w różnicowaniu wysiękowych zapaleń opłucnej. Rozpoznanie gruźliczego zapalenia opłucnej jest trudnym zadaniem diagnostycznym. Płyn opłucnowy jest materiałem skąpoprątkowym, wynik rozmazu jest dodatni jedynie w 5% przypadków, hodowla w 40 60%, której 37

39 ograniczeniem jest długi czas trwania badania. W 2015 roku wykonano badanie T-Spot.TB z płynu opłucnowego i krwi u 3 pacjentów. Nie uzyskano materiału od żadnego pacjenta hospitalizowanego w Mazowieckim Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy. Nie uzyskano żadnego dodatniego wyniku badania wykonanego z płynu opłucnowego ani z krwi. U jednego chorego rozpoznano wysięk opłucnowy w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej, u 1 nowotwór, rozpoznanie u jednego chorego nie jest jeszcze znane. Wśród badanej grupy 21 chorych, u żadnego chorego nie uzyskano dodatniego wyniku badania T-Spot.TB z płynu opłucnowego. Tylko jedna osoba miała postawione rozpoznanie gruźlicy opłucnej - w tym przypadku również badanie T-Spot.TB zarówno z płynu opłucnowego, jak i z krwi było negatywne. Na podstawie wykonanych badań trudno określić przydatność testów IGRA w rozpoznawaniu gruźlicy opłucnej - wydaje się, że mogą one mieć zastosowanie jedynie jako test wykluczający zakażenie, choć również w tym wskazaniu dane są zbyt skąpe dla wyciągnięcia jednoznacznych wniosków. W 2015 roku kontynuowano badania nad mechanizmami oporności na pirazynamid wśród szczepów M. tuberculosis rozpoczęte w poprzednich latach w ramach zadania Celem pracy było określenie mutacji w genie pnca oraz zbadanie pokrewieństw genetycznych wśród prątków gruźlicy opornych na PZA należących do rodziny molekularnej Beijing. Materiał do badań stanowiło 45 szczepów Beijing-TB opornych na pirazynamid, które zostały wyizolowanie w latach od chorych pochodzących z różnych rejonów Polski. Wśród 45 szczepów M. tuberculosis należących do rodziny molekularnej Beijing, u 39 (87%) stwierdzono mutacje w genie pnca. Większość analizowanych szczepów posiadało mutacje w kodonach (12 szczepów), (8 szczepów) oraz w regionie promotorowym (9 szczepów). W kodonach 1-4 genu pnca nie wykryto żadnej mutacji. W analizowanej puli szczepów wykryto 21 różnych mutacji, które rozmieszczone były wzdłuż całego genu. Większość wykrytych mutacji (16 z 21) to mutacje punktowe skutkujące substytucją aminokwasów (26 szczepów). Pozostałe mutacje to: 2 delecje (3 szczepy), 1 duplikacja (1 szczep) oraz 2 mutacje punktowe w regionie promotorowym (9 szczepów). Analiza sekwencji nukleotydowych i aminokwasowych genu pnca pozwoliła na zidentyfikowanie 5 nowych mutacji, do tej pory nie zarejestrowanych w bazie TB Drug Resistance Mutation Database. W kolejnym etapie badań przeprowadzono analizę pokrewieństw genetycznych badanych szczepów metodą spoligotyping i MIRU-VNTR. Na podstawie wyników genotypowania, analizy sekwencji nukleotydowej genu pnca oraz analizy danych epidemiologicznych i socjodemograficznych o chorych stwierdzono, że w 5 grupach chorych mogło dojść do bliskiego lub przypadkowego kontaktu pomiędzy chorymi. Chorzy zamieszkiwali te same województwa, a wyizolowane od nich szczepy były identyczne pod względem profilu DNA oraz mutacji w pnca. Szczepy wyizolowane od chorych z II i III grupy należały do rodziny Beijing 1 oraz posiadały identyczny wzór MIRU-VNTR Podział na 2 grupy nastąpił w wyniku zidentyfikowania różnych mutacji w genie pnca. Przeprowadzona analiza wykazała, że chorzy w II grupie mieli ze sobą bliski kontakt rodzinny. W pozostałych grupach nie udało się ustalić prawdopodobnego kontaktu pomiędzy chorymi. Ponieważ chorzy ci zamieszkiwali to samo województwo, szczepy charakteryzowały się jednakowym profilem DNA, identycznym wzorem lekooporności oraz taką samą mutacją w genie pnca, nie można wykluczyć przypadkowego kontaktu pomiędzy chorymi i transmisji prątków gruźlicy. Wnioski: Mutacje w genie pnca są głównym mechanizmem oporności na PZA, a ich analiza razem z wynikami 38

40 genotypowania pozwala na precyzyjne określenie pokrewieństw genetycznych wśród szczepów M. tuberculosis opornych na pirazynamid. W ramach zadania badawczego 1.14 wygłoszono referaty: 1. A. Napiórkowska: Testy lekooporności zalety, wady oraz interpretacja wyników. Sesja BD, 10 czerwiec 2015 Zakopane. 2. M. Kozińska, E. Augustynowicz-Kopeć, S. Brzezińska, A. Napiórkowska, A. Zabost: Prevalence of Beijing genotype among MDR isolates of Mycobacterium tuberculosis from Poland. 36th Annual Congress of the European Society of Mycobacteriology. 28th 01st July 2015, Ryga, Łotwa 3. M. Kozińska: Ocena przydatności metod molekularnych w diagnostyce chorych na gruźlicę typu Beijing. Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów. Zakopane. 2015, czerwiec 4. E. Augustynowicz-Kopeć: Mycobacterium tuberculosis Beijing - nowe oblicza gruźlicy. I Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Biologii Medycznej maja 2015 r. Jurata Opublikowano prace: 1. Napiórkowska A, Zwolska Z, Augustynowicz-Kopeć E. Mutacje w genie pnca jako główny mechanizm oporności na pirazynamid wśród prątków gruźlicy. Postępy Nauk Medycznych 2015; 4: Kozińska M, Augustynowicz-Kopeć E: Drug resistance and population structure of Mycobacterium tuberculosis Beijing strains isolated in Poland. Polish Journal of Microbiology. 64(4) Miotto P, Cabibbe AM, Feuerriegel S, Casali N, Drobniewski F, Rodionova Y, Bakonyte D, Stakenas P, Pimkina E, Augustynowicz-Kopeć E, Degano M, Ambrosi A, Hoffner S, Mansjö M, Werngren J, Rüsch-Gerdes S, Niemann S, Cirillo DM.: Mycobacterium tuberculosis Pyrazinamide Resistance Determinants: a Multicenter Study. MBio. 2014; 5: e Merker M, Blin C, Mona S, Duforet-Frebourg N, Lecher S, Willery E, Blum MG, Rüsch- Gerdes S, Mokrousov I, Aleksic E, Allix-Béguec C, Antierens A, Augustynowicz-Kopeć E, Ballif M, Barletta F, Beck HP, Barry CE, Bonnet M, Borroni E, Campos-Herrero I, Cirillo D, Cox H, Crowe S, Crudu V, Diel R, Drobniewski F, Fauville-Dufaux M, Gagneux S, Ghebremichael S, Hanekom M, Hoffner S, Jiao W, Kalon S, Kohl TA, Kontsevaya I, Lillebæk T, Maeda S, Nikolayevskyy V, Rasmussen M, Rastogi N, Samper S, Sanchez- Padilla E, Savic B, Shamputa IC, Shen A, Sng L-, Stakenas P, Toit K, Varaine F, Vukovic D, Wahl C, Warren R, Supply P, Niemann S, Wirth T. Evolutionary history and global spread of the Mycobacterium tuberculosis Beijing lineage. Nat Genet 2015;47(3): E. Augustynowicz-Kopeć, Z. Zwolska: Mycobacterium tuberculosis Beijing nowe oblicze gruźlicy. Wybrane zagadnienia biologii i medycyny. Praca zbiorowa pod redakcją E.Skopińskiej-Różewskiej i wsp. Wyd. Edycja Olsztyn str W 2015 roku rozpoczęto badania dotyczące oszacowanie wpływu reakcji krzyżowej ze szczepami MOTT na wynik testu IGRA, u chorych, u których wyhodowano prątki niegruźlicze, i którzy nie byli w przeszłości leczeni z powodu gruźlicy płuc (zadanie 1.20). Badaną grupę stanowili chorzy diagnozowani z powodu zmian radiologicznych w płucach, od których pobrano materiał do diagnostyki mikrobiologicznej w kierunku gruźlicy i mykobakterioz. Wyselekcjonowano grupę 40 chorych, u których stwierdzono mykobakteriozę lub kolonizację prątkami atypowymi. Rutynowo wykonano bakterioskopię, posiewy, a w niektórych 39

41 przypadkach badanie genetyczne w celu wykluczenia gruźlicy. U chorych z wyhodowanym szczepem MOTT wykonano identyfikację do gatunku za pomocą metod molekularnych. U nielicznych (7 chorych) wykonano z krwi test IGRA i próbę tuberkulinową (2 chorych). Ze względu na brak dostępności tuberkuliny w Polsce test skórny nie mógł być wykonany u pozostałych chorych. Z 40 chorych, u których wyhodowano prątki atypowe, test IGRA wykonano u 7. U jednego chorego, od którego z materiału wyhodowano M. kansasii wynik był pozytywny.u pozostałych chorych wyniki IGRA były negatywne. W tej grupie chorych z materiału wyhodowano M. gordonae, M. kansasii, M. xenopi i M. intracellulare. Jeden chory z M. kansasii miał pozytywny wynik próby tuberkulinowej i IGRA, a 2 chorych z M. kansasii oba wyniki negatywne. Wnioski: Zbyt mała grupa chorych z wykonaną pełną pulą badań zaplanowanych w zadaniu 1.20 uniemożliwia sformułowanie rzetelnych wniosków dotyczących wpływu reakcji krzyżowej ze szczepami MOTT na wynik testu IGRA. Wstępnie stwierdzono, że w przypadku chorych z mykobakteriozą/ kolonizacją wywołaną Mycobacterium kansasii, test IGRA daje pozytywny lub negatywny wynik. Może to świadczyć o reakcji krzyżowej z antygenami konkretnego podtypu szczepu M. kansasii posiadającego region RD 1. Planuje się wykonanie testów IGRA dla 7 podtypów Mycobacterium kansasii. Kontynuowano badania polimorfizmu genu N-acetylotransferazy 2 u chorych z rakiem płuca, w którym oceniano rozkład genotypów acetylacji u pacjentów z nowotworami płuc (zadanie 1.1). W związku z planowanym zamknięciem zadania przedstawione wyniki obejmują cały okres badawczy. W przebadanej w latach roku grupie 131 chorych (112 chorych na raka niedrobnokomórkowego, 18 chorych na raka drobnokomórkowego płuca i 1 chorego z rakowiakiem) zidentyfikowano występowanie 10 różnych genotypów NAT2. Trzydziestu ośmiu chorych z genotypami NAT2 *4/4, *4/5, *4/6 i *4/7 zostało sklasyfikowanych jako szybcy acetylatorzy, a 91 z genotypami NAT2 * 5/5, * 5/6, * 5/7 i * 6/7 jako wolni acetylatorzy. Analizowana populacja ze względu na rozpoznanie została podzielona na dwie podgrupy: chorych na drobno- (DRP) i niedrobnokomórkowego (NDRP) raka płuca. W obu grupach przeważali pacjenci z wolnym typem acetylacji (66,0% vs 83,0%). Wnioski: 1. Wśród badanych chorych na raka płuca dominowali pacjenci wolno acetylujący (69,5%). 2. Wśród chorych na niedrobnokomórkowego raka przeważali pacjenci z wolnym typem acetylacji z genotypami NAT2*5/5, NAT2*5/6. Planuje się zakończenie badań i zamknięcie zadania 1.1. W ramach zadania 1.1 opublikowano pracę: 1. A. Zabost, D. Borkowska, S. Brzezińska, Z. Zwolska, E. Augustynowicz-Kopeć: Korelacja pomiędzy typem acetylacji INH a hepatotoksycznością leku u chorych na gruźlicę. Zakażenia 2015,4;60-66 W kolejnych zadaniach badawczych zajmowano się badaniami mikrobiologicznymi i molekularnymi związanymi z identyfikacją głównych bakteryjnych patogenów dróg oddechowych. W zadaniu badawczym 1.7 kontynuowano badania dotyczące monitorowania częstości występowania patogenów izolowanych z dróg oddechowych i ocenę ich lekooporności. Zadanie kontynuowane jest od roku Śledzenie częstości występowania patogenów pozwala na właściwy dobór leków w terapii empirycznej przy jednoczesnej kontroli epidemiologii zakażeń. W okresie od r. do r. wykonano

42 posiewów materiałów diagnostycznych od chorych hospitalizowanych w IGiChP i leczonych w Przychodni Przyklinicznej IGiChP. W roku 2015 w schorzeniach układu oddechowego dominowały Gram-ujemne pałeczki niefermentujące oraz bakterie z gatunku Staphylococcus aureus. Badania wykazały, że największą aktywność wobec szczepów pałeczek Gramujemnych z rodziny Enterobacteriaceae wykazywały karbapenemy (imipenem, meropenem) oraz aminoglikozydy (amikacyna, gentamycyna) Największą aktywność wobec szczepów Staphylococcus aureus wykazywały antybiotyki glikopeptydowe (wankomycyna, teikoplanina), kotrimoksazol i gentamycyna. U większości wyizolowanych szczepów pałeczek niefermentujących (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.) stwierdzono obniżoną wrażliwość na większość antybiotyków. W stosunku do lat ubiegłych zaobserwowano wzrost wrażliwości pałeczek niefermentujących na wszystkie aminoglikozydy. Wnioski: 1. Wśród wyhodowanych patogenów dominowały, podobnie jak w latach ubiegłych pałeczki gram ujemne (56,4%) i Staphylococcus aureus (26,8%). Liczba izolacji szczepów Streptococcus pneumoniae utrzymała się na poziomie z lat ubiegłych, zaobserwowano tendencję spadkową izolacji pałeczek z rodz. Enterobacteriaceae 4. W ciągu ostatnich lat wrażliwość szczepów Staphylococcus aureus na makrolidy (erytromycyna) oraz linkozamidy (klindamycyna) utrzymała się na tym samym poziomie (ok.70%). 5. Nie zaobserwowano spadku wrażliwości pałeczek niefermentujących na karbapenemy, zaobserwowano wzrost wrażliwości na wszystkie amino glikozydy (gentamycyna ,8%, ,8%, ,2%, amikacyna ,6%, ,6%, ,1%, tobramycyna ,5%, ,5%, ,4%). W ramach zadania badawczego 1.7 wygłoszono referaty: 1. Violetta Petroniec Mapa epidemiologiczna zakażeń bakteryjnych oddziałów szpitalnych w IGiChP w latach , wykład, posiedzenie naukowe IGiChP Warszawa r. 2. J. Nowak, A. Iwańska, V. Petroniec, B. Dziedzicka, E. Augustynowicz-Kopeć. Wyniki badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa pałeczek Klebsiella pneumoniae NDM-1 u chorych przyjmowanych do IGiChP. XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, 4-5 grudnia 2015 r. 3. V. Petroniec, A. Iwańska, J. Nowak, B. Dziedzicka, E. Augustynowicz-Kopeć. Identyfikacja gatunkowa szczepów Burkholderia cepacia complex wyizolowanych od chorych na mukowiscydozę leczonych w Przychodni Przyklinicznej i hospitalizowanych w IGiChP w latach XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, 4-5 grudnia 2015 r. Opublikowano prace: 1. Violetta Petroniec, Anna Lutyńska, Maciej Polak, Krystyna Maszkowska-Kopij, Bożena Rychwalska, Agnieszka Lenarczyk, Jacek Prokopowicz, Witold Tomkowski, Ewa Augustynowicz-Kopeć. Analiza molekularna szczepów Klebsiella pneumoniae ESBL(+) izolowanych od chorych hospitalizowanych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Oddziale Intensywnej Terapii. Postępy Nauk Medycznych, 2015; 4: W 2015 roku rozpoczęto zadanie badawcze 1.8 dotyczące występowania wielolekoopornych szczepów bakterii patogennych u chorych leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc oraz badania nosicielstwa u osób z tzw. grupy ryzyka. W roku sprawozdawczym monitorowano częstość występowania szczepów Staphylococcus aureus opornych na antybiotyki β- 41

43 laktamowe (MRSA), szczepów z rodzaju Enterococcus opornych na wankomycynę (VRE) oraz szczepów pałeczek Enterobacteriaceae wytwarzających ß-laktamazy typu MBL, KPC i OXA-48. Wykonano posiewów materiałów diagnostycznych od chorych hospitalizowanych (w tym 1012 badań w kierunku nosicielstwa MRSA i 428 badań w kierunku szczepów wielolekoopornych). Posiewy wykonywano zgodnie z obowiązującymi standardami mikrobiologicznymi. Kontrola nosicielstwa obejmowała pacjentów: 1. w kierunku nosicielstwa MRSA transferowanych z innego szpitala, hospitalizowanych w ciągu ostatnich 3 miesięcy w szpitalu, ze stwierdzoną kolonizacją MRSA w wywiadzie ta procedura obowiązywała do r, przyjmowanych bezpośrednio do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OIT) i Oddziału Intensywnej Terapii Pneumonologiczno- Kardiologicznej (R) ta procedura obowiązuje od r. Wymazy pobierano z przedsionków nosa, ran, okolic, pachwin i pachy. 2. w kierunku szczepów wielolekoopornych, przeniesionych z innego szpitala, zakładu opieki długoterminowej, domu pomocy społecznej, hospitalizowanych za granicą w okresie poprzedzających 6 miesięcy, wszystkich przyjmowanych spoza IGiCHP do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii i Oddziału Intensywnej Terapii Pneumonologiczno-Kardiologicznej. Wymazy pobierano z odbytu. Analizie poddane zostały wyniki posiewów kontroli nosicielstwa wśród osób przyjmowanych do leczenia szpitalnego w IGiCHP. W analizowanym okresie od do ze wszystkich nadesłanych do badań bakteriologicznych materiałów w kierunku nosicielstwa wyizolowano: 27 szczepów Staphylococcus aureus opornych na metycylinę MRSA, 42 szczepy Enterococcus faecium oporne na glikopeptydy VRE i 8 szczepów Klebsiella pneumoniae wytwarzających metalo-ß-laktamazy MBL typu NDM. Wnioski: Badania w kierunku nosicielstwa są konieczne w celu monitorowania skali zagrożenia na oddziałach naszego szpitala. Badania przesiewowe chorych przy przyjęciu do szpitala umożliwiają podejmowanie natychmiastowych działań zapobiegających rozprzestrzenianiu się pałeczek jelitowych wytwarzających karbapenemazy. W ramach zadania badawczego 1.8 wygłoszono referat: 1. Joanna Nowak, Agnieszka Iwańska, Violetta Petroniec, Beata Dziedzicka, Ewa Augustynowicz-Kopeć. Wyniki badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa pałeczek Klebsiella pneumoniae NDM-1 u chorych przyjmowanych do IGiChP Materiały zjazdowe XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, 4-5 grudzień 2015r. W ramach zadania 1.16 przeprowadzono analizę gatunków drobnoustrojów wyhodowanych z plwociny pobranej od chorych na POChP hospitalizowanych w II Klinice Chorób Płuc oraz określono profil ich lekooporności. Analizie poddano wyniki posiewów bakteriologicznych plwociny pobranej od 122 chorych na POChP leczonych z powodu zaostrzenia w II Klinice Chorób Płuc w okresie r. do r. W badanej grupie 75 osób (61,5%) miało ciężki i bardzo ciężki stopień zaawansowania choroby. Z plwociny 36 chorych (29,5%) wyizolowano 53 szczepy bakterii patogennych, u 7 osób stwierdzono w jednym badaniu współistnienie 2 szczepów. Wśród chorych, od których wyhodowano drobnoustroje patogenne, 27 osób (75%) miało ciężki i bardzo ciężki stopień zaawansowania POChP. Występowanie ropnej plwociny jako jednego z objawów zaostrzenia POChP zaobserwowano u 22 chorych (61,1%). Analiza uzyskanych drobnoustrojów wyizolowanych z plwociny chorych w okresie zaostrzenia, wykazała dominację bakterii Gram-ujemnych: pałeczki 42

44 Enterobacteriaceae (16 szczepów 30,2%), pałeczki niefermentujące (14 szczepów 26,4%), Haemophilus influenzae (12 szczepów 22,6%). Wśród bakterii Gram-dodatnich najczęściej izolowano Staphylococcus aureus (5 szczepów 9,4%), Moraxella catarrhalis (4 szczepy 7,6%), Streptococcus pneumoniae (2 szczepy 3,8%). Pałeczki niefermentujące, stanowiące poważny problem kliniczny i terapeutyczny, należały do trzech gatunków: Pseudomonas aeruginosa (8 szczepów 15,1 %), Acinetobacter baumannii complex (5 szczepów 9,4%) i Stenotrophomonas maltophilia (1 szczep 1,9%) Wszystkie szczepy P. aeruginosa wyizolowane w badanym okresie były wrażliwe na kolistynę oraz karbapenemy. Odsetek szczepów wrażliwych na aminoglikozydy (amikacyna i gentamycyna) wynosił 87,5%. Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae należały do gatunków: Klebsiella pneumoniae (6), Serratia marcescens (4), Enterobacter cloaceae (3), Escherichia coli (2), Citrobacter freundii (1). Wszystkie szczepy charakteryzowały się dużą opornością na aminopenicyliny i ureidopenicyliny. Wrażliwość na aminoglikozydy i chinolony wynosiła odpowiednio - 87,5% i 81,25%. Wytwarzanie enzymów o rozszerzonym spektrum substratowym typu ESBL wykryto u 2 pałeczek z rodz. Enterobacteriaceae. Wśródszczepów S. aureus (60%) wykazywały oporność na metycylinę (MRSA- methicillin resistant Staphylococcus aureus). Wszystkie szczepy wykazywały wrażliwość na glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina), aminoglikozydy i linezolid. Odsetek szczepów wrażliwych na makrolidy i linkosamidy wynosił 20%. Na ciprofloksacynę wrażliwych było 40% szczepów. Wnioski: 1.Wśród patogenów wyhodowanych z plwociny od chorych z zaostrzeniem POChP dominowały pałeczki Gram-ujemne. 2. Fenotyp ESBL wykryto u 2 szczepów z rodziny Enterobacteriaceae, a MRSA u 3 szczepów Staphylococcus aureus. 3. Mikroskopowe badanie plwociny i posiew materiału od chorych z POCHP są wykonywane w celu rozpoznania patogenu odpowiedzialnego za zakażenia i stanowią cenny wkład w ocenę stanu klinicznego i stopień zaawansowania choroby. W ramach zadania badawczego 1.16 wygłoszono referaty: 1. J. Nowak, A. Iwańska, V. Petroniec, B. Dziedzicka, E. Augustynowicz-Kopeć. Wyniki badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa pałeczek Klebsiella pneumoniae NDM-1 u chorych przyjmowanych do IGiChP. XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, 4-5 grudnia V. Petroniec, A. Iwańska, J. Nowak, B. Dziedzicka, E. Augustynowicz-Kopeć. Identyfikacja gatunkowa szczepów Burkholderia cepacia complex wyizolowanych od chorych na mukowiscydozę leczonych w Przychodni Przyklinicznej i hospitalizowanych w IGiChP w latach XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, 4-5 grudnia Opublikowano prace: 1. A. Iwańska, J. Nowak, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć. Mikrobiologiczna analiza drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. Postępy Nauk Medycznych. 2015; 4: V. Petroniec, A. Lutyńska, M. Polak, K. Maszkowska-Kopij, B. Rychwalska, A. Lenarczyk, J. Prokopowicz, W. Tomkowski, E. Augustynowicz-Kopeć. Molecular analysis of Klebsiella pneumoniae ESBL(+) isolated from patients hospitalized in the National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute at the Intensive Care Unit. Postępy Nauk Medycznych. 2015; 4:

45 W zadaniu 1.17 kontynuowano monitorowanie zakażeń bakteryjnych u chorych na mukowiscydozę. Analizie poddano materiały od 109 chorych w wieku od 18 do 54 lat (64 kobiet i 45 mężczyzn), hospitalizowanych w I Klinice Chorób Płuc IGiChP i leczonych ambulatoryjnie w Przychodni Przyklinicznej IGiChP okresie Od chorych pobrano 431 plwocin, z których wyizolowano 772 szczepy bakterii patogennych. Od 24 (22,0%) chorych z materiałów izolowano tylko jeden drobnoustrój, od 52 (47,7%) dwa, od 28 (25,7%) co najmniej trzy. W materiałach od 5 (4,6%) chorych nie izolowano bakterii patogennych. Z badanego materiału wyhodowano 772 szczepów, wśród których 387 (50,1%) zidentyfikowano do gatunku P. aeruginosa, 291 (37,7%) S. aureus. Wśród pałeczek niefermentujących innych niż P. aeruginosa stwierdzono 32 szczepy Achromobacter spp. (4,1%) i 8 (1,0%) S. maltophilia. Wśród pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae najczęściej izolowano E. coli i K. pneumoniae. Odsetek szczepów P. aeruginosa opornych na aminoglikozydy wynosił od 11,1% (na tobramycynę) do 37,0% (na amikacynę) dla fenotypu śluzowego i od 33,6% (na tobramycynę) do 68,8% (na amikacynę) dla fenotypu nieśluzowego. Lekooporność na antybiotyki beta-laktamowe kształtowała się od 31,5% (na piperacylinę z tazobaktamem) do 38,8% (na meropenem) dla fenotypu śluzowego i od 40,8% (na piperacylinę z tazobaktamem) do 58,4% (na ceftazydym) dla fenotypu nieśluzowego. Niespełna 50% wszystkich badanych szczepów śluzowych i 30% szczepów nieśluzowych opornych było na ciprofloksacynę. Wśród analizowanych szczepów jeden wykazywał oporność na kolistynę. W badanej grupie 109 chorych od 93 (85,3%) izolowano szczepy S. aureus, w tym od 86 (92,5%) S. aureus wrażliwy na metycylinę, a od 6 (6,4%) S. aureus oporny na metycylinę, od jednego (1,1%) chorego izolowano zarówno S. aureus MSSA, jak i MRSA. Nie stwierdzono szczepów opornych na glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina) i linezolid. Odsetek szczepów opornych na makrolidy wynosił 47,0%, na linkosamidy 36,4%. Na ciprofloksacynę opornych było 21,2% szczepów. Analizie pokrewieństwa genetycznego poddano 34 szczepy Pseudomonas aeruginosa od 6 chorych. Analiza genetyczna wykazała istnienie 12 genotypów. Na podstawie analizy molekularnej stwierdzono, u chorych na mukowiscydozę zakażenie lub kolonizację dwoma lub trzema zróżnicowanymi genotypowo i fenotypowo szczepami P. aeruginosa Wnioski: Przeprowadzona analiza mikrobiologiczna materiałów pochodzących od 109 dorosłych chorych na mukowiscydozę wykazała dominację gatunków P.aeruginosa i Staphylococcus aureus. Wśród chorych z P. aeruginosa dominującą grupę stanowili chorzy, od których izolowano fenotyp śluzowy i nieśluzowy (50,0%). U chorych na mukowiscydozę istnieje możliwość jednoczesnej kolonizacji dróg oddechowych kilkoma szczepami P. aeruginosa o odmiennym fenotypie i genotypie. W ramach zadania badawczego 1.17 wygłoszono referaty: 1. J. Nowak, A. Iwańska, V. Petroniec, B. Dziedzicka, E. Augustynowicz-Kopeć. Wyniki badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa pałeczek Klebsiella pneumoniae NDM-1 u chorych przyjmowanych do IGiChP. Materiały zjazdowe XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa hotel Mariott 4-5 grudnia 2015 r. 2. V. Petroniec, A. Iwańska, J. Nowak, B. Dziedzicka, E. Augustynowicz-Kopeć. Identyfikacja gatunkowa szczepów Burkholderia cepacia complex wyizolowanych od chorych na mukowiscydozę leczonych w Przychodni Przyklinicznej i hospitalizowanych w IGiChP w latach Materiały zjazdowe XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa hotel Mariott 4-5 grudnia 2015 r. 44

46 Opublikowano prace: 1. A. Iwańska, J. Nowak, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć. Mikrobiologiczna analiza drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. Postępy Nauk Medycznych 2015; 4: V. Petroniec, A. Lutyńska, M. Polak, K. Maszkowska-Kopij, B. Rychwalska, A. Lenarczyk, J. Prokopowicz, W. Tomkowski, E. Augustynowicz-Kopeć. Molecular analysis of Klebsiella pneumoniae ESBL(+) isolated from patients hospitalized in the National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute at the Intensive Care Unit. Postępy Nauk Medycznych 2015; 4: W roku 2015 w zadaniu badawczym 1.18 rozpoczęto monitorowanie sytuacji mikrobiologicznej w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Celem zadania było zbadanie częstości występowania patogenów izolowanych od chorych hospitalizowanych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii w okresie od r. do r. oraz ocena ich pokrewieństwa genetycznego Badaniem objęto 98 chorych hospitalizowanych w OAiT: 67 mężczyzn i 31 kobiet, średnia wieku: 65 lat dla których wykonano 1029 badań mikrobiologicznych. Drobnoustroje wyizolowano z 350 (33,9%) materiałów klinicznych. Najczęściej izolowano szczepy: P. aeruginosa 121 (29,7%), K. pneumoniae 62 (15,2%), S. aureus 44 (10,8%), grzyby drożdżopodobne 30 (7,4%) i Enterococcus faecalis 21 (5,2%). Wśród badanych pałeczek P. aeruginosa odsetek szczepów wrażliwych na aminoglikozydy wynosił 74,3% (na gentamycynę i amikacynę). Wrażliwość na antybiotyki beta-laktamowe kształtowała się od 67,7% (na piperacylinę/tazobaktam) do 76,9% (na cefepim). Wrażliwość na ciprofloksacynę wynosiła 62,5%. Szczepy o oporności typu MDR stanowiły 30,8% (12 szczepów). Spośród wszystkich badanych szczepów K. pneumoniae odsetek szczepów wrażliwych na aminoglikozydy wynosił od 52,9% (na gentamycynę) do 37,5% (na amikacynę). Wrażliwość na antybiotyki beta-laktamowe kształtowała się od 20,0% (na cefalosporyny) do 94,4% (na karbapenemy). Wrażliwość na ciprofloksacynę wynosiła 33,3%, a na trimetoprim/sulfametoksazol 37,5%. Enzymy typu ESBL wytwarzało 86,4% (19 szczepów) szczepów K. pneumoniae. Wszystkie badane szczepy S. aureus wykazywały wrażliwość na glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina), linezolid, gentamycynę, trimetoprim/sulfametoksazol i tetracyklinę. Odsetek szczepów wrażliwych na erytromycynę i klindamycynę wynosił 50%. Na ciprofloksacynę wrażliwych było 57,1% szczepów. Wśród analizowanych szczepów S. aureus 5 (55,5%) wykazywało mechanizm oporności typu MRSA. W badaniu pokrewieństwa genetycznego szczepów P. aeruginosa zastosowano metodę AP- PCR. Analiza molekularna 31 szczepów izolowanych od chorych OAiT wykazała istnienie 23 genotypów. Wnioski: Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń, niezależnie od postaci klinicznej były pałeczki Gram-ujemne, wśród których dominowały P. aeruginosa i K. pneumoniae. Najwyższe odsetki szczepów wrażliwych odnotowano na następujące antybiotyki: pałeczek Enterobacteriaceae na karbapenemy, pałeczek niefermentujących na kolistynę, ziarniaków na glikopeptydy i linezolid. Zróżnicowana wrażliwość szczepów na badane leki przeciwdrobnoustrojowe oraz znaczący udział szczepów wielolekoopornych. potwierdza celowość systematycznej analizy wrażliwości izolowanych drobnoustrojów na antybiotyki. Molekularne badanie pokrewieństwa genetycznego pomiędzy szczepami mogącymi należeć do ognisk epidemicznych jest bardzo przydatne w analizie epidemiologicznej zakażeń szpitalnych. Określenie tła epidemiologicznego i sytuacji panującej w oddziale pozwala na 45

47 eradykację zakażenia ze środowiska i podjęcie czynności zmniejszających ryzyko tego zakażenia, a także na dobór terapii celowanej. W ramach zadania badawczego 1.18 wygłoszono referaty: 1. J. Nowak, A. Iwańska, V. Petroniec, B. Dziedzicka, E. Augustynowicz-Kopeć. Wyniki badań przesiewowych w kierunku nosicielstwa pałeczek Klebsiella pneumoniae NDM-1 u chorych przyjmowanych do IGiChP. XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, 4-5 grudnia 2015 r. 2. V. Petroniec, A. Iwańska, J. Nowak, B. Dziedzicka, E. Augustynowicz-Kopeć. Identyfikacja gatunkowa szczepów Burkholderia cepacia complex wyizolowanych od chorych na mukowiscydozę leczonych w Przychodni Przyklinicznej i hospitalizowanych w IGiChP w latach XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, 4-5 grudnia 2015 r. Opublikowano prace: 1. A. Iwańska, J. Nowak, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć. Mikrobiologiczna analiza drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. Postępy Nauk Medycznych 2015; 4: V. Petroniec, A. Lutyńska, M. Polak, K. Maszkowska-Kopij, B. Rychwalska, A. Lenarczyk, J. Prokopowicz, W. Tomkowski, E. Augustynowicz-Kopeć. Molecular analysis of Klebsiella pneumoniae ESBL(+) isolated from patients hospitalized in the National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute at the Intensive Care Unit. Postępy Nauk Medycznych 2015; 4: Kontynuowano badania (zadanie 1.15) związane z monitorowaniem częstości zakażeń grzybiczych skóry w materiałach od chorych diagnozowanych w Pracowni Mikologii Zakładu Mikrobiologii IGiCHP. Badaniem objęto 259 pacjentów z podejrzeniem grzybicy, od których pobrano 271 materiałów, z których hodowle uzyskano w 95 przypadkach (35,1%). Wśród 95 szczepów grzybów 49 zidentyfikowano jako dermatofity (51,6%), 39 jako grzyby drożdżopodobne (41,1%) i 7 jako grzyby pleśniowe (7,3%). Wśród dermatofitów rodzaj Trichophyton zidentyfikowano w 41 przypadkach (83,7%), Microsporum w 7 (14,3%) natomiast Epidermophyton w 1 przypadku (1,1%). W zakażeniach wywołanych dermatofitami najczęściej identyfikowanym patogenem był Trichophyton mentagrophytes - 25 przypadków (26,3%). Najczęstszą lokalizacją zakażenia były paznokcie stóp - 49 materiałów (51,5%). Zakażenia paznokci rąk wystąpiły w 27,4% przypadków, skóry gładkiej w 14,7% przypadków, a naskórka stóp w 3,2% przypadków. Rzadziej stwierdzono infekcje w obrębie owłosionej skóry głowy (2,1%) i przestrzeni m/palcowych stóp skóry gładkiej (1,1%). Wśród 38 szczepów z rodzaju Candida najczęściej identyfikowano C. parapsilosis - 29 szczepów (30,5%), C. albicans stwierdzono w 8 przypadkach (8,3%). Szczepy C. parapsilosis izolowano z paznokci rąk - 14 przypadków (14,6%) oraz z paznokci stóp 14 (14,6%). C. albicans wykrywano w największej ilości w zeskrobinach z paznokci rąk - 7 przypadków (7,4%). W pojedynczych przypadkach hodowano szczepy należące do rodzaju Trichosporon. Grzyby pleśniowe stanowiły 7,3% wszystkich wyizolowanych szczepów wyizolowanych ze zmian skórnych. W 7 przypadkach, w których wystąpiły zakażenia grzybami pleśniowymi identyfikowano szczepy z rodzajów: Scopulariopsis, Fusarium, Aspergilllus, Alternaria. 46

48 Zakażenia grzybami pleśniowymi dotyczyły tylko paznokci stóp i najczęściej wiązały się z mikrourazami płytki paznokciowej. Wnioski. 1. Dominującą postacią grzybicy powierzchownej była grzybica paznokci stóp. 2. Ze zmian na skórze i jej wytworach najczęściej izolowano dermatofit - Trichophyton mentagrophytes. 3. Drugim czynnikiem etiologicznym grzybicy paznokci były grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida (C. parapsilosis). 4. Zakażenia powierzchowne spowodowane przez grzyby pleśniowe dotyczyły głównie paznokci stóp i występowały w niewielkiej ilości przypadków. W ramach zadania badawczego 1.15 wygłoszono referaty 1. B. Garczewska, S. Jarzynka, K. Kantorska, M. Maliszewska, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć: Zakażenia grzybicze u chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w latach XIX Sympzjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń. Warszawa, 4-5 grudnia 2015 r. 2. B. Garczewska, S. Jarzynka, K. Kantorska, M. Maliszewska, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć: Zakażenia grzybicze chorych leczonych w Instytucie Gruźlicy. XIX Sympzjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń. Warszawa, 4-5 grudnia 2015 r. Opublikowano prace: 1. Jarzynka S, Swoboda-Kopeć E, Dąbkowska M, Augustynowicz-Kopeć E,. Fenotypowa i genotypowa charakterystyka szczepów Candida spp. izolowanych od pacjentów z podejrzeniem fungemii odcewnikowych. Postępy Nauk Medycznych 2015; 4B: Jarzynka S, Dąbkowska M, Netsvyetayeva I, Sikora M, Młynarczyk G, Swodoba-Kopeć E. Biofilm szczepów Candida spp. izolowanych od pacjentów z podejrzeniem fungemii odcewnikowych. Zakażenia 2015 Kontynuowano zadania badawcze 1.12 prowadzone od roku 2012, które pozwala na ocenę wyników badań diagnostycznych metody klasyczne, serologiczne i molekularne w rozpoznawaniu i monitorowaniu leczenia zakażeń grzybiczych. W okresie od r. do r. wykonano ogółem 1701 posiewów mikologicznych różnych materiałów klinicznych. Analiza 578 wyników badań mikologicznych wykazała dominujący udział grzybów drożdżopodobnych w zakażeniach grzybiczych 208 szczepów drożdżaków a także 34 szczepy grzybów pleśniowych. Za 46,6% (168 szczepów) infekcji grzybiczych odpowiedzialna była Candida albicans, w następnej kolejności Candida glabrata i Candida tropicalis. Natomiast wśród grzybów pleśniowych Aspergillus fumigatus (12,8%). Wszystkie szczepy C. glabrata i C. tropicalis wykazały in vitro 100% aktywność na antybiotyki polienowe (amfoterycyna B). Gatunek C. tropicalis izolowany od pacjentów I Kliniki był w 80% wrażliwy na leki azolowe (flukonazol, itrakonazol, worykonazol). Wszystkie szczepy C. glabrata były w 100% wrażliwe na leki z grupy echinokandyn mykafungina (MIC 0,012 0,016 mg/l). Analizując wyniki wrażliwości dla grzybów pleśniowych, szczepy A. fumigatus były wrażliwe na antybiotyki z grupy polienów amfoterycynę B (MIC 0,094 0,5 mg/l) i azole itrakonazol (0,19 0,75 mg/l) oraz worykonazol (MIC 0,064 1,0 mg/l. U 5 chorych z uogólnionym zakażeniem Aspergillus uzyskano dodatnie wyniki badań serologicznych (antygeny) i badań mikologicznych przy braku obecności przeciwciał anty-aspergillus. Analiza wyników badań serologicznych i mikologicznych 9 chorych z mukowiscydozą (prawdopodobnie kolonizacja dróg oddechowych) wykazała dodatnie wyniki posiewów materiałów klinicznych przy braku antygenów i przeciwciał w surowicy krwi. Wnioski: 47

49 Wskazane jest dalsze prowadzenie badań u pacjentów z grzybiczymi chorobami układu oddechowego nad oceną przydatności markerów serologicznych do rozpoznawania i monitorowania układowych infekcji. Dlatego należy: - zwiększyć częstotliwość wykonywania badań serologicznych oraz posiewów mikologicznych w różnych grupach chorych celem wczesnego wykrywania inwazyjnego zakażenia grzybiczego oraz monitorowania leczenia. - wprowadzić szybkie metody wykrywania infekcji grzybiczych tj. metody molekularne gdzie uzyskanie dodatnich wyników hodowli mikologicznych zwłaszcza grzybów pleśniowych jest długotrwałe. W ramach zadania badawczego 1.12 wygłoszono referaty: 1. B. Garczewska, S. Jarzynka, K. Kantorska, M. Maliszewska, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć: Zakażenia grzybicze u chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w latach XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń. Warszawa, 4-5 grudnia 2015 r. 2. B. Garczewska, S. Jarzynka, K. Kantorska, M. Maliszewska, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć: Zakażenia grzybicze chorych leczonych w Instytucie Gruźlicy. XIX Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń. Warszawa, 4-5 grudnia 2015 r. Opublikowano prace: 1. Jarzynka S., Swoboda-Kopeć E., Dąbkowska M., Augustynowicz-Kopeć E. Fenotypowa i genotypowa charakterystyka szczepów Candida spp. izolowanych od pacjentów z podejrzeniem fungemii odcewnikowych. Postępy Nauk Medycznych 2015; 4B: Jarzynka S., Dąbkowska M., Netsvyetayeva I., Sikora M., Młynarczyk G., Swodoba-Kopeć E. Biofilm szczepów Candida spp. izolowanych od pacjentów z podejrzeniem fungemii odcewnikowych. Zakażenia W ramach zadania badawczego 1.10 kontynowano badania nad rolą Staphylococus aureus w chorobie Wegenera oraz wpływu superantygenów na przebieg kliniczny choroby. Zadanie prowadzono przez 6 lat. W pierwszych latach opracowywano metodę badawczą. Najbardziej wiarygodna okazała się odwrócona bierna aglutynacja (RPLA). Po weryfikacji tą metodą wyników wstępnych okazało się, że obecność superantygenów gronkowcowych jest rzadsza. Poza tym stwierdzono, że wykrywanie odpowiednich antygenów gornkowcowych nie wynika z kontaktów chorych w oddziale. Badanie posiewu z nosa wykonywano u wszystkich 143 chorych na GPA hospitalizowanych co najmniej raz w latach r w Oddziale XII IGiChP, w miarę możności przy każdej hospitalizacji. Podczas większości epizodów medycznych u chorych na GPA nie wykrywano w ogóle gronkowca koagulazo-dodatniego. Gronkowca koagulazo-dodatniego wyhodowano z posiewu z nosa lub materiału bronchoskopowego u 99 chorych w czasie 312 epizodów (wizyty ambulatoryjne-sporadycznie lub pobyty szpitalne). U 55 chorych badanie wykonano w aktywnym stadium choroby (przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego lub podczas wznowy procesu) podczas 85 epizodów (u 13 chorych 2-krotnie, u 2 chorych 3-krotnie, u 1 chorej 4-krotnie, u 1-chorego 5- krotnie i u 1-10-krotnie). U 30 spośród nich wykazano obecność superangenów gronkowcowych w czasie 33 epizodów. U 25 mimo aktywnego procesu zapalenia naczyń nie stwierdzono obecności superantygenu gronkowcowego. Ponieważ dane literaturowe sugerują, że początek procesu zapalenia naczyń może być związany ze stymulacją przez superantygeny gronkowcowe, to dotychczasowe wyniki badania wykazały, że rzeczywiście u dużej części chorych (u 99/134) wykrywa się gronkowca koagulozao-dodatniego. Natomiast 48

50 superantygeny gronkowcowe wykryto tylko u polowy chorych (u 49/99), a związek między jego obecnością a początkiem aktywnego procesu wykazano tylko u 30 chorych. Wniosek: Wykazano, że początek procesu zapalenia naczyń nie zawsze jest związany ze stymulację wywołaną superantygenem gronkowca. Badania laboratoryjne zostały ukończone, zadanie 1.10 nie będzie kontynuowane. Kontynuowano monitorowanie zakażeń bakteryjnych u chorych na mukowiscydozę. Zadanie 1.9). W 2015 roku pod opieką IGiChP leczyło się 111 chorych. Dodatkowo jedna chora, będąca pod stałą kontrolą innego ośrodka, była hospitalizowana z powodu zaostrzenia infekcyjnego w przebiegu choroby. W sumie w IGiChP leczono 112 chorych na mukowiscydozę wśród nich 96 chorych z powodu zaostrzeń infekcyjnych. W mijającym roku zmarło 5 chorych na mukowiscydozę w wieku od 23 do 45 lat (średni wiek zgonu to 28,4 roku). U najstarszej chorej (45l) mukowiscydozę rozpoznano w wieku dorosłym. Jedna chora, z marskością wątroby, zmarła z powodu niewydolności wątroby. Jeden chory, z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, z przewlekłą niewydolnością oddychania, zmarł po operacyjnym leczeniu nawracającej odmy opłucnowej. Operacja była konieczna ze wskazań życiowych. Chory był w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia płuc. Pozostała trójka chorych z zaawansowaną mukowiscydozą zmarła z powodu niewydolności oddychania. W 2015 roku rozpoznano mukowiscydozę u jednego chorego w wieku 39 lat. W badaniu genetycznym stwierdzono mutacje 2143delT/ kb C>T. Tak jak pozostali mężczyźni z mutacją 3849 będący pod opieką IGiChP chory ten ma potomstwo. W ramach zadania badawczego 1.9 wygłoszono referaty: 1. Wojciech Skorupa, Urszula Nowicka. Rozpoznanie mukowiscydozy u 53 - letniej chorej. XIV Konferencja Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy. Ossa, maja 2015 r. 2. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines - komentarze do wydania polskiego - Szczepan Cofta, UM, Poznań, współpraca: Wojciech Skorupa, Radosława Staszak-Kowalska, Agata Nowicka, Joanna Goździk Spychalska. XIV Konferencja Polskiego Towarzystwa Walki z Mukowiscydozą. Ossa, maja 2015 r. 3. Wojciech Skorupa. Od kataru do zaostrzenia. Infekcje w mukowiscydozie. Konferencja Kompleksowa opieka nad chorym na mukowiscydozę czerwiec 2015 r. 4. Wojciech Skorupa Mukowiscydoza uwagi po 2015 roku. Matio Fundacji Pomocy Rodzinom i Chorym na Mukowiscydozę. WARSZTATY SZKOLENOWO EDUKACYJNE: MUKOWISCYDOZA 2015, Kraków, r. 5. Wojciech Skorupa - W dorosłość z mukowiscydozą. Matio Fundacji Pomocy Rodzinom i Chorym na Mukowiscydozę. Warsztaty szkoleniowo edukacyjne: mukowiscydoza 2015, Kraków, r. Opublikowano prace: 1. Krzyżanowska P, Pogorzelski A, Skorupa W, Moczko J, Grebowiec P, Walkowiak J. Exogenous and endogenous determinants of vitamin K status in cystic fibrosis. Sci Rep. 2015; 5: Szabla A, Skorupa W, Milewska M, Weker H. Nutritional status of adults with cystic fibrosis - current methods of assessment. Pol Merkur Lekarski. 2015; 39(233): Wojciech Skorupa, Rafał Krenke Mukowiscydoza. Wybrane choroby dróg oddechowych u dorosłych (red. Tomasza Targowskiego), Wydawnictwo Termedia. 49

51 4. Iwańska, J. Nowak, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć. Mikrobiologiczna analiza drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. Postępy Nauk Medycznych. 2015; 4: W 2015 r. rozpoczęto realizację zadania badawczego1.21, którego celem jest określenie roli zakażeń wirusowych w patogenezie ostrych i zaostrzeniach przewlekłych chorób płuc, wymagających leczenia za pomocą sztucznej wentylacji. Celem dodatkowym badania jest ocena przydatności metody multiplex PCR w badaniu materiału pozyskanego drogą bronchoskopii w porównaniu do klasycznego badania wymazów z górnych dróg oddechowych dla diagnostyki wirusologicznej tych chorych. Badaniu zostaną poddani wszyscy chorzy leczeni respiratorem, u których nie stwierdzi się przeciwwskazań do badania bronchoskopowego, stanowiącego element rutynowego postępowania w tej grupie chorych. W tym samym czasie w Oddziale wdrożono na szeroką skalę oprogramowanie umożliwiające użycie klasycznych respiratorów, przeznaczonych do inwazyjnej sztucznej wentylacji, do wentylacji za pomocą masek nieinwazyjną wentylację płuc. W związku z tym zaobserwowano znaczne zmniejszenie liczby hospitalizowanych chorych, wymagających intubacji i leczenia inwazyjnego. Wpłynęło to pośrednio na zmniejszenie możliwości kwalifikowania chorych, hospitalizowanych z powodu ostrych lub zaostrzenia przewlekłych chorób układu oddechowego, do prowadzonego badania. W 2015 r. do badania zakwalifikowano 3 chorych, u których wykonano zadowalające pod względem laboratoryjnym wymazy z nosogardła lub gardła oraz w czasie 72 godzin od wdrożenia leczenia za pomocą sztucznej wentylacji pozyskano materiał drogą bronchoskopii diagnostycznej. W jednym przypadku uzyskano wyniki ujemne, w drugim - pozytywne, w trzecim - wątpliwe. Tym samym we wszystkich przypadkach wykazano możliwość przeprowadzenia wykrywania i identyfikacji 21 patogenów oddechowych w oparciu o metodę multiplex PCR w obu typach materiału biologicznego (wymazy i popłuczyny) oraz potwierdzono wysoką zgodność uzyskiwanych wyników z obu typów materiałów. Ze względu na małą liczbę badanych chorych wskazane byłoby wydłużenie prowadzenia badania w celu potwierdzenia uzyskanych wyników na większej grupie. Wniosek: Wstępne wyniki wskazują, że diagnostyka wirusologiczna metodą multiplex PCR wymazów z gardła/nosogardła i popłuczyn oskrzelowych/oskrzelowo pęcherzykowych u chorych, wymagających leczenia respiratorem z powodu ostrych lub zaostrzenia przewlekłych chorób układu oddechowego, jest wiarygodnym narzędziem w celu ustalenia etiologii choroby lub jej zaostrzenia. Kolejne zadanie badawcze 1.19 dotyczyło oceny stanu odżywienia, w tym analizy składu ciała chorych na mukowiscydozę w różnym stopniu zaawansowania choroby. Zaburzenia stanu odżywienia (zwłaszcza niedożywienie) u chorych na mukowiscydozę stanowią istotny problem, dlatego ocena stanu odżywienia, w tym analiza ciała, powinna być powszechnie stosowana u tych chorych. Wczesna identyfikacja pacjentów, u których występuje niedożywienie oraz szybkie wdrożenie prawidłowego postępowania żywieniowego i suplementacja enzymatyczna mają duży wpływ na parametry czynnościowe układu oddechowego i poprawę rokowania. Kryterium włączenia do badania była rozpoznana mukowiscydoza i wiek powyżej 18 roku życia. Natomiast kryterium wyłączenia z badania to przebyta operacja przeszczepienia płuc, padaczka, wszczepiony rozrusznik serca/ defibrylator serca, endoprotezy wykonane z przewodnika, ciąża, brak świadomej zgody. Do badania zostało zakwalifikowanych 4 pacjentów. Badanie zostało przeprowadzone w dwóch etapach. 50

52 Pierwszy etap badania dotyczył oceny stanu odżywienia oznaczonej za pomocą subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia SGA (Subjective Global Assessment) oraz oceny ryzyka związanego z niedożywieniem za pomocą kwestionariusza NRS 2002 (Nutritional Risk Screening). Drugi etap badania dotyczył stanu klinicznego pacjentów. Stan kliniczny oceniono na podstawie oznaczonych w wyniku badania spirometrycznego następujących wskaźników czynnościowych układu oddechowego: FEV1 (Forced expiratory volume in one second) natężona objętość wydechowa pierwszo sekundowa. FVC (Forced vital capacity) natężona pojemność życiowa. FEV1%FVC (Forced expiratory volume in 1 second % of Forced vital capacity) wskaźnik Tiffeneau wskaźnik określający stosunek natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej do natężonej pojemności życiowej. Ponadto przez lekarza prowadzącego został wypełniony autorski kwestionariusz ankiety dotyczący każdego z badanych pacjentów. Pytania dotyczyły: wieku rozpoznania choroby, występowania zaostrzeń oraz hospitalizacji z tego powodu, przyjmowanych leków, dawek insuliny w przypadku pacjentów z cukrzycą, ilości przyjmowanych enzymów u pacjentów z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki oraz rodzaju przewlekłego zakażenia. Wyniki i wnioski: 1. U większości badanych pacjentów chorych na mukowiscydozę zaobserwowano nieprawidłowy stan odżywienia (niedożywienie). 2. Stopień zaawansowania choroby wpływa na stan odżywienia, w tym skład ciała u chorych na mukowiscydozę. 3. Występuje dodatnia korelacja między parametrami określającymi skład ciała (tkanka tłuszczowa, beztłuszczowa masa ciała) ocenianymi metodą BIA i DEXA. Konieczne jest kontynuowanie badań w zakresie powyższego tematu. W ramach zadania 1.19 opublikowano pracę: 1. Szabla A, Skorupa W, Milewska M, Weker H. Nutritional status of adults with cystic fibrosis - current methods of assessment. Pol Merkur Lekarski. 2015; 39(233): Szczególne osiągnięcia w temacie nr 1 w roku sprawozdawczym 2015: W roku 2015 modyfikowano i ulepszano metody molekularne służące wykrywaniu głównych patogenów bakteryjnych dróg oddechowych. Do głównych osiągnięć w w/w temacie należy zaliczyć: 1. Badanie genetyczne wykonane z materiału utrwalonego w parafinie wprowadzono jako uzupełnienie diagnostyki chorego z podejrzeniem gruźlicy na podstawie badań molekularnych z preparatów histopatologicznych. 2. Wykazano, że lokalizacja zmian w przebiegu mykobakteriozy płuc u chorych z nadciśnieniem płucnym zakrzepowo-zatorowym jest skorelowana z obszarami hipoperfuzji, u chorych na IPAH. Jak wynika z przeprowadzonej analizy zmiany w przebiegu mykobakteriozy rozwijały się w grupie chory z nadciśnienie płucnym w płatach górnych. 3. Oceniając przydatność testów diagnostycznych w gruźlicy wykazano że, automatyczny aparat Bactec MGIT 960 z oprogramowaniem TBeXiST stanowi istotny postęp w oznaczaniu lekowrażliwości na leki dodatkowe dla szczepów prątków gruźlicy o fenotypie MDR lub XDR i jednocześnie umożliwia oznaczenie lekowrażliwości na moxifloksacynę, istotny terapeutycznie lek w leczeniu gruźlicy opornej na leki. 4. Oszacowano częstość występowania zakażeń krzyżowych w rutynowej diagnostyce gruźlicy. Zastosowanie odpowiednich narzędzi biologii molekularnej umożliwia 51

53 wykrywanie kontaminacji krzyżowych w trakcie rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej chorych z podejrzeniem gruźlicy. Ma to szczególne znaczenie kliniczne i terapeutyczne dla chorych z podejrzenie gruźlicy. Właściwy system nadzoru i identyfikacji błędów laboratoryjnych wymaga prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej, wnikliwej analizy wyników badań przez mikrobiologów. 5. Oceniając rejestry chorych, z gruźlicą potwierdzoną mikrobiologicznie stwierdzono, że kompletność danych w Krajowym Rejestrze Gruźlicy jest wysoka a Inspekcje Sanitarne należycie współpracują w zapewnieniu kompletności danych. 6. Wykazano, że, test IGRA (T-SPOT.TB) umożliwiający wykrywanie limfocytów T wydzielających IFN-γ pod wpływem stymulacji specyficznymi antygenami Mycobacterium tuberculosis, może być wykonany nie tylko z krwi (do wykrywania zakażenia latetentnego M. tbc) ale również z płynu oskrzelowo- pęcherzykowego jak i płynu z opłucnej, jako test pomocniczy w diagnozowaniu postaci aktywnej gruźlicy. 7. Dowiedziono, że mutacje w genie pnca są głównym mechanizmem oporności na PZA, a ich analiza razem z wynikami genotypowania pozwala na precyzyjne określenie pokrewieństw genetycznych wśród szczepów M. tuberculosis complex opornych na pirazynamid. 8. Zaobserwowano, że sytuacja epidemiologiczna w warszawskich szpitalach wymaga wprowadzenia rygorystycznych procedur dotyczących monitorowano częstości występowania wielolekoopornych szczepów bakterii patogennych u chorych leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc oraz badanie nosicielstwa u osób z tzw. grupy ryzyka. Umożliwi to podejmowanie natychmiastowych działań zapobiegających rozprzestrzenianiu się przede wszystkim szczególnie niebezpiecznych pałeczek jelitowych wytwarzających karbapenemazy. W ramach tematu 1 opublikowano 18 prac, a wśród nich 4 z listy filadelfijskiej o łącznym IF , prezentowano 11 doniesień zjazdowych i wygłoszono 31 referatów. Oprócz ww temat 1 zawiera szereg zadań badawczych omawiających kliniczne postępy w diagnostyce chorób układu oddechowego. Temat wymaga kontynuowania. 52

54 TEMAT 2. SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA I DOSKONALENIE PROGRAMU ZWALCZANIA GRUŹLICY W POLSCE Kierownik: dr hab. n. med. prof. nadzw. Maria Korzeniewska-Koseła Zadanie badawcze 1: Ocena sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce w 2014 roku oraz ocena tendencji epidemiologicznych w zakresie gruźlicy w okresach i Zadanie badawcze 2: Ocena realizacji programu zwalczania gruźlicy w Polsce w 2014 roku. Zadanie badawcze 3: Weryfikacja chorych i szczepów o oporności MDR i XDR w Polsce w latach Kierownik zadania badawczego Nr. 1, Nr.2: dr hab. n. med. prof. nadzw. Maria Korzeniewska-Koseła Wykonawcy: Zadanie badawcze Nr.1 i Nr. 2: Krystyna Woźniak, Renata Szostak, Bożena Mieczkowska, Anna Nieścieruk Zadanie badawcze Nr. 3.: Prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć (kierownik zadania) z zespołem (wykonawcy). Wyniki analiz zawartych w realizowanych zadaniach pozwalają na dokładną ocenę sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w kraju i w poszczególnych województwach w roku 2014 i w ciągu ostatnich 10 lat. Dane analizowane w realizowanych zadaniach są danymi kompletnymi, co jest konsekwencją faktu, że Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc z siedzibą w Warszawie został wskazany jako krajowa specjalistyczna jednostka właściwa w zakresie gruźlicy decyzją głównego inspektora Sanitarnego, z dnia r., działającego w oparciu o przepis art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz.1570, z późn. zm.) w związku z art. 5 pkt. 4 i art. 10 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006r. Nr 122, poz. 851, z późn. zm.), co z kolei skutkuje przesyłaniem wszystkich formularzy zgłoszeń zachorowania/podejrzenia zachorowania na gruźlicę wypełnionych przez lekarzy w Polsce do Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę za pośrednictwem Wojewódzkich Stacji Sanitarno- Epidemiologicznych lub (woj. lubelski i lubuskiego) Wojewódzkich Przychodni Gruźlicy i Chorób Płuc. Kompletność danych jest dodatkowo weryfikowana poprzez rejestry Mikrobiologiczne, przesyłane przez wszystkie laboratoria prątka w kraju. Główny Inspektor Sanitarny wskazując Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc jako krajową specjalistyczną jednostkę właściwą w zakresie gruźlicy uwzględnił okoliczność, że Zakład Epidemiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie współpracuje z WHO oraz z ECDC w nadzorze nad gruźlicą w Polsce i przekazuje tym międzynarodowym organizacjom dane epidemiologiczne o zachorowaniach w Polsce. W Polsce wszystkie elementy składające się na walkę z gruźlicą tj. wykrywanie, leczenie, i zapobieganie realizowane są w ramach ogólnych środków przeznaczonych na ochronę zdrowia. Nie ma, w przeciwieństwie do wielu krajów europejskich działających zgodnie z zaleceniami WHO, odrębnego programu odnoszącego się do zwalczania gruźlicy. Wyniki uzyskane w zadaniach badawczych realizowanego tematu pozwalają na sformułowanie następujących wniosków: Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy ulega powolnej 53

55 poprawie, nie obserwuje się niekorzystnych zjawisk jak wzrost zapadalności w grupie dzieci i narastanie lekooporności. W realizacji programu zwalczania gruźlicy w pełni zachowują swoją aktualność wnioski i zalecenia z lat poprzednich. Należy podkreślić potrzebę wprowadzenia leczenia bezpośrednio nadzorowanego w ambulatoryjnej fazie leczenia w związku z obserwowaną w Polsce, jak w innych krajach uprzemysłowionych, koncentracją zachorowań na gruźlicę w społecznych grupach ryzyka. Dokonana w 2015 roku analiza obrazu gruźlicy w grupie osób bezdomnych wskazuje niekorzystne zjawiska epidemiologiczne, które występują w środowiskach społecznie zmarginalizowanych (świeża transmisja choroby, późne rozpoznanie, przerywanie leczenia). W zakresie oceny sytuacji epidemiologicznej W 2014 roku w sytuacji epidemiologicznej gruźlicy nie nastąpiły zmiany, które wskazywałyby na wystąpienie nieznanych dotąd niekorzystnych zjawisk. Nie doszło do zwiększenia udziału wśród ogółu przypadków MDR-TB; nie ma wzrostu zachorowań w grupie dzieci i młodzieży, co świadczyłoby o zwiększeniu transmisji choroby w społeczeństwie. Zmniejszyła się liczba chorych na AIDS z rozpoznaniem gruźlicy. Odsetek gruźlicy wielolekoopornej wśród chorych na gruźlicę z potwierdzeniem bakteriologicznym (w 2014 roku uzyskano z laboratoriów prątka dane o lekowrażliwości u większości chorych na gruźlicę z dodatnimi wynikami posiewów jest stale niższy <1% chorych z definitywnym rozpoznaniem gruźlicy. Niska jest zapadalność na gruźlicę u dzieci i nastolatków (gruźlica dziecięca jest wskaźnikiem aktywnej transmisji zakażenia M. tuberculosis w społeczności). Liczba i udział cudzoziemców wśród chorych na gruźlicę w Polsce utrzymuję się na podobnym poziomie, co w ubiegłym roku aczkolwiek wycofanie w 2013 roku przez MZ z formularza zgłoszenia zachorowania na gruźlicę informacji o obywatelstwie utrudnia pełna ocenę zjawiska gruźlicy u cudzoziemców. Podobnie niekorzystne było wycofanie informacji o statusie społecznym chorych, bo niemożliwe będą w przyszłości analizy grup społecznego ryzyka. W 2014 roku na gruźlicę zachorowało osób, o 552 mniej niż w roku Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci w 2014 roku wyniosła 17,4 i była niższa o 7,4% w porównaniu z rokiem poprzednim i o 28,4% niższa niż przed dziesięcioma laty. Średni roczny spadek zapadalności w ocenianym pięcioleciu wynosił -2,1% i był niższy niż w poprzednim pięcioleciu (-2,3%). Nowe zachorowania na gruźlicę było ich (6.403) współczynnik 15,8 (16,6) stanowiły 90,6% (88,3%) ogółu zachorowań w 2014 roku. Ponowne zachorowania było ich 632 (847) - współczynnik 1,6 (2,2) - stanowiły 9,4% (11,7%) zarejestrowanych przypadków. Od wielu lat ponowne zachorowania stanowią w Polsce znaczący odsetek w ogólnej liczbie zarejestrowanych chorych. Dominująca postać gruźlicy, jaką jest gruźlica płuc, stanowiła w 2014 roku 94,2% (94,3%) wszystkich zachorowań. Odnotowano (6.835) przypadków gruźlicy płuc współczynnik 16,4 (17,8). W 2014 roku, podobnie jak w latach poprzednich, zapadalność na gruźlicę wzrastała wraz z wiekiem: od 1,2 (2,0) wśród dzieci do 14 roku życia do 30,4 (33,7) wśród osób w wieku 65 lat i starszych. Mediana wieku zachorowań na gruźlicę mieściła się w przedziale lata. Największy odsetek zachorowań (44,8% ogółu) mieścił się w przedziale wieku lata. Zgłoszono 70 (116) przypadków gruźlicy u dzieci do 14 roku życia. Wśród zachorowań w tej grupie wieku zarejestrowano 44 (62) przypadków gruźlicy płuc i 26 (54) przypadków gruźlicy pozapłucnej. Definitywne rozpoznanie gruźlicy uzyskano w 14 przypadkach gruźlicy płuc (31,8%) i w 9 przypadkach gruźlicy pozapłucnej (34,6%). Zachorowania wśród dzieci 54

56 stanowiły 1,0% (1,6%) ogółu zachorowań na gruźlicę w 2014 roku. W ocenianym roku zarejestrowano 86 (113) przypadków zachorowań na gruźlicę wśród młodzieży w wieku lat współczynnik 4,1(5,2). Było to o 27 przypadków mniej niż w roku poprzednim. Potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy uzyskano u 59 młodocianych chorych (68,6%). W 2014 roku gruźlica została potwierdzona bakteriologicznie u (4.825) chorych, w tym w (4.663) przypadkach gruźlicy płuc. Zapadalność na wszystkie postaci gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie wynosiła 12,4 (12,5), zapadalność na gruźlicę płuc 12,0 (12,1). W ostatnich latach zmniejsza się udział gruźlicy płuc włóknisto-jamistej przewlekłej. Jej rozpoznawanie jako nowego zachorowania wskazuje na opóźnione wykrycie. W analizowanym roku zarejestrowano 18 (34) chorych z tą postacią gruźlicy i stanowili oni 0,3% (0,5%) nowo zarejestrowanych chorych na gruźlicę płuc. W roku 2005 ten udział wynosił 1,5%. Liczba i udział zachorowań na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu od kilku lat pozostaje na zbliżonym poziomie. W 2014 roku, podobnie jak w latach poprzednich, mężczyźni chorowali na gruźlicę ponad dwukrotnie częściej niż kobiety. Stosunek zachorowań mężczyźni/kobiety wyniósł 2,2 (2,2). Zarejestrowano (4.991) zachorowań w grupie mężczyzn współczynnik 24,6 (26,8) i (2.259) zachorowania w grupie kobiet współczynnik 10,7 (11,4). Zachorowania wśród mężczyzn stanowiły 68,4% (68,8%) ogółu zachorowań. W 2014 roku, podobnie jak w roku ubiegłym, co było wówczas nowym zjawiskiem, mieszkańcy miast chorowali na gruźlicę częściej niż mieszkańcy wsi. Zarejestrowano (4.647) zachorowań w miastach i (2.603) zachorowań wśród mieszkańców wsi. Zapadalność mieszkańców miast wynosiła 17,7 (20,0), mieszkańców wsi 17,0 (17,1). W ostatnim dziesięcioleciu ( ) zapadalność na gruźlicę pozapłucną zmniejszyła się znacząco od 2,2 do 1,0 na Chorzy wyłącznie na gruźlicę pozapłucną 387 (415) współczynnik 1,0 (1,1) stanowili 5,8% (5,7%) wszystkich zarejestrowanych w 2014 roku. Zmiany pozapłucne współwystępowały w 35 (34) przypadkach ze zmianami w płucach. W 2014 roku, podobnie jak w latach poprzednich, najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej było gruźlicze zapalenie opłucnej 148 (142) zachorowań. Gruźlicze zapalenie opłucnej stanowiło 38,2% (34,2%) wszystkich przypadków o lokalizacji pozapłucnej. Inne postacie gruźlicy pozapłucnej zarejestrowane w 2014 roku to kolejno: gruźlica obwodowych węzłów chłonnych 76 (104) chorych; gruźlica kości i stawów 58 (44), w tym 22 (17) przypadki gruźlicy kręgosłupa; gruźlica narządów moczowo-płciowych 33 (58) zachorowań, w tym 29 (49) przypadków gruźlicy narządów moczowych i 4 (9) narządów płciowych. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu zarejestrowano w 8 (7) przypadkach. W roku 2014 nie było zachorowań na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wśród dzieci (0-14) i młodzieży (15-19). Wśród chorych zarejestrowanych z powodu gruźlicy w 2014 roku było 49 (52) cudzoziemców. Przypadki gruźlicy u cudzoziemców stanowiły 0,7% (0,7%) wszystkich zachorowań. Nieliczne były także zachorowania na gruźlicę u osób zakażonych HIV. Do Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę (dane z 2013 roku) zgłoszono 22 (15) przypadków współwystępowania gruźlicy i HIV (w ostatnich latach każdego roku zgłaszano po kilkanaście takich zachorowań). Wg. danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego- Państwowego Zakładu Higieny w 2014 roku gruźlica była chorobą wskaźnikową u 13 (35) chorych na HIV/AIDS. Wśród chorych w 2014 roku na gruźlicę odnotowano 152 (250) osób przebywających w aresztach śledczych i zakładach karnych (zapadalność 192,4). 55

57 W 2014 roku zwiększyła się liczba rejestrowanych chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki oporne na najmniej 1 lek p/prątkowy. Takich przypadków, zgodnie ze sprawozdaniami MZ-13, na koniec 2014 roku było 110 (128), w tym 21 (44) przypadków gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB), z opornością na INH i RMP równocześnie. Wg danych Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę wśród chorych zarejestrowanych w 2014 roku wykryto 35 (40) przypadki gruźlicy wielolekoopornej. Chorzy ci stanowili 0,8% (0,8%) ogółu chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie. Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc dokonał weryfikacji szczepów nadesłanych przez terenowe laboratoria i zdiagnozowanych tam jako szczepy MDR-TB, pochodzących od chorych zgłoszonych do Rejestru w 2014 roku (analizy Zakładu Mikrobiologii objęły także chorych nadal prątkujących w 2014 roku ale zarejestrowanych w latach wcześniejszych). Wśród nadesłanych szczepów zidentyfikowano 12 szczepów MDR, 8- prexdr i 5 XDR (oznaczano lekowrażliwość na amikacynę i ofloksacynę). W porównaniu z ubiegłym rokiem wzrosła liczba chorych na gruźlicę płuc przewlekłą tzw. chroników. W końcu 2014 roku w poradniach gruźlicy i chorób płuc w całej Polsce odnotowano 142 takich chorych. Stanowili oni 3,1% chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie. W 2014 r. podobnie jak w latach poprzednich utrzymywały się znaczne różnice w zapadalności między województwami. Przy średniej dla kraju zapadalności na gruźlicę czynną wszystkich postaci 17,4 (18,8) - zapadalność w poszczególnych województwach w 2014r. wahała się od 9,3 (9,9) w woj. wielkopolskim i 11,2 (12,5) w woj. podlaskim do 26,5 (27,4) w woj. lubelskim i 25,1 (23,9) w woj. śląskim. Również w zakresie innych parametrów epidemiologicznych występują różnice niekiedy znaczne między województwami. I tak zapadalność na gruźlicę potwierdzoną bakteriologicznie - przy średniej dla kraju 12,4 (12,5), wahała się od: 7,1 (7,8) w woj. wielkopolskim i 7,7 (8,4) w woj. warmińsko-mazurskim do 18,0 (16,5) w woj. lubelskim i 17,2 (15,0) w woj. świętokrzyskim. Znaczące różnice między województwami występują także w zakresie udziału chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną w badaniu bakteriologicznym wśród ogółu chorych na tą zakaźną postać gruźlicy. Przy średnim dla kraju odsetku 72,9 (68,2) w przekroju wojewódzkim mieści się w dość szerokim przedziale wartości od 90,0 (90,5) w woj. kujawskopomorskim i 88,5 (62,6) w woj. pomorskim do 61,0 (62,2) w woj. lubuskim i 63,1 (63,0) w woj. śląskim. Podobnie jak w przypadku zapadalności na gruźlicę wszystkich postaci, tak również w przypadku gruźlicy płuc (stanowiącej 94,2% ogółu zachorowań) jak i zapadalności na gruźlicę pozapłucną występują znaczne różnice między województwami. Przy średniej wartości zapadalności dla kraju 1,0 (1,1) - rejestrowana zapadalność na gruźlicę pozapłucną w poszczególnych województwach wahała się od 0,2 (0,5) w woj. zachodnio-pomorskim do 1,6 (1,9) w woj. lubelskim. Udział gruźlicy pozapłucnej w ogólnej liczbie zachorowań na gruźlicę wahał się od 2,0% w woj. zachodnio-pomorskim do 8,1% w woj. wielkopolskim. Znaczne różnice między województwami występują także w zakresie zapadalności na gruźlicę wśród dzieci. W województwach: lubuskim, opolskim, świętokrzyskim, warmińskomazurskim i zachodnio-pomorskim nie zarejestrowano żadnego przypadku gruźlicy w grupie do 14 roku życia. W 2 województwach zarejestrowano więcej niż 10 zachorowań, najwięcej ich było w woj. mazowieckim - 28 (52); w woj. śląskim 18 (28). Zapadalność na gruźlicę u dzieci była najwyższa w woj. mazowieckim 3,4 (6,3) i śląskim 2,8 (4,4). 56

58 Różnice między województwami rejestrowane są także w zakresie zapadalności na gruźlicę wśród młodocianych lat. Zapadalność wahała się od 1,0 (3,5) w woj. małopolskim i 1,6 (1,5) w woj. pomorskim do 9,5 (3,6) w woj. opolskim i 8,6 (3,0) w woj. łódzkim. W woj. lubuskim nie odnotowano żadnego zachorowania w tej grupie wieku. W 8 województwach zapadalność w ocenianym roku była wyższa niż w 2013r. W pozostałych województwach była niższa. Duże różnice są między poszczególnymi województwami w udziale ponownych zachorowań na gruźlicę (wznów), wśród nowo zarejestrowanych chorych. Przy średnim dla kraju odsetku 9,4 (11,7) udział ten wahał się od 14,0 (15,0) w woj. mazowieckim i 12,1 (9,2) w woj. zachodnio-pomorskim do 3,0 (8,0) w woj. podlaskim i 5,0 (8,5) w woj. wielkopolskim. Różnice między województwami występują także przy ocenie udziału gruźlicy włóknisto-jamistej późnej postaci gruźlicy wśród ogółu nowo zarejestrowanych przypadków gruźlicy płuc. Różnice miedzy województwami występują także w zakresie udziału chorych wydalających prątki oporne na co najmniej 1 lek p/prątkowy wśród chorych na gruźlicę płuc. W poszczególnych województwach występuje znaczny rozrzut tego udziału od 0,9% w woj. warmińsko-mazurskim i 2,6% w woj. podlaskim do 9,1% w woj. lubuskim i 8,5% w woj. małopolskim. W woj. opolskim nie odnotowano takich chorych. Umieralność W 2013 roku gruźlica była przyczyną zgonu 532 (630) osób. Współczynnik umieralności był niższy niż w roku poprzednim 1,4 (1,6). Podobnie jak w latach poprzednich główną przyczyną zgonów z powodu gruźlicy była gruźlica płuc zmarło na nią 518 (616) chorych współczynnik 1,3 (1,6). Z powodu gruźlicy o innej lokalizacji zmarło 14 (14) chorych. Wśród zmarłych z powodu gruźlicy znaczący jest odsetek chorych w wieku 65 lat i więcej. Stanowili oni 38,5% (37,9%) ogółu zmarłych z tej przyczyny. Współczynnik umieralności w tej grupie był najwyższy i wynosił 3,7 (4,4). Nie zarejestrowano zgonów na gruźlicę wśród dzieci. Odnotowano 1 przypadek zgonu z powodu gruźlicy pozapłucnej w grupie wiekowej lat. Mężczyźni umierali z powodu gruźlicy ponad trzykrotnie częściej niż kobiety odpowiednio współczynniki 2,2 (2,6) i 0,6 (0,8). Podobne różnice występowały także w latach poprzednich. Umieralność z powodu gruźlicy mieszkańców miast (1,5) i mieszkańców wsi (1,3) i była nieco niższa niż w roku poprzednim (1,7 i 1,6). Najwyższą umieralność z powodu gruźlicy zarejestrowano w woj. łódzkim 2,3 (1,5), woj. śląskim 2,1 (2,9) i woj. warmińsko-mazurskim 1,7 (1,7). W woj.: wielkopolskim 0,6 (0,7) i podkarpackim 0,7 (1,4) odnotowano najniższą umieralność z powodu gruźlicy. Zgony z powodu gruźlicy stanowiły 0,1% ogółu zgonów w Polsce i 27,1% (24,5%) zgonów z powodu wszystkich chorób zakaźnych i pasożytniczych. Do Krajowego Rejestru zgłoszono znacznie mniej zgonów niż wskazują dane GUS oparte na kartach zgonu. Wśród chorych na gruźlicę zarejestrowanych w 2013 roku, u których oceniano wyniki leczenia, z powodu gruźlicy zmarło 145 chorych tzn. 2,0% kohorty. W zakresie realizacji podstawowych składowych programu zwalczania gruźlicy. 1. W zakresie wykrywania chorych na gruźlicę dominującą metodą, o tendencji wzrostowej, pozostaje wykrywanie z objawów. Bierne wykrywanie przypadków gruźlicy tzn. poszukiwanie choroby u osób, które zgłosiły się z powodu objawów jest 57

59 metodą wykrywania gruźlicy w społeczności zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia. Ważne jest zatem szkolenie lekarzy, zarówno podstawowej opieki zdrowotnej jak specjalistów (diabetolodzy - cukrzyca jest czynnikiem ryzyka gruźlicy; reumatolodzyleczenie biologiczne sprzyja zachorowaniom na gruźlicę), by szybko identyfikowali chorych z podejrzeniem gruźlicy. 2. Ocena skuteczności leczenia przeciwprątkowego, przeprowadzona w skali kraju jak i poszczególnych województw niepoprawiający się poziom skuteczności leczenia przeciwprątkowego. Wynika to głównie z faktu, że raportowanie o wynikach leczenia nie jest nadal, wbrew międzynarodowym standardom WHO i ECDC obowiązkowe. Wśród chorych, których wyniki leczenia są znane, zbyt wysoki odsetek przerywa leczenie. Jednocześnie zbyt wielu chorych leczonych jest za długo. Potrzebne są zmiany legislacyjne, nakładające na lekarzy obowiązek raportowania wyników leczenia chorych na gruźlicę, co umożliwi pełną ocenę skuteczności leczenia kohort. PODSUMOWANIE W porównaniu z rokiem poprzednim zarejestrowano w Polsce mniej zachorowań i niższe wskaźniki zapadalności na gruźlicę we wszystkich grupach wieku. Dane te są danymi kompletnymi, co jest weryfikowane poprzez wykazy laboratoryjne. Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą prowadzi od 2011 roku sprawdzanie zgłoszeń przypadków gruźlicy rozpoznawanej w Polsce w oparciu o dane nadsyłane przez wszystkie laboratoria prątka w kraju. Informacje o niezgłoszonych chorych przesyłane są do stacji sanitarnoepidemiologicznych, które skłaniają placówki medyczne do uzupełnienia braków. Zapadalność 17,4/ umiejscawia nasz kraj w grupie krajów o niskiej zapadalności (<20,0/ ). W takich krajach następuje koncentracja zachorowań na gruźlicę w społecznych grupach ryzyka. W 2014 roku przeprowadzono analizę charakterystyki gruźlicy w jednej z takich grup tzn. u osób bezdomnych. W 2013 roku, z którego pochodzą ostatnie dane, zapadalność na gruźlicę w grupie wszystkich mieszkańców UE i EOG wynosiła 12,7, czyli była niższa niż w Polsce. W 18 krajach UE/EOG współczynnik zapadalności był niższy niż 10 na (np. Czechy 4,8; Grecja 4,9; Finlandia 5,0; Holandia 5,1; Niemcy i Włochy 5,3; Dania 6,4; Słowacja 7,4). Kraje o najniższej zapadalności, zbliżają się, według opinii WHO, do fazy preeliminacji gruźlicy. W 6 krajach UE współczynnik zapadalności przekroczył 20 (Rumunia, Litwa, Łotwa, Bułgaria, Portugalia i Estonia). Krajem o najwyższej w UE zapadalności była Rumunia (83,5), najniższej- Islandia (3,4). W Polsce utrzymywały się, obserwowane w latach wcześniejszych, różnice zapadalności w poszczególnych województwach. Najwyższą zapadalność na gruźlicę zarejestrowano w woj. lubelskim, woj. świętokrzyskim i woj. śląskim; najniższą w woj. wielkopolskim i woj. podlaskim. W Polsce potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy płuc tzn. potwierdzenie dodatnimi wynikami posiewów uzyskano w 66,6% przypadków. Utrzymują się, obserwowane w Polsce od lat, wyraźne różnice między województwami dotyczące odsetka przypadków gruźlicy płuc potwierdzonej bakteriologicznie. To zjawisko wynikać może z różnego podejścia w województwach do leczenia i rejestrowania gruźlicy bez cech aktywności. W Polsce największa zapadalność na gruźlicę występuje od lat w starszych grupach wieku, które mogły zostać zakażone w czasach, gdy gruźlica była bardziej rozpowszechniona. Jest to zjawisko korzystne, ponieważ przemawia za niską bieżącą transmisją zakażenia M. tuberculosis w społeczności. Polska należy do grupy krajów z najstarszymi chorymi na gruźlicę, gdzie > 25% nowych przypadków gruźlicy to były osoby 65 lat. Gruźlica u dzieci 58

60 stanowiła w Polsce w 2014 roku mały odsetek ogółu zachorowań (1%, współczynnik 1,2 na ). W 2013 roku w UE/EOG odsetek dzieci wśród chorych na gruźlicę wynosił 4%. Najwyższe wskaźniki zapadalności na gruźlicę u dzieci odnotowano w Rumunii (22,2), na Łotwie (15,4) i w Bułgarii (14,7). Polska należy do krajów, gdzie przewaga płci męskiej wśród chorych na gruźlicę jest jedna z najwyższych w Europie. W grupie wieku od 45 do 54 lat współczynnik zapadalności wśród mężczyzn był ponad 4-krotnie wyższy niż wśród kobiet. Tak duża różnica wskazuje pośrednio na występujące w Polsce, jak w innych krajach uprzemysłowionych, zjawisko koncentracji gruźlicy w grupach ryzyka. Mężczyźni, co jest wiedzą zarówno powszechną jak wynikającą z badań epidemiologicznych, częściej niż kobiety spożywają duże ilości alkoholu i palą masywnie papierosy, co sprzyja zachorowaniu na gruźlicę. W Polsce w 2014 roku odsetek przypadków gruźlicy pozapłucnej w całkowitej liczbie zachorowań był niski, co jest w kraju zjawiskiem obserwowanym od lat. W 2013 roku odsetek przypadków gruźlicy pozapłucnej w UE/EOG wynosił 22%; w Islandii, Szwecji, Holandii i Wielkiej Brytanii przekraczał 40%. Przyczyną obserwowanych różnic może być, między innymi, niewielki w Polsce odsetek dzieci i młodych imigrantów wśród chorych na gruźlicę, u których postaci pozapłucne są częste. W Polsce umieralność z powodu gruźlicy obliczana z certyfikatów zgonów zmniejszyła się w porównaniu z rokiem ubiegłym (współczynnik: 1,4 zgony na ludności) (dane o umieralności dostępne w 2014 roku pochodzą z roku 2013).W 2013 roku nie było zgonu z powodu gruźlicy w grupie dzieci; zmarła jedna osoba nastoletnia. Najwyższą umieralność z powodu gruźlicy stwierdzono w grupie osób 65 lat. W Polsce, w odróżnieniu od Europy zachodniej, imigracja ma niewielki wpływ na wskaźniki epidemiologiczne i charakterystykę gruźlicy (0,7% wszystkich zachorowań w 2014 roku). W zachodniej Europie imigranci stanowią często większość chorych, zapadalność wśród ludności rdzennej jest bardzo niska. W 2013 roku największy odsetek osób urodzonych w innym kraju wśród ogółu przypadków odnotowano w Luksemburgu (95%). Obowiązujący od lipca 2013 roku formularz zgłoszenia zachorowania/podejrzenia zachorowania na gruźlicę nie ma miejsca na informacje o obywatelstwie chorego. Dane takie uzyskiwane są pośrednio- weryfikacja osób bez PESEL. Wycofanie z formularza informacji o obywatelstwie chorego może być przeszkodą w nadzorze nad sytuacją epidemiologiczną gruźlicy. Wszystkie kraje UE uważają informacje o miejscu urodzenia chorych lub ich obywatelstwie za bardzo ważną, umożliwiającą podejmowanie odpowiednich interwencji. W Polsce współwystępowanie zakażenia HIV i gruźlicy jest od lat zjawiskiem rzadkim (gruźlica jako choroba wskaźnikowa dla AIDS u 13 osób w 2014 roku). W Polsce nie ma, w odróżnieniu od części krajów UE, powszechnych badań chorych na gruźlicę w kierunku HIV. Nie wydaje się, by wprowadzenie takich badań było obecnie uzasadnione. Najwyższy odsetek przypadków gruźlicy, w których wykryto także HIV stwierdzono w 2013 roku w Portugalii i Estonii (>10%). W Polsce odsetek chorych na gruźlicę wywołana przez prątki oporne na leki, w tym na gruźlicę wielolekooporną jest niski (MDR-TB stanowiła 0,7% przypadków gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie). Są to dane kompletne, ponieważ wyniki lekowrażliwości były znane u 93,4% chorych z dodatnim posiewem. Polska należy do krajów europejskich o najniższym udziale MDRTB wśród wszystkich zachorowań. Liczba szczepów o oporności XDR wyniosła 5. Dane o wrażliwości na leki przeciwprątkowe pierwszego rzutu szczepów M. tuberculosis, wyhodowanych od chorych, przesyłają wszystkie laboratoria w kraju, 59

61 wykonujące te badania. Dane o poszerzonej lekowrażliwości na ofloksacynę i amikacynę pochodzą z Zakładu Mikrobiologii IGiCHP. Odsetek chorych, których leczenie kończy się, wg. międzynarodowych definicji, sukcesem, jest w Polsce niski. Wynika to w znacznej mierze z faktu, ze raportowanie wyników leczenia nie jest w kraju obowiązkowe. Ponadto zbyt wysoki jest odsetek chorych przerywających leczenie i osób przeniesionych, których dalsze losy nie są znane. Za niezbędne należy uznać wprowadzenie leczenia bezpośrednio nadzorowanego w fazie ambulatoryjnej, przynajmniej w grupie chorych nie współpracujących w czasie leczenia a także legislacja nakładająca na placówki leczące chorych na gruźlicę obowiązek raportowania wyników leczenia. WNIOSKI: W 2014 roku w epidemiologii gruźlicy w Polsce nie wystąpiły nowe zjawiska. Od lat dominującą grupę chorych na gruźlicę stanowią mężczyźni w wieku średnim i podeszłym, co wskazuje na powszechne w krajach uprzemysłowionych skupianie zachorowań na gruźlicę w społecznych grupach ryzyka. Niekorzystne cechy grup ryzyka przedstawia obraz gruźlicy w grupie osób bezdomnych. Mały jest udział dzieci i młodzieży wśród ogółu chorych, co wskazuje na niski poziom bieżącej transmisji zakażenia. Utrzymują się różnice zapadalności na gruźlicę między województwami. Zapadalność na gruźlicę w Polsce stopniowo spada, jest jednak nadal wyższa niż średnia w krajach UE i EOG. Korzystnym zjawiskiem jest, oprócz wzrostu wskaźników zapadalności wraz z wiekiem, niski odsetek osób zakażonych HIV wśród chorych na gruźlicę i niski odsetek chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki lekooporne, w tym wielolekooporne. ZADANIA AUTORSKIE ZWIĄZANE Z REALIZACJĄ TEMATU Nr.2 BIULETYN: 1. Gruźlica I choroby układu oddechowego w Polsce w 2014 r. red. Maria Korzeniewska- Koseła. Instytut Gruźlicy I Chorób Płuc, Warszawa Artykuły poglądowe: 1. Korzeniewska- Koseła M.: Gruźlica- czy rzeczywiście choroba z przeszłości? Medycyna po Dyplomie 2015; 24 (2): Korzeniewska-Koseła M.: Zalecenia postępowania w utajonym zakażeniu prątkiem gruźlicy. Medycyna po Dyplomie 2015; 24 (11-12): Artykuły oryginalne: 1. Korzeniewska-Koseła M., Kuś J., Lewandowska K., Siemion-Szcześniak I.: Tuberculosis In homeless persons in Poland. Przegl Epidemiol. 2015; 69(3): Korzeniewska-Koseła M.: Tuberculosis in Poland Przegl Epidemiol. 2015; 69(2): ; Bernatowska E., Cieślińska M., Bręborowicz A., Bernat Sitarz K., Jackowska T., Wolska- Kuśnierz B., Korzeniewska-Koseła M., Lutyńska A., Heropolitańska Pliszka E., Pac M., Pietrucha B., Dąbrowska- Leonik N., Augustynowicz-Kopeć E., Uszyńska Lewandowicz A., Motkowski R., Mikołuć B.: Miejscowy i uogólniony niepożądany odczyn po szczepieniu BCG - proponowany standard postępowania. Standardy Medyczne/Pediatria 2015, 12,

62 Rozdziały podręcznika: 1. Grzelewska-Rzymowska I., Korzeniewska-Koseła M., Kruczak K.: Gruźlica i mikobakteriozy. Interna Szczeklika Podręcznik chorób wewnętrznych. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2015, str KONFERENCJE: 1. M. Korzeniewska-Koseła: Przeciwdziałanie gruźlicy u pacjentów leczonych adalimumabem. Interdyscyplinarne Forum Leczenia Lekami Biologicznymi. Sandomierz rok. 2. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica w Polsce dziś i prognozy na przyszłość. Gorące tematy pneumonologii Warszawa rok. 3. M. Korzeniewska-Koseła: Zalecenia dotyczące diagnostyki i profilaktyki gruźlicy w transplantologii. IX Konferencja Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc z okazji Światowego Dnia Gruźlicy - Od zakażenia prątkiem do zachorowania na gruźlicę rok. 4. Udział jako delegat MZ w Eastern Partnership Ministerial Conference on Tuberculosis and Its Multi-Drug Resistance. Ryga, Łotwa, rok. 5. M. Korzeniewska- Koseła: Diagnostyka i leczenie zakażeń prątkami niegruźliczymi. VI Konferencja Naukowo- Szkoleniowa. Zakażenia Układu Oddechowego. Warszawa, rok. 6. M. Korzeniewska-Koseła: Dlaczego nadal szczepimy noworodki przeciwko gruźlicy. Konferencja w ramach obchodów Europejskiego Tygodnia Szczepień. Czym ryzykujemy nie szczepiąc dzieci? rok. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PZA. 7. M. Korzeniewska-Koseła: Zasady leczenia gruźlicy. Europejski Program Edukacyjny. Interdyscyplinarne oblicza współczesnej medycyny w teorii i praktyce dla lekarzy- Pulmonologia rok, Kołobrzeg 8. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica w Polsce w 2014 roku rok. Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów w Zakopanem. 9. M. Korzeniewska-Koseła: Postępowanie w przypadkach MDR-TB i XDR-TB wg. zaleceń ekspertów TBNET i WHO rok. Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów w Zakopanem. 10. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica- zagrożenia i wyzwania. Seminarium szkoleniowe dla pracowników powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych w Małopolsce rok 11. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica-nowe zadania. Konferencja Gruźlica- nowe wyzwania organizowana przez UM we Wrocławiu oraz Oddział Dolnośląski PTChP. Wrocław, rok 12. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica wielolekooporna - aktualności z WHO. VII Kongres Top Pulmonological Trends. Poznań, rok WYKŁADY W RAMACH SZKOLENIA PODYPLOMOWEGO: 1. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica. Kurs Postępy w chorobach wewnętrznych. Nr / CMKP, rok. 2. M. Korzeniewska-Koseła: Epidemiologia gruźlicy. Kurs: Etiologia, obraz kliniczny oraz mikrobiologiczna diagnostyka gruźlicy i mykobakterioz r. 3. M. Korzeniewska-Koseła: Gruźlica. Kurs Postępy w chorobach wewnętrznych. Nr 1-705/ CMKP rok 61

63 ORGANIZACJA KONFERENCJI: r.: Konferencja dla prasy z okazji Światowego Dnia Gruźlicy r.: Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów w Zakopanem. Współpraca naukowa z badaczami zagranicznymi: 1. The effect of migration within the European Union/European Economic Area on the distribution of tuberculosis, Vahur Hollo, Saara M. Kotila, Csaba Ködmön, Phillip Zucs, Marieke J. van der Werf 1 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Stockholm, Sweden. 2. Ködmön C, van der Werf M, Zucs P. Migration-related tuberculosis from outside the European Union and European Economic Area, to be submitted Inne: 1. Zaszczep w sobie chęć szczepienia. Akcja informacyjna- Wywiad z ekspertem (Maria Korzeniewska-Koseła). Strona Państwowej Inspekcji Sanitarnej. 24 marzec 2015 rok. 2. Gazeta Lekarska. Portal Medycyna. Gdzie chorują na gruźlicę, jak ich leczyć rok. Wywiad z Marią Korzeniewską- Kosełą. 3. Opinia eksperta w sprawie objęcia refundacją leku: bedakilina (Sirturo) dla Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (M. Korzeniewska-Koseła). 4. Opinia eksperta w sprawie projektu programu polityki zdrowotnej z zakresu profilaktyki i wczesnego wykrywania gruźlicy dla Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (M. Korzeniewska-Koseła). 5. Udział w spotkaniu osób raportujących dane do ECDC w spotkaniu w Hadze ( rok): Meeting of joint ECDC/WHO Surveillancee Network for Tuberculosis (M. Korzeniewska-Koseła). 6. Udział w 13th WHO National TB Programme Managers Meeting, 17th Wolfheze Workshops: End TB in Europe: shifting the gears for action ( rok) (M. Korzeniewska-Koseła). 62

64 TEMAT 3: BADANIA NAD PATOGENEZĄ, ROZPOZNAWANIEM I LECZENIEM CHORÓB NOWOTWOROWYCH KLATKI PIERSIOWEJ Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż Zastępca: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr W mijającym roku w zakresie tematu zespoły badawcze zajmowały się zagadnieniami biologicznych właściwości raka płuca i innych nowotworów układu oddechowego, optymalizacji diagnostyki wstępnej i monitorowania wyników leczenia oraz optymalizacji samego leczenia. Temat 3.1: Ocena przydatności badania TK klatki piersiowej w zestawieniu z badaniem PET-CT w klasyfikacji zajęcia węzłów chłonnych u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Kierownik: dr n. med. Lucyna Opoka Zespół badawczy: M. Szołkowska, B. Burakowska, P. Rudziński, J. Kunikowska (WUM), I. Bestry, K. Błasińska-Przerwa, Z. Podgajny (Euromedic), K. Oniszh, I. Barańska, L. Jakubowska Badania rozpoczęto r.; opracowaniu poddano dane 95 pacjentów z rakiem płuca poddanych przedoperacyjnemu badaniu PET-CT; Kolejni pacjenci w trakcie opracowywania. 1. Pacjenci hospitalizowani lub konsultowani w IGiChP z rakiem niedrobnokomórkowym płuca poddani badaniu TK i PET-CT. 2. Pacjenci poddani analizie i zestawieniu porównawczemu badań TK i PET-CT pod kątem oceny cechy N z uwzględnieniem podziału węzłów chłonnych na 4 grupy w/g kryterium ich wielkości (5-10mm, 11-15mm, 16-20mm, >20mm). 3. Analiza statystyczna. Prace opublikowane związane z opracowywanym zagadnieniem-w Pneumonologii i Alergologii Polskiej w 2013: 1. Ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) metodą tomografii komputerowej (TK) i pozytonowej tomografii emisyjnej skojarzonej z tomografią komputerową (PET-CT). 2. Ocena wznowy po leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) przy użyciu tomografii komputerowej (TK) i pozytronowej tomografii emisyjnej skojarzonej z tomografią komputerową (PET/CT). 3. Prace opublikowane związane z opracowywanym zagadnieniem-w Pneumonologii i Alergologii Polskiej w Użyteczność metody FDG PET-CT w ocenie pojedynczych zmian ogniskowych w płucachdoświadczenia własne. Wnioski do zestawienia w następnym roku. Uzasadnienie kontynuowania i wniosek z prowadzonego tematu badawczego. Praca polega na zestawieniu kryteriów metabolicznych i morfologicznych węzłów chłonnych w raku płuca- ocena odsetka węzłów powiększonych w TK niezajętych procesem nowotworowym oraz aktywnych metabolicznie węzłów niezajętych.wyniki pracy mogą mieć znaczenie w ocenie operacyjności guzów płuca. Ponadto ocena dużej grupy pacjentów kierowanych na badanie PET-CT z Instytutu pozwala także na wyodrębnianie grup pacjentów, których wyniki można opracować w innych aspektach onkologicznych. 63

65 Sprawozdanie finansowe z przyznanych środków na realizację zadania badawczego - badanie retrospektywne, dotychczas brak kosztów Planowana jest kontynuacja zadania badawczego w 2016 roku. Współpraca: Zakład Patomorfologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Euromedic; Zakład Medycyny Nuklearnej WUM Temat 3.2: Ocena zmian mikroskopowych w rakach niedrobnokomórkowych płuca (NSCLC) po leczeniu terapią neoadjuwantową. Kierownik: dr hab. n. med. Renata Langfort, prof. IGiChP Zespół badawczy: E. Szczepulska-Wójcik, M. Szołkowska, B. Maksymiuk, D. Giedronowicz, P. Ronduda, współpraca: K. Roszkowski-Śliż, E. Wiatr, J. Zych, B. Roszkowska, T. Orłowski, P. Rudziński, W. Kupis W mijającym 2015 roku zoperowano 12 raków płuca, wcześniej leczonych chemioterapią neoadjuwantową (7) lub chemio- radioterapią (5). Wszystkie guzy oceniane były jak dotychczas pod kątem regresji nowotworu, zmian mikroskopowych, w oparciu o klasyfikację zaproponowaną przez Junkera i wsp. (Chest 120, , 2001), w modyfikacji wg Pataer i wsp. (J Thorac Oncol. 2012; 7). W badanej grupie było 8 mężczyzn, w wieku od 59 do 70 lat (średnia wieku 64) oraz 4 kobiety, w wieku 27 do 74 lat (średnia wieku 53). W 7 przypadkach wykonano lobektomię (górną prawą -1, górną lewą -4, dolną lewą 2), w 2 bilobektomię (usunięcie płata dolnego i środkowego), w 2 pneumonektomię prawostronną (1) i lewostronną (1), w jednym przypadku lobektomię górną lewą z segmentem 6. Wśród usuniętych nowotworów rozpoznano 4 raki płaskonabłonkowe, 4 raki gruczołowe, 1 raka płaskonabłonkowego z komponentem raka wielkokomórkowego, 1. raka wielkokomórkowego neuroendokrynnego, 1 raka typu NUT carcinoma, w 1 przypadku rozpoznano ognisko ponowotworowe. W 3 przypadkach w marginesie chirurgicznym oskrzela stwierdzono naciek raka (R1). W 4 przypadkach znaleziono zatory z komórek raka w naczyniach limfatycznych i krwionośnych (L1V1) podścieliska nowotworu, w 2 tylko w naczyniach krwionośnych (V1), w 1 tylko w naczyniach limfatycznych (L1). W pozostałych przypadkach nie stwierdzono zatorów nowotworowych w świetle naczyń. W żadnym przypadku nie stwierdzono naciekania pasm włókien nerwowych. Średnica widocznego makroskopowo guza wynosiła od 2,0 do 5,0 cm, średnio 3,0 cm. W jednym przypadku nie stwierdzono makroskopowo widocznego guza (ognisko ponowotworowe). W 5 przypadkach naciek nowotworowy zajmował opłucną płucną, w 1 obejmował całą jej grubość, przekraczając jej ciągłość. W 1 przypadku stwierdzono ognisko ponowotworowe, bez zachowanego utkania raka, w 3 przypadkach zmiany po leczeniu wykazywały duży stopień nasilenia, w 4 średni, w 3 mały i w 2 brak było cech uszkodzenia nowotworu. W jednym przypadku stwierdzono zmianę dwuogniskową, występującą w odrębnych płatach, o utkaniu raka gruczołowego o różnej morfologii. Obydwa guzy nie wykazywały cech uszkodzenia związanego z leczeniem. 64

66 Przede wszystkim stwierdzano reakcję ze strony podścieliska guza, pod postacią rozlanego włóknienia podścieliska, z ziarniniakami resorpcyjnymi, obliteracją naczyń krwionośnych guza, bądź martwicy nowotworu, z niewielkim fragmentem zachowanego utkania nowotworowego. U 5 chorych stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych grupy N1, u 2 w grupie węzłów N2. W 1 przypadku stwierdzono zaawansowanie raka w stopniu IA, w 3 IB, w 3 IIA, w 4 IIIA. W jednym przypadku nie określono stopnia zaawansowania, ze względu na brak guza (yptxn0). Zmiany po leczeniu klasyfikowano, jako dotyczące komórek guza, jego podścieliska (włóknienie, zwapnienia, ziarniniaki resorpcyjne, odczyn histiocytarny, złogi pylicze, obliteracja naczyń krwionośnych) lub obu komponentów. W zdecydowanej większości przypadków widoczna była przede wszystkim odpowiedź ze strony podścieliska nowotworu, pod postacią włóknienia, z nasiloną obliteracją światła naczyń krwionośnych, występowaniem ziarniniaków resorpcyjnych. Martwica była różnie rozległa, obejmowała od 1% do 40% przebadanej powierzchni guza, w 3 guzach nie występowała w ogóle. We wszystkich przypadkach wykonywano barwienia histochemiczne (wykazujące istnienie śluzu śródcytoplazmatycznego) i immunohistochemiczne (TTF1, CK5/6, p63, napsin A) w celu określenia podtypu histologicznego raka. Stopień regresji zmian wg klasyfikacji Junkera i wsp. (brak reakcji na leczenie 2 SQCLC G3 T1bN1L0V0R0 IIA lub niewielka) ADC G3 T(2)3N1L1V0R0 IIIA II a 8 SQCLC G2 T3N2L1V1R1 IIIA (częściowa regresja, ADC G2 T2aN1L1V1R1 IIA ponad 10%) LCNEC G3 T1bN0L0V0R0 IA SQCLC G2 T2aN0L1V1R0 IB SQCLC G2 T3N1L0V1R1 IIIA SQCLC+LCC G3 T1aN2L0V0R0 IIIA ADC G3 T2aN1L1V1R0 IIA ADC G3 T2aN0L0V1R0 IB II b 2 FP Gx TxN0L0V0R0 (częściowa regresja, NUT CA G3 T2aN0L0V0R0 IB z pozostawieniem poniżej 10%) ADC rak gruczołowy, SQCLC rak płaskonabłonkowy, LCNEC rak wielkokomórkowy neuroendokrynny, LCC- rak wielkokomórkowy, FP ognisko ponowotworowe Raki niedrobnokomórkowe płuca po leczeniu neoadjuwantowym (2015) 12 przypadków M: 8; rozpiętość wieku: 59-70, śr. 64 K: 4; rozpiętość wieku: 27-74, śr. 53 Pneumonektomia prawostronna: 1 65

67 Pneumonektomia lewostronna: 1 Lobektomia górna lewa: 4 Lobektomia górna prawa: 1 Lobektomia dolna lewa: 2 Lobektomia górna lewa + seg. VI: 1 Bilobektomia: 2 Lokalizacja guza: centralna 4 obwodowa 8 Średnica guza 2,0 5,0 cm, śr. 3,1 cm Typ histologiczny: rak płaskonabłonkowy 5 rak gruczołowy 4 rak płaskonabłonkowy + wielkokomórkowy 1 rak wielkokomórkowy neuroendokrynny 1 ognisko ponowotworowe 1 Stopień zaawansowania pt1bn0 IA 1 pt2an0 IB 3 pt1bn1, pt2an1 IIA 3 pt3n1, pt3n2, pt1an2 IIIA 4 ptxn0 1 Temat 3.3: Ocena skuteczności skojarzonego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w III (N 2 ) stopniu zaawansowania choroby. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski Zespół badawczy: W. Kupis, P. Rudziński, D. Dziedzic, B. Roszkowska, K. Roszkowski-Śliż, E. Wiatr, J. Zych, J. Załęska, J. Zaremba W roku 2015 Operowano 466 chorych z rakiem płuca. Większość pacjentów 44% operowana była z powodu raka gruczołowego. Podobnie jak w latach poprzednich rak płaskonabłonkowy był drugim, co do częstości operowanych nowotworów i stanowił 34% operowanych pacjentów. Szczegóły rozpoznań histopatologicznych przedstawia tab

68 Tabela 1. Rozpoznanie histopatologiczne podstawowe % Carcinosarcoma 1 0,2 Combined small cell carcinoma 4 0,9 inny 1 0,2 ognisko ponowotworowe 2 0,4 rak drobnokomórkowy 1 0,2 rak gruczołowotorbielowaty (ca adenoides cysticum) 1 0,2 rak gruczołowy ,0 rak mieszany (płaskonabłonkowy/gruczołowy) 13 2,8 rak neuroendokrynny 1 0,2 rak niedrobnokomórkowy 1 0,2 rak płaskonabłonkowy ,1 rak pleomorficzny 12 2,6 rak wielkokomórkowy 4 0,9 rak wielkokomórkowy neuroendokrynny 26 5,6 rakowiak atypowy 20 4,3 rakowiak typowy 15 3,2 Razem 466 Zdecydowaną większość chorych stanowią pacjenci, u których wykonano anatomiczne wycięcie płata płuca. Zabieg ten wykonano u ponad 90% pacjentów. Usunięcie płuca wykonywano wyjątkowo i tylko w tych przypadkach, w których udokumentowane było lokalne zaawansowanie nowotworu a rezerwy oddechowe oraz sprawność pacjenta pozwalała na wykonanie pneumonektomii. Szczegółowe dane nt. sposobu chirurgicznego leczenia raka płuca przedstawiają tab. nr 2 i tab. nr 3 Tabela 2. BiLD - bilobektomia dolna 23 BiLG - bilobektomia górna 9 Culmenektomia-res. seg LDL - lobektomia dolna lewa 69 LDP - lobektomia dolna prawa 81 LGL - lobektomia górna lewa 94 LGP - lobektomia górna prawa 128 LŚ - lobektomia środkowa 17 PNL - pneumonektomia lewa 20 PNP - pneumonektomia prawa 11 RB - resekcja klinowa 3 Segmentektomia 11 Wycięcie mankietu oskrzela 1 Razem

69 Tabela 3. Pneumonektomia 31 6,6 Resekcja brzeżna 3 0,6 Segmentektomia 11 2,4 Lobektomia ,2 Wycięcie mankietowe oskrzela 1 0,2 Razem 468 W 2015 roku rozwijano chirurgię małoinwazyjną. Zabiegów resekcyjnych w sposób małoinwazyjny wykonano 142 co stanowi ok. 30%. Tab. 4 Tabela 4. Dostęp operacyjny Total Torakotomia przednio-boczna 326 Vats 142 Razem 468 Obserwuje się przez kolejny rok wzrost pacjentów operowanych we wczesnych stadiach rozwoju nowotworu. W I stadium zaawansowania operowano ponad 54% chorych. W I i II stadium zaawansowania choroby operowano ponad 83% pacjentów. Tab. nr 5 Tabela 5. Stadium (uicc 2009) Total % IA ,5 IB ,5 IIA 84 18,1 IIB 51 11,0 IIIA 74 15,9 IIIB 2 0,4 IV 3 0,6 Razem 465 W materiale pooperacyjnym u 121 stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych grupy N1. Wszyscy chorzy kierowani byli na konsultację onkologiczną jednak odsetek pacjentów, u których przeprowadzono chemioterapię adjuwantową nie jest możliwy do ustalenia, gdyż pacjenci Ci leczeni byli w różnych ośrodkach poza Instytutem 68

70 Temat 3.4: Analiza amplifikacji i ekspresji kinazy FGFR1 w płaskonabłonkowym raku płuca. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowka-Wynimko Zespół badawczy: P. Jaguś, A. Roży, A. Giżycka, K. Duk, R. Langfort, P. Rudziński, W. Kupis T.Orłowski, B.Szum Receptory czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR) odgrywają istotną rolę w przebiegu wielu procesów komórkowych. Regulują one między innymi proliferację, różnicowanie, przeżywalność i migrację komórek. Badania przedkliniczne wykazały, że blokowanie receptora czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR1) w sytuacji jego amplifikacji i/lub nadekspresji może stanowić obiecującą terapię przeciwnowotworową w niedrobnokomórkowym raku płuca. Amplifikację oraz nadekspresję FGFR1 wykazano u odpowiednio 10-20% i 10-41% chorych na raka płaskonabłonkowego płuc. Warto zauważyć, że większość biomarkerów molekularnych wykazuje znaczną heterogenność w obrębie guza, co nie było do tej pory analizowane w przypadku amplifikacji czy nadekspresji FGFR1. W związku z powyższym, istnieje potrzeba oceny częstości występowania i stopnia heterogenności molekularnej w obrębie zmiany nowotworowej a także relacji pomiędzy amplifikacją a ekspresją FGFR1 jako potencjalnych czynników, które mogłyby wpływać na efektywność terapii celowanej. METODYKA Do badania wykorzystano od 3 do 5 fragmentów utrwalonych w formalinie i zatopionych w parafinie (FFPE, ang. Formalin Fixed Paraffin Embedded) pobranych z różnych części guza o określonym w badaniu histologicznym typie pierwotnego, płaskonabłonkowego raka płuca, pobrane od 20 chorych operowanych w Klinice Chirurgii IGiChP. FISH Poziom amplifikacji genu FGFR1 określono poprzez analizę skrawków fragmentów tkanki guza utrwalonych w formalinie i zatopionych w bloczku parafinowym (FFPE, ang. formalinfixed paraffin-embedded) o grubości ok. 5 um za pomocą techniki fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH, ang. Fluorescent in situ hybridization) z wykorzystaniem zestawu sond ZytoLight SPEC FGFR1/CEN 8 Dual Color Probe. Badanie wykonano zgodnie z oryginalnym protokołem wykonania testu. Po obróbce wstępnej preparatów, na szkiełka nakładano ok. 10 µl specyficznej sondy i denaturowano 10 min. w 76 o C, a następnie sondy hybrydyzowano w 37 o C przez noc. IMMUNOHISTOCHEMIA Ekspresję białka FGFR1 badano wykorzystując metodę immunohistochemii. Tkanki inkubowano z króliczym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko białku FGFR1 (Cell Signaling Technology, klon D8E4). Detekcję przeprowadzono za pomocą systemu EnVision TM + (DAKO). Ekspresję określano na podstawie intensywności zabarwienia (wartości od 0 do 3+). Za dodatnie uznawano materiały w których ekspresję oceniono na 2+ do 3+ w > 1% komórek nowotworowych. ANALIZA HETEROGENNOŚCI Heterogenność określono w tych materiałach tkankowych gdzie można było zbadać co najmniej 4 różne fragmenty jednego guza (15/20). 69

71 Rozważano 2 różne definicje określające heterogenność guza: Definicja I guz oceniano jako heterogenny, jeżeli różnice w ekspresji bądź amplifikacji były obserwowane u co najmniej 25% materiałów; Definicja II - guz oceniano jako heterogenny jeżeli różnice w ekspresji bądź amplifikacji były obserwowane w co najmniej jednym materiale. RT-PCR Ekspresję FGFR1 na poziomie mrna badano za pomocą reakcji odwrotnej transkrypcji. Pierwszym etapem była izolacja RNA z reprezentatywnych materiałów FFPE (15) (materiały z dodatnim wynikiem analizy FISH lub IHC dla FGFR1). Dla 5 reprezentatywnych preparatów RNA przeprowadzono 2 osobne reakcje odwrotnej transkrypcji, z użyciem 2 różnych zestawów do RT-PCR: a) Transcriptor First Strand cdna Synthesis Kit firmy oraz b) SuperScript III First-Strand Synthesis System for RT-PCR firmy Invitrogen / Life technologies. Dla 15 materiałów przeprowadzono analizę integralności cdna uzyskanego na matrycy wyizolowanego RNA za pomocą testu real-time PCR, wykorzystując 2 pary starterów amplifikujących różnej wielkości produkty PCR (50 pz oraz 100 pz). Test ten pozwalał oszacować stopień fragmentacji matrycy cdna oraz ocenić, czy ilość matrycy cdna dla amplifikacji określonej długości fragmentów, jest wystarczająca do analizy ekspresji FGFR1 metoda qpcr. Dla 15 materiałów przeprowadzono również reakcję z zastosowaniem 2 par starterów: ACTB (63 pz) oraz FGFR1 (96 pz). WYNIKI OZNACZENIE AMPLIFIKACJI I EKSPRESJI FGFR1 Amplifikację FGFR1 obserwowano w 6/20 (30%) guzów. Średnia liczba kopii genu FGFR1 na komórkę wynosiła od 1,9 do 10,9 (średnia dla wszystkich preparatów 4,6), średni stosunek FGFR1/CEN8 na komórkę wynosił 0,7-3,7 (średnia dla wszystkich preparatów 2,3). Średnia zawartość komórek posiadających >15 kopii FGFR1 w guzie wynosiła 2,2 %. Za pomocą IHC ekspresję białka FGFR1 wykazano w 5/20 (25%) guzów. W obrębie tych preparatów obserwowano niski odsetek komórek, których intensywność zabarwienia oceniano >2. Ponadto, tylko 10/78 materiałów zawierało ponad 10% wybarwionych komórek nowotworowych. 70

72 Tabela 1. Przykładowe wyniki otrzymane za pomocą FISH oraz IHC. Amplifikację genu FGFR1 zaznaczono kolorem zielonym, natomiast ekspresję białka na żółto. Lp. guza Nr skrawka Średni stosunek FGFR1/CEN8 Średnia liczba sygnałów FGFR1 na jądro % komórek nowotworowych zawierających 15 sygnałów FGFR1 Wynik IHC (0 3+) 1 1 3,0 8,2 13, ,0 6,1 5, ,4 7,2 8, ,7 8,7 13, ,9 2,4 0, ,9 2,9 0, ,9 2,6 0, ,0 2,4 0, ,7 9,2 11, ,7 9,3 20, ,1 10,9 26, ,2 8,1 6, ,5 7,9 3, ,9 2,8 0, ,9 2,6 0, ,9 2,4 0, ,8 3,2 0, ,8 3,6 1, ,3 3,8 0, ,8 3,7 0, ,5 3,5 0,0 3+ HETEROGENNOŚĆ W OBRĘBIE GUZA Pod względem heterogenności analizowano 62 materiały FFPE pobrane z 15 guzów z rozpoznaniem płaskonabłonkowego raka płuca. 71

73 Tabela 2. Wyniki oznaczenia heterogenności w obrębie guza przeprowadzone za pomocą FISH i IHC Lp. IHC FISH numer skrawka Definicja I Definicja II numer skrawka Definicja I Definicja II >25% Co najmniej 1 >25% Co najmniej 1 skrawków skrawek różnił skrawków skrawek różniło się się pod wykazywało wykazywał pod względem inną ekspresję inną ekspresję względem amplifikacji amplifikacji 1 (-) (-) (-) (-) IHC (-) IHC (-) (-) (-) (-) (-) FISH (-) FISH (-) 2 (-) (-) (-) (-) IHC (-) IHC (-) (+) (+) (+) (+) FISH (+) FISH (+) 3 (-) (-) (-) (-) IHC (-) IHC (-) (-) (-) (-) (-) FISH (-) FISH (-) 4 (+) (-) (-) (-) IHC (-) heterogenność (-) (-) (-) (-) FISH (-) FISH (-) 5 (+) (+) (+) (+) (+) IHC (+) IHC (+) (+) (+) (+) (+) (+) FISH (+) FISH (+) 6 (-) (-) (-) (-) (-) IHC (-) IHC (-) (+) (+) (+) (+) (+) FISH (+) FISH (+) 7 (-) (-) (-) (-) IHC (-) IHC (-) (-) (-) (-) (-) FISH (-) FISH (-) 8 (+) (-) (-) (-) IHC (-) heterogenność (-) (-) (-) (-) FISH (-) FISH (-) 9 (-) (+) (+) (+) IHC (+) heterogenność (-) (-) (-) (-) FISH (-) FISH (-) 10 (+) (+) (-) (-) heterogenność heterogenność (-) (-) (-) (-) FISH (-) FISH (-) 11 (-) (-) (-) (-) IHC (-) IHC (-) (-) (+) (-) (-) FISH (-) heterogenność 12 (-) (-) (+) (-) IHC (-) heterogenność (-) (-) (-) (-) FISH (-) FISH (-) 13 (-) (-) (-) (-) IHC (-) IHC (-) (+) (+) (+) (+) FISH (+) FISH (+) 14 (-) (-) (-) (-) IHC (-) IHC (-) (+) (+) (+) (+) FISH (+) FISH (+) 15 (+) (+) (+) (+) IHC (+) IHC (+) (-) (-) (-) (-) FISH (-) FISH (-) (+) skrawki dodatnie pod względem amplifikacji lub ekspresji FGFR1; (-) skrawki bez amplifikacji lub ekspresji FGFR1; IHC (+) ekspresja FGFR1 w guzie; FISH (+) amplifikacja FGFR1 w guzie Zgodnie z definicją I, homogenne występowanie amplifikacji genu FGFR1 obserwowano we wszystkich guzach (15/15), w przypadku ekspresji białka niejednorodne rozłożenie obserwowane było w jednym guzie 1/15. Natomiast zgodnie z definicją II, niejednorodne występowanie amplifikacji obserwowano w jednym guzie (1/15), a ekspresji w 5 guzach (5/15). Do dalszej analizy zastosowano I definicję heterogenności. KORELACJA POMIĘDZY FISH I IHC Wyniki otrzymane przy wykorzystaniu metod FISH i IHC były zgodne w 52% guzów (n=19), z czego w 1/19 (5,2%) były pozytywne w obu przypadkach, a 9/19 (47,3%) były negatywne dla każdej z metod. Wyniki FISH i IHC różniły się w przypadku 9/19 guzów: 5/19 (26,3%) otrzymano wynik IHC (-), a FISH (+), natomiast w 4 (21%) przypadkach wynik IHC był dodatni (+) a FISH ujemny (-). W analizowanej grupie 19 guzów nie zaobserwowano korelacji pomiędzy amplifikacją genu FGFR1, a ekspresją białka (P=0.543; r=-0.149). 72

74 EKSPRESJA NA POZIOMIE mrna We wszystkich materiałach FFPE obserwowano fragmentację RNA, co ma bezpośrednie przełożenie na niższą wydajność amplifikacji produktu PCR o większej długości ((96pz) FGFR1) w stosunku do produktu o mniejszej długości ((63pz(ACTB)). Wykorzystując zestaw starterów i sond dla ACTB (63 pz), uzyskano amplifikację produktu PCR w 15/15 materiałów, średnia wartość Ct=30,8. W analizie ekspresji FGFR1 (96 pz) bardzo niski poziom amplifikacji (Ct>35) obserwowano jedynie w 4/15 materiałach. PODSUMOWANIE Badania wykazały, że rozłożenie amplifikacji i/lub ekspresji FGFR1 w obrębie guza płaskonabłonkowego raka płuca jest zwykle jednorodne, jednakże heterogenność guza zależy również od przyjętej do jej określenia definicji. Nie zaobserwowano korelacji pomiędzy amplifikacją genu FGFR1, a ekspresją białka. Dlatego też, potrzebna jest bardziej szczegółowa ocena obu biomarkerów (amplifikacja i ekspresja genu FGFR1) pod kątem ich predykcyjnej wartości diagnostycznej w terapii przeciwnowotworowej. Badania przedstawiono w formie plakatu na: 16TH WORLD CONFERENCE ON LUNG CANCER 6-9 września 2015 Denver, Colorado, USA Analysis of the intra-tumor heterogeneity and consistency between FGFR1 gene amplification and protein expression in squamous cell lung cancer Monika Skupinska, Paulina Jagus, Paulina Grygielewicz, Agata Mikolajczyk, Ewa Szczepulska, Adriana Rozy, Renata Langfort, Joanna Chorostowska-Wynimko, Maciej Wieczorek, Aleksandra Stanczak Temat 3.5: Ocena zmian morfologicznych oraz immunofenotypu komórek w badaniu mikroskopowym grasicy u chorych z miastenią w zależności od rodzaju autoprzeciwciał i przebiegu klinicznego choroby. Kierownik: dr n. med. Małgorzata Szołkowska Zespół badawczy: R. Langfort, E. Szczepulska-Wójcik, P. Ronduda, D. Giedronowicz, współpraca: T. Orłowski, J. Gątarek, S. Winiarski, P. Rudziński, Katedra i Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego - A. Kamińska, A. Kostera-Pruszczy, P. Szczudlik, M. Lipowska. Współpraca: Klinika Chirurgii IGiChP, kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski, dr n. med. J. Gątarek, dr S. Winiarski, dr n. med. Piotr Rudziński Miastenia to rzadka choroba neurologiczna objawiająca się męczliwością mięśni szkieletowych narastającą pod wpływem zwykłego wysiłku fizycznego. Objawy mogą mieć różne nasilenie, aż do zagrożenia życia włącznie i dotyczą różnych grup mięśniowych. Często ustępują po odpoczynku, ale zwykle pacjenci wymagają przewlekłego, specjalistycznego leczenia. Miastenia jest chorobą autoimmunizacyjną, spowodowaną wytworzeniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko różnym antygenom połączenia nerwowomięśniowego. Najczęściej stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko receptorom dla acetylocholiny (AChR), rzadziej przeciwko receptorom dla mięśniowospecyficznej kinazy tyrozyny (MuSK). U pacjentów z miastenią wykryto również obecność wielu innych autoprzeciwciał np. przeciwko titinie, ryanodinie lub LRP4 (low-density lipoprotein receptorrelated protein 4), ale ich znaczenie kliniczne nie jest jeszcze dokładnie poznane. U większości pacjentów stwierdza się zmiany zapalne (rozrost grudkowy) lub nowotworowe (grasiczaki) w obrębie grasicy, a tymektomia jest jedną z metod leczenia tej choroby o różnie 73

75 ocenianej skuteczności. Zakład Patomorfologii IGiChP dysponuje materiałem pochodzącym z grasic ponad 300 pacjentów z miastenią i co roku ta liczba ulega zwiększeniu. Większość z nich była leczona w Klinice Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, z którą nawiązaliśmy współpracę, co umożliwia uzyskanie informacji klinicznych dotyczących tej grupy chorych. CEL BADANIA Celem badania jest ocena zależności pomiędzy zmianami morfologicznymi w grasicy oraz immunofenotypem jej komórek a obrazem klinicznym miastenii, nasileniem jej objawów, skutecznością tymektomii i typem autoprzeciwciał stwierdzanych w surowicy. MATERIAŁ I METODA Spośród pacjentów z miastenią, od których materiał był badany w Zakładzie Patomorfologii Instytutu Gruźlicy, do badania wybierani są tylko pacjenci skierowani do IGiChP z Kliniki Neurologii WUM w Warszawie. Wykorzystany zostanie materiał z bloczków parafinowych zarówno archiwalny jak i pochodzący z bieżącej diagnostyki. Badanie mikroskopowe obejmuje ocenę: charakteru zmian: zmiany zapalne (rozrost grudkowy)/nowotwór (typ histologiczny, stopień zaawansowania)/inwolucja; nasilenia zmian zapalnych wyrażonego m. in. liczbą grudek chłonnych oraz stosunkiem limfocytów B do T. Parametry będą oceniane zarówno w preparatach barwionych hematoksyliną-eozyną jak i przy użyciu reakcji immunohistochemicznych; W badaniu klinicznym uwzględniona jest ocena: 1. nasilenia objawów miastenii przed zabiegiem chirurgicznym; 2. rodzaju stosowanego leczenia przed zabiegiem i odpowiedzi na to leczenie; 3. rodzaju miastenii w zależności od rodzaju autoprzeciwciał stwierdzanych w surowicy; 4. odpowiedzi choroby na leczenie chirurgiczne (ustąpienie objawów, zmniejszenie, nasilenie, bez zmian). ROK 2015 W minionym roku przeanalizowano zmiany mikroskopowe w grasicy u 287 pacjentów z miastenią. Wstępna analiza wykazała obecność rozrostu grudkowego w 185 przypadkach, rozrostu prawdziwego w 6, grasiczaka w 47 a zmian inwolucyjnych w 25 przypadkach. U 23 pacjentów nie stwierdzono odchyleń w obrazie mikroskopowym grasicy lub materiał nie był diagnostyczny. Ponadto kontynuowano rozpoczętą w zeszłym roku analizę 25 przypadków pacjentów z miastenią o różnie nasilonym przebiegu klinicznym, u których w badaniu mikroskopowym stwierdzono rozrost grudkowy grasicy. Materiał jest przygotowany do dalszych etapów badania. 74

76 Temat 3.6: Ocena skuteczności różnych skojarzeń leków cytostatycznych w chemioterapii niedrobnokomórkowego raka płuca. Kierownik: dr n. med. Jacek Zych Zespół badawczy: R. Langfort, D. Giedronowicz, B. Roszkowska-Śliż, E. Radzikowska, J. Załęska, I. Bestry, M. Załęska, J. Winek, K. Maszkowska-Kopij, M. Polaczek W 2015 roku prowadzono obserwację chorych zakwalifikowanych do leczenia w latach poprzednich i prowadzono nabór nowych chorych z nieoperacyjną postacią niedrobnokomórkowego raka płuca do leczenia chemicznego. Jednocześnie kontynuowano badania nad znaczeniem różnicowania neuroendokrynnego raka płuca i wpływie tego zjawiska na wyniki leczenia. Łącznie oceniono ekspresję markerów neuroendokrynnych chromograniny A i synaptofizyny w wycinkach z guzów u 202 leczonych chorych. Dla lepszej oceny typu histologicznego wykonano również barwienia mucikarminem na obecność śluzu. Ekspresję badanych markerów neuroendokrynnych oceniano metodą półilościową i określono ją jako brak ekspresji, słabą ekspresję lub wyraźną ekspresję. W badanej grupie było 202 chorych w wieku od 26 do 74 lat. U wszystkich oceniono wstępnie stan sprawności w skali WHO 0-4. W stanie sprawności 0 było 15 chorych, w stanie sprawności 1 było 103 chorych, w stanie sprawności 2 było 78 chorych i w stanie sprawności 3 było 6 chorych. Na podstawie rutynowych badań oceniających rozległość procesu chorobowego stwierdzono u 141 chorych stadium zaawansowania IIIB a u 61 chorych stadium zaawansowania IV. U wszystkich chorych prowadzono skojarzoną, dwulekową chemioterapię opartą na cisplatynie. Ocenę odpowiedzi na leczenie przeprowadzono po 2 kursach leczenia według ogólnie przyjętych zasad. W tabeli 1 przedstawiono ekspresję markerów neuroendokrynnych w zależności od typu histologicznego raka Tabela 1. Typ histologiczny Razem Ekspresja markerów neuroendokrynnych Brak Słaba Wyraźna Rak gruczołowy Rak płaskonabłonkowy Rak wielkokomórkowy Rak niedrobnokomórkowy Rak niedrobnokomórkowy źle zróżnicowany Razem 202 (100%) 106(52.4%) 49(24.2%) 47(23.3%) Wyraźną ekspresję badanych markerów neuroendokrynnych stwierdzono ogółem u 47 spośród 202 chorych, co stanowi 23.2%, słabą u 49 chorych (24.3%) a brak ekspresji u 106 (54.5%) w grupie 202 chorych. Brak ekspresji wykazywało większość raków płaskonabłonkowych 82.3%, natomiast wyraźną ekspresję markerów neuroendokrynnych stwierdzono w 70% przypadków raka 75

77 niedrobnokomórkowego źle zróżnicowanego. Różnica ta była statystycznie znamienna (test chi kwadrat= p < 0.05). Ponadto wykonano dodatkowe barwienia na śluz, co pozwoliło na dokładniejszą ocenę typu histologicznego. W badanej grupie rozpoznano raka gruczołowego u 72/202 (35.6%) chorych. Bez tego barwienia u części z tych chorych rozpoznawano niedrobnokomórkowego raka płuca. W tabeli 2 przedstawiono wyniki leczenia w zależności od zróżnicowania neuroendokrynnego raka. Tabela 2 Ekspresja markerów neuroendokrynnych Razem Odpowiedź na leczenie PR SD PD Brak Słaba Wyraźna Razem W badanej grupie u żadnego chorego nie stwierdzono całkowitej regresji zmian, u 64 chorych wyniki leczenia oceniono jako częściową regresję zmian, u 101 chorych stwierdzono stabilizację a u 37 chorych rozpoznano progresję po 2 kursach leczenia. Nie zaobserwowano wyraźnej zależności stopnia odpowiedzi na leczenie od różnicowania neuroendokrynnego raka w poszczególnych grupach (test chi kwadrat = ). U 142 obserwowanych chorych możliwa była ocena czasu przeżycia. W grupie chorych w stadium zaawansowania IIIB mediana czasu przeżycia była 11 miesięcy a w grupie chorych w stadium zaawansowania IV 6 miesięcy. W obserwowanej grupie 142 chorych wyraźną ekspresję markerów neuroendokrynnych obserwowano jedynie u 39 co nie pozwoliło na ocenę ewentualnego wpływu zróżnicowania neuroendokrynnego na przeżycie leczonych chorych. Badanie będzie kontynuowane w następnym roku na większej grupie chorych. 76

78 Temat 3.7: Ocena skuteczności chirurgicznego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuc. Kierownik: dr n. med. Włodzimierz Kupis Zespół badawczy: T. Orłowski, P. Rudziński, J. Bogdan, R. Langfort, E. Szczepulska, K. Maszkowska-Kopij, I. Bestry, L. Opoka W okresie od stycznia do połowy grudnia 2015 wykonano 466 resekcje miąższu płucnego z powodu pierwotnego raka płuca. Gromadzono informacje dotyczące stopnia zaawansowania raka, rozległości wykonanej resekcji i częstości występowania powikłań pooperacyjnych. RODZAJ HIST-PAT L % ognisko ponowotworowe 2 0,4 rak gruczołowy rak mieszany (płaskonabłonkowy/gruczołowy) 13 2,8 rak neuroendokrynny 1 0,2 rak niedrobnokomórkowy 1 0,2 rak płaskonabłonkowy ,1 rak pleomorficzny 12 2,6 rak wielkokomórkowy 4 0,8 rak wielkokomórkowy neuroendokrynny 26 5,6 rak gruczołowatotorbielowaty (ca adenoides cysticum) 1 0,2 Rak drobnokomórkowy 1 0,2 Carcinosarcoma 1 0,2 Combined small cell carcinoma 4 0,8 rakowiak atypowy 20 4,3 rakowiak typowy 15 3,2 Inny 1 0,2 RAZEM 466 RODZAJ OPERACJI L % Bilobektomia 32 6,7 Culmenektomia-res. seg ,2 Lobektomia ,5 Pneumonektomia 31 6,6 RB - resekcja klinowa 3 0,6 Segmentektomia 11 2,4 Wycięcie mankietu oskrzela 1 0,2 RAZEM 466 STADIUM ZAAWANSOWANIA L % IA ,4 IB ,4 IIA IIB 51 10,9 IIIA 74 15,9 IIIB 2 0,4 IV 3 0,6 RAZEM

79 W powyższych tabelach przedstawiono charakterystykę operowanych pacjentów obejmującą rodzaj wykonanych operacji, rozpoznanie histopatologiczne oraz stadium zaawansowania. Godnym podkreślenia jest fakt, że spośród 389 resekcji płata 149 (38%) wykonano techniką VATS (małoinwazyjną). W grupie operowanych z powodu raka płuca (466 pacjentów) zarejestrowano 7 (1,5%) zgony szpitalne. W 2015r kontynuowano biopsję igłową węzłów chłonnych śródpiersia drogą fiberobronchosonografi (EBUS). W przypadku uzyskania wyniku dodatniego (meta w węzłach chłonnych śródpiersia) odstępowano od wykonania mediastinoskopii. Na tej podstawie ustalano stopień zaawansowania raka płuca jako N2 i kierowano chorego do leczenia zachowawczego (chemio/radioterapia). W równie szerokim zakresie stosowano badanie PET- CT w celu oceny rozległości zmian nowotworowych (zajęcie węzłów chłonnych, zmiany satelitarne). Wartość obu w/w metod diagnostycznych a co za tym idzie możliwość rezygnacji z metod inwazyjnych nadal wymagają analizy. Temat 3.8: Ocena właściwości biologicznych różnych podtypów histologicznych nowotworów nabłonkowych grasicy. Kierownik: dr n. med. Małgorzata Szołkowska Zespół badawczy: R. Langfort, E. Szczepulsk-Wójcik, B. Maksymiuk, W. Grajkowska (Centrum Zdrowia Dziecka, Zakład Patomorfologii), N. Qandil (Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy, Zakład Patomorfologii), współpraca T. Orłowski, J. Gątarek, S. Winiarski, P. Rudziński, W. Kupis Nowotwory nabłonkowe grasicy, czyli grasiczaki i raki grasicy, to rzadkie nowotwory występujące głównie u ludzi dorosłych. W archiwum Zakładu Patomorfologii IGiChP od 1999 roku zgromadzono już ponad 220 takich przypadków, co stanowi unikatowy zbiór w skali kraju. Raki grasicy mają jednoznacznie złe rokowanie, natomiast w grupie grasiczaków występują zarówno nowotwory o agresywnym przebiegu, jak i postacie dobrze rokujące charakteryzujące się wieloletnim przeżyciem i całkowicie wyleczalne po doszczętnej resekcji. Wszystkie grasiczaki są nowotworami złośliwymi, ponieważ mogą dawać przerzuty I wznowy, jednak typ histologiczny, wraz ze stopniem zaawansowania choroby i doszczętnością resekcji, należy do czynników istotnych rokowniczo. Ze względu na heterogenność budowy mikroskopowej i rzadkość występowania choroby, ustalenie prawidłowego typu histologicznego grasiczaka może stanowić duży problem. W tych przypadkach pomocne może się okazać stosowanie dodatkowych reakcji immunohistochemicznych. W ubiegłych latach stwierdziliśmy zależność między ekspresją podoplaniny (antygenu wykrywanego immunohistochemicznie przy użyciu przeciwciała D2-40), a jednym z podtypów histologicznych grasiczaków, tzw. B2. Stwierdzenie tej zależności ułatwi różnicowanie przypadków z pogranicza: B1B2 i B2B3. Innym popularnym barwieniem wykorzystywanym w diagnostyce wielu nowotworów jest immunohistochemiczna ocena indeksu proliferacyjnego wyrażonego ekspresją Ki-67. Wysoki indeks proliferacyjny może świadczyć o złośliwym charakterze rozrostu. Jednak jego ocena w grasiczakach jest trudna ze względu na towarzyszący nowotworowi komponent limfocytarny, nienowotworowy, który również może mieć wysoki indeks proliferacji. W ubiegłym roku podjęliśmy próbę wykorzystania podwójnego barwienia immunohistochemicznego AE1AE3/Ki-67, które powinno umożliwić identyfikację proliferujących komórek nowotworowych, ale wyniki wstępne nie są zachęcające. 78

80 Kolejnym sposobem ułatwiającym ocenę aktywności mitotycznej komórek jest wykorzystanie przeciwciała przeciwko fosforylowanej formie białka histonowego H3 (phosphohistone H3, PPH3). Białko histonowe H3 stanowi składnik chromatyny jądrowej, ale tylko w czasie mitozy ulega fosforylacji. Wykrycie tego białka w jądrze komórkowym wskazuje na przystąpienie komórki do procesu podziału mitotycznego. Zastosowanie przeciwciała PPH3 ułatwia wykrycie w skrawku parafinowym komórek w fazie mitozy oraz ich odróżnienie od komórek ulegających apoptozie, co w preparacie rutynowo barwionym hematoksyliną i eozyną bywa trudne. CEL BADANIA Celem badania jest ocena właściwości biologicznych, określanych m.in. ekspresją antygenów wykrywanych w reakcjach immunohistochemicznych, w różnych typach grasiczaków i raków grasicy oraz w różnych stopniach zaawansowania choroby. Badanie ma na celu wyodrębnienie cech morfologicznych lub immunofenotypowych, które mogą mieć praktyczne zastosowanie w rutynowej diagnostyce nowotworów nabłonkowych grasicy. MATERIAŁ I METODA Planowane jest wykonywanie badania stopniowo wg poniższych etapów: wybranie z archiwum Zakładu Patomorfologii preparatów i bloczków parafinowych z przypadków nowotworów nabłonkowych grasicy; ocena typu histologicznego nowotworu zgodnie z klasyfikacją WHO z 2015 roku oraz stopnia zaawansowania choroby wg klasyfikacji Masaoka-Koga dla grasiczaków lub TNM dla raków grasicy; korelacja obrazu mikroskopowego z obrazem klinicznym (wiek i płeć pacjentów, współistnienie miastenii); wykonanie i ocena reakcji z przeciwciałem przeciwko antygenowi Ki-67, markerowi komórek proliferujących; wykonanie i ocena reakcji z przeciwciałem PPH3 przeciwko fosforylowanej formie białka histonowego H3; wykonanie i ocena innych reakcji immunohistochemicznych, które mogą mieć zastosowanie w diagnostyce nowotworów nabłonkowych grasicy; analiza uzyskanych wyników; publikacja prac. ROK 2015 W bieżącym roku podsumowano wyniki badań z ubiegłych lat, dotyczące oceny ekspresji podoplaniny przy użyciu przeciwciała D2-40 w komórkach nabłonkowych nowotworów nabłonkowych grasicy. Na ich podstawie przygotowano publikację: D2-40 antibody is a specific marker for B2 thymomas Malgorzata Szolkowska, MD, PhD 1, Renata Langfort, MD, PhD 1, Sebastian Winiarski, MD 2, Piotr Rudzinski, MD, PhD 2, Dorota Giedronowicz, MSc 1, Ewa Szczepulska-Wojcik, MD, PhD 1, Piotr Ronduda, MD 1, Beata Maksymiuk, MD, PhD 1, Tadeusz Orlowski, Prof. 2 1 Pathology Department, National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute, Warsaw, Poland 2 Clinics of Surgery, National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute, Warsaw, Poland 79

81 Publikacja została przyjęta do druku w Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology i ma ukazać się w niedługim czasie. W minionym roku rozpoczęto również przygotowania do innego rodzaju analizy. Z grupy nowotworów nabłonkowych grasicy operowanych w IGiChP wyselekcjonowano przypadki grasiczaków tzw. wrzecionowatokomórkowych, tj. A i AB, uznawanych za dobrze rokujące podtypy histologiczne tych nowotworów, w których przebieg kliniczny wykazał ewidentnie agresywny charakter choroby, czyli stwierdzono obecność przerzutów, wznowy lub wysoki stopień zaawansowania. Celem tej części analizy będzie porównanie morfologii i immunofenotypu grupy agresywnych grasiczaków A i AB z postaciami o dobrym rokowaniu. Temat 3.9: Ocena czynności płuc u chorych kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego z powodu raka płuc. Kierownik: dr n. med. Monika Franczuk Zespół badawczy: S. Wesołowski, P. Rudziński, J. Usiekniewicz, T. Orłowski, R. Langfort, J. Prokopowicz, P. Śliwiński, E. Wojda, M. Kram Ocena czynności płuc u chorych w wieku podeszłym (65+) z rozpoznaniem raka płuca, kwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Analiza retrospektywna, z której wyłączono chorych z wywiadem przebytego leczenia operacyjnego w obrębie klatki piersiowej, resekcji, radioterapii, chemioterapii przed leczeniem operacyjnym. Analizą objęto jedynie chorych, którzy znaleźli się w okresie po operacji pod opieką ambulatoryjną Przychodni Przyklinicznej. Materiał i Metodyka Badanie obejmowało 192 chorych powyżej 65 roku życia, w tym 135 mężczyzn, średni wiek wynosił 71,8±4,2 roku. Analizowano wyniki badań czynnościowych wykonywanych w ramach rutynowej oceny przedoperacyjnej - spirometrii i ocena zdolności dyfuzyjnej płuc dla CO. Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem programu statystycznego: MedCalc Wyniki Ocena parametrów czynności płuc wykazała obturację dróg oddechowych prawie u połowy analizowanej grupy 94 (48,95%). Średnie wartości parametrów czynnościowych przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. N 192 Płeć K/M 57/135 Wiek (lata) 71,8±4, FEV1 L (% wn) 1,99±0,58 (80,1±20,7) 0,57-3,48 FVC L (% wn) 3,18±0,75 (96,7±18,7) 1,6-4,8 FEV1%FVC 63,2±11,3 30,9-91,3 FEV1%FVC < DGN 94 (48,95%) DLCO mmol/min/kpa (%wn) 5,3±1,4 (68,9±16,6) 80

82 Analiza krzywej ROC (receiver operating curve) została wykorzystana do poszukiwania wskaźnika czynności płuc najlepiej definiującego ryzyko powikłań definiowanych jako zdarzenia komplikujące przebieg po resekcji o etiologii sercowo-naczyniowej, płucnej i związanej z procedurami chirurgicznymi i wykazała wartość FEV1 77% jako istotny wskaźnik ryzyka powikłań pooperacyjnych w analizowanej grupie chorych w podeszłym wieku. Wniosek wymaga weryfikacji na większej grupie chorych FEV1% age65=2 80 Sensitivity Specificity Publikacje Monika Franczuk, Stefan Wesołowski Ocena czynności układu oddechowego w kwalifikacji do leczenia operacyjnego raka płuca. [Assessment of respiratory function in the qualification for lung cancer surgery.] Pneumonol Alergol Pol 2015; (83) 1: Referaty Monika Franczuk. Kwalifikacja do leczenia operacyjnego znaczenie oceny czynnościowej XII Interaktywne Repetytorium Pulmonologiczne z sesja specjalna w ramach projektu Wielkopolska Onkologia. Poznań r. Monika Franczuk. Aktualne zalecenia kwalifikacji chorych z rozpoznaniem raka płuca do operacji. W cyklu wykładów: Kwalifikacja czynnościowa chorych na raka płuca do operacji resekcji miąższu płuc. Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów, Zakopane r. Monika Franczuk, Piotr Rudziński, Jerzy Usiekniewicz, Renata Langfort, Jacek Prokopowicz, Tadeusz Orłowski, Stefan Wesołowski. Lung function in the elderly patients with a diagnosis of lung cancer - a challenge for the surgical treatment? Sesja Surgery and lung cancer: results and complications Kongres European Respiratory Society, Amsterdam Temat 3.10: Przydatność oznaczania markerów nowotworowych w płynie osierdziowym w diagnostyce wysiękowego zapalenia osierdzia. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Monika Szturmowicz Zespół badawczy: W. Tomkowski, M. Dybowska, J. Burakowski, P. Kuca, W. Kupis, J. Gątarek, R. Langfort, K. Błasińska-Przerwa, B. Broniarek-Samson W roku 2015 kontynuowano prospektywną walidację opisanej w 2010 roku skali punktowej oceniającej prawdopodobieństwo nowotworowego wysięku osierdziowego u chorych leczonych zabiegowo z powodu zagrażającej tamponady serca. Według krzywej ROC optymalny punkt odcięcia w celu rozpoznania nowotworowego zapalenia osierdzia wynosił 3 pkt (81% czułości i 95% swoistości). 81

83 Do badania włączono w 2015 roku 4 chorych (1 mężczyzna i 3 kobiety) w wieku lat. W 3 przypadkach chorych poddano perikardiotomii, w 1 perikardiocentezie. Oceniono prawdopodobieństwo nowotworowego zapalenia osierdzia na podstawie skali punktowej opisanej w 2010 roku. Badani chorzy BS AM SJ ŁI TK klp ww. chłonne >1cm tak (1 pkt) nie (-2 pkt) Tachykardia >90/min Tak (1 pkt) nie (-1 pkt) Zagraż. tamponada (echo) Tak (1 pkt) nie (-1 pkt) Krwisty płyn Tak (1 pkt) nie (-1 pkt) CEA (ng/ml) płyn >5 (3 pkt) <5 (-1 pkt) Cyfra (ng/ml) płyn >95(3 pkt) (2 pkt) <35.5 (-1 pkt) Razem pkt Rozpoznanie łag neo neo neo W 3 przypadkach rozpoznano nowotworową etiologię wysięku osierdziowego (w przebiegu raka płuca - 2 przypadki, raka piersi 1 przypadek) na podstawie badania cytologicznego płynu i/lub na podstawie nacieku nowotworowego w wycinku pobranym z worka osierdziowego podczas perikardioskopii. W 1 przypadku rozpoznano idiopatyczne zapalenie osierdzia. Podsumowując dotychczasowe wyniki walidacji (lata ), mediana liczby punktów uzyskanych u 13 chorych z nowotworowym z.o wynosiła 7 (1-10), a mediana w grupie 10 chorych z łagodnym z.o. wynosiła (-3) [(-7) - 1]. Uzyskane wyniki wskazują na wysoką wartość diagnostyczną stosowanej skali, jednak ostateczne wnioski będą możliwe po zwiększeniu liczebności grupy badanej do około 30 przypadków. Zadanie badawcze będzie kontynuowane w 2016 roku. 82

84 Temat 3.11: Raki płuca z pleomorficznymi, sarkoimatoidalnymi lub sarkomatycznymi elementami (CPSS)- Korelacja kliniczno-patologiczna. Ocena immunofenotypu i markerów biologicznych. Kierownik: dr hab. n. med. Renata Langfort, prof. IGiChP Zespół badawczy: E. Szczepulska-Wójcik, B. Maksymiuk, M. Szołkowska, D. Giedronowicz, N. Qandil, P. Ronduda, współpraca: P. Rudziński, W. Kupis, T. Orłowski W mijającym roku 2015 w materiale operacyjnym ocenianym w Zakładzie Patologii rozpoznano 11 raków z grupy sarcomatoid carcinoma. Wszystkie odpowiadały postaci pleomorficznej, 7 zawierało komponent raka gruczołowego, 1 raka wielkokomórkowego, 3 raka płaskonabłonkowego. W jednym z guzów występował komponent raka płaskonabłonkowego i gruczołowego. We wszystkich guzach występowało również utkanie wrzecionowatokomórkowe, w 4 dodatkowo stwierdzono komponent olbrzymiokomórkowy. Najczęściej wykonywano lobektomię, górną prawą w 5 przypadkach, górną lewą w 1, dolną prawą w 2. U dwóch chorych wykonano lobektomię (dolną lewą, górną lewą) wraz z resekcją fragmentu sąsiedniego płata, u jednego chorego bilobektomię (płat dolny prawy i środkowy). We wszystkich przypadkach zastosowano także limfadenektomię. Jeden z chorych był wcześniej operowany z powodu raka gruczołowego jelita grubego. Wśród operowanych chorych było 7 mężczyzn, w wieku od 52 do 69 lat, średnia wieku 64 i 4 kobiety w wieku od 57 do 80 lat, średnia wieku 68 lat. Większość guzów była zlokalizowane obwodowo, w 1 przypadku centralnie, w postaci polipowatej zmiany wrastającej do światła oskrzela. Średnica guzów kształtowała się od 19 mm do 145 mm, średnio 61 mm. Wszystkie guzy były usunięte z marginesem oskrzelowym i naczyniowym wolnym od nacieku nowotworowego (R0). W jednym przypadku rak rozlegle naciekał opłucną płucną i ścienną oraz tkanki ściany klatki piersiowej, w 3 naciekał opłucną i przekraczał ją, w 3 naciekał opłucną, bez jej przekraczania, w 4 przypadkach, opłucna była wolna od nacieku nowotworowego. We wszystkich przypadkach oceniano rozległość martwicy nowotworowej, istnienie zatorów w naczyniach chłonnych i krwionośnych, naciekanie pasm włókien nerwowych, naciekanie opłucnej płucnej oraz elementy utkania histologicznego, stopień zaawansowania. 83

85 Wyniki przedstawiono w tabeli. Raki sarkomatyczne 11 Rozległość martwicy 31% (0-80%) Zatory w naczyniach krwionośnych 7 Zatory w naczyniach chłonnych 6 Przerzuty w węzłach chłonnych N1 N2 Naciekanie opłucnej P1 P2 Komponent utkania histologicznego * rak gruczołowy * rak płaskonabłonkowy * rak wielkokomórkowy pt1an0; IA pt2an0; IB pt2bn0; IIA pt3n0; IIB pt2an2; IIIA pt3n1; IIIA W każdym przypadku wykonano reakcje immunohistochemiczne z cytokeratyną, wimentyną, TTF1, p63 w celu sprecyzowania komponentu raka (gruczołowy vs płaskonabłonkowy) współistniejącego z postacią pleomorficzną oraz barwienie histochemiczne (mucykarmin) na obecność śluzu w komórkach raka. We wszystkich przypadkach widoczna była koekspresja cytokeratyny (CKAE1/AE3) z wimentyną. Ekspresję TTF-1 stwierdzano w komponencie gruczołowym raków pleomorficznych, jak również w 2 przypadkach w niżej zróżnicowanym komponencie wrzecionowatokomórkowym. Ekspresję p63 wykazywały raki zawierające element płaskonabłonkowy. Aktualna liczba raków z grupy sarcomatoid carcinoma, ocenianych w Zakładzie Patomorfologii od 2000 roku wynosi 96. Raki te należą do rzadkiej grupy pierwotnych nowotworów nabłonkowych płuca, w których diagnostyce reakcje immunohistochemiczne mają niezwykle istotne znaczenie. Pozwalają na rozpoznanie i różnicowanie z nowotworami nienabłonkowymi. Raki te stanowią niewielki procent (ok. 2-3%) raków niedrobnokomórkowych płuca. Wydaje się, że stanowią one heterogenną grupę, w której dopiero oznaczenie czynników molekularnych może okazać się przełomowe i pozwoli na ich lepsze zróżnicowanie oraz leczenie. Kontynuowanie zadania badawczego pozwoli zebrać większą liczbę chorych i przeanalizować profil IHC raków, tym bardziej, że dotychczas nie ma zbyt wielu doniesień obejmujących tę rzadką grupę raków pierwotnych płuca

86 Temat 3.12: Ocena przydatności reakcji immunohistochemicznych w diagnostyce różnicowej odczynowego i nowotworowego rozrostu międzybłonka. Kierownik: dr n. med. Ewa Szczepulska-Wójcik Zespół badawczy: R. Langfort, M. Szołkowska, B. Maksymiuk, D. Giedronowicz, P. Ronduda, W. Grajkowska (Centrum Zdrowia Dziecka, Zakład Patomorfologii), N. Quandil (Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy, Zakład Patomorfologii), współpraca: P. Rudziński, W. Kupis, T. Orłowski, K. Roszkowski-Śliż, E. Wiatr, J. Zych, B. Roszkowska-Śliż Temat 3.13: Wartość kliniczna oceny biomarkerów w osoczu/surowicy pacjentów z NSCLC. Kierownik: dr n. med. Adam Szpechciński Zespół badawczy: J. Załęska, E. Radzikowska, R. Langfort, W. Kupis, P. Rudziński, P. Bieleń, J. Chorostowska-Wynimko, T. Orłowski, K. Roszkowski-Śliż, P. Śliwiński, A. Giżycka, P. Jaguś, B. Popławska, A. Landowska, D. Giedronowicz Celem badań wykonanych w ramach niniejszego zadania była ocena stężenia we krwi, fenotypu i ekspresji w tkance nowotworu białka alfa-1 antytrypsyny (AAT) u chorych na raka niedrobnokomórkowego płuca w odniesieniu do chorych na POChP i zdrowych kontroli. Materiał i metody: Badania prowadzono na grupach: a) 205 chorych z rozpoznaniem NDRP potwierdzonym badaniem patomorfologicznym w stadium I IIIA zakwalifikowanym do leczenia operacyjnego (n=137), w stadium IIIB IV (n=42) wg klasyfikacji TNM. U części pacjentów (n=26) nie określono stadium choroby oraz typu histologicznego. b) 182 chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) pozostających pod opieką Zakładu Diagnostyki i Leczenia Niewydolności Oddychania Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. POChP rozpoznawano zgodnie z aktualnymi zaleceniami międzynarodowymi GOLD na podstawie obrazu klinicznego i spirometrii. Wszyscy chorzy prezentowali fenotyp MM białka AAT. c) 18 dorosłych, zdrowych osób z negatywnym wywiadem w kierunku ostrych i przewlekłych schorzeń, zwłaszcza układu oddechowego. Wszystkie osoby prezentowały fenotyp MM białka AAT. Materiał do badań stanowiła krew pobierana jednorazowo z żyły w zgięciu łokciowym metodą podciśnieniową lub z wenflonu przez wykwalifikowany personel medyczny. Pobieranie krwi i analiza materiału genetycznego odbywały się za pisemną zgodą pacjenta. Stężenie A1AT i CRP w surowicy mierzono metodą nefelometryczną. Fenotyp A1AT analizowano metodą ogniskowania izoelektrycznego. Ekspresję A1AT w preparatach tkanki NDRP wykrywano metodą immunohistochemiczną. Wyniki opracowano statystycznie. 1. Analiza fenotypu białka alfa-1 antytrypsyny we krwi chorych na NDRP Wyniki: Wśród chorych na NDRP wykryto 11(5,5%) nosicieli deficytowych alleli AAT. Warianty deficytowe stanowiły odpowiednio: 0,5% (FM), 2,9% (MS) oraz 2,0% (MZ). Co ciekawe, najwięcej wariantów deficytowych zaobserwowano w typie płaskonabłonkowym NDRP: FM (n=1), MS (n=4), MZ (n=2). W gruczolakoraku odnotowano tylko jeden wariant deficytowy MZ, natomiast pozostałe trzy w innych typach nowotworu. 85

87 Wnioski: Obecność allelu deficytowego A1AT u chorych na NDRP nie powoduje istotnego obniżenia poziomu białka we krwi w odniesieniu do wartości referencyjnych. Określenie fenotypu A1AT w raku płuca nie jest przydatne we wczesnym rozpoznawaniu nowotworu. 2. Pomiar stężenia białka alfa-1 antytrypsyny we krwi Wyniki: Średnie stężenie AAT w surowicy chorych na NDRP o fenotypie PiMM wynosiło mg/dl i było znamiennie wyższe od średniej wartości w grupie POChP: 171 mg/dl (p<0,0001) oraz pacjentów ze zmianami łagodnymi: 154 mg/dl (p<0.0001). Średnie stężenie AAT u chorych z typem płaskonabłonkowym NDRP (202 mg/dl) było istotnie wyższe od wartości notowanej w grupie chorych na raka gruczołowego (175 mg/dl; p<0.029). Istotnie wyższe wartości stężenia AAT obserwowano wśród chorych w zaawansowanych stadiach NDRP (IIIb-IV, 247 mg/dl), w stosunku do chorych w stadiach wcześniejszych (I-IIIa, 190 mg/dl, p<0.0001). Chorzy z deficytowymi wariantami AAT prezentowali średnie stężenie tego białka we krwi równe 150 mg/dl. 86

88 Wnioski: U chorych na NDRP i POChP zaobserwowano wyższe wartości stężenia A1AT i CRPh we krwi w odniesieniu do grupy kontrolnej, co wskazuje na aktywny proces zapalny o nieznanej lokalizacji i etiologii. Stężenie A1AT we krwi chorych na NDRP, istotnie wyższe niż u chorych na POChP, chorych z łagodnymi zmianami płuc i zdrowych ochotników, sugeruje udział tego białka w rozwoju choroby nowotworowej. Wstępne badania potwierdziły istotny związek poziomu A1AT ze stopniem zaawansowania oraz typem histologicznym nowotworu, a w konsekwencji potencjalne implikacje kliniczne A1AT jako biomarkera lub celu terapeutycznego w NDRP. 3. Ocena ekspresji białka alfa-1 antytrypsyny w preparatach tkanki nowotworowej chorych na NDRP metodą immunohistochemiczną. Wyniki: Po raz pierwszy, potwierdzono ekspresję białka A1AT w komórkach NDRP, zarówno typu gruczołowego, jak i płaskonabłonkowego. Wysoka ekspresja białka A1AT (duże natężenie reakcji IHC) była związana z wysokim poziomem A1AT we krwi chorych na NDRP, podczas gdy niska ekspresja lub jej brak korelowały z niskim poziomem A1AT we krwi (p<0.0079). 87

89 Wnioski: Dodatnia ekspresja IHC białka AAT w komórkach niedrobnokomórkowego raka płuca dowodzi aktywnej produkcji tego białka przez nowotwór. 88

90 Prace opublikowane: Adam Szpechcinski, Renata Langfort, Emilia Debek, Piotr Rudzinski, Wlodzimierz Kupis, Jolanta Zaleska, Przemyslaw Bielen, Emil Wojda, Dorota Giedronowicz, Radoslaw Struniawski, Pawel Sliwinski, Tadeusz Orlowski, Kazimierz Roszkowski-Sliz and Joanna Chorostowska-Wynimko. The association between blood levels, phenotypes and tumour tissue expression of alpha-1 antitrypsin in non-small cell lung cancer patients. (w przygotowaniu). Mgr Emilia Dębek: praca magisterska pt. Rola alfa-1 antytrypsyny w patomechanizmie niedrobnokomórkowego raka płuca wykonana w Zakładzie Mikrobioanalityki Politechniki Warszawskiej oraz w Zakładzie Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, opiekun naukowy: prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko. Wygłoszone referaty: 1. IX Konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca, Warszawa Adam Szpechciński, Renata Langfort, Emilia Dębek, Włodzimierz Kupis, Piotr Rudziński, Jolanta Załęska, Dorota Giedronowicz, Radosław Struniawski, Beata Popławska-Wiśniewska, Mateusz Florczuk, Tadeusz Orłowski, Kazimierz Roszkowski-Śliż, Joanna Chorostowska- Wynimko. Ocena stężenia, fenotypu i ekspresji alfa-1 antytrypsyny u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2015; 11 (supl. F): F th Central European Lung Cancer Conference Praga, Czechy. Adam Szpechcinski, Renata Langfort, Wlodzimierz Kupis, Piotr Rudzinski, Jolanta Zaleska, Dorota Giedronowicz, Radoslaw Struniawski, Beata Poplawska-Wisniewska, Emilia Dębek, Mateusz Florczuk, Tadeusz Orlowski, Kazimierz Roszkowski-Sliz, Joanna Chorostowska- Wynimko. The biological and clinical significance of alpha-1 antitrypsin in non-small cell lung cancer. Prague Medical Report 2015; 116 supp.: Advances in Pneumology. International Conference , Kolonia, Niemcy E. Dębek, A. Szpechciński, M. Florczuk, R. Langfort, W. Kupis, P. Rudzinski, J. Zaleska, B. Poplawska-Wisniewska, R. Struniawski, D. Giedronowicz, T. Orlowski, K. Roszkowski-Sliz, J. Chorostowska-Wynimko. The biological and clinical significance of alpha-1 antitrypsin in nonsmall cell lung cancer th ERS Annual Congress, , Amsterdam, Holandia Adam Szpechcinski, Beata Poplawska-Wisniewska, Emilia Dębek, Renata Langfort, Dorota Giedronowicz, Radoslaw Struniawski, Wlodzimierz Kupis, Piotr Rudzinski, Jolanta Zaleska, Tadeusz Orlowski, Kazimierz Roszkowski-Sliz and Joanna Chorostowska-Wynimko. The biological and clinical significance of alpha-1 antitrypsin in non-small cell lung cancer. European Respiratory Journal 2015; Vol 46 Issue suppl th World Conference on Lung Cancer, 6-9 września, Denver, Colorado, USA A. Szpechcinski, J. Chorostowska-Wynimko, R. Langfort, E. Debek, W. Kupis, P. Rudzinski, J. Zaleska, B. Poplawska-Wisniewska, R. Struniawski, D. Giedronowicz, T. Orlowski, K. Roszkowski-Sliz. P The Biological and Clinical Significance of Alpha-1 Antitrypsin in Non-Small Cell Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology, 2015; 10(9), Supplement 2: S712. Nagrody: 2-ga nagroda za najlepszą pracę oryginalną, prezentowaną podczas IX Konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca, organizowanej w Warszawie w dniach

91 Najważniejszy wniosek: Otrzymane wyniki dowodzą, że przyczyną wysokiego poziomu A1AT we krwi chorych na NDRP jest nie tylko stan zapalny (ostra faza), ale lokalna produkcja tego białka przez komórki nowotworu. Wyjaśnienie biologicznej istoty tego zjawiska wymaga dalszych badań. Temat 3.14 Weryfikacja histologiczna zajęcia węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia u chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca z kliniczną oceną zaawansowania N1. Kierownik: dr n. med. Jacek Grudny Zespół badawczy: E. Wiatr, T. Orłowski, E. Radzikowska, D. Gawryluk, J. Fijołek, K. Modrzewska, M. Martusewicz-Boros, U. Nowicka, P. Rudziński, R. Langfort, I. Bestry, J. Zych, J. Załęska, J. Szopiński, J. Winek, K. Roszkowski-Śliż Materiał i metoda: retrospektywna analiza dokumentacji 182 chorych operowanych w okresie od stycznia 2003 do kwietnia 2015 z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca ze wstępną kliniczną cechą N1. Wśród analizowanych chorych było 58 kobiet i 124 mężczyzn w wieku od 40 do 83 lat. Kliniczne przedoperacyjne zaawansowanie choroby u 22% badanych chorych oceniono na IIA (T1N1), u 69,75% na IIB (T2N1) a u 8,25% chorych na IIIA (T3N1), oceny dokonywano na podstawie badania CT kl piersiowej, w niektórych przypadkach ocenę kliniczną zaawansowania choroby uzupełniono badaniem EBUS. Następnie analizie poddano wyniki pooperacyjnego badania histopatologicznego, w zależności od pozytywnej lub negatywnej weryfikacji chorych podzielono na 2 grupy (w grupie zweryfikowanej pozytywnie wyodrębniono dodatkowo podgrupę chorych, u których cecha N1 zmieniła się na N2). Wyniki: W grupie zweryfikowanej negatywnie (74 osoby) u 58% badanych chorych ustalono ostatecznie rozpoznanie raka płaskonabłonkowego, u 32,4% chorych raka gruczołowego, u 6,75% wielkokomórkowego, u 2-ch chorych rozpoznano raka pleomorficznego. U chorych z rakiem płaskonabłonkowym w 65,1% stwierdzono zatory z komórek rakowych w naczyniach krwionośnych i limfatycznych guza oraz nacieki zapalne (z mikroropniami) w guzie i wokół guza, u 67,4% obecna była martwica w guzie. Wśród chorych z rakiem gruczołowym 83% miało zatory z komórek raka i 70,8% martwicę w guzie. W całej grupie zweryfikowanej negatywnie u blisko 21,6% chorych stwierdzono w CT niedodmę płata lub segmentu, u 6-ciu rozstrzenie oskrzeli, a 40,5% miało choroby układu krążenia. W grupie chorych zweryfikowanych pozytywnie z potwierdzoną cechą N1 znalazło się 83 osób. U 48,2% chorych z tej grupy rozpoznano raka płaskonabłonkowego, u 36,1%chorych raka gruczołowego, u 9,6% chorych wielkokomórkowego i u 6% mieszanego. Chorzy z rakiem płaskonabłonkowym w 60% mieli stwierdzone zatory z komórek rakowych w naczyniach krwionośnych i limfatycznych guza oraz w 80% martwicę w guzie. Ponadto większość z nich miało nacieki zapalne wokół guza a 32,5% niedodmę części płuca. Chorzy z rakiem gruczołowym w 80% mieli obecne zatory z komórek rakowych w naczyniach oraz w 56,6% cechy martwicy w guzie. Tylko 10% chorych z rakiem gruczołowym miało niedodmę części płuca, zaś choroby układu krążenia występowały u 70% chorych w tej grupie. W grupie osób zweryfikowanych pozytywnie, u których w ocenie pooperacyjnej cecha zaawansowania N1 uległa zmianie na cechę N2, znalazło się 25 chorych. Przerzuty nowotworowe stwierdzano w węzłach grupy 1,4,5,6,7, 9, 11, 12 i 13. U 32% chorych 90

92 rozpoznano raka płaskonabłonkowego, u 52% raka gruczołowego, u 2-ch raka wielkokomórkowego i u 1-go raka mieszanego. U 68% tych chorych stwierdzono obecność zatorów z komórek rakowych w naczyniach krwionośnych i limfatycznych guza, 72% chorych miało cechy martwicy w guzie. Temat 3.15: Walidacja molekularnych metod oznaczania markerów genetycznych jako czynników predykcyjnych dla terapii celowanej pacjentów z niedrobnokommórkowym rakiem płuca. Kierownik: mgr inż. Paulina Skrońska Zespół badawczy: K. Roszkowski-Śliż, J. Chorostowska-Wynimko, R. Langfort, T. Orłowski, K. Maszkowska-Kopij, W. Kupis, M. Załęska, E. Szczepulska, A. Szpechciński, K.Duk, D. Giedronowicz, B. Popławska, A. Giżycka Pracownicy inżynieryjno-techniczni: Mgr Beata Popławska, Mgr Dorota Giedronowicz W Zakładzie Genetyki i Immunologii Klinicznej do diagnostyki mutacji w genie EGFR od 2013 roku wykorzystywany jest test diagnostyczny certyfikowany do diagnostyki in vitro oparty na allelo-specyficznym PCR w czasie rzeczywistym. Jednakże test ten zwalidowany jest jedynie do diagnostyki materiałów tkankowych utrwalonych w formalinie i zatopionych w parafinie (FFPE, ang. Formalin-Fixed Parafin-Embedded). Ponieważ równie cennymi materiałami wykorzystywanymi w diagnostyce mutacji EGFR są rozmazy cytologiczne, postanowiliśmy porównać w tych materiałach efektywność testu diagnostycznego opartego na allelospecyficznym PCR w czasie rzeczywistym, certyfikowanym do diagnostyki in vitro z metodą PNA-LNA PCR clamp. Materiały: materiał biopsyjny, cytologiczny zawierający komórki NDRP, Metody: analiza mutacji somatycznych genu EGFR metodą PNA-LNA PCR clamp, sekwencjonowanie kapilarne metodą Sangera, analiza mutacji somatycznych genu EGFR testem diagnostycznym certyfikowanym do diagnostyki in vitro (CE-IVD) opartym na allelo-specyficznym PCR w czasie rzeczywistym, WYNIKI Efektywność metody PNA-LNA PCR clamp oraz testu diagnostycznego opartego na allelospecyficznym PCR w czasie rzeczywistym, certyfikowanym do diagnostyki in vitro (CE- IVD) w oznaczaniu mutacji w eksonie 19 i 21 genu EGFR porównano w 232 rozmazach cytologicznych od chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Analiza mutacji powiodła się obiema metodami w przypadku 224/232 materiałów (96,5%). W 8/232 przypadków (3%) materiał oceniono jako niediagnostyczny dla obu metod. Kolejny 1/232 materiał oceniono jako niediagnostyczny tylko dla testu CE-IVD. W dalszych obliczeniach wykorzystano dane dla 224 materiałów, których analiza była możliwa co najmniej jedną metodą diagnostyczną. Mutację EGFR wykryto w 14/224 materiałów (6%). 91

93 Tabela 1. Porównanie wyników oznaczenia mutacji EGFR uzyskanych dwiema allelospecyficznymi metodami opartymi na PCR w czasie rzeczywistym. PNA-LNA PCR PNA-LNA PCR Suma clamp(+) clamp(-)/(*nd) Allelo-specyficzny PCR w czasie rzeczywistym (+) Allelo-specyficzny PCR w czasie 2(1) rzeczywistym (-)/(*nd) suma (*nd) liczba wyników niediagnostycznych dla jednej z metod (testu diagnostycznego CE- IVD). W celu porównania zgodności wyników przyjęto założenie, że za wynik dodatni uznaje się detekcję mutacji w eksonie 19 lub 21 genu EGFR, podczas gdy wynik ujemny to brak detekcji mutacji lub materiał oceniony jako niediagnostyczny dla jednej z metod. Metoda PNA-LNA PCR clamp w stosunku do testu CE-IVD wykazała: całkowity odsetek zgodnych wyników (ang. Overall Percent Agreement, OPA=99,1%; 95%CI=97,9-100,3) odsetek zgodnych wyników dodatnich (ang. Positive Percent Agreement, PPA= 69,5%; 95%CI=69,5-103,9) odsetek zgodnych wyników ujemnych (ang. Negative Percent Agreement, NPA = 100%) współczynnik zgodności Kappa=0,924 (95%CI=0,922-0,925). Metoda PNA-LNA PCR clamp umożliwiła wykrycie substytucji L747P w eksonie 19 genu EGFR, której obecność została potwierdzona za pomocą sekwencjonowania metodą Sangera produktu reakcji PNA-LNA PCR clamp. Substytucja ta nie została rozpoznana za pomocą testu diagnostycznego CE-IVD. Wnioski Zarówno metoda PNA-LNA PCR clamp oraz certyfikowany do diagnostyki in vitro zestaw oparty na allelospecyficznym PCR w czasie rzeczywistym umożliwiają efektywną i wiarygodną detekcję najczęstszych mutacji genu EGFR w materiałach cytologicznych od chorych na NDRP. Test CE-IVD oparty na allelospecyficznym PCR w czasie rzeczywistym pozwala identyfikować jedynie najczęstsze (co najmniej 1% frekwencji) mutacje EGFR, będące zarazem najlepiej scharakteryzowane pod względem wartości predykcyjnej dla terapii EGFR-IKT. Metoda PNA-LNA PCR clamp w połączeniu z sekwencjonowaniem umożliwia dodatkowo również detekcję rzadkich alleli genu EGFR, mogących się charakteryzować niejasną wartością predykcyjną dla terapii ukierunkowanej molekularnie. 92

94 Temat 3.16: Wartość obrazowania dyfuzji metodą rezonansu magnetycznego w diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych płuc oraz w ocenie zaawansowania raka płuca. Kierownik: dr n. med. Katarzyna-Błasińska-Przerwa Zespół badawczy: K. Oniszh, L. Opoka, J. Ptak, W. Kupis, P. Rudziński, T. Orłowski, R. Langfort, K. Roszkowski-Śliż Zadanie badawcze 3.16 Wartość obrazowania dyfuzji metodą rezonansu magnetycznego w diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych płuc oraz w ocenie zaawansowania raka płuca rozpoczęto w styczniu 2012 r. po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej IGiChP. Metodyka badania: Kryterium włączenia do badania stanowiło podejrzenie raka płuca u chorych ze stwierdzoną w tomografii komputerowej zmianą ogniskową pojedynczym guzkiem płuca większym niż 10mm. Do badania włączono również chorych, u których wykonanie rezonansu magnetycznego było celowe w procesie stopniowania raka płuca. Kryterium wyłączenia z badania stanowiły przeciwwskazania do wykonania rezonansu magnetycznego jak np. obecność stymulatora serca lub ferromagnetycznych implantów. Materiał: Grupę badaną w okresie w r stanowiło 75 chorych (40 kobiet i 35 mężczyzn) w wieku lat z rozpoznaniem obwodowego guza płuca (57 chorych, co stanowiło 76%) i centralnego guza płuca (18 chorych 24 %). U wszystkich badanych chorych wykonywano MR klatki piersiowej aparatem Siemens Avanto 1,5T, z bramkowaniem EKG i monitorowaniem oddechu, według jednorodnego protokołu badania. Wyniki: Na 75 zbadanych zmian tylko 8 nie ograniczało dyfuzji. Za cechę ograniczenia dyfuzji przyjęto podwyższenie sygnału w obrazach DWI przy współczynniku dyfuzji = 800 i jednoczesnym obniżeniu sygnału w obrazach mapy ADC.W badaniu wykorzystano 3 współczynniki b =50, 400 i 800. Brak ograniczenia dyfuzji stwierdzono tylko w obwodowych guzach płuca w ilości 14 %, przy czym dominującym rozpoznaniem histopatologicznym w tym przypadku był rak gruczołowy płuca. Wszystkie guzy centralne ograniczały dyfuzję. W 41 przypadkach stwierdzano powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia lub wnęk, w 24% przypadków węzły chłonne ograniczały dyfuzję (n=10). Na 20 wykonanych badań PET-CT w 17 przypadkach wykazano zgodność pomiędzy PET-CT (podwyższony SUV) a DWI (ograniczenie dyfuzji). Brak zgodności stwierdzono w 3 przypadkach raka gruczołowego wykazującego podwyższony SUV i jednocześnie brak ograniczenia dyfuzji. Oceniano retrospektywnie restrykcję dyfuzji w sposób ilościowy, wykorzystując mapy ADC. Wartości uzyskanych współczynników restrykcji dyfuzji mieściły się w przedziale 1,20 x 10ˉ³ mm ²/s do 1,36 x 10ˉ³ mm ²/s. Uzyskane wyniki wymagają zestawienia z rozpoznaniem histopatologicznym, a także z wartością SUV w przypadkach ocenionych także w PET-CT. Stwierdzono wpływ artefaktów oddechowych w wykonywanych badaniach MR klatki piersiowej na uzyskiwanie pomiarów. 93

95 Wnioski: Badanie MR klatki piersiowej z wykorzystaniem obrazowania dyfuzji cząsteczek wody jest przydatną metodą wskazującą na potencjalną złośliwość zmiany. Zadanie badawcze we wstępnej ocenie wykazuje przydatność sekwencji DWI i map ADC w różnicowaniu zmian łagodnych od zmian złośliwych z płucach w odniesieniu do wyniku badania histopatologicznego, oceny śródoperacyjnej, a także w części przypadków - do badania PET-CT. Opracowanie statystyczne jest w toku. Zaplanowano doniesienie naukowe dotyczące tematu badania na 41 Zjeździe PLTR w Krakowie w dn r. Sprawozdanie finansowe: Badania MR klatki piersiowej wykonywane były w ramach działalności statutowej. Temat 3.17: Płucne manifestacje nowotworów złośliwych o pozapłucnej lokalizacji oraz nieznanym punkcie wyjścia w materiale I Kliniki Chorób Płuc i oddziału XI III Kliniki Chorób Płuc IGiChP. Kierownik: dr n. med. Piotr Radwan-Röhrenschef Zespół badawczy: I. Siemion-Szcześniak, K. Lewandowska, A. Kempisty, J. Kuś, M. Załęska, B. Roszkowska-Śliż, I. Barańska. I. Bestry, R. Langfort W czwartym roku trwania zadania badawczego zebrano 15 pacjentów (2 chorych w I Klinice Chorób Płuc i 2 chorych w oddziale XI III Kliniki Chorób Płuc. Powodem ich przyjęcia do IGiCHP było podejrzenie choroby dotyczącej płuc. Również obraz radiologiczny sugerował patologię płucną. W trakcie diagnostyki okazało się, że ognisko pierwotne tych zmian jest zlokalizowane poza płucami. U jednego chorego zmiana podejrzewana o nowotwór okazała się być zmianą pozapalną. Oceniając obraz radiologiczny tych chorych u 5 z nich (5/15) obserwowano płyn w opłucnej a u 9 (9/15) z nich zmiany guzowate, u jednego(1/15) zmiany o typie matowej szyby, U 14 chorych rozpozna przerzuty do płuc z nowotworów wywodzących się z innych narządów, u jednego zmianę pozapalana, która uległa regresji. Właściwe i szybkie rozpoznanie tych chorób daje im szanse na leczenie. Wyniki rozpoznania ostatecznego tych chorych pokazują z jakimi nowotworami należy różnicować obraz guza płuca lub inny obraz sugerujący chorobę płuc w zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej. W tym roku opisano przypadki trzech chorych u których rozpoznano przerzuty raka jądra do płuc. Praca Pt Przerzuty raka jądra do płuc- opis trzech przypadków została przyjęta do publikacji w Postępach Nauk Medycznych. 94

96 Tabela 1 Chorzy z płucnymi manifestacjami nowotworów złośliwych o pozapłucnej lokalizacji. Lp Ks Gł. Rozpoznanie wstępne Zmiany o typie matowej szyby Podejrzenie. guz płuca prawego. Obraz rtg/ct klp Diagnostyka Rozpoznanie końcowe RTG masa guzowata przywnękowowa po str. Lewej, liczne drobne guzki w tym płucu CT - obszar matowej szyby w płacie górnym prawym, w obu płucach liczne, drobne guzki, w.chł. lewej wnęki powiększone, przerzuty do mostka i żeber. RTG W płacie dolnym prawym guz o wym. ok. 50x40 mm.ct W górnym śródpiersiu po stronie prawej nieprawidłowa masa, najpewniej pakiet powiększonych węzłów chłonnych zatchawiczych, przytchawiczych górnych i przednaczyniowych łącznie o wym. ok. 45x54x77 mm, zmiany ciągną się na szyję, łączą się z pakietem powiększonych węzłów chłonnych nadobojczykowych - ok. 45x55 mm. CT j. brzusznej - W górnej części żołądka w okolicy wpustu obejmująca dno żołądka i krzywiznę mniejszą niejednorodna masa guzowata o nieregularnych zarysach o wym. ok. 10x8,5x8,3 cm naciekająca wątrobę (lewy płat wątroby i płat ogoniasty) oraz trzustkę w zakresie trzonu. Brak celowości dgn inwazyjnej ze względu na stopień zaawansowania Gastroskopia z pobraniem wycinków, BCI w. chłonnego nadobojczykowe go rawego Przerzut raka nerki (pierwotnie rop. i leczony w 2006) Przerzut raka żołądka do płuc i w. chłonnych. Dalsze postępowanie Wypisany domu skierowany konsultację Centrum Onkologii. do i na do Skierowany do Centrum Onkologii 95

97 Krwioplucie. Rak jasnokomórko wy nerki w stadium uogólnienia Podejrzenie zmian w płucu prawym. u chorej po mastektomii Dyskretne prawostronnej Poszerzenie śródpiersia prawego i wnęk płucnych Duża ilość płynu w lewej jamie opłucnej, duszność u chorej z rakiem jajnika w wywiadzie Podejrzenie zmiany guzowatej i płynu w lewej j. opłucnej Płyn w lewej jamie opłucnej do diagnostyki RTG Zmiana ogniskowa w płacie górnym prawym. CT- Zmiana ogniskowa w p. górnym PP 16x15mm(meta), w seg.6pl 8mm i 4mm; Powiększyły się ww chłonne przytchawicze dolne, ww chłonne pod rozwidleniem tchawicy do 48mm. W świetle oskrzela pośredniego zmiana ogniskowa 7mm. RTG- Wyżej ustawiona prawa kopuła przepony, nad przeponą zagęszczenia - cechy częściowej niedodmy, płyn? plamisto-guzkowe zagęszczenia w polach środkowych, lepiej widoczne na zdjęciu bocznym. CT - niedodmę segmentu 8 i 9 płuca prawego z obszarem nacieku przywnękowego o śr. 22 mm ze zwężeniem oskrzela płata dolnego oraz liczne zmiany rozsiane w płucach o charakterze meta, RTG- poszerzony zarys wnęk oraz śródpiersia, głównie po stronie prawej. Niewielkie zmiany drobnoguzkowe i pasemkowate w środkowym polu płuca prawego. CT liczne powiększone w.chłonne obu wnęk, mnogie guzki w obu płucach. CT j. brzusznej- guz nerki lewej RTG- płyn w lewej jamie opłucnej RTG- guz przy bocznej ścianie klp po str. lewej, duża ilość płynu w opłucnej lewej Ct duża ilość płynu po str. lewej RTG- płyn w lewej j. opłucnej. Ognisko niejednorodnych zagęszczeń w środkowym polu 96 Bronchoskopia Przerzut raka nerki do płuc Bronchoskopia, EBUS CT klp, CT j. brzusznej, USg j. brzusznej Leczenie Centrum Onkologii Warszawie Rak sutka, Skierowany przerzuty do Centrum płuc Onkologii Guz nerki lewej z mnogimi przerzutami do licznych narządów w w do Skierowany do Kliniki Urologii Rtg klp Rak jajnika Pleurodeza BCI guza, VATS Bronchoskopia,u sg j. brzusznej Rak gruczołowy jajnika Guz prawej Skierowany Centrum Onkologii nerki Skierowany Oddziału Urologii do do

98 Zmiana ogniskowa w płucu prawym Guz w szczycie płuca prawego, mastektomia lewostronna w wywiadzie Duszność, ból opłucnowy, mastektomia lewostronna w wywiadzie Duszność, płyn w lewej j. opłucnej, mastektomia w wywiadzie Duszność, w rtg klp w obu płucach liczne guzki i guzy, rak gruczołowy szyjki macicy w wywiadzie Duszność, płyn w lewej j. opłucnej, mastektomia w wywiadzie Poszerzenie bieguna dolnego wnęki prawej płuca lewego Ct płyn w l. opłucnej, zmiany guzkowe na opłucnej, destrukcja żebra VIII RTG- w seg. 3 płuca Pr. zagęszczenie miąższowe. Ct w seg. 3 zmiana o wym. 29x28mm z rozpadem, mniejsza niż poprzednio RTG- poszerzony guzowato zarys wnęki prawej i śródpiersia przytchawiczo po prawej RTG - płyn w lewej jamie. opłucnej RTG - płyn w lewej jamie. Opłucnej CT płyn w l. jamie opłucnej, opłucna nieregularnie miejscami guzkowo pogrubiała RTG - w obu płucach liczne guzki i guzy w centralnych częściach płuc, RTG - nieregularne, guzowate zagęszczenie okolicy górnego bieguna wnęki prawej. Płyn w obu j. opłucnych CT - nieregularne, guzowate zagęszczenie okolicy górnego bieguna wnęki prawej. RTG - nieregularne, guzowate zagęszczenie okolicy górnego bieguna wnęki prawej. Płyn w obu j.opłucnych CT - nieregularne, guzowate zagęszczenie okolicy górnego bieguna wnęki prawej. Bronchoskopia EBUS Zmiana pozapalna Wznowa raka sutka Punkcja opłucnej Wznowa raka sutka Punkcja opłucnej, biopsja opłucnej Wznowa raka sutka Kontrola radiologiczna za 4 tyg. Skierowany Centrum Onkologii Skierowany Centrum Onkologii Skierowany Centrum Onkologii BCI guza, Przerzut raka Skierowany szyjki macicy Centrum do płuc Onkologii BCI guza, Przerzut raka Skierowany punkcja opłucnej sutka do płuc Centrum Onkologii BCI guza, Przerzut raka Skierowany punkcja opłucnej sutka do płuc Centrum Onkologii do do do do do do 97

99 Temat 3.18: Analiza transkryptów mrna w celu oznaczenia biomarkerów predykcyjnych i prognostycznych w materiałach tkankowych i płynach jam ciała chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Kierownik: dr n. med. Adam Szpechciński Zespół badawczy: K. Roszkowski-Śliż, J. Chorostowska-Wynimko, R. Langfort, T. Orłowski, K. Maszkowska-Kopij, W. Kupis, M. Załęska, E. Szczepulska, P. Jaguś, D. Giedronowicz, B. Popławska, A. Landowska Pracownicy inżynieryjno-techniczni: Mgr inż. Paulina Jaguś, Mgr inż. Radosław Struniawski, Mgr Beata Popławska, Mgr Dorota Giedronowicz, Mgr Agata Giżycka Cel badań: Ocena przydatności diagnostycznej metod wykrywania i identyfikacji rearanżacji genu ALK u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca: metody badania transkryptów mrna techniką RT-qPCR (metoda wg Wang i wg Gruber) i metody immunohistochemicznej z użyciem specyficznych przeciwciał monoklonalnych. Materiał: materiał tkankowy od 65 chorych na nie drobnokomórkowego raka płuca (NDRP): a) utrwalony w formalinie zatopiony w parafinie (FFPE) b) świeży mrożony Metody: 1. Izolacja RNA z materiału tkankowego 2. Odwrotna transkrypcja mrna na cdna 3. Ocena integralności RNA (analiza jakości wyizolowanego materiału genetycznego) 4. PCR w czasie rzeczywistym 5. Amplifikacja cdna metodą PCR 6. Barwienie immunohistochemiczne z użyciem przeciwciała D5F3. 7. Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH) z użyciem sond Vysis LSI ALK Break Apart Fish probe assay. 98

100 WYNIKI 1. Izolacja i ocena jakości RNA z materiałów tkankowych mrożonych i FFPE RNA wyizolowane z 46 materiałów tkankowych mrożonych i FFPE zostało ocenione pod kątem jakości i ilości. RNA wyizolowane z materiałów tkankowych, zarówno świeżych jak i mrożonych, zostało poddane analizie jakościowej (analizie integralności RNA). Zbadano efektywność amplifikacji 2 fragmentów genu GAPD o długości odpowiednio 54 pz oraz 103 pz. Stwierdzono znaczną degradację RNA wyizolowanego z materiałów FFPE. Stwierdzono brak amplifikacji krótszego fragmentu w 7/36 (19%) materiałów, a dłuższego aż w 27/36 (75%). 2. Analiza onkogennych fuzji genu ALK metodą RT-qPCR: Wstępne wyniki wskazują na możliwość wykonania powtarzalnego oznaczenia ekspresji mrna onkogennych fuzji genu ALK w części świeżych materiałów mrożonych. Odpowiedni dobór starterów pozwala na ocenę występowania fuzji genetycznych bez względu na rodzaj partnera genetycznego. Metoda badania mrna wg Wang i wsp. [Clin Cancer Res, 2012] wykazała brak możliwości badania onkogennych fuzji genu ALK we wszystkich materiałach FFPE. W tkankach świeżo mrożonych 53% (24/45) materiałów nie nadawało się do oceny ALK. Metoda badania mrna wg Gruber i wsp. [JTO, 2014] umożliwiła analizę ALK w 54% materiałów FFPE. 99

101 W 39 materiałach świeżo mrożonych i 4 materiałach FFPE metody badania mrna genu ALK wg Wang i wg Gruber wykazały: Całkowity procent zgodności: OPA=79.1% (95%CI=66.9%, 91.2%) Współczynnik zgodności Cohen's Kappa=0.392 (95%CI=0.365, 0.420) 3. Analiza onkogennych fuzji genu ALK metodą immunohistochemiczną: W badaniu metodą IHC 11% (7/63) materiałów było dodatnich na obecność onkogennych fuzji genu ALK. 57%(4/7) dodatnich materiałów potwierdzono również metodą FISH. Pozostałe 3 dodatnie preparaty nie nadawały się do oceny FISH z przyczyn technicznych. Zgodność wyników badania fuzji genu ALK metodami RT-qPCR I IHC: Overall Percent Agreement (OPA) = 72.5% (95%CI=58.7%, 86.3%) Cohen's Kappa=0.185 (95%CI=0.156; 0.215); Najważniejsze wnioski: Przeprowadzone badania potwierdzają możliwość detekcji rearanżacji genu ALK niezależnie od partnera genetycznego w materiale RNA izolowanym z preparatów klinicznych od chorych na NDRP. Degradacja RNA jest głównym czynnikiem ograniczającym skuteczność badania materiałów FFPE metodą RT-qPCR. Metoda RT-qPCR wg Gruber stosuje krótsze amplikony PCR, stąd jej nieco lepsza skuteczność w materiałach FFPE w porównaniu do metody wg Wang. Wyniki uzyskanych badań zostały zaprezentowane na konferencjach: 25th ERS ANNUAL CONGRESS, , Amsterdam, Holandia Michał Skroński, Renata Langfort, Agata Giżycka, Dorota Giedronowicz, Paulina Jaguś, Joanna Chorostowska-Wynimko, Renata Langfort. RT-PCR and IHC as the alternative methods for detection of ALK aberrations in NSCLC samples - The feasibility study. European respiratory Journal 2015, Vol 46 Issue suppl

102 TEMAT 4: OPTYMALIZACJA DZIAŁANIA DIAGNOSTYCZNEGO I LECZNICZEGO W SCHORZENIACH TCHAWICY I DUŻYCH OSKRZELI Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski Wykonawcy: dr med. Włodzimierz Kupis, dr med. Dariusz Dziedzic, dr hab. med. Renata Langfort, lek. med. Adam Peryt, lek. med. Małgorzata Polubiec-Kownacka, dr n med. Justyna Fijołek, prof. dr hab. med. Elżbieta Wiatr, dr n med. Dorota Piotrowska-Kownacka, dr n med. Jarosław Kober, lek. med. Dariusz Gawryluk, dr n med. Urszula Nowicka, dr n med. Magdalena Martusewicz-Boros, dr n med. Elżbieta Radzikowska, st. Pielęgniarka Bożena Szafran, st. Pielęgniarka Małgorzata Cieplińska, pielęgniarka Monika Ratyńska Temat Optymalizacja działania diagnostycznego i leczniczego w schorzeniach tchawicy i dużych oskrzeli obejmuje szeroką grupę zagadnień dotyczących diagnostyki i leczenia chorób tchawicy, dużych oskrzeli i śródpiersia. Protezowanie dróg oddechowych jest metodą z wyboru u wszystkich chorych, u których niemożliwe jest przeprowadzenie leczenia radykalnego lub z przyczyn ogólnych w danym momencie leczenie operacyjne stanowiłoby zbyt duże ryzyko dla pacjenta. Doświadczenie kliniki liczące sobie ponad 20 lat pozwoliły na ustalenie precyzyjnych wskazań do tego typu zabiegów. Na podstawie prowadzonych obserwacji ustalono, że efekt założenia stentu jest najlepszy jeżeli stent stanowi pomost pomiędzy normalnymi odcinkami drzewa oskrzelowego. Wyjątkiem od tej reguły mogą być przypadki, w których po udrożnieniu drzewa oskrzelowego zakładany jest stent w celach paliatywnych ażeby trzymać drożność objętego procesem nowotworowym odcinka tak ażeby zalegająca na obwodzie wydzielina mogła być ewakuowana. Jej zaleganie w wielu przypadkach jest przyczyną powstawania ropni płuca oraz niewydolności oddechowej. W roku 2015 kontynuowano prace nad wykorzystaniem badania ultrasonografii przezoskrzelowej (EBUS), które znacznie zwiększyło wartość diagnostyczną badań endoskopowych. W roku 2015 wykonano 1532 badań EBUS. Badanie to dedykowane jest precyzyjnej ocenie stopnia zaawansowania w oparciu o stwierdzone zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych. W oparciu o zebrany materiał stwierdzono, że bronchoskopia autofluorescencyjna pozwoliła na wykrycie wczesnych postaci raka płuca u 5.5% badanych. Analizując materiał w grupie chorych, u których wykonano badanie EBUS stwierdzono znamienny spadek liczby wykonywanych operacji diagnostycznych (mediastinoskopia, mediastinotomia przymostkowa), na rzecz diagnostyki endoskopowej. Oceniany spadek wyniósł 53%. Wzrosła także liczba dodatnich wyników badania EBUS u chorych z węzłami < 10mm, we wczesnych postaciach raka płuca. Obecnie wynik dodatni uzyskano u 18% chorych. W piśmiennictwie światowym odsetek ten jest zróżnicowany i sięga nawet 25%. Jednocześnie skuteczność badania EBUS w ocenie stopnia zaawansowania raka płuca wyniosła 93%. Uzyskane wyniki pozostają zbliżone do danych przedstawianych w piśmiennictwie światowym. Powyższe wyniki dowodzą dużej skuteczności wykonywanych w Instytucie Chorób Płuc badań endoskopowych. W celu optymalizacji omawianych metod i dokładnej oceny skuteczność niezbędne jest kontynuowanie badań w roku W projekcie badań na następny rok planuje się wykonanie 1800 bronchoskopii autofluorescencyjnych oraz 1800 ultrasonografii przezoskrzelowych. Uzyskany materiał posłuży do dalszej oceny skuteczności omawianych metod. W 2015 roku założono 56 stentów u chorych z nowotworowymi zwężeniami tchawicy i oskrzeli głównych oraz 18 stentów u chorych ze zwężeniami łagodnymi będącymi 101

103 następstwem przedłużonej intubacji bądź restenozy związanej z leczeniem operacyjnym. We wszystkich przypadkach uzyskano zadawalający efekt doraźny, około 30% pacjentów wymagało wspomaganego leczenia polegającego na bronchoaspiracji, co po 2 5 zabiegach nie było konieczne dalsze leczenie. Poczynione obserwacje jednoznacznie wskazują, że jest to w chwili obecnej metoda z wyboru u wszystkich tych chorych, u których inne metody leczenia nie mogą być zastosowane. W sposób radykalny leczono 28 chorych ze zwężeniem tchawicy, u większości pacjentów było to następstwem przedłużonej intubacji lub zabiegów związanych z koniecznością prowadzenia wentylacji zastępczej. W 2015 założono 56 stentów (proste, typy T, typu Y), Stenty proste zakładane były u tych pacjentów, którzy mogli efektywnie odkrztuszać, a zmiany zlokalizowane były w części proksymalnej tchawicy. Stenty te zakładano głównie w przypadkach zmian pointubacyjnych. Stenty typu T zakładane były przez otwór tracheotomijny u chorych, u których zachodziła konieczność protezowania odcinka podgłośniowego. Przypadki te stwarzają najwięcej problemów, jako że ufiksowanie protezy w odcinku podgłośniowym jest bardzo trudne i zagrożone dużym ryzykiem przemieszczenia stentów. Rurka T daje takie możliwości. Jej założenie jednak związane jest z koniecznością utrzymania otworu tracheotomijnego. W tej grupie chorych wielokrotnie wykonano bronchoskopie klasycznye z użyciem bronchoskopów sztywnych w procesie przygotowania do założenia stentu oraz podczas zabiegu implantacji protezy. W roku 2015 wykonano 28 resekcje tchawicy. Zwężenia u wszystkich pacjentów były następstwem przedłużonej intubacji lub wykonywanych wcześniej zabiegów w tym obszarze takich, jak tracheotomia. U 9 chorych zmiany zlokalizowane były w odcinku podgłośniowym, co wymagało dodatkowego usunięcia chrząstki pierścieniowatej. Przypadki te w odróżnieniu od pozostałych były następstwem ucisku rurki intubacyjnej na wąski odcinek podgłośniowy. W pozostałych przypadkach zwężenie było następstwem ucisku przez balon uszczelniający (24 przypadki). We wszystkich przypadkach wykonano odcinkowe wycięcie tchawicy z następowym zespoleniem koniec do końca. U wszystkich pacjentów doraźny wynik leczenia była zadowalający. U 3 chorych prewencyjnie pozostawiono rurkę tracheotomijną przez otwór wykonany poniżej zespolenia. Średni okres pooperacyjny wyniósł 7 dni. 34 chorych z rozpoznaniem GPA leczonych było miejscowo poprzez mechaniczne poszerzanie okolicy podgłośniowej tchawicy i ostrzykiwanie długodziałającym glikokortykosteroidem podczas bronchoskopii sztywnej. U 13 chorych było to jedyne leczenie, u 17 - jednocześnie stosowano systemowe leczenie immunosupresyjne (prednizon + cyklofosfamid) z powodu narządowej aktywności GPA, u 4 chorych wdrożono leczenie immunosupresyjne z powodu niecałkowitej długoterminowej skuteczności leczenia miejscowego i konieczności częstego powtarzania procedur bronchoskopii sztywnej. U wszystkich chorych obserwowano natychmiastowy spektakularny efekt po zastosowaniu leczeniu miejscowego (w postaci zmniejszenia duszności i ustąpienia stridoru). Średni czas utrzymywania się poprawy od czasu ostatniej procedury wynosił 42,6 miesięcy (0,5 mies. 14 lat), a średni czas pomiędzy sesjami 6,5 miesięcy (3 tyg. 3 lata). Trzydziestu jeden chorych wymagało od 1 do 4 sesji (z czego aż u 19 chorych zastosowanie 1 sesji było wystarczające), u 1 chorego zastosowano 10 sesji, u 1 8 i u 1 5 sesji. Najdłuższy czas utrzymywania się remisji od czasu ostatniej procedury obserwowano w grupie 17 chorych leczonych w sposób skojarzony z powodu wielonarządowego GPA (średnio 47 mies.), ale jednocześnie czas obserwacji tej grupy był najdłuższy (0,5 mies. 20 lat), co mogło wpłynąć na wyniki. W grupie 13 chorych leczonych jedynie miejscowo, średni 102

104 czas remisji wynosił 36,6 miesięcy, ale jednocześnie czas obserwacji był krótszy (6 mies. 15 lat). W grupie 4 chorych, u których wdrożono leczenie immunosupresyjne z powodu niezadowalającej długoterminowej skuteczności leczenia miejscowego, u 3 objawy kliniczne istotnie zmniejszyły się, u 1 chorego objawy nadal nawracały i chory ten wymagał powtarzania leczenia miejscowego. 103

105 TEMAT 5: CHOROBY OBTURACYJNE UKŁADU ODDECHOWEGO U DOROSŁYCH Kierownik: prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński Zastępca: prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka W roku 2015 w ramach tematu 5 prowadzono badania nad: oceną zmienności wybranych parametrów czynnościowych układu oddechowego w przebiegu POChP w okresie przewlekłej niewydolności oddychania oraz u chorych ze współistnieniem rozedmy i włóknienia płuc; oceną wpływu desaturacji w czasie snu na profil glikemii u chorych na POChP i obturacyjny bezdech senny (OBS); oceną czynności nerek u chorych na POChP i OBS z uwzględnieniem nowego biomarkera - cystatyny C; oceną rozpowszechnienia i optymalizacją rozpoznawania niedoboru alfa 1 -antytrypsyny u chorych na POChP; wykorzystaniem testu oceny POChP (CAT) w celu modyfikacji terapii POChP; ekosystemem dróg oddechowych w różnych fenotypach POChP; fenotypami obturacji oskrzeli u chorych na sarkoidozę a astmę. Istotnym czynnikiem rokowniczym w POChP jest wielkość natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV 1 ). Zmiany tego parametru monitorowano wśród chorych na POChP leczonych tlenem w domu z powodu przewlekłej niewydolności oddychania (zad. 5.1). Wyniki sześcioletniej obserwacji w grupie 74 chorych pokazują średni spadek FVC z wartości wyjściowej 1,85±0,71 L do 1,61±0,70 L po 6 latach obserwacji (tj. 40 ml/rok) a dla FEV 1 z wartości wyjściowej 0,77±0,65 L do 0,72±0,84 L po 6 latach (tj. 10 ml/rok). Jest to zatem mniejszy spadek FEV 1 niż opisywany w podobnej populacji chorych na POChP nie leczonych tlenem (30 ml/rok). Istotnym wydaje się fakt, że tempo spadku FEV 1 jest nie tylko wolniejsze wśród leczonych tlenem, ale także cechuje się znaczną stabilnością. W ramach realizacji 2 zadań w temacie 5 rozwijano wykorzystanie dwóch wdrożonych nowych w IGiChP technik diagnostycznych. Jedną z nich jest pomiar stężenia cystatyny C w celu monitorowania wydolności nerek. Pomiar stężenia cystatyny C został wykorzystany do oceny wydolności nerek u chorych na obturacyjny bezdech senny (zad. 5.3). Częściowe wyniki tego zadania przedstawiono w formie streszczenia na kongresie Europejskiego Towarzystwa Oddechowego (ERS). Objawy przewlekłej choroby nerek wykryto u znacznej części chorych na OBS. Ocena egfr w oparciu o stężenie cystatyny C istotnie zwiększała częstość występowania przewlekłej choroby nerek w porównaniu do oceny egfr wyliczanego na podstawie stężenia kreatyniny (z 6% do 10% ogółu badanych). Wydaje się, że wskazana jest dodatkowo cena wartości egfr na podstawie stężenia cystatyny C u chorych na OBS w celu dokładnej oceny wydolności nerek i wczesnego wykrywania ich dysfunkcji. W kolejnym zadaniu opracowano algorytm postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu niedoboru alfa1-antytrypsyny (A1-AT) (zad. 5.4). Wśród zbadanych 553 chorych w 2015 roku z przewlekłymi chorobami płuc u 105 (19%) wykryto różne postacie fenotypowe niedoboru A1-AT, w tym u 42 chorych zidentyfikowano ciężką postać niedoboru A1-AT oraz 5 bardzo rzadkich fenotypów alfa-1 antytrypsyny (FM, IM). Uwagę zwraca stosunkowo 104

106 wysoka częstość występowania różnych postaci fenotypowych wrodzonego niedoboru A1- AT wśród chorych na choroby płuc w Polsce. Wyniki tego zadania opracowano w formie dwóch publikacji oraz dwóch streszczeń zjazdowych (ERS). W innym zadaniu testowano przydatność testu oceny POChP (CAT) w modyfikowaniu decyzji terapeutycznych u chorych na POChP (zad. 5.5). Dotychczasowe obserwacje wskazują, że test CAT może być cennym narzędziem w ogólnej ocenie stanu klinicznego chorych na POChP oraz istotną pomocą w podejmowaniu decyzji terapeutycznych w okresie zaostrzenia choroby. Jednak dotychczasowa obserwacja wskazuje na istnienie grupy chorych, w której zmiany stanu klinicznego nie są odzwierciedlane w badanym kwestionariuszu. Przyczyn tej obserwacji może być wiele. Po pierwsze wizyty w poradni mają charakter planowy i z tego powodu czas jaki upływa od zaostrzenia choroby bywa różny. Innym powodem może być nie w pełni prawidłowe zrozumienie pytań lub wypełnianie kwestionariusza przez osoby bliskie oraz pogorszenie stanu klinicznego z innej przyczyny niż POChP. W następnym zadaniu (zad. 5.7) po raz pierwszy udokumentowano fakt obniżenia stężenia witaminy D poniżej zakresu wartości referencyjnych u chorych z obturacyjnym bezdechem sennym, zarówno wiosną jak i jesienią. Jest to prawdopodobnie związane z otyłością i stopniem zaawansowania OBS. U 70% dwukrotnie przebadanych chorych stężenie witaminy D zwiększyło się jesienią w stosunku do wyników uzyskanych wiosną. Uzyskane wyniki wskazują na potrzebę stałej suplementacji wit. D w badanej grupie chorych. W kolejnym zadaniu badano fenotypy obturacji oskrzeli u chorych na sarkoidozę i astmę (zad. 5.9). Na podstawie dotychczas dostępnych danych wykazano, że w grupie badanej (współistnienie sarkoidozy płuc i astmy) znamiennie częściej występuje obturacja oskrzeli ze zmniejszeniem DLCO w porównaniu do grupy kontrolnej (sarkoidoza płuc). Nie podjęto realizacji zadania 5.2 (brak personelu) oraz zadania 5.6 (brak planowanego dodatkowego finansowania zewnętrznego). Zad. 5.8 jest na etapie zbierania danych. Ważniejsze wyniki badań z tematu 5: 1. Doskonalenie dwóch nowych technik diagnostycznych: pomiar stężenia cystatyny C w celu monitorowania wydolności nerek, ciągły pomiar stężenia glikemii z wykorzystaniem elektrody podskórnej. 2. Wykazanie zasadności oceny wydolności nerek u chorych na OBS za pomocą wskaźnika egfr wyliczanego na podstawie wielkości stężenia cystatyny C. 3. Opracowanie algorytmu postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu niedoboru alfa1-antytrypsyny. 4. Udokumentowanie stałego obniżenia stężenia witaminy D u chorych na obturacyjny bezdech senny w populacji polskiej wymagającego całorocznej suplementacji. 105

107 TEMAT 6: OCENA WPŁYWU ZABURZEŃ ODDYCHANIA W CZASIE SNU NA CZYNNOŚĆ PŁUC I SERCA Kierownik: dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, prof. IGiChP Zastępca: prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński W 2015 roku realizowano 9 zadań badawczych, które dotyczyły następujących zagadnień: 1. Kardiologiczne następstwa zaburzeń oddychania w czasie snu (ZOCS). 2. Wpływ ZOCS na metabolizm i funkcję hormonalną. 3. Centralny bezdech senny. Ad 1. Zadania 1, 3, 5, 7, 9 poświęcone były ocenie wpływu obturacyjnego bezdechu sennego na układ krążenia. W zadaniu 6.1 Powikłania sercowo-naczyniowe u chorych z zespołem nakładania (obturacyjny bezdech senny + przewlekła obturacyjna choroba płuc) (ZN) i obturacyjnym bezdechem sennym (OBS). OBS oraz POChP są czynnikami ryzyka chorób układu krążenia. W 2015 roku w ramach zadania porównano występowanie zespołu nakładania oraz powikłań sercowo-naczyniowych u kobiet i mężczyzn. W grupie 144 chorych z zespołem nakładania dominowali mężczyźni (121 badanych; 84%) nad kobietami (23 chore; 16%). Wnioski: U mężczyzn z zespołem nakładania częściej występowały: niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, udar mózgu i cukrzyca w porównaniu z kobietami (różnice nie były znamienne statystycznie z uwagi na małą liczebność grupy kobiet z zespołem nakładania). Zadanie Ocena przydatności pomiaru probnp jako dodatkowego czynnika kwalifikacji do leczenia CPAP u chorych na OBS Obturacyjny bezdech senny (nierozpoznany i nieleczony) jest czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Mózgowy peptyd sodopędny (ang. brain natriuretic peptide - BNP) jest hormonem wydzielanym przez komory serca w odpowiedzi na ich przeciążenie. Celem pracy była ocena stężenia NT-proBNP w surowicy (nieaktywna forma hormonu) chorych na OBS > 60 roku życia. W grupie 386 chorych na OBS > 60 roku życia podwyższone stężenie NT-proBNP (> 125 pg/ml) stwierdzono u 167 badanych (43,3% grupy) u pozostałych 219 osób (56,7%) stężenie NT-proBNP było prawidłowe. Podwyższone stężenie NT-proBNP w surowicy u chorych na OBS > 60 roku życia występowało u 43% chorych i było związane częstszym występowaniem niewydolności serca i choroby niedokrwiennej serca. W zadaniu 6.5 analizowano wpływ podwyższonego stężenia CRP na wystąpienie powikłań sercowo- naczyniowych u chorych na OBS. CRP jest wykładnikiem stanu zapalnego - podwyższone stężenie CRP jest czynnikiem ryzyka m. in. choroby wieńcowej i cukrzycy. OBS jest czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. Celem pracy była ocena relacji pomiędzy stężeniem CRP i powikłaniami krążeniowymi u chorych z łagodnym i umiarkowanym (AHI < 30). Zbadano 440 chorych na OBS - AHI = 20,2±5,4, BMI = 32,2±5,6 kg/m 2, wiek = 58,2±10,1 lat, skala Epworth = 10,7±5,6 punktów. 106

108 Prawidłowe stężenie CRP w surowicy ( 10 mg/l) stwierdzono u 403 chorych (91,6%) grupa 1. Podwyższone stężenie CRP miało 37 chorych (8,4%) grupa 2. Wnioski: U chorych z łagodnym i umiarkowanym OBS oraz podwyższonym stężeniem CRP mieli wyższe BMI oraz częściej występowała u nich niewydolność serca. W zadaniu Wpływ nadmiernej senności dziennej (NSD) na występowanie powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na obturacyjny bezdech senny (OBS) Obturacyjny bezdech senny jest istotnym czynnikiem ryzyka powikłań ze strony układu krążenia. Wyniki niektórych badań ujawniły wpływ nadmiernej senności dziennej na profil ciśnienia krwi i występowanie innych chorób układu krążenia u chorych na OBS. Celem pracy była ocena częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na OBS z NSD oraz bez cech NSD - ocenianej za pomocą Skali Senności Epworth (SSE) (odpowiednio SSE 11 punktów vs. SSE 10 punktów) u chorych z BMI < 30 kg/m 2. Zbadano 288 chorych na OBS (AHI=30±17, BMI=27±2.4 kg/m 2,wiek = 58.3±11.3 lat, skala Epworth - 10±5.8 punktów). SSE 10 punktów stwierdzono u 158 chorych (54.9%), SSE 11 miało 130 badanych (45.1%). Wnioski: Chorzy na OBS z BMI < 30 kg/m 2 oraz objawami nadmiernej senności dziennej byli młodsi. Powikłania sercowo-naczyniowe i cukrzyca występowały rzadziej w grupie chorych z nadmierną sennością dzienną. W zadaniu Związki pomiędzy nadciśnieniem tętniczym, nasileniem OBS, otyłością i cukrzycą oraz innymi powikłaniami choroby. Nieleczony OBS jest czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Najczęstszym powikłaniem OBS jest nadciśnienie tętnicze. Celem pracy było porównanie chorych z OBS i nadciśnieniem tętniczym oraz badanych bez nadciśnienia tętniczego 65 roku życia. Zbadano 233 chorych na OBS w średnim wieku 70.3±4.2 lat. Badani charakteryzowali się otyłością (BMI - 32±5.8 kg/m 2 ) oraz umiarkowanymi i ciężkimi postaciami choroby (AHI 32±17.2). Wśród badanych 47 chorych nie miało nadciśnienia tętniczego (19.8%; grupa 1), pozostali badanych, chorowało na nadciśnienie tętnicze (80.2%; grupa 2). Wnioski: Nadciśnienie tętnicze występowało bardzo często u chorych z OBS 65 roku życia (80% chorych). Chorzy na OBS z nadciśnieniem tętniczym częściej chorowali na chorobę niedokrwienną serca i cukrzycę. Ad.2 Zadania 2, 6 dotyczyły związków pomiędzy OBS i metabolizmem i funkcją hormonalną. W ramach zadania Ocena częstości występowania zaburzeń lipidowych oraz ich związków z masą ciała oraz chorobami układu krążenia u chorych na OBS W ramach zadania w 2015 roku porównywano występowanie zaburzeń lipidowych w grupie chorych między 50 i 60 rokiem życia (łącznie zbadano 505 chorych). Hipercholesterolemię stwierdzono u 102 chorych (20.2%), hipertriglicerydemię u 94 chorych (18.6%) oraz hiperlipidemię mieszaną u 136 chorych (26.9%). U 173 chorych nie stwierdzono zaburzeń lipidowych (34.3%). 107

109 Wnioski: U chorych na OBS między 50 i 60 rokiem życia zaburzenia lipidowe występowały u 2/3 badanych. Najczęściej stwierdzano u nich hiperlipidemię mieszaną (26.9%). Grupa z hiperlipidemią mieszaną miała najwyższe wartości AHI, BMI, punktację w skali Epworth oraz najczęściej występowały u nich cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca. W ramach zadania 6.6 Analiza związków pomiędzy cukrzycą i obturacyjnym bezdechem sennym (OBS) OBS jest czynnikiem ryzyka insulinooporności i cukrzycy. Celem pracy była ocena występowania cukrzycy u chorych na OBS z bardzo ciężkimi postaciami choroby (AHI 50). Zbadano 362 chorych na OBS w średnim wieku 53,4±10,3 lat, AHI= 66,8±13,7, BMI=37,2±6,6 kg/m 2 i skala Epworth = 12,7±5,8 punktów. Cukrzycę rozpoznano u 95 chorych (26,2%). Wnioski: U chorych z bardzo ciężkim OBS cukrzyca występowała u 26% chorych. Badani z bardzo ciężkim OBS i cukrzycą charakteryzowali się częstszym występowaniem nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca i choroby niedokrwiennej serca. Ad 3. Zadanie Ocena skuteczności leczenia za pomocą autoserwowentylacji (ASV) u chorych z centralnym bezdechem sennym Z uwagi na publikację pracy dotyczącą badania SERVE-HF, który ujawniło większą śmiertelność w grupie chorych na centralny bezdech senny, którzy byli leczeni za pomocą autoserwowentylacji w porównaniu z chorymi leczonymi farmakologicznie zadania nie kontynuowano. Zadanie zakończono w 2015 roku. Zadanie Ocena częstości występowania i nasilenia centralnego bezdechu sennego u chorych skierowanych na badania diagnostyczne do Instytutu Gruźlicy. W ramach zadania w 2015 roku zbadano 12 chorych z centralnym bezdechem sennych zakwalifikowanych do leczenia aparatem CPAP. Z uwagi na wyniki badania SERVE-HF nie stosowano u nich autoserwowentylacji (zastosowano leczenie aparatem CPAP). U 6 z nich leczenie aparatem cpap było skuteczne (u tych chorych współistniały również bezdechy obturacyjne). U większości chorych (805%) występowały obciążenia kardiologiczne (niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, utrwalone migotanie przedsionków oraz nadciśnienie tętnicze). Z uwagi na małą liczebność nie wykonywano analizy statystycznej. W 2016 roku planowana jest kontynuacja pracy (zebranie kolejnej grupy pacjentów z centralnym bezdechem sennym). 108

110 TEMAT 7: BADANIA NAD ULEPSZENIEM METOD ROZPOZNAWANIA I LECZENIA CHORÓB ŚRÓDMIĄŻSZOWYCH PŁUC Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jan Kuś Zastępca: prof dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Zad. 1. Kierownik: prof. Inst. dr hab. n. med. Piotr Boros Znaczenie badań czynnościowych układu oddechowego w diagnostyce oraz monitorowaniu przebiegu i leczenia chorób śródmiąższowych płuc. W roku 2015 kontynuowano zadanie przeprowadzając badania czynnościowe układu oddechowego u chorych na choroby śródmiąższowe płuc. zgodnie z założeniami harmonogramu wykonano kolejne ok badań u takich chorych. Nadal trwa także pozyskiwanie danych potrzebnych do oceny prognostycznej wartości wskaźników czynności płuc w chorobach śródmiąższowych. Ze względu na potrzebny czas pomiędzy badaniami na chwilę obecną nie jest możliwe przedstawienie wyników pracy. We współpracy z III Kliniką Chorób Płuc przygotowano dane potrzebne do publikacji, które ukazały się: 1) What comorbidities accompany sarcoidosis? A large cohort (n=1779) patients analysis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2015 Jul 22;32(2) ) Cardiac sarcoidosis: Is it more common in men? Lung 2015 Sep28 (Epub ahead of print), 3) Pulmonary function abnormalities in regard to age at the time of diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Adv. Exp Med Biol.2015;861:75-84 Zad. 2 Kierownik: dr n. med. Anna Kempisty Ocena odpowiedzi limfocytów krwi obwodowej na antygeny swoiste dla Mycobacterium tuberculosis (ESAT-6, CFP-10) u chorych na sarkoidoizę (BBS), oznaczną testem Quantiferon TB Gold. Metodyka: W 2015 przygotowano, opracowany i opublikowany w 2013 roku w formie pracy doktorskiej, materiał do publikacji w czasopismach pulmonologicznych. Wyniki: W badaniu wzięło udział 157 chorych na sarkoidozę w przeszłości szczepionych przeciwko gruźlicy szczepionką BCG, u których wykonano skórny odczyn tuberkulinowy (OT) oraz test Quantiferon TB Gold in Tube (QFT-GIT). Uzyskano 156/157 ważnych wyników OT i 152/157 wyników testu QFT-GIT. 1 chory nie zgłosił się na odczytanie OT. W 5/157 przypadkach nie uzyskano wyniku QFT-GIT z powodu zaginięcia materiału. Grupę 151 chorych na sarkoidozę z ważnymi wynikami obu testów- OT oraz QFT-GIT poddano dalszej analizie. W grupie 151 chorych na sarkoidozę w wieku 38 ± 10,3 lat stwierdzono dodatni wyniki OT, w zależności od przyjętego punku odcięcia, u 21,8% (OT 5 mm), 10,6% (OT 10 mm) i 6% (OT 15mm), a dodatni wynik testu QFT-GIT u 4,6% badanych. Zgodność pomiędzy OT a QFT-GIT była bardzo słaba (κ = 0,03) przy punkcie odcięcia dla dodatniego OT 5 mm, a dla pozostałych punktów odcięcia OT współczynnik kappa wskazywał na brak zgodności (κ = 0,07 przy OT 10 mm i κ = 0,06 przy OT 15 mm). Analiza zależności pomiędzy wybranymi parametrami klinicznymi sarkoidozy a wynikami testu QFT-GIT nie wykazała wpływu stadium i czasu trwania choroby na wyniki testu QFT-GIT Wnioski: 1. Dodatni wynik testu QFT-GIT u chorych na sarkoidozę stwierdzono ponad dwukrotnie rzadziej niż OT 10 mm i około pięciokrotnie rzadziej niż OT 5 mm. 2. Zgodność między testem QFT-GIT i OT niezależnie od jego wielkości u chorych na sarkoidozę jest słaba, bardzo słaba lub nie stwierdza się jej wcale. 3. Występowanie dodatnich wyników testu QFT-GIT u chorych na sarkoidozę z ujemnym OT wskazuje, że 109

111 częsta w sarkoidozie anergia na tuberkulinę stwierdzana testem skórnym nie dotyczy limfocytów krwi obwodowej i przemawia za przewagą testu QFT-GIT nad OT w praktyce klinicznej u tych chorych w wykrywaniu zakażenia prątkiem gruźlicy. 4. U większości chorych na sarkoidozę z dodatnim wynikiem OT wynik testu QFT-GIT jest ujemny, co zgodnie z aktualnym stanem wiedzy wskazuje, że zakażenie prątkiem gruźlicy jest mało prawdopodobne w tej grupie chorych. Publikacje: 1. Kempisty A., Białas- Chromiec B., Borkowska D, Kuś J.: Testy oparte na wydzielaniu interferonu gamma pod wpływem antygenów swoistych dla M. tuberculosis u chorych na sarkoidozę. Pneumonol Alergol Pol 2015;83: Kempisty A, Kuś J.: Co oznacza dodatni wynik odczynu tuberkulinowego u chorych na sarkoidozę? dylematy klinicysty. Praca zlożona w Postępach Nauk medycznych - w trakcie recenzji. 3. Kempisty A.: Sarkoidoza płucna - obraz kliniczny, rozpoznanie i leczenie. Praca złożona w Wiadomościach Lekarskich - w trakcie recenzji. Doniesienia zjazdowe: 1. Kempisty A, Białas-Chromiec B, Borkowska D, Kuś J.: Interferon gamma release assays based on M. tuberculosis-specific antigens (IGRAs) in sarcoidosis patients. Poster Discussion Session ERS Amsterdam Kempisty A, Białas- Chromiec B, Kuś J.:Tuberculin skin test or interferon gamma release assay - how to detect latent tuberculosis infection in sarcoidosis patients?. Thematic Poster Session ERS Amsterdam Wykłady:1. Kempisty A.: Wartość kliniczna testów IGRA u chorych na sarkoidozę. Konferencja pt.: Sarkoidoza niejedno ma imię. Ciechocinek Zad. 3 Kierownik dr n. med. Elżbieta Radzikowska Ocena aktywności prozapalnych interleukin w BAL- u chorych na samoistne organizujące się zapalenie płuc oraz ich związek z odpowiedzią na leczenie klarytromycyną. Organizujące się zapalenie płuc(ozp) jest zespołem chorobowym wynikającym z reakcji płuc na szereg czynników uszkadzających w tym na: zakażenia (szczególnie Mycoplasma pneum, Chalamydia pneum i wirusami), a także może być następstwem ekspozycji na substancje toksyczne, leki, radioterapię. OZP obserwowane jest w przebiegu chorób autoimmunologicznych i nowotworowych. Występuje również postać samoistna, w której to czynnik inicjujący chorobę jest nieznany. W przebiegu OZP dochodzi do organizowania się wysięku zapalnego wypełniającego pęcherzyki płucne i drobne oskrzeliki w postaci charakterystycznych polipowatych tworów. Architektura miąższu płuc pozostaje niezmieniona. Generalnie choroba cechuje się dobrym rokowaniem. Jedynie u części chorych ma postępujący charakter prowadząc do włóknienia płuc. Czasem, aczkolwiek rzadko obserwowane są spontaniczne regresje OZP. Dotyczą one zwykle zmian polekowych ustępujących po zaprzestaniu podawania leku stymulującego rozwój choroby. Złotym standardem leczenia OZP jest kortykoterapia w dawkach od 1-0,5mg/kg masy ciała. Skuteczne są również inne formy leczenia immunosupresyjnego. Wśród leków o szeroko rozumianym efekcie przeciwzapalnym znajdują się także makrolidy. Makrolidy obniżają stężenia mediatorów stanu zapalnego takich jak TNF alfa, IL-8 i IL1-. Zjawisko to potwierdzono w badaniach in vitro i na zwierzętach dodatkowo obserwując hamowanie IL-6 i zmniejszenie stężenia tlenku azotu. Wśród panelu mediatorów zapalnych wydaje się, że zasadniczą rolę odgrywa IL-8. Interleukina ta produkowana jest przez komórki śródbłonka, nabłonka dróg oddechowych i jest kluczowym czynnikiem chemotaktycznym dla neutrofili. Podwyższenie owych mediatorów stanu zapalnego jest obserwowane w przebiegu OZP. 110

112 Istnieją przesłanki teoretyczne wskazujące na możliwość zastosowania leków z tej grupy w leczeniu OZP. Jednym z najczęściej stosowanych makrolidów jest klaritromycyna. Lek ten odznacza się szczególną aktywnością wobec Mycoplasma sp., Chlamydia pneumoniae oraz Legionella pneumofila oraz licznych bakterii Gram dodatnich i ujemnych oraz wykazuje wspominaną wcześniej nieswoistą aktywność przeciwzapalną. Biorąc pod uwagę potencjalną aktywność immunosupresyjną klaritromycyny podjęto próbę leczenia chorych na OZP. Wstępne wyniki były bardzo zachęcające więc wskazane było kontynuowanie badania z rozszerzeniem oceny aktywności prozapalnych interleukin oraz ustalenia czynników predysponujących do odpowiedzi na KLA. Celem badania jest ustalenie możliwości zastosowania leczenia KLA u chorych na organizujące się zapalenie płuc. Wstępne badania wskazują na skuteczność tego typu leczenia. Leczenie KLA ma istotną przewagę nad dotychczas stosowanym leczeniem kortykosteroidami albowiem jest: krótsze (3-4 miesięcy) oraz obarczone znacznie mniejszymi objawami niepożądanymi. Ma to istotne znaczenie szczególnie w przypadku osób starszych i obciążonych dodatkowymi schorzeniami. Ponadto celem pracy byłaby ocena aktywności prozapalnych interleukin w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych oraz surowicy u chorych na organizujące się zapalenie płuc oraz ich związek z odpowiedzią na leczenie klaritromycyną. Istnieje prawdopodobieństwo, że tego typu ocena pozwoliłaby na ustalenie, grupy chorych odpowiadających na tego typu leczenie. Przygotowano w ramach badanego tematu 3 parce, które aktualnie są w trakcie oceny 1. Cryptogenic organizing pneumonia results of treatment with clarithromycin versus corticosteroids. 2. Clarithromycin decreases IL-6 concentration in serum and BAL fluid in patients with cryptogenic organizing pneumonia. 3. Cryptogenic organising pneumonia: IL- 1β, IL-6, IL-8, and TGF- β1 serum concentrations in patients treated with Clarithromycin. Zad. 4 Kierownik: prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko. Rola procesów immunologicznych w patomechanizmie śródmiąższowych chorób płuc ze szczególnym uwzględnieniem ich roli w progresji procesu chorobowego w układzie oddechowym. Wykonawcy: prof. J. Kuś, dr M. Sobiecka, dr I. Siemion, dr M. Korzeniewska, dr A. Soszka, prof. D. Górecka, dr E. Puścińska, dr J. Załęska, dr M. Polubiec, dr M. Franczuk, prof. nadzw. R. Langfort, dr M. Szołkowska, prof. J.Chorostowska-Wynimko, dr A. Roży, dr A.Szpechciński, mgr P. Jaguś, mgr A. Giżycka, tech. B. Szumna, prof. nadzw. Piotr Kopiński (Zakład Genoterapii, UM w Bydgoszczy), lek. M. Jankowski, mgr K. Szabłowska, mgr E. Półgęsek W ramach zadania badawczego prowadzono ocenę znaczenia biologicznego ekspresji IL-27 w przebiegu chorób dolnych dróg oddechowych - sarkoidozy (PS, choroba Th1) oraz niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC). IL-27 wydzielana przez komórki prezentujące antygen (APC) i działająca za pośrednictwem receptora WSX-1, pełni ważną rolę w regulacji aktywności limfocytów T i B. Odpowiada głównie za polaryzację odpowiedzi immunologicznej w kierunku Th1 oraz odpowiedź cytotoksyczną. W ramach badania pozyskano materiał z płukania oskrzelowo-pęcherzykowegp (BALf) od chorych z ww grup oraz grupy kontrolnej. Ekspresję IL-27 i receptora WSX-1 badano z 111

113 wykorzystaniem bezpośredniego znakowania immunofluorescencyjnego oraz cytometrii przepływowej. Uwalnianie IL-27 do środowiska pozakomórkowego oceniano analizując nadsącze BALf z zastosowaniem testu immunoenzymatycznego ELISA. Uzyskane wyniki wewnątrzkomórkowego barwienia komórek z materiału BAL, zgodnie z doniesieniami piśmiennictwa, potwierdziły iż źródłem IL-27 są makrofagi pęcherzykowe. Ponadto, zaobserwowano wewnątrzkomórkową produkcję cytokiny przez limfocyty pęcherzykowe (AL) chorych z PS i w grupie kontrolnej (odpowiednio: 89±15,5 i 46±15,0, p<0,05). Obecność IL-27 wykazano w nadsączach BALf chorych z PS (4,5±1,8pg/ml) oraz NSCLC (17,5±7,8pg/ml). Badania dotyczące receptora WSX1 potwierdziły jego obecność na wielu komórkach w materiale BAL, w tym limfocytach CD4+ oraz CD8+. U niepalących chorych z PS i NLSC obserwowano istotny wzrost ekspresji receptora WSX1 na limfocytach pęcherzykowych (także po uwzględnieniu podziału na subpopulacje) w porównaniu do niepalącej grupy kontrolnej, PS: 6,5±2,3; NSCLC: 8,2±3,1 vs 3,8±1,1%, p<0,05. Wykazano także stymulujący wpływ palenia papierosów na poziom ekspresji receptora u zdrowych osób palących poziom ekspresji był wyższy. Nie obserwowano istotnych zmian ekspresji tej cząsteczki pomiędzy osobami palącymi z NSCLC, PS oraz z palącej grupy kontrolnej. Powyższe wyniki pozwalają założyć, że IL-27 obecna w układzie oddechowym nie jest wyłącznie syntetyzowana przez komórki APC, a jej obecność w nadsączu BAL chorych na PS sugeruje jej funkcję jako markera aktywności procesów chorobowych o polaryzacji immunologicznej typu Th1, toczących się w układzie oddechowym. W świetle uzyskanych wyników WSX-1 wydaje się pełnić rolę niespecyficznego markera aktywacji limfocytów, m.in. wskutek działania czynników zewnętrznych, jak dym tytoniowy. Doniesienia konferencyjne: T. Wandtke, J. Woźniak, P. Kopiński, J. Chorostowska-Wynimko, T. Iwaniec, A. Dyczek Evaluation of predictive and therapeutic value of WSX1/IL27 axis in non-small cell lung cancer (NSCLC) 2015, Vol 46 Issue suppl 59 PA 4261; 25th ERS International Congress. Amsterdam, Netherlands, IX W celu poprawy sktuczności diagnostyki chorób śródmiąższowych zaplanowano opracowanie metody umożliwiającej ocenę ekspresji cząsteczek CD103 metodą cytometrii przepływowej. W ramach projektu, z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych przeprowadzono barwienie 5 materiałów BALf uzyskanych od pacjentów z podejrzeniem sarkoidozy. W żadnym z badanych materiałów nie wykazano obecności komórek CD103+. Uzyskane, wstępne wyniki nie pozwalają na prawidłowe ustalenie protokołu prawidłowej oceny fenotypu limfocytów CD103+. W ramach tematu badawczego kontynuowane będą badania w oparciu o większa liczbę materiałów. Zad. 5 Kierownik: dr n. med. Magdalena Martusewicz-Boros Zajęcie serca w przebiegu sarkoidozy W roku 2015 głównym celem była kontynuacja zbierania materiału, czyli wyodrębnienie grupy chorych na sarkoidozę, u której doszło do zajęcia serca w przebiegu choroby podstawowej oraz kontynuacja leczenie i monitorowania dynamiki zmian chorobowych. Od 1 listopada 2014 roku do końca października 2015 roku w IGICHP hospitalizowano z rozpoznaniem sarkoidozy 757 chorych. W tej grupie chorych u 24 osób (I Klinika 4 osoby, II 112

114 Klinika 8 osób, III Klinika 12 osób) rozpoznano zajęcie serca w przebiegu sarkoidozy udokumentowane badaniem rezonansu magnetycznego (MRI) serca. W grupie tej było 17 mężczyzn i 7 kobiet. W obecnej chwili trwa dalsza analiza danych klinicznych wyselekcjonowanej grupy chorych. Od października 2012roku, po uzyskaniu zgody Komisji Etycznej przy IG, prowadzone jest w III Klinice IG badanie oceniające częstość zajęcia serca w populacji wszystkich chorych na sarkoidozę. Od 1 listopada 2014 roku do końca października 2015 roku zbadano 44 chorych z histologicznym potwierdzeniem rozpoznania sarkoidozy (28 mężczyzn, 16 kobiet). Zmiany w sercu spełniające kryteria rozpoznania aktywnego zapalenia mięśnia serca w badaniu MRI rozpoznano u 12 chorych (10 mężczyzn, 3 kobiet). Wśród 32 chorych, u których nie stwierdzono w MRI serca zmian sugerujących aktywne zajęcie serca przez sarkoidozę, u 9 osób obecne były zmiany w MRI o typie zwłóknień (pozapalnych o nieokreślonej etiologii, możliwe poinfekcyjne). Publikacje: Efekty dotychczas prowadzonych badań zaowocowały jako wystąpienia na zjazdach, konferencjach, wykłady dydaktyczo-szkoleniowe, oraz publikacje. W ramach Europejskiego Programu Edukacyjnego, na Konferencji Interdyscyplinarne Oblicza Współczesnej Pulmonologii, w maju tego roku, w Kołobrzegu wygłosiłam wykład na zaproszenie pt: Sarkoidoza z zajęciem serca - praktyczne podejście do problemu. Kolejne wykłady szkoleniowo-edukacyjne na zaproszenie wygłoszone podczas Krajowej Konferencji Pulmonologów i Mikrobiologów, , Zakopane: Martusewicz-Boros M. - Sarkoidoza - praktyczne aspekty postępowania. Kempisty A - Stany zagrożenia w sarkoidozie. We wrześniu roku 2015 zaprezentowano pracę pt: Cardiac sarcoidosis detected by magnetic resonance imaging preliminary report of prospective study. M. Martusewicz-Boros, E. Wiatr, D. Piotrowska-Kownacka, J. Fijołek, D. Gawryluk, J. Grudny, K. Modrzewska, U. Nowicka, M. Polaczek, E. Radzikowska, J. Szopiński, J. Winek, J. Załęska, J. Zych, K. Roszkowski-Śliż, podczas 25 Annual ERS Congress w Amsterdamie. Martusewicz-Boros MM, Boros PW, Wiatr E, Kempisty A, Piotrowska-Kownacka D, Roszkowski-Śliż K. Cardiac sarcoidosis is it more common in men? Lung 2015 Sep 28. Martusewicz-Boros MM, Boros PW, Wiatr E, Roszkowski-Śliż K. What comorbidities accompany sarcoidosis? A large cohort (n=1779) patients analysis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis Jul 22;32(2): Zad. 6 Kierownik: dr n. med. Anna Goljan Geremek. Rola cytokin w immunopatogenezie sarkoidozy. W obserwacji klinicznej od 2005r do X 2015 pozostaje 253 chorych na sarkoidozę. Chorzy uczestniczący w badaniu pozostają pod opieką Kliniki Chorób Płuc IGICHP. Chorzy z przewlekłą, postępującą sarkoidoza płucną i układową są poddawani okresowej kontroli pod katem ustalenia wskazań do wdrożenia farmakoterapii. W zależności od postaci klinicznej, ciężkości choroby, dynamiki zmian chorobowych badania kontrolne odbywają się co miesięcy lub według wskazań lekarzy opiekujących się chorymi w trybie ambulatoryjnym. Chorzy zakwalifikowani do leczenia maja zaplanowane badania kontrolne monitorujące skuteczność leczenia i objawy uboczne w odstępach 6cio miesięcznych, lub dodatkowo w razie pilnych wskazań. Ocena wartości rokowniczej oznaczania cytokin w surowicy i w BALu chorych na sarkoidozę jest realizowana u wszystkich pacjentów uczestniczących w badaniu po 5 i 10 latach od wykonania oznaczeń. 113

115 W 2015 roku opracowano statystycznie wyniki badań przeprowadzonych u chorych na sarkoidozę uczestniczących w badaniu klinicznym, u których oprócz podstawowych parametrów klinicznych i laboratoryjnych przebiegu choroby (z uwzględnieniem oznaczenia stężeń cytokin w surowicy i BALu) określono częstości występowania następujących polimorfizmów w genie kodującym TNF-α: rs , rs , rs , rs361525, rs , rs , N=125. U chorych z fenotypem zapalnym sarkoidozy stwierdzono istotnie wyższe stężenia TNFα w surowicy oraz receptora dla IL2 w popłuczynach pęcherzykowo oskrzelikowych oraz istotnie niższą zdolność dyfuzyjną płuc dla CO, w porównaniu do chorych z fenotypem nie-zapalnym. Chorzy z fenotypem prozakrzepowym są starsi w porównaniu do grupy z prawidłowymi wskaźnikami układu krzepnięcia oraz mają krótszy dystans marszu w 6 minutowym teście chodu. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między analizowanymi fenotypami sarkoidozy jeśli chodzi o częstość występowania poszczególnych polimorfizmów w genie kodującym dla TNF α. Wyniki analizy są przygotowywane do publikacji pt Identification of sarcoidosis phenotypes in patients with pulmonary sarcoidosis. Zad. 7 Kierownik: dr n. med. Małgorzata Sobiecka Wczesne wykrywanie nadciśnienia płucnego i jego kliniczne znaczenie u chorych na śródmiąższowe choroby płuc Zadanie badawcze rozpoczęto od r. W okresie od r. do r. włączono do badania 107 pacjentów na choroby śródmiąższowe płuc (32 kobiety i 75 mężczyzn) kolejno przyjmowanych do I Kliniki Chorób Płuc IGiCHP, u których w trakcie badań diagnostycznych rozpoznano sarkoidozę (n=48; stadium 1 19; stadium 2 22; stadium 3-3 chorych, stadium 4 4 chorych), AZPP (n=22) lub SWP (n=27) i inne śródmiąższowe zapalenia płuc: DIP (n=3), LIP (n = 1), NSIP (n= 6) oraz którzy spełniali kryteria włączenia/wyłączenia. W 2014 r utworzono w programie Excel bazę danych wszystkich włączonych do badania chorych, których wstępnie podzielono na dwie grupy w oparciu o kryterium nadciśnienia płucnego. Podziału dokonano w oparciu o definicje podane przez European Society of Cardiology (ESC), w zależności od prawdopodobieństwa nadciśnienia płucnego w oparciu o badanie ECHO serca tj. mało prawdopodobne nadciśnienie płucne (RSVP 36 mmhg + brak cech dodatkowych sugerujących nadciśnienie płucne w ECHO serca), możliwe nadciśnienie płucne (1. RSVP 36 mmhg + obecne dodatkowe parametry w ECHO sugerujące NP oraz 2. RSVP mmhg.) i prawdopodobne nadciśnienie płucne (RSVP > 50 mmhg). Grupę pierwszą (tj. bez nadciśnienia płucnego) stanowili chorzy z mało prawdopodobnym nadciśnieniem płucnym, a grupę drugą łącznie chorzy z możliwym i prawdopodobnym nadciśnieniem płucnym (grupa z nadciśnieniem płucnym). Porównanie wybranych parametrów w obu grupach zaprezentowano w Tabeli 1. Analizowaną grupę chorych podzielono ponadto na 2 grupy : grupę z nadciśnieniem płucnym i bez nadciśnienia płucnego wg arbitralnie przyjętych kryteriów nadciśnienia płucnego w badaniu echokardiograficznym tj. nadciśnienie płucne rozpoznawano gdy TVPG > 50 mmhg lub TVPG mmhg i spełnione są 2 z 3 następujących kryteriów a) PK > 27 mm, b) AcT <100 ms i c) nieprawidłowy kształt i ruchomość przegrody międzykomorowej nadciśnienie płucne. Porównanie wybranych parametrów w obu grupach zaprezentowano w Tabeli

116 Tabela 1. Nadciśnienie płucne (+) Nadciśnienie płucne (-) n NT-proBNP (mediana; zakres) 59,67 pg/ml; (6, ) 37,33 pg/ml; (5 194,8) FEV 1 /VC <DGN (n) Mediana; zakres 7 78% (43 92) 2 79,5; (64 92) TLC (mediana; zakres) 95 %; (51 138) 95% (57 127) DLCO (mediana; zakres) 56% (15 111) 75% (18 103) TLC/DLCO (mediana; zakres) 1,63 (1 4,4) 1,33 (0,95 4,83) Desaturacja > 4% w 6MWT (% 49% 23% chorych) Desaturacja w 6MWT (mediana; 4,5 (0 21) 2 (0 17) zakres) AcT (mediana; zakres) 90s (50 180) 120s (90 159) Tabela 2. Nadciśnienie płucne (+) Nadciśnienie płucne (-) n NT-proBNP (mediana; zakres) 52,7 pg/ml; (6, ) 51,38 pg/ml; (5 630,5) FEV 1 /VC <DGN (n) Mediana; zakres 2 78% (43 86) 6 78,5; (60 92) TLC (mediana; zakres) 82%; (52 138) 98% (51 127) DLCO (mediana; zakres) 43% (15 101) 71% (18 111) TLC/DLCO (mediana; zakres) 1,86 (1,09 4,4) 1,38 (0,95 4,83) Desaturacja > 4% w 6MWT (% 79% 32,5% chorych) Desaturacja w 6MWT (mediana; 6,5 (2 20) 2 (0 21) zakres) AcT (mediana; zakres) 75s (50 90) 115,5s (70 180) W trakcie opracowania jest analiza statystyczna, w chwili obecnej otrzymano ogólną statystykę opisową oraz krzywe ROC analiza zostanie zakończona po opłaceniu statystyka koszt za dotychczasowe opracowanie 500 zł. Dotychczas nie korzystano z dodatkowych środków finansowych. Zad. 8 Kierownik: dr n. med. Małgorzata Sobiecka Zespół włóknienia płuc i rozedmy częstość występowania, znaczenie kliniczne oraz czynniki rokownicze. W okresie od r. do r. do zebranej w latach poprzednich grupy chorych na samoistne śródmiąższowe zapalenia płuc (N = 133 chorych) włączono kolejne 29 przypadki chorych na samoistne włóknienie płuc (5 kobiet, 24 mężczyzn), u których była możliwa analiza dokumentacji radiologicznej (dostępna w systemie Clininet tomografia komputerowa klatki piersiowej). Chorzy z pewnym rozpoznaniem samoistnego włóknienia płuc (UIP) w oparciu o opublikowane w 2011r. kryteria (An official ATS/ ERS/ JRS/ ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and 115

117 management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788) stanowili całość badanej grupy. Średnia wieku badanych chorych wynosiła 64,72±7,06 lat, 7 chorych nigdy nie paliło papierosów, 4 osoby deklarowały aktualne palenie, a 18 paliło w przeszłości (średnia paczkolat to 30,93±24,25). W wykonanych badaniach czynnościowych u żadnego chorego nie stwierdzono zaburzeń o charakterze obturacji, natomiast cechy rozedmy w badaniu tomografii komputerowej opisano u 7 spośród 29 chorych (24%). Najczęstszym zaburzeniem w badaniach czynnościowych było upośledzenie DLCO; średnie DLCO (wykonano u 26 z 29 chorych) wynosiło 45,35±17,21% w.n., średnie TLC 73,04±15,45%w.n., VC 77,23±16,53 %w.n. W teście 6 minutowego marszu (wykonano u 24 chorych) desaturacja powyżej 4% była stwierdzona u 13 chorych (54%). Badanie ECHO serca wykonano u 20 pacjentów; ocena TVPG była możliwa u wszystkich z nich; średnie TVPG wyniosło 38,00±17,76. Prawdopodobne lub możliwe nadciśnienie płucne wg kryteriów European Society of Cardiology (ESC) obecne było u 17 chorych, a mało prawdopodobne tylko u 3 spośród 20 pacjentów, u których ta analiza była możliwa. W dalszym etapie planowana jest analiza retrospektywna badań tomografii komputerowej z ilościowym określeniem rozedmy wg poprzednio stosowanych kryteriów (rozległość rozedmy w skali punktowej, umożliwiającej przydzielenie pacjenta do 1 z trzech grup: 1 brak rozedmy (skala punktowa 0); 2 - łagodna rozedma (skala punktowa powyżej 0 do 2) oraz 3 zaawansowana rozedma (skala punktowa powyżej 2) oraz dokładna analiza statystyczna badanej grupy chorych. Zad. 9 Kierownik: dr n. med. Elżbieta Radzikowska Ocena parametrów epidemiologicznych, klinicznych oraz prognostycznych u chorych na histiocytozę z komórek Langerhansa Kontynuowano zbieranie danych o chorych na histiocytozę z komórek Langerhansa z zajęciem płuc. Dokonano analizy opóźnienia rozpoznania histiocytozy u chorych na PLCH, u których wystąpiła odma opłucnowa jako pierwszy symptom choroby. Badaniem objęto 90 chorych na PLCH. Stwierdzono, że niewykonanie badania komputerowego klatki piersiowej wpływa znacząco na opóźnienie rozpoznanie. Osoby, których wystąpiła odma jako pierwszym symptom pomimo ze były młodsze niż te u których odma nie wystąpiła charakteryzowały się większym upośledzeniem wentylacyjnym. Pracę przedstawiono na Zjeździe Towarzystwa Histiocytozy w Atenach. W załączeniu sprawozdania przedstawione jest streszczenie zjazdowe. Zad. 10 Kierownik: dr n. med. Monika Płodziszewska Zmiany oczne u chorych na sarkoidozę Celem pracy było wykazanie częstości zmian ocznych u chorych na sarkoidozę. Każdy chory miał wykonane badanie okulistyczne, w tym badanie dna oka, badanie tonometryczne, test Schirmera i badanie w lampie szczelinowej, radiogram klatki piersiowej, USG j. brzusznej, EKG, mechanike oddychania lub spirometrię. Przebadano zaplanowaną liczbę 20 chorych w tym 13 chorych w stadium I, 2 w stadium II sarkoidozy, 5 w stadium III. U 3 osób wykryto zmiany oczne. 1 osoba w stadium II miała obustronne wieloogniskowe zapalenie siatkówki i naczyniówki i wymagała z tego powodu leczenia Encortonem 0,5mg/kg cc-30mg przez 6tygodni w dawkach zmniejszonych do 10mg po 3 miesiacach, Tropicamidu, kropli sterydowych miejscowo, współistniało zapalenie nvii, kolejne 2 w stadium I - 2 osoba zapalenie odcinka przedniego błony naczyniowej obu oczu, 3 osoba zapalenie tęczówki, zapalenie części pośredniej błony naczyniowej OP -stosowano krople do oczu w tym 116

118 sterydowe miejscowo. W sumie w ramach zadania badawczego przebadano 400 chorych w wieku lat. 191 chorych było w stadium I, 172 w II, 37 w III. U 59 chorych, czyli u 14,75% stwierdzono zmiany w narządzie wzroku (guzki w powiekach i spojówkach, zespół suchego oka, przewlekłe zapalenie błony naczyniowej, zarówno w przednim, jak i tylnym odcinku oka, jaskrę wtórną, zaćmę, zapalenie żył siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, guz oczodołu). U 6 osób zmiany w narządzie wzroku poprzedzały pojawienie się zajęcia innych narządów w tym klatki piersiowej, u 2 rozpoznanie sarkoidozy z różnoczasowymi zmianami w klatce piersiowej sugerowali okuliści -1 osoba trafiła do Instytutu wm po wykonaniu biopsji z guza oczodołu w Klinice Okulistycznej AM( rozpoznanie histologiczne sarkoidozy potwierdzone w naszym Instytucie) z sarkoidozą w fazie I w rtg klatki piersiowej, potwierdzone w CT COMBINE kl piersiowej powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia i 2 ogniska zagęszczeń w miąższu płuca prawego, 2 osoba trafiła z ciężkim zapaleniem błony naczyniowej obu oczu z jaskra wtórną, z sarkoidozą w fazie I w rtg kl. piersiowej (rozpoznanie histologiczne postawiono na podstawie mediastinoskopii). Wnioski: Zajęcie narządu wzroku jest jednym z istotnych narządów zajmowanych w przebiegu sarkoidozy. W przypadku zagrożenia widzenia jest jednym ze wskazań do wdrożenia sterydów w dużych dawkach. Zmiany te w większości przypadków udaje się skutecznie leczyć i zabezpieczyć chorego przed utratą lub osłabieniem ostrości wzroku. Dlatego każdy chory z sarkoidozą powinien mieć szczegółowe badanie okulistyczne Zad. 11 Kierownik: prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka Ocena ryzyka wystąpienia osteoporozy u chorych na sarkoidozę płuc Osteoporoza jest chorobą układową, charakteryzującą się niską masą kostną oraz upośledzeniem mikroarchitektury szkieletu, co prowadzi do zwiększenia kruchości kości i podatności na złamania. Wyniki badań naukowych potwierdzają wzajemne zależności między szkieletem, a tkanką tłuszczową która wydziela liczne cytokiny zwane adipokinami. Odgrywają one zasadniczą rolę w regulacji procesów zapalnych, metabolicznych i immunologicznych. Mają one również wpływ na układ kostny. Leptyna (jedna z adipokin) ma dwojaki wpływ na układ kostny; poprzez ośrodkowy układ nerwowy zmniejsza aktywność osteoblastów, a poprzez osteoblasty nasila osteogenezę. Sarkoidoza jest przewlekłą, wielonarządową chorobą ziarniniakową, o nieznanej etiologii. U około 10-15% pacjentów stwierdza się zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej. Lekami najczęściej stosowanymi w leczeniu sarkoidozy są kortykosteroidy, efektem ubocznym stosowanego leku mogą być min osteopenia lub osteoporoza. Mając na uwadze możliwość zaburzeń gospodarki wapniowej w przebiegu sarkoidozy i ewentualne ich nasilenie w przypadku konieczności zastosowania leczenia steroidami, badanie mające na celu ustalenia różnych czynników ryzyka wystąpienia osteopenii/osteporozy w przebiegu naturalnej historii choroby i związanych z leczeniem, jest niezwykle interesujące. Wiadomo również, że na układ kostny poza kalcytoniną, parathormonem, witaminą D 3, estrogenami i androgenami, hormonem wzrostu, wpływ mają również substancje o działaniu parakrynnym takie jak: czynnik martwicy nowotworów (TNF-α), interelukiny 1 i 6 (Il-1, Il-6). Celem pracy jest ocena wpływu różnych czynników na występowanie osteopenii lub osteoporozy, u chorych na sarkoidozę. Zgodnie z harmonogramem do badania zakwalifikowano 40 nie spokrewnionych, chorych na sarkoidozę. Wszyscy badani to pacjenci, którzy pozostawali pod opieką lekarską w Poradni Sarkoidozy, Przychodni Przyklinicznej przy Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc lub pacjenci hospitalizowani w IGiChP. 117

119 Kryteria wykluczenia obejmowały: unieruchomienie, choroby szpiku kostnego, choroby przewodu pokarmowego, trzustki, wątroby, przewlekłe choroby nerek, choroby nowotworowe, spichrzeniowe, leczenie w przeszłości steroidami doustnymi, wziewnymi, dożylnymi, rozpoznana u pacjenta osteopenia i/lub osteoporoza, kobiety w okresie pomenopauzalnym, wiek > 65 roku życia, nadczynność i niedoczynność kory nadnerczy, nadczynność i niedoczynność tarczycy, cukrzyca, nadczynność przytarczyc, niedoczynność gruczołów płciowych (jądra, jajniki), niedobory hormonu wzrostu, choroby narządu ruchu i tkanki łącznej, przysadki, przewlekłe stosowanie niektórych leków (padaczkowych, cholestyraminy, heparyny, cyklosporyny, metotrexatu, leków przeciw prątkowych), nadużywanie alkoholu, kawy, herbaty, niedożywienie. Zbierano wywiad odnośnie historii palenia. Kryteria włączenia: rozpoznanie sarkoidozy, wiek powyżej 18 rż i poniżej 65 rż. oraz podpisanie przez pacjenta formularza świadomej zgody na udział w badaniu. Zgodnie z harmonogramem na 2015 rok: wprowadzono dane do bazy, opracowano zebrany materiał, częściowe wyniki przedstawiono w postaci abstraktu (ERS 2015). Ostatecznie do badania zakwalifikowano 40 chorych na sarkoidozę (22 mężczyzn i 18 kobiet). Średnia wieku badanych 45 ± 11.5 lat, czas obserwacji 5,6 ± 5,6 lat. U 9 chorych rozpoznano sarkoidozę w stadium I, u 24 w stadium II, u 5 w stadium III, a u 2 osób w stadium IV wg klasyfikacji radiologicznej. U wszystkich chorych, w godzinach rannych pobrano krew, która była przechowywana do czasu wykonania oznaczeń - leptyny, TNFα oraz interleukin 1,5,6 i CRP. Badania poszerzono o ocenę składu ciała przy użyciu metody bioimpedancji elektrycznej (Bodystat 1500); pomiary dotyczyły min zawartości tłuszczu, masy beztłuszczowej i wody w ciele badanych chorych. W tabeli przedstawiono wyniki badanych parametrów: both sexes males females number grupa M K wiek/lata 45± ±10 48±11 czas obs/lata 5.6± BMI, kg/m² 27.8± ±2 27.7±5 FM 29.8± FFMI 17.5± leptyna, ng/ml 17.3± IL-1, pg/ml 0.003± IL-5 pg/ml 0.3± IL-6 pg/ml 3.7± Istotną statystycznie korelację poziomu leptyny i masy tkanki tłuszczowej stwierdzono w grupie mężczyzn, słabszą w grupie kobiet. Statystycznie istotną korelację stwierdzono również dla TNFα i CRP, IL- 6 i CRP oraz TNFα i IL-6. Wyniki badania zostały zaprezentowane w formie abstraktu na Kongresie ERS w 2015r, w Amsterdamie. Zad. 12 Kierownik dr n. med. Anna Golian Geremek Rola Metotrxatu w leczeniu sarkoidozy Do X 2015 leczonych metotrexatem z powdu sarkoidozy płucnej i/lub układowej było 80 chorych. 58 osób było lub są aktualnie leczone metotrexatem w monoterapii. 22 osoby otrzymały leczenie skojarzone MTX + steroidy. W 2015r oceniono wartość rokowniczą 118

120 różnych wskaźników przebiegu klinicznego i laboratoryjnego choroby, które mogą determinować skuteczność leczenia. celem aktualnego podsumowania kolejnego etapu realizacji zadania badawczego była próba odpowiedzi na pytanie u których chorych na sarkoidozę płucną można spodziewać sie obiektywnych korzyści z leczenia metotrexatem (MTX) w monoterapii. Metody: U 50 chorych na sarkoidozę płucną, u których oceniono skuteczność leczenia metotrexatem w monoterapii, określono wyjściowe wskaźniki obrazu klinicznego sarkoidozy (płeć, wiek, czas trwania choroby, palenie, obraz radiologiczny w chwili rozpoczęcia leczenia) oraz aktywność choroby na podstawie wyników badań laboratoryjnych (RBC, WBC, CRP, Ca, P, proteinogram w surowicy oraz ddimery, fibrynogen w osoczu) i stężenie cytokin w surowicy i BALu (TNFα, TGFβIL2R, IL12, IL10). Wyniki: Wyjściowy obraz kliniczny sarkoidozy nie miał wpływu na odpowiedź na leczenie MTX. W grupie chorych odnoszących obiektywne korzyści z leczenia MTX (poprawa wskaźników czynnościowych płuc przynajmniej 10% dla FVC, TLC oraz 15% dla DLCO w porównaniu do wartości sprzed leczenia) stwierdzono istotnie wyższe wyjściowe wartości albumin w surowicy (52,8 vs 48,9, p<0,001) istotnie niższe: stężenie fosforu w surowicy (1,74 vs 1,98; p<0,001) oraz poziom bazofili we krwi obwodowej (%0,49 vs 0,65, p<0,001; k/ul 0,029 vs 0,038, p<0,001) w porównaniu do chorych nie odpowiadających na leczenie. Wśród chorych bez poprawy wskaźników czynnościowych płuc po leczeniu MTX obserwowano wyższe wyjściowe wartości CRP (7,2 vs 5,5 NS) w surowicy, ddimerów (714,5 vs 445,9 NS) w osoczu oraz stężenie receptora dla IL2 w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (91,8 vs 34,6; p<0,001) Wnioski: Określenie aktywności sarkoidozy za pomocą wybranych biomarkerów stanu zapalnego może mieć znaczenie prognostyczne przy kwalifikacji chorych do leczenia MTX. Publikacje: Methotrexate as a single agent for treating pulmonary sarcoidosis: a single centre real-life prospective study. Pneumonol Alergoill pol 2014;82, Zad. 13 Kierownik: dr n. med. Katarzyna Błasińska-Przerwa Ocena zmian w ośrodkowym układzie nerwowym u chorych na histiocytozę z komórek Langerhansa w badaniu metodą rezonansu magnetycznego. Zadanie badawcze rozpoczęto w r. po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej IGiChP. Metodyka zadania: Kryterium włączenia do badania stanowi potwierdzona histiocytozą z komórek Langerhansa, zwłaszcza w grupie chorych z moczówką prostą lub objawami sugerującymi zajęcie ośrodkowego układu nerwowego. Kryterium wyłączenia stanowią przeciwwskazania do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego jakimi są np. stymulator serca lub implanty ferromagnetyczne. Obrazowanie mózgowia i przysadki w MR wykonywano aparatem Siemens Avanto 1,5 T ujednoliconym protokołem zawierającym obrazy T1 zależne SE, T2 zależne TSE, TIRM, DWI/ADC, T1 zależne po podaniu paramagnetyku. Badanie przysadki wykonywano dynamicznie. W uzyskanych obrazach oceniano obecność zmian w okolicy podwzgórza i przysadki, ognisk zmienionego sygnału w istocie białej, jądrach podkorowych, jądrach zębatych móżdżku, szyszynce oraz patologicznego pogrubienia opon mózgowia. Wyniki zestawiano z badaniem klinicznym. Materiał: Grupę badaną r. stanowiło 42 chorych z rozpoznaną histiocytozą z komórek Langerhansa. Wyniki: Zmiany w przysadce stwierdzono u 20 pacjentów, w tym brak prawidłowo podwyższonego sygnału tylnego płata przysadki w obrazach T1 zależnych wystąpił u

121 chorych, z których u 12 potwierdzono moczówkę prostą. Innymi nieprawidłowościami okolicy podwzgórzowo-przysadkowej było niejednorodne wzmocnienie przysadki (n=4), częściowo puste siodło tureckie (n=4), lateralizacja lejka przysadki (n=1), ognisko pokrwotoczne w przednim płacie przysadki (n=1) i niewielką torbiel części gruczołowej przysadki (n=1) zmiany te nie wykazywały związku z moczówką prostą. Zmiany w mózgowiu, poza osią podwzgórzowo-przysadkową, obserwowano u 20 chorych, dotyczyły one przede wszystkim istoty białej, sugerując ogniska naczyniopochodne. U 1 chorej stwierdzono zajęcie opon mózgowia na poziomie zatoki jamistej. Torbiel szyszynki wykazano u 3 chorych. W grupie badanej tylko u 1 chorej wykazano nieprawidłowo podwyższony sygnał w jądrach zębatych móżdżku, który mógłby wskazywać na neurodegenerację. Częściowe wyniki badania zostały przedstawione na międzynarodowej konferencji w Atenach -31 st Annual Metting of the Histiocyte Society, r w formie plakatu pt.: CNS INVOLVEMENT IN PULMONARY LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS MRI IMAGING. Katarzyna Błasińska-Przerwa, Elżbieta Radzikowska, Małgorzata Sobiecka, Lucyna Opoka, Jakub Ptak, Iwona Bestry, Jan Kuś, Elżbieta Wiatr, Kazimierz Roszkowski-Śliż. Tematem pracy była analiza częstości zajęcia ośrodkowego układu nerwowego w grupie 36 pacjentów z rozpoznaną PLCH (16 M, 20 K). Zidentyfikowano 17 chorych ze zmianami w badaniu MR dotyczącymi układu przysadkowo-podwzgórzowego, wśród nich 9 prezentowało moczówkę prostą. Oceniono korelację pomiędzy moczówką prostą (n=9) a brakiem prawidłowo podwyższonego sygnału tylnego płata przysadki (n=7, p =0,006), niejednorodnym wzmocnieniem przysadki (N=7; P=0.006), tzw. pustym siodłem tureckim (N=4; P=0.267), torbielą szyszynki (N=4; P=0.267) oraz naciekiem przysadki przez ciągłość. (N=1; P=0.257). Nie obserwowano objawu pogrubienia lejka przysadki. Stwierdzono u 1 chorej zmiany neurodegeneracyjne, u 1 chorego zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych i u 7 chorych zmiany hiperintensywne w istocie białej o cechami zmian naczyniopochodnych. Wnioski: Najczęstszą patologią stwierdzaną w badaniach MR mózgowia w grupie badanej są zmiany lokalizujące się w przysadce i podwzgórzu, manifestujące się moczówka prostą, która w materiale ww. pracy statystycznie znamiennie koreluje z brakiem prawidłowo podwyższonego sygnału tylnego płata przysadki i niejednorodnym wzmocnieniem przysadki. Nie stwierdzono znamiennej statystycznie zależności pomiędzy pustym siodłem, torbielą szyszynki a moczówka prostą. Zmiany w istocie białej stwierdzane w grupie badanej wydają się być niespecyficzne - są dość powszechne u pacjentów bez rozpoznanej histiocytozy i mogą towarzyszyć innym stanom chorobowym, być wynikiem mikroudarów czy objawem demielinizacji o różnym charakterze, dlatego ocena zmian lokalizujących się poza osią przysadkowo-podwzgórzową wymaga większej grupy badanej i w związku z tym zadanie badawcze winno być kontynuowane. Zad. 14. Kierownik: dr Małgorzata Bartosiewicz Ocena wyników leczenia chorych na śródmiąższowe włóknienie płuc w przebiegu choroby tkanki łącznej. W 2015 r. zbadano 71 chorych na układowe choroby tkanki łącznej ze zmianami śródmiąższowymi w płucach w ich przebiegu (43 kobiety i 28 mężczyzn). 26 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), 17 chorych na twardzinę układową (SSc), 1 chory u którego rozpoznano zespół antysyntetazowy (ASS) w przebiegu zapalenia wielomięśniowego (PM), 7 chorych na zapalenie skórnomięśniowe/wielomięśniowe (DM/PM), 14 chorych na 120

122 niezróżnicowaną chorobę tkanki łącznej (UCTD), 6 chorych na zespół Sjögrena (SS). 12 chorych (9 kobiet i 3 mężczyzn) było hospitalizowanych w Klinice po raz pierwszy. Rozpoznanie choroby tkanki łącznej było postawione w każdym przypadku przez reumatologa. W tej grupie chorych stwierdzono 2 przypadki RZS, 4 - twardziny układowej, 2- zespołu Sjogrena, 3 niezróżnicowanej choroby tkanki łącznej i 1 PM/DM. U wszystkich hospitalizowanych pacjentów wykonywano badania obrazowe (RTG klatki piersiowej i u części chorych CT klatki piersiowej), badania czynnościowe płuc i 6 min. test chodu. W badaniach czynnościowych płuc stwierdzano zwykle cechy łagodnej /umiarkowanej restrykcji i łagodne /umiarkowane obniżenie zdolności dyfuzyjnej płuc. U części chorych parametry objętościowe i pojemnościowe płuc mieściły się w granicach normy, zaś zaburzenia w badaniach czynnościowych płuc dotyczyły jedynie obniżenia zdolności dyfuzyjnej płuc. W teście 6 min chodu nie obserwowano destaturacji niższej niż 85% po zakończeniu marszu. Wszyscy chorzy byli w stanie wykonać test chodu. Spośród 12 chorych hospitalizowanych po raz pierwszy w IGiChP w kilku przypadkach nie potwierdzono obecności zmian śródmiąższowych w płucach - rozpoznawano rozstrzenia oskrzeli, POCHP, u 3 chorych na RZS postawiono rozpoznanie lub wysunięto podejrzenie raka płuca - 1 chora była z tego powodu operowana w grudniu br, u 2 chorych z uwagi na zaawansowane choroby współistniejące i zły stan sprawności oraz zaawansowany wiek, po konsultacji onkologicznej odstąpiono od inwazyjnej diagnostyki (obraz radiologiczny sugerował rozpoznanie choroby rozrostowej). Rozpoznanie choroby tkanki łącznej było stawiane w oddziałach reumatologicznych. Część chorych była już leczona immunosupresyjnie z powodu nasilenia objawów choroby układowej tkanki łącznej, najczęściej stosowanym lekiem był metylprednizolon samodzielnie lub w połączeniu z azatiopryną. Wśród pozostałych 59 chorych obserwowanych w I Klinice Chorób Płuc, kilkunastu pacjentów było hospitalizowanych co najmniej 2 x w ciągu ostatniego roku, u większości chorych kontynuowano leczenia immunosupresyjne, najczęściej prednioznem lub metylprednizolonem, samodzielnie lub w połączeniu z innym lekiem immunosupresyjnym, zwykle stosowano azatioprynę, rzadziej metotreksat, cyklofosfamid, mykofenolan mofetilu. U 2 chorych rozpoznano zespół nakładania RZS i twardziny układowej (1M + 1K). 1 chora (44 letnia) na niezróżnicowaną chorobę tkanki łącznej, 3 x hospitalizowana w Klinice w 2015 r. z powodu progresji choroby płuc i nasilenia cech niewydolności oddychania, leczona przewlekle tlenem, zmarła. U tej pacjentki rozpoznanie choroby śródmiąższowej płuc postawiono w 2004 r. na podstawie biopsji otwartej płuca. Chora przez wiele lat leczona była immunosupresyjnie, w ostatnich latach poza chorobą śródmiąższową płuc rozpoznawano grzybniami kropidlakowe płuc oraz mykobakteriozę płuc (M. kansasi). Pacjentka ta nie została zakwalifikowana do transplantacji płuc z powodu wyniszczenia i złego stanu sprawności. U 1 chorego na śródmiąższowe włóknienie płuc w przebiegu UCTD, u którego z powodu progresji zmian w płucach, wdrożone zostało w 2014 r. leczenie mykofenolatem mofetilu zaobserwowano stabilizację przebiegu choroby. U 1 chorej na RZS rozpoznano zatorowość płucną i wdrożono leczenie przeciwzakrzepowe. Wnioski: Przebieg choroby śródmiąższowej płuc jest trudny do przewidzenia, trudno jest więc prognozować, którzy pacjenci odniosą korzyść z leczenia. Obecność zmian o typie plastra miodu nie wyklucza długotrwałej stabilizacji wskaźników czynnościowych płuc, a przewaga matowej szyby nie przesądza o poprawie. Leczenie naraża chorego na ciężkie objawy niepożądane w postaci zakażeń bakteryjnych dróg oddechowych, które często bezpośrednio przyczyniają się do niekorzystnego przebiegu choroby. Naturalny przebieg choroby jest z reguły przewlekły, z powolnym pogarszaniem się czynności płuc, nie ma 121

123 potrzeby przedłużać leczenia, jeśli nie przynosi ono poprawy. Większość chorych wymaga leczenia immunosupresyjnego z powodów pozapłucnych i dlatego konieczna jest współpraca reumatologa i pulmonologa w celu ustalenia optymalnego leczenia pacjenta. Pacjenci z chorobami układowymi tkanki łącznej oraz zmianami śródmiąższowymi w płucach w ich przebiegu generalnie charakteryzują się dość dobrym rokowaniem, dłuższym i łagodniejszym przebiegiem choroby, mniejszym zaawansowaniem zmian w badaniach obrazowych płuc, lepszymi parametrami wyników badań czynnościowych układu oddechowego oraz lepszą odpowiedzią na leczenie. Wyniki prowadzonych obserwacji są zgodne z doniesieniami z piśmiennictwa. Przygotowana jest do publikacji praca dotycząca zmian w płucach w przebiegu choroby tkanki łącznej. Zad. 15. Kierownik: dr n. med. Małgorzata Sobiecka Czynniki rokownicze i wyniki leczenia u chorych na limfangioleiomiomatozę izolowaną (S- LAM) i w przebiegu stwardnienia guzowatego (SG-LAM) W okresie od r. do r. do obserwowanej grupy chorych na LAM włączono 10 kobiet. Ponadto w ww. okresie prowadzono obserwację/leczenie pozostałych 40 chorych. W obserwowanej grupie stosowano leczenie sirolimusem u 27 chorych. Leczenie było dobrze tolerowane, najczęstszymi objawami niepożądanymi były zmiany skórne i objawy ze strony przewodu pokarmowego. U jednej chorej podejrzewano nawrót pneumocystozowego zaplenia płuc w trakcie leczenia sirolimusem, a u jednej chorej doszło do powikłania w postaci ropniaka opłucnej. Trzy chore były leczone everolimusem, jako kontynuację po zakończonym badaniu klinicznym. Zad. 16. Kierownik: lek. med. Dariusz Gawryluk Optymalizacja badań diagnostycznych i metod leczenia pierwotnych zapaleń naczyń. Ocena schematów leczenia, skuteczności monitorowania podczas leczenia i po jego zakończeniu W 2015r kontynuowano ocenę chorych na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń-gpa leczonych rituximabem (RTX). Lek został zarejestrowany do leczenia ostrego rzutu GPA w r. Nie określono jednak ostatecznie zasad leczenia podtrzymującego chorych leczonych RTX (zarówno za pomocą kolejnych wlewów RTX jak i przy użyciu innych leków). Od r w IGiChP poddano leczeniu rituximabem 25 chorych na GPA (11 mężczyzn i 14 kobiet w wieku 19-78l), oraz 1 chorą na MPA (58L). U wszystkich bezpośrednim wskazaniem do leczenia był kolejny nawrót/progresja choroby, wszyscy uprzednio leczeni byli immunosupresyjnie cyklofosfamidem (łączna dawka przy dotychczasowym leczeniu 3,7-374g). Lek podawano w dawce 375mg/m2 4-krotnie w tygodniowych odstępach( w 2 przypadkach podano jedynie 3 dawki) łącznie z glikokortykoidami (metylprednizolon we wlewach iv przed rituximabem, prednizon 1mg/kg w dawce wstępnej)-początkowo ściśle wg schematu z badania RAVE. W 1 przypadku leczenie RTX skojarzono z podaniem metotreksatu, 1 chora otrzymała azatioprynę jako leczenie podtrzymujące remisję. Spośród niepożądanych zdarzeń w czasie leczenia RTX najczęstsze były infekcje: zapalenie płuc u 4 (w tym 1 oportunistyczne), zapalenie oskrzeli u 1, ale tylko w 1 przypadku było to powodem odstąpienia od kolejnej dawki leku), nawracające infekcje dróg oddechowych i/lub moczowych w ciągu dalszej obserwacji występowały u 8 chorych. W 1 przypadku do wirusowego zapalenia mózgu doszło 6 mies po podaniu RTX. Ponadto w 2 przypadkach obserwowano powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego (1- zaostrzenie niewydolności wieńcowej, 1 migotanie przedsionków). Nie obserwowano innych istotnych działań niepożądanych związanych z wlewem RTX. 122

124 U wszystkich chorych w ramach standardowej oceny uwzględniono badanie subpopulacji limfocytów oraz stężenie ANCA.W 24 z 26 przypadków przed rozpoczęciem leczenia RTX stwierdzono obniżoną liczbę limfocytów B (2-328 komórek /ul z czego u 4 poniżej 10, przy normie >400), u 24/26 stwierdzono podwyższone miano ANCA, 25/26 miało wstępnie podwyższone CRP, a u 21/25 w wymazach z nosa hodowano MSSA. W 3 przypadkach stwierdzana progresja GPA dotyczyła 1 narządu (oczodoły/zatoki w 2 przypadkach i płuca w 1), w 2 zmiany dotyczyły płuc i górnych dróg oddechowych, w pozostałych zmiany były wielonarządowe, z czego zajęcie nerek wykazano w 14 przypadkach, w tym u 5 chorych doszło do niewydolności nerek (stężenie kreatyniny 1,5-3,8mg%). Oceny zaplanowano w odstępach ok 6 miesięcznych od pierwszego podania RTX. 3 chorych otrzymało leczenie w 2012r (od r), 8 w 2013r., 8 w 2014 r i 7 w 2015r. Pierwszej ocenie (po 6 mies) kontrolnej poddano dotychczas 23 chorych: w 13 przypadkach stwierdzono cechy całkowitej remisji z BVAS=0,z niskim CRP, w 12 uzyskano częściową remisję, w 1 przypadku doszło do progresji choroby (chory z guzem pozagałkowym oczodołu). W 14/23 przypadków nie stwierdzono w tym czasie ANCA. Deplecję limfocytów B we krwi stwierdzono u wszystkich chorych. Nawracające infekcje obserwowano u chorych ze stężeniem IgG poniżej 500mg%. Nie stwierdzano częstszych infekcji wśród pozostałych chorych z hipogammaglobulinemią. 1 chora zmarła z powodu wielonarządowej niewydolności wikłającej infekcję w 5 miesięcy po podaniu RTX. 1 chora z częściową remisją MPA zmarła z powodu infekcji po 15 miesiącach od podania leczenia. Oba zgony stwierdzono u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Po roku oceniono 17 chorych stwierdzając u nich odbudowę populacji limfocytów B w 14/17 (wśród chorych z utrzymująca się deplecją limfocytów B były 2 poddane podtrzymującej immunosupresji, w 6/17 nadal nie stwierdzano canca (w tym u 2 leczonych nadal immunosupresyjnie). W 10/17 chorych stwierdzano w tym czasie cechy aktywnej choroby (GPA). Spośród 16 chorych pozostających w obserwacji dłużej niż rok (11 z nich dłużej niż 2 lata: u 3 utrzymuje się remisja (odpowiednio 16, 17 i 27 miesięcy, z czego 2 ostatnie otrzymały podtrzymujące leczenie immunosupresyjne), pozostałych 13 chorych obserwowanych dłużej niż rok po podaniu RTX nie poddanych leczeniu podtrzymującemu doświadczyło nawrotu GPA i wymagało ponownego leczenia mies od podania RTX. W związku z niesatysfakcjonującymi odległymi efektami leczenia opartego o RTX i glikokortykoidy (nawrót choroby w ciągu 2-go roku obserwacji od podania RTX) przy bardzo dobrej wczesnej odpowiedzi - co podnoszono także w literaturze- istnieje konieczność opracowania strategii dalszej obserwacji oraz leczenia podtrzymującego w tej grupie chorych. Najlepszy bowiem efekt odległy obserwowano u chorych, którzy otrzymali leczenie podtrzymujące GPA. W zależności od aktywności choroby w chwili wystąpienie objawowej progresji w badanej grupie chorych na GPA, którzy nie otrzymywali dotychczas leczenia podtrzymującego zdecydowano o ponownym leczeniu RTX. 6 z tych chorych z BVAS/WG 1-5 w czasie objawowej progresji podano przypominającą dawkę RTX (1g w pojedynczym wlewie) łącznie ze zwiększeniem dawki GKS do 0,5 mg/kg mc. Żaden z tych chorych nie otrzymał leczenia podtrzymującego. Z tej grupy 2 chorych z BVAS >2 przy progresji przebyło kolejny nawrót choroby po mies od 2-go podania leku. Żaden chorych z BVAS/WG = 1 lub 2 w czasie progresji nie miał kolejnego nawrotu choroby (2 z tych chorych obserwowanych jest przez ponad 2 lata od dawki przypominającej RTX). 7 chorych (BVAS/WG 2-18) otrzymało dawkę RTX indukującą: w 3 przypadkach (BVAS 9-18) był to ponowny cykl 4 wlewów RTX a 375mg/m2jak przy leczeniu indukcyjnym., natomiast 4 chorych (BVAS/WG 2-9) otrzymało po 2 dawki RTX a 1,0g (jest to alternatywny sposób leczenia indukującego stosowany w wielu ośrodkach) W tej grupie 4 chorych (2 po 4 dawkach 123

125 RTX i 2 po 2 dawkach RTX) otrzymało leczenie podtrzymujące metotreksatem (MTX) 0,25-0,3 mg/kg/tydzień. Chorzy ci uzyskali remisję choroby (z ponowna deplecją limfocytów B) pozostają nadal w obserwacji- czas tej obserwacji nie przekracza 12 miesięcy. Ponadto chorym, którzy po raz pierwszy otrzymali leczenie RTX w 2015 r planowo włączono lek immunosupresyjny (MTX w dawce jw) (lek otrzymało 6 z 7 chorych, 1 osoba z uwagi na aktywną infekcję nie otrzymała leku immunosupresyjnego). Wnioski: leczenie rituximabem stanowi skuteczną alternatywę dla leczenia cyklofosfamidem w wybranych grupach chorych z nawrotową GPA, Konieczne wydaje się dobranie odpowiedniego leczenia podtrzymującego (dołączenia innego leku immunosupreyjnego lub właściwy tzw timing kolejnych dawek RTX) z uwagi na częste nawroty choroby poprzedzone odbudową populacji limfocytów B. Około 300-osobowa grupa chorych leczonych w IGiChP na rzadką chorobę, jaką jest GPA stanowi unikalny materiał badawczy. Nasze doświadczenia zmierzają do określenia zakresu badań diagnostycznych u tych chorych z wykorzystaniem różnych technik obrazowania, badań laboratoryjnych służących rozpoznaniu, monitorowaniu przebiegu choroby i terapii, co być może pozwoli także na indywidualizację leczenia. Zad. 17. Kierownik: dr n. med. Katarzyna Lewandowska Wartość rokownicza 6-minutowego testu marszu i pojemności życiowej płuc w ocenie długości przeżycia i częstości zaostrzeń u chorych na samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc W ramach zadania badawczego prowadzona jest ocena kohorty chorych na samoistne włóknienie płuc (SWP), którzy są przyjmowani do I Kliniki Chorób Płuc w celu diagnostyki, a następnie są prowadzeni w ramach rutynowych kontroli lub są włączani do badań klinicznych. Od marca 2015 roku prowadzony jest również we współpracy z Uniwersytetem Masaryka w Pradze anonimowy rejestr chorych na SWP. W 2015 roku rozpoznano SWP u 36 osób. W ostatnim roku zmarły 2 osoby chore na swp, u 1 rozpoznano raka. Wobec ciągłego braku dostępności leków antyfibrotycznych w Polsce, jak zaleca konsensus, wszystkim chorym spełniającym kryteria włączenia proponowano udział w badaniach klinicznych nad nowymi lekami. W 2015 roku przeprowadzono badania przesiewowe łącznie u 24 osób w dwóch badaniach klinicznych. Piętnaścioro z tych pacjentów zakwalifikowało się do udziału w badaniu. Wśród nowo rozpoznanych chorych na SWP w tym roku było 8 kobiet i 24 mężczyzn. Osiem osób (22%) nigdy nie paliło papierosów, pozostali to aktualni lub byli palacze. Średnia palenia papierosów wśród palących wynosiła 37 paczkolat. U 6 (16.7%) pacjentów nie wykonano testu marszu, zawsze z powodu ciężkiego stanu klinicznego i niewydolności oddychania. Dystans przebyty wynosił od 180 do 640 m, średnio 446 m, mediana wynosiła 451 m. U wszystkich chorych sat. początkowa wynosiła powyżej 90%, średnio 96%, sat. końcowa wahała się od 65 do 98%, średnio wyniosła 89% (mediana 90.5%). Tylko 9 osób (25%) podawało występowanie duszności po zakończeniu testu marszu. U 32 osób wykonano badanie pojemności życiowej płuc. Minimalna wartość procentowa w stos. do wartości należnej wynosiła 56%, średnia 78%, mediana 75.5%. Wskazuje to na znaczny stopień ograniczenia pojemności życiowej płuc u chorych na SWP zgłaszających się do kliniki już w chwili rozpoznania. Jest to najpewniej spowodowane długim czasem trwania objawów choroby przed skierowaniem chorego do wyspecjalizowanego oddziału celem diagnostyki. W załączeniu tabela danych źródłowych. 124

126 W 2015 roku w ramach I Kliniki Chorób Płuc powstała inicjatywa utworzenia Towarzystwa Wspierania Chorych na Idiopatyczne Włóknienie Płuc - IPF. W dniu 7 listopada odbyło się zabranie założycielskie, w którym, wzięło udział 25 osób - chorych, ich rodzin, lekarzy i sympatyków. Wniosek o zarejestrowanie stowarzyszenia został złożony w dniu roku w XII Oddziale Sądu Gospodarczego m. st. Warszawy i oczekuje na rozpatrzenie. Stowarzyszenie ma na celu propagowanie wiedzy na temat samoistnego włóknienia płuc oraz wspieranie chorych w walce o dostępność leków, tlenoterapii i rehabilitacji. Zad. 18. Kierownik zadania badawczego: dr n. med. Magdalena Martusewicz-Boros Samoistne włóknienie płuc aspekty kliniczne i prognostyczne, w tym rola wybranych biomarkerów. W roku 2015 zadanie zostało otwarte. Realizowano pierwszy etap harmonogramu, którego głównym celem było zbieranie materiału, czyli wyodrębnienie grupy chorych na samoistne włóknienie płuc (SWP). Gromadzono materiał do dalszych badań biomarkerów, które mogły by być pomocne w ocenie rokowania u chorych na SWP. Po uzyskaniu zgody Komisji Etycznej w okresie od marca do końca października rozpoznano SWP u 20 pacjentów, u których równoczasowo zabezpieczono materiał do badań. W grupie przeważają mężczyźni (15 osób). Średni wiek w badanej grupie to 63,76 ±10,07. Dodatkowo chorzy z rozpoznaniem SWP (po wyrażeniu adekwatnej zgody) są zgłaszani do międzynarodowego Rejestru chorych na samoistne włóknienie płuc - EMPIRE, dzięki czemu możliwa będzie ocena epidemiologiczna zjawisk związanych z tą chorobą. Zad. 20. Kierownik: dr n med. Urszula Nowicka Ocena efektów leczenia chorych na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych Zadanie badawcze rozpoczęto w lutym 2009 roku. Celem badania w 2015 roku było dalsze zbieranie materiału do badań oraz ocena stopnia zaburzeń czynnościowych i zmian radiologicznych u chorych na azpp w momencie rozpoznania choroby. W ciągu 18 lat (w okresie ) alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych rozpoznano u 111 chorych (w tym u 68 kobiet) leczonych w III Klinice Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy. Chorych podzielono na 3 grupy wiekowe: <30 lat; lat i 50 lat. Najczęstszą przyczyną wywołującą azpp u naszych chorych były antygeny ptasie (56.8%). Wśród objawów klinicznych duszność zgłaszało 97.3% chorych, utratę masy ciała 54.7% chorych. Niewydolność oddechowa stwierdzona była u 24.3% chorych. Oceniając zmiany radiologiczne stwierdzono, że cechy włóknienia płuc obecne były u 35.1% chorych. W badaniach czynnościowych płuc najczęściej stwierdzaną nieprawidłowością były zaburzenia DLCO (90.4%), a ciężkie zaburzenia (<40% wn) stwierdzane były najczęściej w grupie 1 (69.2% chorych). Różnice były istotne statystycznie pomiędzy poszczególnymi grupami. Drugą co do częstości nieprawidłowością w badaniach czynnościowych była desaturacja w teście 6- minutowego marszu (73.8%), która była największa również w grupie 1 (mediana 11). Rzadziej występowały zmiany o charakterze restrykcji objętościowej (41%), choć w grupie 1 obecne były u 92.3% i różnice były istotne statystycznie. Średni czas trwania objawów przed rozpoznaniem azpp był podobny we wszystkich trzech grupach i wynosił średnio 12 miesięcy (1-360msc). Badania czynnościowe (mechanika oddychania, test 6-minutowego chodu) wykonywano u wszystkich chorych przed wdrożeniem leczenia, kolejne badania wykonywano u chorych po 6-12 miesiącach. Należy podkreślić, że rozpoznanie choroby postawione w młodszym wieku koreluje z większym uszkodzeniem czynności płuc i ci chorzy odnoszą największe korzyści z leczenia 125

127 glikokortykosteroidami, pod warunkiem jednoczesnego wyeliminowania czynnika wywołującego (o ile jest on znany). Wdrażając leczenie w starszym wieku (>50rż) należy rozważyć ryzyko możliwych powikłań infekcyjnych, zakrzepowo-zatorowych, cukrzycy, które znacznie pogarszają jakość życia chorych. Wyniki badania ukazały się w formie pracy oryginalnej pt.: Pulmonary Function Abnormalities in Regard to Age at the Time of Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis w Advances in Experimental Medicine and Biology Neuroscience and Respiration (14:75-84 (2015)) całość pracy w załączeniu. W chwili obecnej nie jest planowane kontynuowanie zadania badawczego. Zad.21. Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka Uzależnienie od nałogu palenia i narażenie na bierne palenie wśród chorych na choroby śródmiąższowe układu oddechowego Badanie rozpoczęto w 2009 roku. Nie występowano o środki finansowe na realizację zadania badawczego. Cel: 1) Ocena narażenia (czynnego i biernego) na nałóg palenia w grupie chorych na śródmiąższowe choroby płuc. 2) Przeprowadzenie minimalnej interwencji lekarskiej w grupie ankietowanych chorych. Materiał i metody: Kryteria włączenia: Do badania są włączani Pacjenci, u których rozpoznano chorobę śródmiąższową na podstawie badania histopatologicznego i/lub charakterystycznego obrazu radiologicznego i klinicznego. Warunkiem włączenia Pacjenta do badania jest pisemna, świadoma zgoda na udział w badaniu. Kryteria wyłączenia: Brak pisemnej, świadomej zgody na udział w badaniu. Materiał: Pacjenci hospitalizowani w IGiChP lub zgłaszający się na wizytę w Przychodni Przyklinicznej IG, u których rozpoznano chorobę śródmiąższową na podstawie badania histopatologicznego i/lub charakterystycznego obrazu radiologicznego i klinicznego Metody: Każdy Pacjent wypełnia ankietę. Każdy uzyska poradę lekarską w ramach minimalnej interwencji. Przeprowadzeni analizy statystycznej zgromadzonych danych. Wyniki: Szkody zdrowotne wywołane czynnym paleniem tytoniu są ogromne i odpowiadają za prawie 5 milionów zgonów rocznie, na całym świecie. W 2014 roku, opublikowano Raport Naczelnego Lekarza USA, specjalisty do spraw zdrowia publicznego, w którym poza dotychczas znanymi, potwierdzono nowe zagrożenia zdrowotne wynikające z narażenia na czynne i bierne palenie. Szkody zdrowotne wynikające z palenia tytoniu to choroby układu krążenia, w tym nagłe zgony sercowe, udar czy miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych, to także najczęstszy czynnik ryzyka zachorowania na Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc (POChP) czy raka płuca. W ostatnim raporcie Naczelnego Lekarza USA palenie tytoniu wymieniono jak czynnik narażenia na zachorowanie na RZS (reumatoidalne zapalenie stawów), a także potwierdzono wpływ palenia na układ immunologiczny. W 1965 roku Liebow opisał pierwszy przypadek złuszczającego śródmiąższowego zapalenia płuc (desquamative interstitial pneumonia - DIP). Dzisiaj wiadomo, że choroba ta jest zaliczana do grupy idiopatycznych zapaleń śródmiąższowych płuc i najczęściej występuje u palaczy papierosów, w czwartej lub piątej dekadzie ich życia. Porzucenie nałogu palenia powoduje lepszą odpowiedź na leczenie i tym samym lepsze rokowanie, co do dalszego przebiegu choroby. Nadal niewiele wiemy, jak narażenie na dym tytoniowy wpływa na przebieg różnych chorób śródmiąższowych, odpowiedź na stosowane leczenie i rokowanie. Nie ma żadnych doniesień na temat narażenia na bierne palenie w tej grupie chorych. 126

128 Zgodnie z planem na 2015 rok kontynuowano zbieranie ankiet zarówno wśród chorych na sarkoidozę, jak i inne choroby śródmiąższowe układu oddechowego. W świetle dotychczasowych doniesień (ERS 2014), przeprowadzane ankiety są najlepszym źródłem informacji o rzeczywistym narażeniu na czynne i bierne palenie w tej grupie chorych. Nadal docelowa liczba uczestników, to co najmniej 500 chorych. Uzupełniana jest baza danych (pacjenci włączeni do badania) nie tylko o informacje dotyczące narażenia na nałóg palenia, ale także o dane kliniczne. Aktualnie zebrano ankiety od 425 chorych, z czego 325 to chorzy na sarkoidozę, pozostali (100 osób) to chorzy na GPA, EGPA, UIP, AZPP, pylicę, LAM, PLCh czy choroby tkanki łącznej. W grupie chorych na sarkoidozę (325 osób), ponad połowa- 181 (55%) to mężczyźni, a 144 (45%) to kobiety. W tej grupie chorych 149 (45%) to osoby, które nigdy nie paliły, z tego 76 (51%) to mężczyźni, a 73 (49%) to kobiety. 176 osób wśród chorych na sarkoidozę to byli bądź aktualni palacze. Wśród palaczy, byli palacze to 91męzczyzn (51,9%) i 52 (29,5%) kobiet. Aktualnie wśród mężczyzn pali 20 (11,3%) osób, a wśród kobiet 13 chorych (7,3%) to palaczki papierosów. W związku z osiągnięciem liczby 300 osób w grupie chorych na sarkoidozę, poza uzupełnieniem danych z ankiety, wprowadzane są dane kliniczne. Wstępne wyniki badania obejmujące dane z ankiet, zostaną przedstawione w formie abstraktu (ERS 2016), a całość (uzupełnione o dane klinicznie) zostanie zgłoszone jako publikacja. Badanie jest kontynuowane. Zad. 22. Kierownik: dr n. med. Elżbieta Radzikowska Ocena stężenia VEGF-D u chorych na choroby torbielowate płuc Wśród chorób manifestujących się zmianami torbielowatymi w płucach jest szereg rzadkich chorób takich jak limfangioleiomiomatoza (LAM), histiocytoza z komórek Langerhansa (PLCH), wrodzony niedobór alfa 1 antytrypsyny, choroba Britt Hogg -Dubbe. Podstawą diagnostyki często w tych przypadkach jest badania histologiczne specimenów z płuc. Nie zawsze jednak możliwym jest wykonanie biopsji otwartej płuca, szczególnie w przypadku chorych z niewydolnością oddychania. Uprzednio wykazaliśmy, że dla LAM takim markerem surowiczym jest VEGF-D (naczyniowy czynnik wzrostowy - D). Otóż u chorych na LAM obserwowane są podwyższone stężenia VGFD powyżej 800pg/ml, natomiast u chorych na inne choroby torbielowate w tym PLCH stężenia tego czynnika wzrostowego nie przekraczają wymienionego powyżej stężenia. W bieżącym roku zweryfikowaliśmy użyteczność badania stężenia VEGF-D w diagnostyce ocenie dynamiki progresji LAM, oraz jako markera wspierającego decyzję o podjęciu leczenia inhibitorami mtor. Materiał stanowiło 48 chorych na LAM (27 kobiet chorych na slam, 9 na slam z obecnością lymphangioma w przestrzeni pozaotrzewnowej oraz 12 chorych na TSC/LAM. Dokonano analizy korelacji pomiędzy stężeniem VEGF-D a rozległością zmian, opóźnień diagnostycznych, czasem trwania choroby, natężeniem zaburzeń w badaniach czynnościowych płuc oraz ich nasileniem w okresie rocznej obserwacji. Wyniki: Chore na TSC/LAM i slam z obecnością lymphangioma miały znacząco wyższe stężenia VEGF-D w surowicy aniżeli chore na slam (2774+/-1372pg/ml i 2223+/-1183 pg/ml vs.1114+/- 1688pg/ml: p<0,009). Chore na slam, u których notowano stężenia VEGF-D poniżej 800pg/ml (slam-l) były młodsze (50+/-12y. vs. 42+/-5y.; p<0.04), cechowały się wyższymi wartościami FEV1(2,37+/-0,85 vs. 1,75+/-0,56; p<) i DLCO (5,98+/-2,2 vs. 4,1+/- 1,35; p<), przechodziły dłuższy dystans w 6MWT(574+/-98 vs. 500+/-106 ; p<), mniej desaturowały w trakcie wysiłku (3,5+/-4,04 vs. 6,74+/-3,82; p<) oraz miały wyższe stężenie PaO2 w spoczynku (85,5+/-8,3 vs.73,2+/-10,4) aniżeli chore na slam-h, u których wykryto 127

129 VEGF-D w stężeniu przekraczającym 800pg/ml. W grupie chorych na slam-l, nie obserwowano narastania zaburzeń w testach czynnościowych płuc. Chorzy na s LAM-H cechowali się większą progresją wzrostu TLC (390+/-700ml vs. -80+/-610ml; p< 0,038) i RV (340+/-790ml vs. 90+/-720ml: p<0,045) w stosunku do chorych na slam-l. Przeprowadzone badania wykazały, że VEGF-D jest użytecznym markerem aktywności choroby u chorych na slam bez lymphangioma. Powinien być jednym z istotnych czynników branych pod uwagę w decyzji dotyczącej wdrożenia leczenia inhibitorami mtor.). Wyniki badania przedstawiono w pracy przygotowanej w pracy wydrukowanej w Respiratory Medicine. Ponadto wydrukowano prace poglądową dotyczącą perspektyw leczenia LAM. Obie prace w załączeniu. Kontynuowane są badania dotyczące wartości VEGDF-D w ocenie odpowiedzi na leczenie syrolimusem u chorych na LAM z obecnością lymphangioma. Zad. 23. Kierownik: Paulina Skrońska Ocena prawidłowej aktywności enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) w surowicy dzieci zdrowych. Brak sprawozdania. Badań nie wykonano z powodu awarii aparatury. Zad. 24. Kierownik: dr n med. Justyna Fijołek Rola rezonansu magnetycznego w wykrywaniu i monitorowaniu skuteczności leczenia zajęcia serca u chorych na eozynofilową ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA). Zadanie badawcze rozpoczęto w styczniu 2014 roku. Celem badania nadal jest: dalsze zbieranie i diagnozowanie chorych na EGPA ze szczególnym uwzględnieniem wczesnego wykrywania zajęcia serca u tych chorych, wyodrębnienie chorych wymagających wdrożenia intensywnego leczenia skojarzonego mogącego realnie wpłynąć na poprawę rokowania w tej grupie, obiektywne monitorowanie wyników leczenia. Planowane efekty praktyczne i naukowe to: ustalenie przydatności klinicznej rezonansu magnetycznego serca (CMRI) do wczesnego wykrywania (także w grupie chorych bez objawów klinicznych i bez cech uszkodzenia/zapalenia serca w konwencjonalnych badaniach diagnostycznych, takich jak echokardiografia czy elektrokardiografia) i monitorowania efektów leczenia u chorych na EGPA z zajęciem serca. Planowana forma zakończenia badania to: sprawozdania, wystąpienia na zjazdach i konferencjach oraz publikacje. W roku 2015r uzupełniono grupę o kolejnych chorych. Łącznie w okresie w III Klinice Chorób Płuc IGiChP eozynofilową ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń rozpoznano u 63 chorych: 36 kobiet i 27 mężczyzn, wiek lat, mediana 41. Rozpoznanie ustalono w oparciu o kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego z 1990 roku oraz kryteria kliniczne Lanham a. Spośród tych chorych zajęcie serca stwierdzono u 45 osób, tj. 71%. Badanie rezonansu magnetycznego serca (CMRI) wykonano u 43/45 chorych: u 30 chorych prospektywnie tj. w momencie rozpoznania EGPA u tych chorych wdrożono leczenie immunosupresyjne i zaplanowano kontrolę po 6 miesiącach oraz po roku leczenia (część prospektywna), u pozostałych 13 chorych badanie było wykonane po przebytym leczeniu w momencie, kiedy badanie stało się dostępne (u tych chorych zajęcie serca rozpoznano w oparciu o dane kliniczne i/lub wyniki badań konwencjonalnych, jest to część retrospektywna badania omówiona szczegółowo w zeszłorocznym sprawozdaniu). 128

130 Zad. 25. Kierownik: dr Katarzyna Modrzewska Analiza wyników otwartych biopsji płuc w chorobach śródmiąższowych Retrospektywna ocena dokumentacji medycznej pacjentów u których przeprowadzono diagnostykę śródmiąższowej choroby płuc metodą otwartej biopsji płuc. Dotychczasowy okres obserwacji obejmował lata W obecnym roku uzupełniono bazę danych o rok W roku 2016 planowana jest ocena dotychczas zebranego materiału ok 700 chorych oraz uzupełnienie okresu obserwacji o lata

131 TEMAT 8: ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Zadanie badawcze 1: Niedrobnokomórkowy rak płuca powikłany żylna chorobą zakrzepowo zatorową. Kierownik: dr med. Paweł Kuca Zastępca: Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Wykonawcy: lek. Cezary Czajka, lek. Franciszek Grzegorczyk, lek. Barbara Kazanecka, dr med. Janusz Burakowski, dr med. Małgorzata Dybowska, prof. Witold Tomkowski. Raport powinien obejmować omówienie wykonanych badań naukowych w formie abstraktu zawierającego: datę rozpoczęcia zadania badawczego metodykę, w tym materiał, liczbę przypadków wyniki prace opublikowane wygłoszone referaty najważniejszy wniosek (w jednym zdaniu) sprawozdanie finansowe z przyznanych środków na realizację zadania badawczego. W 2015 r. rozpoczęto realizację zadania badawczego, którego celem była ocena częstości występowania żylnej choroby zakrzepowo zatorowej (ŻChZZ) u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NRP) oraz skuteczności leczenia przeciwzakrzepowego ŻChZZ w tej populacji chorych. W pierwszym etapie realizacji zadania badawczego dokonano szczegółowego przeglądu 2633 rekordów, znajdujących się w szpitalnej bazie CliniMed, w celu określenia częstości występowania rozpoznania raka płuca (C34) z rozpoznaniem żylnej choroby zakrzepowo zatorowej: zatorowości płucnej (I26) lub zakrzepicy żylnej (I60). Stwierdzono, że w całej analizowanej grupie chorych na raka płuca ponad 60 % chorych ma rozpoznanie raka niedrobnokomórkowego (1629 przypadków). W analizowanej grupie stwierdzono współwystępowanie żylnej choroby zakrzepowo zatorowej u 358 chorych, z czego u 276 choroba została wykryta przypadkowo (chorzy bezobjawowi), głównie w wyniku diagnostyki bardzo wysokich stężeń d-dimerów, zaś u 92 do rozpoznania choroby doprowadziła diagnostyka objawów, stwierdzanych u chorych. Na podstawie przeprowadzonej analizy wydaje się celowe podjęcie prospektywnej analizy częstości występowania ŻChZZ u chorych na NRP, którzy są hospitalizowani z powodów diagnostycznych lub terapeutycznych w Instytucie. Będzie to wymagał wykonania około badań USG u chorych z objawami, sugerującymi ŻChZZ. W 2015 r. podsumowano dotychczasową wiedzą na temat współwystępowania ŻChZZ u chorych na nowotwory złośliwe w postaci rozdziału w monografii: Tomkowski W. Kuca P. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa u chorego na nowotwór złośliwy. Witold Tomkowski (redakcja): Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w gabinecie lekarza praktyka. Via Medica Wydanie III. Str

132 Wniosek: Wstępne wyniki wskazują, że u około 20% chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca dochodzi do rozwoju powikłań zakrzepowo zatorowych, przy czym ¼ to przypadki objawowe, zaś ¾ to ŻChZZ wykryta przypadkowo. Zadanie badawcze nr 2 Ocena skuteczności i bezpieczeństwa profilaktyki przeciwzakrzepowej heparynami drobnocząsteczkowymi u pacjentów z ostrą i zaostrzoną przewlekłą niewydolnością oddychania. Kierownik: dr med. Małgorzata Dybowska Zastępca: prof. dr hab. med. Witold Tomkowski Zespół badawczy: dr med. Paweł Kuca, dr med. Janusz Burakowski, prof. nadzw. dr hab. n. med. Grzegorz Małek, lek. Cezary Czajka, lek. Franciszek Grzegorczyk, lek. Barbara Kazanecka Wprowadzenie W piśmiennictwie istnieją sprzeczne dane dotyczące skuteczności profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z chorobami układu oddechowego a w szczególności u chorych z niewydolnością oddychania wymagających leczenia nieinwazyjną bądź inwazyjną wentylacją. Cele Ocena skuteczności oraz bezpieczeństwa stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej z zastosowaniem enoksaparyny w dawce 40 mg podskórnie u pacjentów z chorobami płuc. Metody Do badania zostali włączeni pacjenci z niewydolnością oddychania (ostrą i zaostrzeniem przewlekłej), hospitalizowani w Oddziale R IGiChP. Skuteczność zastosowanej profilaktyki była monitorowana poprzez wykorzystanie uciskowego badania USG żył głębokich kończyn dolnych umożliwiającego rozpoznanie bezobjawowej lub potwierdzenie objawowej zakrzepicy żył głębokich. Do badania włączono 28 chorych z niewydolnością oddychania hospitalizowanych w Oddziale R w okresie r r. U wszystkich chorych stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową z użyciem enoksaparyny w dawce 40 mg podskórnie 1 raz dziennie. U 2 pacjentów pomimo stosowanej profilaktyki przeciwzakrzepowej wystąpiły kliniczne objawy zakrzepicy żył głębokich. Rozpoznanie potwierdzono badaniem ultrasonograficznym. Zadanie badawcze nr 3 Nowe leki przeciwzakrzepowe w leczeniu zatoru tętnicy płucnej Kierownik: lek. Cezary Czajka Zastępca: W. Tomkowski Wykonawcy: dr med. Paweł Kuca, dr med. Janusz Burakowski, dr med. Małgorzata Dybowska, lek. Franciszek Grzegorczyk, lek. Barbara Kazanecka W oddziale Intensywnej Terapii Pneumonologiczno - Kardiologicznej realizowany jest projekt dotyczący oceny skuteczności i bezpieczeństwa zmniejszonej dawki rywaroksabanu w 131

133 przedłużonej wtórnej profilaktyce przeciwzakrzepowej u chorych z przebytym zatorem tętnicy płucnej. Do badania włączono 4 chorych. Ze względu na małą liczebnie grupę nie dokonano analizy statystycznej uzyskanych wyników. Rywaroksaban zastosowano u 5 chorych w ostrym okresie leczenia zatoru tętnicy płucnej. Efektywność terapii oraz jej bezpieczeństwo było dobre u wszystkich pacjentów. Ze względu na małą liczebnie grupę nie dokonano analizy statystycznej uzyskanych wyników. Zadanie badawcze nr 4 Losy chorych z przeciążeniem prawej komory serca w badaniu angio TK klatki piersiowej w przebiegu ostrej zatorowości płucnej w materiale chorych Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Kierownik Zadania Badawczego: dr n. med. Barbara Burakowska, Zastępca: prof.dr hab. n.med. Witold Tomkowski Wykonawcy: dr Iwona Bestry, dr Karina Oniszh, dr Inga Barańska, dr n. med. Paweł Kuca, dr n. med. Małgorzata Dybowska, dr n.med. Janusz Burakowski 1. Termin rozpoczęcia badań: r. 2. Planowany termin zakończenia badań r. W okresie od r. do r. w OITPiK naszego Instytutu z powodu ostrego ZP leczonych było 26 chorych, w tej grupie było 12 kobiet i 14 mężczyzn w wieku od lat, średnia wieku 56 lat. W wyżej wymienionej grupie 26 chorych w 18 przypadkach rozpoznanie ostrego zatoru tętnicy płucnej ustalono w oparciu o wynik badania angio TK wykonanym w Zakładzie Radiologii IGi CHP, w pozostałych przepadkach rozpoznanie ZP było oparte o wyniki badań angio TK wykonanych w innych ośrodkach, ale wszystkie te badania były weryfikowane przez zespół radiologów naszego Instytutu. W badanej grupie dwóch chorych zmarło. Dotyczyło to w obu przypadkach chorych z uogólnioną chorobą nowotworową (okres IV raka płuca, rozpoznani histo-patologiczne rak niedrobnokomórkowy rak gruczołowy). Zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych odcinka proksymalnego rozpoznano u 13 chorych, w jednym przypadku rozpoznano zakrzepicę żyły szyjne wewnętrznej i żyły podobojczykowej lewej. W jednym przypadku rozpoznano zator tętnicy płucnej wysokiego ryzyka zgonu (chory z objawami wstrząsu, leczony aminami katecholowymi). Zastosowano początkowo leczenie heparyną standardową dożylnie, z powodu nieskuteczności tego leczenia, włączono leczenie trombolityczne rtpa (Aclylise 100 mg), z bardzo dobrym efektem klinicznym. Badanie echokardiograficzne wykonano u 24 chorych. Leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi zastosowano u 22 chorych, u 5 stosowano heparynę standardową dożylnie. We wtórnej profilaktyce w 5 przypadkach stosowano HDCz, w 4 doustny antykoagulant i w 15 przypadkach riwaroxaban. Szczególnej analizie badań angio TK poza oceną obecności skrzeplin w tętnicach płucnych oceniano cechy przeciążenia prawej komory serca. U 9 chorych stwierdzono wskaźnik RV/LV >0,9, w dwóch przypadkach prawa komora serca była dwukrotnie szersza od lewej komory. U wszystkich chorych z ostrym zatorem tętnicy płucnej w wskaźnikiem RV/LV >0,9 wykazano obecność obustronnych proksymalnych masywnych skrzeplin w tętnicach płucnych. W tej grupie chorych nie stwierdzono uwypuklenie przegrody międzykomorowej w kierunku lewej komory serca, u 4 pacjentów stwierdzono poszerzenie żyły nieparzystej, z jej 132

134 wstecznym zakontrastowaniem i wsteczne zakontrastowanie żył wątrobowych z poszerzeniem nadwątrobowego odcinka żyły głównej dolnej. Jest to wstępna analiza kolejnych 26 chorych z ZTP leczonych w IG w 2015 roku i wyniki wskazują, że prawidłowe rozpoznania w badaniu angio TK i zastosowanie odpowiedniego leczenia ma zasadnicze znacznie w dalszych losach tych chorych. Celem bardziej wnikliwej oceny zebranego materiału oraz oceny prospektywnej chorych z zatorowości płucną planuje się kontynuację zadania badawczego w 2016 roku. Zadania badawcze nr 5 Analiza dokładności skali Wellsa w ocenie prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Kierownik: dr n.med. Małgorzata Dybowska Zastępca kierownika: prof. dr hab. med. Witold Tomkowski Zespół badawczy: dr med. Paweł Kuca, dr med. Janusz Burakowski, prof. nadzw. dr hab. n. med. Grzegorz Małek, lek. Cezary Czajka, lek. Franciszek Grzegorczyk, lek. Barbara Kazanecka Wstęp Obraz kliniczny zakrzepicy żył głębokich jest niecharakterystyczny, a objawy takie jak ból czy obrzęk kończyny często występują w wielu innych jednostkach chorobowych. Dlatego w postawieniu prawidłowego rozpoznania zakrzepicy żył głębokich, bardzo ważnym elementem jest ocena prawdopodobieństwa klinicznego wystąpienia tej jednostki chorobowej. Od wielu lat trwają badania nad przygotowaniem najdokładniejszej skali, przy użyciu której możliwa była by dokładna ocena prawdopodobieństwa wystąpienia objawowej zakrzepicy żył głębokich. Obecnie jedną z najbardziej popularnych i najchętniej wykorzystywanych w praktyce klinicznej skal, jest skala Wellsa. W dostępnym piśmiennictwie istnieją rozbieżności co do jej dokładności. Pierwotnie skala ta była dedykowana dla lekarzy pracujących w szpitalnych oddziałach pomocy doraźnej. Przeprowadzono badanie oceniające dokładność skali Wellsa w ocenie prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych wśród pacjentów zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Metodyka W okresie 20- miesięcy (od 01 grudnia 2007 r. do 31 lipca 2009 r.) wśród mieszkańców jednej z dzielnic Warszawy, którzy zgłosili się lekarza rodzinnego z objawami zakrzepicy żył głębokich oceniano prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wykorzystując skalę punktową Wellsa. Sumując uzyskane na podstawie tej skali punkty, kwalifikowano chorych do jednej z trzech grup prawdopodobieństwa wystąpienia zżg kończyn dolnych: do grupy niskiego, umiarkowanego lub wysokiego prawdopodobieństwa. Za niskie prawdopodobieństwo wystąpienia zżg kończyn dolnych uznawano sumę punktów 0 lub mniej, za prawdopodobieństwo umiarkowane uznano sumę punktów 1 lub 2, a za wysokie prawdopodobieństwo 3 punkty lub więcej. 133

135 Rycina 1. Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia zżg kończyn dolnych na podstawie danych klinicznych. Skala Wellsa Dane z wywiadu lub objaw kliniczny Punkty Nowotwór złośliwy +1 Porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej (w +1 opatrunku gipsowym lub bez opatrunku ) Niedawne unieruchomienie w łóżku >3 dni lub duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni +1 Bolesność miejscowa +1 Obrzęk całej kończyny dolnej +1 Obwód goleni większy o 3 cm w porównaniu ze zdrową kończyną +1 Obrzęk ciastowaty +1 Widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego +1 Inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż zżg -2 Następnie wszyscy chorzy mieli wykonane badanie ultrasonograficzne żył głębokich kończyn dolnych. Badanie wykonywano aparatem Vivid 3 S/N 6452 firmy General Electric Medical Systems. Do potwierdzenia zakrzepicy żył głębokich wykorzystano ultrasonograficzną próbę uciskową. Analizowano zarówno odcinek proksymalny, jak i dystalny układu żył głębokich kończyn dolnych. Ultrasonograficzna próba uciskowa była przeprowadzona zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. Analiza statystyczna Wykorzystując test Manna-Whitneya dokonano analizy zależności pomiędzy zmienną jakościową i zmienną określoną na skali porządkowej (częstość zżg versus skala Wellsa). Wyniki Do ośrodka badawczego zgłosiło się w okresie 20 miesięcy (od 01. grudnia 2007 r. do 31. lipca 2009 r.) 1048 pacjentów z objawami sugerującymi zżg kończyn dolnych. Po zebraniu wywiadu i badaniu przedmiotowym oceniano prawdopodobieństwo wystąpienia zżg kończyn dolnych, stosując skalę Wellsa. 100 chorych zakwalifikowano do grupy wysokiego prawdopodobieństwa, 302 do grupy umiarkowanego prawdopodobieństwa, a 646 do grupy niskiego prawdopodobieństwa wystąpienia zżg kończyn dolnych. W okresie 20-miesięcznej obserwacji rozpoznano 60 epizodów zżg kończyn dolnych. Wśród 100 pacjentów zakwalifikowanych do grupy wysokiego prawdopodobieństwa wystąpienia zżg kończyn dolnych rozpoznano ją u 40 chorych (40 %: 95% CI [30,94%- 49,80%]). W grupie umiarkowanego prawdopodobieństwa liczącej 302 pacjentów, zżg kończyn dolnych rozpoznano u 19 chorych (6,29 %: 95% CI [4,06%-9,62%]), a w liczącej 646 pacjentów grupie niskiego prawdopodobieństwa, zżg kończyn dolnych rozpoznano u 1 chorego (0,15 %: 95% CI [0,03%-0,87%]). 134

136 Zależność pomiędzy liczbą punktów w skali Wellsa, a potwierdzonymi epizodami zżg przedstawiają tabela 1 i rycina 2. Tabela 1. Zależność pomiędzy liczbą punktów w skali Wellsa, a potwierdzonymi epizodami zżg kończyn dolnych. (Test Chi-kwadrat; p<0,0001) liczba punktów w skali Wellsa ogółem bez zakrzepicy zakrzepica 10,15 % 95% CI 0,03%-0,87% 19 6,29 % 95% CI 4,06%-9,62% % 95% CI 30,94%-49,80% Rycina 2. Zależność pomiędzy liczbą punktów w skali Wellsa, a potwierdzonymi epizodami zżg kończyn dolnych. Wykorzystując test Chi-kwadrat stwierdzono statystycznie istotną zależność (p<0,0001) pomiędzy liczbą punktów w skali Wellsa, a potwierdzonymi epizodami zżg kończyn dolnych. W grupie 60 chorych z rozpoznaną zżg kończyn dolnych średnia liczba punktów w skali Wellsa wynosiła 3,23 (odchylenie standardowe 1,52), natomiast średnia liczba punktów u pacjentów, u których nie potwierdzono zżg kończyn dolnych wynosiła 0,2 (odchylenie standardowe 3,57). Zestawienie wyników średniej liczby punktów w skali Wellsa przedstawiają tabela 2 i rycina

137 Tabela 2. Średnia liczba punktów w skali Wellsa u pacjentów z zakrzepicą i bez zakrzepicy. zakrzepica bez zakrzepicy zakrzepica bez zakrzepicy zakrzepica bez zakrzepicy średnia 3,23 0,20 3,13 0,10 3,41 0,52 minimum 0,000-2,000 1,000-2,000 0,000-2,000 maksimum 7,000 7,000 6,000 7,000 7,000 5,000 odchylenie standardowe 1,52 3,57 1,36 1,46 1,79 6,94 Rycina 3. Średnia liczba punktów w skali Wellsa u pacjentów z zakrzepicą i bez zakrzepicy. Wykorzystując test Manna-Whitneya potwierdzono statystycznie znamienną zależność (p<0,0001) pomiędzy liczbą punktów uzyskanych w skali Wellsa, a częstością potwierdzonych epizodów zżg kończyn dolnych. Wyniki zależności pomiędzy liczbą punktów uzyskanych w skali Wellsa, a potwierdzonymi epizodami zżg kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 3 i na rycinie 4. Tabela 3. Mediana liczby punktów według skali Wellsa u pacjentów z potwierdzonymi epizodami zakrzepicy oraz bez zakrzepicy. skala Ogółem kobiety Mężczyźni Wellsa zakrzepica bez zakrzepicy zakrzepica bez zakrzepicy zakrzepica Bez zakrzepicy mediana 3,000 0,000 3,000 0,000 4,000 0,

138 Rycina 4. Mediana liczby punktów według skali Wellsa u pacjentów z potwierdzonymi epizodami zakrzepicy oraz bez zakrzepicy. Omówienie wyników Pierwotnie skala Wellsa była opracowana jako narzędzie pomocnicze dla pacjentów z objawami sugerującymi ZŻG zgłaszającymi się do szpitalnej IP. W opublikowanej w 2005 r. pracy walidującej przydatność skali Wellsa w połączeniu w ocenie prawdopodobieństwa wystąpienia zżg, w podstawowej opiece zdrowotnej, odniesiono się krytycznie co do jej dokładności. Na podstawie uzyskanych w pracy własnej wyników opartych jedynie na wykorzystaniu skali punktowej Wellsa, stwierdzono natomiast jej wysoką dokładność, a przez to przydatność w ocenie prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Powodem tych rozbieżności jest możliwość przyznawania w skali Wellsa ujemnych punktów, które w istotnej mierze decydują o kwalifikacji chorego do poszczególnych grup ryzyka. Punkty te są przyznawane na podstawie subiektywnej oceny badającego i w dużej mierze wynikają z jego doświadczenia. We wspomnianej pracy badaczy holenderskich brało udział 110 lekarzy pierwszego kontaktu, którzy nie mieli dużego doświadczenia z problematyką związaną z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. W oryginalnym doniesieniu Wellsa i współpracowników, lekarze walidujący skalę mieli duże doświadczenie w diagnozowaniu żchzz. Wspomniane wcześniej i szeroko podnoszone w piśmiennictwie kontrowersje związane z wpływem subiektywnej oceny na kwalifikację chorych z objawami zżg do poszczególnych grup prawdopodobieństwa klinicznego przy wykorzystaniu skali Wellsa, przyczyniły się do próby stworzenia skal punktowych opartych na obiektywnych danych. W roku 2006 badacze holenderscy stworzyli 13 punktową skalę wyróżniającą 4 grupy: bardzo niskiego (0-3 punkty), niskiego (4-6 punktów), średniego (7-9 punktów) i wysokiego (10-13 punktów) prawdopodobieństwa klinicznego wystąpienia zżg kończyn dolnych. W skali tej wyeliminowano subiektywne przyznawanie punktów ujemnych, a w zamian dołączono obiektywny test oparty na oznaczeniu stężenia D-dimerów. Na podstawie retrospektywnej analizy wielu badań autorzy wyodrębnili istotne czynniki ryzyka wystąpienia zżg i przyporządkowali im odpowiednie wartości punktowe tworząc formułę: (1 x płeć męska) + (1 x stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych) + (1 x obecność nowotworu) + (1 x niedawno przebyty zabieg operacyjny) + (1 x brak związku z urazem) + (1 x 137

139 poszerzenie naczyń żylnych) + (2 x różnica w obwodach podudzi 3 cm) + (6 x podwyższone stężenie D-dimerów). Skalę tę walidowano w 2009r. w podstawowej opiece zdrowotnej w grupie liczącej ponad 1000 pacjentów z podejrzeniem zżg kończyn dolnych. Do diagnostyki ultrasonograficznej kwalifikowano chorych z 4 lub więcej uzyskanymi punktami. Przedstawione wyniki są zachęcające, gdyż w grupie chorych z liczbą punktów 3 lub mniej, który nie byli dalej diagnozowani, a stanowili prawie 50% całej grupy w 3-miesięcznej obserwacji ryzyko wystąpienia żchzz oceniono na 1.4% (95% CI [0.6%-2.9%]). Na podstawie uzyskanych wyników pracy własnej stwierdzono wysoką dokładność skali Wellsa w ocenie prawdopodobieństwa klinicznego wystąpienia zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu, co w grupie chorych z wysokim prawdopodobieństwem klinicznym powinno skłaniać do wykonania badań obrazowych bez uprzedniego oznaczania D-dimerów. Wnioski Na podstawie przedstawionych wyników pracy własnej, w której wykazano wysoką dokładność skali Wellsa w podstawowej opiece zdrowotnej, w grupie chorych z wysokim prawdopodobieństwem klinicznym wystąpienia ZŻG kończyn dolnych zalecamy wykonywanie badań obrazowych, bez konieczności uprzedniego oznaczania stężenia D- dimerów. Wyniki pracy opublikowano w: Thromb J Jun 4;13:18. Dybowska M, Tomkowski WZ, Kuca P, Ubysz R, Jóźwik A, Chmielewski D. Analysis of the accuracy of the Wells scale in assessing the probability of lower limb deep vein thrombosis in primary care patients practice. Thromb J Jun 4;13:18. doi: /s oraz w: Acta Angiologica: Małgorzata Dybowska, Witold Z. Tomkowski, Pawel Kuca, Dariusz Chmielewski. Seasonality of occurrence of deep vein thrombosis of the lower limbs. Acta Angiol Vol. 21, No. 1 pp Doi: /AA Zadania badawcze nr 6 Rozpoznawanie zatoru tętnicy płucnej (ZTP) średniego i niskiego ryzyka w populacji pacjentów kierowanych do oddziału chorób płuc. Kierownik: prof. dr hab. med. Monika Szturmowicz Wykonawcy: prof. dr hab. med. Jan Kuś, lek. med. Dorota Wyrostkiewicz, dr med. Katarzyna Lewandowska, dr med. Aneta Kacprzak, lek. med. Ewa Jędrych, lek. med. Iwona Bartoszuk, dr med. Jarosław Kober, dr med. Barbara Burakowska, lek. med. Inga Barańska, dr hab. med. Grzegorz Małek prof. IGiChP W 2015 roku przeprowadzono analizę danych klinicznych oraz wyników badań dodatkowych wśród chorych z rozpoznaniem ZTP w porównaniu z chorymi, u których nie rozpoznano ZTP. Analiza dotyczyła 153 chorych włączonych do I etapu zadania badawczego. Wyniki analizy przedstawiono w tabeli 1 i tabeli

140 Tabela 1 Porównanie danych klinicznych w grupie chorych z rozpoznaną zatorowością płucną (ZTP) i bez rozpoznania zatorowości płucnej. Dane kliniczne Liczba chorych ZTP(+) ZTP(-) P No 153 No 10 No 143 Wiek(mediana, 65.0 ( ) 65.5 ( ) 65.0 ( ) 0.85 rozpiętość) Płeć(M/K) 84/69 7/3 77/ (54.9/45.1%) (70/30%) (53.8/46.1%) Duszność no(%) 111 (72.5) 8 (80.0) 103 (72.0) 0.73 Ból w klp no(%) 38 (24.8) 5 (50.0) 33 (23.1) 0.12 Kaszel no(%) 107 (69.9) 6 (60.0) 101 (70.6) 0.49 Krwioplucie no(%) 31 (20.3) 2 (20.0) 29 (20.3) 1.0 Ropna plwocina 24 (15.7) 0 (0.0) 24 (16.8) 0.36 no(%) Temp>38 41 (26.8) 2 (20.0) 39 (27.3) 1.0 Przebyty epizod 15 (9.8) 3 (30.0) 12 (8.4) 0.06 ŻChZZ no(%) Analiza parametrów klinicznych (wywiad, badanie podmiotowe) nie wykazała istotnych różnic pomiędzy grupą chorych, u których rozpoznano ZTP a pozostałymi, jednak zaobserwowano tendencje do pewnych różnic w obrazie klinicznym. U 30% chorych z potwierdzoną zatorowością płucną występował w przeszłości epizod ŻChZZ, natomiast wśród chorych bez rozpoznania ZTP, taki epizod występował w przeszłości jedynie u 8% chorych (p=0.06). W grupie chorych z zatorowością płucną częściej niż u pozostałych chorych notowano ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, natomiast u chorych bez zatorowości płucnej częściej występowało wykrztuszanie ropnej plwociny. Tabela 2 Ocena stężenia wybranych parametrów laboratoryjnych (mediana-rozpiętość) w zależności od ostatecznego rozpoznania Rozpoznanie Choroba nowotworowa Liczba chorych WBC X ( ) Zapalenie płuc ( ) POChP/astma ( ) IPF ( ) Inna chor śródmiąższ ( ) Neutr X ( ) 7.44 ( ) 6.35 ( ) 6.06 ( ) 5.26 ( ) HGB g/dl 13.2 ( ) 12.4 ( ) 13.9 ( ) 15.1 ( ) 13.7 ( ) 139 PLT X ( ) ( ) ( ) ( ) 267 ( ) CRP Mg/l 31 ( ) ( ) 11.4 ( ) 8.6 ( ) 12.5 ( ) po2 mmhg ( ) 62.7 ( ) 60.9 ( ) ( ) 66.9 ( ) pco2 mmhg 34.05( ) 33.9 ( ) 37.6 ( ) ( ) 34.3 ( )

141 OP/BO ( ) Rozstrzenie oskrzeli CF/nie-CF Krwioplucie, niewydolność serca, inne Zapalenie naczyń ( ) ( ) ( ) ZTP ( ) Total ( ) 6.93 ( ) 7.48 ( ) 4.23 ( ) 6.99 ( ) 7,78 (1, ) 5.81 ( ) 12.4 ( ) 11.9 ( ) 14.2 ( ) 11.6 ( ) 13.9 ( ) 13.2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 283,5 ( ) ( ) 12.5 ( ) 27.8 ( ) 6.6 ( ) 86.1 ( ) 34.4 ( ) 19.8 ( ) 62.7 ( ) 68.0 ( ) 72.0 ( ) 68.7 ( ) 66.6 ( ) ( ) 32.5 ( ) 36.1 ( ) 36.0 ( ) ( ) ( ) ( ) P* ,058 < Stwierdzono istotne różnice pomiędzy grupami w zakresie stężenia CRP (p< ), najwyższe notowano u chorych na zapalenie płuc i na zapalenie naczyń, najniższe w przebiegu chorób śródmiąższowych płuc oraz zaostrzenia chorób obturacyjnych (POChP/astmy), miernie podwyższone u chorych z rozpoznaniem ZTP. Stężenie hemoglobiny było istotnie niższe u chorych na zapalenie naczyń i z rozstrzeniami oskrzeli (CF i non-cf) w porównaniu z pozostałymi. Nie wykazano natomiast istotnych różnic w wynikach badania gazometrycznego arterializowanej krwi kapilarnej. Hipoksemia i hipokapnia (traktowane w literaturze jako objawy sugerujące możliwość zatorowości płucnej) występowały w takim samym nasileniu u chorych z ZTP jak i pozostałych chorych, mediana stężenia PCO 2 była najwyższa u chorych z rozpoznaniem zaostrzenia POChP/astmy. Podsumowując ten etap zadania badawczego, w badanej grupie chorych nie wykazano istotnych różnic w zakresie obrazu klinicznego choroby ani też w zakresie wyników badań dodatkowych, które uzasadniałyby wprowadzenie nowych parametrów pomocnych w prognozowaniu zatorowości płucnej jako przyczyny ostrych objawów ze strony układu oddechowego. W 2015 roku prezentowano doniesienie na kongresie ERS w Amsterdamie: The value of Revised Geneva scoring system and D-dimer evaluation in the patients with suspicion of pulmonary embolism, admitted to the department of lung diseases Szturmowicz M., Kacprzak A., Wyrostkiewicz D., Lewandowska K., Jędrych M., Bartoszuk I., Kober J., Burakowska B., Małek G., Kuś J. Opublikowano też pracę dotyczącą w/w zadania badawczego: Non-high risk PE in the patients with acute or exacerbated respiratory disease: the value of the algorithm based on D-dimer evaluation and Revised Geneva Score. Szturmowicz M., Kacprzak A., Wyrostkiewicz D., Lewandowska K., Jędrych M., Bartoszuk I., Kober J., Burakowska B., Barańska I., Małek G., Kuś J. Pneumonol. Alergol. Pol. 2015; 83(6):

142 Zadanie nr 7. Leczenie trombocytopenii indukowanej heparyną za pomocą fondaparynuksu. Kierownik: Lek. Franciszek Grzegorczyk Zastępca: W. Tomkowski Wykonawcy: J. Burakowski, C. Czajka, M. Dybowska, B. Kazanecka, P. Kuca. Celem zadania jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia fondaparynuksem małopłytkowości wywołanej przez heparynę. Wstępnie wyodrębniono grupę chorych z potwierdzoną zakrzepicą żył głębokich bądź świeżo rozpoznaną zatorowością płucną którzy otrzymali leczenie heparyną (drobnocząsteczkową bądź niefrakcjonowaną) i byli hospitalizowani w oddziale Intensywnej Terapii Kadrio-Pulmonologicznej w latach Z tak stworzonej grupy pacjentów wyodrębniono wszystkich chorych spełniających kliniczne kryteria HIT (reguła 4 x T) z potwierdzoną obecnością przeciwciał przeciwko kompleksowi PF4/heparyna HIT. Następnie dokonano analizy skuteczności i bezpieczeństwa zastosowanego leczenia. W omawianej grupie chorych leczonych heparynami w oddziale Interesownej Terapii Kardiopulmonologicznej stwierdzono 15 potwierdzonych przypadków HIT. Maksymalny spadek stężenia płytek krwi w 3 dniu terapii wynosił 220 tyś (300 do 80 tyś). Średni spadek płytek wynosił 110 tyś. Minimalne stężenie płytek w tej grupie to 30 tyś. Po włączeniu leczenia fundaprynuxem u wszystkich chorych nastąpił wzrost stężenia płytek (100%). Wzrost do wartości wyjściowej nastąpił jedynie u 5 chorych (45%). Średni wzrost stężenia płytek wynosi 90 tyś. WNISOKI: Leczenie fundaparinuxem okazało się skutecznym powstępowaniem, u wszystkich chorych doszło wzrostu stężania płytek krwi, aczkolwiek tylko u 5 chorych (33%) stężenie osiągało pozom wyjściowy. Leczenie to okazało się bezpieczne, nie wystąpiły powikłania krwotoczne, W ramach zadania przygotowano abstrakt na konferencje ISTH w Toronto, abstrakt został przyjęty, przygotowano wyniki w formie plakatu, którego prezentacja spotkała się z zainteresowaniem uczestników sesji. Finansowanie bez udziału środków IGICHP Na kolejny rok zaplanowano kontynuację badania celem powiększenia badanej grupy i przygotowania publikacji. Zadanie nr 8. Powikłania krwotoczne u chorych leczonych heparynami drobnocząsteczkowymi z powodu żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Kierownik: Lek. Franciszek Grzegorczyk Zastępca: W. Tomkowski Wykonawcy: J. Burakowski, C. Czajka, M. Dybowska, B. Kazanecka, P. Kuca Celem zadania jest ocena bezpieczeństwa terapii LMWH pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. W roku 2015 w OITPK tą metodą było leczone 120 chorych. Celem zadania jest analiza wszystkich chorych leczonych w 0ITPK przez ostatnie 10 lat oraz porównawcza analiza wyników. W ramach zadania powstaje baza danych zawierająca wszystkie dane dotyczące powikłań. Hipoteza badawcza zakłada że wystąpienie powikłań zależy od występowania dodatkowych czynników ryzyka takich jak choroby naczyń, małopłytkowość, okres okołooperacyjny, choroba nowotworowa. W roku 2015 przeanalizowano część rekordów. W związku z niewystarczająca ilością rekordów danych jeszcze nie opublikowano. Praca finansowana bez dodatkowych kosztów IGIChP. 141

143 TEMAT 9: BADANIA NAD NOWYMI ASPEKTAMI PATOGENEZY ASTMY OSKRZELOWEJ ORAZ USPRAWNIENIEM JEJ ROZPOZNAWANIA I OPTYMALIZACJĄ LECZENIA Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ryszard KURZAWA Z-ca kierownika: dr hab. n. med. Zbigniew DONIEC, prof nadzw. Instytutu W ramach tematu nr 9 w roku 2015 realizowano 6 zadań badawczych: 9.1. Diagnostyka molekularna w alergologii i jej znaczenie kliniczne u dzieci chorych na Atopowe zapalenie skóry i/lub Astmę. Kierownik: dr n. med. Łukasz Błażowski 9.2. Zmiany występowania epitopów w marszu alergicznym u dzieci z objawami alergii. Kierownik: dr n. przyr. Józef Gaweł 9.3. Ocenawystępowanie refluksu gardłowo-krtaniowego u dzieci z astmą oskrzelową w zależności od intensywności kaszlu. Kierownik: lek. med. Iwona Sak 9.4. Ocenakorelacji wskaźnika API i poziomu tlenku azotu w powietrzu wydychanym z oskrzeli (FeNO) u dzieci w wieku 3 lat z astmą. Kierownik: lek med. Elżbieta Mazurek 9.5. Ocena występowania zaburzeń oddychania w czasie snu u dzieci chorych na astmę oskrzelową, alergiczny nieżyt nosa i atopowe zapalenie skóry. Kierownik: dr hab. n. med. Zbigniew Doniec, prof. nadzw. IGiChP 9.6. Ocena stopnia kontroli astmy u dzieci i młodzieży w populacji polskiej Kierownik: lek med. Katarzyna Gregorczyk-Maślanka Ad 9.1. Diagnostyka molekularna w alergologii i jej znaczenie kliniczne u dzieci chorych na Atopowe zapalenie skóry i/lub Astmę Kierownik: dr n. med. Łukasz Błażowski Zespół badawczy: Ryszard Kurzawa, Gaweł J. Sak Iwona, Mazurek Elżbieta, Gabis B. Wójcik A. Gregorczyk-Maślanka K. Łącka M. Matysik M. Wstęp Diagnostyka molekularna w alergologii pozwala na precyzyjną ocenę poziomu swoistych przeciwciał klasy IgE skierowanych przeciwko poszczególnym komponentom alergenowym należącym do danego źródła alergenowego. Zgodnie z tą zasadą diagnostykę molekularną określa się inaczej jako diagnostykę opartą na komponentach alergenowych (component resolved diagnostics CRD). W ostatnich 2-3 latach nastąpił burzliwy rozwój diagnostyki komponentowej, który pozwolił na określenie jej wartości i możliwości praktycznego zastosowania w alergologii. Obecnie uważa się, że dzięki diagnostyce komponentowej możliwe jest: 1. Wykrycie komponentów głównych dla danego alergenu źródłowego, które definiują rzeczywistą przyczynę uczulenia. W przypadku korelacji tego uczulenia z objawami klinicznymi, CRD daje możliwość dokładnego określenia alergenu będącego przyczyną choroby alergicznej. Przykładem jest uczulenie na alergeny główne orzecha arachidowego (Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 i Ara h 6), które należy odróżnić od uczulenia na 142

144 Ara h 8, komponentu alergenowego należącego do rodziny białek PR-10 (Bet v 1-family) czy Ara h 9, należącego do rodziny białek LTP (lipid transfer proteins). Klasyczne badanie poziomu asige w stosunku do orzecha arachidowego nie daje takiej odpowiedzi. 2. Określenie możliwych reakcji krzyżowych w związku z wysokim podobieństwem komponent alergenowych pochodzących z różnych źródeł alergenowych, często odległych gatunkowo. Przykładem jest uczulenie na albuminę surowiczą mleka krowiego (komponent alergenowy Bos d 6). W wyniku reakcji krzyżowych z komponentami alergenowymi kota (Fel d 2), psa (Can f 3) czy konia (Equ c 3) interpretacja wyników antygenowo swoistych IgE w stosunku do alergenu kota, psa czy konia, bez uwzględnienia diagnostyki molekularnej jest niemożliwa, gdyż daje całkowicie fałszywą odpowiedź, zwłaszcza u dzieci najmłodszych (do 92% fałszywie dodatnich wyników asige). 3. Wykrycie alergenów będących rzeczywistą przyczyną reakcji anafilaktycznych u pacjenta. Usystematyzowanie poszczególnych alergenów danego źródła alergenowego w zależności od ich zdolności do wywołania reakcji anafilaktycznej daje możliwość precyzyjnej odpowiedzi dla pacjenta na pytanie o zagrożenie taką reakcją. Przykładem są Ara h 2 i Ara h 6 dla orzechów arachidowych czy Tri a 14 i Tri a 19 dla gliadyny. 4. Określenie możliwości nabywania tolerancji immunologicznej chorych uczulonych na dany alergen pokarmowy. Ocena ta umożliwia podjęcie decyzji o wprowadzeniu danego alergenu do diety pacjenta. Przykładem jest zmniejszanie się poziomu przeciwciał przeciwko komponentom alergenowym mleka (kazeiny - Bos d 8) czy białka jaja kurzego (owomukoidu - Gal d 1). 5. Precyzyjne określenie składu szczepionki do swoistej immunoterapii alergenowej. CRD daje możliwość eliminacji błędnego założenia, że dodatnie testy skórne lub obecność w surowicy chorego asige swoistego dla danego alergenu potwierdza uczulenie na alergeny główne, które stanowią główny odsetek alergenów zawartych w szczepionce alergenowej. W naszej populacji 192 dzieci do 18 r.ż. 12% dzieci uczulonych na pyłek traw nie ma uczulenia na alergeny główne tymotki Phl p 1 i Phl p 5. Dzieci chore na atopowe zapalenie skóry i/lub astmę są w większości uczulone na wiele alergenów pokarmowych i/lub inhalacyjnych. W związku z możliwością występowania reakcji krzyżowych badanie surowiczego stężenia alergenowo-swoistych IgE w stosunku do całego źródła alergenowego może prowadzić do błędnego rozpoznania uczulenia na dany alergen. Cel pracy - celem obecnego etapu zadania badawczego była ocena częstości występowania reakcji krzyżowych u dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry i/lub astmę oraz ocena częstości występowania reakcji krzyżowych w zależności od rozpoznania klinicznego i stopnia ciężkości choroby. Materiał i metody - badaniem objęto 297 dzieci w wieku od 1 do 18 lat chorych na atopowe zapalenie skóry i/lub astmę leczonych w Klinice Alergologii i Pneumonologii IGiChP OT w Rabce-Zdroju w okresie od do Stopień ciężkości atopowego zapalenia skóry określono w zależności od punktacji w skali SCORAD (stopień umiarkowany SCORAD punktów oraz stopień ciężki - SCORAD >40 punktów). Stopień ciężkości astmy określono zgodnie z wytycznymi Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, EPR3, National Institutes of Health, 2007 (stopień ciężkości epizodyczny, przewlekły lekki oraz przewlekły umiarkowany). Wszystkim dzieciom wykonano oznaczenie stężeń swoistych przeciwciał w klasie IgE przeciwko poszczególnym komponentom białek alergenowych w technice mikromacierzy testem ImmunoCAP ISAC (Immuno Solid-phase Allegro Chip), 143

145 oznaczając stężenie przeciwciał przeciwko 112 komponentom alergenowym. Wykonano analizę częstości występowania uczulenia na alergeny należące do 7 głównych rodzin alergenów reagujących krzyżowo: białek PR-10 (pathogenesis-related class 10), białek przenoszących lipidy nsltp (non-specific lipid transfer proteins), profilin, polkalcyn, lipokalin, albumin surowiczych i tropomiozyn oraz oceniono występowanie asige w stosunku do reagujących krzyżowo determinant węglowodanowych (cross-reactive carbohydrate determinants CCD). Obecność swoistych IgE w stosunku do powyższych rodzin alergenów oraz do CCD przeanalizowano w zależności od wieku dziecka oraz rozpoznania klinicznego i stopnia ciężkości choroby. Wyniki - w badanej grupie 297 dzieci rozpoznano: Astmę u 77 dzieci (stopień lekka 19, umiarkowana 38, ciężka 20 dzieci) Atopowe zapalenie skóry u 125 dzieci (stopień ciężki 71,stopień umiarkowany - 54 dzieci) Atopowe zapalenie skóry z Astmą u 95 dzieci (stopień ciężki AZS u 51 dzieci oraz stopień umiarkowany AZS u 44 dzieci) Obecność p/ciał IgE w stosunku do komponentów należących do rodzin alergenów reagujących krzyżowo oraz CCD stwierdzono u 81,1% dzieci:pr-10-52,9%,nsltp 17,5%, Profilin 14,8%, Polkalcyn 4,7%, Lipokalin 52,2%,Albuminy surowicze 21,6%, Tropomiozyny 14,5% i CCD 9,4%. W zależności od rozpoznania klinicznego obecność p/ciał IgE w stosunku do komponentów należących do rodzin alergenów reagujących krzyżowo oraz CCD stwierdzono u75,3% dzieci chorych na Astmę (57,9% dzieci z astmą epizodyczną, 78,9% z astmą przewlekłą lekką oraz u 85% dzieci z astmą przewlekła umiarkowaną). 76,0% dzieci chorych na Atopowe zapalenie skóry (u 61,1% dzieci z umiarkowanym AZS oraz u 87,3% dzieci z ciężkim AZS i 92,6% dzieci z Astmą i Atopowym zapaleniem skóry Częstość przeciwciał IgE w stosunku do komponentów należących do rodzin alergenów reagujących krzyżowo oraz CCD różniła się także w zależności od wieku dzieci: (60,8% u dzieci do 24 miesiąca życia, 84,1% u dzieci w wieku od 3 do 6 lat i u 92,8% dzieci w wieku od 7 do 18 lat). Wniosek - diagnostyka oparta na oznaczaniu swoistych p/cial IgE dla komponentów alergenowych (CRD) jest niezbędna dla prawidłowego określenia etiologii uczulenia u dzieci z Atopowym zapaleniem skóry i/lub Astmą w związku z powszechnym występowaniem uczuleń na alergeny należące do głównych rodzin alergenów reagujących krzyżowo jak również wysoką częstością reakcji krzyżowych pomiędzy komponentami alergenowymi wewnątrz danej rodziny. Podsumowanie wyników badań 1. Klasyczna diagnostyka alergologiczna opierająca się na wynikach punktowych testów skórnych oraz na oznaczeniu stężenia swoistych przeciwciał klasy IgE w stosunku do alergenów pokarmowych i inhalacyjnych może być niewystarczająca, a w wielu przypadkach daje fałszywie dodatnie wyniki. Wynika to z faktu dużej reaktywności krzyżowej pomiędzy komponentami alergenowymi pochodzącymi z różnych źródeł alergenowych, która sięga 80% dzieci z atopowym zapaleniem skóry i/lub astmą. 2. Im wyższy stopień ciężkości astmy lub atopowego zapalenia skóry, tym u większego odsetka dzieci występują przeciwciała klasy IgE reagujące z alergenami należącymi do tej samej rodziny alergenów reagujących krzyżowo, a w grupie dzieci z równoczesnym występowaniem astmy i atopowego zapalenia skóry ten odsetek jest największy i wynosi ponad 92%. 144

146 3. Odsetek dzieci, u których stwierdzono przeciwciała klasy IgE przeciwko komponentom alergenowym należącym do rodzin alergenów reagujących krzyżowo wzrasta wraz z wiekiem dziecka i w grupie dzieci szkolnych (7-18 r.ż.) wynosi ponad 92%. 4. W przypadku dzieci chorych równocześnie na astmę i atopowe zapalenie skóry występowanie przeciwciał przeciwko rodzinie lipokalin jest znamiennie większe w porównaniu do przeciwciał przeciwko innym rodzinom alergenów co może świadczyć o cięższym przebiegu choroby atopowej. 5. W przypadku kwalifikacji do immunoterapii alergenowej pacjentów uczulonych na pyłek brzozy należy pamiętać, że 7% dzieci do 18 r.ż. nie ma przeciwciał przeciwko głównemu alergenowi brzozy (Bet v 1), a jedynie przeciwko Bet v 2 (profilina) i/lub Bet v 4 (polkalcyna), natomiast 12% dzieci uczulonych na pyłek traw nie ma przeciwciał przeciwko głównym alergenom tymotki (Phl p 1 i Phl p 5) tylko przeciwko innym alergenom tymotki. Dzieci te nie powinny być kwalifikowane do immunoterapii. 6. Aż 43,4% dzieci, u których można stwierdzić przeciwciała w klasie IgE w stosunku do orzecha arachidowego jest uczulona wyłącznie na Ara h 8, komponentę należącą do rodziny Bet v 1 i nie ma przeciwciał przeciwko innym komponentom orzecha arachidowego. Wyniki analizy dotyczącej występowania w badanej grupie dzieci przeciwciał przeciwko komponentom alergenowym należącym do głównych rodzin alergenów reagujących krzyżowo oraz CCD przedstawiono w pracy przesłanej i przyjętej na doroczny kongres American Academy of Allergy Asthma & Immunology, który odbędzie się w Los Angeles w 4-7 marca 2016 roku. W załącznikach do niniejszego raportu przedstawiono dokładne wyliczenia oraz wykresy obrazujące wyniki analizy. The Measure of Specific IgE to Whole-Allergen Extracts May Not Be Useful for Primary Sensitization Diagnosis in Children with Atopic Dermatitis and Asthma L. Blazowski 1,2,, R. Kurzawa 1 1 Allergy and Pulmonary Medicine Department, National Research Institute for Tuberculosis and Lung Diseases - Rabka Branch, Rabka-Zdroj, Poland 2 Pediatric and Allergology Department, Specialist Hospital, Jaslo, Poland Rationale: Children with atopic dermatitis and asthma are mainly polysensitized. Due to cross reactions use of specific IgE to allergen extracts in sensitization diagnosis may lead to misdiagnosis. In this cross-sectional, prospective study the degree of cross-reactivity and its association with age and clinical recognition using component resolved diagnostics (CRD) was analyzed. Methods: Serum specific IgE to 112 allergen components were measured by using multiplex microarray (Immuno Solid-phase Allergen Chip, ISAC) in 297 sensitized to food and/or inhalant allergens children (aged 1-18 years) with atopic dermatitis (MAD-moderate or SADsevere, objective SCORAD index and >40 respectively), asthma (A1-episodic, A2-mild persistent or A3-moderate) or both (125, 77 and 95 children respectively). Sensitization to components of 7 main cross-reactive allergen families (C-RAF): pathogenesis-related class 10 (PR-10), non-specific transfer lipid proteins (nsltp), profilins (PFs), polcalcins (PCs), lipocalins (LCs), serum albumins (SAs) and tropomyosins (TMs) and specific IgE to cross-reactive carbohydrate determinants (CCD) was identified and evaluated depending on clinical diagnosis and age. Results: IgE reactivity to C-RAF components and CCD was found in 81,1% of children (in 52,9%, 17,5%, 14,8%, 4,7%, 52,2%, 21,6%, 14,5% and 9,4% of pathogenesis-related class 10 proteins, non-specific transfer lipid proteins, profilins, polcalcins, lipokalins, serum albumins, 145

147 tropomyosins and CCD respectively. Depending on clinical diagnosis IgE to C-RAF components and CCD was found in 75,3% children with asthma (57,9%, 78,9% and 85,0% in A1, A2 and A3 respectively), in 76,0% with atopic dermatitis (61,1% and 87,3% in MAD and SAD respectively) and in 92,6% children with both atopic dermatitis and asthma. IgE reactivity to C-RAF components and CCD was also different depending on age: 60,8%, 84,1% and 92,8% in children at age 1-2, 3-6 and 7-18 years respectively. Conclusions: In children with atopic dermatitis and/or asthma CRD is essential due to widespread sensitization to C-RAF and high cross-reactivity to separate components within each family. Uzasadnienie kontynuacji tematu badawczego w 2016 r. 1. Dalsza analiza występowania i znaczenia klinicznego poszczególnych rodzin alergenowych w populacji dzieci z AZS i/lub astmą białek zależnych od patogenezy nr 10 (PR-10), białek przenoszących lipidy (LTP), profilin, polkalcyn, lipokalin, albumin surowiczych, tropomiozyn i CCD. 2. Analiza występowania poszczególnych komponent alergenowych związanych z anafilaksją. 3. Badania populacyjne (populacja dzieci polskich) występowania komponent alergenowych należących do najważniejszych alergenów pokarmowych (mleko, jajo, orzechy arachidowe, orzechy laskowe, soja, pszenica), inhalacyjnych (tymotki, brzozy, sierści i naskórka psa, kota i roztoczy kurzu domowego). 4. Wykorzystanie powyższych wyników do wyjaśnienia błędnych interpretacji powszechnie wykonywanych oznaczeń poziomu przeciwciał dla alergenów źródłowych. 5. Wykorzystanie powyższych wyników do korekty składu alergenowego szczepionek dobieranych do alergenowo swoistej immunoterapii. Wygłoszone referaty i prace 1. Prof. Ryszard Kurzawa, dr med. Łukasz Błażowski Diagnostyka molekularna w alergologii cz. IV. e-elementarz dla praktyków. XXI Sympozjum Postępy w alergologii i pneumonologii. Kraków r. 2. Rafał Fornal, Ryszard Kurzawa, Łukasz Błażowski, Iwona Sak Nieżyt nosa najważniejsze fenotypy i endotypy oraz zasady leczenia praca przyjęta do publikacji w Alergia Astma Immunologia Przegląd Kliniczny Rafał Fornal, Ryszard Kurzawa, Łukasz Błażowski, Alicja Widerska-Kurzawa Postępowanie z dzieckiem do ukończenia 5 roku życia z zaostrzeniem astmy oskrzelowej praca przyjęta do publikacji w kwartalniku Analiza Przypadków w Pediatrii PZWL

148 147

149 148

150 149

151 150

152 151

153 Ad 9.2. Zmiany występowania epitopów w marszu alergicznymu dzieci z objawami alergii. Kierownik: dr n. przyr. Józef Gaweł Zespół badawczy: prof. R. Kurzawa, prof. Z. Doniec, prof. H. Mazurek, dr J. Gaweł, lek. E. Mazurek, lek. I. Sak, lek. B. Gabis, lek. I. Małkiewicz, lek. A. Wójcik, dr A. Pogorzelski, lek. R. Ligarska, lek. B. Sochań, lek. M. Stawowy, mgr M. Skoczyńska, mgr M. Łącka, mgr M. Matysik WSTĘP - kliniczna ekspresja chorób alergicznych zmienia się wraz z wiekiem, a proces ten nazywamy marszem alergicznym. Marsz alergiczny definiowany jest jako naturalna historia przebiegu chorób atopowych, polegająca na przechodzeniu wraz z wiekiem od jednego obrazu klinicznego do drugiego. Objawy atopii ujawniają się w określonej kolejności. Zazwyczaj początkowo, w pierwszych dwóch latach życia, są to objawy alergii pokarmowej i atopowego zapalenia skóry (AZS). W tym czasie objawy kliniczne spowodowane są przede wszystkim uczuleniem na alergeny pokarmowe. W miarę upływu czasu objawy alergii ze strony skóry i przewodu pokarmowego ustępują, dziecko wyrasta z alergii. Alergia pokarmowa jest rozpoznawana wśród 6 8% dzieci najmłodszych i u 3 4% dzieci starszych Jednocześnie w tym samym czasie zwiększa się odsetek dzieci uczulonych na alergeny powietrzno-pochodne. Największy stopień alergizacji występuje w wieku 9 14 lat, na rozwój i przebieg marszu alergicznego mają wpływ czynniki genetyczne i środowiskowe. Według teorii Scaddinga marsz może wynikać z silnej komponenty genetycznej, dochodzi wówczas do wczesnego rozwoju AZS, z możliwością uczulenia przez zmienioną chorobowo skórę, lub może mieć późny początek z alergizacją przez drogi oddechowe (4). W marszu alergicznym udział czynników genetycznych ocenia się na 60%. Wynika z tego, że czynniki środowiskowe odgrywają znaczącą rolę w jego przebiegu (za Zawadzka-Krajewska A. i wsp. Terapia 2015). W czasie marszu alergicznego proces zapalny zmienia lokalizację, atakując kolejny narząd i powodując inne objawy. Oczywiście wzór marszu alergicznego u każdego pacjenta może mieć różny przebieg, może omijać poszczególne typowe okresy czy dotyczyć tylko poszczególnych alergenów. CELEM PRACY była pogłębiona analiza poziomów przeciwciał IgE na wybrane alergeny/epitopy w surowicy krwi dzieci z objawami alergii w czasie marszu alergicznego. MATERIAŁ I METODYKA badaniem objęto 447 dzieci, w wieku od 1-18 lat w tym 170 dziewcząt i 277 chłopców, kolejno przyjmowanych w latach do Kliniki Alergologii i Pneumonologii Oddziału Terenowego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju w celu pogłębienia diagnostyki alergologicznej i ustalenia zasad leczenia. U wszystkich pacjentów w ramach diagnostyki rutynowej, wykonywano badanie stężenia swoistych przeciwciał w klasie IgE (asige) zestawami ImmunoCAP ISAC sige 103/112 Phadia-Sweden dla 50 taksonów/gatunków roślin/zwierząt, w tym 43 natywnych i 69 rekombinowanych. Wyniki badania ImmunoCAP-ISAC wyrażone są w jednostkach ISU-E (Standardized Unit for specific IgE). Za dodatnie uznano wyniki 0,30 ISU-E. Do analizy w grupach wiekowych poszczególne alergeny zostały pogrupowane w zależności od źródła oraz przynależności do tzw. panalergenow. U 11 pacjentów (AZS ciężki i astmą) w wieku od 1 roku do lat 10 w odstępach czasowych od 1 roku do 4 lat wykonywano asige ImmunoCAP-ISAC. W roku 2015 z powodu wstrzymania dostaw zestawów ISAC nie kontynuowano oznaczeń asige. WYNIKI w tabeli 1 przedstawiono rozkład częstości uczuleń na grupy alergenów/epitopów: pokarmowe (mleko, jaja, owoce, orzech ziemny, soja), pyłki (pyłek traw, drzew i roślin zielnych), roztocza, zwierzęta, (najczęściej uczulające) w grupach wiekowych: 0-2 l., 3-5 l., 6-9 l., l. i l. 152

154 Tabela 1. Marsz alergiczny - częstość stwierdzanych asige na wybrane epitopy ImmunoCAP- ISAC w grupach wiekowych Grupa Kol. Epitopy 0-2 l. % 3-5 l. % 6-9 l. % l. % l. % Liczba pacjentów P O K A R M O W E P Y Ł K I ROZ- -TO- -CZE +Zwierzęta 1. Gal d 1-n 44,74 32,45 15,38 7,46 4,08 2. Bos d 8-n 43,42 23,18 12,50 8,96 2,04 3. Bos d 4-n 36,84 17,88 8,65 4,48 0,00 4. Bos d 5-n 34,21 20,53 10,58 5,97 0,00 5. Gal d 3-n 26,32 24,50 10,58 10,45 2,04 6. Cor a 9-n 23,68 11,26 4,81 5,97 4,08 7. Bos d 6-n 21,05 13,91 5,77 8,96 0,00 8. Gal d 2-n 22,37 25,83 11,54 8,96 0,00 9. Gly m 6-n 22,37 12,58 4,81 4,48 4, Ara h 1-n 17,11 13,25 7,69 5,97 0, Ara h 2-n 14,47 15,23 11,54 5,97 0,00 1. Bet v 1-r 6,58 33,77 53,85 68,66 61,22 2. Phl p 4-n 7,89 23,84 43,27 49,25 44,90 3. Cor a r 7,89 29,14 44,23 53,73 40,82 4. Phl p 1-r 6,58 38,41 58,65 74,63 53,06 5. Phl p 5-r 3,95 24,50 46,15 59,70 48,98 6. Cor a 8-r 3,95 7,95 1,92 4,48 2,04 1. Der f 1-n 22,37 38,41 46,15 58,21 51,02 2. Der p 1-n 25,00 36,42 43,27 59,70 59,18 3. Der f 2-r 23,68 43,05 47,12 70,15 61,22 4. Der p 2-n 22,37 34,44 42,31 50,75 63,27 1. Fel d 2-n 19,74 11,92 6,73 19,40 4,08 2. Can f 3-n 18,42 10,60 9,62 14,93 4,08 3. Can f 1-r 15,79 31,13 41,35 35,82 20,41 4. Equ c 3-n 11,84 7,95 3,85 8,96 2,04 5. Fel d 1-r 9,21 21,85 38,46 49,25 55,10 Jeśli chodzi o alergeny pokarmowe dominującymi u pacjentów w wieku 0-2 lata są asige dla alergenów białka jaja kurzego (Gal d 1 n) 44,74 % i białka mleka krowiego (Bos d 8 n) 43,42 % i częstość uczulenia maleje wraz z wiekiem dzieci: w wieku 3-5 lat odpowiednio: 32,45,3 % i 23,18 %; w wieku 6-9 lat odpowiednio 15,38 % i 12,50 %, w wieku lat odpowiednio 7,46 % i 8,96 %, w wieku lat tylko 4,08 % i 2,04 %. Częstość przeciwciał na jabłko (Mal d 1) wraz wiekiem wzrastała Alergeny powietrzno-pochodne (pyłek drzew, traw i roślin zielnych): Najczęstszymi asige u pacjentów w wieku 0-2 lata są asige dla alergenów brzozy (Bet v 1 r) 6,58 % i tymotki łąkowej (Phl p 4 n) 7,89 % i częstość uczulenia rośnie: w wieku 3-5 lat odpowiednio: 33,77 % i 23,84 %; w wieku 6-9 lat odpowiednio 53,85 % i 43,27 %, w wieku lat odpowiednio 68,66 % i 49,25 %, w wieku lat odpowiednio 61,22 % i 44,90 %. Alergeny roztoczy kurzu domowego: Dominującymi asige u pacjentów w wieku 0-2 lata są dla alergenów Dermatophagoides farinae (Der f 1 n) 22,37 %, Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1 n) 25,00 % i częstość uczulenia rośnie: w wieku 3-5 lat odpowiednio: 38,41 % i 36,42 %; w wieku 6-9 lat odpowiednio 46,15 % i 43,27 %, w wieku lat odpowiednio 58,21 % i 59,7 %, w wieku lat odpowiednio 51,02 % i 59,18 %. Alergeny sierści i naskórka zwierząt domowych: 153

155 Obecne asige już u pacjentów w wieku 0-2 lata dla alergenów kota (Fel d 2 n) 19,74 %, psa (Can f 1 r) 18,42 %. W tabelach 2 i 3 przedstawiono uczulenia na alergeny rodzin w różnych grupach wiekowych (procent z grupy), z wykluczeniem grupy alergenów reagujących krzyżowo. Tendencja zmian jak w tabeli 1. Tabela 2. Marsz alergiczny - uczulenia na panalergeny w grupach wiekowych (procent z każdej grupy). Częstości (%) dodatnich badań ImmunoCAP-ISAC w grupie wiekowej Panalergeny Całość lat lat lat lat lat Całość Białko PR ,79 43,05 58,65 73,13 61,22 2. LTP 72 9,21 16,56 12,50 22,39 24,49 3. Profilina 67 3,95 12,58 23,08 17,91 18,37 4. Tropomiozyna 61 5,26 10,60 20,19 22,39 10,20 5. CCD 42 1,32 9,27 12,50 10,45 14,29 6. Białko zapasowe ,05 43,71 33,65 29,85 32,65 7. Lipocalina ,00 45,70 49,04 50,75 36,73 8. Albumina surowicy 52 18,42 11,26 6,73 17,91 4,08 9. Polkalcyna ,31 2,88 4,48 6, Liaza pektynowa 180 7,89 16,56 20,19 25,37 22, Parvalbumina 34 7,89 11,92 5,77 2,99 4,08 Tabela 3. Marsz alergiczny - uczulenie na alergeny rodzin w różnych grupach wiekowych (procent z grupy). Częstości (%) dodatnich badań ImmunoCAP-ISAC w grupie wiekowej Rodzina Całość 0-2 lat 3-5 lat 6-9 lat lat lat Całość A MLEKO ,26 33,11 17,31 19,40 2,04 B JAJA ,63 40,40 24,04 20,90 4,08 C ROZTOCZA ,21 41,06 45,19 55,22 71,43 D TRAWY ,16 39,74 50,00 41,79 38,78 E DRZEWA (brzoza + olsza + leszczyna) ,05 41,72 58,65 70,15 57,14 F BRZOZA 135 3,95 25,83 40,38 43,28 44,90 G OWOCE (jabłko + brzoskwinia) 123 7,89 27,15 31,73 34,33 40,82 H ZIELNE (bylica + komosa + babka) 104 5,26 16,56 33,65 35,82 32,65 I PLEŚNIE (Alter + Asper. + Clado.) 81 7,89 13,25 25,00 26,87 22,45 J KOT ,63 37,09 47,12 53,73 57,14 K PIES ,63 25,17 46,15 49,25 28,57 L ORZECH ZIEMNY ,32 31,79 36,54 40,30 12,24 N SOJA ,32 22,52 24,04 28,36 10,20 154

156 Analiza wykonana dla poszczególnych kategorii wiekowych potwierdza hipotezę marszu alergicznego przez dzieciństwo rozkład częstości w sposób istotny rożni się dla alergenów mleka, jaja, orzecha ziemnego, roztoczy oraz pyłku roślin (najmniej wyraźnie dla roślin zielnych), alergenów psa i kota. Rośnie więc wraz z wiekiem częstość uczulenia na alergeny oddechowe oraz owoce; maleje na alergeny pokarmowe. Oczywiście grupa najbardziej odróżniająca się od pozostałych to grupa dzieci najmłodszych. Wykaz panalergenów wraz z częstością uczulenia znajduje się w tabeli 2. Najczęściej stwierdzano uczulenie na grupę białek PR-10 (m.in. główny alergen brzozy), lipocalinę i białka zapasowe (razem zaliczono: albuminy 2S oraz tzw. cupiny: viciliny/globuliny 7S i leguminy/globuliny 11S).W tabelach 4 a, b i c przedstawiono zmiany asige w odstępach czasowych od 1 roku do 4 lat. Stwierdzono wyraźny wzrost asige w drugim badaniu dla epitopów: kiwi (Act d 1), brzozy (Bet v 1 i 2), psa, roztocze (Der far), jabłko (Mal d 1) i tymotkę (Phl p 1, Phl p 5). Natomiast wyraźne obniżenie asige na: orzechy ziemne (Ara h 1, 2 i 3), mleko krowie (Bos d 4,5, 6, 8, lactoferyna) i kota (Fel d 2, 4). 155

157 Bad. I. Bad. II Tabela IV A. Marsz alergiczny - zmiany poziomów asige w odstępach czasowych od 1 roku do 4 lat. Epitop Act d 1 Aln g 1 Alt a 1 Alt a 6 Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Ara h 6 Ara h 8 Ara h 9 Art v 1 Ile bad Ile> Śr. 0,9 3,1 3, ,80 0,08 2,47 2,69 0,63 0,32 16,1 0,16 0,39 0,03 0,00 0,06 21,1 21,2 20,52 23,4 24,06 2,80 2 Min Max 5,5 34 7,9 0, ,8 1,9 95 1,74 4,28 0,34 0 0, ,9 19 Ile bad Ile> Śr. 6,1 2,9 3, ,32 2,09 0,00 0,00 0,00 1,64 6,66 0,39 1,63 0,59 7,68 3,80 3,06 7,78 3,48 6,35 0,00 5,53 3 Min Max 54, 1 28, 9 12,2 2 Asp f 1 Bet v 1 Bet v 2 Bos d 4 Bos d 5 Bos d 6 Bos d 8 23, ,52 13,85 6,5 53, ,9 70,2 21,69 32,8 0 Bos d Lact. Can f 1 Can f 2 46,

158 Tabela IV B Marsz alergiczny - zmiany poziomów asige w odstępach czasowych od 1 roku do 4 lat. Epitop Can f 3 Can f 5 Che a 1 Cor a 1.01 Cor a 1.0 Cor a 8 Cor a 9 Cry j 1 Cyn d 1 B. I Ile bad Ile> Sred. 1,36 1,45 0,92 0,00 0,16 0,10 1,10 0,31 0,82 2,68 4,18 16,3 14,8 17,3 2,01 0,00 9,45 10,8 10,4 1,18 20,8 Min Max 15 13,8 9,8 0 1,12 1, ,4 3, , ,8 101 B. II Ile bad Ile> Sred. 5,14 7,94 0,00 3,13 1,54 0,21 1,02 0,11 2,94 12,7 13,1 12,9 0,00 6,88 4,13 3,71 9,06 3,25 1,00 1,00 12,1 Min Max 26,1 46,9 0 30,91 11,4 2,28 9,18 0,88 21, , 0 71,5 26, ,5 17,5 9, ,6 Der f 1 Der f 2 Der p 1 Der p 10 Der p 2 Equ c 1 Equ c 3 Fel d 1 Fel d 2 Fel d 4 Gad c 1 Gal d 1 157

159 Tabela IV C Marsz alergiczny - zmiany poziomów asige w odstępach czasowych od 1 roku do 4 lat. Epitop Gal d 2 Gal d 3 Gal d 5 Gly m 4 Gly m 6 Hev b 8 Jug r 3 Mal d 1 Me r a 1 Mus m 1 Phl p 1 Phl p 12 Phl p 2 Bad.I. Ile bad Ile> Sred. 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 0,8 2,2 0,0 0,5 17,2 18,76 16,48 6 2,63 0,34 8,00 0,12 4 0, , Min Max 0,4 3 0 Phl p 4 Phl p 5 Phl p 6 Pru p 1 Pru p 3 Ses i 1 0, ,3 9, , , ,83 Bad.II Ile bad Ile> Sred. 0,5 1,9 9,1 1,2 0,1 10, 1,2 1,7 0,1 1,8 0,0 0,9 3,49 3,31 0,08 6 0,58 4,50 6,09 2,40 6 2, , Min Max 4,2 19, 19,2 48, 13, 11,0 1,7 62, 13, 13, 0,4 10, 20,5 23 0,76 4 5,18 28, , , Tri a 14 Tri a

160 OMÓWIENIE - zaobserwowano też dość wyraźnie zróżnicowane w zależności od wieku badanej populacji i wykazano różnice w procesie uczulenia związane z ekspozycją. Znajomość zależności pomiędzy poszczególnymi białkami oraz konkretnymi metodami diagnostycznymi jest bardzo przydatna, a zastosowanie szerokiej metody diagnostycznej może być istotne, np. w przypadkach niejasnej anafilaksji, w uczuleniu na lateks czy w przypadku uczuleń na wiele alergenów równocześnie. Przy użyciu metody obejmującej szeroki wachlarz alergenów można dokładnie zidentyfikować uczulenie na takie grupy białek, jak: białka PR-10, profiliny, tropomiozyny i białka przenoszące lipidy (LTP). U pacjentów z objawami po spożyciu pokarmów, w wypadku dużej ilości podejrzanych alergenów, czy w wypadku niejasnych przyczyn, badanie z wykorzystaniem chip-u może pomóc w zidentyfikowaniu istotnych grup alergenów czy w wykluczeniu z dużym prawdopodobieństwem nadwrażliwości zależnej od asige. Wykazano, że ISAC może być potężnym narzędziem diagnostycznym dla pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, ponieważ często testy skórne są niewiarygodne, a pacjenci uczuleni na wiele alergenów. Przy użyciu metody ISAC możliwa jest więc jedynie przybliżona identyfikacja czynnika przyczynowego, co pomaga odróżnić alergię od nadwrażliwości niezależnej od IgE, daje możliwość przewidywania historii naturalnej, przewidywania ewentualnego nasilenia objawów klinicznych, wskazuje na alergeny, które powinny być brane pod uwagę przy kwalifikacji pacjenta do alergenowo-swoistej immunoterapii, umożliwia skuteczniejszy monitoring chorób alergicznych i staje się niezastąpiona, kiedy diagnostyka za pomocą innych technik nie jest rozstrzygająca. Wiele długofalowych badań epidemiologicznych udowodniło istnienie określonej sekwencji występowania chorób alergicznych. Stwierdzono, że kliniczne objawy atopowego zapalenia skóry rozwijające się u małego dziecka poprzedzają występowanie alergicznego nieżytu nosa i/ lub astmy u starszych dzieci. Zjawisko to nazwano marszem alergicznym przez dzieciństwo. Nasze badania potwierdziły również ten marsz alergiczny, u pacjentów w wieku 0-2 lat najczęściej uczulały alergeny białka jaja kurzego i białka mleka krowiego, istotne zaczynały być już w tym okresie alergeny roztoczy kurzu domowego. U dzieci w pozostałych grupach wiekowych zmniejszała się częstość uczulenia na ww. alergeny pokarmowe, wzrastało uczulenie na roztocza i również gwałtownie wzrastała częstość uczulenia na alergeny pyłków roślinnych. Gdy analizowaliśmy częstość uczulenia na poszczególne panalergeny oraz wartości oznaczeń dla nich w zależności od wieku, nie dziwi wzrost częstości uczulenia wraz z wiekiem właśnie na panalergeny o pierwotnie oddechowym źródle uczulenia (PR-10, profiliny czy LTP). Natomiast białka roślinne, na których uczulenie jest pierwotnie pokarmowe (białka zapasowe) wykazywały trend malejący wraz z wiekiem. Ze względu na kompleksowość wyników do pełnej oceny niezbędna jest głęboka wiedza z zakresu alergologii. Nie jest więc rekomendowane szerokie użycie chip-ów alergenowych jako metody do screeningu uczulenia. Istnieje bowiem ryzyko otrzymania dużej ilości wyników dodatnich u pacjentów z całkowicie nieprzystającą historią choroby, co może prowadzić do nieporozumień i niepotrzebnych dodatkowych procedur diagnostycznych. Większość badań wskazuje na istnienie marszu alergicznego, na którego przebieg mają wpływ czynniki genetyczne i środowiskowe. Podkreśla się, że zmiana warunków środowiskowych, urbanizacja i wyższy status socjoekonomiczny sprzyjają alergizacji, a powrót do zdrowego stylu życia zmniejsza ryzyko chorób alergicznych Związek między nasileniem ekspozycji na alergen a rozwojem uczulenia nie jest do końca wyjaśniony. Z badań wynika, że duże stężenie alergenu ma działać ochronnie, natomiast małe stanowi czynnik ryzyka rozwoju chorób alergicznych. Wczesna ekspozycja na alergen sprzyja indukcji tolerancji immunologicznej późna prowadzi do rozwoju uczulenia. Dlatego też działania prewencyjne mające na celu obniżenia 159

161 zachorowalności na choroby alergiczne oraz zahamowanie marszu alergicznego skierowane są na modulację mikrobioty/mikrobiomu jelitowego m.in. poprzez wpływ na dietę matki i /lub dziecka, suplementację probiotykami kobiet ciężarnych i niemowląt oraz będącą obecnie w fazie eksperymentu celowaną terapię blokującą czynniki pro-alergiczne, przypuszcza się, że zrębowa limfopoetyna grasicza (TSLP) produkowana przez keratynocyty może przyczyniać się do wystąpienia nadreaktywności oskrzeli i tym samym być ogniwem związku atopowego zapalenia skóry z astmą. Ryc. Marsz alergiczny - Fenotypy IgE chorób alergicznych (wg. Bousquest J. i wsp. Allergy 2015) WNIOSKI: Stwierdzono zmiany częstości występowania asige na wybrane alergeny w zależności od wieku badanych dzieci, co pozytywnie wpisuje się w koncepcję marszu alergicznego przez dzieciństwo rozkład częstości w sposób istotny rożni się dla alergenów mleka, jaja, roztoczy oraz pyłku roślin (najmniej wyraźnie dla roślin zielnych), alergenów psa i kota. Potwierdzono wyraźny wzrost asige w drugim badaniu dla epitopów: kiwi (Act d 1), brzozy (Bet v 1 i 2), psa, roztocze (Der far), jabłko (Mal d 1) i tymotkę (Phl p 1, Phl p 5). Natomiast wyraźne obniżenie asige na: orzechy ziemne (Ara h 1, 2 i 3), mleko krowie (Bos d 4,5, 6, 8, lactoferyna) i kota (Fel d 2, 4). Podsumowanie Kliniczna ekspresja chorób alergicznych zmienia się wraz z wiekiem, a proces ten nazywamy marszem alergicznym. Marsz alergiczny definiowany jest jako naturalna historia przebiegu chorób atopowych, polegająca na przechodzeniu wraz z wiekiem od jednego obrazu klinicznego do drugiego. Objawy atopii ujawniają się w określonej kolejności. Celem pracy była pogłębiona analiza poziomów przeciwciał IgE na wybrane alergeny/epitopy w surowicy krwi dzieci z objawami alergii w czasie marszu alergicznego Badaniem objęto 447 dzieci, w wieku od 1-18 lat w tym 170 dziewcząt i 277 chłopców, kolejno przyjmowanych w latach do Kliniki Alergologii i Pneumonologii Oddziału Terenowego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju w celu pogłębienia diagnostyki alergologicznej U wszystkich pacjentów w ramach diagnostyki rutynowej, wykonywano badanie stężenia swoistych przeciwciał w klasie IgE (asige) zestawami ImmunoCAP ISAC sige 103/112 Do analizy w grupach wiekowych poszczególne alergeny zostały pogrupowane w zależności od źródła oraz przynależności do tzw. panalergenow. U 11 pacjentów (AZS ciężki z astmą) w wieku od 1 160

162 roku do lat 10 w odstępach czasowych od 1 roku do 4 lat wykonywano asige ImmunoCAP- ISAC. W roku 2015 z powodu wstrzymania dostaw zestawów ISAC nie kontynuowano oznaczeń asige. Analiza wykonana dla poszczególnych kategorii wiekowych potwierdza hipotezę marszu alergicznego przez dzieciństwo rozkład częstości w sposób istotny rożni się dla alergenów białka mleka krowiego, białka jaja kurzego, orzecha ziemnego, roztoczy oraz pyłku roślin (najmniej wyraźnie dla roślin zielnych), alergenów psa i kota. Rośnie więc wraz z wiekiem częstość uczulenia na alergeny wziewne oraz owoce; maleje na alergeny pokarmowe. Oczywiście grupa najbardziej odróżniająca się od pozostałych to grupa dzieci najmłodszych. Najczęściej stwierdzano uczulenie na grupę białek PR-10 (m.in. główny alergen brzozy), lipocalinę i białka zapasowe (razem zaliczono: albuminy 2S oraz tzw. cupiny: viciliny/globuliny 7S i leguminy/globuliny 11S). Stwierdzono zmiany częstości występowania asige na wybrane alergeny w zależności od wieku badanych dzieci, co pozytywnie wpisuje się w koncepcję marszu alergicznego przez dzieciństwo rozkład częstości w sposób istotny rożni się dla alergenów mleka, jaja, roztoczy oraz pyłku roślin (najmniej wyraźnie dla roślin zielnych), alergenów psa i kota. Ad 9.3. Ocena występowania refluksu gardłowo-krtaniowego u dzieci z astma oskrzelową w zależności od intensywności kaszlu. Kierownik: lek. med. Iwona Sak Wykonawcy: Lek. med. Beata Gabis, Lek. med. Elżbieta Mazurek, Lek. med. Adam Wójcik, Prof. dr hab. n. inż. Waldemar Tomalak, Inż. Jan Śmieszek. Cel pracy - jest ocena występowania choroby refleksowej przełyku w postaci refluksu gardłowo-krtaniowego u dzieci, u których współwystępuje astma oraz przewlekły kaszel. Metodyka i wstępne wyniki badania: Badanie rozpoczęto w 2014r. Opracowano zasady kwalifikacji i metodykę badania. Dotychczas w badaniu wzięło 16 pacjentów w wieku 5-16 lat. Zdyskwalifikowano z badania 9 badanych z uwagi na niespełnienie kryteriów kwalifikacyjnych tj. zdiagnozowana astma, wskaźnik RSI co najmniej 13 oraz kaszel utrzymującym się co najmniej 4 tygodnie. Wśród 7 badanych zakwalifikowanych do badania, dodatni wynik ph-metrii gardła uzyskało 3 badanych (42%). Rozkład wyników przedstawiono na ryc 1. Ryc WT EK MG KŚ ZK FP GS Wskaźnik Ryan dla pozycji stojącej dodatni 9,41 Wskaźnik Ryan dla pozycji leżącej dodatni 6,8 161 wskaźnik Ryana - pozycja stojaca wskaźnik Ryana - pozycja leżąca

163 We wstępnej analizie kwestionariusza kaszlu odpowiedzi przedstawiały się następująco: Pytanie nr 1: Jak często dziecko kaszle w ciągu doby w okresie ostatnich 2 tyg? Do 10 razy na dobę 28,6% razy na dobę 42,8% Powyżej 30 razy na dobę 28.6% Pytanie nr 2: W jakim stopniu kaszel wpływa na codzienną aktywność dziecka? Odpowiedzieć na pytanie podawano na skali analogowej od 0 do 10. Punktacja na skali analogowej 0-10 Pytanie nr 3: Zazwyczaj jak długo utrzymuje się kaszel u dziecka? Do 4 tyg. 14,3% 4-8 tyg. 28,6% Powyżej 8 tyg. 57,1% Pytani nr 4: Jaki kaszel ma charakter? Suchy 14,3% Wilgotny 28,6% Zmienny 57,1% Pytanie nr 5: Kiedy przeważnie występuje kaszel? Pytanie z możliwością udzielenia kilku odpowiedzi Liczba uzyskanych pozytywnych odpowiedzi: 162

164 Pytanie nr 6: Jakie czynniki wyzwalają lub nasilają kaszel dziecka? Pytanie z możliwością udzielenia kilku odpowiedzi takich jak : - wysiłek, - zmiana temperatury otoczenia np. wyjście na zewnątrz, powrót do domu, - silne emocje (śmiech, płacz), - narażenie na dym tytoniowy, dym z kominka lub ogniska, - kontakt ze zwierzętami, - inne czynniki. Liczba uzyskanych pozytywnych odpowiedzi: Jeżeli w analizie odpowiedzi wzięto pod uwagę liczbę czynników kojarzonych z występowaniem kaszlu a nie ich jakość, rozkład odpowiedzi przedstawiał się następująco: 1 czynnik 28,6% 2 czynniki 28.6% 3 lub więcej czynników 42,8% Pytanie nr 7: Jakie objawy zazwyczaj towarzyszą kaszlowi? Liczba uzyskanych pozytywnych odpowiedzi: 163

165 Pytanie nr 8: Jaką porą roku przeważnie występuje kaszel u dziecka? Liczba uzyskanych pozytywnych odpowiedzi: Realizacja badania jest opóźniona z uwagi na trudności z doborem pacjentów do badania oraz przejściowy brak sond ph-metrycznych. Pełna analiza i wnioski końcowe nie są możliwe z powodu zbyt małej liczby badanych. Podsumowanie - kaszel przewlekły i nawrotowy u dzieci jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza. Z badań wiemy, że astmę zalicza się do chorób, które w pierwszej kolejności należy podejrzewać u dzieci przewlekle kaszlących. Podobnie przewlekły kaszel może być związany z pozaprzełykową postacią refluksu określaną mianem refluksowego zespołu kaszlowego. Współwystępowanie dwóch i więcej chorób, których objawem wiodącym może być kaszel często sprawia problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Jak ważny problem zdrowotny stanowi przewlekły kaszel świadczy fakt stworzenia grupy roboczej w ramach ERS, której zadaniem jest praca nad koncepcją zespołu nadwrażliwości kaszlowej. W zadaniu badawczym Ocena występowania refluksu gardłowo-krtaniowego u dzieci z astmą oskrzelową w zależności od charakteru i intensywności kaszlu celem była ocena zależności miedzy refluksem, astmą i kaszlem. Opracowano metodykę badania. Do badania zaplanowano włączyć dzieci z rozpoznaną astmą oskrzelową i kaszlem utrzymującym się co najmniej 4 tyg., u których na podstawie ankiety Reflux Index Syndrome istniało podejrzenie choroby refluksowej przełyku. W ramach badania opiekunowie dzieci wypełniali kwestionariusz kaszlowy, a u dzieci wykonano ph-metrię gardła. Aktualnie badanie pozostaje na etapie zbierania grupy badawczej. Z uwagi na kryteria kwalifikacyjne dobór pacjentów jest utrudniony. Przejściowe problemy z dostępnością sąd do badania ph-metrii gardła wpłynęły również na opóźnioną realizacje zadania badawczego. 164