(tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz z późniejszymi zmianami; dalej ustawa Pzp ) I. INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA: ZP

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK 1 DO SIWZ FORMULARZ OFERTOWY złożony w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograni czo nego - na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz z późniejszymi zmianami; dalej ustawa Pzp ) I. INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA: 3. Numer referencyjny nadany sprawie: 4. Nazwa, adres: publicznego należy wskazać dane wszystkich wykonawców. ZP III 5. Numer NIP lub KRS: 6. Imię i nazwisko / Nazwa adres pełnomocnika reprezentującego wykonawcę lub wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia: 7. Adres do korespondencji wysyłanej w związku z prowadzonym postępowaniem: a) numer telefonu kontaktowego: b) numer faks: c) adres poczty elektronicznej 8. Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem? 9. Wykonawca posiada status zakładu pracy chronionej: 10. Nazwa banku i nr konta wykonawcy: (należy wskazać TAK lub NIE ) Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. (należy wskazać TAK lub NIE ) S trona: 1 z 5

2 III. OFERTA WYKONAWCY: 11. Przedmiot oferty: Przebudowa ul. Wysokie Brzegi w Oświęcimiu. 12. Kr y terium oceny Cena ofertowa brutto: z podatkiem od towarów i usług VAT Cyfrowo: zł 13. Informacja o obowiązku podatkowym u Zamawiającego: (należy wskazać TAK lub NIE ) Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w ofercie ceny netto podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Należy wpisać TAK jeśli wybór oferty wykonawcy będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. W przypadku wskazania TAK należy złożyć stosowną informację wskazującą nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego, oraz wskazującą wartość tych towarów lub usług bez kwoty podatku oraz określić cenę ofertową netto (bez kwoty podatku): Cyfrowo: 14. Termin wykonania zamówienia: do 31 sierpnia 2019 r. 15. Kr y terium oceny Okres gwarancji i rękojmi: min. 60 miesięcy max 84 miesiące miesięcy zł netto (należy wpisać zaoferowany przez Wykonawcę okres gwarancji w pełnych miesiącach) 16. Warunki płatności: Prawidłowo wystawione faktury płatne w terminie do 30 dni od daty ich otrzymania 17. Wykaz części zamówienia, których wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom oraz wskazanie firm podwykonawców (o ile są znane): IV. INFORMACJE O PODWYKONAWCACH: Część zamówienia: Nazwa podwykonawcy: 18. Oświadczam, że akceptuję bez zastrzeżeń treść specyfikacji istotnych warunków przedmiotowego zamówienia. 19. Data sporządzenia dokumentu: 20. Podpis wykonawcy (wykonawców) S trona: 2 z 5

3 ZAŁĄCZNIK 2 DO SIWZ OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp I. INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA NA POTRZEBY KTÓREGO SKŁADANE SĄ PONIŻSZE OŚWIADCZENIA: 3. Nazwa, adres: niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców. SKŁADA JĄCEGO PONIŻSZE OŚWIADCZENIA: 4. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków przedmiotowego zamówienia oraz we właściwym ogłoszeniu o zamówieniu. 5. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w w specyfikacji istotnych warunków przedmiotowego zamówienia oraz we właściwym ogłoszeniu o zamówieniu polegam na zasobach innego/ych podmiotu/ów. NAZWA INNEGO PODMIOTU: ZAKRES ZASOBÓW, NA KTÓRYCH POLEGA WYKONAWCA: 6. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 7. Data sporządzenia dokumentu: 8. Podpis wykonawcy (wykonawców) S trona: 3 z 5

4 ZAŁĄCZNIK 3 DO SIWZ OŚWIADCZENIE O NIEPOD LEGANIU WYKLUCZENIU składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp I. INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA NA POTRZEBY KTÓREGO SKŁADANE SĄ PONIŻSZE OŚWIADCZENIA: 3. Nazwa, adres: niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców. 4. Numer KRS/NIP: SKŁADA JĄCEGO PONIŻSZE OŚWIADCZENIA: 5. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12 do 23 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. 6. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania, o których mowa w punkcie 5 niniejszego oświadczenia. Należy wskazać: Tak/Nie Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem środki naprawcze. PODSTAWY WYKLUCZENIA: ŚRODKI NAPRAWCZE: należy wypełnić w przypadku zaznaczenia Tak w pkt Oświadczam, że w stosunku do innego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. NAZWA INNEGO PODMIOTU: NR KRS/NIP: 8. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 9. Data sporządzenia dokumentu: 10. Podpis wykonawcy (wykonawców) S trona: 4 z 5

5 ZAŁĄCZNIK 4 DO SIWZ ZOBOWIĄZANIE do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia Ja (/My) niżej podpisany(/ni) (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania: (nazwa i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) o ś w i a d c z a m ( / y ), że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2017 r., poz z późn. zm.), odda Wykonawcy (nazwa i adres Wykonawcy składającego ofertę) do dyspozycji niezbędne zasoby (określenie rodzajów zasobów, które podlegają udostępnieniu). na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.: Przebudowa ul. Wysokie Brzegi w Oświęcimiu przez cały okres realizacji zamówienia i w celu jego należytego wykonania. Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to: o ś w i a d c z a m ( / y ), że zgodnie z art. 22a ust. 4 ustawy Pzp, będziemy realizować roboty budowlane (w zakre sie warun ków dot. wyksz tałcenia, kwa lif ikacji zawodowyc h lub doświadcze nia)* Charakter stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą: o ś w i a d c z a m ( / y ), że zgodnie z art. 22a ust. 5 ustawy Pzp, odpowiadam/y solidarnie z wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów (dot. sytuacji fin ansowe j lub e konomicznej)* (miejsce i data złożenia oświadczenia) (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) * niepotrzebne skreślić Zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku: a) zdolność techniczna lub zawodowa, w tym: - wiedza i doświadczenie - potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model) - osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub zakres wykonywanych czynności) b) sytuacji ekonomiczne lub finansowe W sytuacji gdy przedmiotem udostępnienia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia. W odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, wykonawcy mogą polegać na zdolnościach innych podmiotów, jeśli podmioty te zrealizują roboty budowlane lub usługi, do realizacji których te zdolności są wymagane: np. podwykonawstwo, umowa cywilno-prawna. S trona: 5 z 5