Zarządzenie Nr 3618/2017 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 05 października 2017 r.

Transkrypt

1 Zarządzenie Nr 3618/2017 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 05 października 2017 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Na podstawie art. 30 ust. 1 i art. 31 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tj. Dz. U poz. 446, z późn. zm.) oraz 10 ust. 1 Regulaminu Organizacyjnego Urzędu Miasta Płocka (Zarządzenie Nr 2260/2016 z dnia 22 lipca 2016 r., z późn. zm.) zarządza się, co następuje: 1 Wprowadza się Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi stanowiący Załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia. 2 Zarządzenie obowiązuje w okresie realizacji Projektu.

2 3 Nadzór nad wykonaniem Zarządzenia powierza się Pełnomocnikowi ds. Pozyskiwania Funduszy Europejskich. 4 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. wz. Prezydenta Miasta Płocka /-/ Roman Siemiątkowski Zastępca Prezydenta Miasta Płocka

3 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 3618/2017 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 05 października 2017 r. Regulamin rekrutacji do Projektu pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata , Oś Priorytetowa X - Edukacja dla rozwoju regionu, Działanie 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży, Poddziałanie Edukacja przedszkolna Użyte w Regulaminie zwroty oznaczają: 1) Projekt projekt pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata , Oś Priorytetowa X - Edukacja dla rozwoju regionu, Działanie 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży, Poddziałanie Edukacja przedszkolna. 2) Uczestnik Projektu odpowiednio: - dziecko, które po spełnieniu wymogów określonych w Regulaminie rekrutacji zostało zakwalifikowane do uczestnictwa w Projekcie, - nauczyciel który po spełnieniu wymogów określonych w Regulaminie rekrutacji został zakwalifikowany do uczestnictwa w Projekcie, 3) Koordynator Projektu pracownik Urzędu Miasta Płocka, osoba zarządzająca Projektem, 4) Koordynator Merytoryczny Projektu osoba wdrażająca Projekt w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku, 5) Realizator projektu: Miejskie Przedszkole z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku, ul. Szarych Szeregów 32, Płock (MP 31),

4 6) Biuro Projektu miejsce w którym Realizator projektu zapewnia uczestnikom projektu możliwość osobistego kontaktu z kadrą projektu, miejsce przechowywania dokumentacji projektu: Urząd Miasta Płocka, ul., pok. 40 A, monika.czlapska@plock.eu. Tel: , 7) PPP Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna, 8) Dziecko z niepełnosprawnością dziecko w wieku przedszkolnym posiadające orzeczenie lub opinię z poradni psychologiczno-pedagogicznej (orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność, wydane przez zespół z Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej lub orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych lub opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju). 2 Informacje ogólne: 1. Niniejszy regulamin określa zasady rekrutacji do Projektu pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi. 2. Projekt realizowany będzie w okresie: r r. 3. Celem Projektu jest wzrost dostępności do wysokiej jakości ofert przedszkolnej dostosowanej do potrzeb 63 dzieci z niepełnosprawnościami/deficytami, podniesienie potencjału zawodowego 28 nauczycielek w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku oraz zakup nowoczesnego sprzętu i materiałów dydaktycznych do prowadzenia zajęć i terapii. 4. Tematyka zajęć dla dzieci z niepełnosprawnościami obejmuje: 1) Dodatkowe bezpłatne zajęcia dla 13 dzieci z niepełnosprawnościami (6 dziewczynek i 7 chłopców) realizowane w IV kwartale 2017 r. i w I, II kwartale 2018 r.: a) Ruch rozwijający W. Sherborne dla 2 grup śr. 5 osobowych, 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w 2017 r., 24 h w I,II kwartale 2018 r.,

5 b) Muzykoterapia dla 2 grup śr. 5 osobowych, 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w 2017 r., 48 h w I, II kwartale 2018 r, 24 h w III i IV kwartale 2018 r., c) Sensoplastyka dla 2 grup śr. 5 osobowych, 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w 2017 r., 48 h w I, II kwartale 2018 r, d) Stymulacja psychoruchowa met. Dobrego Startu Marty Bogdanowicz zajęcia indywidualne dla 8 osób po 0,5 h dla każdej osoby, 8 spotkań w miesiącu 96 h w 2017 r., 192 h w I, II kwartale 2018 r., 2) Dodatkowe bezpłatne zajęcia dla 9 dzieci z niepełnosprawnościami w III i IV kwartale 2018 r.: a) Ruch rozwijający W. Sherborne dla 2 grup śr. 3 osobowych, 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w III i IV kwartale 2018 r., b) Muzykoterapia dla 2 grup śr. 3 osobowych, 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy 24 h w III i IV kwartale 2018 r., c) Sensoplastyka dla 2 grup śr. 3 osobowych, 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy 24 h w III i IV kwartale 2018 r., d) Stymulacja psychoruchowa met. Dobrego Startu Marty Bogdanowicz zajęcia indywidualne dla 4 osób po 0,5 h dla każdej osoby, 8 spotkań w miesiącu 48 h w III i IV kwartale 2018 r. 5. Tematyka zajęć dla dzieci z deficytami ogólnorozwojowymi obejmuje: 1) Dodatkowe bezpłatne zajęcia dla 50 dzieci z deficytami ogólnorozwojowymi (18 dziewczynek i 32 chłopców) w IV kwartale 2017 r. i w I, II kwartale 2018 r., a) Bajkoterapia dla 2 grup śr. 5 osobowych, śr. 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w 2017 r., 48 h w I i II kwartale 2018 r., b) Trening umiejętności społecznych dla 2 grup śr. 5 osobowych, śr. 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w 2017 r., 48 h w I i II kwartale 2018 r.,

6 c) Usprawnianie procesów poznawczych z wykorzystaniem metody Pedagogiki zabawy dla 2 grup śr. 5 osobowych, śr. 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w 2017 r., 48 h w I i II kwartale 2018 r., d) Wspomaganie rozwoju intelektualnego w oparciu o Dziecięcą matematykę E. Gruszczyk Kolczyńskiej dla 2 grup śr. 5 osobowych, śr. 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w 2017 r., 48 h w I i II kwartale 2018 r., e) Rozwijanie świadomości fonologicznej dla 2 grup śr. 5 osobowych, śr. 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej gr. łącznie 24 h w 2017 r., 48 h w I i II kwartale 2018 r. 2) Dodatkowe bezpłatne zajęcia dla 35 dzieci z deficytami ogólnorozwojowymi w III i IV kwartale 2018 r.: a) Bajkoterapia dla 2 grup śr. 3 osobowych, śr. 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w III i IV kwartale 2018 r., b) Trening umiejętności społecznych dla 2 grup śr. 3-4 osobowych, śr. 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w III i IV kwartale 2018 r., c) Usprawnianie procesów poznawczych z wykorzystaniem metody Pedagogiki zabawy dla 2 grup śr. 4 osobowych, śr. 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w III i IV kwartale 2018 r., d) Wspomaganie rozwoju intelektualnego w oparciu o Dziecięcą matematykę E. Gruszczyk Kolczyńskiej dla 2 grup śr. 3 osobowych, śr. 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej grupy łącznie 24 h w III i IV kwartale 2018 r., e) Rozwijanie świadomości fonologicznej dla 2 grup śr. 4 osobowych, śr. 8 spotkań miesięcznie po 0,5 h dla każdej gr. łącznie 24 h w III i IV kwartale 2018 r. 6. Doskonalenie nauczycieli obejmuje: a) Szkolenie Sensoplastyka I (ok. 4 h) dla 13 nauczycielek, b) Szkolenie Sensoplastyka II (ok. 8 h) dla 13 nauczycielek, c) Kurs z zakresu terapii ręki ( śr. 22 h ) dla 12 nauczycielek,

7 d) Studia podyplomowe z zakresu Arteterapii (trzy semestralne studia podyplomowe) dla 4 nauczycielek, e) Studia podyplomowe z zakresu Oligofrenopedagogiki i wczesnej interwencji (trzy semestralne studia podyplomowe) dla 2 nauczycielek, f) Studia podyplomowe z zakresu Tyflopedagogiki (trzy semestralne studia podyplomowe) dla 2 nauczycielek. 7. Liczba uczestników przewidzianych do udziału Projekcie wynosi: 63 przedszkolaków oraz 28 nauczycielek z MP 31 w Płocku. 8. Liczba osób uczestniczących w Projekcie w poszczególnych formach wsparcia, liczba grup, zakres wsparcia może ulec zmianie na wniosek Dyrektora przedszkola i po uzyskaniu akceptacji Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Programów Unijnych ( o ile będzie wymagana). 9. Zajęcia oraz doskonalenie nauczycieli prowadzone będzie bezpłatnie według ustalonego harmonogramu Uczestnicy Projektu: 1) 63 dzieci z MP 31 (13 dzieci z niepełnosprawnościami i 50 dzieci z deficytami), które zamieszkują na terenie woj. mazowieckiego, posiadają orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność wydane przez zespół PPP lub orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych lub opinię z PPP o potrzebie wczesnego wspomagania/lub posiadają stwierdzone w diagnozach przedszkolnych/opiniach deficyty ogólnorozwojowe oraz mają specyficzne potrzeby edukacyjno-wychowawcze. 2) 28 nauczycielek pracujących w MP 31 w Płocku. 2. Liczba uczestników Projektu może ulec zwiększeniu na wniosek Dyrektora przedszkola, po uzyskaniu zgody Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Programów Unijnych ( o ile będzie wymagana). 4

8 Proces rekrutacji: 1. Rekrutacja będzie prowadzona w sposób bezstronny, z poszanowaniem zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn. 2. Rekrutacja będzie przebiegać w terminie od r. do r. 3. Za rekrutację Uczestników Projektu odpowiedzialny jest: - Dyrektor przedszkola, - Koordynator Merytoryczny Projektu, - Nauczyciele i specjaliści pracujący w MP 31 w Płocku. 4. Dokumentacja rekrutacyjna, składa się z: 1) formularza zgłoszeniowego dziecka do uczestnictwa w Projekcie (Załącznik nr 1 do Regulaminu), 2) formularza zgłoszeniowego nauczyciela do uczestnictwa w Projekcie (Załącznik nr 2 do Regulaminu), 3) deklaracji udziału w projekcie dziecka (Załącznik nr 3 do Regulaminu), 4) deklaracji udziału w projekcie nauczyciela (Załącznik nr 4 do Regulaminu), 5) oświadczenia uczestnika Projektu (Załącznik nr 5 do Regulaminu), 6) formularza dot. spełniania kryteriów premiujących dla dziecka (Załącznik nr 6 do Regulaminu). 5. Kryteria rekrutacji: I. Zajęcia dla dzieci a) Ruch rozwijający W. Sherborne, Muzykoterapia, Sensoplastyka, Stymulacja psychoruchowa met. Dobrego Startu Marty Bogdanowicz: o uczestnictwo w zajęciach mogą ubiegać się rodzice dzieci z niepełnosprawnościami. b) Bajkoterapia, Trening umiejętności społecznych, Usprawnianie procesów poznawczych z wykorzystaniem metody Pedagogiki zabawy, Wspomaganie rozwoju intelektualnego w

9 oparciu o Dziecięcą matematykę E. Gruszczyk Kolczyńskiej, Rozwijanie świadomości fonologicznej: o uczestnictwo z zajęciach mogą ubiegać się rodzice dzieci z deficytami ogólnorozwojowymi tj. dzieci posiadających stwierdzone w diagnozach przedszkolnych/opiniach deficyty ogólnorozwojowe, mających specyficzne potrzeby edukacyjno-wychowawcze. II. Doskonalenie zawodowe nauczycieli Rekrutację do projektu na doskonalenie zawodowe nauczycieli przeprowadzi Dyrektor przedszkola. Kryteria: a) zgodność wsparcia pod kątem zastosowania konkretnych metod pracy z konkretnymi dziećmi z deficytami, b) zgłoszenie przez Nauczyciela zapotrzebowania na nabycie określonych kompetencji na etapie przygotowywania wniosku o dofinansowanie, c) złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych. 6. W przypadku zgłoszenia się większej liczby dzieci i nauczycieli niż założono w 2 ust. 4, 5 i 6 oraz w 3 ust.1. w pierwszej kolejności do Projektu i na poszczególne formy wsparcia zakwalifikowane zostaną dzieci i nauczyciele, którzy uzyskają największą liczbę punktów za spełnienie kryteriów premiowanych, określonych w niniejszym regulaminie. 7. W przypadku dzieci kryteria premiujące będą punktowane odpowiednio: a) dzieci z rodzin o niższym statusie społecznym 10 pkt. (na podstawie oświadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej), b) zgodnie z opinią pedagoga o szczególnej potrzebie objęcia wsparciem do 5 pkt. Wnioski o wydanie opinii będą kierowane przez Dyrektora przedszkola, w przypadku zgłoszenia do Projektu lub/i na poszczególne zajęcia większej liczby dzieci niż założono w 2 ust. 4 i 5 oraz w 3 ust W przypadku nauczycieli kryteria premiujące będą punktowane w zależności od stopnia awansu zawodowego: a) stażyści 5 pkt,

10 b) kontraktowi 4 pkt, c) mianowani 3 pkt, d) dyplomowani 1 pkt. 9. W przypadku uchybień formalnych w złożonych dokumentach rekrutacyjnych, rodzic/opiekun/nauczyciel może zostać poproszony drogą mailową lub telefoniczną lub pisemnie o uzupełnienie braków. 8. W przypadku nieuzupełnienia braków w dokumentacji w terminie 5 dni kalendarzowych nastąpi skreślenie danej osoby z listy uczestników Projektu. 9. Dodatkowo rodzic/opiekun/nauczyciel może zostać poproszony o udzielenie wyjaśnień do złożonych przez siebie dokumentów lub złożenie dodatkowych dokumentów. 10. Formularz rekrutacyjny oraz pozostałe załączniki do regulaminu rekrutacji dostępne są w Biurze Projektu, w siedzibie Realizatora projektu i na stronie www Urzędu Miasta Płocka. 11. Warunkiem uczestnictwa w Projekcie jest: 1) Spełnienie wymagań określonych w 3, 2) Uzyskanie największej liczby punktów za kryteria określone w 4 ust. 5 pkt. 7 i 8, w przypadku zgłoszenia się do Projektu większej liczby osób niż zaplanowana w Projekcie, 3) Wypełnienie i złożenie dokumentów o których mowa w 4, ust W uzasadnionych przypadkach istnieje możliwość zmiany terminu procesu rekrutacji do projektu na wniosek Dyrektora przedszkola i po uzyskaniu akceptacji Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Programów Unijnych ( o ile będzie wymagana). 5 Postanowienia końcowe: 1. Uczestnik/czka Projektu, rodzic/opiekun prawny, nauczyciel zobowiązani są podać dane niezbędne do wypełnienia kwestionariusza. 2. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.

11 3. W przypadku rezygnacji lub usunięcia z udziału w Projekcie na miejsce osoby która zrezygnowała zostaną zrekrutowane kolejno osoby znajdujące się na liście rezerwowej lub zostanie ogłoszony dodatkowy nabór, o ile stopień realizacji tych zajęć/szkoleń/ pozwoli na osiągnięcie przez uczestnika zakładanych rezultatów Projektu. 4. W przypadku rezygnacji z udziału dziecka w Projekcie wymagana jest pisemna informacja o rezygnacji złożona przez rodzica/opiekuna do Biura Projektu wraz z podaniem przyczyny. 5. W przypadku rezygnacji z udziału nauczyciela w Projekcie wymagana jest pisemna informacja o rezygnacji złożona przez tego nauczyciela do Biura Projektu wraz z podaniem przyczyny. 6. Ostateczna interpretacja Regulaminu należy do Gminy - Miasto Płock. 7. Regulamin obowiązuje przez okres realizacji Projektu tj. od r. do r., i może ulec zmianie w sytuacji: konieczności zmiany wniosku o dofinansowanie Projektu, występującym na etapie realizacji projektu zmianom sytuacyjnym, zmiany dokumentów strategicznych, programowych lub Wytycznych programowych i innych dot. wyboru i realizacji projektów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego , 8. Wszelkie uwagi i zgłoszenia naruszenia niniejszego Regulaminu należy przekazać Koordynatorowi Projektu.

12 Załącznik nr 1 do Regulaminu - Formularz zgłoszeniowy dziecka do uczestnictwa w Projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Lp. 1 3 Informacje o projekcie Tytuł Projektu: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami, Nr Projektu RPMA /17 Program Operacyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata , Oś X Edukacja dla rozwoju regionu, Działanie 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży, Poddziałanie Edukacja przedszkolna 4 Biuro projektu: Urząd Miasta Płocka, ul.,, pok. 40 A, tel Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Dane uczestnika (Dane dziecka) Lp. 1 Imię: 2 Nazwisko: 3 Płeć: 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu: 5 PESEL: Nazwa 6 Nazwa przedszkola do którego dziecko uczęszcza: Miejskie Przedszkole z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku 7 Klasa: 8 Ulica: 9 Nr domu: 10 Nr lokalu: 11 Miejscowość: 12 Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA)*: Dane kontaktow e - Miejski - Wiejski *We właściwym polu postawić znak X 13 Kod pocztowy: 14 Województwo: 15 Powiat: 16 Telefon stacjonarny do rodzica/opiekuna: 17 Telefon komórkowy do rodzica/opiekuna: 18 Adres poczty elektronicznej ( ) rodzica/opiekuna: Inne 19 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia - NIE

13 Odmowa podania informacji* *Właściwe podkreślić Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań - NIE* *Właściwe podkreślić Osoba z niepełnosprawnościami - NIE - Odmowa podania informacji* *Właściwe podkreślić Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących - NIE* W tym: -Osoba przebywająca gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu - NIE* -Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu - NIE* -Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) - NIE - Odmowa podania informacji* *Właściwe podkreślić Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Miejscowość i data. Czytelny podpis rodzica/opiekuna (Imię i nazwisko)

14 Lp. 1 3 Załącznik nr 2 do Regulaminu - Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do uczestnictwa w Projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE Informacje o projekcie Tytuł Projektu: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami, Nr Projektu RPMA /17 Program Operacyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata , Oś X Edukacja dla rozwoju regionu, Działanie 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży, Poddziałanie Edukacja przedszkolna 4 Biuro projektu: Urząd Miasta Płocka, ul.,, pok. 40 A, tel Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Lp Nazwa Dane uczestnika. 1 Imię: 2 Nazwisko: 3 Płeć: 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu: 5 PESEL: 6 Miejsce pracy: Miejskie Przedszkole z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku 7 Stopień awansu zawodowego: 7 Ulica: 8 Nr domu: 9 Nr lokalu: 10 Miejscowość: Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA)*: Dane kontaktowe 11 - Miejski - Wiejski *We właściwym polu postawić znak X 12 Kod pocztowy: 13 Województwo: 14 Powiat: 15 Telefon stacjonarny : 16 Telefon komórkowy : 17 Adres poczty elektronicznej ( ): Inne 18 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia - NIE

15 Odmowa podania informacji* *Właściwe podkreślić Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań - NIE* *Właściwe podkreślić Osoba z niepełnosprawnościami - NIE - Odmowa podania informacji* *Właściwe podkreślić Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących - NIE* W tym: Osoba przebywająca gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu - NIE* Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu - NIE* Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) - NIE - Odmowa podania informacji* *Właściwe podkreślić Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą... Miejscowość i data Czytelny podpis (Imię i nazwisko)

16 Załącznik nr 3 do Regulaminu - Deklaracja udziału w projekcie dziecka DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE, Grupa.. (imię i nazwisko dziecka) Nazwa zajęć, na które rekomendowany jest udział dziecka: Podpis nauczyciela/wychowawcy/pedagoga/psychologa kierującego dziecko na zajęcia 1. Deklaruję chęć przystąpienia do projektu pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi w ramach w/w zajęć:. (imię i nazwisko dziecka) 2. Zostałam/em poinformowany/a, iż projekt pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji do Projektu pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata , Osi Priorytetowej X Edukacja dla rozwoju regionu, Działania 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży, Poddziałania Edukacja przedszkolna. 4. Zobowiązuję się dołożyć wszelkich starań, aby moje dziecko regularnie uczestniczyło w zajęciach realizowanych w ramach projektu. 5. Zobowiązuję się do wypełniania ankiet ewaluacyjnych związanych z realizacją projektu oraz aktywnego uczestnictwa w spotkaniach dla rodziców organizowanych w ramach projektu. 6. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku, nazwiska, głosu w dowolnym formacie i we wszystkich mediach do celów związanych z informacją, sprawozdawczością i promocją ww. Projektu bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania

17 wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej Projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. 7. Zostałam/em poinformowany, że podpisanie oświadczenia z pkt. 6 jest dobrowolne, jednocześnie, jego brak uniemożliwia mi wzięcie udziału Projekcie. Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Miejscowość i data Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka (Imię i nazwisko)

18 Załącznik nr 4 do Regulaminu - Deklaracja udziału w projekcie nauczyciela DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Nazwa szkolenia/kursu/studiów na które/-ych rekomendowany jest udział nauczyciela*: - Szkolenie: Sensoplastyka I (4 h), - Szkolenie: Sensoplastyka II (8 h), - Kurs z zakresu terapii ręki (22 h), - Studia z zakresu Arteterapii (trzysemestralne studia podyplomowe), - Studia z zakresu Oligofrenopedagogiki (trzysemestralne studia podyplomowe), - Studia z zakresu Tyflopedagogiki (trzysemestralne studia podyplomowe), *Właściwe podkreślić Podpis Dyrektora kierującego na daną formę doskonalenia. 1. Deklaruję chęć przystąpienia do projektu pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi w ramach w/w szkoleń/kursów. 2. Zostałam/em poinformowany/a, iż projekt pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji do Projektu pn.: Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata , Osi Priorytetowej X Edukacja dla rozwoju regionu, Działania 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży, Poddziałania Edukacja przedszkolna. 4. Zobowiązuję się do wypełniania ankiet ewaluacyjnych oraz innych dokumentów o charakterze ewaluacyjnym związanych z realizacją projektu. 5. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku, nazwiska, głosu w dowolnym formacie i we wszystkich mediach do celów związanych z informacją, sprawozdawczością i promocją ww. Projektu bez konieczności każdorazowego ich

19 zatwierdzania. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej Projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. 6. Zostałam/em poinformowany, że podpisanie oświadczenia z pkt. 5 jest dobrowolne, jednocześnie, jego brak uniemożliwia mi wzięcie udziału Projekcie. Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Miejscowość i data Czytelny podpis Nauczyciela (Imię i nazwisko)

20 Załącznik nr 6 do Regulaminu - Formularz dot. spełniania kryteriów premiujących dla dziecka FORMULARZ- SPEŁNIANIE KRYTERIÓW PREMIUJĄCYCH Informacja o niższym statusie społecznym (wypełnić tylko w przypadku, gdy dotyczy). Ja, niżej podpisany/a oświadczam, iż korzystam z pomocy z Ośrodka Pomocy Społecznej. Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.... Miejscowość i data Czytelny podpis rodzica/opiekuna (Imię i nazwisko) WYPEŁNIA PEDAGOG/WYCHOWAWCA GRUPY DO KTÓREJ DZIECKO UCZĘSZCZA Opinia o szczególnej potrzebie objęcia wsparciem: Liczba przyznanych punktów -.. (podpis pedagoga/psychologa)

21 Załącznik nr 5 do Regulaminu - Oświadczenie uczestnika Projektu Oświadczenie uczestnika Projektu W związku z przystąpieniem do projektu pn. Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami Integracyjnymi nr 31 w Płocku dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego mający swoją siedzibę przy ul. Jagiellońskiej 26, Warszawa; 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego : w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata : 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 217, z późn. zm.); 3. W odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;

22 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 217, z późn. zm. ); 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Przedszkolaki na medal wysoka jakość edukacji w Miejskim Przedszkolu z Oddziałami, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego (RPO WM); 5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Mazowieckiej Jednostce Wdrażania Programów Unijnych, ul. Jagiellońska 74, Warszawa (nazwa i adres właściwej IP), beneficjentowi realizującemu projekt - Gminie Miasto Płock,, oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu NIE DOTYCZY (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 7. W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu * ** * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.