Dorosły MIZS. Anna Felis - Giemza. Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej

Transkrypt

1 Dorosły MIZS Anna Felis - Giemza Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej

2 19-letni chory z rozpoznanym MIZS w wieku 8 lat w remisji od 4 lat przyjęty do Kliniki Reumatologii z powodu nawracających obrzęków stawów kolanowych oraz obrzęku palca 3 stopy prawej.

3

4 Opis przypadku Chor przyjęty do Kliniki z powodu wzrostu aktywności choroby: bóle i obrzęki obu stawów kolanowych i MTP III, ponadto III palec stopy prawej kiełbaskowaty. Bóle pośladków nocne, bez poprawy po ćwiczeniach, ale z poprawą po NLPZ. Obecnie - CHAQ -1, bolesne stawy 3, obrzęknięte stawy 3, VAS pacjenta 90mm, VAS lekarza- 60mm, OB- 48, CRP-44 mg/dl. Ale RF, p/ciała accp ujemne, ANA ujemne. HLA B27 dodatni RTG sacroiliitis lewostronne okres II MRI stawów k/b- obrzęk szpiku jednostronny (L) Pytania: Jaka diagnoza?

5 Palec kiełbaskowaty (dactylitis) Uogólniony obrzęk palca na skutek zapalenia błony maziowej, pochewek ścięgnistych, przyczepów ścięgnistych oraz obrzęku tkanek miękkich. U 16-48% chorych na ŁZS Wskaźnik ciężkiego przebiegu Może nawracać w tym samym palcu Typowa asymetria występowania

6 MIZS wg ILAR Definicja heterogenna grupa chorób, których wspólna cechą jest zapalenie stawów ujawniające się przed 16 rokiem życia i utrzymujące się co najmniej przez 6 tyg. po wykluczeniu innych znanych przyczyn. Podział: MIZS o początku uogólnionym MIZS o początku nielicznostawowym Postać przetrwała Postać rozszerzająca MIZS o początku wielostawowym Z obecnością RF + Bez obecności RF MIZS z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgien Łuszczycowe młodzieńcze zapalenie stawów Niezróżnicowane młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

7 MIZS z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgien (MIZS-ERA) Zapalenie stawów i przyczepów ścięgien lub zapalenie stawów lub przyczepów i co najmniej 2 z poniższych: Bolesność tkliwość st k/b lub zapalny ból pleców. HLA b Wywiad rodzinny u krewnych I lub II st co do chorób związanych z HLA B27. Ostre zapalenie przedniego odcinka oka. Początek - zapalenie stawów powyżej 8 lat. Częściej u chłopców, częstość 3-11% wszystkich MIZS. Bóle i obrzęki stawów kk. dolnych, początek podstępny, częste zajęcie stawu biodrowego, może występować zapalenie stawów k/b. Zapalenie przyczepów ścięgien - najczęściej kk. dolnych. W badaniach lab - OB. CRP, Hgb; RF, ANA - nieobecne, HLA B27 + u większości. RTG stawów Przydatne MRI k/b. zmiany zapalne, RTG st. k/b - zmiany jak w SpA. Przebieg - początek nielicznostawowy, w póżniejszych latach zapalenie st. k/b i kręgosłupa obraz SpA.

8 Opis przypadku - początek Początek dolegliwości - 8 r. ż. Bóle i obrzęki stawów biodrowych oraz zapalenie przyczepu ścięgna piętowego Achillesa po stronie prawej. Pamięta że prawego. W bad. lab. 1x wystąpiło zapalenie błony naczyniowej oka - OB., CRP, Hgb; RF, ANA - nieobecne RTG stawów k/b bez zmian. Wywiad: początkowo leczony NLPZ, następnie Encorton 1mg.kg oraz przez 15 miesięcy SSA 50mg/kg mc./dobę w 3 dawkach, z początkowa poprawą. Następnie MTX 25mg/m 2 tygodniowo. Uzyskano remisję choroby - bez leków od 15 roku życia.

9 Rutkowska-Sak L.Majdan M. Tłustochowicz M. Reumatologia Zimmermann-Górska I. Kontynuacja monitorowania przebiegu chorób reumatycznych u osób po 18. roku zẏcia spojrzenie internisty. Reumatologia 2013; Utrzymywanie się objawów MIZS u dorosłych

10 Rutkowska-Sak L.Majdan M. Tłustochowicz M. Reumatologia Zimmermann-Górska I. Kontynuacja monitorowania przebiegu chorób reumatycznych u osób po 18. roku zẏcia spojrzenie internisty. Reumatologia 2013; Utrzymywanie się objawów MIZS u dorosłych

11 Opis przypadku Chory przyjęty do Kliniki z powodu wzrostu aktywności choroby: bóle i obrzęki obu stawów kolanowych i MTP III, ponadto III palec stopy prawej kiełbaskowaty. Bóle pośladków nocne, bez poprawy po ćwiczeniach, ale z poprawą po NLPZ. Obecnie - CHAQ -1, bolesne stawy 3, obrzęknięte stawy 3, VAS pacjenta 90mm, VAS lekarza- 60mm, OB- 48, CRP-44 mg/dl. Ale RF, p/ciała accp ujemne, ANA ujemne. HLA B27 dodatni. RTG sacroiliitis lewostronne okres II. MRI stawów k/b Pytania: - obrzęk szpiku jednostronny (L). Jaka diagnoza u dorosłego chorego z MIZS? Jakie leczenie?

12 RTG stawów k/b sacroiliitis okres II po stronie lewej

13 RTG stawów k/b - przykładowe sacroiliitis okres II obustronnie

14 Zmodyfikowane nowojorskie kryteria ZZSK z 1984 r Kryteria kliniczne: ból w okolicy k/l utrzymujący się przez 3 mies., zmniejszający się po ćwiczeniach, nieustępujący w spoczynku, ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej, ograniczenie ruchomości klatki piersiowej w porównaniu ze stanem prawidłowym dla wieku i płci. Kryterium radiologiczne: obustronne zmiany zapalne w stawach k/b 2 4 stopnia lub jednostronne 3 4 stopnia Rozpoznanie pewne kryterium RTG i 1 kryterium kliniczne. Rozpoznanie prawdopodobne 3 kryteria kliniczne lub tylko kryterium RTG.

15 Kryteria ASAS z 2010 r SpA osiowa (kryteria można zastosować u chorych, u których ból krzyża utrzymuje się 3 miesiące i wystąpił przed 45. r.ż.) zapalenie stawów k/b udokumentowane badaniem obrazowym (MR lub RTG) oraz 1 inna cecha SpA ; albo występowanie antygenu HLA-B27 oraz 2 inne cechy SpA. Cechy SpA: zapalny ból krzyża, zapalenie stawów obwodowych, zapalenie przyczepów ścięgnistych (w obrębie pięty), zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie palców (dactylitis), łuszczyca, choroba Leśniowskiego i Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego, dobra odpowiedź na NLPZ, SpA w wywiadzie rodzinnym, HLA-B27, zwiększone stężenie CRP w surowicy.

16 Kryteria ASAS z 2010 r SpA obwodowa zapalenie stawów lub przyczepów ścięgnistych, lub palców oraz 1 z poniższych cech SpA: zapalenie błony naczyniowej oka, łuszczyca, choroba Leśniowskiego i Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego, HLA-B27, zapalenie stawów k/b w badaniu obrazowym. Albo 2 inne z poniższych cech SpA: zapalenie stawów, zapalenie przyczepów ścięgnistych, zapalenie palców, zapalny ból krzyża (kiedykolwiek), SpA w wywiadzie rodzinnym.

17 CASPAR ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis na podstawie: Arthritis Rheum, 2006; 54: Kryteria CASPAR dla ŁZS Łuszczycowe zapalenie stawów zapalenie stawów (obwodowych, zapalenie stawów kręgosłupa i stawów k/b lub zapalenie przyczepów ścięgnistych) i 3 pkt z poniższych: Objawy łuszczycy (zmiany łuszczycowe skóry stwierdzone przez reumatologa lub dermatologa), łuszczyca w wywiadzie osobniczym lub rodzinnym (u krewnego I lub II stopnia) 1 pkt; aktualnie obecne zmiany łuszczycowe 2 pkt. Typowe zmiany łuszczycowe paznokci (oddzielanie się paznokcia, zagłębienia w płytce paznokciowej i nadmierne rogowacenie) stwierdzone w badaniu przedmiotowym 1 pkt. Ujemny RF - (z wyjątkiem testu lateksowego), najlepiej ELISA lub metodą nefelometryczną 1 pkt. Zapalenie palców (dactylitis), definiowane jako obrzęk całego palca (tzw. palec kiełbaskowaty), obecnie lub w wywiadzie odnotowanym przez reumatologa 1 pkt. Cechy radiologiczne przystawowej proliferacji kostnej w postaci niewyraźnie odgraniczonego kostnienia blisko krawędzi stawu (ale z wyłączeniem tworzenia osteofitów) na RTG ręki lub stopy 1 pkt.

18 Kryteria ŁZS postać osiowa Postać osiową ŁZS rozpoznaje się, jeśli są spełnione 2 z 3 następujących kryteriów: zapalny ból pleców, ograniczenie ruchomości kręgosłupa, kryteria radiologiczne (np. w RTG jednostronne zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego 2 stopnia, syndesmofity w obrębie kręgosłupa, lub w MR zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych).

19 Pytania - diagnoza? Leczenie? Jaka diagnoza u dorosłego chorego z MIZS? Chory spełnia kryteria MIZS/ SpA postać osiowa i SpA postać obwodowa/(łzs postać osiowa?). DGN SpA postać osiowo-obwodowa Oceniamy aktywność choroby: BASDAI (u tego chorego 6,60) lub ASDAS. Jakie leczenie? NLPZ w dawce leczniczej, MTX 25mg/tydz docelowo+ Ac. folicum (wcześniejsza remisja) Ocena aktywności choroby za 3 miesiące - BASDAI/ASDAS.

20 Losy chorego Jakie leczenie? NLPZ w dawce leczniczej - Meloxicam 15mg/d, MTX 25mg/tydz. Ac. folicum. Za 6 tygodni bez działań niepożądanych leczenia, ale dolegliwości stawowe duże, zmieniono NLPZ na Naklofen 2x75mg + SSA w dawce 2g/dobę (nietolerancja) Za 3 miesiące - OB. 33, CRP 25mg/dl, BASDAI - 6,6. Rozpoczęto kwalifikację niestandardową do terapii biologicznej anty-tnf (nie spełniał kryteriów nowojorskich dla ZZSK, MTX, w wywiadzie zapalenie błony naczyniowej) zakwalifikowany do leczenia ADA. Remisja po 3 miesiącach leczenia - BASDAI-2,0, bez bólu i obrzęku stawów kolanowych, ustąpienie dactylitis).

21 Czynniki złego rokowania w MIZS Przyśpieszony OB. Symetryczne i aktywne zapalenie stawów RF+, accp+, HLA B7+ Płeć żeńska Początek we wczesnym dzieciństwie CHAQ> 0,75 na początku choroby Zapalenie stawu biodrowego kręgosłupie C lub zmiany zapalne w Zapalenie stawu skokowego lub nadgarstkowego Utrzymujące się podwyższone wskaźniki ostrej fazy RTG cechy uszkodzenia stawów Konieczność systemowego podawania GKS Zapalenie błony naczyniowej oka Rutkowska-Sak L. Majdan M. Tłustochowicz M. Przewlekłe zapalenia stawów przejście od reumatologa pediatry do reumatologa dorosłych. Reumatologia 2013.

22 Nowe Programy Lekowe Załącznik B. 33. Leczenie Reumatoidalnego Zapalenia Stawów i Młodzieńczego Idiopatycznego Zapalenia Stawów o przebiegu agresywnym (ICD-10 M 05, M 06, M 08) Załącznik B. 35. Leczenie Łuszczycowego Zapalenia Stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS) (ICD-10 L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3) Załącznik B. 36. Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią Zesztywniającego Zapalenia Stawów Kręgosłupa (ZZSK) (ICD-10 M 45) Załącznik B. 82. Leczenie CERTOLIZUMABEM PEGOL pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiologicznych charakterystycznych dla ZZSK (ICD-10 M 46.8) Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 23 lutego 2017 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (DZ. URZ. Min. Zdr )

23 MIZS (Program lekowy B.33) Kryteria kwalifikacji: Pacjent z rozpoznaniem MIZS, który ukończył 18 rok życia może być leczony, w zależności od obrazu klinicznego choroby, na zasadach określonych w programach lekowych dotyczących terapii RZS albo ŁZS, albo ZZSK. Jeśli obraz choroby nie odpowiada jednej z tych postaci, leczenie prowadzone jest w programie dotyczącym MIZS. W przypadku miesiączkujących dziewcząt wymagana jest zgoda na świadomą kontrolę urodzeń, zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego, którym odbywa się leczenie biologiczne.

24 Leczenie ŁZS (Program lekowy B.35) Kwalifikacja nieskuteczność leczenia a) w przypadku postaci obwodowej ŁZS - utrzymywanie się aktywnej i ciężkiej postaci choroby pomimo zastosowania co najmniej dwóch LMPCH/leków immunosupresyjnych, takich jak MTX, LEF, SSA oraz CsA, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami EULAR/GRAPPA, z których każdy zastosowany był przez co najmniej 4 miesiące w monoterapii lub terapii łączonej (w tym po niepowodzeniu terapii MTX w postaci doustnej lub s.cj). b) U pacjentów z zapaleniem przyczepów ścięgnistych będących podstawą kwalifikacji, dodatkowo po niepowodzeniu leczenia co najmniej dwoma NLPZ w maksymalnych rekomendowanych lub tolerowanych dawkach przez co najmniej 4 tygodnie każdym GKS. c) w przypadku postaci osiowej ŁZS - utrzymywanie się aktywnej i ciężkiej postaci choroby pomimo zastosowania co najmniej dwóch NLPZ, z których każdy zastosowany był w maksymalnej rekomendowanej lub tolerowanej przez chorego dawce przez co najmniej 4 tygodnie w monoterapii.

25 Leczenie ZZSK (Program lekowy B.36) Kwalifikacja Do programu kwalifikuje się pacjentów: z rozpoznaniem ZZSK ustalonym na podstawie zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich z uwzględnieniem sacroiliitis w badaniu RTG, z aktywną i ciężką postacią choroby, z niezadowalającą odpowiedzią na co najmniej dwa NLPZ, z których każdy zastosowany był w maksymalnej rekomendowanej lub tolerowanej przez chorego dawce przez co najmniej 4 tygodnie w monoterapii.

26 Leczenie n-r SpA (PL B.82) Kwalifikacja Do programu kwalifikuje sie : Pacjentów z ustalonym rozpoznaniem SpA na podstawie kryteriów ASAS bez klasycznych zmian radiograficznych w stawach krzyzȯwo- biodrowych obserwowanych na zdjęciach RTG (tzw. osiowa spondyloartropatia bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK), ale ze zmianami typowymi w obrazie rezonansu magnetycznego (MR) i obecnym antygenem HLA-B27 i pacjentów z aktywna i cie z ką postacią choroby, która musi być udokumentowana dwukrotnie w odste pie przynajmniej 4 tygodni: 1) przy dominuja cych objawach ze strony kre gosłupa mimo stosowania co najmniej dwóch niesteroidowych leków przeciwzapalnych stosowanych kolejno przez co najmniej 4 tygodnie (podawanych w rózṅym czasie) w maksymalnej rekomendowanej lub tolerowanej przez pacjenta dawce;

27 Strategia postępowania (1) Strategię postępowania terapeutycznego należy ustalić z najbardziej zainteresowanym, czyli samym chorym na axspa. Wspólne podejmowanie decyzji przez pacjenta i reumatologa powinno dotyczyć wszystkich aspektów choroby: informacji o samej chorobie i ryzyku jakie niesie, sposobów oceny aktywności choroby, określenia co jest celem leczenia i metod jego osiągnięcia, dostępnych leków, opracowania planu strategicznego i przedyskutowania korzyści i ryzyka jakie niosą ze sobą poszczególne terapie, omówienia roli i obowiązków lekarza i pacjenta w osiągnięciu wspólnego celu leczenia, jakim jest brak aktywności choroby (zasada 4 zaleceń ASAS-EULAR 2016). van der Heijde D. Ramiro S, Landewe R. et al update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann. Rheum.Dis.2017;0:1-17.

28 Strategia postępowania (2) Leki: NLPZ - w maksymalnych rekomendowanych dawkach. U chorych z dobrą odpowiedzią na NLPZ, jeśli objawy nawracają, korzystne jest długotrwałe ich stosowanie (zalecenie 5 wg ASAS-EULAR 2016). Za każdym razem należy rozważać stosunek korzyści do ryzyka podczas przewlekłego stosowania NLPZ. Długotrwałe stosowanie NLPZ może być korzystne u chorych z czynnikami ryzyka progresji powstawania syndesmofitów. Czynnikami ryzyka powstawania syndesmofitów są: wcześniejsza obecność syndesmofitów, podwyższona wartość CRP, długi czas trwania choroby, zapalenie stawów kręgosłupa w MRI. Zaleca się rozważyć miejscowe stosowanie iniekcji GKS w przypadkach zapalenia stawu, przyczepów ścięgien, natomiast nie zaleca się ich przewlekłego stosowania ogólnoustrojowo (zalecenie 7). U chorych z zajęciem stawów obwodowych można rozważyć zastosowanie SSA. W postaci axspa zazwyczaj nie stosuje się leków z grupy LMPCH (zalecenie 8). U chorych z utrzymującą się wysoką aktywnością choroby, mimo zastosowanego leczenia (przynajmniej 2 leki NLPZ przez co najmniej 4 tygodnie, SSA, GKS miejscowo) należy rozważyć włączenie blmpch. Obecnie zaleca się - w pierwszej linii leków z grupy anty-tnfα (zalecenie 9) van der Heijde D. Ramiro S, Landewe R. et al update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann. Rheum.Dis.2017;0:1-17.

29 Dorosłe MIZS Aby pozostać w zgodzie z aktualnymi zapisami PL zaleca się, by po osia gnie ciu przez dziecko wieku 18 lat uzupełnić (ewentualnie zweryfikować) rozpoznanie na podstawie kryteriów rozpoznania poszczególnych jednostek chorobowych stosowanych u dorosłych. Chorego nalezẏ dalej leczyć zgodnie z obowia zuja cymi rekomendacjami oraz stosować do oceny aktywności choroby zasady przyje te dla dorosłych. U pozostałych chorych, którzy nie spełniają kryteriów rozpoznania jednostek wyste puja cych u osób dorosłych, zaleca się pozostawienie dotychczasowego rozpoznania i leczenia. Dlaczego warto zmienić rozpoznanie? Wie ksza liczba leków biologicznych zarejestrowana u dorosłych. Parasol różnorodnych objawów MIZS (inne postepowanie oś/obwód) Rutkowska-Sak L.Majdan M. Tłustochowicz M. Przewlekłe zapalenia stawów przejście od reumatologa pediatry do reumatologa dorosłych. Reumatologia 2013.

30 Zimmermann-Górska I. Kontynuacja monitorowania przebiegu chorób reumatycznych u osób po 18. roku zẏcia spojrzenie internisty. Reumatologia 2013; 2. Camuglia JE, et al. 2009; 17: Skarin A, et al. Ocul Immunol Inflamm 2009; 17: Minden K. Horm Res 2009; 72 Suppl 1: Hämäläinen H, et al. Scand J Rheumatol 2010; 6. Nordal E, et al. Arthritis Rheum 2011; Dorosłe MIZS co jeszcze warto wiedzieć? Znaczy odsetek chorych na MIZS - po osia gnie ciu dorosłości utrzymuje się wysoka aktywność kliniczna choroby, większa śmiertelność, niepełnosprawność (42,9%) a także: Niskorosłość, Znaczna podatność na zakażenia, Opóźnienie dojrzewania płciowego Niepełnosprawność ruchowa, Osteoporoza, osteopenia (złamania), jałowa martwica kości, Dysfunkcja narza dów wewne trznych i narza du wzroku (przewlekłe zapalenia błony naczyniowej z zagrożeniem utraty wzroku), zaćma, Skrobiawica, Depresja.

31 Zapalenie stawów < 16 r.ż. u 225 chorych a określony podtyp wg ILAR u 125 (68%). DGN MIZS utrzymało tylko 58 (25%) chorych. Leki- ETA (49%),INF(28%), ADA(22%) i anakinra (1%). 50% > niż 1 blmpch. Utrzymanie leczenia po 1 roku - 78% (95% CI 71%, 82%), po 5 latach - spadło do 42% (95% CI 34%, 49%). Wnioski - wybór pierwszego leku biologicznego nieoczywisty, chociaż wyniki leczenia dobre (odpowiedź po 5 latach jest dobra, z podobnym przeżyciem leku do tego obserwowanego w RZS i być może wyższym współczynniku remisji. Dane te potwierdzają, że terapia biologiczna jest ważną opcją terapeutyczną u dorosłych z aktywnym MIZS w wieku dorosłym.

32 Dorosłe MIZS Podsumowanie L. biologiczne są integralną częścią leczenia dorosłych z ciężkim MIZS, zmniejszając aktywność choroby i niepełnosprawność. Brak zaleceń i obowiązujących wytycznych o optymalnym wyborze terapii u chorych na MIZS w wieku dorosłym i czynnikach wpływających na wybór terapii (schorzenia towarzyszące np. uveitis/colitis, łuszczyca?) Schematy leczenia biologicznego u dorosłych MIZS ( np. zależą od postaci MIZS). Wybór leku biologicznego zależy od wyboru pacjenta, wywiadu przestrzegania zaleceń, nie są stałe cech klinicznych, które mogą w szczególności dotyczyć MIZS (takich jak zaostrzenie zapalenia błony naczyniowej lub cech systemowych), dostępu do centrów leczenia i finansowanie. Zimmermann-Górska I. Kontynuacja monitorowania przebiegu chorób reumatycznych u osób po 18. roku zẏcia spojrzenie internisty. Reumatologia 2013; 2. Camuglia JE, et al. 2009; 17: Skarin A, et al. Ocul Immunol Inflamm 2009; 17: Minden K. Horm Res 2009; 72 Suppl 1: Hämäläinen H, et al. Scand J Rheumatol 2010; 6. Nordal E, et al. Arthritis Rheum 2011;

33 Dziękuję za uwagę!

34 Dawkowanie NLPZ Celekoksyb: 2 x 200 mg (maksymalnie 400 mg/ dobę) Diklofenak: 2 x 75 mg (maksymalnie 150 mg/ dobę) Ibuprofen: 3 x 800 mg (maksymalnie 2400 mg/ dobę) Indometacyna: 2 x 75 mg (maksymalnie 150 mg/ dobę) Ketoprofen: 2 x 100 mg (maksymalnie: 200 mg/ dobę) Meloksykam: 1 x 15 mg (maksymalnie: 15 mg/ dobę) Naproksen: 2 x 500 mg (maksymalnie 1000 mg/ dobę) Ann Rheum Dis 2011;70: doi: /ard

35

36 Leczenie a postać MIZS wg ILAR Rutkowska-Sak L.Majdan M. Tłustochowicz M. Przewlekłe zapalenia stawów przejście od reumatologa pediatry do reumatologa dorosłych. Reumatologia 2013.

37 Leczenie a postać MIZS wg ILAR Rutkowska-Sak L.Majdan M. Tłustochowicz M. Przewlekłe zapalenia stawów przejście od reumatologa pediatry do reumatologa dorosłych. Reumatologia 2013.

38 Strategia postępowania Fizykoterapia ma udowodnioną skuteczność w tej jednostce chorobowej, udowodniono też jej wyższą skuteczność w porównaniu z ćwiczeniami wykonywanymi w warunkach domowych [7]. Zaprzestanie palenia ma korzystny wpływ na zdrowie każdego człowieka, jednak w grupie chorych na axspa ma to szczególne znaczenie, ponieważ istnieje związek pomiędzy paleniem tytoniu a aktywnością choroby, zapaleniem stwierdzanym w badaniu MRI i tworzeniem syndesmofitów [8,9]. Chorzy na axspa powinni być edukowani na temat choroby podstawowej, zachęcani do regularnych ćwiczeń i rzucenia palenia (zalecenie 4 wg ASAS-EULAR 2016) [1]. Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2008; Ramiro S, Landewe R, van Tubergen A, et al. Lifestyle factors may modify the effect of disease activity on radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a longitudinal analysis. RMD Open 2015;1.

39 Kryteria ASAS z 2010 roku SpA osiowa (kryteria można zastosować u chorych, u których ból krzyża utrzymuje się 3 miesiące i wystąpił przed 45. rż.) zapalenie stawów k/b udokumentowane badaniem obrazowym (MR lub RTG) oraz 1 inna cecha SpA ; albo występowanie antygenu HLA-B27 oraz 2 inne cechy SpA cechy SpA: zapalny ból krzyża zapalenie stawów obwodowych zapalenie przyczepów ścięgnistych (w obrębie pięty) zapalenie błony naczyniowej oka zapalenie palców (dactylitis) Łuszczyca choroba Leśniowskiego i Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego dobra odpowiedź na NSLPZ SpA w wywiadzie rodzinnym HLA -B27 zwiększone stężenie CRP w surowicy

40 Zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) Zapalenie przyczepów ścięgien, więzadeł, powięzi, torebek stawowych do kości Najczęściej dotyczy ścięgna piętowego, rozcięgna podeszwowego, więzadła właściwego rzepki, miednicy, łokci, kręgosłupa i żeber Rozpoznanie: palpacyjnie bolesność/obrzęk usg met. Dopplera rezonans magnetyczny bez urazu w wywiadzie brak odpowiedzi na fizykoterapię

41 Leczenie MIZS (Program lekowy B.33) Czas leczenia w PL: Czas leczenia przy pierwszym podawaniu leku biologicznego może być dłuższy niż 24 miesiące. nie Pacjent będący w trakcie terapii, który ukończył 18 rok życia, może kontynuować terapię w pediatrycznym ośrodku realizującym program lekowy dotyczący leczenia MIZS do czasu jej ukończenia, jednak nie dłużej niż do ukończenia 20 roku życia, po uzyskaniu indywidualnej zgody Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

42 Leczenie ŁZS (Program lekowy B.35) Kwalifikacja 1) wg zmodyfikowanych kryteriów PsARC: liczba obrzękniętych stawów i/lub zapalnie zmienionych przyczepów ścięgnistych (spośród ścięgien Achillesa oraz rozcięgien podeszwowych - potwierdzone w badaniu USG lub MR) - co najmniej 5 łącznie w dwukrotnych pomiarach w odstępie przynajmniej 4 tygodni oraz liczba tkliwych stawów i/lub przyczepów ścięgnistych (spośród ścięgien Achillesa oraz rozcięgien podeszwowych) - co najmniej 5 łącznie w dwukrotnych pomiarach w odstępie przynajmniej 4 tygodni oraz ogólna ocena aktywności choroby przez pacjenta odpowiadająca wartości 4 lub 5 w pięciostopniowej skali Likerta oraz ogólna ocena aktywności choroby przez lekarza prowadzącego odpowiadająca wartości 4 lub 5 w pięciostopniowej skali Likerta oraz ogólna ocena stanu choroby (aktywności, ciężkości i dalszej prognozy choroby oraz aktywności zawodowej), dokonana przez lekarza

43 Leczenie ŁZS (Program lekowy B.35) Kwalifikacja nieskuteczność leczenia a) w przypadku postaci obwodowej ŁZS - utrzymywanie się aktywnej i ciężkiej postaci choroby pomimo zastosowania co najmniej dwóch LMPCH/leków immunosupresyjnych, takich jak MTX, LEF, SSA oraz CsA, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami EULAR/GRAPPA, z których każdy zastosowany był przez co najmniej 4 miesiące w monoterapii lub terapii łączonej (w tym po niepowodzeniu terapii MTX w postaci doustnej lub s.cj). b) U pacjentów z zapaleniem przyczepów ścięgnistych będących podstawą kwalifikacji, dodatkowo po niepowodzeniu leczenia co najmniej dwoma NLPZ w maksymalnych rekomendowanych lub tolerowanych dawkach przez co najmniej 4 tygodnie każdym GKS. c) w przypadku postaci osiowej ŁZS - utrzymywanie się aktywnej i ciężkiej postaci choroby pomimo zastosowania co najmniej dwóch NLPZ, z których każdy zastosowany był w maksymalnej rekomendowanej lub tolerowanej przez chorego dawce przez co najmniej 4 tygodnie w monoterapii.

44 Leczenie MIZS (Program lekowy B.33) Kryteria kwalifikacji: Pacjentów z nielicznostawową postacią MIZS, rozszerzającej się i przetrwałej ponad 6 miesięcy, przy występujących czynnikach złej prognozy (wg ACR) i z obecnością co najmniej 2 stawów obrzękniętych lub z ograniczoną ruchomością i bolesnością i oceną przez lekarza aktywności choroby na co najmniej 5 w 10-punktowej skali z towarzyszącym bólem, tkliwością lub obiema tymi cechami, mimo leczenia dwoma, wymienionymi w programie lekami modyfikującymi przebieg choroby/lekami immunosupresyjnymi w obowiązujących dawkach (w tym metotreksatem) przez minimum 3 miesiące każdym. Z MIZS z dominującym zapaleniem błony naczyniowej oka niepoddającym się leczeniu dwoma, wymienionymi w programie lekami modyfikującymi przebieg choroby/lekami immunosupresyjnymi w obowiązujących dawkach (w tym metotreksatem) przez minimum 3 miesiące każdym, niezależnie od ilości zajętych stawów.

45 Leczenie n-r SpA(PL B.82) Kwalifikacja Do programu kwalifikuje sie : Pacjentów z ustalonym rozpoznaniem SpA na podstawie kryteriów ASAS bez klasycznych zmian radiograficznych w stawach krzyzȯwo- biodrowych obserwowanych na zdje ciach RTG (tzw. osiowa spondyloartropatia bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK), ale ze zmianami typowymi w obrazie rezonansu magnetycznego (MR) i obecnym antygenem HLA-B27 i pacjentów z aktywna i cie z ka postacia choroby, która musi być udokumentowana dwukrotnie w odste pie przynajmniej 4 tygodni: 1). 2) przy dominuja cych objawach ze strony stawów obwodowych pomimo leczenia dwoma syntetycznymi, konwencjonalnymi lekami modyfikuja cymi poste p choroby: a) sulfasalazyna w dawce 2-3 g/dobę lub maksymalnej tolerowanej; b) metotreksat w dawce 25 mg/tydzień lub maksymalnej tolerowanej; przez okres minimum 4 miesie cy kazḋym oraz po niepowodzeniu leczenia co najmniej jednym wstrzyknie ciem dostawowym glikokortykosteroidów;

46