FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU Dane wspólne TYTUŁ PROJEKTU: Program podnoszenia kompetencji studentów kierunku Informatyka Uniwersytetu Zielonogórskiego POWR K045/6 III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju wniosku: Oś Priorytetowa, w ramach której realizowany jest projekt: Numer i nazwa Działania:. Kompetencje w szkolnictwie wyższym Wyjaśnienie: Student wypełnia pola w kolorze białym. Komisja Rekrutacyjna wypełnia pola w kolorze szarym. Dodatkowo: Formularz wraz z oświadczeniami proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. W polach wyboru proszę zaznaczyć znak X. Proszę wypełnić wszystkie pola formularza oraz oświadczeń, parafować każdą ze stron oraz złożyć czytelne podpisy w wyznaczonych miejscach. Dane Uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach POWER UCZESTNIKA PROJEKTU UCZESTNIKA PROJEKTU NAZWA SŁOWNIKI/ POLA DO WYPEŁNIENIA Imię (imiona) Nazwisko Płeć Felicjan Kowalski Kobieta Mężczyzna LP. 5 6 Wiek w chwili przystępowania do projektu (ilość lat ukończonych) Data i miejsce urodzenia PESEL 7 Wykształcenie 8 Ulica 9 0 domu lokalu Miejscowość Obszar zamieszkania Kod pocztowy , Borowina ponadgimnazjalne policealne wyższe Krótka 7 Borowina duże obszary miejskie (o ludności > mieszkańców i dużej gęstości zaludnienia); małe obszary miejskie (o ludności > i średniej gęstości zaludnienia) małe obszary miejskie (o ludności < i małej gęstości zaludnienia) KONTAKTOWE Strona z 9

2 DOTYCZĄCE EDUKACJI DODATKOWE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA UCZESTNIKA PROJEKTU DOTYCZĄCE SYTUACJI UCZESTNIKA PROJEKTU 4 Województwo Lubuskie 5 Powiat Żagański 6 Gmina Szprotawa 7 Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej FelekKowalski@borowina.eu 0 Semestr studiów Grupa Numer indeksu Status rodziny Osoba z niepełnosprawnościami Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Oświadczenie uczestnika projektu o niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na 5 5 INF 45 Korzysta z pomocy społecznej Nie korzysta z pomocy społecznej Nie Nie Nie Ruchowa dowidzący widomy dosłyszący Głuchoniemy Inna jaka? Odmawiam podania informacji Nie Odmawiam podania informacji Tak Nie Należy podać przynajmniej jeden numer telefonu (komórkowy lub stacjonarny) Strona z 9

3 utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Osoba pracująca 4 5 Wykonywany zawód (wypełniają osoby pracujące) Zatrudniony w (wypełniają osoby pracujące) 6 Osoba bierna zawodowo 7 STATUS NA RYNKU PRACY 8 Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy 9 Forma zatrudnienia Nie Odmawiam podania informacji Osoba pracująca w adm. rządowej Osoba pracująca w adm. samorządowej Osoba pracująca w MMŚP Osoba prac. w org. Pozarządowej Osoba prowadząca działalność na własny rachunek Osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie Inne Instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel kształcenia ogólnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel kształcenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyższego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej pracownik poradni psychologiczno pedagogicznej rolnik Inny Felek i Wspólnicy sp. jawna Osoba ucząca się Osoba nieuczestnicząca w szkoleniu lub kształceniu Inne Osoba długotrwale bezrobotna Inne Osoba długotrwale bezrobotna Inne Osoba pracująca Osoba prowadząca działalność na własny rachunek żadne z powyższych Strona z 9

4 Wypełnia komisja rekrutacyjna Średnia ocen studenta z przedmiotów nauczania Frekwencja studenta na lekcjach Rodzaj przyznanego wsparcia Data rozpoczęcia udziału w projekcie 44 Data ukończenia studiów Data zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze SZOP POWER zatwierdzonym do realizacji Planem Działania/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu Strona 4 z 9

5 . Oświadczam, że: Zapoznałem/łam się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie dostępnym w Biurze Projektu lub na stronie internetowej i zobowiązuje się do przestrzegania regulaminu. Spełniam warunki uczestnictwa w projekcie. Deklaruję uczestnictwo w projekcie. Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na utrwalenie mojego wizerunku na zdjęciach dokumentujących uczestnictwo w szkoleniu.. Jednocześnie zobowiązuję się, do: obecności w co najmniej 70% godzin wszystkich zajęć, wypełniania testów, ankiet (związanych z badaniami ewaluacyjnymi) i udzielania informacji, zarówno w trakcie trwania projektu jak i po jego zakończeniu. Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.. Zgłaszam chęć do udziału w zadaniach wymienionych w załączniku do Formularz zgłoszeniowy uczestnika projektu Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu Strona 5 z 9

6 Załącznik do Formularza zgłoszeniowego Uczestnika projektu Certyfikowane szkolenia kształcące kompetencje zawodowe informatyczne oczekiwane przez pracodawców od kandydatów do pracy w okresie r r. Nazwa Certyfikowanego Szkolenia Preferencja uczestnika [ wstawić liczby od do 5] wpisać (-) gdy nie zgłasza chęci MCSA Windows Server 0 [Installing and Configuring Windows Server 0, Administering Windows Server 0, Configuring Advanced Windows Server 0 Services] MCSD Web Applications -Solutions Developer [Programming in HTML5 with JavaScript and CSS, Developing ASP.NET MVC Web Applications, Developing Microsoft Azure and Web Services] MCSA: SQL Server 0 [Querying Microsoft SQL Server 0, Administering Microsoft SQL Server 0 Databases, Implementing a 4 Data Warehouse with Microsoft SQL Server 0] 4 CISCO CCNA Routing and Switching [Introduction to Networks, Routing and Switching Essentials, Scaling Networks, Connecting Networks] 5 NDG Linux Essentials 5 Zajęcia warsztatowe kształcące kompetencje zawodowe informatyczne oczekiwane przez pracodawców od kandydatów do pracy w okresie r r. Zgłaszam chęć udziału w Nazwa Zajęć warsztatowych warsztatach TAK NIE Programming of Siemens PLC Controllers and HMI Panels Druk D Wizyty studyjne u pracodawców w okresie Wizyta studyjna Zgłaszam chęć udziału w warsztatach TAK NIE Wizyta studyjna u pracodawców Liczba oznacz najbardziej pożądane szkolenie, kolejno liczby aż do liczby 5, która oznacza najmniej pożądane. Należy wybrać przynajmniej dwa szkolenia. Strona 6 z 9

7 Zajęcia warsztatowe kształcące kompetencje analityczne, komunikacyjne w tym językowe, w zakresie przedsiębiorczości oczekiwane przez pracodawców od kandydatów do pracy w okresie r r. Zgłaszam chęć udziału w warsztatach Nazwa zajęć warsztatowych TAK NIE Warsztaty pozwalających uzyskać studentom kompetencje w zakresie przedsiębiorczości Warsztaty podnoszących kompetencje w zakresie: organizowania, kształtowania i modelowania biznesu; umiejętności zarządzania i analizy procesów biznesowych oraz wsparcia biznesu przez narzędzia informatyczne Warsztaty podnoszące umiejętności komunikacyjne w tym językowe, angielskiego ESP na poziomie B Dodatkowe zajęcia realizowane wspólnie z pracodawcami w okresie r r. Zgłaszam chęć udziału w warsztatach Nazwa zajęć dodatkowych TAK NIE Wykłady proszone dla specjalistów z firm prezentujące najnowsze trendy w danej branży Warsztatów prowadzone przez specjalistów z firm na UZ Dodatkowe informacje:. Preferowane dni tygodnia na szkolenia dni robocze weekendy (sobota niedziela) weekendy (tylko sobota). Źródło informacji o projekcie (proszę zaznaczyć właściwe): Ulotka informacyjna Plakat informacyjny Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny) Strona internetowa projektu inne. Zgłaszam chęć uczestniczenia w/w zadaniach. Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu Można zaznaczyć kilka odpowiedzi Strona 7 z 9

8 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/ny, Felek (imię i nazwisko) deklaruję udział w Projekcie Program podnoszenia kompetencji studentów kierunku Informatyka Uniwersytetu Zielonogórskiego współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 04-00, Oś Priorytetowa III,. Kompetencje w szkolnictwie wyższym oraz potwierdzam, iż: spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie, zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu i zobowiązuje się do jego przestrzegania. Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu Strona 8 z 9

9 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU DOTYCZĄCE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Ja, niżej podpisana/ny, Felek Kowalski (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora projektu, Instytucję pośredniczącą, oraz Instytucję zarządzającą projektu Program podnoszenia kompetencji studentów kierunku Informatyka Uniwersytetu Zielonogórskiego, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych - ustawa z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. 06 r., poz. 9. Dane osobowe należy rozumieć jako dane osobowe w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych. Przetwarzanie danych osobowych rozumiane jest jako jakiekolwiek operacje wykonywane na danych osobowych, takie jak zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie, a zwłaszcza te, które wykonuje się w systemach informatycznych. Organizator: Uniwersytet Zielonogórski, ul. Licealna 9, Zielona Góra, NIP: 97074, REGON: Instytucja Zarządzająca: minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Instytucja Pośrednicząca: Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47a, Warszawa. Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu Strona 9 z 9