Dane dotyczące przyjmującego zamówienie:

Transkrypt

1 Zał. nr 1 Pieczęć firmowa Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY NA WYKONANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE MEDYCYNY PRACY NA RZECZ OSADZONYCHW ZAKŁADZIE KARNYM W NYSIE Dane dotyczące przyjmującego zamówienie: Nazwa:... ul:... Kod i miejscowość:... Województwo:... Powiat:... Gmina: Nr telefonu:... Nr faksu:... Nr NIP:... REGON:... 1

2 Dane dotyczące Zamawiającego: Zakład Karny w Nysie, ul. Kościuszki 4a, Nysa W związku z ogłoszeniem postępowania o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie specjalistycznych konsultacji lekarskich realizowanych na rzecz osób pozbawionych wolności przebywających w Zakładzie Karnym w Nysie składam/y następującą ofertę: Lp. Przedmiot zamówienia Ilość badań (minimalna) 1 Badania okresowe 100 Cena jednostkowa zł (brutto) Wartość zł (brutto) 1. Oświadczam/y, że spełniamy warunki dotyczące: posiadania uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, posiadania wiedzy i doświadczenia, dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, sytuacji ekonomicznej i finansowej, - posiadamy aktualną polisę ubezpieczenia OC od odpowiedzialności zawodowej. 2. Wzór umowy stanowiący załącznik do wniosku został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 3.Termin płatności: do 30 dni od dnia otrzymania przez Zleceniobiorcę oryginału prawidłowo wystawionego rachunku wraz z odpowiednimi załącznikami. 4. Zobowiązuję/my się wykonać zamówienie w terminie od 01 stycznia 2013 do 31 grudnia 2013 r. 5. Oświadczam/y, że osoby, które uczestniczyć będą w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od numeru... do numeru Do bieżącego kontaktu w związku z postępowaniem wyznaczamy: Do niniejszej oferty załączam/y następujące dokumenty, które stanowią jej integralną część: ; 2... ; 3... ; 4... ; 5... ; 6... ; 7... ;.. Data Imię i nazwisko, podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy.. Pieczątka 1 Jeżeli dołączone dokumenty są odpisami bądź kopiami, to muszą być one poświadczone przez wykonawcę za zgodność z 2

3 oryginałem Zał. 2 (wzór umowy) Umowa o Udzielenie Świadczeń Zdrowotnych w Zakresie Medycyny Pracy na Rzecz Osadzonych w Zakładzie Karnym w Nysie Zawarta w dniu... w Nysie pomiędzy Zakładem Karnym w Nysie reprezentowanym przez: Dyrektor Zakładu Karnego w Nysie ppłk mgr Mirosław Rasławski zwanym w dalszej części umowy Zleceniodawcą a posiadającym prawo wykonywania zawodu nr... zamieszkałym...prowadzącym działalność w formie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej zarejestrowaną w...izbie Lekarskiej w... pod nr... Regon... zwanym w dalszej części niniejszej umowy Zleceniobiorcą. I. Postanowienia ogólne 1 1. Niniejsza umowa zawarta jest w oparciu o przeprowadzony Konkurs Ofert na podstawie art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej (Dz.U ). 2. Zleceniodawca zleca wykonywania świadczeń medycznych na zasadach usługi cywilnoprawnej, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykonywania badań okresowych, których podstawą będzie skierowanie. Przedmiotem umowy są świadczenia medyczne w zakresie medycyny pracy osadzonych w Zakładzie karnym w Nysie skierowanych przez Zleceniodawcę do zatrudnienia odpłatnego lub nieodpłatnego a także zajęć praktycznych osadzonych uczących się. 3. Zleceniobiorca jest obowiązany do przestrzegania przepisów ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty ustawy o działalności leczniczej, Ustawy o ochronie danych osobowych, postanowień Kodeksu Etyki Lekarskiej, oraz regulaminu porządkowego Zakładu Karnego w Nysie i organizacji pracy służby zdrowia przy ZOZ przy ZK w Nysie. Ustawy kodeks karny wykonawczy 4. Zleceniobiorca ma obowiązek przedstawienia dokumentów potwierdzających swoje kwalifikacje zawodowe oraz aktualne orzeczenie lekarskie o stanie swojego zdrowia. 5. Zleceniobiorca zobowiązany jest do niezwłocznego udzielenia świadczeń medycznych 3

4 w przypadku wypadków, zatruć, urazów oraz innych stanów zagrożenia życia i zdrowia bez skierowania. 6. Wykaz oraz ilość usług określa poniższe zestawienie: 1 Badanie profilaktyczne z wydaniem orzeczenia lekarskiego 2 Konsultacje specjalistyczne; laryngologiczna okulistyczna neurologiczna 3 Badanie słuchu 4 EKG II. Postanowienia szczegółowe Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych przez Zleceniobiorcę 2 Zleceniobiorca lekarz pełni obowiązki na podstawie niniejszej umowy zgodnie z harmonogramem zatwierdzonym przez Zleceniodawcę. Do ogólnych obowiązków Zleceniobiorcy należy: - udzielanie świadczeń zdrowotnych dla osób pozbawionych wolności w ramach służby medycyny pracy - współpraca z personelem DZ i ZOZ przy ZK w Nysie w celu realizacji zadań przewidzianych umową Pracą pod względem merytorycznym i organizacyjnym kieruje Kierownik ZOZ przy ZK w Nysie. 2. Zasady współpracy w zakresie świadczonych usług z pozostałym personelem medycznym Zleceniodawcy podlegają Regulaminowi Organizacyjnemu Pracy ZOZ przy ZK w Nysie. 3. Personel pielęgniarski Zleceniodawcy współpracuje ze Zleceniobiorcą tylko w zakresie niezbędnym do wykonania usługi świadczenia zdrowotnego i nie będzie obciążany czynnościami będącymi w gestii Zleceniobiorcy Zleceniobiorca ponosi odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych określonych w umowie, a w szczególności za zaniedbanie lub błąd w sztuce lekarskiej i zobowiązany jest do ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej w zakresie udzielonego mu zamówienia na kwotę min tyś. złotych (dwieście pięćdziesiąt tysięcy złotych) 2. Zleceniobiorca przedstawi Zleceniodawcy kopie następujących dokumentów: - zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu; - dyplom specjalizacji; - zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich; - zezwolenie na wykonywanie indywidualnej praktyki lekarskiej; - numer REGON prowadzonej działalności gospodarczej; - ubezpieczenie OC zgodnie z obowiązującymi przepisami /ksero polisy/, 4

5 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się: - prowadzenia dokumentacji medycznej leczonych pacjentów wynikającej z obowiązujących przepisów; 5 - sporządzania sprawozdawczości statystycznej wymaganej przez przepisy stanowiące o zasadach udzielania świadczeń zdrowotnych dla osób pozbawionych wolności - prowadzenia innej dokumentacji na żądanie Zleceniodawcy; - wypisywanie orzeczeń lekarskich zgodnie z przepisami w sprawie udzielania świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności przez zakłady opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności 2. Zleceniobiorca wykonuje swoje usługi w następujące dni tygodnia: wtorek lub środa oraz planowe a w szczególności pilne wezwanie telefoniczne w udostępnionym Zleceniobiorcy przez Zleceniodawcę nieodpłatnie gabinecie ambulatoryjnym ZOZ przy ZK w Nysie. 3. Zleceniobiorca korzysta nieodpłatnie ze sprzętu Zleceniodawcy, zobowiązując się do naprawy lub odkupienia sprzętu, który z jego przyczyny ulegnie uszkodzeniu. 4. Zleceniobiorca ma prawo zlecać osobie u której przeprowadza badanie okresowe niezbędne badania do określenia przydatności na danym stanowisku pracy. 5. Zleceniobiorca zobowiązany jest w razie swojej nieobecności do zapewnienia we własnym zakresie zastępstwa przez innego lekarza legitymującego się fachowymi kwalifikacjami jak zleceniobiorca do udzielania świadczeń zdrowotnych. Zleceniobiorca ponosi odpowiedzialność za czynności swojego zastępcy jak za czynności własne. Zastępstwo nie może trwać dłużej niż 30 dni kalendarzowych przez cały okres trwania umowy. Każde zastępstwo wymaga zgody Zleceniodawcy. W razie choroby lub innego zdarzenia losowego Zleceniobiorcy, zastępstwo zapewnia Zleceniobiorca lub w razie braku tej możliwości Zleceniodawca Udostępnianie dokumentacji medycznej osobom trzecim odbywa się zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej dla osób pozbawionych wolności, a decyzje w tym zakresie podejmuje Kierownik ZOZ przy ZK w Nysie. 2. Zleceniodawca zapewnia swobodny dostęp do dokumentacji medycznej pacjentów Zleceniobiorca zobowiązuje się do rzetelnego wykonywania świadczeń zdrowotnych, wykorzystując wiedzę i umiejętności medyczne, z uwzględnieniem postępu w tym zakresie, a także warunki techniczne, jakimi dysponuje Zleceniodawca. 2. Zleceniobiorca przyjmuje na siebie obowiązek poddania się kontroli Zleceniodawcy oraz innych uprawnionych organów i osób, szczególnie w zakresie i sposobie udzielania świadczeń zdrowotnych Zleceniodawca zastrzega sobie prawo kontroli: - zakresu i sposobu udzielania świadczeń wg standardów ustalonych przez Zleceniodawcę; - dostępności świadczeń zarówno formalnej, jak i merytorycznej, a w szczególności jakości udzielanych świadczeń; - prowadzonej zgodnie z wymogami dokumentacji medycznej, statystycznej i finansowej; - przestrzegania przepisów bhp, przeciwpożarowych, porządkowych i innych 5

6 wynikających z obowiązujących przepisów prawnych oraz regulaminów obowiązujących w ZOZ przy ZK w Nysie. Czas trwania umowy i rozwiązanie umowy 9 1. Niniejsza umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia do dnia r. 2. Umowa, o której mowa w ust.1 ulega rozwiązaniu: - z upływem czasu na który była zawarta. 3. Każda ze stron może rozwiązać niniejszą umowę w formie pisemnej ze skutkiem natychmiastowym przed upływem okresu określonego w ust.1 z powodu naruszenia warunków niniejszej umowy. 4. Każda ze stron może dokonać wypowiedzenia niniejszej umowy w formie pisemnej w każdym czasie za uprzednim 1 miesięcznym okresem wypowiedzenia bez podania przyczyny wypowiedzenia. Należność z tytułu zawartej umowy Z tytułu udzielania świadczeń określonych umową Zleceniobiorca otrzyma; - za badania profilaktyczne z wydaniem orzeczenia lekarskiego zł - konsultacje specjalistyczne ; - laryngologiczna zł - okulistyczna zł - neurologiczna zł - badanie słuchu zł - EKG zł 2. Należność za świadczone usługi będzie przekazywana Zleceniobiorcy przez Zleceniodawcę na podstawie wystawionego rachunku z 30 dniowym terminem płatności wraz z załącznikami na koniec każdego miesiąca na wskazane przez niego konto bankowe 3. Załącznikiem do rachunku będzie imienny wykaz pacjentów i wykonywanych im świadczeń zgodnie z obowiązującymi przepisami. dotyczy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych j.t z 2008 r.( Dz. U Nr 164 poz ze. zm.) 11 Strony ustalają, że Zleceniobiorca osobiście rozlicza się z Urzędem Skarbowym i Zakładem Ubezpieczeń Społecznych w celu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego, zdrowotnego i wypadkowego. Postanowienia końcowe W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz przepisy powołane w niniejszej umowie. 2. Spory wynikające z realizacji postanowień niniejszej umowy Strony będą rozstrzygały w drodze negocjacji, a w przypadku braku porozumienia poprzez Sąd właściwy miejscowo dla Zleceniodawcy. 6

7 13 Strony zastrzegają poufność wszelkich postanowień umowy do osób trzecich. 14 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu pod rygorem nieważności. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach w dla każdej ze stron w tym dwa dla Zleceniodawcy jeden dla Zleceniobiorcy. 15 data... data... ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA 7