Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu lub Operacji

Transkrypt

1 Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu lub Operacji (kod: HRM5_F) Niniejsze Warunki Umowy Dodatkowej mają zastosowanie do umowy dodatkowej oznaczonej w polisie, aneksach i innych dokumentach wystawionych przez Pramerica Życie TUiR SA kodem HRM5_F. Treść niniejszego dokumentu została zatwierdzona uchwałą nr 1/09/2013 Zarządu Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA z dnia 2 września 2013 r. 1. Postanowienia ogólne 1. Niniejsze Warunki Umowy Dodatkowej stosują się do umów dodatkowych dotyczących Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu lub Operacji i stanowią integralną część tych umów. 2. Zawarcie i obowiązywanie umowy dodatkowej uzależnione jest od zawarcia i obowiązywania umowy podstawowej. 2. Definicje 1. W niniejszych Warunkach Umowy Dodatkowej dotyczącej Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu lub Operacji (dalej określanych jako Warunki Umowy Dodatkowej) poniżej podanym terminom nadano następujące znaczenia: 1) umowa dodatkowa umowa rozszerzająca zakres ochrony ubezpieczeniowej, zawarta za uprzednią zgodą Ubezpieczonego między Ubezpieczającym a Pramerica Życie TUiR SA na podstawie niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej, której zawarcie będzie potwierdzone polisą; 2) umowa podstawowa umowa ubezpieczenia na życie zawarta za uprzednią zgodą Ubezpieczonego między Ubezpieczającym a Pramerica Życie TUiR SA, do której odnosi się umowa dodatkowa objęta niniejszymi Warunkami Umowy Dodatkowej; 3) Ubezpieczony osoba wskazana w polisie jako ubezpieczony z tytułu umowy podstawowej oraz dodatkowej; 4) pobyt w szpitalu udokumentowany w sposób określony w Warunkach Umowy Dodatkowej, stały pobyt Ubezpieczonego w szpitalu służący zachowaniu, przywróceniu lub poprawie jego zdrowia. W rozumieniu Warunków Umowy Dodatkowej za pobyt w szpitalu nie uważa się pobytu w szpitalu, którego celem była jedynie rehabilitacja lub rekonwalescencja Ubezpieczonego; 5) dzień pobytu w szpitalu każdy ukończony dzień kalendarzowy pobytu Ubezpieczonego w szpitalu (tj. do godz ). Za pierwszy dzień pobytu w szpitalu uważa się okres od przyjęcia do szpitala do końca dnia (do godz ); 6) szpital działający na terenie Unii Europejskiej, Szwajcarii, Stanów Zjednoczonych, Kanady, Australii lub Japonii, zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, publiczny lub niepubliczny zamknięty zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi i ich leczenie, dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym i leczniczym, zatrudniający personel medyczny w sposób gwarantujący zabezpieczenie w trybie ciągłym opieki ze strony przynajmniej jednej pielęgniarki i jednego Lekarza, oraz archiwizujący w sposób zgodny z obowiązującymi przepisami pełną dokumentację medyczną każdego pacjenta. W rozumieniu Warunków Umowy Dodatkowej szpitalem nie jest: ośrodek opieki społecznej, ośrodek opieki geriatrycznej, ośrodek dla psychicznie chorych, hospicjum, placówka, której zadaniem jest leczenie alkoholizmu i innych uzależnień, ośrodek rekonwalescencyjny, rehabilitacyjny, sanatoryjny, uzdrowiskowy, prewentoryjny, szpital sanatoryjny, szpital uzdrowiskowy, ośrodek wypoczynkowy; 7) Lekarz osoba posiadająca uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z przepisami polskiego prawa; 8) operacja zabieg chirurgiczny przeprowadzony w związku z uszkodzeniem ciała Ubezpieczonego lub jego chorobą przez Lekarza o specjalności zabiegowej w szpitalu. W zakresie ubezpieczenia znajdują się wyłącznie operacje podane w Tabeli Operacji stanowiącej integralną część niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej; 9) nieszczęśliwy wypadek nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną pobytu w szpitalu. Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zatrucia oraz wszelkich chorób i infekcji (w tym występujących nagle); 1

2 2 10) suma ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu kwota określona w polisie, stanowiąca podstawę do określenia wysokości składki oraz wysokości świadczenia w przypadku pobytu w szpitalu; 11) suma ubezpieczenia za operację kwota stanowiąca podstawę do określenia wysokości świadczenia w przypadku operacji, suma ubezpieczenia za operację stanowi 100-krotność sumy ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu; 12) świadczenie wypłata Ubezpieczonemu przez Pramerica Życie TUiR SA należnej kwoty zgodnie z postanowieniami rozdz. 3 i 9 niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej; 13) dodatek rehabilitacyjny dodatkowy element świadczenia wypłacany w przypadku każdego pobytu w szpitalu na warunkach i zasadach określonych w rozdz. 9 niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej; 14) dodatek wypadkowy dodatkowy element świadczenia wypłacany w przypadku pobytu w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem na warunkach i zasadach określonych w rozdz. 9 niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej; 15) zdarzenie ubezpieczeniowe zdarzenie określone w niniejszych Warunkach Umowy Dodatkowej w rozdz. 3 pkt 2, którego zajście powoduje powstanie prawa do otrzymania świadczenia; 16) Tabela Operacji dokument zawierający listę operacji będących w zakresie ubezpieczenia. Tabela Operacji stanowi integralną część niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej. 2. Jeżeli niniejsze Warunki Umowy Dodatkowej nie stanowią inaczej, terminy zdefiniowane w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia dotyczących umowy podstawowej mają takie samo znaczenie w niniejszych Warunkach Umowy Dodatkowej. 3. Przedmiot i zakres umowy dodatkowej 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpieczenia jest: 1) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu trwający co najmniej 1 dzień, przy czym każdy dzień stanowi dzień pobytu w szpitalu (zdefiniowany w rozdz. 2 pkt 1 ppkt 5), pod warunkiem że pobyt Ubezpieczonego w szpitalu został spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą. Zarówno nieszczęśliwy wypadek jak i choroba muszą zajść w okresie odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej. 2) każda z operacji, której poddany został Ubezpieczony, wymieniona w Tabeli Operacji dołączonej do niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej; pod warunkiem że pobyt w szpitalu lub operacja nastąpią w okresie odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej (z zastrzeżeniem rozdz. 10). W przypadku operacji dniem zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego jest dzień jej przeprowadzenia. 3. Pramerica Życie TUiR SA nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu lub operacji, jeżeli przed dniem rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu umowy dodatkowej: 1) została zdiagnozowana lub leczona przyczyna (np. choroba) będąca zaleceniem pobytu w szpitalu lub późniejszej operacji Ubezpieczonego; 2) Ubezpieczonego skierowano na wspomnianą operację. 4. Świadczenie przysługujące osobie uprawnionej z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu zależy od długości tego pobytu. 5. Świadczenie przysługujące osobie uprawnionej z tytułu przeprowadzonej operacji jest równe sumie ubezpieczenia za operację (zdefiniowanej w rozdz. 2 pkt 1 ppkt 11) pomnożonej przez odpowiadający danej operacji procent. Procent świadczenia za każdą operację będącą w zakresie ubezpieczenia został podany w Tabeli Operacji. 6. Zasady naliczania i wypłaty świadczenia za pobyt w szpitalu lub operacje szczegółowo reguluje rozdz Zawarcie umowy dodatkowej 1. Umowę dodatkową zawiera się po wyrażeniu przez Ubezpieczającego i Ubezpieczonego zgody na zawarcie umowy dodatkowej na podstawie oferty skierowanej do Ubezpieczającego przez Pramerica Życie TUiR SA. 2. Oferta zawarcia umowy dodatkowej zawiera wysokość sumy ubezpieczenia, składki oraz termin obowiązywania oferty. 3. Jeżeli umowa dodatkowa nie została zawarta do dnia określonego w ofercie, wówczas Pramerica Życie TUiR SA może odmówić zawarcia umowy dodatkowej po tym okresie. W takiej sytuacji Pramerica Życie TUiR SA zwraca wpłaconą składkę za umowę dodatkową. 4. Okres ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej podany jest w polisie. Umowa dodatkowa zawierana jest na okres 5 lat z możliwością jej przedłużenia na warunkach określonych w rozdz. 8 niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej.

3 5. Umowa dodatkowa może zostać zawarta, jeżeli w dniu składania wniosku o ubezpieczenie Ubezpieczony ukończył 15 lat i ma nie więcej niż 60 lat. 5. Rozpoczęcie i zakończenie odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej 1. Odpowiedzialność Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej rozpoczyna się od dnia określonego w dokumencie ubezpieczenia, lecz nie wcześniej niż od dnia zapłacenia pierwszej składki za umowę dodatkową w pełnej wysokości. 2. Koniec odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej następuje z dniem rozwiązania umowy dodatkowej (rozdz. 11). 6. Suma ubezpieczenia 1. Suma ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu ustalana jest przez strony umowy ubezpieczenia i jest określona kwotowo w polisie. 2. Suma ubezpieczenia za operację jest proporcjonalna w stosunku do sumy ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu i stanowi jej 100-krotność. 3. Ubezpieczający może w czasie obowiązywania umowy, za uprzednią zgodą Ubezpieczonego, obniżyć sumę ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu, składając w tym celu wniosek na piśmie. Obniżenie sumy ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu pociąga za sobą odpowiednie obniżenie wysokości składki za umowę dodatkową oraz odpowiednie obniżenie sumy ubezpieczenia za operację (pkt 2 niniejszego rozdziału). 4. Obniżenie sumy ubezpieczenia staje się skuteczne po wyrażeniu w ciągu 30 dni od daty złożenia wniosku o obniżenie sumy ubezpieczenia pisemnej zgody Pramerica Życie TUiR SA na zmianę wysokości sumy ubezpieczenia. Pramerica Życie TUiR SA może nie zaakceptować wniosku o obniżenie sumy ubezpieczenia, jeśli powodowałoby to zmniejszenie sumy ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu do kwoty poniżej 100 zł. Obniżenie sumy ubezpieczenia pociąga za sobą odpowiednie obniżenie wysokości składki. 5. Jeśli Pramerica Życie TUiR SA uwzględni wniosek Ubezpieczającego o zmianę sumy ubezpieczenia zgodnie z postanowieniami pkt 3 niniejszego rozdziału, prześle Ubezpieczającemu w ciągu 30 dni aneks do polisy uwzględniający zmienioną składkę oraz sumę ubezpieczenia, informując jednocześnie Ubezpieczonego o wprowadzonych zmianach i ich wpływie na wartość świadczeń przysługujących z tytułu umowy ubezpieczenia. 7. Składka ubezpieczeniowa 1. Wysokość składki z tytułu umowy dodatkowej jest obliczana na podstawie sumy ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu oraz taryfy Pramerica Życie TUiR SA w oparciu o czynniki wpływające na ryzyko ubezpieczeniowe, obejmujące w szczególności wiek Ubezpieczonego w dniu zawarcia umowy dodatkowej, jego stan zdrowia, hobby, uprawiane sporty i wykonywany zawód. Wysokość składki zależy również od częstotliwości jej opłacania. Składka za umowę dodatkową została skalkulowana z uwzględnieniem okresu ograniczenia odpowiedzialności (rozdz. 10 pkt 1) obniżającego jej wysokość. 2. Wysokość składki z tytułu umowy dodatkowej jest określona w dokumencie ubezpieczenia. Składka jest opłacana jednocześnie ze składką z tytułu umowy podstawowej oraz na tych samych zasadach (tj. z tą samą częstotliwością i w ten sam sposób). 3. Okres opłacania składek z tytułu umowy dodatkowej jest przedstawiony w dokumencie ubezpieczenia. 4. Składka z tytułu umowy dodatkowej jest stała w okresie 5-letnim. W przypadku przedłużenia umowy dodatkowej na kolejne 5 lat wysokość składki ulega zmianie zgodnie z postanowieniami rozdz Przedłużenie dodatkowej umowy ubezpieczenia 1. Umowa dodatkowa może być przedłużona na okres kolejnych 5 lat. Pramerica Życie TUiR SA zastrzega sobie prawo do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i nieprzedłużenia umowy dodatkowej. 2. Umowa dodatkowa może zostać przedłużona na okres kolejnych 5 lat, pod warunkiem że Ubezpieczony w momencie przedłużania umowy dodatkowej ma nie więcej niż 60 lat. 3. Przedłużenie umowy dodatkowej powoduje ponowne wyliczenie wysokości składki (z zastrzeżeniem pkt 1 niniejszego rozdziału) według aktualnej taryfy Pramerica Życie TUiR SA na dzień przedłużenia umowy dodatkowej, przy czym suma ubezpieczenia nie ulega zmianie. 4. Pramerica Życie TUiR SA przekaże Ubezpieczającemu ofertę przedłużenia umowy dodatkowej oraz wysokość składki najpóźniej w terminie 30 dni przed upływem okresu, na jaki została zawarta umowa dodatkowa. 5. Ubezpieczający ma prawo zrezygnować z możliwości przedłużenia umowy dodatkowej, o czym jest zobowiązany poinformować Pramerica Życie TUiR SA w formie pisemnej najpóźniej na 14 dni przed upływem okresu, na jaki została zawarta umowa dodatkowa. 3

4 4 6. Nieprzekazanie przez Ubezpieczającego rezygnacji w terminie i w formie określonej w pkt 5 niniejszego rozdziału uważa się za wyrażenie zgody na przedłużenie umowy dodatkowej na kolejny 5-letni okres, na warunkach zaproponowanych przez Pramerica Życie TUiR SA. 7. Po przedłużeniu umowy dodatkowej Pramerica Życie TUiR SA prześle Ubezpieczającemu aneks do polisy wynikający z przedłużenia umowy, informując jednocześnie Ubezpieczonego o przedłużeniu umowy dodatkowej oraz o wysokości składki. 8. Po przedłużeniu umowy dodatkowej Ubezpieczający ma obowiązek uiszczenia składki w kwocie ustalonej w aneksie, o którym mowa w pkt 7 niniejszego rozdziału. Jeżeli Ubezpieczający nie przekazał informacji o rezygnacji z przedłużenia umowy dodatkowej (pkt 5 niniejszego rozdziału) i umowa została przedłużona, Ubezpieczający ma prawo do rozwiązania umowy dodatkowej, składając w tym celu wniosek w formie pisemnej. Jeżeli wniosek o rozwiązanie umowy dodatkowej zostanie złożony w ciągu 30 dni od daty otrzymania przez Ubezpieczającego aneksu, o którym mowa w pkt 7 niniejszego rozdziału, to wpłacona składka za umowę dodatkową naliczona od daty przedłużenia umowy dodatkowej, zostanie zwrócona w pełnej wysokości. Jeżeli wniosek o rozwiązanie umowy dodatkowej zostanie złożony w terminie późniejszym, wówczas Pramerica Życie TUiR SA ma prawo zatrzymać składkę za okres, w którym udzielała ochrony ubezpieczeniowej. 9. Świadczenie za pobyt w szpitalu lub przeprowadzenie operacji 1. Pramerica Życie TUiR SA wypłaci świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu, w przypadku gdy pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany chorobą lub nieszczęśliwym wypadkiem trwał co najmniej 1 dzień. 2. Świadczenie przysługujące osobie uprawnionej z tytułu przeprowadzonej operacji jest równe sumie ubezpieczenia za operację (zdefiniowanej w rozdz. 2 pkt 1 ppkt 11) pomnożonej przez odpowiadający danej operacji procent. Procent świadczenia za każdą operację będącą w zakresie ubezpieczenia został podany w Tabeli Operacji dołączonej do niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej. 3. Świadczenie z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu zależy od długości tego pobytu i jest równe: 1) połowie sumy ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu pomnożonej przez całkowitą liczbę dni pobytu w szpitalu - w przypadku pobytów trwających od 1 dnia do 4 dni włącznie; 2) sumie ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu pomnożonej przez całkowitą liczbę dni pobytu w szpitalu - w przypadku pobytów trwających co najmniej 5 dni. 4. Świadczenie z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu każdorazowo zostanie powiększone o dodatek rehabilitacyjny równy 25% świadczenia wyliczonego zgodnie z pkt 3 niniejszego rozdziału. 5. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem za początkowy okres pobytu w szpitalu, tj. okres od pierwszego dnia do 14 dnia pobytu w szpitalu, świadczenie zostanie powiększone o dodatek wypadkowy równy 100% świadczenia wyliczonego zgodnie z pkt 3 niniejszego rozdziału (za pierwsze 14 dni pobytu). 6. W przypadku gdy pobyt w szpitalu związany z zajściem nieszczęśliwego wypadu nastąpił po raz pierwszy po upływie 180 dni od daty zajścia tego nieszczęśliwego wypadku, taki pobyt będzie traktowany jak pobyt w szpitalu spowodowany chorobą, a nie nieszczęśliwym wypadkiem i Pramerica Życie TUiR SA wypłaci świadczenie zgodnie z pkt 3 niniejszego rozdziału. 7. Maksymalna liczba dni pobytu w szpitalu, za które należne jest świadczenie z tytułu umowy dodatkowej, wynosi 500 dni. Limit ten obejmuje łącznie wszystkie pobyty w szpitalu spowodowane chorobami lub nieszczęśliwymi wypadkami. Limit ten ulega odnowieniu w przypadku przedłużenia umowy dodatkowej na kolejny okres 5-letni. W przypadku osiągnięcia limitu świadczenia Pramerica Życie TUiR poinformuje o tym Ubezpieczonego i Ubezpieczającego. 8. W przypadku gdy pobyt w szpitalu trwał co najmniej 30 dni i trwa nadal, Ubezpieczony może złożyć wniosek o wypłatę świadczenia za przebyty okres w szpitalu. Po upływie kolejnych 30 dni, pod warunkiem że pobyt w szpitalu trwa nadal, Ubezpieczony może złożyć wniosek o wypłatę świadczenia za kolejne dni pobytu w szpitalu. 9. W razie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Ubezpieczający lub Ubezpieczony mają obowiązek zawiadomić Pramerica Życie TUiR SA o pobycie w szpitalu nie później niż 3 miesiące od ostatniego dnia pobytu w szpitalu. W razie braku zawiadomienia w powyższym terminie z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, Pramerica Życie TUiR SA może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli brak zawiadomienia w powyższym terminie uniemożliwi Pramerica Życie TUiR SA ustalenie okoliczności pobytu w szpitalu.

5 10. Świadczenie z tytułu umowy dodatkowej zostanie wypłacone Ubezpieczonemu, chyba że Ubezpieczony umrze w czasie pobytu w szpitalu. Świadczenie wówczas zostanie wypłacone osobie uprawnionej do otrzymania świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego, chyba że Ubezpieczony wskazał inaczej, informując o tym Pramerica Życie TUiR SA na piśmie. 11. Do ustalenia odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA wymagane są następujące dokumenty: 1) wniosek o wypłatę świadczenia; 2) kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego; 3) dokumenty potwierdzające zajście zdarzenia ubezpieczeniowego, a w szczególności: a) karty informacyjne leczenia szpitalnego; b) dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem. 12. Pramerica Życie TUiR SA może wymagać od osoby uprawnionej innych dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA. 13. Jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokumenty dowodowe dotyczące tego zdarzenia muszą być uwierzytelnione zgodnie z obowiązującymi przepisami. 14. Wszelkie dokumenty konieczne do ustalenia odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA muszą być dostarczone w oryginałach, urzędowych odpisach lub kopiach poświadczonych zgodnie z obowiązującymi przepisami lub poświadczonymi przez Pramerica Życie TUiR SA na podstawie oryginału. 15. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych Warunkach Umowy Dodatkowej do wypłaty świadczenia mają odpowiednie zastosowanie przepisy dotyczące wypłaty świadczenia zawarte w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia umowy podstawowej. 10. Ograniczenia odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej 1. Pramerica Życie TUiR SA nie wypłaci świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu spowodowanego chorobą, jeżeli objawy choroby będącej przyczyną pobytu w szpitalu po raz pierwszy ujawniły się w okresie: do 180 dnia od daty rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu umowy dodatkowej, nawet jeżeli sam pobyt w szpitalu spowodowany tą chorobą nastąpił po tym okresie. Pramerica Życie TUiR SA w tym okresie ponosi odpowiedzialność wyłącznie z tytułu pobytu w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Ograniczenie to nie znajduje zastosowania w razie przedłużenia umowy dodatkowej. 2. Pramerica Życie TUiR SA nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu lub operacji, jeżeli przed dniem rozpoczęcia odpowiedzialności z tytułu umowy dodatkowej: 1) została zdiagnozowana lub leczona przyczyna (np. choroba) będąca zaleceniem pobytu w szpitalu lub późniejszej operacji Ubezpieczonego; 2) Ubezpieczonego skierowano na wspomnianą operację. 3. Pramerica Życie TUiR SA nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia z tytułu umowy dodatkowej, jeżeli pobyt w szpitalu lub operacja były spowodowane lub zaszły w następstwie: 1) profilaktycznych badań lekarskich niezwiązanych z nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą; 2) chirurgii plastycznej (włączając operacje powiększania i pomniejszania piersi), z wyjątkiem sytuacji, w której operacja jest spowodowana usuwaniem skutków nieszczęśliwych wypadków; 3) ciąży, połogu; 4) porodu, z wyjątkiem jego chorobowych lub patologicznych następstw; 5) zabiegu pozbawienia zdolności płodzenia; 6) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia Ubezpieczonego lub okaleczenia na własne życzenie (niezależnie od stanu jego poczytalności); 7) wypadku spowodowanego przez Ubezpieczonego pod wpływem narkotyków, alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych, w tym również leków nieprzepisanych przez Lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniami Lekarza; 8) masowego skażenia chemicznego, radioaktywnego lub jonizującego; 9) popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa przez Ubezpieczonego; 10) działań wojennych (do których zalicza się również m.in. działania w ramach wojskowych misji pokojowych, w tym tzw. kontyngentów); 11) aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach (z wyłączeniem obrony własnej); 12) zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS; 13) zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania; 14) udziału Ubezpieczonego w terapiach eksperymentalnych. 4. W ciągu 1 roku od momentu zawarcia umowy dodatkowej Pramerica Życie TUiR SA nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia z tytułu 5

6 umowy dodatkowej, jeżeli pobyt w szpitalu lub operacja były spowodowane lub zaszły w następstwie: 1) korekcji wad wzroku; 2) leczenia lub operacji związanych z niepłodnością lub zapłodnieniem in vitro. 11. Rozwiązanie umowy dodatkowej 1. Rozwiązanie umowy dodatkowej następuje: 1) z określonym w polisie dniem zakończenia odpowiedzialności z tytułu umowy dodatkowej (o ile umowa ta nie zostanie przedłużona); 2) w przypadku osiągnięcia przez Ubezpieczonego wieku 65 lat, przy czym umowa dodatkowa zostaje rozwiązana w rocznicę polisy przypadającą bezpośrednio po osiągnięciu przez Ubezpieczonego wieku 65 lat; 3) z dniem rozwiązania umowy podstawowej; 4) z dniem zamiany ubezpieczenia z tytułu umowy podstawowej na ubezpieczenie bezskładkowe, jeżeli postanowienia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia dotyczących umowy podstawowej nie stanowią inaczej; 5) w przypadku odstąpienia Ubezpieczającego od umowy dodatkowej; 6) w przypadku wypowiedzenia umowy dodatkowej przez Ubezpieczającego. 2. Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od umowy dodatkowej poprzez doręczenie do Pramerica Życie TUiR SA pisemnego oświadczenia w terminie 7 dni (jeżeli Ubezpieczający jest przedsiębiorcą) lub 30 dni (w pozostałych przypadkach) od daty jej zawarcia. W przypadku odstąpienia Pramerica Życie TUiR SA zwraca Ubezpieczającemu wpłaconą składkę, przy czym ma prawo zatrzymać część składki należną za okres, w którym udzielała ochrony ubezpieczeniowej. 3. W przypadku wypowiedzenia umowy dodatkowej przez Ubezpieczającego zostaje ona rozwiązana z dniem otrzymania przez Pramerica Życie TUiR SA pisemnego oświadczenia Ubezpieczającego o wypowiedzeniu umowy dodatkowej. 4. W przypadku rozwiązania umowy dodatkowej Pramerica Życie TUiR SA zwraca składkę za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej. 12. Postanowienia końcowe 1. W przypadku zawarcia umowy dodatkowej staje się ona integralną częścią umowy podstawowej i podlega interpretacji łącznie z umową podstawową (z zastrzeżeniem możliwości wygaśnięcia umowy dodatkowej przed terminem wygaśnięcia umowy podstawowej). 2. Do umowy dodatkowej stosuje się postanowienia zawarte w ostatnim rozdziale umowy podstawowej ( Postanowienia końcowe ), o ile postanowienia rozdz. 12 niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej nie stanowią inaczej. 3. Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu lub Operacji zostały zatwierdzone uchwałą nr 1/09/2013 Zarządu Pramerica Życie TUiR SA z dnia 2 września 2013 r. 4. Niniejsze Warunki Umowy Dodatkowej wchodzą w życie z dniem 16 września 2013 r. Beata Andruszkiewicz Beata Mróz Prezes Zarządu Pramerica Życie TUiR SA Członek Zarządu Pramerica Życie TUiR SA 6

7 Tabela Operacji do Warunków Umowy Dodatkowej dotyczącej Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu lub Operacji Niniejsza Tabela Operacji zawiera listę operacji będących w zakresie umowy Ubezpieczenia na Wypadek Pobytu w Szpitalu lub operacji. Zakres ubezpieczenia został określony w rozdz. 3 i 9 Warunków Umowy Dodatkowej. Świadczenie wyrażone jako procent NAZWA OPERACJI sumy ubezpieczenia za operacje OPERACJE UKŁADU NERWOWEGO Operacje nerwów czaszkowych i struktur wewnątrzczaszkowych 1. Rozległe usunięcie tkanki mózgowej 2. Wycięcie zmiany patologicznej w tkance mózgowej 3. Wentrykulostomia (wytworzenie połączenia z komorą mózgu) 4. Przeszczep nerwu czaszkowego 5. Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwu czaszkowego 6. Pozaczaszkowe usunięcie nerwu błędnego (X) 7. Drenaż przestrzeni nadtwardówkowej 8. Drenaż przestrzeni podtwardówkowej 9. z opon mózgu 10. Operacje przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu Operacje opon kręgowych, rdzenia kręgowego i kanału kręgowego 11. Częściowe usunięcie rdzenia kręgowego 12. Inne otwarte operacje rdzenia kręgowego 13. Operacja korzeni nerwu rdzeniowego Operacje nerwów obwodowych 14. Wycięcie nerwu obwodowego lub współczulnego 15. Mikrochirurgiczne leczenie nerwu obwodowego 16. Odbarczenie nerwu obwodowego w obrębie nadgarstka 17. Odbarczenie nerwu obwodowego w innym obszarze 18. Przeszczep nerwu obwodowego OPERACJE GRUCZOŁÓW DOKREWNYCH 19. Wycięcie przysadki 20. Wycięcie gruczołu tarczycowego całkowite 21. Wycięcie gruczołu tarczycowego częściowe 22. Wycięcie przytarczyc 23. Wycięcie grasicy 24. Wycięcie nadnercza OPERACJE SUTKA 25. Wycięcie kwadrantu piersi lub wycięcie guza piersi - BCT 26. Całkowita amputacja sutka (mastektomia) 27. Usunięcie sutka z zawartością dołu pachowego 28. Odtworzenie sutka OPERACJE OKA Operacje oczodołu, brwi i powiek 29. Usunięcie gałki ocznej 30. Wszczepienie protezy gałki ocznej 31. z powiek 32. Operacje brwi Operacje mięśni oka, gruczołów łzowych i przewodów łzowych 33. Złożona operacja na mięśniach oka 34. Wycięcie mięśnia oka 35. Skrócenia mięśnia oka 36. Operacja gruczołu łzowego 37. Operacja przewodu nosowo-łzowego 38. Częściowy podział mięśnia oka Operacje spojówki, rogówki, twardówki, tęczówki i siatkówki 39. spojówki 40. Nacięcie spojówki 41. twardówki 42. Usunięcie ciała obcego z rogówki 43. Wycięcie tęczówki 7

8 8 44. Nacięcie tęczówki 45. Nacięcie twardówki 46. Nacięcie rogówki 47. Leczenie operacyjne jaskry lub zaćmy OPERACJE UCHA Operacje ucha zewnętrznego, ucha wewnętrznego, ucha środkowego i wyrostka sutkowatego 48. Wycięcie zmiany ucha zewnętrznego 49. ucha środkowego 50. Mastoidektomia 51. Leczenie chirurgiczne błony bębenkowej 52. Operacje ślimaka 53. Operacje trąbki Eustachiusza 54. Operacje narządu przedsionkowego OPERACJE NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH 55. Amputacja (resekcja) nosa 56. Operacja przegrody nosa 57. Operacje zatoki szczękowej z dostępu podwargowego 58. Operacje zatoki czołowej lub klinowej OPERACJE KRTANI, GARDŁA I TCHAWICY 59. Wycięcie krtani 60. Odtworzenie krtani 61. Wycięcie gardła 62. Leczenie chirurgiczne gardła 63. Usunięcie migdałków podniebiennych 64. Częściowe wycięcie tchawicy 65. Plastyka tchawicy (rekonstrukcja tchawicy) OPERACJE PŁUC I OSKRZELI 66. Przeszczep płuca jako biorca 100% 67. Wycięcie płuca (wycięcie płuca BNO) 68. Inne usunięcie zmiany patologicznej płuca 69. Częściowe usunięcie oskrzela terapeutyczne 70. Otwarte operacje śródpiersia OPERACJE UST I TWARZY Operacje języka, wargi 71. Wycięcie języka (całkowite) 72. Częściowe wycięcie wargi 73. języka 74. Wycięcie zmiany patologicznej innej części jamy ustnej (z wyłączeniem zębów) Operacje przewodów ślinowych i gruczołów 75. Wycięcie gruczołu ślinowego 76. gruczołu ślinowego 77. Nacięcie gruczołu ślinowego 78. Transpozycja przewodu ślinowego 79. Podwiązanie przewodu ślinowego OPERACJE PRZEWODU POKARMOWEGO Operacje przełyku, przepony i żołądka 80. Wycięcie przełyku i żołądka 81. Całkowite wycięcie przełyku 82. Częściowe wycięcie przełyku 83. Całkowita resekcja żołądka 84. Częściowa resekcja żołądka 85. Leczenie chirurgiczne przepukliny przeponowej 86. Endoskopowe usunięcie zmiany patologicznej górnego odcinka przewodu pokarmowego Operacje dwunastnicy, jelita czczego i jelita krętego 87. Wycięcie dwunastnicy 88. Otwarte usunięcie zmiany patologicznej dwunastnicy 89. Resekcja jelita czczego 90. jelita czczego 91. Wytworzenie przetoki jelita czczego (jejunostomia) 92. Resekcja jelita krętego 93. Otwarte usunięcie zmiany patologicznej jelita krętego 94. Wytworzenie przetoki jelita krętego (ileostomia) Operacje wyrostka robaczkowego 95. Wycięcie wyrostka robaczkowego w stanie nagłym 96. Inne wycięcie wyrostka robaczkowego Operacje okrężnicy i odbytnicy 97. Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy 100% 98. Całkowite wycięcie okrężnicy 99. Wycięcie okrężnicy poprzecznej 100. Wycięcie prawej połowy okrężnicy

9 101. Wycięcie okrężnicy esowatej 102. Operacja ufiksowania odbytnicy z dojścia przez krocze 103. Wycięcie odbytnicy 104. Otwarte usunięcie zmiany patologicznej odbytnicy 105. Endoskopowe usunięcie zmiany patologicznej okrężnicy 106. Operacje kroczowe przeciwdziałające wypadaniu odbytnicy Operacje odbytu i krocza 107. Wycięcie odbytu 108. Leczenie chirurgiczne odbytu 109. Drenaż poprzez krocze 110. Operacje żylaków odbytu OPERACJE WĄTROBY, PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO I TRZUSTKI Operacje wątroby 111. Przeszczep wątroby jako biorca 100% 112. Częściowe wycięcie wątroby 113. Leczenie chirurgiczne wątroby 114. Wycięcie zmiany patologicznej w obrębie wątroby Operacje pęcherzyka żółciowego 115. Wycięcie pęcherzyka żółciowego 116. Zabiegi lecznicze przezskórne pęcherzyka żółciowego Operacie trzustki 117. Przeszczep trzustki jako biorca 100% 118. Całkowite wycięcie trzustki lub wycięcie głowy trzustki 119. trzustki OPERACJE ŚLEDZIONY 120. Całkowite wycięcie śledziony OPERACJE SERCA 121. Przeszczep serca (lub przeszczep serca i płuc) jako biorca 100% Operacje przegrody, przedsionka i zastawek serca Zamknięcie ubytku 122. międzyprzedsionkowego i międzykomorowego 123. Zabieg wycięcia tętniaka aorty ze wstawką naczyniową 124. Inne otwarte zabiegi naprawcze serca i osierdzia 125. Walwuloplastyka mitralna 126. Walwuloplastyka aortalna 127. Plastyka zastawki trójdzielnej 128. Plastyka zastawki tętnicy płucnej 129. Wszczepienie układu stymulującego serce Operacje na naczyniach serca 130. Pomostowanie aortalno-wieńcowe (jedna lub więcej tętnic wieńcowych) 131. Pomost tętnica piersiowa wewnętrzna-tętnica wieńcowa (jedno lub dwa naczynia) 132. Operacja naprawcza tętnicy wieńcowej lub inne zabiegi na naczyniach serca 133. Wewnątrznaczyniowa angioplastyka balonowa tętnicy wieńcowej z lub bez wszczepienia stentu 134. Inne usunięcie niedrożności tętnicy wieńcowej Operacje innych części serca i osierdzia 135. Wycięcie osierdzia, perikardiektomia 136. Drenaż osierdzia 137. Wszczepienie urządzenia do resynchronizacji komór serca, umiar- kowania pracy serca (CRT, CRD-D, ICD) 138. Nacięcie osierdzia, perikardiotomia OPERACJE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH 139. Operacja tętniaka aorty ze wskazań nagłych 100% 140. Zespolenie aorty zstępującej z tętnicą płucną graftem 141. Zespolenie tętnicy podobojczykowej z tętnicą płucną graftem 142. Leczenie chirurgiczne tętnicy płucnej (embolektomia, trombektomia) 143. Zespolenie systemowo-płucne lewo-prawe 144. Otwarte operacje naprawcze tętnicy szyjnej 145. Zabiegi wewnątrznaczyniowe aorty, tętnicy szyjnej, nerkowej lub tętnic wewnątrzczaszkowych 146. Otwarte zabiegi naprawcze aorty i jej gałęzi trzewnych 147. Otwarte zabiegi naprawcze tętniaka tętnicy biodrowej 148. Zespolenie żyły głównej lub jej gałęzi 149. Podwiązanie (plikacja), wprowadzenie filtra żyły głównej 9

10 Podwiązanie i wycięcie żylaków kończyny dolnej OPERACJE UKŁADU MOCZOWEGO Operacje nerki 151. Przeszczep nerki jako biorca 152. Całkowite usunięcie nerki 153. Częściowe wycięcie nerki 154. Operacja naprawcza nerki lub otwarte chirurgiczne leczenie nerki Operacje moczowodu 155. Wycięcie moczowodu 156. Terapeutyczna operacja moczowodu przez uretroskop (ultrospekcja) lub zabiegi lecznicze ureteroskopowe 157. Operacje ujścia moczowodu 158. Chirurgiczne metody leczenia kamicy nerkowej np. ESWL Operacje pęcherza moczowego, cewki moczowej, gruczołu krokowego 159. Całkowite wycięcie pęcherza moczowego 160. Częściowe wycięcie pęcherza moczowego 161. Wycięcie zmiany patologicznej pęcherza moczowego metodą endoskopową 162. Otwarte wycięcie prostaty 163. Leczenie chirurgiczne cewki moczowej 164. Operacje brzuszne wspomagające ujście pęcherza moczowego OPERACJE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Operacje męskich narządów płciowych 165. Usunięcie moszny 166. Jednostronne wycięcie jądra 167. Obustronne wycięcie jąder 168. jądra 169. Umieszczenie jąder w mosznie 170. Proteza jądra 171. Amputacja prącia 172. Leczenie chirurgiczne powrózka nasiennego Operacje żeńskich narządów płciowych 173. Wycięcie pochwy 174. Wycięcie szyjki macicy 175. Wycięcie macicy drogą brzuszną 176. Wycięcie macicy drogą przezpochwową (LRVH) 177. Całkowite obustronne wycięcie przydatków macicy lub wycięcie trzonu macicy 178. Całkowite jednostronne wycięcie przydatków macicy 179. Obustronne wycięcie jajników 180. Jednostronne wycięcie jajnika 181. Wycięcie sromu OPERACJE ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ, OPŁUCNEJ I PRZEPONY 182. Rekonstrukcja ściany klatki piersiowej 183. Otwarte wycięcie opłucnej 184. Endoskopowe leczenie opłucnej Operacje chirurgiczne przepuklin i inne operacje brzuszne 185. Leczenie chirurgiczne przepukliny pępkowej 186. Pierwotne leczenie chirurgiczne przepukliny udowej 187. Pierwotne leczenie chirurgiczne przepukliny uwięźniętej Operacje otrzewnej 188. Otwarte operacje otrzewnej tylnej ściany brzucha OPERACJE MIĘŚNI, ŚCIĘGIEN 189. Przeszczep mięśnia 190. Wycięcie mięśnia 191. Leczenie chirurgiczne mięśnia (z wyłączeniem prostego szycia mięśnia) 192. Wycięcie pochewki ścięgna 193. Pierwotne naprawcze leczenie chirurgiczne ścięgna 194. Wycięcie ścięgna UKŁAD LIMFATYCZNY 195. Wycięcie grupy węzłów chłonnych (wycięcie regionalnych węzłów chłonnych) OPERACJE TWARZY I KOŚCI TWARZOCZASZKI 196. Plastyka czaszki 197. Otwarcie czaszki 198. Wycięcie kości twarzy 199. Repozycja złamania szczęki 200. Inne operacje kości twarzy 201. Wycięcie żuchwy

11 202. Repozycja złamania żuchwy 203. Operacje kieszonki skrzelowej OPERACJE KRĘGOSŁUPA I KRĄŻKÓW MIĘDZYKRĘGOWYCH 204. Pierwotna operacja odbarczająca kręgosłup szyjny 205. Rewizyjne operacje odbarczające kręgosłup szyjny 206. Pierwotne operacje odbarczające kręgosłup lędźwiowy 207. Rewizyjne operacje odbarczające kręgosłup lędźwiowy 208. Pierwotne operacje odbarczające kręgosłup piersiowy 209. Rewizyjne operacje odbarczające kręgosłup piersiowy 210. Pierwotne wycięcie szyjnego krążka międzykręgowego 211. Rewizyjne wycięcie szyjnego krążka międzykręgowego 212. Pierwotne zespolenie kręgów szyjnych 213. Rewizyjne zespolenie kręgów 214. Odbarczenie złamania kręgosłupa 215. kręgosłupa OPERACJE CHIRURGII URAZOWEJ I ORTOPEDYCZNE Rekonstrukcja kości 216. Całkowita rekonstrukcja kciuka 217. Rekonstrukcja kciuka 218. Protezowanie kości 219. Całkowite wycięcie kości: łopatka, obojczyk, klatka piersiowa (żebra i mostek) 220. Wycięcie kości ektopowej 221. kości 222. Kompleksowa rekonstrukcja przodostopia 223. Kompleksowa rekonstrukcja tyłostopia Repozycja złamania kości, stabilizacja złamania Pierwotna otwarta repozycja 224. złamania kości i stabilizacja śródszpikowa lub zewnątrzszpikowa 225. Pierwotna otwarta repozycja śródstawowego złamania kości 226. Przeszczep szpiku kostnego 227. Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją wewnętrzną 228. Zamknięte otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną 229. Zamknięte nastawienie zwichnięcia stawu: kolana, nadgarstka, barku, biodra Protezowanie stawów i kości 230. Protezoplastyka totalna bezcementowa stawu biodrowego 231. Protezoplastyka totalna bezcementowa stawu kolanowego 232. Protezoplastyka bezcementowa innego stawu 233. Protezoplastyka cementowa innego stawu Repozycja zwichnięć i operacje elementów stawów 234. Pierwotne otwarte nastawienie urazowego zwichnięcia stawu 235. Pierwotne zamknięte nastawienie urazowego zwichnięcia stawu 236. Protezowanie wiązadła stawu kolanowego 237. Artroskopowe leczenie stawu kolanowego 238. Artroskopowe leczenie stawu barkowego Replantacja i amputacje kończyn 239. Replantacja kończyny górnej 240. Replantacja kończyny dolnej 241. Implantacja protezy kończyny 242. Amputacja kończyny dolnej 243. Amputacja ręki lub ramienia 244. Amputacja stopy 245. Amputacja palucha palca stopy 246. Całkowita amputacja kciuka INNE OPERACJE 247. Wytrzewienie miednicy 100% 11

12 M-002-WUD/HIR-MM/II 12 Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA al. Jana Pawła II 23, Warszawa tel , fax bezpłatna infolinia: