Inhibitory MAO a znieczulenie. Magdalena Gronkiewicz

Transkrypt

1 Inhibitory MAO a znieczulenie Magdalena Gronkiewicz

2 Monoaminooksydaza MAO to jeden z dwóch enzymów katalizujących przemianę monoamin W wyniku oksydacyjnej deaminacji tworzy się odpowiedni aldehyd, nadtlenek wodoru i amoniak. Enzym odgrywa główną rolę w regulacji procesów neurotransmisji OUN i rozwoju schorzeń degeneracyjnych i depresji.

3 Istnieją 2 izoformy enzymu: MAO-A i MAO-B odmienna budowa cząsteczek białka powinowactwo do określonych substratów wrażliwość na swoiste inhibitory rozmieszczenie tkankowe

4 rozmieszczenie tkankowe MAO-A MAO-B Mózg 80% Neurony dopominergiczne i noradrenergiczne X Neurony serotoninergiczne i histaminergiczne X Nerki, nadnercza, wątroba, jelito, serce, płuca, łożysko X mięśnie =

5 Substraty izoform MAO

6 Inhibitory MAO = IMAO są stosowane w leczeniu depresji, stanów lękowych i fobii Istnieją 3 generacje IMAO I generacja IMAO (klasyczne, obecnie w Polsce niestosowane) tworzy nieselektywne, nieodwracalne kompleksy z MAO; czas odnowienia się enzymu to 2-3 tygodnie II generacja: leki selektywne, nieodwracalne III generacja: selektywne i odwracalne IMAO RIMA (reversible inhibitors of monoamine oxidase A)

7 Trzy generacje IMAO

8 Najczęściej stosowane leki przeciwdepresyjne Grupa Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa SSRI fluoksetyna Seronil, Deprexetin paroksetyna sertralina fluwoksamina citalopram Seroxat, Rexetin Zoloft, Luxeta, Asentra Fevarin Cital, Aurex TCA amitryptylina Amitryptylinum imipramina doksepina Imipraminum Doxepin, Sinequan IMAO fenelzyna Nardil, Nardelzine tranylcypromina Parnate moklobemid Aurorix, Mobemid Inne bupropion Wellbutrin, Zyban trazodon Tritttico wenlafaksyna mirtazapina Velafax, Efectin Mirzaten, Remeron

9 IMAO - skojarzenia nie jeść pokarmów bogatych w tyraminę uwaga na hipotensję i blokady centralne petydyna!!! odstawić IMAO na 2-3 tygodnie przed planowaną operacją (znieczuleniem) nie stosować innych leków zwiększających stężenie monoamin i 5-HT

10 IMAO poprzez zablokowanie metabolizmu zwiększają stężenie neuroprzekaźników: monoamin i serotoniny mogą wywołać przełom nadciśnieniowy po spożyciu pokarmów bogatych w tyraminę oraz po podaży leków o działaniu sympatykomimetycznym: w szczególności dotyczy to leków o pośrednim mechanizmie działania t.j.:efedryna, metaraminol, pseudoefedryna, oxymatazolina, xylometazolina, fenylefryna poprzez inhibicję różnych podgrup CYP450 nasilają i wydłużają depresyjny wpływ na OUN alkoholu, anestetyków, leków sedatywnych, antyhistaminowych, antycholinergicznych, przeciwdepresyjnych i analgetyków opioidowych W połączniu z substancjami pośrednio lub bezpośrednio zwiększającymi stężenie serotoniny w OUN wywołują zespół serotoninowy

11 Zespół serotoninowy stosunkowo łatwo go uniknąć może stanowić zagrożenie życia nie jest idiopatyczną reakcją na lek lecz kliniczną manifestacją hiperstymulacji neuronów serotoninergicznych występuje podczas stosowania leków pośrednio lub bezpośrednio zwiększających stężenie serotoniny w OUN (szczególnie w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym) jest związany głównie z pobudzeniem receptorów 5-HT 1A oraz 5-HT 2A ale interakcje z innymi neuroprzekaźnikami także odgrywają rolę

12 Zespół serotoninowy pierwsze opisy pochodzą z lat pierwsza definicja Sternbach H. Am J Psychiatry 1991 jasne kryteria diagnostyczne Dursun i Radomski J Psychopharmacol 1995 kolejna, poprawiona wersja rok 2000: związek czasowy z włączeniem/zwiększeniem dawki leku/leków działających serotoninergicznie obecność co najmniej 4 dużych lub 3 dużych i 2 mniejszych objawów wykluczenie innych przyczyn (neuroleptyki, zespoły odstawienne, infekcje, przyczyny metaboliczne i endokrynologiczne)

13 Zespół serotoninowy Objawy duże I. Stan świadomości Zaburzenia przytomności Stupor Śpiączka II. Objawy neurologiczne Klonusy Drżenie mięśniowe Drgawki Sztywność mięśniowa Wzmożenie odruchów III. Objawy wegetatywne Gorączka Zlewne poty Objawy małe Podwyższony nastrój Niepokój Bezsenność Brak koordynacji ruchów Rozszerzenie źrenic Akatyzja Tachykardia Tachypnoe Wahania ciśnienia Biegunka

14 Zespół serotoninowy stan toksemii (zespół zagrażający życiu) powikłania DIC śpiączka lub delirium rabdomioliza drgawki tonicznokloniczne lub sztywność mięśni mioglobinuria niewydolność nerek niewydolność wątroby gorączka >41 0 C duża niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs obrzęk mózgu/encefalopatia ARDS w badaniach dodatkowych: zasadowica metaboliczna wzrost CPK, kreatyniny, aminotransferaz

15 Zespół serotoninowy: leczenie 1. zaprzestać podawania leku odpowiedzialnego 2. zapewnić leczenie objawowe: tlen, płyny chłodzenie fizykalne (dantrolen, leki przeciwgorączkowe brak wskazań) w przypadku hipotensji: adrenalina, noradrenalina w przypadku hipertensji: leki hipotensyjne (labetalol, nitroprusydek) 3. padać benzodiazepiny, olanzapinę 10mg sl, chloropromazynę mg im lub cyproheptadynę po (antagoniści receptora 5-HT 2A ) 4. zwiotczyć wentylować mechanicznie 5. dializować

16 zioła, odżywki, suplementy nefopam analgetyki opioidowe IMAO Lit narkotyki leki odchudzające TCA SSRI leki przeciwmigrenowe antybiotyki leki przeciwdrgawkowe leki przeciwwymiotne leki przeciwkaszlowe

17 Interakcje lekowe związane z ciężkim SS fenelzyna i petydyna tranylcypromina i imipramina fenelzyna i SSRI paroksetyna i buspiron linezolid i citalopram moklobemid i SSRI tramadol i wenlafaksyna

18 Analgetyki opioidowe a SS TAK NIE petydyna tramadol pentazocyna metadon dextrometorfan propoksyfen dextropropoksyfen leworfanol lewometorfan fentanyl alfentanyl sufentanyl remifentanyl (?) morfina kodeina oxykodon buprenorfina

19 zespół serotoninowy najwyższe zagrożenie po zaprzestaniu stosowania: nieodwracalnych IMAO fluoksetyny paroksetyny sertraliny Fluoksetyna: aktywny metabolit norfluoksetyna, ma najdłuższy ze wszystkich SSRI T 1/2 SS może wystąpić nawet po 6 tygodniach od odstawienia leku

20 IMAO, inne antydepresanty: odstawiać czy nie? odstawienie leku grozi: nawrotem choroby zespołem odstawiennym kontynuowanie leku grozi: działaniami niepożądanymi związanymi z interakcjami lekowymi wiedza: znajomość interakcji uwrażliwienie na ich symptomy znajomość bezpiecznego sposobu postępowania konsultacja psychiatryczna

21 IMAO klasyczne = nieselektywne: w Polsce niestosowane stosowane nielegalnie? zwyczajowo odstawiane na 2-3 tyg przed operacją współcześnie: większość podręczników i charakterystyk produktu zaleca odstawienie 2 tyg przed operacją planową groźba nawrotu depresji - nie odstawia się ewentualne przejście na moklobemid 2 tyg przed operacją operacje pilne - bezpieczne leki i techniki anestezjologiczne

22 IMAO selektywny inhibitor MAO-A moklobemid (Aurorix) jest odwracalny T 1/2 jest 1-3h, normalna aktywność MAO jest stwierdzana po 12h należy go odstawić w dniu operacji zalecana ostrożność! selektywny inhibitor MAO-B selegilina (Jumex) w dawce dobowej do 10mg brak ograniczeń dietetycznych i lekowych w dawce >10mg traci swą selektywność wymaga postępowania jak dla klasycznych IMAO

23 IMAO TCA SSRI Interakcje znaczne ryzyko znaczne ryzyko znaczne ryzyko Czy odstawiać tak tak nie Zespół odstawienny groźny (dla nieselektywnych) znaczący znaczący Niebezpieczeństwo nawrotu Konsultacja psychiatryczna istnieje istnieje istnieje zawsze zawsze według wskazań ASA III II lub III I lub II

24 Czy nie będzie żadnych kłopotów? opisywane są przypadki głębokiej środ- i pooperacyjnej hipotensji u chorych, którzy odstawili IMAO 3 tyg przed znieczuleniem redukcja liczby i aktywności receptorów adrenergicznych i β (spadek reaktywności na wazopresory) pełna aktywność MAO leki anestezjologiczne blokada centralna

25 o ile nie ma możliwości przerwania leczenia IMAO przed zabiegiem operacyjnym zastosować premedykację benzodiazepinami zapewnić pełne monitorowanie podstawowe plus pomiar ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną plus pomiar temperatury zminimalizować odpowiedź adrenergiczną na laryngoskopię i intubację dozwolone są wszystkie środki do indukcji iv z wyjątkiem ketaminy środki zwiotczające są bezpieczne, ale nie należy stosować pankuronium, a dawkę sukcynylocholiny, o ile jest konieczna, zredukować środki wziewne są bezpieczne do znieczuleń regionalnych stosować środki bez adrenaliny bardzo powoli osiągać pożądany poziom znieczulenia (techniki ciągłe)

26 o ile nie ma możliwości przerwania leczenia IMAO przed zabiegiem operacyjnym w czasie znieczulenia: należy unikać zbyt płytkiego znieczulenia, niestabilności hemodynamicznej w leczeniu hipotensji stosować bolusy płynów, przeciwwskazane są sympatykomimetyki działające pośrednio (efedryna), należy zastąpić je bezpośrednimi (noradrenalina, adrenalina) w zredukowanej dawce w razie wystąpienia hipertensji podawać leki działające bezpośrednio na naczynia w okresie pooperacyjnym stosować leki nieopioidowe morfina leczyć skutecznie ból: rozważyć PCA

27 Doniesienia o podaniu bez powikłań tiopental, propofol mieszanina tlenu z podtlenkiem azotu sewofluran, izofluran fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl, morfina wekuronium, atrakurium prostygmina zzoc porodu i cc czystą bupiwakainą z dodatkiem fentanylu plus MF pooperacyjnie

28 na co trzeba uważać harmalina, harmina (peganum harmala) ruta stepowa ayahuasca (banisteriopsis caapi) passiflora dziurawiec miłorząb dwuklapowy różeniec górski griffonia katyna (catha edulis) czuwaliczka jadalna MDMA (extasy) DMT (dimetylotryptamina) w psychotria viridis kokaina amfetamina leki na grypę i przeziębienie różne stymulanty np. dla kulturystów popularne używki środki na odchudzanie

29