Badanie zdarzeń lotniczych Wykorzystanie teorii systemowych

Transkrypt

1 System zarządzania bezpieczeństwem (SMS) w organizacjach lotnictwa cywilnego Warszawa Uczelnia Łazarskiego Badanie zdarzeń lotniczych Wykorzystanie teorii systemowych Płk w st. spocz. dr pil. Edmund KLICH 1

2 W roku 1980 Stanley Roscoe napisał: Określenie błędu pilota jako czynnika sprawczego wypadków lotniczych jest wyrazem ludzkiej skłonności do zawęŝania odpowiedzialności za tragiczne wydarzenie poruszające opinię publiczną. Jeśli odpowiedzialność uda się ograniczyć do chwilowego złamania zasad przez pojedynczego człowieka, kapitana, inni członkowie społeczności lotniczej pozostaną wolni od podejrzeń. Znalezienie kozła ofiarnego sprawia, Ŝe wszyscy inni pozostają czyści. Za: Beaty. D. PILOT Naga prawda Czynnik ludzki w katastrofach lotniczych Warszawa 2012 r.

3 ŚREDNIE PROCENTOWE WSKAŹNIKI PRZYCZYN WYPADKÓW LOTNICZYCH Technika 27% Organizacja 12% Logistyka 2% Inne 4% Załoga 55%

4 Model powstawania wypadku lotniczego wg Jamesa Reason a WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE CZYNNIKÓW LOKALNYCH Kierowanie niski szczeb. zarządz. Nadzór Zarządzanie - wysoki szczebel Czynniki sprzyjające Syst. ochr. (wspom. Operator ostrz.) (załoga) niepr. dział. OBSZARY ZAGROśEŃ WYPADEK obszar niezabezpieczony. natychmiastowe skutki ukryte zagroŝenia (opóźnione skutki) Źródło: J. Reason, Human Error, Cambridge 1990

5 System analizy i klasyfikacji wpływu czynnika ludzkiego wykorzystywany w badaniu zdarzeń lotniczych Źródło: D. A. Wiegman, S. A. Shappell, A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis. Ottawa 2000.

6 Niewłaściwe działanie powodujące sytuacje niebezpieczne NIEWŁAŚCIWE DZIAŁANIE zarządzanie BŁĘDY kierowanie war. sprzyj. WYSZKOLENIA DECYZYJI ODBIORU INFORMACJI działanie NARUSZENIA ZAŁOGA Kontroler lotów RUTYNOWE SPORADYCZNE

7 Warunki sprzyjające powstawaniu sytuacji niebezpiecznych WARUNKI SPRZYJAJĄCE ŚRODOWISKO CZYNNIKI ZDROWOTNE PRZY GOTOWANIE OPERACY JNE ZARZĄDZA NIE KIEROWANI E WAR UNKI SPRZYJAJĄCE FIZYCZNE FI ZYCZNE TECHNOLOGICZNE TECHNOLOGICZNE DZIAŁANIE ZAŁOGA PS YCHICZNE CRM PSYCHICZNE FIZJOLOGICZNE FIZLOLOG ICZNE FIZYCZNE FIZYCZNE OGRANICZENIA OGRANICZENIA CRM GOTOWOŚĆ

8 Podstawowe cechy niewłaściwego kierowania NIEWŁAŚCIWE KIEROWANIE ZAR ZĄDZAN IE BRAK NADZORU BRAK RE AKCJI NA NIEDOCIĄGNIĘCIA NIEWŁAŚCIWE PLANOWANIE NARUSZENIE PRZE PISÓW KIE ROWANIE WARU NKI SPR ZYJAJĄCE DZIAŁA NIE

9 Podstawowe elementy mające wpływ na poziom zarządzania NIEWŁAŚCIWE ZARZĄDZANIE BRAK ŚRODKÓW NIEWŁAŚ CIWY KLIMAT ZARZĄDZ ANIE KIEROWANIE NIEWŁAŚCIWE PRO CEDURY WARUNKI SPRZYJAJĄCE DZIAŁANIE

10 Korzyści z badań systemowych Poprawa działania systemu eliminacja problemów z systemu bezpieczeństwa. Dotyczy zarówno wykonawców, organizacji lotniczych i wysokiego szczebla zarządzania. Poprawa polityki bezpieczeństwa, nadzoru, organizacji, procesu szkolenia, przepisów, procedur, wykonania zadań itp. Tyle poprawionych obszarów ile wykrytych nieprawidłowości. Mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia powtórnie danego zdarzenia. 10

11 Warunki i trudności związane z tego typu badaniem NiezaleŜność zespołu badawczego. Bardzo wysokie kwalifikacje badających - najłatwiej ocenić działalności operatora (błędy i naruszenia). Zrozumienie problemu przez zarządzających. Utrudnia prowadzenie statystyki. Konieczność zmian systemowych brak natychmiastowych rezultatów (media). Trudniejsze do wyjaśnienie (media). 11

12 AIRSHOW 2007 śelazny r.

13 AIRSHOW 2007 śelazny

14 AIRSHOW 2007 śelazny

15 AIRSHOW 2007 śelazny ZAŁOśENIA TEORETYCZE

16 AIRSHOW 2007 śelazny WIDZENIE PERYFERYJNE

17 AIRSHOW 2007 śelazny WYKONANIE 3 1 2

18 AIRSHOW 2007 śelazny PRZYCZYNY DZIAŁANIE - Wykonanie przez lidera ugrupowania manewru nie zapewniającego odpowiedniej separacji pionowej i poziomej w stosunku do samolotu bazy. WARUNKI SPRZYJAJĄCE - Stan zdrowia lidera, oraz przyjmowanie przez niego leków obniŝających ciśnienie tętnicze krwi, co mogło mieć wpływ na: samopoczucie pilota, obniŝenie sprawności psychofizycznej, zmianę reakcji organizmu na towarzyszące manewrowi przeciąŝenia, precyzję pilotowania i prowadzenie obserwacji przestrzeni powietrznej

19 AIRSHOW 2007 śelazny PRZYCZYNY KIEROWANIE - Nieprecyzyjne opracowanie załoŝeń teoretycznych manewru róŝyczka polegające na: dopuszczeniu wariantowości w sposobach mijania samolotów 2 i 3, bez określenia zasad postępowania w przypadku mijania innego niŝ określone w sposobie zasadniczym; nierealnym załoŝeniu moŝliwości jednoczesnego prowadzenia obserwacji przez lidera dwóch samolotów lecących do niego pod kątem około 90. ZARZĄDZANIE Brak właściwego nadzoru nad zespołem pilotaŝowym.

20 PowaŜny incydent lotniczy ATR Chwilowa utrata panowania nad statkiem powietrznym: Start z jednym niesprawnym AHRS, Polecenie kapitana po problemie z autopilotem Zresetuj mi to, Wyłączenie bezpieczników II systemu AHRS, Utrata wskazań przyrządów zasadniczych w nocy w chmurach, Niepełny wypoczynek załogi, Niewłaściwy obieg informacji o zdarzeniu, Niedociągnięcia organizacyjne po zaistnieniu zdarzenia.

21 PowaŜny incydent lotniczy ATR

22 ATR WYKRES TRASY LOTU SAMOLOTU W CHMURACH

23 PRZYCZYNY Brak stosowania zasad CRM w działaniach załogi po zaistnieniu awarii przyrządów pokładowych co doprowadziło do duŝych trudności w pilotowaniu samolotu i utrzymaniu orientacji przestrzennej. (ZAŁOGA) Najbardziej prawdopodobną przyczyną utraty wskazań obu zestawów wskaźników opartych o działanie AHRS 1 i AHRS 2 była niesprawność AHRS 2 juŝ w momencie startu samolotu z lotniska w Bydgoszczy co nie zostało właściwie zinterpretowane przez załogę samolotu.

24 OKOLICZNOŚCI Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu powaŝnego incydentu skrócony wypoczynek załogi w godzinach nocnych wynikający z polityki tzw. krótkich nocowań. (SYSTEMOWE) Wpływ na popełnione przez załogę błędy miał brak skutecznego treningu w wykorzystaniu informacji z przyrządów awaryjnych. (SYSTEMOWE) Na zaistnienie zdarzenia mógł mieć równieŝ wpływ stan psychofizyczny pierwszego oficera spowodowany jego przeziębieniem.

25 Czynniki mające wpływ na zaistnienie zdarzenia Działanie załogi niezgodne z podstawową zasadą Crew Resource Management dotyczącą jasności i przejrzystości komunikacji, (ZAŁOGA, SYSTEMOWE) Błędne zrozumienie komendy kapitana przez pierwszego oficera co, w zaistniałej sytuacji, doprowadziło do niewłaściwego działania pierwszego oficera, (ZAŁOGA) Zastosowanie przez pierwszego oficera błędnej praktyki resetowania przyrządów w powietrzu, przy braku monitorowania jego działań przez kapitana, (ZAŁOGA, SYSTEMOWE)

26 POWAśNY INCYDENT ATR DZIAŁANIE Naruszenia start z jednym niesprawnym systemem wskaźników; Działanie załogi niezgodne z podstawową zasadą Crew Resource Management dotyczącą jasności i przejrzystości komunikacji; Błędy - Niewłaściwe zrozumienie komendy kapitana przez pierwszego oficera co, w zaistniałej sytuacji, doprowadziło do niewłaściwego działania pierwszego oficera;

27 POWAśNY INCYDENT ATR WARUNKI SPRZYJAJĄCE Brak skutecznego treningu w zakresie współpracy w załodze (CRM-Zresetuj mi to)- wyłączenie bezpieczników drugiego systemu; Brak skutecznego treningu w wykorzystaniu informacji z przyrządów awaryjnych. Stan psychofizyczny pierwszego oficera spowodowany jego przeziębieniem.

28 POWAśNY INCYDENT ATR KIEROWANIE polityka planowania krótkich wypoczynków (4 godziny) ZARZĄDZANIE Rozporządzenie Ministra Transportu dotyczące wypoczynku załogi.

29 29