Wypełnia osoba przyjmująca Formularz zgłoszeniowy: Data wpływu Formularza Rekrutacyjnego DANE PERSONALNE

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT: "KOMPUTER BEZ STRACHU I TAJEMNIC - WSPARCIE ROZWOJU KOMPETENCJI TIK NR: RPSW /17 - AKTUALIZACJA Z DN Numer Formularza Rekrutacyjnego Wypełnia osoba przyjmująca Formularz zgłoszeniowy: Data wpływu Formularza Rekrutacyjnego Podpis osoby przyjmującej Formularz DANE PERSONALNE Imię/imiona: Data urodzenia: Nazwisko: Miejsce urodzenia: Płeć (właściwe zaznaczyć): Kobieta Mężczyzna PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Gmina: Powiat: Województwo: Obszar (właściwe zaznaczyć): miejski wiejski ADRES DO KORESPONDENCJI (podać, jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Miejscowość: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: Gmina: Powiat: Województwo: Obszar (właściwe zaznaczyć): miejski wiejski DANE KONTAKTOWE Numer telefonu: Adres OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKSZTAŁCENIA KANDYDATA (właściwe zaznaczyć - należy wykazać jeden, najwyższy ukończony poziom kształcenia): Brak (brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (ukończona szkoła podstawowa)

2 Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (ukończona szkoła średnia lub zasadnicza zawodowa) Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, lecz nie będące wykształceniem wyższym) Wyższe (licencjackie, magisterskie, doktoranckie) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STATUSU ZAWODOWEGO (właściwe zaznaczyć): 1. Jestem osobą bezrobotną, zarejestrowaną w Urzędzie Pracy 1 : w przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej należy podać ustalony profil pomocy 2 : Pozostaję bez zatrudnienia nieprzerywalnie przez łączny okres: miesięcy Jestem osobą długotrwale bezrobotną: 2. Jestem osobą bezrobotną, niezarejestrowaną w Urzędzie Pracy: Pozostaję bez zatrudnienia nieprzerywalnie przez łączny okres: miesięcy Jestem osobą długotrwale bezrobotną: 3. Jestem osobą bierną zawodowo 3 4. Jestem osobą pracującą 4 zatrudnioną w: administracji rządowej administracji samorządowej organizacji pozarządowej dużym przedsiębiorstwie mikro, małym bądź średnim prowadzę działalność inne przedsiębiorstwie na własny rachunek w związku z powyższym wykonuję następujący zawód: instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel kształcenia ogólnego 1 Osoby bezrobotne - to osoby pozostające bez zatrudnienia, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności (to osoby, które nie są zarejestrowane jako bezrobotne, lecz nie pracują, aktywnie poszukują pracy i są gotowe do podjęcia zatrudnienia) jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. 2 Należy wpisać profil pomocy ustalany dla osób zarejestrowanych jako bezrobotne zgodnie z art. 33 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r., poz. 1065, z późn. zm.) 3 Osoby bierne zawodowo to osoby pozostające bez zatrudnienia lecz niezarejestrowane w Powiatowym/ Miejskim Urzędzie Pracy jako bezrobotne Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo 4 Osoby pracujące- osoby, które wykonują pracę, za którą otrzymują wynagrodzenie, z której czerpią zyski lub korzyści rodzinne lub osoby posiadające zatrudnienie lub prowadzące działalność na własny rachunek, które chwilowo nie pracowały ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. Osoby prowadzące działalność gospodarczą, gospodarstwo rolne lub praktykę zawodową - są również uznawane za pracujących, o ile spełniony jest jeden z poniższych warunków: osoba pracuje w swojej działalności, praktyce zawodowej lub gospodarstwie rolnym w celu uzyskania dochodu, nawet jeżeli przedsiębiorstwo nie osiąga zysków; osoba poświęca czas na prowadzenie działalności gospodarczej, praktyki zawodowej czy gospodarstwa rolnego, nawet jeżeli nie zrealizowano żadnej sprzedaży lub usług i nic nie wyprodukowano (np: rolnik wykonujący prace w celu utrzymania swojego gospodarstwa; architekt spędzający czas w oczekiwaniu na klientów w swoim biurze; rybak naprawiający łódkę czy siatki rybackie, aby móc dalej pracować; osoby uczestniczące w konwencjach lub seminariach); osoba jest w trakcie zakładania działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego lub praktyki zawodowej; zalicza się do tego zakup lub instalację sprzętu, zamawianie towarów w ramach przygotowań do uruchomienia działalności.

3 nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel kształcenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia pracownik instytucji rynku pracy kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji pracownik instytucji szkolnictwa społecznej wyższego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny pracownik ośrodka wsparcia i pieczy zastępczej ekonomii społecznej pracownik poradni psychologiczno- pedagogicznej rolnik inny, jaki? Moje miejsce pracy to (należy podać nazwę firmy/ instytucji i adres miejsca pracy): POZOSTAŁE INFORMACJE O KANDYDACIE - Oświadczam, że (zaznaczyć właściwe): 1.Jestem osobą uczącą się, pracującą lub zamieszkującą w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego na terenie Kieleckiego Obszaru Funkcjonalnego, tj. w mieście Kielce lub następujących gminach powiatu kieleckiego: Chęciny, Chmielnik, Daleszyce, Górno, Masłów, Miedziana Góra, Morawica, Piekoszów, Sitkówka Nowiny, Strawczyn i Zagnańsk 2.Jestem z własnej inicjatywy zainteresowana/y nabyciem, uzupełnieniem lub podwyższeniem umiejętności, kompetencji lub kwalifikacji w zakresie technik ICT (Technologii Informacyjno- Komunikacyjnych) 3.Nie korzystam z tego samego typu wsparcia w innych projektach współfinansowanych przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 4.Jestem osobą o niskich kwalifikacjach - mam wykształcenie maksymalnie średnie TAK 5.Jestem osobą z niepełnosprawnościami, zdolną do podjęcia zatrudnienia TAK W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy wpisać posiadany stopień niepełnosprawności: 6.Jestem osobą sprawującą stałą opiekę nad osobą zależną/osobą powracającą na rynek pracy po zakończonym okresie sprawowania opieki nad osobą zależną 7.Posiadam doświadczenie w obsłudze komputera 8.Osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia 9.Osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań 10. Osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej NIE NIE Informacje na temat specjalnych, indywidualnych potrzeb względem uczestnictwa w projekcie (w tym związanych z niepełnosprawnością, ograniczeniami zdrowotnymi, stosowaną dietą, itp.) - jeśli dotyczy:

4 POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA: Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że wszystkie zawarte w niniejszym Formularzu dane i wynikająca z nich przynależność do grupy docelowej (w rozumieniu definicji wskazanych w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Komputer bez strachu i tajemnic - wsparcie rozwoju kompetencji TIK, numer projektu: RPSW /17, potwierdzają stan faktyczny i są zgodne z prawdą oraz że spełniam kryteria uprawniające mnie do udziału w w/w projekcie. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Komputer bez strachu i tajemnic - wsparcie rozwoju kompetencji TIK (numer PROJEKTU: RPSW /17) oraz akceptuję zawarte w nim warunki. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że projekt Komputer bez strachu i tajemnic - wsparcie rozwoju kompetencji TIK jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata W związku z ubieganiem się o udział w projekcie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata , mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, Kielce; 2) Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu obsługi ww. projektu, dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata (RPOWŚ), w szczególności: a) udzielenia wsparcia, b) potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, c) monitoringu, d) ewaluacji, e) kontroli, f) audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje, g) sprawozdawczości, h) rozliczenia projektu, i) zachowania trwałości projektu, j) archiwizacji. 3) Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dalej RODO dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata (RPOWŚ )

5 4) Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt - Project Hub spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Trzcianecka 3e, Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu- HDA- Centrum Szkolenia, Doradztwa Finansowego i Biznesu Hubert Durlik z siedzibą w Kielcach, ul. Leśna 1A/2. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPOWŚ ; 5) Moje dane osobowe mogą być ujawnione osobom fizycznym lub prawnym, upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta, w związku z realizacją celów o których mowa w pkt. 2, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. 6) Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie. 7) Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 8) Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia projektu Komputer bez strachu i tajemnic - wsparcie rozwoju kompetencji TIK oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 9) Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 10) Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku przez Project HUB Sp. z o.o. (Lider Projektu) i HDA - Centrum Szkolenia, Doradztwa Finansowego i Biznesu Hubert Durlik () dla celów reklamowych, informacyjnych, promocyjnych, marketingowych związanych z niniejszym projektem oraz prowadzoną działalnością i zrzekam się wszelkich roszczeń z tytułu wykorzystywania go na potrzeby podane w niniejszym oświadczeniu, ponadto mój wizerunek może zostać udostępniony innym podmiotom uprawionym do realizacji zadań związanych z monitoringiem, ewaluacją i sprawozdawczością w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego. Do formularza należy dołączyć następujące załączniki: 1. Aktualne zaświadczenie z właściwego Urzędu Pracy, potwierdzające status bezrobotnego- jeśli dotyczy. 2. Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności lub dokumentu równoważnego, potwierdzającego niepełnosprawność Kandydata i jego zdolność do podjęcia zatrudnienia (o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych- Dz. U. z 2016 r., poz. 2046, z późn. zm. oraz ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego- Dz. U. z 2017 r., poz. 882, z późn. zm.) bądź odręcznie wypisane oświadczenie, potwierdzające w/w fakt oraz brak możliwości uzyskania stosownego dokumentu na potwierdzenie- dotyczy Kandydatów starających się o udział w Projekcie posiadających niepełnosprawność. 3. Kopia świadectwa szkolnego (załącznik nieobowiązkowy).