WNIOSEK. Ogłoszenie o zamówieniu ukazało się w Biuletynie Zamówień Publicznych pod numerem w dniu 2 kwietnia 2012r.

Transkrypt

1 Warszawa, dnia r. nr sprawy WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO na: MODERNIZACJĘ SYSTEMU MONITORINGU CCTV POMIESZCZEŃ DLA OSÓB ZATRZYMANYCH I DOPROWADZONYCH W CELU WYTRZEŹWIENIA W OBIEKTACH GARNIZONU WARSZAWSKIEJ POLICJI CPV: ; ; ; ; ; ; Ogłoszenie o zamówieniu ukazało się w Biuletynie Zamówień Publicznych pod numerem w dniu 2 kwietnia 2012r. 1

2 Załączniki do postępowania prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na Modernizację systemu monitoringu CCTV WZP- 1274/12/54/AG 1. Wzór załącznik nr 1 Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego 2. Wzór-załącznik nr 2 Oświadczenie z art. 22 ust. 1 oraz art. 24 ust. 1 Ustawy 3. Wzór-załącznik nr 3 Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia 4. Wzór-załącznik nr 4 Wykaz wykonanych usług/robót budowlanych 5. Wzór-załącznik nr 5 Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o przyznanie zamówienia z art. 22 ust. 1 Ustawy 6. Wzór załącznik nr 6 Oświadczenie Wykonawcy wspólnie ubiegającego się o przyznanie zamówienia z art. 24 ust. 1 Ustawy 7. Wzór załącznik nr 7 Zobowiązanie innego podmiotu o oddaniu do dyspozycji Wykonawcy zasobu w zakresie wiedzy i doświadczenia 8. Wzór załącznik nr 8 Zobowiązanie innego podmiotu o oddaniu do dyspozycji Wykonawcy w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia 2

3 I. INFORMACJE OGÓLNE: 1. Zamawiający: KOMENDANT STOŁECZNY POLICJI 2. Siedziba Zamawiającego: ul. Nowolipie 2, Warszawa Wszelką korespondencję do Zamawiającego związaną z niniejszym postępowaniem naleŝy kierować na adres: Komenda Stołeczna Policji, Wydział Zamówień Publicznych, ul. Nowolipie 2, Warszawa, z dopiskiem: oraz wskazaniem numeru referencyjnego: WZP- 1274/12/54/AG. 4. Zgodnie z art. 27 ust. 1 Ustawy Zamawiający dopuszcza moŝliwość prowadzenia korespondencji w formie pisemnej lub za pośrednictwem faksu. 5. Wykonawca zobowiązany jest do informowania Zamawiającego o kaŝdej zmianie numerów faksowych, słuŝących do wymiany korespondencji w ramach prowadzonego postępowania. 6. Osobą uprawnioną do kontaktów z Wykonawcami, w zakresie zagadnień związanych z prowadzoną procedurą jest Mariola Twarowska, tel. (022) , fax (0-22) Zamawiający nie udziela Ŝadnych ustnych i telefonicznych wyjaśnień w zakresie, o którym mowa w art. 38 ust.1 i ust.3 Ustawy. 8. Wykonawca poniesie wszelkie koszty związane ze sporządzeniem oraz złoŝeniem wniosku. II. PRZEDMIOT, TERMIN I MIEJSCE WYKONANIA ZAMÓWIENIA: 1. Przedmiotem zamówienia jest zaprojektowanie i wykonanie robót budowlanych polegających na modernizacji systemu monitoringu pomieszczeń dla osób zatrzymanych i doprowadzonych w celu wytrzeźwienia w obiektach Garnizonu Warszawskiej Policji. 2. Zamawiający przedmiot zamówienia, o którym mowa w pkt 1, wykona w 16 obiektach. 3. Termin obowiązywania umowy: od dnia podpisania przez Strony do dnia r. 4. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych ani wariantowych. III. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ OPIS SPOSOBU DOKONYWANIA OCENY SPEŁNIANIA TYCH WARUNKÓW: A. Wykonawcy składający wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego muszą spełniać warunki określone w art. 22 ust. 1 Ustawy, w tym: 1. w zakresie posiadania wiedzy i doświadczenia 1.1. posiadać doświadczenia w naleŝytym wykonaniu w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej trzech robót budowlanych polegających na zaprojektowaniu i budowie/modernizacji systemu monitoringu CCTV, o wartości nie mniejszej niŝ ,00 PLN brutto kaŝda Zamawiający uzna warunek za spełniony, jeŝeli Wykonawca wykaŝe się posiadaniem doświadczenia w naleŝytym wykonaniu łącznie: 1.2.a) w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej trzech robót budowlanych polegających na budowie/modernizacji systemu monitoringu CCTV o wartości nie mniejszej niŝ ,00 PLN brutto kaŝda, oraz 1.2.b) w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej trzech usług w zakresie projektowania systemu monitoringu CCTV o wartości nie mniejszej niŝ 5 000,00 PLN brutto kaŝda. 2. w zakresie dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia dysponować co najmniej 3 osobami, w tym: 2.1 min. 1 osobą posiadającą uprawnienia do projektowania bez ograniczeń, w specjalności telekomunikacyjnej w telekomunikacji przewodowej wraz z infrastrukturą towarzyszącą, wydanymi zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz ze zm.). 2.2 min. 1 osobą posiadającą uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń, w specjalności telekomunikacyjnej w telekomunikacji przewodowej wraz z infrastrukturą towarzyszącą, wydanymi zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz ze zm.). 2.3 min. 1 osobą posiadająca uprawnienia pomiarowe do 1 KV w zakresie eksploatacji i dozoru urządzeń elektrycznych. 3

4 B. nie podlegać wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy. Zamawiający dokona oceny spełnienia warunków udziału w oparciu o dokumenty wskazane w pkt IV. IV. WYKAZ OŚWIADCZEŃ I DOKUMENTÓW, JAKIE MAJĄ DOSTARCZYĆ WYKONAWCY A. W celu potwierdzenia spełnienia warunków, o których mowa w Rozdziale III lit. A Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć: 1. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 Ustawy; 2. Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców wraz z dokumentami potwierdzającymi, Ŝe roboty te zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, lub 2 1 Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców wraz z dokumentami potwierdzającymi, Ŝe roboty te zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone wraz z wykazem wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców wraz z dokumentem potwierdzającym, Ŝe usługi te zostały wykonane lub są wykonywane naleŝycie. 3. Wykaz osób, które uczestniczyć będą w wykonaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych dla wykonania zamówienia, a takŝe zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. 4. Oświadczenia, Ŝe osoby które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeŝeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. B. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia, o którym mowa w Rozdz. III lit. B Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć następujące dokumenty: 1. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia, 2. Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeŝeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 Ustawy, wystawionego nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 Ustawy. 3. Aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 Ustawy, wystawioną nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 4. Aktualną informację z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust.1 pkt 9 ustawy, wystawioną nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. C. Wykonawca wykazując spełnienie warunku, o którym mowa odpowiednio w: 1) Rozdz. III lit. A ppkt 1) moŝe polegać na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Ustawy. W przypadku, o którym mowa w zdaniu pierwszym, Wykonawca zobowiązany jest złoŝyć wraz z ofertą pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia, (wzór - załącznik nr 7 do Wniosku) oraz odniesieniu do tych podmiotów - oświadczenie, o którym mowa w Rozdz. IV lit. B pkt 1 oraz dokument wymieniony w lit. B pkt 2; 2) Wykonawca wykazując spełnienie warunku, o którym mowa w Rozdz. III lit. A. pkt 2) moŝe polegać na zasobach innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Ustawy. W przypadku, o którym mowa w zdaniu pierwszym, Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia (wzór - załącznik nr 8 do Wniosku). D. Wykonawca mający siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zamiast dokumentów, o których mowa w: 1. lit. B pkt 2 i pkt 4 składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające odpowiednio, Ŝe nie otwarto jego 4

5 likwidacji, ani nie ogłoszono upadłości wystawiony nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed terminem składania ofert, 2.lit B pkt 3 składa zaświadczenie właściwego organu sądowego lub administracyjnego właściwego dla miejsca zamieszkania albo zamieszkania osoby, której dokumenty dotyczą, w zakresie określonym w art. 24 ust.1 pkt 4 8 Ustawy. JeŜeli w miejscu zamieszkania osoby lub w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się dokumentów, o których mowa w pkt 1 i 2, zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie złoŝone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania. E. W przypadku, gdy Wykonawcę reprezentuje pełnomocnik, do wniosku musi być załączone pełnomocnictwo/upowaŝnienie w formie oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez notariusza. Gdy pełnomocnictwo/upowaŝnienie sporządzone jest w języku obcym jego tłumaczenie na język polski musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego. Z pełnomocnictwa/upowaŝnienia powinien wynikać zakres czynności, do których jest umocowany pełnomocnik. F. Wszystkie dokumenty winny być złoŝone w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę z wyłączeniem pełnomocnictwa. Zgodnie z 6 ust. 3 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich moŝe Ŝądać Zamawiający od Wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz. 1817) Zamawiający Ŝądać będzie przedstawienia oryginałów dokumentów w przypadku, gdy przedstawiona kserokopia będzie nieczytelna lub będzie budzić wątpliwości co do jej prawdziwości. V. WYMAGANIA W ZAKRESIE ZAWARTOŚCI WNIOSKU O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANI I DOKUMENTÓW DO NIEGO ZAŁĄCZONYCH: 1. Wykonawca wraz z wnioskiem (wzór załącznik nr 1) zobowiązany jest złoŝyć: a. Oświadczenia, o których mowa w Rozdziale IV lit A pkt. 1 oraz lit. B pkt 1 (wzór załącznik nr 2 do wniosku); b. Dokumenty, o których mowa w Rozdziale IV lit. B pkt 2, pkt 3 i pkt 4; c. Wykaz, o którym mowa w Rozdziale IV lit A pkt 2 lub pkt 2 1 (wzór załącznik Nr 4 do wniosku); d. Wykaz, o którym mowa w Rozdziale IV lit A pkt 3 (wzór załącznik nr 3) wraz z oświadczeniem, o którym mowa w Rozdziale IV lit A pkt 4; e. Zobowiązanie o oddaniu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia (wzór - załącznik nr 7 odpowiednio załącznik nr 8 do wniosku) jeśli dotyczy. f. Pełnomocnictwo w formie zgodnej z wymaganiem określonym w Rozdz. IV lit.c jeśli dotyczy. 2. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wraz z wnioskiem(wzór - załącznik nr 1) składają: a. kaŝdy z wykonawców: a1. Dokument, o którym mowa w Rozdziale IV lit. B pkt 2; a2. Oświadczenie, o którym mowa w Rozdziale IV lit B pkt 1 (wzór załącznik nr 6 do wniosku); b. wspólnie: b1. Oświadczenie, o którym mowa w Rozdziale IV lit. A pkt 1 (wzór załącznik nr 5 do wniosku); b2. Wykaz, o którym mowa w Rozdziale IV lit A pkt 2 lub 2 1 (wzór załącznik Nr 4 do wniosku); b.3 Wykaz, o którym mowa w Rozdziale IV lit A pkt 3 (wzór załącznik nr 3) wraz z oświadczeniem, o którym mowa w Rozdziale IV lit A pkt 4; b4. Zobowiązanie o oddaniu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia (wzór - załącznik nr 7 i załącznik nr 8 do wniosku) jeśli dotyczy b5. Pełnomocnictwo w formie zgodnej z wymaganiem określonym w Rozdz. IV lit. C jeśli dotyczy. V. LICZBA WYKONAWCÓW, KTÓRZY ZOSTANĄ ZAPROSZENI DO SKŁADANIA OFERT 1. W toku dokonywania czynności związanych z badaniem i ocena wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, Zamawiający wezwie Wykonawców, którzy w określonym terminie nie złoŝyli wymaganych przez Zamawiającego oświadczeń i dokumentów, o których mowa w Rozdz. IV, lub nie złoŝyli pełnomocnictw, albo którzy złoŝyli wymagane przez Zamawiającego oświadczenia i dokumenty zawierające błędy lub którzy złoŝyli wadliwe pełnomocnictwa do ich złoŝenia w wyznaczonym terminie, chyba Ŝe mimo ich złoŝenia konieczne byłoby uniewaŝnienie postępowania. ZłoŜone na wezwanie Zamawiającego oświadczenia i dokumenty powinny potwierdzać spełnianie przez Wykonawców warunków udziału w postępowaniu nie później niŝ w dniu, w którym upłynął termin składania wniosków. 5

6 2. Zamawiający zaprosi do złoŝenia ofert max. 5 Wykonawców. 3. JeŜeli liczba Wykonawców, którzy złoŝyli wnioski i spełniają warunki udziału w postępowaniu będzie mniejsza niŝ 5, w takim przypadku Zamawiający zaprosi wszystkich, którzy spełniają warunki udziału w postępowaniu. 4. JeŜeli liczba Wykonawców, którzy złoŝyli wnioski i spełniają warunki udziału w postępowaniu będzie większa niŝ 5, w takim przypadku Zamawiający ograniczy liczbę Wykonawców do tych, którzy spełniają warunki udziału w postępowaniu i otrzymają największą ilość punktów wg następujących kryteriów punktowych: a) za zrealizowane trzy roboty budowlane, o których mowa we Wniosku, Rozdział III lit A pkt. 1 ppkt 1.1. wskazane w wykazie i potwierdzone dokumentami, Ŝe roboty te zostały wykonane zgodnie z wiedzą techniczną i prawidłowo ukończone - Wykonawca otrzyma 2 punkty; b) odpowiednio za zrealizowane trzy roboty budowlane, o których mowa we Wniosku, Rozdział III lit A pkt. 1 ppkt 1.2.a) wskazane w wykazie i potwierdzone dokumentami, Ŝe roboty te zostały wykonane zgodnie z wiedzą techniczną i prawidłowo ukończone oraz za trzy usługi projektowe opisane w ppkt 1.2. b) wskazane w wykazie i potwierdzone dokumentami, Ŝe usługi te zostały wykonane naleŝycie Wykonawca otrzyma łącznie 2 punkty; c) za kaŝdą następną wykonaną robotę budowlaną, o której mowa we Wniosku, Rozdziale III lit A pkt. 1 ppkt 1.1. wskazaną w wykazie i potwierdzoną dokumentem, Ŝe robota te została wykonana zgodnie z wiedzą techniczną i prawidłowo ukończona Wykonawca otrzyma 2 punkty; d) odpowiednio kaŝdą następną wykonaną robotę budowlaną, o której mowa we Wniosku, Rozdziale III lit A pkt. 1 ppkt 1.2.a) wskazaną w wykazie i potwierdzoną dokumentem, Ŝe robota te została wykonana zgodnie z wiedzą techniczną i prawidłowo ukończona oraz kaŝdą następną usługę projektową opisaną w ppkt 1.2.b) wskazaną w wykazie i potwierdzoną dokumentem, Ŝe usługa ta została wykonana - Wykonawca otrzyma łącznie 2 punkty; e) JeŜeli dwóch lub więcej Wykonawców otrzyma tę samą liczbę punktów powodującą brak moŝliwości kwalifikacji 5 Wykonawców, to rozstrzygającym czynnikiem będzie łączna wartość brutto robót budowlanych/usług o których mowa we Wniosku, Rozdziale III lit A pkt. 1 ppkt 1.1.i odpowiednio w ppkt podanych w wykazie Wykonawcy i potwierdzonych dokumentami, Ŝe roboty te została wykonana zgodnie z wiedzą techniczną i prawidłowo ukończone/ usługi te zostały wykonane lub są wykonywane naleŝycie - podlegających punktacji, i zakwalifikowany zostanie Wykonawca, który wykaŝe się większą łączną wartością brutto wykonanych robót budowlanych/usług. VI. WYMAGANIA W ZAKRESIE WADIUM Zamawiający wymaga wniesienia wadium w wysokości 2 000,00PLN. VII. MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA WNIOSKÓW: 1. Miejsce składania wniosków: Wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu naleŝy złoŝyć w siedzibie Zamawiającego Punkt Obsługi Interesanta KSP, Warszawa, ul. Nowolipie 2, który czynny jest w godz w dni robocze (od poniedziałku do piątku) lub przesłać pocztą (pocztą kurierską) na adres zgodny z Rozdz.I pkt 2 Wniosku. Wykonawca składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu za pośrednictwem poczty kurierskiej zobowiązany jest do dopilnowania, aby opakowanie firmowe poczty kurierskiej, w którym umieszczona będzie wniosek było oznaczone co najmniej słowem WNIOSEK oraz numerem referencyjnym postępowania. Konsekwencje związane z niewłaściwym opisaniem opakowania ponosi Wykonawca. 2. Termin składania wniosków upływa w dniu r. o godz. 12: Wnioski złoŝone po terminie zostaną zwrócone Wykonawcom zgodnie z art. 50 ust. 2 Ustawy. 6

7 Wzór załącznik nr 1 Nazwa wykonawcy: Adres:... nr telefonu:.. nr faksu:. WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO KOMENDA STOŁECZNA POLICJI WYDZIAŁ ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH WARSZAWA, UL. NOWOLIPIE 2 tel. (22) , faks (22) W związku z ogłoszeniem o postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego, na podstawie art ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) na: MODERNIZACJĘ SYSTEMU MONITORINGU CCTV WZP- 1274/12/54/AG składam/składamy Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania naleŝy kierować na nasz adres* DATA: PODPIS I PIECZĘĆ WYKONAWCY: * w przypadku Wykonawców występujących wspólnie naleŝy wymienić wszystkich Wykonawców 7

8 Wzór - Załącznik nr 2 do Wniosku (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na Modernizację systemu monitoringu CCTVi WZP 1274/12/54/AG ja... (imię i nazwisko) ja.. (imię i nazwisko) reprezentując firmę..... (nazwa firmy).... jako wpisany(-ni) w rejestrze lub upowaŝniony(-ni) na piśmie... oświadczam (my)* w imieniu reprezentowanej przeze mnie (nas)* firmy, Ŝe: 1. spełniam(-my)* warunki określone w art. 22 ust. 1 Ustawy, 2. nie podlegam(-my)* wykluczeniu z powodu okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 Ustawy. Podpisy osób upowaŝnionych do reprezentowania Wykonawcy: PODPIS I PIECZĘĆ WYKONAWCY Data. * niepotrzebne skreślić 8

9 Wzór - Załącznik nr 3 do Wniosku (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) Niniejszym przedkładamy wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia: Lp. Imię i nazwisko Zakres wykonywanych czynności w niniejszym. zamówieniu Wykształcenie Kwalifikacje zawodowe (nr uprawnień; data wydania upr.; nr ewidencyjny przynaleŝności do właściwej izby samorządu zawodowego) Doświadczenie Podstawa dysponowania osobą Oświadczam, Ŝe osoby wymienione w wierszach nr posiadają podane przeze mnie w kolumnie 3 Wykazu, uprawnienia budowlane potwierdzające przygotowanie do pełnienia samodzielnie funkcji technicznych w budownictwie zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tj. Dz. U. z 2010 r., Nr 243, poz. 1623), a takŝe wpisani zostali na listę członków właściwej Izby Samorządu Zawodowego, zgodnie z ustawą z 15 grudnia 2000 roku o samorządach zawodowych architektów, inŝynierów budownictwa oraz urbanistów (Dz.U. z 2001r. nr 5 poz. 42 z późn. zmianami) i dysponują aktualnymi zaświadczeniami / osoby wskazane w wykazie posiadają uprawnienia zgodnie z ustawą z dnia 17 kwietnia 2008 roku o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2008 roku, nr 63 poz.394)*. Zobowiązuję się, na Ŝądanie Zamawiającego do udostępnienia kopii w/w dokumentów. Data. PODPIS I PIECZĘĆ WYKONAWCY 9

10 WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH/USŁUG Wzór - Załącznik nr 4 do Wniosku Zamawiający wymaga wskazania w wykazie: 1.1. posiadania doświadczenia w naleŝytym wykonaniu w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej trzech robót budowlanych polegających na zaprojektowaniu i budowie/modernizacji systemu monitoringu CCTV, o wartości nie mniejszej niŝ ,00 PLN brutto kaŝda Zamawiający uzna za spełniony warunek, jeŝeli Wykonawca wykaŝe się posiadaniem doświadczenia w naleŝytym wykonaniu łącznie: 1.2.a) w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej trzech robót budowlanych polegających na budowie/modernizacji systemu monitoringu CCTV o wartości nie mniejszej niŝ ,00 PLN brutto kaŝda, oraz 1.2.b) w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, co najmniej trzech usług w zakresie projektowania systemu monitoringu CCTV o wartości nie mniejszej niŝ 5 000,00 PLN brutto kaŝda. LP. ODBIORCY (NAZWA, ADRES,) DATA WYKONANIA (rozpoczęcia - zakończenia PRZEDMIOT WYKONANEJ ROBOTY BUDOWLANEJ/USŁUGI WARTOŚĆ ROBÓTY BUDOWLANEJ /USŁUGI * Do wykazu załączam dokumenty potwierdzające, Ŝe wskazane w wykazie usługi i roboty budowlane zostały wykonane naleŝycie. * w przypadku opisanym w pkt 1.1) Wykonawca zobowiązany jest do podania wartość robót budowy/modernizacji z uwzględnieniem wartości prac projektowych wyłącznie z zakresu monitoringu CCTV; * w przypadku opisanym w pkt 1.2 ) Wykonawca zobowiązany jest do podania odrębnie wartości prac projektowych z zakresu monitoringu CCTV i wartości robót budowy/modernizacji systemu CCTV. DATA: PODPIS I PIECZĘĆ WYKONAWCY: 10

11 Wzór - Załącznik nr 5 do Wniosku OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ZAMÓWIENIA My niŝej podpisani reprezentujący wykonawców wspólnie ubiegających się o przyznanie zamówienia na na Modernizację systemu monitoringu CCTV WZP 1274/12/54/AG 1. Będziemy solidarnie odpowiadać za realizację zamówienia. 2. Ustanawiamy, jako pełnomocnika do reprezentowania nas w postępowaniu o udzielenie zamówienia, w zakresie określonym w pełnomocnictwie załączonym do wniosku. 3. Oświadczamy, Ŝe spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 Ustawy. Nazwa firmy Imię i nazwisko osoby upowaŝnionej do złoŝenia oświadczenia Data Podpis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) PODPIS I PIECZĘĆ WYKONAWCY 11

12 Wzór - Załącznik nr 6 do Wniosku OŚWIADCZENIE WYKONAWCY WSPÓLNIE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYZNANIE ZAMÓWIENIA Przystępując do niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia, prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego na Modernizację systemu monitoringu CCTV WZP 1274/12/54/AG ja... (imię i nazwisko) reprezentując firmę..... (nazwa firmy).... jako wpisany w rejestrze lub upowaŝniony na piśmie oświadczam w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy, Ŝe nie podlegamy wykluczeniu z powodu okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 Ustawy. Data. Podpisy osób upowaŝnionych do reprezentowania Wykonawcy: PODPIS I PIECZĘĆ WYKONAWCY 12 WZP- 1274/12/54/AG

13 Wzór - Załącznik nr 7 do Wniosku Zobowiązanie innego podmiotu o oddaniu do dyspozycji Wykonawcy zasobu w zakresie wiedzy i doświadczenia Ja/My... (nazwa Podmiotu) zobowiązujemy się do oddania do dyspozycji... (nazwa Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia) w zakresie niezbędnych zasobów, wiedzy i doświadczenia poprzez udział w realizacji zamówienia w charakterze podwykonawcy/w innej formie:*... (określić formę korzystania z zasobów innego podmiotu) PODPIS I PIECZĘĆ WYKONAWCY 13 WZP- 1274/12/54/AG

14 Wzór - Załącznik nr 8 do wniosku Zobowiązanie innego podmiotu o oddaniu do dyspozycji Wykonawcy zasobu w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia Ja/My... (nazwa Podmiotu) zobowiązujemy się do oddania do dyspozycji niŝej wymienionych osób zdolnych do wykonania zamówienia na okres korzystania z nich przy realizacji przedmiotowego postępowania: (imię i nazwisko) (pełniona funkcja) (imię i nazwisko) (pełniona funkcja) (imię i nazwisko) (pełniona funkcja) (imię i nazwisko) (pełniona funkcja) 14 WZP- 1274/12/54/AG