WNIOSEK O POWOŁANIE NA CZŁONKA KRAJOWEGO ZESPOŁU KONTROLERÓW

Transkrypt

1 miejscowość, data Krajowa Rada Fizjoterapeutów Pl. Małachowskiego Warszawa WNIOSEK O POWOŁANIE NA CZŁONKA KRAJOWEGO ZESPOŁU KONTROLERÓW Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko Numer prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty PESEL Adres zamieszkania Adres do korespondencji (jeśli inny niż podany powyżej) Tytuł zawodowy: Magister fizjoterapii Specjalista w dziedzinie fizjoterapii Składając niniejszy wniosek deklaruję/nie deklaruję* chęci na powołanie na Przewodniczącego Krajowego Zespołu Kontrolerów. *niepotrzebne skreślić 1

2 Wykształcenie (prosimy wpisać informacje o ukończonych uczelniach z zakresu jak i spoza fizjoterapii): Staż zawodowy: Okres zatrudnienia Miejsce pracy Stanowisko, zakres obowiązków Dziedzina, w której fizjoterapeuta się specjalizuje (prosimy o zaznaczenie maksymalnie 2 pozycji): Neonatologia i pediatria, Ortopedia i traumatologia, medycyna sportowa, Reumatologia, Angiologia, Neurologia i neurochirurgia, Choroby narządów wewnętrznych, kardiologia, pulmonologia, Inne 2

3 Ukończone kursy i szkolenia z zakresu fizjoterapii: Ukończone kursy i szkolenia spoza zakresu fizjoterapii: Uzasadnienie posiadania wiedzy i doświadczenia, które dają rękojmię właściwego prowadzenia kontroli: 3

4 Oświadczenia: 1. Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią przepisów regulujących kwestie związane z kontrolą fizjoterapeutów, w szczególności: art. 10 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. z 2019 r. poz. 952), art. 111, 111a oraz 119 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.), uchwały nr 387/I KRF Krajowej Rady Fizjoterapeutów z dnia 17 maja 2019 r. w sprawie kontroli fizjoterapeutów, uchwały nr 405/I KRF Krajowej Rady Fizjoterapeutów z dnia 23 lipca 2019 r. w sprawie Regulaminu Krajowego Zespołu Kontrolerów. 2. Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych. 3. Oświadczam, że nie byłam/em skazany prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe. 4. Oświadczam, iż wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadoma/y odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń. 5. Oświadczam iż zapoznałam/em się i przyjmuję Regulamin powoływania i szkolenia Członków KZK stanowiący załącznik do ogłoszenia, w szczególności z zapisami dotyczącymi obowiązku udziału w szkoleniach oraz egzaminie. Do wniosku dołączam: miejscowość, data podpis Wnioskodawcy Administratorem danych jest Krajowa Izba Fizjoterapeutów z siedzibą w Warszawie (00-066) pl. Małachowskiego 2, który przetwarza dane wskazane w powyższym wniosku w ramach rozpatrzenia kandydatury na Członka Krajowego Zespołu Kontrolnego. 4

5 OBOWIĄZEK INFORMACYJNY Skróty RODO Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. Administrator danych Administratorem Twoich danych przetwarzanych w celu realizacji procesu rekrutacyjnego w ramach złożonej kandydatury na członka Krajowego Zespołu Kontrolerów jest Krajowa Izba Fizjoterapeutów z siedzibą w Warszawie (00-066) pl. Stanisława Małachowskiego 2 (dalej jako:,,kif ). Kontakt w kwestiach dotyczących ochrony danych Wszelkie kwestie związane z ochroną danych możesz zgłaszać bezpośrednio do naszego Inspektora Ochrony Danych pani Katarzyny Pisarzewskiej pod adresem e- mail: iod@kif.info.pl Zakres oraz cel przetwarzanych danych Twoje dane osobowe zawarte w dokumentach aplikacyjnych przetwarzane są w celu realizacji prowadzonego procesu rekrutacyjnego. W ramach tego postępowania dokonujemy selekcji kandydatów, kontaktujemy się z nimi, aby umówić termin rozmowy kwalifikacyjnej w ramach złożonej kandydatury na członka Krajowego Zespołu Kontrolerów oraz celem poinformowania o statusie rekrutacji. Zakres danych, które zbieramy obejmuje: imię, nazwisko, numer PWZ, adres zamieszkania (lub jeśli jest inny również adres korespondencyjny), numer PESEL, tytuł zawodowy, staż zawodowy, specjalizację, ukończone kursy i działalność naukową a także informację o korzystaniu z pełni praw publicznych oraz oświadczenie o niekaralności. Dodatkowo w ramach prowadzonego procesu rekrutacyjnego prosimy Cię o potwierdzenie posiadania odpowiedniej wiedzy oraz doświadczenia jako rękojmi właściwego prowadzenia postępowań kontrolnych. KIF weryfikuje także Twoją niekaralność dyscyplinarną oraz regularność opłacania składek członkowskich. Dane, które wykraczają poza ten zakres przekazujesz nam w pełni dobrowolnie. Dodatkowo możesz podać nam swój adres i/lub numer telefonu co usprawni nam kontakt z Tobą. Twoje dane osobowe przetwarzane są przez KIF w oparciu o podejmowanie działań przed zawarciem umowy, w ramach wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych oraz prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez administratora (art. 6 ust. 1 lit. b, c i f RODO). Czy moje dane są przekazywane do innych podmiotów? W ramach prowadzonej przez nas działalności Twoje dane osobowe mogą być przekazywane do innych podmiotów dostarczających nam niezbędne usługi. Do nich zaliczać mogą się dostawcy usług informatycznych, firmy wspierające nas w procesie rekrutacji, firmy kurierskie czy te zajmujące się zewnętrznym doradztwem.

6 Twoje dane osobowe mogą być przekazywane poza teren Unii Europejskiej, jednakże każdorazowo zapewniamy, że odbywać się to będzie z uwzględnieniem przepisów prawa i w oparciu o stosowną umowę powierzenia zawierającą standardowe klauzule umowne. Podanie danych dobrowolnie czy obowiązkowo? Podanie przez Ciebie danych jest w pełni dobrowolne jednak niezbędne do prawidłowego rozpatrzenia Twojej kandydatury. Podanie danych w ramach realizacji Uchwały nr 387/I KRF jest obowiązkowe a ich niewskazanie może skutkować niemożliwością rozpatrzenia złożonego wniosku. Dane, które wykraczają poza ten zakres przekazujesz nam w pełni dobrowolnie. Ich nieprzekazanie nie ma negatywnego wpływu na przebieg procesu rekrutacji. Pamiętaj, że podając nam dane kontaktowe (adres i/lub numer telefonu), możesz przyspieszyć komunikację. Czas przez jaki przetwarzamy Twoje dane osobowe Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do rozpatrzenia złożonych przez Ciebie dokumentów aplikacyjnych. Jeśli pozytywnie przejdziesz przez proces rekrutacyjny, staniesz się członkiem Krajowego Zespołu Kontrolerów a Twoje dane staną się częścią dokumentacji, którą jesteśmy zobligowani przechowywać przez czas pełnienia Twojej funkcji a następnie po jej zakończeniu zgodnie z terminami wynikającymi z przepisów w zakresie przedawnienia roszczeń z tytułu prowadzonej przez nas działalności. W przypadku odrzucenia Twojej kandydatury, niezwłocznie usuniemy Twoje dane osobowe z naszej bazy. Informacja o przysługujących Ci prawach Krajowa Izba Fizjoterapeutów zapewnia Ci prawo dostępu do Twoich danych, możesz je również sprostować, żądać ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. Możesz także skorzystać z uprawnienia do złożenia wobec KIF sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych oraz prawa do przenoszenia danych do innego administratora danych. Informujemy także, że przysługuje Ci prawo wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie przepisów ochrony danych tj. możesz ją złożyć do Prezesa UODO korespondując na wskazany poniżej adres: Urząd Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki Warszawa Zachęcamy, aby wszelkie sprawy związane z tematem ochrony danych zgłaszane były przez Ciebie bezpośrednio do naszego Inspektora Ochrony Danych na adres wskazany w niniejszym obowiązku informacyjnym.