Dot. Projektu: RPZP K-117/17 Podziel się domem- razem możemy więcej! Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU I. Dane personalne kandydata/kandydatki do projektu: Imię Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek PESEL Adres zamieszkania: Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Kod pocztowy: Telefon kontaktowy: Adres brak lub niepełne podstawowe podstawowe (na poziomie szkoły podstawowej) Poziom wykształcenia Opieka nad dzieckiem poniżej 7 lat lub osoba zależną gimnazjalne (gimnazjum) ponadgimnazjalne (na poziomie szkoły średniej tj. wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) pomaturalne/policealne (powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (tytuł magistra, licencjata, inżyniera lub równorzędny) II. Status kandydata/kandydatki do projektu: Osoba bezrobotna w tym: osoba niezarejestrowana w ewidencji urzędu pracy osoba zarejestrowana w ewidencji urzędu pracy (należy załączyć aktualne zaświadczenie z PUP) osoba długotrwale bezrobotna (ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 24miesięcy) Osoba bierna zawodowo w tym: osoba ucząca się osoba nie uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu inne (jakie?).. Osoba pracująca jeśli TAK proszę podać: zawód wykonywany: miejsce pracy:

2 III. Przynależność kandydata/kandydatki do projektu: Osoba przebywająca w pieczy zastępczej lub ją opuszczająca Osoba niepełnosprawna IV. Dodatkowe informacje: Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia Odmawiam podania informacji Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub inny dokument potwierdzający niepełnosprawność) Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej, np. a) która nie ukończyła szkoły podstawowej (i jest w wieku pozaszkolnym); b) uzależnioną od alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających; c) zwolnioną z zakładu karnego; d) osobą korzystającą ze świadczeń lub kwalifikującą się do objęcia wsparciem na podstawie art.7 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tj: spełniającą przesłankę (oprócz w/w): ubóstwa; sieroctwa; długotrwałej lub ciężkiej choroby; przemocy w rodzinie; potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi; potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej, klęski żywiołowej lub ekologicznej; bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych Korzystam z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa (PO PŻ) Jeśli TAK: W ramach PO PŻ korzystam z następującego wsparcia (proszę wymienić):.., jeśli TAK wskazać stopień: lekki umiarkowany znaczny Ja, niżej podpisany/-a, świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym do projektu są zgodne z prawdą i aktualne MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS PRAWNEGO OPIEKUNA UCZESTNIKA PROJEKTU CZYTELNY PODPIS NIEPRŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA PROJEKTU - 2 -

3 .. MIEJSCOWOŚĆ I DATA POTWIERDZENIE KWALIFIKOWALNOŚCI UCZESTNIKA PROJEKTU Potwierdzam, że Pan/Pani..... (imię i nazwisko kandydata do projektu). (PESEL i adres zamieszkania kandydata do projektu) spełnia kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie: (należy postawić znak,,x w odpowiednim kwadracie): Kryteria formalne (obowiązkowe) Kryteria merytoryczne (obowiązkowe) Kryteria premiujące (dodatkowe) 1 Przynależność do jednej z poniższych grup docelowych, do których skierowany jest projekt (należy zaznaczyć jedną z dwóch grup): osoby zagrożone wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności (dorosłe w wieku od 18 do 64 roku życia), osoba korzystająca z POPŻ; (należy zaznaczyć min. dwa kryteria) osoba posiadająca zamieszkanie w woj. zachodniopomorskim w roz. przepisów Kod. Cywil. osoba będąca klientem OPS osoba korzystająca ze wsparcia ze strony asystenta rodziny osoba objęta ograniczoną władzą rodzicielską poprzez nadzór kuratora sądowego osoba objęta wsparciem ze strony pedagoga szkolnego/poradni Pedagogiczno- Psychologicznej (należy zaznaczyć min. jedno kryterium) osoba o niskich kwalifikacjach zawodowych (osoby z wykształceniem na poziomie szkoły policealnej lub wyższej nie są wykazywane w tej kategorii), osoba nie posiadająca kwalifikacji zawodowych (brak wyuczonego zawodu), osoba nie posiadająca doświadczenia zawodowego, osoba przejawiająca niską aktywność zawodową, osoba posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności, osoba z niską motywacją do zmiany własnej sytuacji życiowej, osoba, której sytuacja życiowa uzasadnia udział w Projekcie, osoba bierna zawodowo. osoba posiada orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, osoba z niepełnosprawnością sprzężoną oraz/lub osoba z zaburzeniami psychicznymi, mnogość deficytów u dziecka,... (podpis i pieczęć pracownika) Rekomenduję do udziału w projekcie/ nie rekomenduję do udziału w projekcie na podstawie rozeznania środowiskowego 1.. (podpis osoby weryfikującej) 1 Niepotrzebne skreślić

4 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji Imię i nazwisko:. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU PESEL: W związku z przystąpieniem do projektu pn. Podziel się domem razem możemy więcej! oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego ; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na podstawie: w odniesieniu do zbioru Projekty RPZP : 1) rozporządzenia 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia nr 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Podziel się domem -razem możemy więcej!, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego (RPZP ); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Urząd Marszałkowski woj. Zachodniopomorskiego, w Szczecinie, Wojewódzki Urząd Pracy w Szczecinie ul. Mickiewicza 41 Instytucja Pośrednicząca (nazwa i adres właściwej IP), beneficjentowi realizującemu projekt Fundacja Green Europe w Białogardzie, pl. Wolności Białogard (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: Powiat Białogardzki z siedzibą w Białogardzie Plac Wolności 16-17,Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białogardzie z siedzibą w Białogardzie Plac Wolności 1, Stowarzyszenie Aktywnego Wspierania Gospodarki ul. Piękna 56a/3 Wrocław , Gmina Karlino z siedzibą w Karlinie Pl. Jana Pawła II, Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Karlinie ul. Traugutta 8, Miasto Białogard z siedzibą Białogard ul. 1 Maja 18, Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białogardzie ul. Krótka 1, Gmina Białogard z siedzibą w Białogardzie ul. Wileńska 8, Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Białogardzie ul. Wileńska 8, Gmina Świdwin z siedzibą w Świdwinie Plac Konstytucji 3 Maja 1, Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Świdwinie ul. Kościuszki 15 (nazwa i adres ww. podmiotów); moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego 1, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta; moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPZP ; - 4 -

5 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 7. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@miir.gov.pl, iod(a)opolskie.pl lub adres poczty info@fundacjagreeneurope.pl (gdy ma to zastosowanie - należy podać dane kontaktowe inspektora ochrony danych u Beneficjenta). 8. Dodatkowo informuje się o przysługujących prawach w zakresie przetwarzania danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L ): - wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych - cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych - żądania od administratora dostępu do danych osobowych w zakresie danych dotyczących składającego niniejsze oświadczenie w tym ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania - wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przeniesienia moich danych osobowych... miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu lub opiekuna w przypadku osoby niepełnoletniej - 5 -

6 Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE 1. Ja, niżej podpisany.... deklaruję udział w projekcie pn. Podziel się domem- razem możemy więcej!, realizowanym przez Fundację Green Europe w Białogardzie w ramach Osi priorytetowej VII Integracja społeczna. Działania 7.6 Wsparcie rozwoju usług społecznych w interesie ogólnym Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego Zobowiązuję się do: a) aktywnego uczestnictwa we wszystkich zaproponowanych formach wsparcia, do których zostałem/am przypisany/a w terminie i miejscu wskazanym przez organizatora; b) wypełnienia ankiet ewaluacyjnych przed rozpoczęciem form wsparcia, w jego trakcie oraz na jego zakończenie, zgodnie z harmonogramem przedstawionym przez organizatora; c) wzięcia udziału w badaniu ewaluacyjnym po zakończeniu projektu. 3. Jednocześnie deklaruję, że w terminie udziału w wybranych formach wsparcia oferowanych w projekcie, nie będę korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Oświadczam, że: a) zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Podziel się domem - razem możemy więcej! oraz zobowiązuję się do respektowania zawartych w nim postanowień; b) zostałem/am poinformowany/a, że projekt Podziel się domem - razem możemy więcej jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego ; c) wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji związanych z realizacją projektu drogą telefoniczna i/lub elektroniczną Data i podpis Uczestnika/ Uczestniczki Data i podpis opiekuna Uczestnika/ Uczestniczki - 6 -

7 Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Ja niżej podpisany/a......; (imię i nazwisko) zamieszkały/a w......; (adres zamieszkania: ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość) w związku z przystąpieniem do Projektu Podziel się domem- razem możemy więcej!, realizowanego jest przez Fundację Green Europe w Białogardzie, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach RPZP wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie mojego wizerunku, do celów związanych z promocją projektu (ustawa z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych Dz.U poz. 880 z późn. zm.) Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne.... Data i podpis Uczestnika/ Uczestniczki Data i podpis Opiekuna Uczestnika/ Uczestniczki - 7 -