1. Nazwa podmiotu prowadzącego Środowiskowy Dom Samopomocy Zasięg terytorialny wsparcia udzielanego przez środowiskowy dom samopomocy 4 ...

Transkrypt

1 pieczęć gminy/powiatu WNIOSEK o zwiększenie dotacji z budżetu Wojewody Łódzkiego na bieżące funkcjonowanie środowiskowego domu samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi Na podstawie pkt 8 Zasad udzielania gminom i powiatom województwa łódzkiego dotacji celowych na realizację zadania zleconego z zakresu administracji rządowej polegającego na prowadzeniu i rozwoju infrastruktury ośrodków wsparcia dla osób z zaburzeniami psychicznymi oraz sprawowania nadzoru nad wykorzystaniem udzielonych dotacji i funkcjonowania tych jednostek w roku 2015, zaakceptowanych przez Wojewodę Łódzkiego w dniu 14 stycznia 2015 roku w imieniu Gminy/Powiatu.. wnioskuję o zwiększenie dotacji na bieżące funkcjonowanie Środowiskowego Domu Samopomocy w... w roku 201.., w kwocie zł (słownie złotych:. ) ze środków pochodzących z budżetu Wojewody Łódzkiego 1 I. Dane podstawowe: 1. Nazwa podmiotu prowadzącego Środowiskowy Dom Samopomocy Typ domu 3 : 3. Zasięg terytorialny wsparcia udzielanego przez środowiskowy dom samopomocy Statutowa liczba miejsc wg stanu na dzień złożenia wniosku.. 5. Liczba uczestników wg stanu na dzień złożenia wniosku, w podziale na kategorie: A - B - C - 6. Nowi uczestnicy: a) liczba uczestników przyjętych do ŚDS w okresie ostatnich 6 miesięcy..., w tym b) liczba uczestników, dla których nie opracowano jeszcze IPPW-A 5 : Zwiększenie dotacji na bieżące funkcjonowanie jednostki z budżetu Wojewody nie może przekraczać 20% przekazanej dotacji w danym roku (art. 51c ust.4 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej). 2 W przypadku, gdy środowiskowy dom samopomocy jest prowadzony na zlecenie jednostki samorządu terytorialnego przez podmiot niepubliczny, należy podać również datę podpisania umowy zlecającej realizację zadania oraz okres jej obowiązywania. 3 Wpisać nad kreskami symbole A, B, C, zgodnie z treścią 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy 4 Należy podać nazwy wszystkich gmin, których mieszkańcami są uczestnicy środowiskowego domu samopomocy oraz informację o zawartych z tymi gminami porozumieniach. 5 Skrót IPPW-A oznacza indywidualny plan postępowania wspierająco - aktywizującego.

2 II. Informacje szczegółowe niezbędne dla oceny wniosku 1. Wykorzystanie dotacji udzielonych w 2013 i 2014 roku: a) zwiększenia dotacji na bieżące funkcjonowanie jednostki w 2013 i 2014 roku: Rok 2013 Źródło zwiększenia kwota Cel dotacji 6 Zrealizowane zadania Uzyskane efekty Celowość wskazanych we wniosku wydatków Lp. a) wysokość i przeznaczenie środków, o które ubiega się wnioskodawca: Cel 7, na który mają zostać przeznaczone dodatkowe środki finansowe I II 1 2 Rodzaj planowanych wydatków 8 Kryterium (4-7) Paragraf klasyfikacji budżetowej Kwota Wskazanie okresu b) szczegółowy opis zadań planowanych do realizacji ze zwiększenia dotacji - w tym wskazanie okresu, w którym zadanie będzie realizowane: I.1 I.2... I.3 II.1 II.2 6 Wpisać: rezerwa celowa budżetu państwa (RCBP) lub budżet Wojewody Łódzkiego (BWŁ). 7 Cel powinien mieć wyraźny związek z liczbą uczestników i/lub poprawą jakości świadczonych usług ich zakresem lub rodzajem. 8 Zakup wyposażenia, zakup materiałów do zajęć z uczestnikami, itp.

3 3. Liczba byłych uczestników, którzy funkcjonują w swoich środowiskach rodzinnych i społecznych po zrealizowaniu IPPW-A w okresie ostatnich 6 miesięcy... UWAGA! Punkty 4-7 należy wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskowane zwiększenie dotacji dotyczy obszarów objętych kryteriami odpowiednio Utrzymanie infrastruktury ŚDS u a) wykaz planowanych remontów, napraw lub zakupów wraz z uzasadnieniem konieczności ich dokonania: 5. Utrzymanie sprawności środków transportu a) liczba uczestników dowożonych do ŚDS ogółem..., b) całkowita długość dziennej trasy dowozu... km Uzasadnienie konieczności i organizacja dowozu 9 : 6. Wysokospecjalistyczne usługi lub niestandardowe działania wspierająco-aktywizujące: a) Liczba uczestników objętych w roku 2014 wysokospecjalistycznymi usługami... Rodzaje świadczonych usług wysokospecjalistycznych z podaniem celu / przyczyny ich świadczenia, formy, wymiaru oraz kwalifikacje wymaganych do świadczenia tych usług wraz ze wskazaniem liczby uczestników objętych poszczególnymi rodzajami usług wysokospecjalistycznych oraz okresu ich świadczenia: b) liczba uczestników, w stosunku do których realizowane są w roku 2014, w ramach IPPW- A, niestandardowe działania w ramach postępowania wspierająco aktywizującego... Niestandardowe działania podejmowane w ramach postępowań wspierająco - aktywizujących 9 Uzasadnienie powinno odwoływać się do przepisów rozporządzenia w sprawie środowiskowych domów samopomocy, uwarunkowań lokalnych zakresie organizacji transportu publicznego lub uwarunkowań społecznych, znajdujących potwierdzenie w wywiadach środowiskowych.

4 (cel/przyczyna, forma, wymiar, sposób organizacji, itd.) wraz ze wskazaniem liczby uczestników objętych wymienionymi rodzajami niestandardowych działań: 7. Zajęcia klubowe: a) data uruchomienia zajęć klubowych... b) liczba osób korzystających z zajęć klubowych..., w tym c) liczba byłych uczestników ŚDS... Opis oferty dla uczestników zajęć klubowych i sposobu dokumentowania tych zajęć III. Inne informacje uznane przez wnioskodawcę za istotne z punktu widzenia spełniania załączonych kryteriów oceny wniosku (szczególnie w sytuacjach losowych, wydatki ponoszone w związku z ponadstandardową powierzchnią siedziby ŚDS-u.)... Data i podpis kierownika ŚDS Data i podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu gminy/powiatu o dotacje z budżetu państwa

5 KRYTERIA OCENY WNIOSKU O ZWIĘKSZENIE DOTACJI na podstawie art. 51c ust. 4 ustawy o pomocy społecznej, obowiązujące od 1 stycznia 2014 r. Kryterium 1. Wykorzystanie dotacji udzielonych 2013 i 2014 roku (-2-2 pkt) 2. Celowość wskazanych we wniosku wydatków (0-2 pkt) 3. Skuteczność wsparcia (0-2) 4. Utrzymanie infrastruktury ŚDS Punktacja (-2) były zastrzeżenia co do sposobu wydatkowania lub wykorzystania dotacji 10 0 jednostka samorządu terytorialnego występowała z wnioskiem o zmianę przeznaczenia środków finansowych 11 2 jednostka samorządu terytorialnego nie występowała z wnioskiem o zmianę przeznaczenia, dotacje były właściwie wydatkowane, a środki zostały wykorzystane zgodnie z przeznaczeniem, określonym w piśmie WPS przesłanym w związku z decyzją finansową dotyczącą zwiększenia dotacji 0 wskazane we wniosku wydatki nie mają jednoznacznego wpływu na zwiększenie liczby uczestników, zwiększenie zakresu, oraz na poprawę jakości i rodzaju świadczonych usług 12 1 wskazane we wniosku wydatki mają pośredni wpływ na zwiększenie liczby uczestników, zwiększenie zakresu, oraz na poprawę jakości i rodzaju świadczonych usług a przewidywane efekty realizacji zadań są mało konkretne i /lub niewspółmierne do nakładów 13 2 wskazane we wniosku wydatki mają bezpośredni związek ze zwiększeniem liczby uczestników i/lub konkretnymi działaniami na rzecz poprawy jakości i/lub wprowadzeniem nowego rodzaju lub rozszerzeniem dotychczasowej oferty usług. Ponadto opis zadania zawiera sposób oceny skuteczności podejmowanych działań, efekty realizacji zadań zgłoszonych jako wymagające dofinansowania są jednoznacznie określone i współmierne do nakładów 0 liczba byłych uczestników, którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy po zrealizowaniu IPPW-A funkcjonują w swoim środowisku stanowi mniej niż 5% statutowej liczby uczestników; 1 liczba byłych uczestników, którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy po zrealizowaniu IPPW-A funkcjonują w swoim środowisku stanowi co najmniej 5%, ale mniej niż 10% statutowej liczby uczestników; 2 liczba byłych uczestników, którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy po zrealizowaniu IPPW-A funkcjonują w swoim środowisku stanowi co najmniej 10% statutowej liczby uczestników. 0 stan techniczny infrastruktury (w szczególności pomieszczeń do pracy z uczestnikami) i wyposażenia jest dobry i nie wymaga pilnych bieżących remontów, napraw lub zakupów, 1 stan techniczny infrastruktury (w szczególności pomieszczeń do pracy z uczestnikami) i wyposażenia jest dobry, ale wymaga niewielkich pilnych bieżących remontów, napraw lub zakupów, 2 stan techniczny infrastruktury (w szczególności pomieszczeń do pracy z uczestnikami) i wyposażenia wymaga pilnych bieżących remontów, napraw lub zakupów w celu zapewnienia warunków do realizacji zaplanowanych postępowań wspierająco aktywizujących, 3 stan techniczny infrastruktury (w szczególności pomieszczeń do pracy z uczestnikami) i wyposażenia jest zły i siedziba wymaga pilnych bieżących remontów, napraw lub 10 Brane są pod uwagę w szczególności wyniki kontroli, analiza sprawozdań wskazująca na nieprawidłowości takie jak: 1. wydatkowanie dotacji przed wydaniem decyzji, 2. zmiana przeznaczenia przyznanych środków finansowych bez powiadomienia i uzyskania akceptacji WPS, 3. zwroty niewykorzystanej dotacji. 11 Dotyczy przypadków, gdy występowanie z wnioskiem o zmianę było wynikiem nierzetelnego określenia potrzeb, także w sytuacjach losowych. 12 Wydatki bieżące ponoszone regularnie winny być pokrywane z comiesięcznej dotacji na bieżące funkcjonowanie jednostki i nie mogą stanowić uzasadnienia dla zwiększenia dotacji, o którym mowa w art. 51c ust. 4 ups zwiększenie dotacji zależy od liczby uczestników, zakresu, jakości i rodzaju świadczonych usług - w związku z tym wydatki na usługi standardowe i rutynowe działania nie mogą być tu uwzględniane. 13 Dotyczy to zwłaszcza wydatków dokonywanych sporadycznie w ciągu roku takich jak przeglądy, konserwacja wind, sprzętu, czy podatek od nieruchomości.

6 zakupów ze względu na istniejące zagrożenie dla uczestników lub personelu (ppoż., budowlane, sanitarne) zagrażające przerwaniem działalności ŚDS 5. Utrzymanie sprawności środków transportu 6. Wysokospecjalistyczne usługi lub niestandardowe działania prowadzone w ramach postępowania wspierająco -aktywizującego 7. Prowadzenie miejsc klubowych 0 Dowóz uczestników do ŚDS nie jest prowadzony albo nie znajduje uzasadnienia w przepisach rozporządzenia MPiPS lub w organizacji transportu publicznego; 1 Dowóz części uczestników do ŚDS znajduje uzasadnienie w przepisach rozporządzenia MPiPS lub jest konieczny w stosunku do części uczestników ze względu na organizację transportu publicznego, a długość całkowita dziennej trasy dowozu nie przekracza 100 km ; 2 Dowóz części uczestników do ŚDS znajduje uzasadnienie w przepisach rozporządzenia MPiPS lub jest konieczny w stosunku do części uczestników ze względu na organizację transportu publicznego, a długość całkowita dziennej trasy dowozu przekracza 100 km; 3 Dowóz części uczestników do ŚDS znajduje uzasadnienie w przepisach rozporządzenia MPiPS lub jest konieczny w stosunku do części uczestników ze względu na organizację transportu publicznego. Organizacja dowozu jest racjonalna, a długość całkowita dziennej trasy dowozu przekracza 100 km i dowóz jest dofinansowywany ze źródeł zewnętrznych. 0 niestandardowe postępowania wspierająco - aktywizujące lub wysokospecjalistyczne usługi na rzecz uczestników nie są przez ŚDS prowadzone, a z treści wniosku wynika, że planowane są przez ŚDS działania niestandardowe w ramach postępowania wspierająco - aktywizującego lub wysokospecjalistyczne usługi na rzecz uczestników w formach i wymiarze niepowodujących istotnego wzrostu wydatków bieżących; 1 prowadzone są lub planowane przez ŚDS niestandardowe działania/postępowania wspierająco - aktywizujące lub są świadczone lub planowane wysokospecjalistyczne usługi na rzecz uczestników w formach i wymiarze uzasadniającym istotny krótkookresowo wzrost wydatków bieżących (np. zatrudnienie w niewielkim wymiarze czasu dodatkowego specjalisty na czas określony do 3 miesięcy, zakupy specjalistycznych materiałów lub sprzętu); 2 prowadzone są lub planowane przez ŚDS niestandardowe działania/postępowania wspierająco - aktywizujące lub są świadczone lub planowane wysokospecjalistyczne usługi na rzecz uczestników w formach i wymiarze uzasadniającym istotny średniookresowo wzrost wydatków bieżących (np. zatrudnienie specjalisty w wymiarze ok. 10 godz. tygodniowo na czas określony od 3 do 6 miesięcy, zakupy specjalistycznych materiałów lub sprzętu) 3 prowadzone lub planowane są przez ŚDS niestandardowe działania/postępowania wspierająco - aktywizujące lub są świadczone lub planowane wysokospecjalistyczne usługi na rzecz uczestników w formach i wymiarze uzasadniającym istotny wzrost wydatków bieżących (np. zatrudnienie specjalisty w wymiarze powyżej 10 godz. tygodniowo na czas określony powyżej 6 miesięcy, zakupy specjalistycznych materiałów lub sprzętu) 0 ŚDS nie prowadzi zajęć klubowych 1 Liczba osób korzystających z zajęć klubowych stanowi mniej niż 20% liczby miejsc statutowych, a zajęcia klubowe tylko okresowo i w niewielkim stopniu wpływają na bieżące wydatki ŚDS; 2 Liczba osób korzystających z zajęć klubowych stanowi co najmniej 20% - 50% liczby miejsc statutowych, a zajęcia klubowe tylko okresowo i w niewielkim stopniu wpływają na bieżące wydatki ŚDS; 3 Liczba osób korzystających z zajęć klubowych stanowi więcej niż 50% liczby miejsc statutowych, z czego co najmniej połowa, to byli uczestnicy ŚDS, a oferta dla uczestników wymaga ciągłego ponoszenia dodatkowych kosztów.

7