Aktywator Lehmana z wyci¹giem zewn¹trzustnym ocena wyników leczenia II klasy Angle a

Transkrypt

1 Aktywator Lehmana z wyci¹giem zewn¹trzustnym ocena wyników leczenia II klasy Angle a Lehman activator with headgear evaluation of treatment results of the Class II cases ABCDEF Agnieszka Koszewska 1 Agnieszka Kryñska-Zió³kowska 1 ABCDEF Ewa Jurkowska 2 ABCDEF Miloš Špidlen 3 ABCDEF Wk³ad autorów A Plan badañ B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piœmiennictwa 1,2 Lek Med, Warszawa 3 Zak³ad Ortodoncji, Uniwersytet Palackého, O³omuniec Streszczenie Cel: Celem badañ by³a ocena wyników leczenia II klasy Angle`a za pomoc¹ aktywatora Lehmana z wyci¹giem zewn¹trzustnym. Materia³ i metoda: grupa 22 pacjentów w wieku œrednio 12,3 lat z wad¹ II klasy Angle`a, u których leczenie zosta³o zapocz¹tkowane w klinice Lek - Med w latach Przed leczeniem, po badaniu klinicznym i ocenie telerentgenogramu, pantomogramu, zdjêæ fotograficznych, modeli gipsowych ustalono szczegó³owy plan leczenia dla ka dego pacjenta. Na podstawie zdjêcia nadgarstka oce- Authors Contribution A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation E Manuscript Preparation F Literature Search 1,2 Lek -Med, Orthodontic Clinic, Warsaw 3 Department of Orthodontic Palackého University, Olomouc, Czech Republic Abstract Aim: The aim of the study was to evaluate treatment results of Class II treated by Lehman activator with headgear. Material and methods: the sample of 22 patients on average 12,3 years old with Class II treated at Lek - Med in After clinical examination and prior to the treatment cephalograms, orthopantomograms, photos, models were analyzed and individual plan of the treatment for each patient was established. After evaluation of wrist pictures it was stated that children were before or during 1 Lekarz dentysta, Dentist 2 Specjalista ortodonta, Orthodontic specialist 3 Doc. MUDr. Ph.D., Doc. Dr Ph.D Adres do korespondencji, Correspondence address: Lek -Med ul. Synów Pu³ku Warszawa, Poland Telefon: e mail agnieszka.koszewska@ortko.pl 93

2 niono, e wszyscy s¹ przed lub w trakcie skoku wzrostowego z przewidywan¹ doprzedni¹ rotacj¹ wzrostow¹ uchwy. Pacjentów leczono przez oko³o rok. Dokonano analizy modeli gipsowych pacjentów przed i po zakoñczeniu aktywnej fazy leczenia. Pomiary opracowano statystycznie. Wyniki: Poprawê warunków zwarciowych uzyskano u 15 pacjentów, u 12 z nich uzyskano pe³n¹ korektê II klasy Angle`a, natomiast u 3 czêœciow¹ poprawê warunków zwarciowych i dokoñczono leczenie za pomoc¹ sta³ego aparatu. Uzyskano zmniejszenie schodka siecznego i g³êbokoœci nagryzu pionowego. Siedmiu pacjentów zrezygnowa³o z leczenia. Œredni okres leczenia wyniós³ 1 rok. Wnioski: Doprzednia rotacja wzrostowa uchwy u pacjentów przed i w czasie skoku wzrostowego pozwala dziêki zastosowaniu kombinacji aktywatora Lehmana i wyci¹gu zewn¹trzustnego na wyleczenie II klasy Angle`a. Wyniki zale ¹ od wspó³pracy i motywacji pacjenta. Aparat sta- ³y umo liwia wyrównanie nieprawid³owoœci zêbowych. (Forum Ortod. 2008; 5: ). Nades³ano: Przyjêto do druku: S³owa kluczowe: aparat czynnoœciowy klasa II wyci¹g zewn¹trzustny pubertal growth spurt with expected forward rotation of the mandible. Patients were trea-ted approximately one year. Patients casts before and after active treatment phase were also evaluated. Measurements were statistically assessed. Results: The full correction of Class II was achieved in 15 patients, and 12 of them were satisfied with the results. In 3 patients the partial improvement of occlusal condition was achieved and therapy with fixed appliance was begun. The reduction of overjet and overbite was also achieved. Seven patients decided to quit the treatment. The average period of treatment took one year. Conclusions: The forward rotation of the mandible in patients before and during pubertal growth spurt let achieve the improvement of occlusal condition or the full correction of Class II. by Lehman activator with headgear. The results of treatment depend on patient`s cooperation and motivation. To correct dental malposition fixed appliance may be used. (Orthod. Forum 2008; 5: ). Received: Accepted: Key words: Class II functional appliance headgear Wstêp Wady klasy II s¹ najczêœciej spotykanym problemem ortodontycznym w naszej szerokoœci geograficznej. Wed³ug Proffita dotyczy 15% pacjentów, a z badañ autorów duñskich a 25% czyli dotycz¹ co czwartego pacjenta (1). Wyró niamy 4 sposoby korekty klasy II. S¹ to: modyfikacja wzrostu, przemieszczenia zêbowe, które maskuj¹ dysproporcjê szczêk (kamufla ortodontyczny), kombinacje obu wczeœniej wymienionych metod oraz chirurgiczne przemieszczenia koœci szczêk, które ustalaj¹ prawid³owe stosunki kostne po uprzednim przygotowaniu ortodontycznym (2). Wed³ug McNamary u dzieci uzasadnione jest leczenie wad klasy II za pomoc¹ modyfikacji wzrostu koœci szczêk (3). Czynnoœciowa ortopedia szczêkowa wprowadzona na pocz¹tku ubieg³ego stulecia przez Andresena i Hauple`a wykorzystuje naturalne si³y miêœniowe do uzyskania harmonii pomiêdzy wszystkimi sk³adnikami uk³adu stomatognatycznego, czyli kszta³tem i funkcj¹ miêœni, ³ukami zêbowymi, szczêk¹ i uchw¹ oraz stawem skroniowo- uchwowym (4). Fenomen zgryzu konstrukcyjnego pozwala poprzez utrzymanie uchwy w po³o eniu zbli onym do prawid³owego uzyskaæ pobudzenie wzrostu tej koœci. Efektem dzia³ania aparatu czynnoœciowego na szczêkê, dawniej czêsto pomijanym, jest wstrzymywanie wzrostu szczêki w kie- Introduction Class II anomalies are most prevalent orthodontic problem in our latitude. According to Proffit it concerns 15% patients and 25% of children in Denmark are reported to be Class II - therefore it concerns every fourth child (1). Class II correction may be achieved by one of four possible approaches. These include: skeletal growth modification, tooth movement to mask any jaw discrepancy (camouflage), some combinations of those first two, or the surgical repositioning of the jaws (2). According to McNamara the most prevalent skeletal problem in Class II in children is retrognathic mandible, what justifies modification of growth during treatment (3). Modification of growth is a way of functional jaw orthopedics - a therapeutic approach introduced at the beginning of previous century by Andresen and Hauple, which means application of natural force of muscles to reach harmony of every components of stomatognatic system like shape and function of muscles, dental arches, jaws and temporomandibular joints. The phenomenon of construction bite allows through holding mandible in the position close to correct in the proper stage of development of a child to achieve stimulation of mandibular growth. The effect of functional appliance on the maxilla, omitted often in the past, depends on 94

3 runku do do³u i przodu (5). Sumuj¹c efekty zêbowo-wyrostkowe górnego i dolnego ³uku mo na uzyskaæ poprawê II klasy Angle`a. U wiêkszoœci dzieci z wad¹ klasy II, leczenie powinno byæ rozpoczête rok-dwa przed pocz¹tkiem i kontynuowane w czasie maksymalnego wzrostu, poniewa w tym okresie s¹ mo liwe najwiêksze zmiany w ustawieniu szczêki i uchwy - jest to najlepszy okres na wykorzystanie zgryzu konstrukcyjnego aparatu czynnoœciowego. D³ugofalowe badania wykazuj¹, e u ch³opców szczêki najintensywniej rosn¹ miêdzy 13 a 14 rokiem ycia, zaœ u dziewczynek œrednio o 2 lata wczeœniej czyli miêdzy 11 a 12 rokiem ycia (6). St¹d przed rozpoczêciem leczenia, które ma na celu modyfikacjê wzrostu bardzo wa na jest ocena wieku kostnego na podstawie rentgenogramu nadgarstka lub coraz popularniejszej ostatnio metody badania dojrza³oœci krêgów szyjnych (7). Z powodu tendencji do nawrotu wady, pacjent powinien nosiæ aparat retencyjny a do zakoñczenia wzrostu (3,6). Podstawowym warunkiem uzyskania efektu leczenia jest w³aœciwa wspó³praca pacjenta i koniecznoœæ noszenia aparatu minimum 8 godzin na dobê. Nieprawid³owoœci zêbowe czêsto musz¹ byæ korygowane w drugiej fazie leczenia za pomoc¹ aparatu sta³ego. Wyró nia siê 2 typy aparatów obuszczêkowych. Pierwszy to aparat pasywny, który wykonany w zgryzie konstrukcyjnym przebudowuje uk³ad stomatognatyczny, klasycznie nie wykorzystuj¹c si³ mechanicznych. Drugi typ, to aparat aktywny, mo e zawieraæ aktywne komponenty, np: œruby, sprê yny, petlê M do utrzymania po³o enia siekaczy oraz rurki do wyci¹gu zewn¹trzustnego. Aktywator Lehmana (Ryc.1A i 1B) wywodzi siê z aparatu Teuschera (8, 9, 10) i po raz pierwszy zosta³ opisany w 1984 roku. Sk³ada siê z górnej p³yty nagryzowej, któr¹ utrzymuj¹ klamry Adamsa na pierwsze trzonowce oraz peloty jêzykowej po³¹czonej z p³yt¹ górn¹ pêtlami U z grubeslowing down the growth of maxilla downward and forward (5). When dentoalveolar effects in upper and lower arches are added, correction of Class II is obtained. In the majority of children with Class II the treatment should be commenced 1-2 years before the beginning and continued during the maximum growth, because in this period the biggest changes in the position of jaws are possible, therefore this is the best time to use the construction bite in functional appliances. Data from longitudinal studies states that in boys jaws are growing mostly between 13 and 14 year of the age, and girls undergo puberty on average 2 years earlier, which means between 11 and 12 year (6). Before the beginning the growth modification it is essential to evaluate the developmental stage, especially the skeletal maturation on radiographs of hand and wrist or cervical vertebral maturation (7). As malocclusion after successful treatment shows the tendency to relapse, patient should wear the appliance as a retainer untill the growth is finished (3,6). The important factor in achieveing good results of the treatment is adequate cooperation with the patient - there is a necessity to wear the appliance minimum 8 hours per day. Irregular position of individual teeth must be often corrected with fixed appliance. There are two types of bimaxillary appliances. The first one is passive, made on conctruction bite to change the stomatognatic system, it classically do not use the mechanical forces. The second one is active, it may contain active components like: tridimentional or central screws, springs, M-loop to hold the original position of incisors, tubes for extraoral traction, etc. Rycina.1 Aparat Lehmana: A widok od strony jêzykowej; B p³yta górna z trójkierunkow¹ œrub¹ i rurkami do wyci¹gu zewn¹trzustnego. Figure1. Lehman activator: A lingual view; B upper plate with tridimensional screw and tubes for headgear. Lehman activator (Fig.1A, 1B) based on Teuscher appliance (8,9,10) was described for the first time in It includes a maxillary acrylic plate fixed by Adams s clasps on first maxillary molars and lingual pelota connected with upper plate by U-loops (wire 1,1-1,2 mm) and adapted to 95

4 go drutu o œrednicy 1,1-1,2 mm. Pelota opiera siê o b³onê œluzow¹ za siekaczami dolnymi i utrzymuje uchwê wysuniêt¹ w zgryzie konstrukcyjnym maksymalnie oko³o 4 mm do przodu. Zalet¹ jest mo liwoœæ korygowania po³o enia peloty podczas wizyt kontrolnych, co pozwala na etapowe zmiany zgryzu konstrukcyjnego. Nale y wspomnieæ, e nie ma jednoznacznych badañ na temat pobudzaj¹cego wp³ywu aparatu czynnoœciowego na wzrost uchwy. Wed³ug Bjorka, Harvolda i Vargevik nie mo na takiej zale noœci potwierdziæ (3,4). Autorzy nie s¹ zgodni, czy wynik leczenia uzyskany za pomoc¹ aparatu jest zmian¹ ortopedyczn¹ czy zêbowo-wyrostkow¹. Z badañ na temat porównania efektywnoœci leczenia za pomoc¹ aparatów sta³ych i zdejmowanych wynika, e chocia wady zakwalifikowane do leczenia aparatami sta³ymi by³y bardziej nasilone, uzyskiwano lepsze wyniki koñcowe, podczas gdy niekiedy po zakoñczeniu leczenia aparatem zdejmowanym trzeba by³o rozpocz¹æ terapiê aparatem sta- ³ym, co by³o niekorzystne ekonomicznie (8). Wyci¹g zewn¹trzustny (headgear) zosta³ wprowadzony przez Kingsleya ju w XIX wieku a w latach 40-tych XX wieku by³ rozpropagowany przez Oppenheima i Kloehna. Pozwala on na zmianê kierunku wzrostu szczêki oraz na jego zahamowaniu poprzez dzia³anie na szwy czaszkowe. W latach 70-tych ubieg³ego wieku Pfeffer i Grobety wprowadzili kombinacjê leczenia aparatem miêdzyszczêkowym i wyci¹giem zewn¹trzustnym, która zosta³a udoskonalona przez Teuschera (10,12). Celem leczenia by³a kontrola pionowego wyrzynania zêbów i hamowanie pionowego wzrostu szczêki. Przy po³¹czeniu wysokiego wyci¹gu zewn¹trzustnego z p³yt¹ aparatu mo na lepiej utrzymywaæ po³o enie szczêki poprzez zsumowanie si³y wysuwaj¹cej uchwê w zgryzie konstrukcyjnym (oko³o 300g na stronê) z si³¹ wyci¹gu zewn¹trzustnego, zmieniaæ nachylenie p³aszczyzny zgryzowej górnego ³uku zêbowego i wp³ywaæ na g³êbokoœæ nagryzu pionowego. Po³¹czenie aktywatora Lehmana z wyci¹giem zewn¹trzustnym pozwala zmniejszyæ protruzjê dolnych i retruzjê górnych siekaczy wyraÿniej ni bez wyci¹gu zewn¹trzustnego. Istotne znaczenie w osi¹gniêciu dobrych wyników leczenia ma, podobnie jak w przypadku aparatów czynnoœciowych, dobra wspó³praca pacjenta (7). Materia³ i metoda Badan¹ grupê stanowi³o 22 pacjentów z prywatnej kliniki Lek-Med w Warszawie, u których leczenie rozpoczêto w latach aparatem Lehmana z wyci¹giem zewn¹trzustnym. Po zakoñczeniu aktywnej fazy leczenia wykonano modele koñcowe. Przed leczeniem dokonano analizy modeli, zdjêæ fotograficznych oraz rentgenowskich: ortopantomogramu, cefalogramu oraz radiogramu rêki i ustalono szczegó³owy plan leczenia dla ka dego pacjenta. Przyjêto, e w razie niepowomucosa behind lower incisors to keep the mandible advanced forward approximately 4 mm according to the construction bite (4). The advantage is a possibility to correct position of the pelota during treatment, which allows to change the original conctruction bite and increases the forward moving of a lower jaw. Stimulaiting influence of functional appliance on the mandibular growth remains unclear. According to Bjork, Harvold and Vargevik there is no evidence of such induction (3,4). Authors do not agree whether the positive results of treatment by functional appliance are due to orthopedic or dentoalveolar changes. There are interesting comparative studies about effectiveness of removable and fixed appliances. Despite the fact, that the malocclusions treated by fixed appliances were more severe, the results at the end of treatment were better than those obtained by removable appliances and there was a necessity of treatment by fixed appliances after the therapy by removable appliances, which could be unprofitable (8). The other idea of treatment is a growth modification due to extraoral forces applied to upper teeth using high pull extraoral traction. Headgear was introduced by Kingsley in XIXth century, and was used by Oppenheim and Kloehn in the 40s of XXth century. It allows restriction of maxillary downward and forward growth due to the change of the growth direction or its inhibition in sutures, which with the sufficient mandibular growth potential can correct Class II. The dentoalveolar effect depends on the retraction of upper dental arch. In the 70s of the XXth century Pfeffer and Grobety introduced the combination of treatment by headgear and functional appliance modyfied by Teuscher (10,12). The aim of the treatment was the control of vertical eruption of teeth and further restriction of vertical maxillary growth. The combination of high pull headgear with the plate of functional appliance enables to hold better position of maxilla due to accumulated forces moving the lower arch forward according to the conctruction bite (about 300g per side) and the distalizing force of the headgear. Due to this combination, the inclination of upper occlusal plane can be changed, holding incisors in their original position, influencing on depth of overbite, etc. may be possible. The most important in achieving a good treatment result is, similar to functional appliance, a good cooperation of patient, which may differ (7). Material and methods The studied group included 22 patients with Class II treated by Lehman activator with headgear in Lek-Med in Warsaw ( ). After the active phase of treatment was accomplished, control models were made. Prior to the treatment the analysis of models, photos and radiographs: 96

5 dzenia leczenia aktywatorem Lehmana z wyci¹giem zewn¹trzustnym konieczne bêdzie leczenie za pomoc¹ aparatów sta³ych. Zakwalifikowani do leczenia pacjenci mieli: I lub II klasê szkieletow¹; nagryz poziomy od 3,0 do 10,0,mm; g³êbokoœæ nagryzu pionowego 3,0-12,0 mm; wiek (œrednio) 12,3 lat wskazywa³, e pacjenci byli przed lub w czasie skoku wzrostowego. Na zdjêciu cefalometrycznym stwierdzono cechy doprzedniej rotacji wzrostowej uchwy i przewidywano korzystny kierunek wzrostu. Przeprowadzon¹ wielokrotnie rozmowy motywacyjne, poniewa sukces tej metody leczenia zale y g³ównie od w³aœciwej wspó³pracy pacjenta. Wyniki leczenia oceniano na podstawie analizy modeli gipsowych u ka dego pacjenta na pocz¹tku i po zakoñczeniu aktywnej fazy leczenia za pomoc¹ aparatu Lehmana i wyci¹gu zewn¹trzustnego. Pomiary by³y wykonywane przez jedn¹ osobê, a po up³ywie jednego tygodnia powtarzane. Ostatecznie wykorzystano œredni¹ obu pomiarów do analizy statystycznej wyników. Niestety nie dokonano analizy zdjêæ cefalometrycznych, poniewa nie by³y dostêpne zdjêcia po zakoñczeniu leczenia. orthopantomograms, cephalograms and radiograms of wrist was performed and a detailed plan of treatment for each child was established. Patients presented skeletal Class I or II; increased overjet: 3,0-10,0 mm; deep overbite: 3,0-12,0 mm; average age 12,3, they were before and during maximum growth; on cephalograms forward rotation of the mandible was stated and desirable growth direction was expected; all patients were repeatedly informed about the important role of cooperation in the course of treatment. On the casts of each patient made before and after active phase of treatment by Lehman activator and headgear the results of treatment were evaluated. Measurements were taken by one person and repeated after a week. The average calculated from two measurements became the final result, presented to statistical analysis. Measurements on cephalograms were not carried out, because radiograms after active phase of treatment were not available. Tabela 1. Wiek pacjentów i czas trwania leczenia Table 1. Patients age and treatment duration Wiek, Age Zakres, Range Œrednia, Mean Pocz¹tek leczenia Start of treatment 11,2 14,4 yrs 12,3 yrs Koniec leczenia End of treatment 13,1 16,0 yrs 14,5 yrs Czas trwania leczenia Treatment duration 6-18 mo 12 mo Wyniki Wiek pacjentów przed leczeniem wynosi³ od 11-2 do 14-4 lat (œrednio 12-3 lat), a po leczeniu œrednio 14-5 roku. Czas trwania leczenia ortodotycznego wynosi³ od 6 do 18 miesiêcy (œrednio oko³o roku) - Tab.1. Spoœród 22 pacjentów leczonych aktywatorem Lehmana z wyci¹giem zewn¹trzustnym 15 zakoñczy³o leczenie, a 7 z niego zrezygnowa³o. U 12 osób uzyskano ca³kowite wyleczenie, zaœ u 3 tylko czêœciow¹ poprawê warunków zgryzowych, a leczenie kontynuowano za pomoc¹ aparatu sta³ego. W analizie modeli kontrolnych stwierdzono przed leczeniem Results The age of patients before treatment ranged from 11-2 to 14-4 years (mean 12-3). Treatment time was from 6 to 18 months (mean one year) Tab.1. In the set of 22 patients treated by Lehman activator with headgear 15 completed the treatment and 7 patients interrupted it. In 12 cases all treatment goals were achieved, but in 3 treated patients only the partial improvement of occlusal condition occured and therapy with fixed appliance was begun. Before treatment all patients presented Class II relationship of first permanent molars, and after 97

6 Rycina.2. Wyniki korekty klasy II aparatem Lehmana: A przed; B po leczeniu. Figure 2. Correction of Cl. II by Lehman appliance: A before; B after treatment. u wszystkich pacjentów II klasê w kontakcie pierwszych sta³ych trzonowców, a po leczeniu aktywatorem Lehmana u 12 osób przywrócono I klasê, zaœ u 3 wyst¹pi³a poprawa o 3 mm. (Ryc. 2A i 2B). Stwierdzono zmniejszenie nagryzu poziomego ze œrednio 5,3 mm do 3,1 mm oraz pionowego ze œrednio 5,3 mm do 3,0 mm - Tab.2. treatment Class I relationship was established in 12 individuals, while in 3 cases the improvement in molars relationship was 3 mm. (Fig. 2A, 2B). Reduction of overjet from 5,3 mm to 3,1mm (average) and of overbite from 5,3 mm to 3,0 mm (average) was achieved - Tab.2. Tabela 2. Analiza modeli przed i po leczeniu Table 2. Cast analysis before and after treatment Parametr Przed Po Parameter Before After Klasa Angle a Molar relationship II (n=22) I (n=12) Nagryz poziomy Zakres, Range; Œrednia, Mean Zakres, Range; Œrednia, Mean OJ (mm) ,3 2-8,5 3,1 Nagryz pionowy OB (mm) ,

7 Dyskusja W literaturze nie ma informacji na temat skutecznoœci aparatu Lehmana z wyci¹giem zewn¹trzustnym. Przedsta wiane badania pozwalaj¹ stwierdziæ, e aparat Lehmana z headgearem pozwala na uzyskanie optymalnych wyników leczenia dziêki mo liwoœci wp³ywania na pionowy i doprzedni wzrost szczêk, a tak e przez zmianê nachylenia p³aszczyzny zgryzowej oraz pe³n¹ kontrolê po³o enia siekaczy. Dodatkow¹ zalet¹ jest mo liwoœæ aktywacji aparatu za pomoc¹ korekty po³o enia peloty jêzykowej, co pozwala na etapowe zmiany pozycji uchwy w trakcie leczenia bez koniecznoœci pobierania wycisków i ustalania nowego zgryzu konstrukcyjnego. G³ównym celem leczenia by³o uzyskanie u pacjentów z II klas¹ Angle`a prawid³owych stosunków zgryzowych. Badani byli przed i w trakcie skoku wzrostowego z przewidywan¹ doprzedni¹ rotacj¹ wzrostow¹ uchwy. Poniewa wynik leczenia jest uzale niony od motywacji, wielokrotnie przeprowadzano rozmowy z pacjentami i ich rodzicami na temat wspó³pracy. Po zapoznaniu z planem leczenia, ka dy pacjent by³ poinformowany, e w razie niepowodzenia mo e byæ konieczne dalsze leczenie za pomoc¹ aparatu sta³ego. Wyniki pokazuj¹, e nawet w dobrze zmotywowanej grupie 7 osób, czyli oko³o 32% ogó³u pacjentów zrezygnowa³o z leczenia z u yciem aparatu zdejmowanego. Ten stosunkowo wysoki odsetek rezygnacji z leczenia mo e wynikaæ z mniejszego komfortu pacjenta przy stosowaniu kombinacji czynnoœciowego aparatu wewn¹trzustnego z wyci¹giem zewn¹trzustnym. U 12 pacjentów uzyskano I klasê Angle`a. Wed³ug Špidlena bardzo dobre wyniki leczenia aparatem czynnoœciowym uzyskuje siê tylko u oko³o 20% leczonych (5). Z analizy modeli wynika, e u wszystkich osób, które dokoñczy³y leczenie za pomoc¹ aktywatora Lehmana i headgeara dosz³o do poprawy warunków zgryzowych, u 54% - I klasa Angle`a, zaœ u 3 pacjentów, tj. 14% do poprawy o 3 mm czyli do kontaktu guzkowego pierwszych sta³ych trzonowców. U tych pacjentów zastosowano w kolejnym etapie leczenie aparatem sta³ym. U wszystkich pacjentów uzyskano tak e poprawê nagryzu pionowego, co mo e byæ skutkiem precyzyjnej mechaniki kombinacji obu aparatów. Œredni wiek pacjentów przed leczeniem wynosi³ 12,3 roku, co wed³ug badañ ró nych autorów oznacza stan przed i w czasie skoku wzrostowego. Œredni czas trwania leczenia wynosi³ 12 miesiêcy. W zwi¹zku z niemo noœci¹ pozyskania od pacjentów zdjêæ cefalometrycznych po leczeniu, nie mo na by³o oceniæ szkieletowych zmian jakie zasz³y w czasie aktywnej fazy leczenia. Wnioski Jedn¹ z mo liwoœci leczenia pacjentów z II klas¹ Angle`a, którzy s¹ przed i w czasie skoku wzrostowego, jest Discussion There is little information about presented method of treatment in the literature. Presented study showed that Lehman activator with headgear makes possible to achieve optimal treatment results, thanks to the possibility to control the vertical and forward direction of growth, the change of inclination of upper occlusal plane and the full control of incisors position. The aim of treatment was to achieve the proper dental relations in patients with Class II. before and during pubertal growth spurt and expected forward rotation of the mandible. Additionally, there is a possibility of appliance activation during treatment without a necessity to take impressions and a new construction bite by correction of the lingual pelota, which allows changes of mandibular position. Because the results of treatment strongly depend on the patient`s motivation, the patients and parents were repeatedly informed about the need of their cooperation. After presenting to a patient a treatment plan all the patients were informed that after a failure of the first phase with functional appliance and headgear a comprehensive phase with fixed appliance is advised. The study showed that even in highly motivated group of 22 patients, 7 of them (32%) gave up the treatment. That high percentage of resignation can be a result of a minor comfort of wearing two appliances together. In 12 patients Class I was achieved. According to Špidlen the very good results may be achieved only in 20% of patients (4). Cast analysis proved, that in the patients who underwent the treatment by Lehman activator and headgear the occlusal relationship was corrected in 54% patients (Class I.), and in 14% patients was - a partial correction to edge-to-edge and these persons followed a fixed appliance therapy. Correction of overbite was also achieved, maybe as a result of a precise mechanic of combination of these two appliances. Mean age at the beginning of therapy was 12,3 years, which according to many authors means a stage before and during maximum growth spurt. Longitudinal follow up of studied group confirmed that forward rotation of the mandible occurred. The duration of treatment was approximately 12 months. As cephalograms after treatment were unavailable, skeletal changes before and during maximum growth overlapped with treatment results by Lehman activator with headgear were not evaluated. Conclusions Combination of Lehman activator and headgear is a one of the methods to treat patients with Class II, who are before and during the maximum growth spurt with forward rotation of the mandible. It allows to achieve a good intercuspation, overjet and overbite correction thanks to precise control of vertical growth of the maxilla, when forward rotation of the mandible is 99

8 zastosowanie kombinacji aparatu Lehmana i wyci¹gu zewn¹trzustnego, co w krótkim czasie pozwala na uzyskanie prawid³owego zaguzkowania zêbów bocznych, korektê nagryzu poziomego i pionowego siekaczy dziêki precyzyjnej kontroli wzrostu pionowego szczêki i wykorzystaniu doprzedniej rotacji wzrostowej uchwy. Wyniki leczenia zale ¹ od motywacji i wspó³pracy pacjenta. Zalet¹ jest wiêksza mo liwoœæ skontrolowania przez rodziców noszenia aparatów, poniewa elementy headgeara s¹ dobrze widoczna na g³owie dziecka. Nie chroni to jednak przed rezygnacj¹ znacznego odsetka pacjentów z leczenia t¹ metod¹. Do wyleczenia nieprawid³owoœci zêbowych bywa potrzebne zastosowanie aparatu sta³ego. occurred. Results depend on patient`s motivation and cooperation. The advantage of this method is better parents` control of wearing appliance, because a headstrap of headgear is well visible on the children head. To correct dental malpositions fixed appliance can be used. Piœmiennictwo References Proffit WR, Fields H. Ortodoncja Wspó³czesna. Lublin, Czelej 2001; Shell TL, Woods MG. Perception of facial esthetics: a comparison of similar Class II cases treated with attempted growth modification or later orthognatic surgery. Angle Orthod 2003; 73: McNamara JA. Components of Class II. malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod 1981; 51: Kamínek M. Kefalometrycký rtg snímek hlavy pøi ortodontické terapii fixnímí apáraty. Dokt Dis Práce, Olomouc Špidlen M. Terapie distookluzí - srovnávací studie. Dokt. Dis. Práce, Olomouc Williams S, Melsen B. The interplay between sagittal and vertical growth factors. An implant study of activator treatment. Am J Orthod 1982; 18: ysiak-seichter M. Ocena dojrza³oœci szkieletowej w ortodoncji - przegl¹d piœmiennictwa. Forum Ortod 2007; 1: 6-14 Špidlen M, Jurkowska E, Radziejewska M. Lehman activator with extraoral traction - Succes in the treatment of Class II. division I. Ortodoncie 2004; 13: Simonová M. Lehmanùv aktivátor s extraorálním tahem. Atestaèní práce,1998. Teuscher U. A growth- related concept for skeletal class II treatment. Am J Orthod 1998; 74: Bielawska H, Doniec-Zawidzka I, Ruciñska-Grygiel B. Aparat Lehmana w leczeniu dotylnych wad zgryzu. Ortopedia szczêkowa i ortodoncja 2000; 3: Pfeffer J P, Grobety D. A philosophy of combined orthopedic-orthodontic treatment. Am J Orthod 1982; 81: