Candida auris nowy groźny patogen - charakterystyka, epidemiologia, diagnostyka i terapia zakażeń

Transkrypt

1 Candida auris nowy groźny patogen - charakterystyka, epidemiologia, diagnostyka i terapia zakażeń Dr hab. n. med. Paweł Sacha Zakład Diagnostyki Mikrobiologicznej i Immunologii Infekcyjnej Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

2 Różnice między Candida auris a klasycznymi gatunkami z rodzaju Candida Can Commun Dis Rep 2018;44(11):271 6.

3 Cykl rozprzestrzeniania Candida auris w środowisku Casadevall A, Kontoyiannis DP, Robert V On the emergence of Candida auris :climate change, azoles, swamps, and birds.mbio 10:e

4 Cechy różnicujące Candida auris od innych Candida spp. Cechą różnicującą Candida auris od innych gatunków z rodzaju Candida, w tym C. haemulonii i C. duobushaemulonii, jest zdolność wzrostu w temperaturze 42 C - / + 1. de Jong AW, Hagen F. Attack, Defend and Persist: How the Fungal Pathogen Candida auris was Able to Emerge Globally in Healthcare Environments. Mycopathologia. 2019;184(3): Grondalska D, Kmieciak W. Candida auris nowy patogen grzybiczych. Post. Mikrobiol. 2017, 56, 3,

5 Preparat z hodowli Candida auris Preparat Grama z hodowli C. auris brak pseudogrzybni. Preparat Grama z hodowli C. albicans obecność pseudogrzybni. Dtsch Arztebl 2019; 116(29-30): [4]; DOI: /PersInfek pseudoife-nelle-urine-macchia-grammi-bene-con-il-microscopio-.html?fromid=n0m5senerk5coep1ttbzt0xmuwfndz09

6 Kolonie Candida auris w hodowli na podłożach stałych (a) CHROMagar Candida w 35 C w 72 h / (b) Agar Sabourauda w 35 C w 72 h Fenotypowo Candida auris trudno jest odróżnić od innych gatunków Candida. (a) Candida auris na podłożu chromogennym (CHROMAgar) tworzy kolonie od beżowo/białych do jasnoróżowych lub jasnofioletowych (b) Candida auris na agarze Sabourauda - kolonie białe

7 Kolonie Candida auris w hodowli na podłożach stałych Candida auris na CHROMagar Candida po wzbogaceniu bulionem Salt Sabourauda Dulcitol (SSD). Candida auris na CHROMagar Candida hodowla 3 dni

8 Kolonie różnych gatunków Candida spp. na podłożach chromogennych

9 Kolonie różnych gatunków Candida spp. o barwie różowej na podłożach chromogennych

10 Szczepy Candida auris identyfikowane z zastosowanie klasycznych testów jako inne gatunki Zakażenia Candida auris są prawdopodobnie często niedoceniane z powodu błędnej identyfikacji tego gatunku jako: 1. Candida duobushaemulonii 2. Candida haemulonii najczęściej ale również jako inne gatunki 1. Candida sake 2. Candida famata, 3. Candida parapsilosis 4. Candida catenulata 5. Candida guillermondi 6. Candida lusitaniae 7. Saccharomyces cerevisiae 8. Rhodotorula glutinis 9. Candida spp niemożliwa identyfikacja

11 KLASYCZNE TESTY STOSOWANE DO IDENTYFIKACJI CANDIDA SPP. - czy są wiarygodne w przypadku Candida auris?

12 WIARYGODNE METODY IDENTYFIKACJI Candida auris - metody spektrometrii masowej

13 WIARYGODNE METODY DETEKCJI Candida auris metody molekularne GenMarkPlex BCID-FP Panel

14 WIARYGODNE METODY DETEKCJI Candida auris - metody molekularne - PCR i RT-PCR

15 WIARYGODNE METODY DETEKCJI Candida auris - metody molekularne - PCR i RT-PCR

16 Czynniki zjadliwości i wirulencji Candida auris ENZYMY HYDROLITYCZNE: proteinazy fosfolipazy hemolizyny TRANSPORTERY OLIGOPEPTYDÓW TRANSPORTERY JONOWE TRANSPORTERY METABOLITÓW TRANSFERAZY CZYNNIKI TRANSKRYPCYJNE BIAŁKA RYBOSOMALNE ADHEZYNY wpływ na zjadliwość i oporność na leki ZDOLNOŚĆ WYTWARZANIA ŚLUZU (tworzenie biofilmu) - ochrona przed działaniem antybiotyków oraz komórkami układu odpornościowego gospodarza 1. BMC Genomics, 16, 686 (2015) 2. J. Infect. Dev. Ctries.9, (2015) 3. New Microbes New Infect.13, (2016)

17 Do grupy ryzyka zakażeniem Candida auris należą: 1. Pacjenci z niedoborem odporności wskutek leczenia immunosupresyjnego (np. biorcy krwiotwórczych komórek macierzystych lub narządów, stosowanie długotrwałej kortykosterydoterapii) 2. Pacjenci z chorobą nowotworową, niewyrównaną cukrzycą 3. Osoby zakażone ludzkim wirusem HIV 4. Pacjenci otrzymujący leki przeciwbakteryjne i/lub przeciwgrzybicze przez dłuższy okres 5. Osoby z długoterminowo założonym cewnikiem naczyniowym, moczowym lub innymi biomateriałami 6. Osoby poddawane zabiegom operacyjnym i/lub intensywnej terapii (w tym mechanicznej wentylacji) 7. Chorzy żywieni pozajelitowo 8. Pensjonariusze zakładów opieki długoterminowej 9. Pacjenci pediatryczni (szczególnie noworodki)

18 Kiedy należy pobierać materiał od pacjentów do badań skriningowych w kierunku Candida auris? 1. Pacjenci hospitalizowani w placówkach ochrony zdrowia, w których występują ogniska epidemiczne Candida auris 2. Pacjenci przyjmowani z innych placówek w kraju lub z zagranicy, w których zanotowano występowanie Candida auris 3. Pacjenci z czynnikami ryzyka

19 Rezerwuary szpitalne Candida auris Środowisko szpitalne Personel i pacjenci szpitala Pacjent Skolonizowana osoba

20 Materiały kliniczne zalecane do mikrobiologicznych badań skriningowych w kierunku Candida auris 1. Wymazy ze skóry pachy i/lub pachwiny 2. Wymazy z nosa i/lub z gardła/ ucha 3. Mocz i/lub wymazy z cewki moczowej/cewnik moczowy 4. Wymazy ze skóry okolicy odbytu, z odbytu lub kał 5. Wymazy z dolnego odcinka pochwy 6. Plwocina lub aspirat tchawiczy 7. Płyn z drenażu (jama brzuszna, miednica, śródpiersie) 8. Wymazy z ran 9. Miejsce wkłucia cewnika naczyniowego (jeśli są wskazania kliniczne) European Centre for Disease Prevention and Control. Candida auris in healthcare settings Europe first update, 23 April Stockholm: ECDC; 2018

21 Rodzaje zakażeń wywoływanych przez Candida auris NAJCZĘSTSZE ZAKAŻENIA: 1. ZAPALENIE UCHA ŚRODKOWEGO 2. FUNGEMIA (KANDYDEMIA) POSOCZNICA *** 3. ZAKAŻENIA RAN Obecnie szacuje się, że śmiertelność w przebiegu zakażeń Candida auris wśród pacjentów z grup ryzyka sięga od 30% do 72%!!! INNE zakażenia układu moczowego ** zakażenia układu oddechowego * zapalenie opon mózgowych zapalenie kości i szpiku zapalenie otrzewnej zapalenie osierdzia CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ZAKAŻENIA *** - kolonizacja cewnika wewnątrznaczyniowego zakażenie układu krążenia ** - kolonizacja cewnika moczowego zakażenia układu moczowego * - kolonizacja układu oddechowego zakażenie układu oddechowego

22 EPIDEMIOLOGIA ROZPRZESTRZENIANIA SIĘ CANDIDA AURIS NA ŚWIECIE

23 Candida auris po raz pierwszy zdiagnozowano i opisano w Japonii w 2009 roku u 70-letniej pacjentki z infekcją ucha zewnętrznego. Nazwa gatunku wywodzi się od łacińskiej nazwy ucha (łac. auris). Najwcześniejsze, udokumentowane na podstawie badań retrospektywnych, przypadki zakażenia Candida auris wystąpiły już w 1996 r. w Pakistanie i Korei Południowej (lata ) - jednak nie zostały wtedy poprawnie zidentyfikowane.

24 Oś czasu pokazująca rosnące na świecie rozprzestrzenianie Candida auris (lata 2004 r r. )

25 Oś czasu pokazująca rosnące na świecie rozprzestrzenianie Candida auris (lata 2015 r r.)

26 Dane wg. ECDC i CDC Candida auris ( )

27 Rozkład geograficzny przypadków Candida auris (n = 620) zgłoszonych w krajach Unii Europejskiej, lata ??? European Centre for Disease Prevention and Control. Candida auris in healthcare settings Europe first update, 23 April Stockholm: ECDC; 2018.

28 Kraje, z których zgłoszono przypadki izolacji Candida auris - stan na dzień 31 sierpnia 2019 r

29 Liczba zgłoszonych przypadków Candida auris według roku z podziałem zakażenie/kolonizacja, Unia Europejska i Kraje Europejskiej Strefy Gospodarczej, (n = 620)

30 Liczba przypadków Candida auris wykrytych w Unii Europejskiej i Krajach Europejskiej Strefy Gospodarczej, w latach

31 Candida auris epidemiologia Polska W Polsce do czerwca 2019 r. nie opisano zakażeń spowodowanych przez Candida auris. CZY TO ZNACZY, ŻE ICH NIE MA?????? r-step-candida-auris-vaccine/

32 (a) Globalna dystrybucja kladów Candida auris (na dzień 28 lutego 2019 r.) (b) Filogenetyczne pokrewieństwo między kladami Candida auris.

33 Wrażliwość Candida auris na leki przeciwgrzybicze

34 Wartości graniczne stężenia hamującego (MIC) dla Candida auris nie zostały jeszcze ustalone, dlatego do interpretacji badań wrażliwości różni autorzy stosują wartości graniczne innych gatunków Candida

35 R** PROPONOWANE KRYTERIA WARTOŚCI MIC (MG/L) DO OCENY wrażliwości Candida auris na leki przeciwgrzybicze - propozycje CDC i PHE 2019 rok - R* LEKI P/GRZYBICZE TRIAZOLE Flukonazol Worykonazol i inne triazole drugiej generacji POLIENY Amfoterycyna B ECHINOKANDYNY Proponowany breakpoint (µg/ml) R 32* R 8** brak* R 1** R 2* R 2** Komentarz Modalne minimalne stężenie hamujące (MIC) dla flukonazolu wśród izolatów badanych w CDC wyniosło 256; wykazano, że izolaty z MIC 32 mają mutację oporności w genie Erg11, przez co jest mało prawdopodobne, aby były wrażliwe na flukonazol. Izolaty oporne na flukonazol mogą czasami być wrażliwe na inne triazole. Decyzję o leczeniu innym triazolem należy podjąć indywidualnie dla każdego przypadku. Ostatnie analizy farmakokinetyczne / farmakodynamiczne zakażenia C. auris wskazują, że przy standardowym dawkowaniu punkt graniczny (breakpoint) dla amfoterycyny B powinien wynosić 1 lub 1,5, podobnie jak ustalono dla innych gatunków Candida. Dlatego izolaty o MIC 2 należy uznać za oporne. Anidulafungina 4* / 1** Kaspofungina 2* Mikafungina 4* Wstępne wartości graniczne opierają się na modalnym rozkładzie wartości MIC około 100 izolatów z różnych lokalizacji geograficznych. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Foodborne, Waterborne, and Environmental Diseases (DFWED)

36 Wrażliwość Candida auris na leki p/grzybicze - Pakistan, Indie, Republika Południowej Afryki i Wenezuela (41%) izolatów było opornych na 2 grupy leków przeciwgrzybiczych [tzw. MDR] (4%) izolatów było opornych na 3 grupy leków: flukonazol, worykonazol, echinokandyny i amfoterycynę Lockhart SR et al. Clin Infect Dis Jan 15;64(2): Clancy CJ et al. Clin Infect Dis Jan 15;64(2): CDC, USA. Public Health England Guidance for the laboratory investigation, management and infection prevention and control for cases of Candida auris. London.

37 Oporność Candida auris na różne grupy leków przeciwgrzybiczych w USA Dimitrios P. Kontoyiannis, Houston, United States. Worldwide epidemiology and burden of Candida auris. 15 April 2019 ECCMID Amsterdam, The Netherlands

38 Zróżnicowanie oporności (szczepy MDR) Candida auris na leki przeciwgrzybicze Dimitrios P. Kontoyiannis, Houston, United States. Worldwide epidemiology and burden of Candida auris. 15 April 2019 ECCMID Amsterdam, The Netherlands

39 Pierwszy przypadek w USA oporności Candida auris na trzy klasy leków Sudha Chaturvedi Mycology Laboratory. Candida auris: A New ARThreat - June 13, 2017

40 Wrazliwość Candida auris na leki przeciwgrzybicze - KUWEJT

41

42

43 A co ze szczepionką? Zespół naukowców z Los Angeles Biomedical Research Institute (LA BioMed), szczegółowo opisał ostatnie eksperymenty, które z powodzeniem uodporniły myszy na zakażenie Candida auris. Opracowali oni szczepionkę NDV-3A, opartą na pewnych cechach białka Als3, które zastosowali do skutecznej immunizacji myszy przeciwko infekcji Candida auris. Obiecujące wyniki tych eksperymentów mogą służyć do stworzenia szczepionki, która może zapobiegać infekcjom wywołanym przez Candida auris u ludzi.

44 Powierzchnie martwe skuteczność środków dezynfekcyjnych Powierzchnie żywe skuteczność środków dezynfekcyjnych

45 Aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu Candida auris konieczne są: Wczesna i poprawna identyfikacja oraz skuteczna terapia Izolacja pacjentów zakażonych i/lub skolonizowanych Wprowadzenie badań przesiewowych przy przyjęciu pacjenta do placówki medycznej, jeśli wymaga tego lokalna sytuacja epidemiologiczna Przestrzeganie przez personel medyczny zasad zapobiegania zakażeniom szpitalnych oraz aktywny nadzór Badania przesiewowe w sytuacji ogniska epidemicznego w placówce medycznej

46 PODSUMOWANIE Candida auris to nowy patogen oporny na wiele leków przeciwgrzybiczych cechujący się w przypadku pacjentów z grup ryzyka wysoką śmiertelnością Candida auris cechuję się wysoką zdolnością do kolonizacji skóry i długotrwałego przeżywania w środowisku zewnętrznym Często błędnie identyfikowany przez konwencjonalne testy laboratoryjne Aktualnie ograniczone są opcje terapii zakażeń Candida auris W związku z wysoką opornością prowadzone są badania prowadzące da opracowania szczepionki jako skutecznej metody zapobiegania zakażeniom Candida auris?

47 Dziękuję za uwagę wrzesień 2019