WNIOSEK O USTALENIE ZDARZENIA MEDYCZNEGO. 01. Data wpływu wniosku 02. Sygnatura akt 03. Podpis osoby przyjmującej wniosek
|
|
|
- Roman Zalewski
- 4 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 CZĘŚĆ A (wypełnia Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Krakowie) 01. Data wpływu wniosku 02. Sygnatura akt 03. Podpis osoby przyjmującej wniosek WNV.968. CZĘŚCI BH (wypełnia podmiot składający wniosek: pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, a w przypadku śmierci pacjenta spadkobierca/y pacjenta, spadkobierca reprezentujący pozostalych spadkobierców, pełnomocnik) CZĘŚĆ B DANE PACJENTA 03. Data urodzenia /dd/mm/rrrr/ 04. Numer PESEL 05. Rodzaj dokumentu tożsamości (jeżeli posiada) 06. Seria i numer dokumentu DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (jeżeli dotyczy) (w szczególności są nim: rodzice w przypadku małoletniego dziecka, opiekunowie w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie oraz małoletniego dziecka, gdy zachodzą ku temu powody, kurator, inni) DANE WSZYSTKICH SPADKOBIERCÓW (uzupełnia się w przypadku, gdy doszło do śmierci pacjenta) 03. Imię 04. Nazwisko 05. Imię 06. Nazwisko 07. Imię 08. Nazwisko 09. Imię 10. Nazwisko 11. Imię 12. Nazwisko WSKAZANIE, KTÓRY ZE SPADKOBIERCÓW REPREZENTUJE POZOSTAŁYCH W POSTĘPOWANIU PRZED WOJEWÓDZKĄ KOMISJĄ DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH Do niniejszego wniosku należy dołączyć: Postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku śmierci pacjenta (1) Pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich (1) (wzór pełnomocnictwa stanowi załącznik do wniosku) (*) informacja nie jest obowiązkowa 1
2 WSKAZANIE PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY 03. Nazwa kancelarii w przypadku ustanowienia profesjonalnego pełnomocnika Do niniejszego wniosku należy dołączyć: Pełnomocnictwo do reprezentowania pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, spadkobiercy/ów (1) ADRES DO DORĘCZEŃ (1) pacjenta przedstawiciela ustawowego spadkobiercy reprezentującego pozostałych spadkobierców pełnomocnika 01. Kraj 02. Miejscowość 03. Ulica/osiedle 04. Numer domu 05. Numer lokalu 06. Kod pocztowy 07. Poczta 08. Telefon kontaktowy* ADRES PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK *(jeżeli jest inny niż adres do doręczeń) 01. Kraj 02. Miejscowość 03. Ulica/osiedle 04. Numer domu 05. Numer lokalu 06. Kod pocztowy 07. Poczta 08. Telefon kontaktowy* CZĘŚĆ C DANE PODMIOTU LECZNICZEGO PROWADZĄCEGO SZPITAL FIRMA / NAZWA PODMIOTU LECZNICZEGO PROWADZĄCEGO SZPITAL NAZWA SZPITALA, KTÓREGO WNIOSEK DOTYCZY ODDZIAŁ* ADRES SIEDZIBY PODMIOTU LECZNICZEGO PROWADZĄCEGO SZPITAL / ADRES SZPITALA (jeżeli dotyczy) 01. Kraj 02. Miejscowość 03. Ulica/osiedle 04. Numer domu 05. Numer lokalu 06. Kod pocztowy 07. Poczta (*) informacja nie jest obowiązkowa 2
3 CZĘŚĆ D UZASADNIENIE WNIOSKU ZAWIERAJĄCE UPRAWDOPODOBNIENIE ZDARZENIA, KTÓREGO NASTĘPSTWEM BYŁO ZAKAŻENIE, USZKODZENIE CIAŁA, ROZSTRÓJ ZDROWIA ALBO ŚMIERĆ PACJENTA ORAZ SZKODY MAJĄTKOWEJ LUB NIEMAJĄTKOWEJ UWAGA!!! WNIOSEK NIE MOŻE DOTYCZYĆ ZDARZENIA SPRZED 1 STYCZNIA 2012 ROKU (*) informacja nie jest obowiązkowa 3
4 CZĘŚĆ E WSKAZANIE PRZEDMIOTU WNIOSKU (1) (można zaznaczyć więcej niż jeden przedmiot wniosku) Zakażenie Uszkodzenie ciała Rozstrój zdrowia Śmierć pacjenta CZĘŚĆ F WSKAZANIE WYSOKOŚCI PROPOZYCJI ODSZKODOWANIA (wypełnia podmiot składający wniosek wpisując słownie propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia) UWAGA!!! PROPONOWANA WYSOKOŚĆ ODSZKODOWANIA I ZADOŚĆUCZYNIENIA NIE MOŻE BYĆ WYŻSZA NIŻ: zł w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta słownie: zł w przypadku śmierci pacjenta słownie: CZĘŚĆ G ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (1) PODMIOT SKŁADAJĄCY WNIOSEK ZAŁĄCZA DO WNIOSKU NIŻEJ WYMIENIONE DOKUMENTY: Dowody uprawdopodobniające okoliczności wskazane we wniosku (proszę wymienić w miarę możliwości te dowody) Potwierdzenie uiszczenia opłaty w wysokości 200 zł wpłata na rachunek Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie, Kraków, ul. Basztowa 22, prowadzony przez Narodowy Bank Polski O/O Kraków, nr rachunku: (*) informacja nie jest obowiązkowa 4
5 CZĘŚĆ H WSKAZANIE ŚWIADKÓW, INNYCH DOWODÓW (*) Podmiot składający wniosek może wskazać osoby, które Wojewódzka Komisja w celu wydania orzeczenia może wezwać do złożenia wyjaśnień, a które mogą posiadać informacje istotne dla prowadzonego postępowania: Podmiot składający wniosek może ponadto wskazać inne wnioski dowodowe np.: wniosek o opinię lekarza z danej dziedziny medycyny, o dodatkową dokumentację medyczną z innych podmiotów (w takim przypadku należy oznaczyć te podmioty). / imię i nazwisko / / miejscowość, data / / podpis podmiotu składającego wniosek / (*) informacja nie jest obowiązkowa 5
6 OŚWIADCZENIE (1) OŚWIADCZAM, ŻE W ZWIĄZKU Z TYM SAMYM ZDARZENIEM: NIE TOCZY SIĘ POSTĘPOWANIE W PRZEDMIOCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ OSOBY WYKONUJĄCEJ ZAWÓD MEDYCZNY NIE TOCZY SIĘ POSTĘPOWANIE KARNE W SPRAWIE O PRZESTĘPSTWO PRAWOMOCNIE NIE OSĄDZONO SPRAWY O ODSZKODOWANIE LUB ZADOŚĆUCZYNIENIE PIENIĘŻNE NIE TOCZY SIĘ POSTĘPOWANIE CYWILNE W SPRAWIE O ODSZKODOWANIE LUB ZADOŚĆUCZYNIENIE PIENIĘŻNE / miejscowość, data / / podpis podmiotu składającego wniosek / OŚWIADCZENIE (1) Wraz ze zwrotem wniosku bez rozpatrzenia, a także w przypadku umorzenia postępowania oraz w przypadku orzeczenia o zdarzeniu medycznym, gdy Wojewódzka Komisja tak postanowi, Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie dokonuje zwrotu wniesionej opłaty w sposób wskazany w niniejszym oświadczeniu. Zwrotu opłaty należy dokonać: przekazem pocztowym na adres wskazany poniżej w kasie Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie odbiór osobisty przelewem na rachunek bankowy Numer rachunku bankowego / miejscowość, data / / podpis podmiotu składającego wniosek / (*) informacja nie jest obowiązkowa 6
WNIOSEK O USTALENIE ZDARZENIA MEDYCZNEGO
WNIOSEK O USTALENIE ZDARZENIA MEDYCZNEGO CZĘŚĆ A (wypełnia pracownik Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania i Zdarzeniach Medycznych) Data wpływu wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek CZĘŚĆ B (wypełnia
Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego - postępowanie:
Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych Informacje ogólne 1. Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Gdańsku orzeka o zdarzeniu medycznym lub jego braku.
Odpowiedzialność szpitala z tytułu niepożądanych zdarzeń medycznych
E m i l i a R o z w a d o w s k a, A n n a J a c e k, S ł a w o m i r P o r a d a Odpowiedzialność szpitala z tytułu niepożądanych zdarzeń medycznych L/O/G/O Podstawa prawna Ustawa z dnia 28.04.2011 r.
Warszawa, dnia 6 kwietnia 2011 r.
Warszawa, dnia 6 kwietnia 2011 r. Opinia do ustawy o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim
Wniosek o wydanie karty parkingowej
WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa organu 1 I. CZĘŚĆ A 2 DANE WNIOSKODAWCY 2. Imię 3. Nazwisko 4. Numer PESEL 3 5. Numer
USTAWA z dnia 28 kwietnia 2011 r.
Kancelaria Sejmu s. 1/1 USTAWA z dnia 28 kwietnia 2011 r. Opracowano na podstawie: Dz. U. z 2011 r. Nr 113, poz. 660. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach
Wniosek o wydanie karty parkingowej
WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa organu 1 Przewodniczacy Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
USTAWA. z dnia 28 kwietnia 2011 r.
Dz.U.2011.113.660 USTAWA z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim
II. Zadośćuczynienie III. Renta Przebieg postępowania w przedmiocie kompensacji szkody za zdarzenie medyczne Wnioski Roz
Przedmowa... Wykaz skrótów... Wykaz literatury... Rozdział I. Przyczyny wyodrębnienia, źródła i istota dochodzenia roszczeń odszkodowawczych za zdarzenia medyczne... 1 1. Geneza i cel utworzenia wojewódzkiej
Wniosek o wydanie karty parkingowej
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2014 r. (Dz. U. poz. 870) Załącznik Nr 1 WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: WZÓR Wniosek o wydanie karty
Wniosek o wydanie karty parkingowej
Numer wniosku Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa organu'. I. CZĘŚĆ A 2 DANE WNIOSKODAWCY 2. Imię 3. Nazwisko 4. Numer PESEL 3 5. Numer i data wydania
SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VII KADENCJA. Warszawa, dnia 30 marca 2011 r. Druk nr 1159
SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VII KADENCJA Warszawa, dnia 30 marca 2011 r. Druk nr 1159 MARSZAŁEK SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Pan Bogdan BORUSEWICZ MARSZAŁEK SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Zgodnie
WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ. Dyrektor Biura Krajowej Informacji Podatkowej ul. Sixta Bielsko-Biała
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) wnioskodawcy Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2015 r. (poz. ) 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-OG Podstawa prawna: Organ,
ORD-WS WNIOSEK WSPÓLNY O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ 1)
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) zainteresowanego będącego stroną postępowania 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-WS WNIOSEK WSPÓLNY O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ 1)
Instrukcja udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz jednostek organizacyjnych WCZ SPZOZ
rocławskie Centrum Zdrowia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Instrukcja udostępniania dokumentacji organizacyjnych WCZ SPZOZ Strona 2/5 1. CEL INSTRUKCJI Celem instrukcji jest ustalenie jednolitych
WNIOSEK O WYPŁATĘ PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY W TRYBIE INDYWIDUALNYM ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH PONAD LIMIT RÓWNOWARTOŚCI W ZŁOTYCH 100.
WNIOSEK O WYPŁATĘ PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY W TRYBIE INDYWIDUALNYM ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH PONAD LIMIT RÓWNOWARTOŚCI W ZŁOTYCH 100.000 EURO, dnia Miejscowość Data (dzień-miesiąc-rok) A. Nazwa i
Wniosek o wydanie karty parkingowej
WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa organu1: Przewodniczący Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ
Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia r. (poz. ) POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPEŁNIA WŁAŚCIWY ORGAN. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI
Zasady udostępniania dokumentacji medycznej
Zasady udostępniania dokumentacji medycznej Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 186; zm.: Dz. U. z 2016 r. poz. 823,
REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DOKONYWANYCH PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY. Rozdział 1. Postanowienia ogólne
Załącznik nr 3 do uchwały nr 87/DGD/2015 Zarządu Bankowego Funduszu Gwarancyjnego z dnia 26 listopada 2015 r. REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DOKONYWANYCH PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY Rozdział
Wniosek o wydanie karty parkingowej
Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia.. (Dz. U. poz.) WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: WZÓR Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
INFORMACJA O WYPŁACIE DYWIDENDY Z ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2012 AKCJONARIUSZOM PRZEDSIĘBIORSTWA ROBÓT KOMUNIKACYJNYCHW KRAKOWIE SPÓŁKA AKCYJNA
INFORMACJA O WYPŁACIE DYWIDENDY Z ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2012 AKCJONARIUSZOM PRZEDSIĘBIORSTWA ROBÓT KOMUNIKACYJNYCHW KRAKOWIE SPÓŁKA AKCYJNA Zwyczajne Walnego Zgromadzenie Akcjonariuszy PRK Kraków SA w
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-34 Dofinansowanie
REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DEPONENTOM TWOJEJ SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ DOKONYWANYCH PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY
Załącznik nr 3 do uchwały nr 446/DGD/2017 Zarządu Bankowego Funduszu Gwarancyjnego z dnia 16 maja 2017 r. REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DEPONENTOM TWOJEJ SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ
WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ. Art. 14a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.).
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) wnioskodawcy 1) 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-OG WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ Podstawa prawna: Art. 14a 1 ustawy z dnia 29
INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI
Numer załącznika INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI (wypełnić, jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności więcej niż dwóch współwłaścicieli; wypełnia podmiot składający deklarację o
REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DOKONYWANYCH DEPONENTOM BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W GRĘBOWIE PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY
Załącznik nr 3 do uchwały nr 342/DGD/2019 Zarządu Bankowego Funduszu Gwarancyjnego z dnia 18 lipca 2019 r. REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DOKONYWANYCH DEPONENTOM BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W GRĘBOWIE
... nr PESEL. data urodzenia. seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu...nr lokalu. nr tel. z nr kier... ... ...
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA: MOPS DR 6126 /201 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy
Warszawa, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 15 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 31 grudnia 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 15 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 31 grudnia 2015 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie interpretacji ogólnej
WNIOSEK WSPÓLNY O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ 2)
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) zainteresowanego będącego stroną postępowania1) 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-WS WNIOSEK WSPÓLNY O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ
REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DOKONYWANYCH PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY. Rozdział 1. Postanowienia ogólne
Załącznik nr 3 do uchwały nr 308/DGD/2016 Zarządu Bankowego Funduszu Gwarancyjnego z dnia 28 października 2016 r. REGULAMIN WYPŁAT ŚRODKÓW GWARANTOWANYCH DOKONYWANYCH PRZEZ BANKOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej ( naleŝy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami )
INSTYTUT MEDYCYNY PRACY I ZDROWIA ŚRODOWISKOWEGO ul. Kościelna 13, 41-200 Sosnowiec NIP 644 001 18 44 tel. 32 266 08 85 fax 32 266 11 24 e-mail: sekretariat@imp.sosnowiec.pl www.imp.sosnowiec.pl Sosnowiec,
Wniosek o wydanie karty parkingowej
Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia.. (Dz. U. poz.) WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa
ORD-IN WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ 2)
Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia r. (poz. ) POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPEŁNIA WŁAŚCIWY ORGAN. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
WNIOSEK O WSZCZĘCIE EGZEKUCJI
Dziennik Ustaw 2 Poz. 2307 WZÓR Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 30 listopada 2018 r. (poz. 2307) UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI Data wpływu
WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ. Art. 14a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.).
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreś ić) wnioskodawcy 1) 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-OG WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ Podstawa prawna: Art. 14a 1 ustawy z dnia 29
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO Data przyjęcia wniosku- wypełnia PCPR
NR sprawy BON.5132.. BON.5132.. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO. Data przyjęcia wniosku- wypełnia PCPR Wypełnia osoba niepełnosprawna w przypadku osoby niepełnoletniej
Warszawa, dnia 24 lutego 2017 r. Poz. 343
Warszawa, dnia 24 lutego 2017 r. Poz. 343 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA rozwoju i FINANSÓW 1) z dnia 17 lutego 2017 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie interpretacji indywidualnej oraz sposobu uiszczenia opłaty
WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI OGÓLNEJ. Art. 14a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, z późn. zm.).
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) wnioskodawcy Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2015 r. (poz. ) 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-OG WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI
Warszawa, dnia 22 maja 2018 r. Poz. 974
Warszawa, dnia 22 maja 2018 r. Poz. 974 OBWIESZCZENIE ministra finansów z dnia 26 kwietnia 2018 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie wzorów pełnomocnictwa
Ordynacja podatkowa. Zobowiązania i postępowanie podatkowe
Dział I Ordynacja podatkowa. Zobowiązania i postępowanie podatkowe Rozdział I Interpretacje w sprawach podatkowych (art. 14a 14s OrdPU) Rozdział I. Interpretacje w sprawach podatkowych... 1. 1. Wniosek
2. Nr dokumentu WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) wnioskodawcy 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-IN Podstawa prawna: 1) A. MIEJSCE I CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU A.1. ORGAN, DO KTÓREGO KIEROWANY
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1) I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko
ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO Miejsce Informacja Wymagane dokumenty: Starostwo Powiatowe w Jędrzejowie Wydział Komunikacji, Transportu i Dróg Publicznych ul. Armii Krajowej 9,
UZ-M WNIOSEK W SPRAWIE UMORZENIA: W CAŁOŚCI LUB W CZĘŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH, ODSETEK ZA ZWŁOKĘ LUB OPŁATY PROLONGACYJNEJ.
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL podatnika (niepotrzebne skreślić) NIP- dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą zarówno osób fizycznych jak i jednostek niebędących osobami fizycznymi,
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych
Nr sprawy (wypełnia PCPR)... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych Miejscowość... Data... Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Dowód osobisty
Wniosek o wydanie karty parkingowej
WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa organu 1 I. CZĘŚĆ A 2 DANE WNIOSKODAWCY 2. Imię 4. Numer PESEL 3 3. Nazwisko 5. Numer
Warszawa, dnia 24 lutego 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA Rozwoju i FINANSÓW 1) z dnia 17 lutego 2017 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 24 lutego 2017 r. Poz. 349 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA Rozwoju i FINANSÓW 1) z dnia 17 lutego 2017 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów pełnomocnictwa
W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
e-mail: pcpr_polkowice@o2.pl, www.pcpr.polkowice.pl Piecz ątka PCPR Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy: W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Projekt U S T A W A z dnia o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw 1)
Projekt U S T A W A z dnia o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
UCHWAŁA Nr 3 WOJEWÓDZKIEJ KOMISJI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH W KRAKOWIE. z dnia 23 maja 2013 roku
UCHWAŁA Nr 3 WOJEWÓDZKIEJ KOMISJI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH W KRAKOWIE z dnia 23 maja 2013 roku w sprawie zmiany Regulaminu działania uchwalonego 17 grudnia 2012 r. Na podstawie art.
UWAGA WAŻNE!!! Wniosek placówki składa osoba upoważniona do jej reprezentowania. Wniosek jest podpisywany przez wnioskodawc ę.
UWAGA WAŻNE!!! Osoba niepełnosprawna składa wniosek osobiś cie z wyjątkiem: 1) osoby, która nie ukończyła 18. roku życia, za któr ą wniosek składaj ą rodzice lub ustanowieni przez sąd opiekunowie albo
Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)
...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ
1. Numer Identyfikacji Podatkowej wnioskodawcy Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2010 r. (poz....) 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-IN Podstawa prawna: WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ
dr n. med. Roman Budziński apl. adw. Damian Konieczny NOWE USTAWODAWSTWO W OGÓLNIE POJĘTEJ OCHRONIE ZDROWIA
dr n. med. Roman Budziński apl. adw. Damian Konieczny NOWE USTAWODAWSTWO W OGÓLNIE POJĘTEJ OCHRONIE ZDROWIA NOWE USTAWODAWSTWO I. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej II. Ustawa z
PRAWO PACJENTA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
PRAWA PACJENTA PRAWO PACJENTA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH 1. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. 2. Pacjent ma prawo, w sytuacji ograniczonych
WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ LUB PRZENIESIENIE ZGŁOSZENIA ROBÓT BUDOWLANYCH (PR-1)
Numer rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia na budowę (wypełnia organ): 1. Data wpływu wniosku (wypełnia organ): 2. WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ LUB PRZENIESIENIE ZGŁOSZENIA
* wpisać miejsce zamieszkania, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem działalności gospodarczej
załącznik - wniosek nr 1 do procedury KM-30 W N I O S E K Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu
Warszawa, dnia 24 lutego 2017 r. Poz. 353 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1) z dnia 17 lutego 2017 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 24 lutego 2017 r. Poz. 353 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1) z dnia 17 lutego 2017 r. w sprawie wzoru wniosku wspólnego o wydanie interpretacji
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1) I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko
WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ
Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia r. (poz....) POLA JASNE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA, POLA CIEMNE WYPEŁNIA WŁAŚCIWY ORGAN. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI
PODSTAWY ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ZA ZDARZENIA ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIAMI SZPITALNYMI DOKTOR NAUK PRAWNYCH ANNA DALKOWSKA SĘDZIA
PODSTAWY ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ZA ZDARZENIA ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIAMI SZPITALNYMI DOKTOR NAUK PRAWNYCH ANNA DALKOWSKA SĘDZIA Akty prawne wyznaczające granice prawnego bezpieczeństwa USTAWA O DZIAŁALNOŚCI
Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2330 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 28 grudnia 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz. 2330 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 28 grudnia 2015 r. w sprawie wzorów pełnomocnictwa szczególnego i pełnomocnictwa
Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI
ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osób do 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami DANE
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
.. pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej (miejscowość i data) IMIĘ NAZWISKO ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności
Warszawa, dnia 5 stycznia 2012 r. Pozycja 15 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 19 grudnia 2011 r.
Elektronicznie podpisany przez Jaroslaw Deminet Data: 2012.01.05 16:58:35 +01'00' DZIENNIK USTAW w. rcl.go v.p l RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 5 stycznia 2012 r. Pozycja 15 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA
Procedura udostępniania dokumentacji medycznej w SP ZOZ Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie
Procedura udostępniania dokumentacji medycznej w SP ZOZ Zespół Szpitali Miejskich w Chorzowie 1. Cel procedury Celem procedury jest ustalenie jednolitego sposobu udostępniania dokumentacji medycznej w
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZETU REHABILITACYJNEGO
.../201 /... Numer wniosku... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok podpis przyjmującego) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Bydgoszczy, ul. Ogrodowa 9 Dział Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Warszawa, dnia 19 maja 2015 r. Poz. 691 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 7 maja 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 19 maja 2015 r. Poz. 691 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 7 maja 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru
Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz. 519
Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz. 519 OBWIESZCZENIE ministra finansów z dnia 22 lutego 2018 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie wzoru pełnomocnictwa
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.4032-2. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu. ...
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA: MOPS DR 6126 /.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ
NUMER SPRAWY DATA WPŁYWU WNIOSKU PIECZĘĆ PCPR W PLESZEWIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące wnioskodawcy..
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
1 WNIOSEK/ A o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) wnioskodawcy 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-IN WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ Podstawa prawna: Art. 14b 1 ustawy z dnia
Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)
Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku
Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo
Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo 1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana 1.1. pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości: np.: dowód osobisty,
2. Nr dokumentu WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ
1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) wnioskodawcy 2. Nr dokumentu 3. Status ORD-IN Podstawa prawna: 1) A. ZAKRES, MIEJSCE I CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU A.1. RODZAJ SPRAWY (zaznaczyć
Wniosek o wydanie karty parkingowej
Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 maja 2015 r. (poz. 691) WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
ADRES ZAMELDOWANIA/POBYTU PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO UWAGA! TEN ADRES JEST TAKŻE ADRESEM DO DORĘCZEŃ KORESPONDENCJI
ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dotyczy osób do 16 roku życia) Nr sprawy: PZON.8321.2.....2018 DANE OSOBOWE DZIECKA: NAZWISKO IMIĘ 1 IMIĘ 2 PESEL PŁEĆ M // K Odpowiednio
2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x)
Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO
... W N I O S E K. o dofinansowanie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika 1. Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku... data rejestracji w systemie komputerowym... numer wniosku W N I O S E K o dofinansowanie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
Zespół Opieki Zdrowotnej Legionowo sp. z o.o. 05-120 Legionowo ul. Sowińskiego 4
Zespół Opieki Zdrowotnej Legionowo sp. z o.o. 05-120 Legionowo ul. Sowińskiego 4 ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ w NZOZ Legionowo 1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana 1.1. pacjentowi,
DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1)
Dziennik Ustaw 2 Poz. 1295 WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 czerwca 2018 r. (poz. 1295) DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI
Wniosek o wydanie karty parkingowej
Wypełnia organ Numer wniosku: WZiPS.7233..2019 Data wpływu wniosku:.... telefon kontaktowy*: WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Wniosek o wydanie karty parkingowej 1. Nazwa organu 1 : Przewodniczący Miejskiego Zespołu
Wpisać cyframi: dzień/miesiąc/rok MIEJSCE URODZENIA OBYWATELSTWO SERIA I NR DOK.TOŻSAMOŚCI
ADNOTACJE URZĘDOWE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dotyczy osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy: / Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać:
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dokument podpisany przez Marek Głuch Data: 2018.12.11 15:48:47 CET DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 11 grudnia 2018 r. Poz. 2307 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 30
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ STOSOWNIE DO POTRZEB WYNIKAJĄCYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Nr wniosku./2017 Wypełnia pracownik PCPR Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ STOSOWNIE
WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr kolejny wniosku i rok złożenia data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
PCPR. 542.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy(proszę wypełnić drukowanymi literami)
... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PODSTAWA PRAWNA Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.); Ustawa z