z :44

Transkrypt

1 Formularz Obsługa danych na formularzu Resetuj dane w formularzu Pobierz dane z formularza Weryfikuj dane w formularzu ( miejscowość, data ), Dane wnioskodawcy imię nazwisko nazwa Adres: kod pocztowy poczta miejscowość ulica numer budynku numer lokalu Starosta WNIOSEK O UDZIELENIE KONCESJI NA WYDOBYWANIE KOPALINY ZE ZŁOŻA O POWIERZCHNI NIE PRZEKRACZAJĄCEJ 2 HA I PRZEWIDYWANYM ROCZNYM WYDOBYCIU NIE PRZEKRACZAJĄCYM m3, GDY DZIAŁALNOŚĆ PROWADZONA BĘDZIE METODĄ ODKRYWKOWĄ ORAZ BEZ UŻYCIA ŚRODKÓW STRZAŁOWYCH Na podstawie art. 22 ust. 4 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku Prawo geologiczne i górnicze (Dz.U. z 2011 r. Nr 163, poz. 981) wnoszę o udzielenie koncesji na wydobywanie 1. OZNACZENIE WNIOSKODAWCY, JEGO SIEDZIBA I ADRES imię nazwisko nazwa Adres siedziby kod pocztowy poczta miejscowość ulica numer budynku numer lokalu 2. OKREŚLENIE RODZAJU I ZAKRESU WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, NA KTÓRĄ MA BYĆ UDZIELONA KONCESJA:

2 3. OKREŚLENIE STANU PRAWNEGO NIERUCHOMOŚCI, W GRANICACH KTÓRYCH MA BYĆ WYKONYWANA ZAMIERZONA DZIAŁALNOŚĆ (w przypadku nieruchomości, których właściciel nie jest ujawniony w księdze wieczystej, przyjmuje się dane z ewidencji gruntów i budynków) 4. OKREŚLENIE PRAWA WNIOSKODAWCY DO NIERUCHOMOŚCI (PRZESTRZENI), W GRANICACH KTÓREJ MA BYĆ WYKONYWANA ZAMIERZONA DZIAŁALNOŚĆ, LUB PRAWA, O USTANOWIENIE KTÓREGO UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA: Zamierzona działalność będzie wykonywana w obrębie działek nr..., o łącznej powierzchni.... Obecnie działki te są wykorzystywane jako... Wnioskodawca ma do tych działek prawo: nr... własności, użytkowania wieczystego, użyczenia, dzierżawy, najmu, użyczenia,... *), w dowód czego przedstawia następujące dokumenty: wyciąg z ksiąg wieczystych nr... prowadzonej przez Sąd Rejonowy w..., umowa, inne dokumenty określić jakie). Jednocześnie przedstawiam dane dotyczące posiadaczy (nazwiska, adresy) działek objętych zamierzoną działalnością.*( Najlepiej w formie tabelarycznej ) Wnioskodawca dysponuje przyrzeczeniem ustanowienia prawa do korzystania z działek:...* Wnioskodawca zamierza ubiegać się o prawo... działek nr...* Na terenie objętym zamierzoną działalnością nie obowiązują rygory ochronne wykluczające bądź ograniczające wykonanie prac geologicznych, zwłaszcza zaś związane z ochroną przyrody, gospodarką wodną (strefy ochronne), ochroną zabytków itp.* Na terenie objętym zamierzoną działalnością obowiązują rygory ochronne ograniczające wykonanie prac geologicznych, polegające na...* 5. OKREŚLENIE CZASU, NA JAKI MA BYĆ UDZIELONA KONCESJA, WRAZ ZE WSKAZANIEM DATY ROZPOCZĘCIA ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI: 6. OKREŚLENIE ŚRODKÓW, JAKIM DYSPONUJE WNIOSKODAWCA W CELU ZAPEWNIENIA PRAWIDŁOWEGO WYKONANIA DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM: Można zastosować następujący opis: - Dysponuję następującymi urządzeniami technicznymi niezbędnymi do wykonania zamierzonej działalności (opisać)* Zgromadziłem środki pieniężne/mam zapewniony kredyt bankowy/ubiegam się o kredyt bankowy* - w kwocie... odpowiadającej przewidywanemu kosztowi zamierzonych prac. - Zawarłem z... umowę zapewniającą......* 7. OKREŚLENIE OBSZARÓW OBJĘTYCH SZCZEGÓLNYMI FORMAMI OCHRONY, W TYM OCHRONY PRZYRODY ORAZ OCHRONY ZABYTKÓW 8. OKREŚLENIE SPOSOBU PRZECIWDZIAŁANIA UJEMNYM WPŁYWOM ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI NA ŚRODOWISKO 9. OKREŚLENIE ZŁOŻA KOPALINY LUB JEGO CZĘŚCI, KTÓRA MA BYĆ PRZEDMIOTEM WYDOBYCIA

3 10. OKREŚLENIE WIELKOŚCI I SPOSOBU ZAMIERZONEGO WYDOBYCIA KOPALINY Kopalina będzie wydobywana metodą odkrywkową w ilości do... m3 rocznie. 11. STOPIEŃ ZAMIERZONEGO WYKORZYSTANIA ZASOBÓW ZŁOŻA, W TYM KOPALIN TOWARZYSZĄCYCH I WSPÓŁWYSTĘPUJĄCYCH UŻYTECZNYCH PIERWIASTKÓW ŚLADOWYCH, JAK RÓWNIEŻ ŚRODKI UMOŻLIWIAJĄCE OSIĄGNIĘCIE TEGO CELU 12. PROJEKTOWANE POŁOŻENIE OBSZARU I TERENU GÓRNICZEGO (przedstawione zgodnie z wymaganiami dotyczącymi map górniczych, z zaznaczeniem granic podziału terytorialnego kraju) Nie wybrano pliku. 13. GEOLOGICZNE I HYDROLOGICZNE WARUNKI WYDOBYCIA 14. SPOSÓB PROWADZENIA RUCHU ZAKŁADU GÓRNICZEGO (Przewidywany sposób prowadzenia ruchu zakładu górniczego, uwzględniający wymagania określone w art. 108 ust. 2, oraz prognozowany sposób likwidacji zakładu górniczego, uwzględniający obowiązki określone w art. 129 ust. 1 ustawy Prawo geologiczne i górnicze) Załączniki: Nie wybrano pliku. Oświadczam, że wyrażam zgodę na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie, za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (zgodnie z art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 267)... ( podpis wnioskodawcy ) Do wniosku dołącza się: - dowody istnienia określonych w nim okoliczności, w szczególności wyciągi z odpowiednich rejestrów; - informacje o przeznaczeniu nieruchomości, w granicach których ma być wykonywana działalność, w szczególności określonym przez miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego oraz przepisy odrębne; - dowody istnienia prawa przysługującego wnioskodawcy do nieruchomości gruntowej, w granicach której ma być wykonywana zamierzona działalność w zakresie wydobywania kopaliny metodą odkrywkową, lub dowód przyrzeczenia jego ustanowienia; - dowody istnienia prawa przysługującego wnioskodawcy do korzystania z informacji geologicznej w zakresie niezbędnym do prowadzenia zamierzonej działalności oraz kopię decyzji zatwierdzającej dokumentację geologiczną; - dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej

4 Załączniki graficzne sporządza się zgodnie z wymaganiami dotyczącymi map górniczych, z zaznaczeniem granic poddziału terytorialnego kraju; W uzasadnionych przypadkach organ koncesyjny może żądać złożenia kopii wniosku o udzielenie koncesji wraz z załącznikami. Jeżeli dla przestrzeni objętej wnioskiem została już sporządzona dokumentacja geologiczna, organ koncesyjny może żądać jej przedłożenia. Orbeon Forms XForms Instance Inspector (XBL) View instance Model: xf-1 Instance: main Evaluate XPath XPath expression: /* Mode: Formatted Plain <wnio:dokument xmlns:xsd=" xmlns:adr=" /2009/11/09/" xmlns:ds=" xmlns:wnio=" /wzor_lokalny/ilimtest/1370_01v01_wydanie_koncesji_wzor/" xmlns:ev=" xmlns:inst=" xmlns:xs=" xmlns:xxforms=" xmlns:meta=" xmlns:oso=" xmlns:xsi=" xmlns:str=" xmlns:xf=" <wnio:danedokumentu> <str:nadawcy> <meta:podmiot> <inst:instytucja> <inst:nazwainstytucji/> <adr:adres> <adr:kodpocztowy/> <adr:poczta/> <adr:miejscowosc/> <adr:ulica/> <adr:budynek/> <adr:lokal/> </adr:adres> <inst:jednostka> <inst:nazwainstytucji/> <adr:adres> <adr:kodpocztowy/> <adr:poczta/> <adr:miejscowosc/> <adr:ulica/> <adr:budynek/> <adr:lokal/> </adr:adres> <inst:pracownik> <oso:imie/> <oso:nazwisko/> </inst:pracownik> </inst:jednostka> <inst:pracownik> <oso:imie/> <oso:nazwisko/> </inst:pracownik> </inst:instytucja> </meta:podmiot> </str:nadawcy> </wnio:danedokumentu> <wnio:trescdokumentu> <wnio:wartosc> <wnio:miejscowosc/> <wnio:nazwainst6ytucji>starosta</wnio:nazwainst6ytucji> <wnio:data/> <wnio:stanprawnynieruchomosci/> <wnio:prawodonieruchomosci> Zamierzona działalność będzie wykonywana w obrębie działek nr..., o łącznej powierzchni.... Obecnie działki te są wykorzystywane jako... Wnioskodawca ma do tych działek prawo: nr... własności, użytkowania wieczystego, użyczenia, dzierżawy, najmu, użyczenia,... *), w dowód czego przedstawia następujące dokumenty: wyciąg z ksiąg wieczystych nr... prowadzonej przez Sąd Rejonowy w..., umowa, inne dokumenty określić jakie). Jednocześnie przedstawiam dane dotyczące posiadaczy (nazwiska, adresy) działek objętych zamierzoną działalnością.*( Najlepiej w formie tabelarycznej ) Wnioskodawca dysponuje przyrzeczeniem ustanowienia prawa do korzystania z działek: Wnioskodawca zamierza ubiegać się o prawo... działek nr...* Na terenie objętym zamierzoną działalnością nie obowiązują rygory ochronne wykluczające bądź ograniczające wykonanie prac geologicznych, zwłaszcza zaś związane z ochroną przyrody, gospodarką wodną (strefy ochronne), ochroną zabytków itp.* Na terenie objętym zamierzoną działalnością obowiązują rygory ochronne ograniczające wykonanie prac geologicznych, polegające na...* </wnio:prawodonieruchomosci> <wnio:obszarychronione/> <wnio:ochronasrodowiska/> <wnio:zlozekopalin/> <wnio:wielkoscwydobycia> Kopalina będzie wydobywana metodą odkrywkową w ilości do... m3 rocznie. </wnio:wielkoscwydobycia> <wnio:stopienwykorzystania/> <wnio:projektowanepolozenie> <str:zalacznik format="" kodowanie="base64" nazwapliku=""> <str:danezalacznika/> </str:zalacznik> </wnio:projektowanepolozenie> <wnio:warunkiwydobycia/> <wnio:prowadzenieruchuzakladu/> <wnio:okreskoncesji/> <wnio:datarozpoczecia/> <wnio:srodkiwnioskodawcy> Można zastosować następujący opis: - Dysponuję następującymi urządzeniami technicznymi niezbędnymi do wykonania zamierzonej działalności (opisać)* - Zgromadziłem środki pieniężne/mam zapewniony kredyt bankowy/ubiegam się o kredyt bankowy* - w kwocie

5 ... odpowiadającej przewidywanemu kosztowi zamierzonych prac. - Zawarłem z... umowę zapewniającą......* </wnio:srodkiwnioskodawcy> <wnio:przedmiotkoncesji/> <wnio:rodzajdzialalnosci/> <wnio:zgodakomunikacjaelektroniczna/> <wnio:zalaczniki> <str:zalacznik format="" kodowanie="base64" nazwapliku=""> <str:danezalacznika/> </str:zalacznik> </wnio:zalaczniki> </wnio:wartosc> </wnio:trescdokumentu> </wnio:dokument>