Znak sprawy Data przyjęcia i podpis PROW na lata I.IDENTYFIKACJA DZIAŁANIA, W RAMACH KTÓREGO BENEFICJENT SKŁADA WNIOSEK

Transkrypt

1 Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa WNIOSEK BENEFICJENTA o zwolnienie ze zobowiązań lub zmianę terminu ich wykonania z powodu zaistnienia okoliczności o charakterze siły wyższej lub nadzwyczajnych okoliczności WoZZ-1 Potwierdzenie przyjęcia wniosku /pieczęć/ Znak sprawy.. Data przyjęcia i podpis PROW na lata I.IDENTYFIKACJA DZIAŁANIA, W RAMACH KTÓREGO BENEFICJENT SKŁADA WNIOSEK 1. Inwestycje w środki trwałe w zakresie poddziałania: Wsparcie inwestycji w gospodarstwach rolnych na operacje typu: Modernizacja gospodarstw rolnych Inwestycje w gospodarstwach położonych na obszarach OSN Wsparcie inwestycji w przetwarzanie produktów rolnych obrót nimi lub ich rozwój na operacje typu: Przetwórstwo i marketing produktów rolnych 2. Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku klęsk żywiołowych i katastrof oraz wprowadzanie odpowiednich środków zapobiegawczych w zakresie poddziałania: Wsparcie inwestycji w odtwarzanie gruntów rolnych i przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku klęsk żywiołowych, niekorzystnych zjawisk klimatycznych i katastrof na operacje typu: Inwestycje odtwarzające potencjał produkcji rolnej 3. Rozwój gospodarstw i działalności gospodarczej w zakresie poddziałania: Wsparcie inwestycji w tworzenie i rozwój działalności pozarolniczej na operacje typu: Rozwój przedsiębiorczości- rozwój usług rolniczych Pomoc w rozpoczęciu działalności gospodarczej na rzecz młodych rolników na operacje typu: Premie dla młodych rolników Pomoc na rozpoczęcie działalności gospodarczej na rzecz rozwoju małych gospodarstw na operacje typu: Restrukturyzacja małych gospodarstw PROW na lata Poprawa konkurencyjności sektora rolnego i leśnego 112 Ułatwianie startu młodym rolnikom 121 Modernizacja gospodarstw rolnych WoZZ-1 Strona 1 z 6

2 123 Zwiększanie wartości dodanej podstawowej produkcji rolnej i leśnej 126 Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych 5. Poprawa środowiska naturalnego i obszarów wiejskich 226 Odtwarzanie potencjału produkcji leśnej zniszczonego przez katastrofy oraz wprowadzanie instrumentów zapobiegawczych 6. Jakość życia na obszarach wiejskich i różnicowanie gospodarki wiejskiej 311 Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej 312 Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw 7. LEADER 413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działań: 311 i Inne (należy wyszczególnić):.... II. WNIOSEK DOTYCZY Zwolnienia ze zobowiązań Zmiany terminu wykonania zobowiązań III. IDENTYFIKACJA BENEFICJENTA 1. Numer Identyfikacyjny 2. Dane Identyfikacyjne Beneficjenta 2.1 Nazwisko/Nazwa Pierwsze Imię Drugie Imię PESEL: REGON: NIP: 3. Miejsce zamieszkania i adres/siedziba i adres beneficjenta 3.1 Województwo 3.2 Powiat Gmina. WoZZ-1 Strona 2 z 6

3 3.4 Ulica 3.5 Nr domu Nr lokalu. 3.7 Miejscowość. 3.8 Kod pocztowy. 3.9 Nr telefonu IV. IDENTYFIKACJA UMOWY/DECYZJI/SPRAWY 1.1 Numer umowy/decyzji/znak sprawy.. V. OTWARTY KATALOG ZDARZEŃ SIŁY WYŻSZEJ LUB NADZWYCZAJNYCH OKOLICZNOŚCI: śmierć beneficjenta długoterminowa niezdolność beneficjenta do wykonywania zawodu klęska żywiołowa/niekorzystne zjawiska pogodowe powodująca/e duże szkody w gospodarstwie rolnym/przedsiębiorstwie zniszczenie w wyniku wypadku budynków inwentarskich w gospodarstwie rolnym/przedsiębiorstwie choroba epizootyczna lub choroba roślin dotykająca, odpowiednio cały inwentarz żywy lub uprawy należące do beneficjenta lub część tego inwentarza lub upraw wywłaszczenie całego lub dużej części gospodarstwa rolnego, jeśli takiego wywłaszczenia nie można przewidzieć w dniu złożenia wniosku inne VI. Opis wraz z uzasadnieniem WoZZ-1 Strona 3 z 6

4 VII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH odpis skrócony aktu zgonu beneficjenta zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, wydane na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników odpis postanowienia sądu o zastosowaniu albo przedłużeniu tymczasowego aresztowania wezwanie sądu do odbycia kary pozbawienia wolności albo aresztu protokół oszacowania szkód w uprawach rolnych, spowodowanych przez suszę, grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich, sporządzony przez komisję powołaną przez wojewodę właściwego ze względu na miejsce wystąpienia szkód, o której mowa w przepisach w sprawie realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa dokument potwierdzający wystąpienie szkody w uprawach rolnych, z którego wynika powierzchnia upraw, na których wystąpiła szkoda spowodowana przez suszę, grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich, sporządzony przez zakład ubezpieczeń, z którym rolnik zawarł umowę ubezpieczenia upraw co najmniej od jednego z tych ryzyk pisemne oświadczenia potwierdzające wystąpienie szkody w uprawach rolnych, spowodowanej przez suszę, grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę w WoZZ-1 Strona 4 z 6

5 rozumieniu przepisów o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich sporządzone przez dwóch świadków, którzy nie są domownikami rolnika w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników w przypadku gdy, komisja powoływana przez wojewodę właściwego ze względu na miejsce wystąpienia szkód, o której mowa w przepisach w sprawie realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, nie została powołana oraz uprawy nie zostały objęte umową ubezpieczenia pisemne oświadczenie o wystąpieniu powodzi/zalania/huraganu sporządzone przez rolnika i potwierdzone przez dwóch świadków niebędących domownikami rolnika w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników zaświadczenie o wystąpieniu pożaru - w przypadku szkód w uprawach lub płodach rolnych spowodowanych pożarem -wydane przez właściwego ze względu na miejsce wystąpienia zdarzenia komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej, w przypadku gdy, w zdarzeniu tym uczestniczyły jednostki ochrony przeciwpożarowej protokół oględzin lub ostatecznego szacowania szkody w uprawach i płodach rolnych wyrządzonych przez dzikie zwierzęta (np. dziki, łosie, jelenie, daniele i sarny), sporządzony przez upoważnionego przedstawiciela dzierżawcy lub zarządcy obwodu łowieckiego lub inne podmioty uprawnione do szacowania szkód łowieckich na podstawie przepisów prawa łowieckiego pisemne oświadczenie rolnika o położeniu gospodarstwa rolnego na obszarze, na którym został wprowadzony stan klęski żywiołowej na podstawie przepisów o stanie klęski żywiołowej decyzja właściwego wojewódzkiego inspektora ochrony roślin i nasiennictwa, wydana na podstawie przepisów o ochronie roślin, nakazująca zniszczenie roślin, produktów roślinnych lub przedmiotów w przypadku wystąpienia lub podejrzenia wystąpienia organizmów kwarantannowych decyzja właściwego organu nadzoru budowlanego, wydana na podstawie przepisów prawa budowlanego, określająca zakres i termin wykonania niezbędnych robót w celu uporządkowania terenu katastrofy i zabezpieczenia budynku służącego gospodarce rolnej do czasu wykonania robót doprowadzających budynek do stanu właściwego decyzja właściwego powiatowego lekarza weterynarii, wydana na podstawie przepisów o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt, nakazująca zabicie lub ubój zwierząt chorych lub zakażonych, podejrzanych o zakażenie lub o chorobę epizootyczną albo zwierząt z gatunków zwierząt wrażliwych na daną chorobę epizootyczną decyzja administracyjna właściwego organu (np. starosty) w sprawie wywłaszczenia nieruchomości ( gruntów rolnych objętych zobowiązaniem) protokół oględzin i oszacowania szkód wyrządzonych przez dzikie zwierzęta (np. żubry niedźwiedzie, bobry) w uprawach rolnych sporządzony przez regionalnego dyrektora ochrony środowiska, a na obszarze parku narodowego przez dyrektora tego parku, zgodnie z przepisami art. 126 ust. 3 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2016 r, poz. 2134, z późn.zm.) inne WoZZ-1 Strona 5 z 6

6 VIII. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA OŚWIADCZAM, ŻE: 1.Informacje zawarte we Wniosku Beneficjenta o zwolnienie ze zobowiązań lub zmianę terminu ich wykonania z powodu zaistnienia okoliczności o charakterze siły wyższej lub nadzwyczajnych okoliczności i załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, znane mi są skutki odpowiedzialności karnej wynikającej z art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2016r. poz z późn.zm.). 2. Przyjmuję do wiadomości, iż: a) zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez: - Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922) b) przysługuje mi, jako osobie fizycznej, prawo do wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania IX. UWAGI: 1. W SEKCJI I,II,V i VII - Należy zaznaczyć właściwe pole poprzez wstawienie znaku X (miejscowość i data) (podpis Beneficjenta/osoby reprezentującej Beneficjenta/pełnomocnika Beneficjenta) WoZZ-1 Strona 6 z 6