WNIOSEK Moduł II. o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym. ... Imię i nazwisko

Transkrypt

1 PCPR WNIOSEK Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami).... Imię i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty data urodzenia... nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu poczta... nr tel./faxu (z nr kier.) Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny, inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. narząd ruchu 2. narząd słuchu 3. narząd wzroku 4. epilepsja 5. ogólny stan zdrowia 6. niepełnosprawność sprzężona 7. inne przyczyny (podać jakie).. (1) wstawić x we właściwej rubryce 1

2 3. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba ucząca się 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy 4. bezrobotny lub rencista nie poszukający pracy Zatrudniony na podstawie umowy o pracę: ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY zawód wykonywany:... miejsce pracy (wraz z adresem): inna forma zatrudnienia, jaka (np. działalność gospodarcza, staż zawodowy, działalność rolnicza). nie zatrudniony zarejestrowany w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracy WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi 5. Zobowiązania wobec PFRON (1) TAK NIE 1. Mam zaległości 2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce 2

3 6. Korzystanie ze środków finansowych PFRON Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON: TAK NIE Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc przedmiot dofinansowania) Nr i data zawarcia umowy Data rozliczenia Kwota przyznana 7. Otrzymane wsparcie w ramach programu,,student i/lub programu STUDENT II Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub programu STUDENT II : tak nie Jeżeli Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II, jaka forma kształcenia była dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi) jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie: nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego. Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania: tak nie Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji:.. 3

4 8. Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę Wnioskodawca, który pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia może ubiegać się (na podstawie niniejszego wniosku) o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia w przypadku korzystania z tego uprawnienia poniższą Tabelę ( Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę ) należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego Okres trwania nauki w szkole... (ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Pełna nazwa szkoły: Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres Wydział:.. Kierunek nauki:.. Specjalność: Rok nauki Semestr nauki 4

5 9. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia i niniejszym wnioskiem ubiega się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia: tak nie WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA NA POKRYCIE NASTĘPUJĄCYCH KOSZTÓW NAUKI: Semestr roku akademickiego (szkolnego) /. Lp. Rodzaje kosztów (czesne + dodatek na pokrycie kosztów kształcenia) Wartość ogółem w zł RAZEM: Wnioskowana kwota dofinansowania: zł (słownie złotych: ) 10. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do kosztów kształcenia nauki po raz kolejny należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.* * Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy. 5

6 W roku 2017 lub 2018 zostałam/em poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych. (1) TAK NIE (Należy szczegółowo opisać sytuację oraz przedłożyć dokumenty potwierdzające ten fakt) 11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego: Nazwa banku 12. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... Imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*... * postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn.... sygn. Akt... * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. Nr... Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) 6

7 Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016, poz t.j.), kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998r. 2. Karta dużej rodziny (o ile dotyczy), 3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę), 4. Wystawione przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły zaświadczenie wypełnione zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do wniosku. 5. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej, 6. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informacje, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki, (jeżeli tak to w jakiej wysokości), 7. Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego - w przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą ubezwłasnowolnioną, 8. Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik. 9. Inne... Uwaga! W przypadku, gdy Wnioskodawca będący studentem polskiej szkoły wyższej i zakwalifikowany na wyjazd stypendialny za granicę lub będący studentem uczelni zagranicznej lub odbywający staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej, przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, że: 1) administratorem Pani/a danych osobowych w zakresie: rehabilitacji społecznej osób niepełnosprawnych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Rzeszowie, ul. Batorego 9, kod pocztowy , adres pcpr@powiat.rzeszow.pl, tel ; 2) kontakt do inspektora ochrony danych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie: iodpcpr@powiat.rzeszow.pl 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach: a) wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy (art. 6 ust 1 pkt b) b) wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust 1 pkt c) 4) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z przepisami ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzeniem z dnia 18 stycznia 2011 r. prezesa rady ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów państwowych. Jednolity Rzeczowy Wykaz Akt (JRWA) w którym wskazane są okresy przechowywania poszczególnych rodzajów danych osobowych jest dostępny w postaci pliku pdf. na stronie Biuletynu Informacji Publicznej pod adresem bip.powiat.rzeszow.pl w zakładce Ochrona Danych Osobowych; 5) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia* zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (*jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 6) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 7) podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym/warunkiem zawarcia umowy. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie uniemożliwienie Administratorowi Danych Osobowych realizacji celów wymienionych w pkt 3 lit. a) i b); 8) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 7

8 OŚWIADCZENIA Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2016 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 22 września 2017 r. - M.P. 2017, poz. 884), według wzoru: [(2.577 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy; wyniósł:... zł słownie:... Liczba osób stanowiących gospodarstwo domowe....., dnia....r. (miejscowość). Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny, dnia....r. (miejscowość). Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON Aktywny Samorząd, dnia...r. (miejscowość). Ja niżej podpisana/y oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119, s. 1) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1000) do następujących celów: a) realizacji dofinansowań w ramach programu Aktywny Samorząd oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON., dnia....r. (miejscowość). 8

9 Wypłata dofinansowania w sytuacji powtarzania semestru / półrocza / roku szkolnego lub akademickiego przez wnioskodawcę jest dozwolona w ramach dopuszczalnej, łącznej liczby semestrów/ półroczy, z zastrzeżeniem, iż może to nastąpić jeden raz w ciągu trwania nauki w ramach danej formy kształcenia na poziomie wyższym, chyba, że kolejne powtarzanie semestru / półrocza /roku szkolnego lub akademickiego przez wnioskodawcę następuje z przyczyn od niego niezależnych (np. stan zdrowia). Oświadczam, że w ramach formy kształcenia na poziomie wyższym, o którą wnioskuję: a) powtarzałem/am* b) nie powtarzałem/am* semestr, półrocze, rok szkolny lub akademicki, na który otrzymałem dofinansowanie ze środków PFRON., dnia....r. (miejscowość). Wnioskodawca może uzyskać pomoc ze środków PFRON łącznie maksymalnie w ramach 20 (dwudziestu) semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym - warunek ten dotyczy także wsparcia udzielonego w ramach programów PFRON: a) STUDENT - kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych, b) STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych, Oświadczam, że uzyskałem/am pomoc ze środków PFRON łącznie w ramach semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym., dnia....r. (miejscowość). Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego)., dnia....r. (miejscowość). * niepotrzebne skreślić 9

10 Obszar aktywizacji PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ Uzasadnienie wniosku plan aktywizacji Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie dofinansowania Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania Planowany termin realizacji działania Zawodowej Edukacyjnej Społecznej. 10

11 Oświadczam, że: WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Zarządzeniem w sprawie polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemami informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie. - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku Data i czytelne podpisy członków zespołu ekspertów (o ile dotyczy) Data, pieczątka i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę dofinansowania Data, pieczątka i podpis Dyrektora PCPR Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka) Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na.. w wysokości: Data i podpis pracownika PCPR... Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR 11

12 .. pieczęć szkoły/uczelni Załącznik do wniosku Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON wykształcenia na poziomie wyższym ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb programu Aktywny samorząd Pan/Pani. nr PESEL... rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w (pełna nazwa uczelni/szkoły) Wydział..... Kierunek Specjalność. Rok nauki.... semestr nauki... Czy Pan/Pani powtarza/powtarzał(a) rok nauki**: tak nie Jeśli tak, to który rok/semestr nauki. Czy Pan/Pani korzysta z przerwy w nauce w bieżącym półroczu/semestrze nauki**: tak nie (przerwa nauce dotyczy przerwy w kontynuowaniu nauki, np.: urlop zdrowotny, urlop dziekański) Okres zaliczeniowy w szkole**: semestr rok akademicki (szkolny) Nauka odbywa się w systemie**: stacjonarnym niestacjonarnym Forma kształcenia**: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych szkoła policealna staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Nauka jest odpłatna**: tak nie Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze (w odniesieniu do ww. Studenta) wynosi***:... zł Czesne ww. Studenta w bieżącym półroczu jest dofinansowane**: nie tak - ze środków***: w wysokości:... zł w wysokości:... zł Organizacja roku akademickiego (szkolnego).../... r. w jednym półroczu: Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok) Data rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok) * - niepotrzebne skreślić ** - właściwe zaznaczyć *** - jeżeli dotyczy wypełnić podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły data, podpis: 12

13 Kwestionariusz ankiety ewaluacyjnej programu Aktywny Samorząd w 2018 roku Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Proszę o szczere odpowiedzi na poniższe pytania. Prawidłowe odpowiedzi proszę podkreślić lub gdzie to jest konieczne, udzielić odpowiedzi pisemnej. Płeć: 1. Kobieta 2. Mężczyzna Miejsce zamieszkania: 1. Wieś 2. Miasto Wiek:. Wykształcenie: 1. Zawodowe 2. Średnie 3. Wyższe licencjackie lub magisterskie Obecnie: (Można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Pracuję 2. Szukam pracy 3. Uczę się/studiuję 4. Inne Dochód (netto) w przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie: 1. Mniej niż 1000 zł zł zł 4. Powyżej 2000 zł Stopień niepełnosprawności 1. Znaczny lub jego odpowiednik 2. Umiarkowany lub jego odpowiednik Rodzaj niepełnosprawności U - Upośledzenie umysłowe P - Choroby psychiczne L - Zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu O - Choroby narządu wzroku R - Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim R - Inna dysfunkcja ruchu E - Epilepsja S - Choroby układu oddechowego i krążenia T - Choroby układu pokarmowego M - Choroby układu moczowo-płciowego N - Choroby neurologiczne I - Inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego i inne C - Całościowe zaburzenia rozwojowe powstałe przed 16 rokiem życia 13

14 1. Proszę określić o dofinansowanie do jakiej formy kształcenia Pan(i) się ubiega? (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź): 1. Nauka w szkole policealnej 2. Nauka w kolegium 3. Nauka w szkole wyższej: Studia I stopnia Studia II stopnia Jednolite studia magisterskie Studia podyplomowe Studia doktoranckie Przeprowadzenie przewodu doktorskiego 2. Proszę wskazać największe według Pana(i) ograniczenia w dostępie do edukacji związane ze swoją niepełnosprawnością. (Można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. brak wystarczających środków finansowych na podjęcie edukacji 2. bariery związane z samodzielnym poruszaniem się 3. brak przystosowania miejsca pobierania nauki do potrzeb związanych z posiadaną niepełnosprawnością (np. bariery techniczne) 4. niedopasowanie oferty edukacyjnej do oczekiwań osób niepełnosprawnych (zwłaszcza w kontekście ich sytuacji na rynku pracy) 5. inne Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności społecznej i funkcjonowania w życiu społecznym? (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze 2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle 5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) 4. Jakie formy aktywności społecznej podejmował(a) Pan(i) do tej pory? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Nawiązywanie/podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 2. Uczestnictwo w wydarzeniach kulturalnych 3. Pobieranie nauki w szkole, na uczelni itp. 4. Rozwijanie swoich pasji poprzez udział w różnego typu kołach/grupach/zespołach itp. 5. Inne.. 6. Nie podejmowałem/am żadnych form aktywności społecznej 5. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności zawodowej? (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze 2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle 5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) 14

15 6. Jakie formy aktywności zawodowej podejmował(a) Pan(i) do tej pory? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Podjęcie zatrudnienia 2. Rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej 3. Podnoszenie kwalifikacji zawodowych 4. Zmiana kwalifikacji zawodowych 5. Zarejestrowanie się w Urzędzie Pracy 6. Samodzielne aktywne poszukiwanie pracy 7. Inne.. 8. Nie podejmowałem/am żadnych form aktywności zawodowej 7. Dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu umożliwi Pan/u/i: (można zakreślić kilka odpowiedzi) 1. podjęcie nauki na wyższym poziomie 2. kontynuowanie nauki 3. usamodzielnienie się 4. rozwijanie własnych zainteresowań 5. poprawę samopoczucia i samooceny w związku z podniesieniem kwalifikacji zawodowych 6. poprawę kondycji finansowej 7. nawiązywanie, podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 8. kontynuowanie pracy 9. podjęcie stałej pracy 10. zmianę kwalifikacji zawodowych 11. inne 8. Z jakiego źródła dowiedział(a) się Pan(i) o programie Aktywny Samorząd? (można wskazać kilka odpowiedzi) 1. prasa/radio/telewizja/internet 2. uczelnia/szkoła 3. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 4. znajomi 5. inne źródło, jakie? 9. Proszę określić w jakim stopniu spodziewa Pan/i się, że przyznane dofinansowanie/przedmiot dofinansowania wpłynie na poprawę Pana/i sytuacji życiowej? (w skali od 1 do 5 1 oznacza niewielki wpływ, 5 bardzo duży wpływ) Dziękujemy za wypełnienie ankiety! 15