FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU sieci - pewna praca, lepszy start! Program mobilności ponadnarodowej. WND-POWR

Transkrypt

1 Strona1 FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU sieci - pewna praca, lepszy start! Program mobilności ponadnarodowej. WND-POWR /15 Część A: DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Dane uczestnika Lp. Nazwa 1 Imię (imiona): 2 Nazwisko: 3 Płeć: 4 Wiek Kobieta Mężczyzna 5 PESEL: Adres zamieszkania 6 Wykształcenie: 7 Ulica: 8 Nr domu: 9 Nr lokalu: 10 Miejscowość: 11 Obszar: 12 Kod pocztowy/miejscowość: Niższe niż podstawowe (nieukończona szkoła podstawowa) Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej tj liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa) Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym tj szkoły policealne) Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) Wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej

2 Strona2 13 Województwo: Kujawsko pomorskie 14 Powiat: 15 Telefon kontaktowy: Skype: Informacje dodatkowe Adres poczty elektronicznej ( ): Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: Osoba bezrobotna (tj osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) zarejestrowana we właściwym dla miejsca zamieszkania urzędzie pracy, w tym: osoba długotrwale bezrobotna młodzież do 25 roku życia osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze urzędu pracy nieprzerwanie przez okres 6 miesięcy osoba długotrwale bezrobotna dorośli w wieku powyżej 25 roku życia osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze urzędu pracy nieprzerwanie przez okres 12 miesięcy Osoba bezrobotna (tj osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) niezarejestrowana w urzędzie pracy, w tym: osoba długotrwale bezrobotna młodzież do 25 roku życia osoba bezrobotna nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy osoba długotrwale bezrobotna dorośli w wieku powyżej 25 roku życia osoba bezrobotna nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy Osoba bierna zawodowo (tj osoba, która nie pracuje i nie jest zarejestrowana w urzędzie pracy ) Podstawowa 18 Znajomość języka angielskiego Średniozaawansowana Zaawansowana 19 Niepełnosprawność: Jestem osobą niepełnosprawną i posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Nie jestem osobą niepełnosprawną 20 Przynależność do mniejszości narodowej

3 Strona3 21 Osoba bezdomna dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 22 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących (w tym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu) 23 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z 1 osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 24 Osoba znajdująca się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż powyższe) 25 Data zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału osoby we 26 wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa wypełnia realizator Projektu wypełnia realizator Projektu W załączeniu przedkładam: zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające posiadanie statusu osoby bezrobotnej wydane nie wcześniej niż 7 dni przed złożeniem w Biurze Projektu formularza rekrutacyjnego (dotyczy osób bezrobotnych). oświadczenie o statusie osoby biernej zawodowo stanowiący załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Administr@tor sieci - pewna praca, lepszy start! Program mobilności ponadnarodowej. oryginał orzeczenia o niepełnosprawności wydany przez właściwy Zespół ds. orzekania o niepełnosprawności. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

4 Strona4 CZĘŚĆ B: OŚWIADCZENIE KANDYDATA O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UCZESTNICTWA Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Zapoznałem się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie zawartymi w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Administr@tor sieci - pewna praca, lepszy start! Program mobilności ponadnarodowej oraz akceptuję wszystkie postanowienia ww Regulaminu. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Administr@tor sieci - pewna praca, lepszy start! Program mobilności ponadnarodowej realizowany jest w ramach Osi priorytetowej IV Innowacje Społeczne i współpraca ponadnarodowa Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER) , Działanie 4.2 Programy mobilności ponadnarodowej i współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem w/w Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. 4. Akceptuję fakt, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Fundacji dla Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy z siedzibą w Bydgoszczy, ul. Kopernika 1, Bydgoszcz. 5. Zgłaszam swój udział w pełnej ścieżce szkoleniowej złożonej z: szkoleniu językowym, szkoleniu z zakresu umiejętności interpersonalnych i międzykulturowych, szkoleniu zawodowym IT, dwumiesięcznym stażu pracy u pracodawcy w Holandii, doradztwie zawodowym i pośrednictwie pracy po powrocie do kraju. 6. Zobowiązuję się do udzielania informacji i wypełnienia ankiet na temat moich losów zawodowych w trakcie trwania projektu oraz po upływie 3 miesięcy od zakończenia realizacji Projektu. Dane te będą wykorzystane do sporządzenia sprawozdania realizacji usługi oraz do oceny rzeczywistych procesów zachodzących na rynku pracy. 7. Oświadczam, że zobowiązuję się w terminie 7 dni przed rozpoczęciem szkolenia powiadomić Urząd Pracy o udziale w Projekcie Administr@tor sieci - pewna praca, lepszy start! Program mobilności ponadnarodowej 8. Oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umów prawa cywilnego. 9. Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej. 10. Oświadczam, że nie jestem osobą uczestniczącą w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym tzn jestem osobą, która nie uczestniczy w kształceniu w trybie w systemie szkolnym na poziomie szkoły podstawowej, gimnazjum, szkół ponadgimanazjalnych, jak również kształceniu na poziomie wyższym w formie studiów wyższych lub doktoranckich realizowanych w systemie dziennym. 11. Oświadczam, że jestem osobą nieszkolącą się tzn osobą nieuczestniczącą w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy czyli w okresie ostatnich 4

5 Strona5 tygodni nie brałem/am udziału w tego typu formie aktywizacji finansowanej ze środków publicznych. 12. Oświadczam, że jestem zdolny/a i gotowy/a do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie czasu pracy. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

6 Strona6 CZĘŚĆ C: OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Administr@tor sieci lepsza praca, pewny start! Program mobilności ponadnarodowej oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibę przy pl. Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowanymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu: Administr@tor sieci lepsza praca, pewny start! Program mobilności ponadnarodowej, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER).

7 Strona7 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania beneficjentowi realizującemu projekt tj. Fundacji dla Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z siedzibą w Bydgoszczy , ul. Kopernika 1 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: a) Powiatowemu Urzędowi Pracy w Bydgoszczy, Bydgoszcz , ul Toruńska 147, b) Uniwersytetowi Kazimierza Wielkiego, Bydgoszczy , ul. Chodkiewicza 30, c) Art-Informel Marcin Nurczyński, Ciele , ul. Wodna, d) Beetsma Sp z o.o., Radom , ul. Romualda Traugutta 46/48, e) Unicorn Team, Hoorn 1621KA, Breed, Holandia. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU 1* 1 * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.