wydany przez... w dniu... Nazwa banku i właściciel konta...

Transkrypt

1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) 1. Imię, nazwisko Adres zamieszkania : ul Leszno 3. Numer telefonu: Data urodzenia Numer PESEL Dowód osobisty: seria...numer wydany przez... w dniu... 7 Numer konta bankowego:... Nazwa banku i właściciel konta Numer Księgi Wieczystej domu/mieszkania, którego dotyczy wniosek Stopień niepełnosprawności: 1. znaczny pierwsza grupa inwalidzka całkowicie niezdolny/a do pracy i samodzielnej egzystencji osoby do 16 roku życia 2. umiarkowany druga grupa inwalidzka całkowicie niezdolny do pracy 3. lekki trzecia grupa inwalidzka częściowo niezdolny do pracy

2 10. Rodzaj niepełnosprawności: osoba leżąca osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim osoba poruszająca się przy pomocy przedmiotów ortopedycznych osoba poruszająca się samodzielnie posiadająca dysfunkcję narządu ruchu osoba niewidoma osoba posiadająca inne dysfunkcje ( jakie? Sytuacja zawodowa: zatrudniony/samozatrudniony bezrobotny poszukujący pracy rencista/emeryt dzieci i młodzież do lat 18 młodzież w wieku 18 do 24 lat ucząca się 12. Sytuacja rodzinna: osoba mieszkająca samotnie osoba zamieszkująca wyłącznie z niepełnosprawnymi członkami rodziny osoba zamieszkująca z pełnosprawnymi i niepełnosprawnymi członkami rodziny osoba zamieszkująca tylko z pełnosprawnym członkami rodziny 13. Oświadczenie: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia: zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 14. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku czy korzystał/a Pan/Pani ze środków PFRON?... jeśli tak, proszę określić: cel dofinansowania data i numer umowy kwota przyznanego dofinansowania kwota rozliczona

3 15. Sytuacja mieszkaniowa: 1 Dom 1) dom jednorodzinny 2) dom wielorodzinny prywatny 3) wielorodzinny komunalny 4) wielorodzinny spółdzielczy 5) inny: jaki?... 2 Liczba pokoi... Oddzielna kuchnia 1) tak 2) nie 3 Budynek: 1) parterowy 2) piętrowy - mieszkanie na... piętrze 4 Przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 5 Wyposażenie mieszkania w instalacje: Woda zimna: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 4) brak wody Woda ciepła: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 4) brak wody Ogrzewanie: 1) piece węglowe 2) ogrzewanie centralne 3) ogrzewanie centralne gazowe 4) ogrzewanie elektryczne akumulacyjne 5) brak ogrzewania Prąd: 1) tak 2) nie Kanalizacja: 1) tak 2) nie 6 Wyposażenie łazienki: 1) wanna 2 ) brodzik 3) kabina prysznicowa 4) umywalka Gaz: 1) tak 2) nie 7 Inne informacje o warunkach mieszkaniowych ( występujących utrudnieniach dla osoby niepełnosprawnej )

4 II. Informacje dotyczące przedmiotu wniosku: 1. Przedmiot dofinansowania: Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier: 3. Uzasadnienie potrzeby wykonania prac objętych wnioskiem i określenie stanu zdrowia przez wnioskodawcę ( w jaki sposób likwidacja barier architektonicznych wpłynie na poprawę w funkcjonowaniu wnioskodawcy ): 4. Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON...zł. (słownie:...zł ) Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON.

5 Oświadczam, że: wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPR w Lesznie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności ). nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, nie byłem w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dniu o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się do pokrycia ze środków innych niż PFRON pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy całkowitym kosztem realizacji zadania, a kwotą dofinansowania ze środków PRFON Data i podpis Czytelny podpis przyjmującego wniosek... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy lub osoby ubezwłasnowolnionej ), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta...powiat... województwo...nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn....sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn....repet. nr...)

6 Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U z późniejszymi zmianami). 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, w przypadku takich osób 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (w załączeniu) 4. Zgoda właściciela mieszkania (w koniecznych przypadkach) 5. Ksero dowodu osobistego. UWAGA We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać "nie dotyczy". Wnioski z niewypełnionymi rubrykami nie będą rozpatrywane. * właściwe zaznaczyć

7 .. ( pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej ) (data ) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Lesznie 1. Imię i nazwisko Data urodzenia 3. Adres zamieszkania. 4. Rozpoznanie choroby zasadniczej 5. Przyczyny niepełnosprawności (wstawić x we właściwe rubryki) 1 Upośledzenie narządu ruchu ( osoba poruszająca się samodzielnie / wózek inwalidzki / osoba leżąca / kule / balkonik / chodzik)* 2 Choroby narządu wzroku 3 Choroby neurologiczne 4 Inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne, choroby układu krwiotwórczego Całościowe zaburzenia rozwojowe *Właściwe podkreślić 6. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (wstawić x we właściwe rubryki) 1 Brak obu kończyn górnych 2 Brak jednej kończyny 3 Brak obu kończyn dolnych 4 Brak jednej kończyny dolnej 5 Znaczny niedowład obu kończyn górnych 6 Znaczny niedowład obu kończyn dolnych 7 Jednoczesna dysfunkcja kończyny dolnej i górnej 8 Jednoczesna dysfunkcja kończyn górnych i dolnych 9 Dysfunkcja narządu wzroku 10 Inne: 7. Uzasadnienie potrzeby likwidacji barier architektonicznych wynikającej z niepełnosprawności... (pieczątka i podpis lekarza)