Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679"

Urszula Niemiec
4 lat temu
Przeglądów:

1 Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( dalej: RODO), informujemy, iż: Administrator danych osobowych: Administratorem danych osobowych Pani/Pana Dziecka oraz Pani/Pana danych osobowych jest im. St. Moniuszki w Pucku (PSM w Pucku ); ul. Przebendowskiego 17, Puck, tel/fax ; kancelaria@psmpuck.pl Z inspektorem ochrony danych możesz się skontaktować za pośrednictwem poczty iodo@psmpuck.pl Cel i podstawy przetwarzania danych osobowych: Dane osobowe Pani /Pana Dziecka oraz Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu związanym z rekrutacja do PSM w Pucku oraz nawiązaniem i przebiegiem procesu dydaktycznego dziecka, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i c oraz art. 9 ust. 2 lit. b RODO. W oparciu o art., 6 ust. 1 pkt f) RODO Administrator powołuje się na prawnie uzasadniony interes, którym jest prawidłowe i zgodne z prawem dopełnienia formalności związanych z wykonywaniem czynności związanych z działalnością placówki oświatowej. Zakres przetwarzania danych osobowych: Administrator uprawniony jest do przetwarzania danych osobowych w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonania zadań, w zakresie niezbędnym dla ochrony żywotnych interesów osoby, której dany dotyczą lub innej osoby fizycznej, a także w zakresie niezbędnym dla realizacji prawnie uzasadnionych celów administratora. W szczególności przetwarzane dane obejmują: imię i nazwisko osoby fizycznej, adres zamieszkania, numer telefonu, adres mailowy oraz dane szczególne tzn. dane o stanie zdrowia, a jeśli to konieczne także o stanie rodzinnym i inne informacje niezbędne do prawidłowego wykonywania zadań. Przetwarzanie danych osobowych polegać będzie na przechowywaniu danych na elektronicznych nośnikach informacji, lub w formie papierowej. Dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom wyłącznie w sytuacjach prawnie dopuszczalnych, w szczególności w zakresie realizacji uprawnień i obowiązków związanych z przechowywaniem i udostępnianiem dokumentacji organom państwa i innym uprawnionym podmiotom. Prawa osób, których dane dotyczą Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Panu: a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; c) prawo do usunięcia danych osobowych, jedynie jednak w zakresie, w jakim nie uchybia to przepisom szczególnym przede wszystkim przepisom regulującym sposób świadczenia usług medycznych, prowadzenia dokumentacji medycznej, jej przechowywania i udostępniania; d) prawo do ograniczenia przetwarzania danych; e) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych; f) prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych Dziecka jest obowiązkowe w zakresie wynikającym z realizacji nauczania w ramach cyklu dydaktycznego Dziecka w Państwowej Szkole Muzycznej; a w pozostałym zakresie dobrowolne. Odmowa lub żądanie zaniechania przetwarzania danych osobowych koniecznych do realizacji nauczania, wiąże się z równoczesnym złożeniem wniosku o skreślenie z listy uczniów PSM w Pucku. Dane osobowe nie będą w zakresie realizacji umowy przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. Dane osobowe nie będą przekazywane do państw znajdujących się poza Europejskim Obszarem Gospodarczym. Okres przechowywania danych Dane osobowe będą przechowywane przez okres co najmniej 10 lat od zakończenia cyklu dydaktycznego, a następnie zostaną zarchiwizowane w prawem przepisanej formie, zgodnie z wymogami przepisów dotyczących dokumentacji placówek oświatowych w zakresie wykonywania przez nie zadań ustawowych.

2 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA CYKL 4 LETNI 1. Nazwisko. Imię/Imiona Data urodzenia 3. Miejsce urodzenia. woj.. kraj Dokładny adres zamieszkania: Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica.. nr domu / mieszkania Telefon.. e- mail Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów: Matka nr tel... Ojciec.. nr tel Skąd dowiedzieliście się Państwo o rekrutacji do Państwowej Szkoły Muzycznej I st. im. St. Moniuszki w Pucku. 1

3 DEKLARACJA RODZICÓW W razie przyjęcia dziecka do szkoły zobowiązuje się: Uczestniczyć w zebraniach rodziców; Interesować się postępami dziecka w nauce; Wspólnie z dzieckiem dbać o instrument i nuty; Regularnie uiszczać opłaty szkolne (na cele oświatowe z przeznaczeniem na: zakup i renowacje instrumentów muzycznych i akcesoriów, zakup płyt i nut, konsultacje u prof. z Akademii Muzycznych, seminaria, koncerty, konkursy, przesłuchania itp.); Umożliwiać dziecku udział w koncertach szkolnych, wyjazdach do Filharmonii czy Opery; Na bieżąco aktualizować dane (adres, numer telefonu) umożliwiające kontakt z rodzicami (prawnymi opiekunami). Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procesu rekrutacji. Oświadczam, że otrzymałem klauzulę informacyjną dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych przez Państwową Szkołę Muzyczną I st. im. St. Moniuszki w Pucku oraz, że zostałem pouczony o treści przysługujących mi praw.... (podpis rodziców / prawnych opiekunów) 2

4 ( imię i nazwisko rodziców/ prawnych opiekunów).. (Miejscowość i data) ( adres) WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PAŃSTWOWEJ SZKOŁY MUZYCZNEJ I ST. Proszę o przyjęcie mojego dziecka... (imię/ imiona i nazwisko dziecka) do Państwowej Szkoły Muzycznej I st. im. St. Moniuszki w Pucku. Syn / córka* pragnie uczyć się gry na.. lub.... (nazwa instrumentu) W przypadku braku miejsc wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody na przydzielenie innego instrumentu wyznaczonego przez Komisję. Informacja dla rodziców (podpisy rodziców / opiekunów prawnych) 1. W momencie przyjęcia dziecka na fortepian wymagane jest posiadanie własnego instrumentu. 2. Zajęcia lekcyjne odbywają się w godzinach popołudniowych (do godz ). 3. Zajęcia w klasie I odbywają się: Instrument główny 2 razy w tygodniu po 45 minut; Kształcenie słuchu 2 razy w tygodniu po 45 minut; 4. Uczniowie wszystkich klas oceniani są wg skali: cel, bdb, db, dst, dop, ndst., zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego. 5. Ewentualna rezygnacja z nauki w szkole powinna nastąpić z końcem danego roku szkolnego poprzez pisemne oświadczenie rodziców bądź opiekunów prawnych. ZAŁĄCZNIKI: 1. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PSM I ST. 2. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 3. KWESTIONARIUSZ Z DEKLARACJĄ RODZICA 4. KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH (podpisy rodziców / opiekunów prawnych) * niepotrzebne skreślić KOMPLET DOKUMENTÓW NALEŻY ZŁOŻYĆ DO 31 MAJA BR. 3

5 .. (Miejscowość i data) INFORMACJA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU O STANIE ZDROWIA KANDYDATA Imię i nazwisko dziecka. Słuch: dobry słaby uwagi dodatkowe.. Zdolność do podjęcia kształcenia w szkole muzycznej: zdolny niezdolny zdolny, z zastrzeżeniami Zastrzeżenia:... UWAGA DLA LEKARZA: Przeciwwskazaniami do podjęcia kształcenia w szkole muzycznej są: 1. problemy ze słuchem; 2. skłonność do schorzeń górnych dróg oddechowych; 3. choroby przewlekłe dróg oddechowych, np. astma wówczas jednak lekarz może wskazać na ogólną zdatność do podjęcia kształcenia w szkole muzycznej za wyjątkiem nauki gry na instrumentach wymagających znaczącego zaangażowania dróg oddechowych; 4. znacząca wada postawy lub inne schorzenia kręgosłupa; 5. inne znaczące problemy zdrowotne, w tym choroby przewlekłe uniemożliwiające normalne funkcjonowanie. Inne ważne informacje o stanie zdrowia dziecka (fakultatywnie) (podpis i pieczątka lekarza 4

Podobne dokumenty

Państwowa Szkoła Muzyczna I st. im. Stanisława Moniuszki

Państwowa Szkoła Muzyczna I st. im. Stanisława Moniuszki KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA CYKL 4 LETNI 1. Nazwisko. Imię/Imiona 2. Data urodzenia. PESEL*... 3. Miejsce urodzenia. woj.. kraj... 4. Dokładny adres zamieszkania: Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica..