KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND

Transkrypt

1 ISSN X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational HEALTHî, ZE SZCZEG LNYM UWZGL DNIENIEM POTRZEB MISYJNYCH OåRODK W MEDYCZNYCH CZERWIEC 2004 Nr 14 (rok IV) Od Redakcji W bieøπcym numerze Medicus Mundi Polonia omawiamy dwie z trzech najwaøniejszych ìplagî w krajach misyjnych, ktûrymi sπ: AIDS, gruülica i malaria. Im poúwiícone jest szkolenie, organizowane przez FundacjÍ w lipcu Zamiast, powtarzanego z numeru na numer, podobnego wstípu obecnie na pierwszπ stroní dajemy konkretny materia ilustracyjny, a to co mamy do powiedzenia czytelnikom jest streszczone w dwûch ramkach. Redakcja Medicus Mundi Polonia przypomina: Druk i wysy ka Medicus Mundi Polonia kosztujπ. Mimo to, przygotowujemy egzemplarzy dla osûb zainteresowanych medycynπ na misjach, uwaøajπc, øe kwartalnik odpowiada na pewne zapotrzebowanie w tym zakresie i jest cennπ pomocπ w dzia alnoúci szkoleniowej Fundacji. Redakcja Medicus Mundi Polonia uprzejmie prosi o: zg aszanie osûb, ktûre mogπ byê zainteresowane otrzymywaniem kwartalnika, partycypowanie, w miarí moønoúci, w kosztach jego druku i wysy ania, nadsy anie uwag dotyczπcych treúci kwartalnika tak, aby spe nia on w jak najszerszym zakresie oczekiwania osûb pracujπcych na misjach lub przygotowujπcych sií do tego zadania, podawanie nowego adresu w przypadku jego zmiany. Ewolucja epidemii HIV/AIDS wg The World Health Report 2003, Genewa, W numerze: Aktualności: Z Fundacji Redemptoris Missio 2 Z Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych 2 Z Medicus Mundi International 3 Ze Światowej Organizacji Zdrowia 3 Z zakonów misyjnych (SVD) 4 HIV/AIDS HIV / AIDS u dzieci 6 Opieka domowa w AIDS 8 Stres u osób opiekujących się chorymi na AIDS 12 HIV / AIDS GRUŹLICA GRUŹLICA Gruźlica choroba, która się szerzy 14 Rozpoznawanie gruźlicy 17 Leczenie i zapobieganie 19 Nowe książki 22 Szkolenia 23 Posługa lecznicza Kościoła 24 Fundacja Pomocy Humanitarnej Redemptoris Missioª Medicus Mundi Poland Biuro Fundacji: Akademia Medyczna, ul. Dπbrowskiego 79, p. 809, Kolegium Prof. Adama Wrzoska, PoznaÒ, tel wew.195, fax ; medicus@mail.am.poznan.pl Centrum Wolontariatu Fundacji: ul. Grunwaldzka 89, PoznaÒ, tel Konto bankowe: Bank PKO SA, V Oddzia i Filia w Poznaniu nr rachunku

2 strona 2 Medicus Mundi Polonia AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI Z FUNDACJI REDEMPTORIS MISSIO ZMIANY OSOBOWE W RADZIE I W ZARZĄDZIE FUNDACJI REDEMPTORIS MISSIO Uchwa π FundatorÛw Fundacji Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî z dnia 22 kwietnia 2004 roku nowym przewodniczπcym Rady Fundacji zosta lek. med. Norbert Rehlis, ktûry przez dwanaúcie lat pe ni funkcjí prezesa. Dotychczasowy wieloletni przewodniczπcy Rady i jednoczeúnie jeden z trzech fundatorûw Fundacji, prof. zw. em. Zbigniew Paw owski, pozostaje jej cz onkiem. Rada Fundacji powo a a nowy sk ad Zarzπdu. Od 1 maja 2004 zadania prezesa przejπ mgr Mateusz Cofta, absolwent Wydzia u Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Nowego prezesa wspieraê bídπ: mec. Jerzy Pomin ñ wiceprezes oraz dr n. przyr. Barbara Filipiak, lek. med. Aleksander Waúniowski i doc. Stefan Wiúniewski ñ cz onkowie Zarzπdu. Nowy Zarzπd bídzie kontynuowa dzie- o niesienia pomocy medycznej najbardziej potrzebujπcym w krajach rozwijajπcych sií. Do oøy on wszelkich staraò, aby organizowanie pomocy materialnej i medycznej dla polskich oúrodkûw misyjnych, przygotowanie studentûw i lekarzy oraz misjonarzy do úwiadczenia pomocy medycznej w krajach tropikalnych odbywa o sií sprawnie i skutecznie. Mgr Mateusz Cofta Z KLINIKI CHORÓB TROPIKALNYCH I PASOŻYTNICZYCH Katedra i Klinika ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (ul. Przybyszewskiego 49, PoznaÒ, tel , medtrop@mp.pl) jest jednym z kilku oúrodkûw w kraju, zajmujπcym sií leczeniem chorûb ìegzotycz- nychî i prowadzπcym szkolenie przed- i podyplomowe w zakresie parazytologii klinicznej i medycyny tropikalnej. W Dniu Chorego 11 lutego 2004 r. Ksiπdz Arcybiskup Metropolita PoznaÒski Stanis aw Gπdecki odwiedzi chorych w Klinice, w tym kilku leczonych tam misjonarzy. Przy tej okazji øyczy pracownikom Kliniki: ìniech Duch Boga Øywego podnosi i uúwiíca wszystkie wysi ki oraz pozwala ciπgle rozwijaê sií i spe niaê w Boøy sposûb swoje powo anieî. Prof. AM Jerzy Stefaniak Na zdjíciu poniøej (od lewej): siostra oddzia owa Teresa Liebtal-Desperak, Dr h.c. Wanda B eòska, Prof. AM Jerzy Stefaniak, Prof. em. Zbigniew S. Paw owski, Ks. Arcybiskup Stanis aw Gπdecki, lek.med. Norbert Rehlis, dr med. Ma gorzata Paul, Ks.dr Ambroøy Andrzejak i lek.med. Clinton Muoto. Fot. Aleksander Waúniowski Medicus Mundi Polonia Kwartalnik Fundacji Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî i Medicus Mundi Poland Redaktor: Prof. zw. em. Zbigniew Paw owski, DTMH. Sekretarz Redakcji: Lek. med. Aleksander Waúniowski Rada Redakcyjna: Ks. Ambroøy Andrzejak (PoznaÒ), Dr h.c. Wanda B eòska (PoznaÒ), Dr Jerzy Kuüma (Madang, PNG), Dr hab. Anita Magowska (PoznaÒ), Mgr Aniela Piotrowicz (PoznaÒ), Prof. AM dr hab. Jerzy Stefaniak (PoznaÒ, przewodniczπcy), Ks. Romuald Szczodrowski (Warszawa), Dr Edgar Widmer (Thalwil, Szwajcaria). Wydawca i dystrybucja: Fundacja Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî ñ Medicus Mundi Poland, pokûj 809, Kolegium Prof. Adama Wrzoska, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego, ul. Dπbrowskiego 79, PoznaÒ, tel w. 195, faks , medicus@mail.am.poznan.pl. Adres Redakcji: Klinika ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik Prof. AM dr hab. Jerzy Stefaniak, ul. Przybyszewskiego 49, PoznaÒ, telefon , faks , medtrop@mp.pl. Prenumerata: Celem regularnego otrzymywania Medicus Mundi Polonia osoby zainteresowane proszone sπ o kontakt z Biurem Fundacji. Sumy przes ane na konto Fundacji na za πczonym przekazie lub przekazane bezpoúrednio na rachunek Fundacji w Banku PKO SA, V Oddzia i Filia w Poznaniu nr rachunku , pozwolπ na terminowe przygotowywanie i wysy kí kwartalnika bez wiíkszego uszczuplania skromnych zasobûw finansowych Fundacji. Przygotowanie: Wydawnictwo Kontekst, PoznaÒ. wydawnictwo.kontekst@xl.wp.pl Nak ad: 1500 egz.

3 Nr 14 (rok IV) czerwiec 2004 strona 3 AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI Z MEDICUS MUNDI INTERNATIONAL W dniu 21 maja 2004 w Celigny pod Genewπ na dorocznym zgromadzeniu ogûlnym Medicus Mundi International (MMI) wybrano nowy Zarzπd. Prezydentem zosta Mr Guus Eskens, przedstawiciel Cordaid, Holandia, a cz onkami Zarzπdu: Mr M. A. Argal, Medicus Mundi Spain, dotychczasowy prezydent, Mrs Edith Booeckhraad, Cordaid, Holandia, Prof. F. Castelli, Medicus Mundi Italy, Mr B. Pastor, Action Medeor, Niemcy, Dr G. Pellis, Collegio Universitaria Aspiranti Medici Missionari (CUAMM), Padwa, W ochy i Dr E. Widmer, Medicus Mundi Switzerland, cz onek Komitetu Redakcyjnego Medicus Mundi Polonia i nasz wieloletni przyjaciel. Nowy Zarzπd bídzie dzia a przez najbliøszych 5 lat. Program dzia ania MMI bídzie ustalony na posiedzeniu Zarzπdu w dniu 25 czerwca 2004 i naleøy oczekiwaê pewnych zmian w dzia alnoúci MMI, ktûra po oøy wiíkszy nacisk na operatywnoúê systemûw ochrony zdrowia w krajach rozwijajπcych sií. Zmiany te by y juø zapowiedziane na konferencji w Kampali (patrz ostatnia strona) przez dyrektora Cordaid, najpowaøniejszej w MMI holenderskiej organizacji. Medicus Mundi Polonia pozostaje cz onkiem stowarzyszonym MMI i nie bierze udzia u w posiedzeniu Zarzπdu, jakkolwiek g os nasz jako jedynej organizacji MMI w Europie Centralnej bywa brany pod uwagí. W posiedzeniu w Celigny uczestniczyli prezes Fundacji mgr Mateusz Cofta oraz przewodniczπcy Rady Fundacji lek. med. Norbert Rehlis. W roku 2003 i pierwszej po owie roku 2004 MMI mia kilka znaczπcych osiπgniíê. Zaproponowano åwiatowej Organizacji Zdrowia system zarzπdzania na podstawie kontraktûw, przyjíty przez Zgromadzenie OgÛlne åoz na posiedzeniu w maju 2003 roku. Nawiπzano bliøsze kontakty z Papieskim Biurem ds. Zdrowia w Watykanie, w ich wyniku zwo ano w marcu 2004 konferencjí biskupûw afrykaòskich w Kampali (patrz ostatnia strona bieøπcego numeru MMPolonia). Prof. zw. em. Zbigniew S. Paw owski ZE ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI ZDROWIA Ukaza sií ostatnio The World Health Report Jest on pierwszym raportem nowego dyrektora WHO Dr Lee Jong-Wook i wyznacza cele polityki zdrowotnej organizacji na najbliøsze lata. G Ûwnym zadaniem jest zmniejszenie istniejπcych dysproporcji w dostípie do opieki zdrowotnej w krajach rozwijajπcych sií. Wymaga to wzmocnienia organizacyjnego i finansowego podstawowej opieki medycznej (Primary Health Care) z jednej strony na drodze promowania zapobiegania chorobom zakaünym i niezakaünym, a z drugiej poprzez leczenie przypadkûw ostrych zachorowaò i polepszania opieki nad przewlekle chorymi. Pierwszy rozdzia raportu przedstawia pogarszajπcπ sií sytuacjí w zakresie ochrony zdrowia w wielu krajach na úwiecie. Jedna piπta z 57 milionûw zgonûw w roku 2002 zdarzy a sií u dzieci w wieku poniøej 5 lat. W 14 krajach Afryki sytuacja w tym wzglídzie pogorszy a sií w porûwnaniu z rokiem Dzieci najczíúciej umierajπ z powodu powik aò zwiπzanych z porodem, zakaøeò uk adu oddechowego, biegunek, malarii i niedoøywienia. W Afryce w roku 2002 z powodu AIDS zginí o dzieci (patrz artyku lek. med. Magdaleny Waúniowskiej). WúrÛd doros ych w Botswanie, Lesoto, Swazilandzie i Zimbabwe z powodu úmiertelnoúci zwiπzanej z AIDS úrednia przeøywalnoúê spad a o 20 lat tj. do poziomu sprzed 30 lat. Niezaleønie od AIDS stan zdrowia doros ych, zw aszcza míøczyzn, w duøej mierze zaleøy od z ych warunkûw socjalnych i ekonomicznych oraz braku politycznej stabilnoúci. Wzrasta úmiertelnoúê z powodu chorûb niezakaünych i urazûw. Rozdzia drugi raportu analizuje realizacjí programu Millenium Developmental Goals, adaptowanego przez Narody Zjednoczone w roku Program ten zobowiπzuje rzπdy do redukcji biedy i g odu, poprawy opieki zdrowotnej, zaprzestania dyskryminacji kobiet, podwyøszenia stopnia edukacji, dostípu do czystej wody i lepszej ochrony úrodowiska. Trzy z tych 8 zadaò sπ bezpoúrednio zwiπzane z ochronπ zdrowia, a pozosta e zwiπzane sπ poúrednio. Jest oczywiste, øe bez pomocy krajûw bogatych program ten nie bídzie realizowany. Trzeci rozdzia omawia sprawy zwiπzane z epidemiπ HIV/AIDS (patrz strona tytu owa). Dπøy sií do tego, aby w koòcu roku 2005 trzech na kaødych piíciu chorych [Ñ3 by 5î] na AIDS mia o dostíp do lekûw przeciwwirusowych, ale nadal wiíkszoúê osûb zaraøonych HIV i rozprzestrzeniajπcych zakaøenie pozostaje nieleczona. Istnieje pewien postíp w zakresie domowej opieki nad chorymi na AIDS (patrz artyku lek. med. Jana Czosnowskiego) i edukacji m odzieøy. Rozdzia czwarty przedstawia postípy w likwidacji poliomyelitis w úwiecie; liczba chorych spad a z w roku 1988 do w roku 2003, a liczba krajûw, w ktûrych zdarzajπ sií jeszcze przypadki zachorowaò z 125 zmniejszy a sií do 7 (patrz: mapy zamieszczone obok). (ciπg dalszy na str. 5)

4 strona 4 Medicus Mundi Polonia AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI Z ZAKONÓW I ZGROMADZEŃ MISYJNYCH WSPÓŁCZEŚNI ŚWIĘCI MISJONARZE Øycie chrzeúcijaòskie jest bardzo bogate. Uczniowie Chrystusa Pana sπ zobowiπzani do úwiadczenia o Nim w rûønorodny sposûb. Najbardziej oddanπ s uøbπ jest dzia alnoúê misyjna. Na przestrzeni historii Koúcio a ta forma dzia alnoúci przybiera a rozmaite formy. Jednπ z nich jest øycie zakonne, poprzez ktûre Arnold Janssen i JÛzef Freinademetz realizowali swoje misyjne powo anie. FORMY ZAANGAŻOWANIA MISYJNEGO Poczπtkowo misje by y obowiπzkiem kaødego ucznia Chrystusa. Tak wiíc wielu tkaczy, øo nierzy, kupcûw itp. úwiadczy o o swym Zbawicielu: g osili oni swojπ wiarí, wszídzie tam, gdzie sií znaleüli. Kolejny okres historii misji stanowi juø formí tworzenia wyspecjalizowanych instytucji, ktûre podejmujπ akcjí misyjnπ. W taki to sposûb zakony sta- y sií krzewicielami wiary wúrûd pogan. Na szczegûlnπ uwagí zas uguje dzia alnoúê mnichûw iroszkockich, nastípnie franciszkanûw, jezuitûw i dominikanûw. Jednak prawdziwe wyzwanie misyjne pojawi o sií w XIX wieku. WÛwczas úwiat zosta juø mniej wiícej geograficznie odkryty, a chrzeúcijanie widzieli, øe jedynie czeúê ludnoúci globu ziemskiego zna a Chrystusa. Powsta y wtedy rûønego rodzaju stowarzyszenia, nowe zakony, majπce na celu w ca- oúci poúwiíciê sií dzie u ewangelizacji ad gentes. Chrzeúcijanie z poszczegûlnych krajûw europejskich tworzyli swoje narodowe instytuty, by w ten sposûb zdynamizowaê animacjí misyjnπ wysy ajπc personel na misje. Tak powsta y m. in. instytuty w Mediolanie, Weronie, Lyonie, Paryøu, Mill-Hill i Scheut. Zak adano seminaria misyjne we Francji, W oszech, Hiszpanii, Beligii i Irlandii. Natomiast w Niemczech jedynie denominacje protestanckie posiada y zezwolenie paòstwowe na wysy anie swoich misjonarzy; nie pozwalano na to katolikom. Kilkakrotnie prûbowano za oøyê instytut misyjny rûwnieø w Niemczech lecz uda o sií to dopiero o. Arnoldowi Janssenowi. odprawiano drogí krzyøowπ, uczestniczono w naboøeòstwach okresowych. W ca ej poboønoúci by a obecna czeúê do Ducha åwiítego i Serca Pana Jezusa. Atmosfera rodzinna ukszta towa a przysz ego za oøyciela trzech zgromadzeò misyjnych. W 1844 roku zaczyna on naukí, poczπtkowo w miejscowej szkole podstawowej, nastípnie w gimnazjum w Gaesdonck. Po maturze studiuje matematykí, nastípnie teologií. W 1861 roku otrzymuje úwiícenia kap aòskie. Po úwiíceniach kap aòskich pracuje jako wikary, jest kapelanem u siûstr zakonnych, wydaje broszury animacyjne i Ma ego pos aòca Serca Jezusowego, przez co krzewi ideí misyjnπ. W 1875 roku zak ada w Steyl, w Holandii (poniewaø nie moøna by o w Niemczech), zgromadzenie misyjne ñ Zgromadzenie S owa Boøego, potocznie zwane werbistami. Od tego momentu zaczyna sií pochûd misjonarzy pragnπcych zaangaøowaê sií w dzie o misyjne za sprawπ o. Arnolda Janssena. Jest to rûwnieø czas bezpoúredniego zaangaøowania w przygotowywanie, wysy- anie i uposaøanie misjonarzy. W 1889 roku o. Arnold zak ada øeòskie misyjne zgromadzenie ñ S uøebnice Ducha åwiítego, a w 1896 roku øeòskie, kontemplacyjne zgromadzenie misyjne ñ S uøebnice Ducha POSTAĆ ZAŁOŻYCIELA ZGROMADZEŃ MISYJNYCH Janssen by dzieckiem swojej epoki. Katolicy niemieccy øyli w asnπ atmosferπ misyjnπ, bez ktûrej nie by oby moøliwoúci tworzenia instytutu misyjnego. Na tí atmosferí sk ada y sií przede wszystkim: ich duchowoúê, ofiarnoúê, otwartoúê oraz pewne sprzyjajπce okolicznoúci. Arnold Janssen urodzi sií 15 listopada 1837 roku w Goch, w Niemczech niedaleko granicy holenderskiej. Wychowywa sií w rodzinie przesiπkniítej poboønoúciπ ludowπ, gdzie panowa duch modlitwy. Odmawiano rûøaniec, uczíszczano na msze úwiíte, a w okresie wielkiego postu czytano Pismo åwiíte. SzczegÛlnπ czciπ darzono NajúwiÍtszy Sakrament, Arnold Janssen

5 Nr 14 (rok IV) czerwiec 2004 strona 5 AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI åwiítego od Wieczystej Adoracji. Arnold Janssen w swoim zaangaøowaniu misyjnym jest obecny do chwili obecnej w postaci duchowych cûrek i synûw, zaangaøowanych w dzie o misyjne, prawie na ca ym úwiecie. JÛzef Freinademetz ŚWIĘTY MISJONARZ Jednym z pierwszych misjonarzy, udajπcych sií na prací misyjnπ w zgromadzeniu za oøonym przez Arnolda Janssena, by urodzony w 1852 roku Tyrolczyk, JÛzef Freinademetz. W 1875 roku zosta wyúwiícony na kap ana, a w 1878 roku wstπpi do nowo powsta ego zgromadzenia misyjnego w Steylu. W 1879 roku wyruszy na misyjnπ przygodí do Chin, ktûrej poúwiíci ca e swoje øycie aø do úmierci, do 1908 roku. Poczπtkowo po przybyciu do Chin pomaga innemu misjonarzowi, uczπc sií jízyka a zarazem zdobywajπc misyjne doúwiadczenie, by mûc samemu wídrowaê po okolicy i nauczaê. Tam go nazywano Fu Shenfu tzn. szczíúliwy kap an. W 1881 roku zosta on skierowany do po udniowego Szantungu, gdzie poczπtkowo pracowa duszpastersko. Tam teø zosta prowikariuszem u biskupa Jana Anzera. W latach by prze oøonym seminarium duchownego, natomiast w 1890 roku zosta prze oøonym prowincjalnym w po udniowym Szantungu. Zmar w 1908 roku. JÛzef Freinademetz i Arnold Janssen zostali kanonizowani w dniu 5 paüdziernika Obydwaj sπ patronami dzie a misyjnego: JÛzef Freinademetz jako misjonarz, a Arnold Janssen jako za oøyciel zgromadzeò misyjnych oraz wzûr prowadzenia pomocy i animacji misyjnej. DZISIEJSZY OBRAZ DZIEŁA ZAPOCZĄTKOWANEGO PRZEZ JANSSENA Dzie o misyjne zapoczπtkowane przez Janssena przynosi wspû czeúnie wielorakie owoce. Obecnie misjonarze werbiúci pracujπ w ponad 60 krajach úwiata. Zgromadzenie mískie liczy ponad 6000 cz onkûw, natomiast Zgromadzenie SiÛstr S uøebnic Ducha åwiítego liczy oko o 3500 osûb. Dzia alnoúê misyjna rodziny Arnoldowej jest tak rûønorodna, jak rûønorodne jest øycie. Celem misjonarek i misjonarzy jest praca misyjna na wszystkich kontynentach, a szczegûlnie tam, gdzie S owo Boøe jeszcze nie dotar o. Co czyniπ naúladowcy Janssena? Przede wszystkim na ca ym úwiecie úwiadczπ pos ugí sakramentalnπ, rozwijajπ apostolat biblijny, uczestniczπ w zak adaniu wspûlnot chrzeúcijaòskich, rozwijajπ instytuty pastoralne. Pracujπ wúrûd ubogich, w warunkach konfliktûw zbrojnych, wúrûd ludnoúci uciúnionej i zagroøonej. Prowadzπ szko y, uniwersytety, instytuty, szpitale, kliniki, przychodnie zdrowia, leprozoria; sπ ksiíømi, nauczycielami a nawet lekarzami. Po prostu wszystko, co czyniπ, czyniπ jako misjonarze. O. Ludwik Fπs SVD ZE ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI ZDROWIA (ciπg dalszy ze str. 3) Ca kowita likwidacja polio, dziíki zaangaøowaniu 10 milionûw wolontariuszy, w tym wielu Rotarian, by aby osiπgniíciem WHO i UNICEF porûwnywalnym z likwidacjπ ospy prawdziwej. Rozdzia piπty poúwiícony jest SARS, ktûry rok temu spowodowa 8000 przypadkûw potwierdzonych zachorowaò i 900 zgonûw w 30 krajach. Opracowano 7 zasad postípowania na wypadek wystπpienia kolejnych epidemii SARS: wczesne rozpoznawanie i zg aszanie zachorowaò, zapobieøenie rozszerzaniu sií epidemii, sprawna organizacja naukowo uzasadnionych dzia aò prewencyjnych, wzmocnienie lokalnej infrastruktury systemûw ochrony zdrowia, polityczne poparcie dla likwidacji epidemii przy pe nej informacji spo eczeòstwa o istniejπcym zagroøeniu. Rozdzia szûsty zwraca uwagí na wzrost zachorowaò na choroby niezakaüne: sercowo-naczyniowe, zwiπzane z paleniem tytoniu oraz wrastajπca liczbπ wypadkûw komunikacyjnych (temat tegorocznego Dnia WHO). Stwierdzono, øe obserwowany spadek zachorowaò na choroby sercowo-naczyniowych w krajach rozwiniítych jest wynikiem nie tyle ich leczenia, chociaø nastπpi tu znaczny postíp, ile promocjπ zapobiegania ryzyku zachorowania. Kaødego roku ginie w úwiecie ponad 20 milionûw ludzi z powodu wypadkûw komunikacyjnych, czíúci ktûrych moøna by uniknπê. Rozdzia siûdmy mûwi o koniecznoúci wzmocnienia systemûw ochrony zdrowia, ktûre obecnie sπ ma o skuteczne w zwiπzku z kryzysowπ sytuacjπ pracownikûw s uøby zdrowia w wielu krajach, niedostatecznπ informacjπ nt zdrowia, brakiem poparcia finansowego oraz niedostatecznymi formami zarzπdzania instytucjami ochrony zdrowia, nie uwzglídniajπcymi koniecznoúci rûwnego do nich dostípu, w skπdinπd zrûønicowanych spo ecznoúciach. Poprawa dzia- ania systemûw ochrony zdrowia bídzie w najbliøszych latach dzia alnoúciπ priorytetowπ. Prof. zw. em. Zbigniew S. Paw owski

6 strona 6 HIV / AIDS U DZIECI Medicus Mundi Polonia Jak dziecko zakaøa sií HIV? Od Redakcji. W ostatnich kilku latach zwraca sií wiíkszπ uwagí na zapobieganie zakaøeniom HIV u dzieci, a to dziíki nagromadzeniu dostatecznej liczby informacji w tej dziedzinie oraz otwierajπcym sií realnym moøliwoúciom zapobiegania transmisji od matki do dziecka. Lek.med. Magdalena Waúniowska, specjalizujπca sií w pediatrii, przygotowa a artyku na ten temat. W úwiecie tylko w roku 2000 ponad dzieci zosta o zakaøonych wirusem HIV, a ponad 3 miliony dzieci zmar o z powodu AIDS od poczπtku pandemii. WiÍkszoúÊ zakaøeò i zgonûw (90%) ma miejsce w Afryce. Do przeniesienia wirusa HIV u dzieci dochodzi, podobnie jak u doros ych, przez krew i preparaty krwiopochodne lub stosunki p ciowe. CzÍúÊ dzieci, juø w wieku lat, zakaøona zostaje w wyniku wczesnego podejmowania wspû øycia seksualnego, aktûw przemocy seksualnej lub praktyk kulturowych. Na przyk ad w niektûrych spo ecznoúciach istnieje przekonanie, øe stosunek z dzieckiem ìoczyszczaî z AIDS. Jednak zdecydowana wiíkszoúê zakaøeò HIV u dzieci nastípuje w wyniku transmisji wirusa od zakaøonej matki, nosicielki wirusa lub chorej na AIDS. Dochodzi do niej w czasie ciπøy, porodu lub karmienia piersiπ. Wed ug rûønych ürûde przeniesienie HIV ma miejsce w 20-40% przypadkûw ciπø seropozytywnych kobiet. U 5-10% zakaøonych dzieci infekcja nastπpi a poprzez pokonanie przez wirusa bariery oøyskowo- naczyniowej juø w czasie ciπøy. Sprzyja temu zaawansowane stadium zakaøenia HIV u matki, wyrazem czego jest wysoka wiremia po πczona z niskπ wartoúciπ stosunku limfocytûw CD4/CD8. Takøe progresja zakaøenia w kierunku AIDS w czasie ciπøy oraz stany zapalne b on p odowych naleøπ do znaczπcych czynnikûw ryzyka zakaøenia HIV. Dalsze 10-20% noworodkûw zakaøonych zostaje w czasie porodu. Dochodzi do tego przez kontakt krwi matczynej z krwiπ p odu, podczas oddzielania sií oøyska. Niema e znaczenie ma rûwnieø sposûb prowadzenia porodu. Stosowanie kleszczy czy prûøniociπgu oraz wykonywanie badaò gazometrycznych moøe naruszaê ciπg oúê tkanek p odu otwierajπc potencjalne wrota zakaøenia. PorÛd si ami natury niesie za sobπ jeszcze dodatkowe ryzyko zakaøenia na skutek kontaktu noworodka z wydzielinπ pochwowπ zakaøonej matki, zawierajπcπ duøπ iloúê kopii wirusa, oraz z krwiπ pochodzπcπ z naciítego krocza. ZawartoúÊ wirusa HIV w wydzielinie narzπdûw p ciowych roúnie w przypadku dodatkowego zakaøenia np. wirusem brodawczaka ludzkiego lub grzybami. Zwiπzane jest to ze zwiíkszonπ przepuszczalnoúciπ úrûdb onkûw oraz ze sk onnoúciπ do krwawieò zmienionego zapalnie nab onka pochwy. Biorπc pod uwagí powyøsze czynniki ryzyka, w krajach wysoko rozwiniítych stosuje sií czísto ciície cesarskie w celu zmniejszenia ryzyka zakaøenia dziecka podczas porodu. W Afryce, gdzie opieka nad ciíøarnπ spoczywa g Ûwnie w ríkach akuszerek, postípowanie takie jest ma o realne. KARMIENIE PIERSIĄ SPRZYJA TRANSMISJI HIV Duøπ grupí (30-50%) stanowiπ dzieci, u ktûrych dosz o do przeniesienia wirusa podczas karmienia piersiπ przez HIV-po- zytywne matki. Wirus HIV przedostaje sií do pokarmu matki z krwi obwodowej (z surowicy lub przez zakaøone monocyty i limfocyty) lub z komûrek kanalikûw i przewodûw sutka, w ktûrych wirus uleg replikacji. Kopie pochodzπce z tego ostatniego ürûd a wykazujπ wiíksze powinowactwo do innych komûrek nab onka, w tym wyúcie ajπcego przewûd pokarmowy niemowlícia. Przypuszcza sií, øe cecha ta zwiπzana jest z obecnoúciπ specyficznych bia ek nab onkowych w kapsydzie wirusa. Liczba kopii wirusa w mleku jest najwiíksza zaraz po urodzeniu, gdyø siara zawiera wiíksze niø mleko dojrza e stíøenie limfocytûw, rûwnieø wiπøπcych wirusa. Z czasem zawartoúê HIV w pokarmie spada, ale poniewaø rûwnoczeúnie roúnie iloúê spoøywanego przez dziecko mleka, ekspozycja na zaraøenie pozostaje na podobnym poziomie. Wykazano, øe kopie wirusa w mleku wystípujπ w wiíkszym stíøeniu u kobiet o zaawansowanym przebiegu AIDS, z niskπ wartoúciπ stosunku limfocytûw CD4/ CD8 oraz u cierpiπcych na niedobûr witaminy A. Nie bez znaczenia sπ rûwnieø stany zapalne sutka; ropnie lub szczeliny w sutku powodujπ wzrost stíøenia wirusa HIV w pokarmie. Zagroøenie transmisjπ HIV jest wiíc wiíksze w przypadku wspû istnienia chorûb gruczo u piersiowego takich jak np.: stany zapalne sutka, ktûrym z kolei sprzyja nieprawid owe oprûønianie piersi podczas karmienia lub zaleganie pokarmu, bídπce skutkiem nieprawid owych technik karmienia. Toczπcy sií proces zapalny sutka doprowadza do zwiíkszenia przepuszczalnoúci naczyò krwionoúnych, przez co elementy morfotyczne oraz czπstki wirusa atwiej przenikajπ do pokarmu. Czasami zapalenie sutka moøe mieê przebieg bezobjawowy lub skπpoobjawowy, bez wyraünych wyk adnikûw klinicznych w badaniu przedmiotowym. W takiej sytuacji znaczenie diagnostyczne ma podwyøszony poziom jonûw sodu wykrywany w mleku matki; w krajach rozwijajπcych sií na ogû sií go nie oznacza. CHORE DZIECKO ŁATWIEJ SIĘ ZAKAŻA HIV Wrota zakaøenia mogπ teø stanowiê úluzûwki jamy ustnej i przewodu pokarmowego dziecka, uszkodzone mechanicznie lub w wyniku toczπcego sií procesu zapalnego. U noworodkûw i niemowlπt, zw aszcza przed koòcem 6 miesiπca øycia pojawiajπ sií pleúniawki, a dziπs a, wskutek rozpoczítego zπbkowania, stajπ sií rozpulchnione i atwo krwawiπ. W tych miejscach nab onek ma ograniczona funkcje ochronnπ przed wnikaniem wirusa. Badania wykaza y, øe istnieje wiíksze ryzyko zakaøenia podczas karmienia piersiπ u tych dzieci, ktûrych dieta sk ada a sií czíúciowo z pokarmûw sztucznych, w porûwnaniu do dzieci karmionych wy πcznie piersiπ. Jako przyczyní takiego stanu rzeczy podaje sií negatywny wp yw obcych gatunkowo antygenûw pochodzπcych ze sztucznych mieszanek pokarmowych na powstawanie

7 Nr 14 (rok IV) czerwiec 2004 strona 7 po πczeò pomiídzy enterocytami. Co wiícej, podczas dopajania istnieje wiíksze ryzyko infekcji przewodu pokarmowego innymi patogenami, a to z kolei rûwnieø os abia naturalnπ barierí przeciwwirusowπ. Co jednak sprawia, øe nie wszystkie dzieci zostajπ zakaøone, niekiedy pomimo d ugotrwa ego karmienia piersiπ? Kluczowa rola w procesach protekcyjnych wydaje sií przypadaê úlinie niemowlícia, zawierajπcej przeciwcia a anty-hiv oraz substancje, ktûrych aktywnoúê skierowana jest przeciwko temu wirusowi. Naleøπ do nich m.in. mucyny, lizozym, laktoferyna czy SLIP (wydzielniczy inhibitor proteazy leukocytûw). Ponadto, hipotoniczne úrodowisko úliny powoduje rozpad zainfekowanych komûrek uniemoøliwiajπc dalszπ replikacjí wirusa HIV. Takøe b ona úluzowa przewodu pokarmowego stanowi nie tylko barierí mechanicznπ, ale ma rûwnieø zdolnoúê produkcji przeciwcia skierowanych przeciwko wirusowi; ich dok adna rola w procesach obronnych wobec wirusa HIV nie jest jeszcze dostatecznie poznana. OBJAWY HIV/AIDS U DZIECI rodka ze wzglídu na moøliwoúê domieszki krwi matki. Pierwsze testy, wykonane technika PCR lub wykrywaniem bia ka p24 moøna wykonaê juø w ciπgu 48 godzin od porodu. Niestety, tylko u mniej niø 50% zakaøonych dzieci wynik badania jest pozytywny. Te same badania wykonywane w 3 tygodniu oraz miídzy 3 a 6 miesiπcem øycia dziecka zwiíkszajπ wzrost wykrywalnoúci zakaøeò HIV do 95%. Oznaczanie przeciwcia anty-hiv z krwi dziecka ma sens dopiero po ukoòczonym 18 miesiπcu øycia, gdyø do tego czasu zanikajπ matczyne przeciwcia a IgG, ktûre dosta y sií do jego krwiobiegu w czasie ciπøy lub porodu. Ten schemat diagnostyki dotyczy dzieci nie karmionych piersiπ przez HIVpozytywne matki, gdyø pozwala wykluczyê lub potwierdziê zakaøenie w czasie ciπøy lub porodu. JAK ZAPOBIEGAĆ ZAKAŻENIOM HIV U DZIECI? Niewπtpliwie, skuteczne w zmniejszaniu liczby zaraøonych dzieci jest wprowadzenie leczenia przeciwretrowirusowego zakaøonych kobiet bídπcych w wieku prokreacyjnym lub w ciπøy. Dzieci kobiet, u ktûrych podczas ciπøy i porodu zastosowano zydowudyní, rzadziej zakaøa y sií wirusem, niø dzieci kobiet nieleczonych. Podawanie matce zydowudyny (AZT) w dawce 5x100 mg/dobí rozpoczyna sií od 14 tygodnia ciπøy i trwa do momentu rozwiπzania. W czasie porodu stosuje sií AZT we wlewie doøylnym Fot. Jan Czosnowski Dzieci zakaøone w okresie prenatalnym zwykle nie majπ øadnych objawûw w ciπgu kilku pierwszych miesiícy øycia. Niska masa urodzeniowa i wczeúniactwo sπ zwykle raczej skutkiem z ego stanu zdrowia matki przed ciπøπ i podczas jej trwania, aniøeli objawami wewnπtrzmacicznego zakaøenia HIV. Zwykle do 3-go roku øycia pierwsze objawy zakaøenia HIV nie wystípujπ. U pewnego odsetka dzieci przebieg pozostaje d ugo bezobjawowy. W zaleønoúci od tempa rozwoju AIDS moøna wyrûøniê dwa typy zakaøenia wirusem HIV u dzieci. U oko o 10-15% dzieci obserwuje sií wystπpienie objawowego zakaøenia w 1 roku øycia i szybki postíp choroby, ktûry moøe prowadziê do zgonu w miesiπcu øycia. Uwaøa sií, øe dzieci te zosta y zakaøone we wczesnym okresie øycia p odowego. U dzieci, ktûre uleg y infekcji dopiero podczas porodu lub na skutek karmienia piersiπ choroba ma zdecydowanie wolniejszy przebieg i agodniejsze objawy, co przek ada sií na wzrost d ugoúci przeøycia. Do najczíúciej obserwowanych objawûw AIDS u dzieci naleøπ: uogûlnione powiíkszenie wíz Ûw ch onnych, hepatosplenomegalia, brak przyrostu masy cia a, kandydoza jamy ustnej, nawracajπce lub przewlek e biegunki, zapalenia úlinianki przyusznej, kardiomiopatie, zapalenie wπtroby, uszkodzenie nerek, choroby oúrodkowego uk adu nerwowego, opûüniony rozwûj psychomotoryczny, postípujπce zmiany dementywne, choroby nowotworowe i zakaøenia oportunistyczne takie jak np.: pneumocystoza p uc, cytomegalia, czy kryptokokoza. Jednakøe wszystkie powyøsze objawy mogπ wystípowaê niezaleønie od AIDS, jako symptomy odríbnych jednostek chorobowych. Dlatego kluczowe znaczenie ma wykonanie testûw w kierunku HIV. Nie zaleca sií badania krwi pípowinowej nowow dawce 2 mg/kg m.c. przez pierwszπ godziní, a nastípnie 1 mg/kg m.c. na godziní aø do momentu narodzin dziecka. Noworodek otrzymuje AZT juø 8 godzin po urodzeniu i stosuje sií 2mg/ kg m.c./ dobí w 4 podzielonych dawkach przez 6 tygodni. Tego rodzaju postípowanie lecznicze jest ma o rozpowszechnione w krajach rozwijajπcych sií z uwagi na wysokπ cení oryginalnych lekûw przeciwwirusowych i ich niskπ dostípnoúê, jak rûwnieø w zwiπzku z ograniczeniami w korzystaniu z lekûw generycznych. Problem ten prûbuje sií ominπê poprzez stosowanie newirapiny u matki w jednorazowej dawce 200 mg/kg m.c. w czasie porodu, a nastípnie podanie 2mg/ kg m.c. noworodkowi w ciπgu 72h od urodzenia. Ten schemat charakteryzuje sií atwoúciπ dawkowania i jest dziesiíciokrotnie taòszy od schematu z AZT. Ze wzglídu na ograniczonπ moøliwoúê stosowania w krajach Trzeciego åwiata ciícia cesarskiego jako metody z wyboru przy rozwiπzaniu ciπøy nosicielki HIV, zaleca sií ograniczenie do minimum zabiegûw po- oøniczych, czíste odkaøanie drûg rodnych pacjentki oraz dok adne umycie dziecka natychmiast po urodzeniu. Miejsca zabrudzone krwiπ naleøy przetrzeê 1% roztworem chloraminy. LiczbÍ chorych dzieci moøna teø ograniczyê przez w aúciwπ edukacjí na temat HIV i AIDS przysz ych rodzicûw. Przede wszystkim matki powinny znaê prawid owπ technikí karmienia piersiπ oraz odpowiedniπ pielígnacjí sutkûw, dziíki czemu moøna zapobiegaê zmianom zapalnym, bídπcym m. in. rezultatem (ciπg dalszy na str. 8)

8 strona 8 AIDS Medicus Mundi Polonia Opieka domowa nad przewlekle chorymi na AIDS i gruülicí w Zambii Od Redakcji: W roku 2003, pediatra, lek.med. Jan Czosnowski pracowa jak wolontariusz Fundacji ìredemptoris Missioî przez trzy miesiπce w hospicjum w miejscowoúci Chilanga, niedaleko Lusaki, w Zambii. Hospicjum przyjmowa o pacjentûw zaraøonych wirusem HIV oraz chorych na AIDS i/lub na gruülicí. Do jego obowiπzkûw naleøa a rûwnieø praca w ramach domowej opieki nad przewlekle chorymi (HBC = Home Based Care). Nabytym tam doúwiadczeniem lek.med. Jan Czosnowski dzieli sií z czytelnikami Medicus Mundi Polonia. HIV W ZAMBII W Zambii, liczπcej 8,5 mln mieszkaòcûw, jedna z piíciu osûb doros ych jest zaraøona wirusem HIV. Co roku przybywa oko o nowych zaraøeò. Wed ug åwiatowej Organizacji Zdrowia liczba zaraøonych HIV w poszczegûlnych grupach chorych w latach przedstawia a sií jak na wykresie poniøej. ZAKAØENIA HIV W ZAMBII W LATACH (WHO, 2003) ZASADY PROGRAMU HBC Zasady programu HBC zosta y docenione i program ten szybko rozprzestrzenia sií w krajach Afryki subsaharyjskiej. Pacjentem HBC moøe byê nosiciel wirusa HIV, chory na AIDS, gruülicí lub ki Í. W zaleønoúci od moøliwoúci, program obejmuje pomoc: lekarskπ pielígniarskπ materialnπ øywieniowπ duchowπ. NajczÍúciej struktura Home Based Care wyglπda nastípujπco: Wiek w latach Biorπc pod uwagí liczbí zakaøonych oraz fakt, øe Zambia jest jednym z szeúciu najbiedniejszych paòstw úwiata, niemoøliwe jest zapewnienie miejsca w szpitalach lub hospicjach wszystkim potrzebujπcym. Stπd tak waønπ rolí odgrywa opieka domowa nad chorymi przewlekle, czyli HBC (Home Based Care). Jak dziecko zakaøa sií HIV? (ciπg dalszy ze str. 7) nieprawid owego oprûøniania piersi. SzczegÛlnie istotne sπ szkolenia dotyczπce prawid owych technik trzymania dziecka podczas karmienia (pierú nie powinna byê uciúniíta), prawid owego obejmowania przez nie brodawki (2/3 brodawki powinno byê objíte przez usta dziecka). Schemat tych technik dostípny jest w wytycznych strategii IMCI (Integrated Mangement of Childhood Ilnesses) opracowanych przez WHO. Ca kowite zastπpienie karmienia piersiπ mog oby wykluczaê transmisjí tπ drogπ, ale wymaga oby to dostípu do czystej wody pitnej, mieszanek pokarmowych, moøliwoúci sterylizacji butelek, smoczkûw i stosownego szkolenia. Realia krajûw Trzeciego åwiata sprawiajπ jednak, øe ten sposûb profilaktyki zakaøeò HIV u dzieci jeszcze d ugo nie bídzie moøliwy do szerszego stosowania. Ograniczanie karmienia piersiπ pozbawia niemowlí naturalnego matczynego pokarmu, zawierajπcego rûwnieø substancje immunologicznie czynne. Dotychczasowe prûby wprowadzania do karmienia dzieci w tropikach sztucznych mieszanek pokarmowych przynosi o wiícej strat niø poøytku i by y zwalczane przez WHO. U niemowlπt matek zaraøonych HIV zaleca sií wiíc pewien kompromis, polegajπcy na skrûceniu karmienia piersiπ do 6 tygodni. W zwalczaniu HIV/AIDS u dzieci g Ûwnπ uwagí powinno zwracaê sií na szkolenie i edukacjí zdrowych jeszcze, m odych osûb oraz ograniczanie szerzenia sií epidemii HIV wszelkimi dostípnymi úrodkami. Tylko zdrowi rodzice wydadzπ na úwiat zdrowe potomstwo. Lek. med. Magdalena Waúniowska

9 Nr 14 (rok IV) czerwiec 2004 strona 9 HBC opiera sií na zasadzie: dzia aê szeroko i p ytko tzn. objπê opiekπ jak najwiíkszπ liczbí pacjentûw w zakresie jak najbardziej podstawowym. Waønπ zaletπ HBC jest to, øe jest to forma pomocy bídπca najbliøej chorego i najtaòsza (czísto w programie pracujπ wolontariusze). Trzeba pamiítaê o tym, øe czísto HBC dysponuje bardzo ograniczonym zestawem lekûw i sprzítu. Stπd zwykle bardzo waøna jest wspû praca ze szpitalem czy hospicjum, zapewniajπca wykonanie podstawowej diagnostyki lub umoøliwiajπca leczenie zamkniíte. I odwrotnie, HBC zapewnia ciπg oúê opieki medycznej w warunkach domowych po leczeniu w szpitalu czy w hospicjum. Organizacjπ pracy biura zajmuje sií czísto osoba spoza personelu medycznego, ktûry w danym rejonie moøe byê nieliczny. Do jej obowiπzkûw naleøy prowadzenie dokumentacji chorych, planowanie pracy w terenie (wizyty domowe, transport chorych), zaopatrzenie w øywnoúê itp. Poza tym osoby kierujπce biurem starajπ sií nawiπzywaê i utrzymywaê kontakt chorych z osobami duchownymi. Fachowym personelem medycznym wysy anym do chorych w terenie jest lekarz (bardzo rzadko) i najczíúciej wolontariusz lub pielígniarka (czísto siostra zakonna) bπdü pracownik kliniczny (clinical officer). Pracownik kliniczny, bídπcy odpowiednikiem niewystípujπcego juø w Polsce felczera, wywodzi sií najczíúciej z lokalnej spo ecznoúci. W terenie personel medyczny wspû pracuje z lokalnym opiekunem chorych (care-giver), rodzinπ chorego, jego sπsiadami, przyjaciû mi, grupami parafialnymi oraz osobami zajmujπcymi sií poradnictwem dla ludzi przed wykonywanym i po wykonanym teúcie HIV. Lokalny opiekun chorych to osoba wy oniona spoúrûd mieszkaòcûw osiedla lub wioski, majπca za zadanie rozpoznawaê potrzeby przydzielonych mu rodzin ( osûb). Informacje o stanie zdrowia podopiecznych uzyskuje on od ich rodzin, przyjaciû i sπsiadûw. WIZYTA DOMOWA W RAMACH HBC Przebieg wizyty domowej jest nastípujπcy: osoba z personelu medycznego zaopatrzona w leki i drobny sprzít medyczny (ríkawiczki, strzykawki, ig y, píseta, skalpel, nici chirurgiczne, úrodki do znieczulenia miejscowego, ciúnieniomierz), udaje sií w teren na spotkanie z grupπ lokalnych opiekunûw, ktûrzy wskazujπ potrzebujπcych pomocy wúrûd swoich podopiecznych i umoøliwiajπ dotarcie do domu chorego. W warunkach afrykaòskich jest prawie niemoøliwe trafiê do domu chorego bez przewodnika. Transport, jakim dysponuje biuro, to samochûd, motocykl, rower, a zdarza sií, øe na wizyty wyrusza sií pieszo. Na program wizyty sk adajπ sií: badanie chorego postawienie rozpoznania ustalenie leczenia wyznaczenie terminu ewentualnej wizyty kontrolnej lub transport do szpitala, hospicjum lub poradni opieka pielígniarska edukacja. Waønym elementem kaødej wizyty jest zachowanie lokalnych form towarzyskich i zwyczajowych jak np. przywitanie sií i poøegnanie z chorym i jego rodzinπ. Nie atwo uda o mi sií wprowadziê zasadí mycia rπk po zakoòczeniu wizyty. Mog o to jednak nastπpiê dopiero po opuszczeniu domu, gdzie mieszka pacjent, by nie widzia on tej czynnoúci, gdyø mûg by pomyúleê, øe jest tak ciíøko chory, øe po spotkaniu sií z nim trzeba myê ríce. Kaødy chory, bídπcy pod opiekπ HBC posiada swπ kartotekí. Zawiera ona: nazwisko i imií wiek adres wyznanie stan cywilny liczbí dzieci ìzaszyfrowanπî informacjí o statusie HIV/AIDS, gruülicy lub ki y opis kaødorazowej wizyty. Jeøeli wystπpi podejrzenie zakaøenia HIV to pacjenta kieruje sií na wykonanie testu w kierunku HIV, o ile jest to moøliwe. Na listí HBC chory moøe byê wpisany w sytuacji gdy wynik testu jest dodatni lub gdy przy ujemnym wyniku testu wykryto gruülicí lub ki Í. NajczÍstsze objawy u pacjentûw HIV/AIDS, z ktûrymi spotyka sií personel medyczny podczas wizyt domowych HBC to: BÛl ca ego cia a 52% Uczucie zmíczenia 50% Narastajπcy niepokûj 40% Zaburzenia snu 37% Owrzodzenia w jamie ustnej 33% Smutek 32% Spadek wagi 31% Nudnoúci 28% Gorπczka, kaszel 27% Depresja,biegunka, zmiany skûrne 24% åwiπd skûry 23% Choroby uk adu oddechowego 22% Wymioty 20% Z moich obserwacji wynika, øe bardzo czístym objawem sπ teø bûle stawowe. LECZENIE W RAMACH HBC W ramach HBC stosuje sií leczenie najprostsze, przy pomocy najtaòszych lekûw. Leki przeciwwirusowe jak np.: zidowudyna, stawudyna, lamiwudyna by y dostípne wy πcznie w Hospicjum, ktûre decydowa o o ich zastosowaniu u wybranych pacjentûw. SpoúrÛd chorych zakwalifikowanych do leczenia (ciπg dalszy na str )

10 strona 10 Medicus Mundi Polonia AIDS Opieka domowa nad przewlekle chorymi na AIDS i gruülicí w Zambii (ciπg dalszy ze str. 9) przeciwwirusowego pacjentûw leki mogli otrzymaê najczíúciej tylko ci, dla ktûrych uda o sií znaleüê sponsora. Stπd teø w ramach HBC leczenie sprowadza o sií najczíúciej do postípowania objawowego lub paliatywnego. Na przyk ad: 1. Walka z bûlem przebiega wed ug trûjstopniowego schematu: StopieÒ 1 ñ aspiryna, paracetamol StopieÒ 2 ñ kodeina, NLPZ (niesterydowe leki przeciwzapalne) StopieÒ 3 ñ NLPZ, morfina, tramal, petydyna, fentanyl. Leki przeciwbûlowe podajemy, jeúli jest to moøliwe, doustnie. BÛl u chorych z zaawansowanym AIDS ma cechy bûlu nowotworowego, stπd czísto istnieje koniecznoúê przejúcia od razu do najsilniejszych úrodkûw przeciwbûlowych. U pacjentûw z bardzo silnym bûlem, podawanie lekûw musi byê regularne i wyprzedzajπce bûl, w tym zakresie szczegûlnie waøna jest bliska wspû praca z rodzinπ chorego. Dzia aniem ubocznym lekûw przeciwbûlowych z grupy narkotycznych bywajπ nudnoúci i zaparcia. 2. ZmÍczenie, os abienie. Objawy te mogπ wspû istnieê z niedoøywieniem, infekcjami wtûrnymi, guzami, z dzia- aniem ubocznym lekûw, przewlek ym bûlem, bezsennoúciπ i depresjπ. Jeøeli HBC dzia ajπcy na danym terenie ma moøliwoúê wsparcia øywieniowego to warto pamiítaê, øe cz owiek zaraøony HIV potrzebuje 10-15% wiícej wíglowodanûw, % wiícej bia ka niø osoba niezaraøona. Istotne jest zadbanie o witaminy (np. B6 dla leczonych izoniazydem) i øelazo. 3. Zmiany w jamie ustnej to najczíúciej zapalenie dziπse, grzybice lub owrzodzenia. Walka z tymi objawami sprowadza sií do propagowania higieny jamy ustnej oraz stosowania pídzlowania jednoprocentowym roztworem gencjany lub roztworami lekûw przeciwgrzybiczych, podawanie doustnych lekûw przeciwgrzybiczych, metronidazolu i/lub doustnych kortykosteroidûw. Dobre efekty w likwidacji owrzodzeò jamy ustnej osiπga- em stosujπc mieszaniní, ktûrπ sam przygotowywa em, a ktûra sk ada a sií z prednizolonu, nystatyny, metronidazolu, witaminy C, ksylokainy, zawieszonych w glicerynie. Po wielokrotnym pídzlowaniu w ciπgu dnia efekt by bardzo dobry, a widok pacjenta, mogπcego prze ykaê z mniejszym bûlem, dawa duøo satysfakcji. 4. Nudnoúci, wymioty, utrata masy cia a. Objawy te czísto wystípujπ jako dzia anie uboczne lekûw, przy infekcjach uk adu nerwowego i pokarmowego, guzach w jamie brzusznej (ch oniaki, miísak Kaposiego), przy skrajnym wyniszczeniu. Leczenie polega na doøywianiu, o ile jest ono moøliwe oraz podawaniu diferganu, fenactilu, metoclopramidu. 5. Kaszel, dusznoúê, gorπczka. Bardzo czístπ przyczynπ tych objawûw jest gruülica towarzyszπca czísto AIDS. Jeøeli chory kaszle d uøej niø trzy tygodnie, mimo leczenia antybiotykiem to istnieje duøe prawdopodobieòstwo, øe ma gruülicí. W miarí moøliwoúci naleøy pacjenta skierowaê na zdjície klatki piersiowej i badanie plwociny. Stwierdza sií wiele zapaleò oskrzeli i p uc spowodowanych mykoplazmπ lub zaraøeniem Pneumocystis carini. CzÍsto dobre efekty lecznicze dajπ antybiotyki z grup podstawowych, leki wykrztuúne i przeciwkaszlowe. GorπczkÍ, bídπcπ czístym objawem nadkaøenia, likwidujemy paracetamolem lub aspirynπ (nie podajemy jej przy zaawansowanym AIDS z powodu czístych zaburzeò krzepniícia). 6. Biegunka, zaparcia. Przewlek e biegunki, jak mog em sií przekonaê, sπ bardzo czístym objawem u chorych na AIDS. CzÍsto zdarza o mi sií transportowaê do hospicjum osoby w stanie ciíøkiego odwodnienia. Kiedy pacjenta moøna pozostawiê w domu podajemy mu: loperamid, doustne solne leki nawadniajπce (oral rehydration solution). Zaparcia sπ czísto powodowane d ugim leøeniem w Ûøku, g Íbokim wyniszczeniem i/lub ubogπ dietπ. 7. Choroby skûry. NajczÍstszymi przyczynami sπ grzybice, infekcje bakteryjne lub wirusowe, úwierzb, odleøyny, owrzodzenia podudzi. Duøe zmiany skûrne daje miísak Kaposiego; przebiega on czísto z g Íbokim uszkodzeniem skûry, ktûre atwo ulega zakaøeniu. U pacjentûw z bardziej zaawansowanym AIDS wystípuje úwiπd skûry, z trudem ustípujπcy w wyniku leczenia. Zmiany skûrne na narzπdach p ciowych w kile wymagajπ intensywnego leczenia miejscowego. Udane leczenie chorûb dermatologicznych to znaczna poprawa komfortu øycia miídzy innymi dlatego, øe ludzie ze zmianami skûrnymi czísto izolujπ sií od otoczenia. 8. Demencja na tle HIV zwiπzana jest z uszkodzeniem centralnego uk adu nerwowego. Wczesne objawy tego zespo u to apatia, trudnoúci w koncentracji, zmiennoúê nastroju, zaburzenia pamiíci. W leczeniu pomocne mogπ byê haloperidol lub chlorpromazyna. Niekiedy wystípujπ strach, niepokûj z objawami tachykardii, sp ycenia oddechu lub ataki paniki.

11 Nr 14 (rok IV) czerwiec 2004 strona 11 Bywa, øe w tych przypadkach radziê trzeba sobie najprostszymi lekami takimi jak diazepam lub propranolol. Chorzy z demencjπ wymagajπ zwykle 24-godzinnej opieki. Stπd waøne jest wciπgniície do sta ej opieki nad takim pacjentem cz onkûw najbliøszej rodziny, przyjaciû lub sπsiadûw. Nierzadko demencji towarzyszy g Íboka depresja i/lub prûby samobûjcze. Dobrze, kiedy leczenie lekami antydepresyjnymi moøna po πczyê ze wsparciem psychologicznym i fachowym doradztwem (counseling). 9. Zapalenia stawûw czísto dotyczπ zajícia wielu stawûw. Najprostsze leczenie to podawanie aspiryny (przeciwwskazana w zaawansowanym AIDS), innych niesterydowych lekûw przeciwzapalnych lub kortykosteroidûw. Spotyka em sií niekiedy z odczynem stawowym po stosowaniu lekûw przeciwgruüliczych. Podczas wizyty domowej, jak sií przekona em, bardzo waøne jest to, by choremu spokojnie i w moøliwie najprostszy sposûb wyjaúniê, na czym choroba polega, dlaczego zalecamy dany lek, jak zaøywaê lekarstwa, jakich efektûw ubocznych moøna sií spodziewaê. Dobrym przyk adem prostych, a bardzo praktycznych rozwiπzaò jest torebka, w ktûrej zostawiamy tabletki dla chorego. PODSTAWOWE FORMY OPIEKI NAD CHORYMI NA AIDS Dla chorych, szczegûlnie z daleko rozwiniítym AIDS, duøe znaczenie mogπ mieê rûøne formy wsparcia pozamedycznego dostípne w ramach HBC. Oczywiúcie zakres ich dzia ania zaleøy od lokalnych moøliwoúci wspû pracy z psychologiem, z osobπ przeprowadzajπcπ doradztwo (counseling), z cz onkami lokalnego koúcio a. Waøne jest teø przygotowanie do úmierci poprzez rozmowí o niej, jak rûwnieø o tym, co stanie sií z dzieêmi, z rodzinπ. Opiekunowie oraz rodzina bídπ dobrze spe niaê swe obowiπzki wobec chorych, wûwczas kiedy posiπdπ podstawowπ wiedzí w zakresie opieki nad pacjentem z HIV/AIDS. Szkolenie opiekunûw to nastípne zadanie dla medycznych pracownikûw HBC. Muszπ oni byê przeszkoleni w zakresie podstawowych zabiegûw pielígniarskich takich jak przeciwdzia anie odleøynom, pomoc w toalecie i czynnoúciach fizjologicznych, przygotowanie posi kûw, karmienie, przygotowanie i pomoc w zaøywaniu lekûw. Istotne jest teø wyjaúnienie opiekunom, øe ryzyko zaraøenia wirusem HIV przy pielígnacji jest minimalne. Podstawowe zasady, ktûrych naleøy przestrzegaê to uøywanie ríkawiczek przy pielígnacji ran, owrzodzeò, odleøyn oraz dok adne sprzπtanie rozlanej krwi, wymiocin, ka u lub moczu. Zmywanie naczyò, pranie moøe sií odbywaê przy uøyciu zwyk ych detergentûw. W warunkach afrykaòskich niezwykle trudno jest wykrzesaê systematycznoúê w opiece nad osobπ potrzebujπcπ, kiedy ma byê sprawowanπ przez opiekunûw lub cz onkûw rodziny. Czasem bardzo trudno by o zmobilizowaê ich do aktywnoúci, ale czasem bywa o i tak, øe opiekun nie odstípowa mnie na krok, towarzyszy badaniu swego podopiecznego, by zainteresowany leczeniem i odwiedza codziennie chorego. Program dzia ania HBC, jeøeli to moøliwe, powinien zawieraê teø wsparcie dla osûb opiekujπcych sií chorymi. CzÍsto najbliøsi, przyjaciele, sπsiedzi przebywajπcy z zaraøonymi obawiajπ sií o swoje w asne zdrowie stπd teø waøne jest by personel medyczny HBC, przeprowadza z nimi rozmowy i w razie potrzeby zachíca do wykonania testu w kierunku HIV. Do zadaò HBC naleøy teø: u atwienie zaraøonemu przyjícia informacji o dodatnim wyniku testu, stworzenie dobrej atmosfery w rodzinie u atwiajπcej zaakceptowanie osoby z HIV/ AIDS, udzielanie pomocy rodzinie po úmierci kogoú bliskiego w formie zorganizowania opieki nad dzieêmi, pomocy materialnej, pomocy w czasie pogrzebu, niezbídnego wsparcia psychicznego. Dobrze jest, kiedy pracownicy HBC starajπ sií organizowaê spotkania osûb HIV dodatnich lub chorych na AIDS bídπcych aktualnie w ìdo kuíí psychicznym z innymi osobami zaraøonymi nastawionymi bardziej pozytywnie do øycia. Pozwala to choremu i rodzinie zmniejszyê poczucie izolacji i nie patrzeê na AIDS jako na chorobí, ktûra przytrafi a sií wy πcznie im. Duøym problemem, ktûry bardzo utrudnia udzielanie pomocy potrzebujπcym, jest otaczanie AIDS g Íbokπ tajemnicπ przez rodziní lub samych chorych. Jest waønym zadaniem osûb zwiπzanych z HBC, by zachícaê ludzi do sygnalizowania swoich obaw rodzinie, ktûra powinna jak najwczeúniej nawiπzaê kontakt z lokalnym opiekunem. OpÛünianie opieki powoduje, øe choroba rozwija sií i chory moøe w tym czasie zaraøaê innych. Zdarza o sií, øe juø po pierwszej wizycie zabieraliúmy z domu do hospicjum chorych skrajnie wycieòczonych z kilkumiesiícznym kaszlem, d ugotrwa π gorπczkπ lub biegunkπ. Fachowy personel medyczny HBC powinien teø umiejítnie kontrolowaê to, co dzieje sií na linii pacjent-czarownik. Zdarza sií, øe chory bardzo cierpi w wyniku leczenia przy pomocy medycyny tradycyjnej. Mog em sií o tym przekonaê, obserwujπc kiedy chorzy, mimo powaønego stanu, przerywali zalecane przez nas postípowanie i oddawali sií w ríce czarownika, a kiedy wracali do nas najczíúciej by o juø za pûüno. Przedstawiony zarys struktury i dzia ania HBC jest schematem podstawowym. W rûønych warunkach spo ecznych i ekonomicznych rozwijajπ sií rûøne warianty HBC. Przy duøych chíciach i po starannym przygotowaniu nawet przy bardzo skromnych moøliwoúciach finansowych i technicznych moøna stworzyê sprawnie dzia ajπcy system opieki domowej. Podczas mych wielu wizyt w ramach HBC mog em sií przekonaê wielokrotnie jak waønπ rolí system ten spe nia umoøliwiajπc dotarcie do wielu chorych, ktûrzy ñ gdyby nie HBC ñ nie otrzymaliby pomocy medycznej z innego ürûd a. Uúmiech na twarzy chorego i podziíkowanie z jego ust to najwspanialsza nagroda za trud w oøony w pos ugí tym ìnajmniejszymî i najbardziej nieszczíúliwym naszym braciom. Tekst i zdjícia: Lek. med. Jan Czosnowski

12 strona 12 Medicus Mundi Polonia AIDS Stres u osûb opiekujπcych sií chorymi na AIDS w tropiku Od Redakcji. W miarí trwania pandemii HIV/AIDS coraz wiícej uwagi poúwiíca sií kondycji psychicznej osûb opiekujπcych sií chorymi na AIDS, zw aszcza w tropiku. Lek. med. Aleksander Waúniowski, cz onek Zarzπdu Fundacji ìredemptoris Missioî, przekazuje swoje uwagi na ten temat. ZAKAŻENIA HIV I AIDS CZĘSTYM POWODEM STRESU Wirus HIV i wywo ywana przez niego choroba ñ AIDS stanowiπ obecnie jeden z najwiíkszych problemûw zdrowotnych na úwiecie. Miliony ludzi dotkniítych tπ chorobπ øyje w najbiedniejszych krajach Trzeciego åwiata bez nadziei na niezwykle drogie, prawid owe, leczenie przeciwretrowirusowe i regularnπ opiekí zdrowotnπ. Dodatkowym problemem jest publiczne piítnowanie chorych i nosicieli, ktûrym w wielu spo eczeòstwach przypad a rola trídowatych na prze omie XX i XXI wieku. Tego rodzaju traktowanie zagadnieò zwiπzanych z HIV/AIDS nie jest, niestety, domenπ narodûw o niøszym stopniu rozwoju cywilizacyjnego za jakie, nie zawsze s usznie, uwaøa sií spo eczeòstwa krajûw Trzeciego åwiata. RÛwnieø w krajach europejskich, zw aszcza w Europie årodkowej, chorzy na AIDS i nosiciele HIV spotykajπ sií czísto z odtrπceniem, niezrozumieniem czy nieuzasadnionym strachem. èrûd em takich reakcji jest niski poziom wiedzy na temat samej choroby, jak i drûg jej przenoszenia, kojarzonych z nieakceptowanymi spo ecznie zachowaniami takimi jak: homoseksualizm, narkomania czy promiskuityzm. Nagromadzenie tak wielu negatywnych emocji i niedomûwieò, po πczone z zagroøeniem niesionym przez sam wirus HIV stanowi powaønπ przeszkodí i ürûd o stresu wúrûd osûb niosπcych pomoc seropozytywnym pacjentom na ca ym úwiecie. SzczegÛlnie praca z pacjentami w krajach tropikalnych niesie za sobπ wiele stresûw. Ich przyczyny sπ rûønorodne od z ych warunkûw sanitarno- higienicznych i trudnego klimatu, poprzez nagromadzenie ìegzotycznychî jednostek chorobowych, ktûrych leczenie czísto przekracza moøliwoúci prowincjonalnego dyspensarium, niedostateczne zaopatrzenie w úrodki medyczne i leki, po trudnoúci jízykowe i niezrozumia e dla Europejczyka wierzenia i zwyczaje. Tym waøniejsze wydaje sií dog Íbne poznanie, jeszcze przed wyjazdem na misje, wszystkich aspektûw zwiπzanych z HIV i AIDS, a zw aszcza drûg przenoszenia i ryzyka zakaøenia podczas úwiadczenia pomocy medycznej pacjentom seropozytywnym. JAK UNIKAĆ ZAKAŻENIA SIĘ HIV? Jednπ z najczíúciej wystípujπcych obaw wúrûd pracownikûw s uøby zdrowia jest moøliwoúê zakaøenia sií wirusem HIV. Podczas pracy z chorymi na AIDS i nosicielami HIV niejednokrotnie przychodzπ do g owy myúli: ìco bídzie jak sií zakaøí? Moøe juø sií zakazi em?î, a zaraz za nimi pojawia sií poczπtkowo t umiony, spychany na margines, a nieco pûüniej coraz czístszy strach o w asne zdrowie i øycie. Trzeba pamiítaê, øe te Przyczyny stresu wúrûd pracujπcych z chorymi na AIDS i nosicielami HIV (UNAIDS, Genewa 2000) trudnoúci finansowe placûwek medycznych; przeciπøenie pracπ; strach pacjentûw przed ujawnieniem prawdy o ich zakaøeniu HIV, koniecznoúê utrzymywania tajemnicy; zbytnie zaangaøowanie w problemy pacjentûw i ich rodzin; osobista identyfikacja z cierpieniami chorych na AIDS; niezaspokojenie potrzeb chorych dzieci; brak wp ywu na odgûrne decyzje majπce znaczenie dla nich samych i dla efektywnoúci pracy; niew aúciwe wsparcie, nadzûr i ocena ich pracy; niew aúciwe wyszkolenie, umiejítnoúci i przygotowanie do pracy; brak jasno okreúlonego zakresu zadaò do wykonania; brak moøliwoúci skonsultowania przypadkûw; brak lekûw, úrodkûw medycznych i edukacyjnych; izolacja, brak poczucia bezpieczeòstwa i strach przed przysz oúciπ; wp yw HIV i AIDS na stosunki miídzyludzkie; trudnoúci w komunikacji z dzieêmi. obawy jak i strach sπ wyrazem normalnych ludzkich uczuê i rozterek u osûb, ktûre podejmujπ ryzykownπ prací, kierujπc sií g Íbokim wspû czuciem wobec cierpiπcego cz owieka, koniecznoúciπ pe nienia pewnej misji lub chíciπ ratowania úwiata. DopÛki obawa przed zakaøeniem HIV pe ni funkcjí prewencyjnπ przed przypadkowym zakaøeniem, dopûty jest poøyteczna. Niestety, w po πczeniu ze wspomnianymi czynnikami stresogennymi, úwiadomoúê pracy w ciπg ym zagroøeniu doprowadza do powstania przewlek ego napiícia psychicznego, a ten stan w krûtkim czasie moøe doprowadziê do wzrostu liczby pope nianych b ÍdÛw w codziennej pracy, mogπcych doprowadziê do spe nienia sií najgorszych obaw tj. zakaøenia, a w najlepszym razie do wypalenia sií zawodowego. Kluczem do walki z tego rodzaju niepokojami jest dog Íbne poznanie przeciwnika jakim jest nie tylko s aba ludzka psychika ale i sam wirus. Zracjonalizowanie líkûw moøe niejednokrotnie je zlikwidowaê lub pomûc sií od nich zdystansowaê. Wiadomo, øe wirus wystípuje we wszystkich p ynach ustrojowych organizmu cz owieka, jednak stíøenie jego kopii jest tak zrûønicowane, øe praktycznie zakaüne sπ tylko krew, nasienie, wydzielina pochwowa i maciczna oraz mleko kobiece. Tylko kontakt z tymi wydzielinami osoby zakaøonej moøe byê niebez-

13 Nr 14 (rok IV) czerwiec 2004 strona 13 Objawy stresu (UNAIDS, Genewa 2000) utrata zaangaøowania i zainteresowania pracπ; brak punktualnoúci i zaniedbywanie obowiπzkûw; poczucie bezsilnoúci, winy, niekompetencji; brak zaufania do siebie i niska samoocena; tendencja do wycofywania sií z relacji z pacjentami jak i wspû pracownikami; utrata wraøliwoúci dla pacjentûw; spadek jakoúci wykonywanej pracy; draøliwoúê; trudnoúci w porozumiewaniu sií z ludümi; p aczliwoúê; utrata koncentracji; sennoúê; przed uøajπce sií zmíczenie; obniøenie nastroju, aø do depresji; zaburzenia øo πdkowo-jelitowe. pieczny. Wprawdzie zakaüne sπ rûwnieø wszystkie p yny ustrojowe, wydzieliny i wydaliny takie jak pot, zy, úlina, ale tylko z domieszkπ krwi; w innych okolicznoúciach uznawane one sπ za bezpieczne. W pracy w krajach tropikalnych powaønym problemem jest naraøenie na kontakt ze wszelkiego rodzaju materia em zakaünym, groünym nie tylko ze wzglídu na ryzyko zakaøenia HIV, ale rûwnieø z wieloma innymi patogenami. SytuacjÍ pogarszajπ notoryczne braki w zaopatrzeniu w podstawowe úrodki ochrony osobistej, takie jak choêby ríkawiczki czy okulary ochronne dla osûb majπcych bezpoúredni kontakt z krwiπ. Jeúli do oøy sií do tego pewnego rodzaju niefrasobliwoúê wielu misjonarzy pracujπcych go ymi ríkami dla üle pojmowanego komfortu, jak i dla unikniícia pewnej bariery psychologicznej stwarzanej pomiídzy pacjentami a lekarzami przez uøycie ríkawiczek, sytuacja komplikuje sií jeszcze bardziej. Tego rodzaju zachowania, niew aúciwe z punktu widzenia epidemiologicznego i zdrowo rozsπdkowego, pomijajπc ich oczywisty negatywny aspekt zdrowotny, stajπ sií przyczynπ narastajπcego poczucia stresu u samych misjonarzy, tym razem uzasadnionego. CÛø robiê jeúli dojdzie do skaøenia skûry? W razie kontaktu ze zdrowπ, nieuszkodzonπ skûrπ, naleøy zmyê jπ duøπ iloúciπ wody z detergentem i odkaziê alkoholowym roztworem do dezynfekcji rπk lub alkoholem skaøonym. Na szczíúcie, HIV naleøy do patogenûw stosunkowo wraøliwych na powszechnie stosowane úrodki dezynfekcyjne (zw aszcza te zawierajπce chlor, np. 0,5% podchloryn sodu czy 10% roztwûr domowych wybielaczy), a nawet zwyk e detergenty. Tak wiíc, stosowanie ogûlnie przyjítych zasad aseptyki i antyseptyki, a nawet zwyk ej codziennej higieny, minimalizuje moøliwoúê skaøenia otoczenia tym patogenem. RÛwnieø zmienne warunki úrodowiska, takie jak wysychanie (wirus w warunkach suchych ulega w ponad 90% dezaktywacji po kilku godzinach), temperatura (w C patogen ginie po oko o 30 minutach), czy wreszcie ph (wirus jest wraøliwy na ph wyøsze od 10 i niøsze od 6) sprawiajπ, øe HIV ma nik e szanse przenoszenia sií w úrodowisku, inaczej, niø bezpoúrednio z cz owieka na cz owieka. OprÛcz ma ej odpornoúci na czynniki zewnítrzne, wirus HIV jest teø patogenem stosunkowo ma o zakaünym. Do zakaøenia, bowiem, konieczne jest co najmniej pû mililitra krwi tj. objítoúê widoczna go ym okiem, odpowiadajπca mniej wiícej po owie kropli. Z tego powodu nieprawdziwe jest twierdzenie, øe kaøde zak ucie skaøonπ ig π jest rûwnoznaczne z zakaøeniem HIV. Badania wykaza y, øe ryzyko to wynosi 1 na 200 uk uê skaøonπ ig π, czyli zaledwie 0,5%. Ryzyko przeniesienia zakaøenia przez nieuszkodzone pow oki jest niewielkie i graniczy z zerem (0,25-0,33% przy naraøeniu przezskûrnym, i zaledwie 0,09% przy ekspozycji zdrowych b on úluzowych). PamiÍtajπc o tym atwiej zaøegnaê obawí przed zakaøeniem, choê nie naleøy takiego ryzyka lekcewaøyê. Sposoby radzenia sobie ze stresem (UNAIDS, Genewa, 2000) ustanowienie realistycznych celûw w pracy; regularne przerwy na wypoczynek i ich respektowanie; coroczne urlopy/ przerwy w pracy z chorymi na AIDS i nosicielami HIV prawo stanowienia o decyzjach, ktûre dotyczπ pracownikûw medycznych i ich pracy; odpowiednie wynagradzanie i docenianie pracy; praca zespo owa i regularne spotkania w celu dyskusji i dzielenia sií problemami; regularne spotkania z doradcπ/ specjalistπ w danej dziedzinie; walka z uprzedzeniami, piítnowaniem i dyskryminacjπ wobec chorych i nosicieli; przejrzyste instrukcje pracy i dobre mechanizmy referencyjne; niezaleøna ocena pracy, ukazywanie nowych moøliwoúci. JAK UNIKAĆ STRESU? Kolejnym, trudnym do przecenienia, ürûd em stresu wystípujπcego podczas pracy z nosicielami HIV i chorymi na AIDS jest koniecznoúê obcowania ze úmierciπ i cierpieniem pacjentûw. Kaødy, kto kiedykolwiek pracowa w krajach tropikalnych i musia zmierzyê sií z ogromem cierpienia doúwiadczanego przez tych chorych, wie jak wielkie obciπøenie psychiczne sií z tym wiπøe. Tu trudno udzieliê rad, ktûre pozwoli yby zmniejszyê stres zwiπzany z tym problemem, jako øe poziom empatii, jest tak samo zmienny jak i zdolnoúci do radzenia sobie w tak trudnych sytuacjach. RÛøni ludzie starajπ sií radziê sobie w rûøny sposûb. Jedni poszukujπ odniesienia do Boga, prûbujπ znaleüê sens cierpienia poprzez rodzaj jego uúwiícenia, t umaczenie cierpienia jako tajemnicy nieod πcznie zwiπzanej z ludzkim istnieniem. Inni starajπ sií racjonalizowaê sytuacje zwiπzane ze úmierciπ i cierpieniem, czasem reagujπ rodzajem zawodowej znieczulicy, innym razem kierowani poczuciem g Íbokiej empatii poúwiícajπ sií ca kowicie prûbom uløenia pacjentowi, wiedzπc, øe czísto stojπ na z gûry straconej pozycji. To poczucie bezsilnoúci, tak charakterystyczne dla opieki paliatywnej rûwnieø w naszym kraju, bywa wúrûd osûb pracujπcych w tropiku przyczynπ wypalenia zawodowego, zaburzeò nastroju (potígowanych jeszcze przez niektûre leki p/malaryczne) z depresjπ (ciπg dalszy na str. 14)

14 strona 14 Medicus Mundi Polonia GRUŹLICA Od Redakcji. Gruülica jest obecnie, obok HIV/AIDS i malarii, jednym z najpowaøniejszych problemûw ochrony zdrowia w úwiecie. Gruülicy jest najwiícej w biednych krajach rozwijajπcych sií, zw aszcza tam, gdzie szerzy sií AIDS. Gruülica zosta a zaliczona do zakaøeò, ktûrych zwalczanie naleøy do zadaò priorytetowych organizacji miídzynarodowych m.inn. WHO. Jest ona teø tematem oddzielnego seminarium organizowanego przez FundacjÍ Redemptoris Missio w dniu 3 lipca Dr med. Szczepan Cofta i dr med. Ma gorzata Ko aczkowska z Kliniki Ftyzjopneumonologii Akademii Medycznej w Poznaniu przybliøajπ czytelnikom Medicus Mundi Polonia problemy zwiπzane z rozpoznawaniem, leczeniem i zwalczaniem gruülicy w krajach rozwijajπcych sií. Tam problemy te majπ innπ skalí oraz inne bardziej ograniczone moøliwoúci dzia ania leczniczego i zwalczania. Gruülica ñ choroba, ktûra sií szerzy W 1993 roku WHO nada a gruülicy rangí problemu ogûlnoúwiatowego, zmuszajπcego do prowadzenia sta ych badaò epidemiologicznych, zw aszcza w krajach rozwijajπcych sií Afryki i Azji, ktûre stanowiπ g Ûwny rezerwuar prπtkûw gruülicy i chorych. Obecnie niskie wskaüniki epidemiologiczne w krajach Europy Zachodniej, Kanady i StanÛw Zjednoczonych sπ zagroøone poprzez takie czynniki ryzyka gruülicy, jak na przyk ad: AIDS, narkomania oraz migracja ludnoúci. DLACZEGO WZRASTA LICZBA ZACHOROWAŃ NA GRUŹLICĘ W ŚWIECIE? G Ûwnymi przyczynami wzrastajπcej liczby zachorowaò na gruülicí w úwiecie sπ: bieda, konflikty zbrojne i destabilizacja polityczna, AIDS Stres u osûb opiekujπcych sií chorymi na AIDS w tropiku (ciπg dalszy ze str. 13) w πcznie, a czasem moøe staê sií nawet czynnikiem prowadzπcym do popadniícia w alkoholizm. Zwaøywszy wymienione niebezpieczeòstwa, na instytucjach wysy ajπcych personel medyczny do pracy w misyjnych oúrodkach zdrowia, spoczywa duøa odpowiedzialnoúê za prawid owy dobûr osûb jak i ich odpowiednie przygotowanie do czekajπcych zadaò. ZarÛwno uúwiadomienie niebezpieczeòstw, jak i okreúlenie zakresu obowiπzkûw, przygotowuje do pracy misyjnej i moøe oszczídziê swoistego szoku zwiπzanego z koniecznoúciπ radzenia sobie w groünych jak i nieprzewidzianych sytuacjach na miejscu. W czasie pracy bardzo istotne sπ zespo owe zasady dzia ania, swobodna wymiana doúwiadczeò w zespole oraz zabezpieczony czas wypoczynku. Pracujπc w tropiku, lekarze i pielígniarki napotykajπ niejednokrotnie mur miejscowych tradycji, wierzeò, b Ídnych przekonaò czy wreszcie niechíci otoczenia. NiechÍÊ ta np. dotyczπca pacjentûw moøe byê wtûrnie przenoszona na personel opiekujπcy sií chorym. Ten aspekt szczegûlnie silnie uwidacznia sií w niektûrych krajach Trzeciego åwiata w odniesieniu do nosicieli HIV i chorych na AIDS, komplikujπc opiekunom juø i tak trudnπ prací. W tej sytuacji trzeba pamiítaê, øe pacjent funkcjonuje jako czíúê swojego spo eczeòstwa i nie wolno mu tego odbieraê. Lekarz przyjeødøa na placûwkí, pracuje tam rûønie d ugo i powraca do swojego kraju, a jego pacjenci pozostajπ w miejscu zamieszkania. Stπd dla unikniícia piítnowania nosicieli HIV i chorych na AIDS, chorobí ciπgle jeszcze gdzieniegdzie ukazywanπ jako karí za grzechy lub wrícz jawnπ oznakí nieczystoúci w sensie religijnym i magicznym, na piúmie stawia sií rozpoznania typu ìcddî (chronic disabling disease) zamiast ìhivî czy ìaidsî lub w odniesieniu do chorych w terminalnych stadiach choroby pisze sií w rubryce ìleczenieî skrût ìtlcî (tender, loving care). Szanujπc i wprowadzajπc tego rodzaju postípowanie, majπce swoje ürûd o w doúwiadczeniu, moøna oszczídziê sobie i innym wielu nieprzyjemnych sytuacji i stresûw, dbajπc jednoczeúnie o zapewnienie moøliwie najwiíkszego komfortu psychicznego swoim pacjentom. Niewπtpliwym i powtarzajπcym sií w relacjach osûb powracajπcych z pracy w krajach tropikalnych ürûd em napiícia psychicznego by a swego rodzaju niemoønoúê osiπgniícia satysfakcji czy teø poczucia dobrze wykonanej pracy. Przyczynπ takich postaw czísto sπ pozytywne, aczkolwiek zbyt wygûrowane ambicje. Ci, ktûrzy jadπ do tropikûw ìratowaê úwiatî w konfrontacji z mizeriπ dostípnych úrodkûw i ogromem zadaò popadajπ w rozterkí, czujπc, øe ìniewiele mogπ zrobiêî. To co jednak wydaje sií byê najwaøniejsze, to nieúê pomoc konkretnym, pojedynczym osobom. WÛwczas i nak ady sπ niøsze i cel atwiejszy do osiπgniícia. PrzyjÍcie metody ma ych krokûw moøe doprowadziê z czasem do wiíkszych w sumie rezultatûw, a pracujπcemu w trudnych warunkach misjonarzowi przynieúê odrobiní satysfakcji i wewnítrznego spokoju. Stres zawsze bídzie towarzyszy kaødemu odpowiedzialnemu za swojπ prací cz owiekowi, zw aszcza jeúli ta praca wykonywana jest w trudnych warunkach. UmiejÍtnoúÊ radzenia sobie z tym zjawiskiem wymaga motywacji dzia ania i odpowiedniego przygotowania do osiπgania zadowalajπcych wynikûw bez jednoczesnego szkodzenia sobie i innym. Lek. med. Aleksander Waúniowski

15 Nr 14 (rok IV) czerwiec 2004 strona 15 zmiany demograficzne, wzrost populacji w tym ludzi starszych, brak wsparcia z zewnπtrz narodowych programûw zwalczania gruülicy, niedostateczna úwiadomoúê choroby w spo eczeòstwie, pandemia HIV. Gruülica stanowi najwiíkszy problem w krajach rozwijajπcych sií oraz w biednych dzielnicach duøych miast w krajach uprzemys owionych. Podstawowe problemy w zwalczaniu tej ogûlnoúwiatowej ìplagiî to: wystípowanie gruülicy wielolekoopornej, zwiíkszajπcej znacznie koszty leczenia, 9-krotny wzrost liczby uchodücûw i bezdomnych na ca ym úwiecie, niedostateczna czístoúê wykrywania choroby u kobiet oraz wspû istnienie zakaøenia HIV i Mycobacterium tuberculosis. Na ca ym úwiecie opracowano Narodowe Programy Zwalczania Gruülicy, ktûre wyznaczajπ cele i metody zwalczania gruülicy, zaú podstawí prawnπ do ich realizacji stanowiπ odpowiednie ustawy i rozporzπdzenia. W krajach rozwijajπcych sií zwalczanie gruülicy wymaga duøej pomocy z zewnπtrz; pomoc ta nie zawsze jest adekwatna do potrzeb. Kraj Kambodøa Zimbabwe Po udn. Afryka Afganistan Uganda Filipiny Tanzania Kenia Indonezja Peru Kongo GRUŹLICA W KRAJACH ROZWIJAJĄCYCH SIĘ 1/3 ludnoúci úwiata tj. 2 miliardy ludzi sπ zakaøone prπtkiem gruülicy. SytuacjÍ epidemiologicznπ na úwiecie przedstawiajπ m.in. dane z 22 krajûw, w ktûrych mieszka 80% wszystkich chorych na gruülicí. Liczba przypadkûw na mieszk Kraj Etiopia Bangladesz Nigeria Wietnam Indie Pakistan Myanmar Tajlandia Chiny Rosja Brazylia Liczba przypadkûw na mieszk WHO przewiduje, øe w 2005 roku na gruülicí zachoruje 12 mln ludzi. Znaczπca liczba nowych zachorowaò dotyczy osûb zakaøonych HIV. Gruülica naleøy do tzw. chorûb wskaünikowych AIDS tj. pozwalajπcych rozpoznaê AIDS u osoby zakaøonej HIV. Zakaøenie wirusem HIV znacznie podnosi ryzyko zakaøenia prπtkiem, a tym samym prowadzi do zachorowania na gruülicí. W krajach subsaharyjskich i w po udniowo-wschodniej Azji gruülica wystípuje u 20-70% wúrûd zakaøonych HIV osûb doros ych i u 10-40% dzieci. GRUŹLICA W EUROPIE Wprowadzenie ponad 50 lat temu leczenia zapobiegawczego gruülicy przyczyni o sií do spadku zapadalnoúci na gruülicí w USA i w niektûrych krajach Europy Zachodniej, takich jak Norwegia, Szwecja, Holandia, W ochy, Dania, Wielka Brytania i Szwajcaria. Mimo, øe w tych krajach wskaüniki epidemiologiczne sπ niskie, to jednak sπ grupy ludnoúci, w ktûrych stwierdza sií wysokπ czístoúê wystípowania zakaøeò gruülicπ. Naleøπ do nich imigranci z krajûw o wysokiej zapadalnoúci, wiíüniowie, mniejszoúci etniczne, osoby zakaøone HIV, osoby bezdomne, osoby w podesz ym wieku. WspÛ czynniki zapadalnoúci na gruülicí w Europie (1998 r.) Kategoria zapadalnoúci Kraje o ma ej zapadalnoúci Kraje o ma ej/ úredniej zapadalnoúci Kraje o umiarkowanej zapadalnoúci Kraje o duøej zapadalnoúci Kraje Szwecja Norwegia W ochy Holandia Szwajcaria W.Brytania Francja Finlandia Niemcy Czechy S owenia Hiszpania S owacja Polska Estonia Rosja Litwa OgÛ em 5,0 5,5 8,4 8,6 10,3 10,5 11,0 12,2 12,7 17,6 22,5 22,9 23,8 34,4 57,2 82,7 90,0 (ciπg dalszy na str. 16) Z dodatnim posiewem plwociny 4,1 4,0 3,9 4,4 8,3 6,3 2,8 6,6 7,3 9,2 17,4 6,6 13,7 19,4 37,5 51,8 CZYNNIK ETIOLOGICZNY GRUŹLICY MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Odsetek szczepûw wielolekoopornych 0,6 2,2 1,2 0,6 0,0 0,0 0,8 0,0 1,3 1,6 0,7 0,3 0,3 0,6 14,1 6,5 ñ 9,0 9,0 Prπtki kwasooporne wywo ujπce gruülicí stanowiπ kompleks gruülicy, w sk ad ktûrego wchodzπ nastípujπce rodzaje: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti oraz Mycobacterium bovis BCG. Do rodzaju Mycobacterium naleøπ rûwnieø tzw. prπtki niegruülicze MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis); niektûre z nich mogπ wywo ywaê choroby okreúlane jako mikobakteriozy, wystípujπce u osûb z obniøonπ odpornoúciπ. W wiíkszoúci prπtki sπ saprofitami øyjπcymi wolno w úrodowisku. WspÛlnπ cechπ prπtkûw jest ich kwasoopornoúê, polegajπca na tym, iø zabarwione barwnikami anilinowymi nie odbarwiajπ sií pod wp ywem kwasûw, alkoholi i zasad. W aúciwoúê ta pozwala na odrûønienie prπtkûw od innych bakterii w preparatach barwionych metodπ Ziehl-Neelsena. Prπtki sπ oporne na czynniki fizyczne i chemiczne, takie jak niskie temperatury, wysuszenie, kwasy, detergenty. Ginπ w wysokiej temperaturze, pod wp ywem promieni UV lub 70% alkoholu etylowego. PrπtkÛw gruülicy poszukujemy w materia ach, takich jak: plwocina, pop uczyny krtaniowe lub øo πdkowe, pop uczyny oskrzelowe (uzyskane podczas bronchofiberoskopii) lub p yn z op ucnej. Badany materia powinien byê jak najszybciej dostarczony do laboratorium.

16 strona 16 Medicus Mundi Polonia GRUŹLICA Gruülica ñ choroba, ktûra sií szerzy (ciπg dalszy ze str. 15) CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE RYZYKO ZACHOROWANIA NA GRUŹLICĘ Do grupy zwiíkszonego ryzyka zachorowania na gruülicí naleøπ przede wszystkim osoby, szczegûlnie dzieci, pozostajπce w bliskim kontakcie z chorymi wydalajπcymi prπtki. Ponadto istnieje szereg czynnikûw, ktûre zmniejszajπc odpornoúê naturalnπ cz owieka oraz odpornoúê nabytπ przeciwko prπtkom gruülicy, przyczyniajπ sií do zachorowania, jak na przyk ad: niedoøywienie stres podesz y wiek cukrzyca i choroby nerek alkoholizm i narkomania leczenie immunosupresyjne (np. przewlek a kortykosteroidoterapia) choroby wirusowe nowotwory pylica AIDS palenie papierosûw. LOSY PRĄTKA GRUŹLICY W USTROJU CZŁOWIEKA NajczÍúciej zakaøamy sií drogπ kropelkowπ, przez uszkodzonπ skûrí, spoøywajπc zakaøone pokarmy (mleko od chorych krûw), rzadziej zaraøamy sií w øyciu p odowym. Do powstania gruülicy w wiíkszoúci przypadkûw dochodzi w wyniku kontaktu z chorym wydalajπcym prπtki z plwocinπ. Naleøy jednakøe pamiítaê, øe nie kaødy kontakt koòczy sií zakaøeniem, a nie kaøde zakaøenie koòczy sií chorobπ. Przyjmuje sií, øe choruje na gruülicí jedynie oko o 10% osûb zakaøonych prπtkiem gruülicy. Ryzyko zachorowania istnieje przez ca e øycie, ale najwiíksze jest w pierwszych latach øycia po stycznoúci z chorym obficie prπtkujπcym. NajwiÍcej bakterii wydala chory podczas kaszlu. Kropelki plwociny wysychajπc tworzπ tzw. jπdra kropelek o úrednicy 1-5 mikronûw, ktûre zawierajπ 2-3 bakterie. Jπdra kropelek przedostajπc sií do drûg oddechowych, a nastípnie do pícherzykûw p ucnych, sπ przyczynπ zakaøenia. W pícherzykach p ucnych prπtki sπ poch aniane przez makrofagi pícherzykowe, w ktûrych ulegajπ namnaøaniu i mogπ byê przyczynπ rozsiewûw do rûønych narzπdûw, czemu mogπ towarzyszyê ciíøkie objawy kliniczne. Tak dzieje sií w gruülicy pierwotnej, powstajπcej po pierwszym kontakcie z prπtkiem. W wyniku zakaøenia prπtkiem gruülicy moøe powstaê tzw. zespû pierwotny, widoczny na radiogramach klatki piersiowej, ktûry przewaønie pozostaje ìniemyî przez ca e øycie chorego. O zakaøeniu úwiadczy jedynie dodatni odczyn tuberkulinowy (OT). W wiíkszoúci przypadkûw odpowiedü immunologiczna ustroju ogranicza dalsze namnaøanie i rozsiew prπtkûw. NiektÛre bakterie mogπ pozostaê w organiümie cz owieka ìuúpione ale øyweî przez wiele lat, powodujπc rozwûj choroby w wyniku infekcji endogennej w kilkanaúcie lat po zakaøeniu, jak dzieje sií w gruülicy popierwotnej. Osoby z utajonπ infekcjπ, bez objawûw czynnej choroby, nie stanowiπ ürûd a zakaøenia. Najbardziej zakaüni sπ chorzy na gruülicí p uc z zaawansowanymi zmianami radiologicznymi klatki piersiowej, wydalajπcy prπtki z podczas kaszlu, kichania czy úpiewu. NAJLEPSZĄ METODĄ POSTĘPOWANIA JEST ZAPOBIEGANIE GRUŹLICY W zapobieganiu gruülicy najskuteczniejsze jest leczenie przypadkûw choroby, zw aszcza prπtkujπcych, szczepienia i leczenie profilaktyczne. Istotna jest takøe ochrona przed ekspozycjπ na prπtki z uwzglídnieniem kontroli úrodowiska: úwiat o s oneczne zabija prπtki, dobra wentylacja pomieszczeò zmniejsza moøliwoúê zakaøenia, uøywanie standardowych masek chirurgicznych zmniejsza iloúê aerozolu powstajπcego podczas kaszlu lub kichania, chorych na gruülicí naleøy nauczyê prostych zachowaò zmniejszajπcych ryzyko zakaøenia. Sπ to: zakrywanie ust wierzchem d oni przy kaszlu, uøywanie chusteczek; uøywanie pojemnikûw na plwociní, odwracanie g owy na bok w czasie badania lekarskiego, rozwaøyê stosowanie promieniowania ultrafioletowego, na ktûre prπtki sπ wraøliwe, w salach chorych oraz w pomieszczeniach, gdzie chorzy odkrztuszajπ plwociní do badaò. Szerzenie sií gruülicy w duøej mierze zaleøy od naszej úwiadomoúci i zachowania. èrûd o:tuberculosis, WHO, Stop TB, Dr n. med. Ma gorzata Ko aczkowska

17 Nr 14 (rok IV) czerwiec 2004 strona 17 Rozpoznawanie gruülicy moøe nastríczaê pewne trudnoúci GRUŹLICA Gruülica moøe przebiegaê podstípnie z rûønorodnoúciπ objawûw. NajczÍúciej dotyczy p uc, ale moøe zajmowaê wszystkie narzπdy (gruülica pozap ucna). Gruülica pierwotna zwykle przebiega bezobjawowo, a jedynym dowodem zakaøenia jest zmiana ujemnego úrûdskûrnego odczynu tuberkulinowego na dodatni, czyli tzw. wiraø tuberkulinowy. Czasem, gdy krwiopochodny rozsiew prπtkûw jest obfity, a odpornoúê organizmu obniøona, dochodzi do ostrej postaci choroby, tj. gruülicy prosûwkowej lub gruüliczego zapalenia opon mûzgowo-rdzeniowych. WÛwczas przebieg tych postaci choroby jest zazwyczaj ciíøki z wysokπ gorπczkπ, dusznoúciπ, czasem krwiopluciem, anemiπ, sztywnoúciπ karku (zapalenie opon mûzgowo-rdzeniowych), powiíkszeniem wπtroby i úledziony. W badaniu radiologicznym stwierdza sií charakterystyczny obraz ìzamieci únieønejî. Gruülica popierwotna, rozwijajπca sií wiele lat po pierwszym kontakcie z prπtkiem, zazwyczaj przebiega podstípnie z przewlek ymi objawami ogûlnymi lub ze strony uk adu oddechowego. W krajach o wysokich wskaünikach zachorowalnoúci kaszel trwajπcy powyøej 3 tygodni jest sygna em do rozpoczícia badaò w kierunku gruülicy. Podstawowe objawy gruülicy p uc zawarte sπ w tabeli poniøej. Objawy ze strony uk adu oddechowego Kaszel trwajπcy powyøej 3 tygodni Przewlek e odkrztuszanie plwociny Krwioplucie DusznoúÊ BÛle w klatce piersiowej Nawracajπce infekcje uk adu oddechowego Objawy os uchowe nad p ucami Podstawowe objawy gruülicy p uc CzÍstoúÊ wystípowania Objawy ogûlne, toksemia gruülicza Utrata masy cia a, wyniszczenie Stany gorπczkowe, poty nocne Nadmierna míczliwoúê Brak apetytu Anemia CzÍstoúÊ wystípowania Gruülica poza uk adem oddechowym najczíúciej dotyczy wíz Ûw ch onnych (szyjnych, pachowych, przytchawiczych), op ucnej, uk adu moczowo-p ciowego, koúci i stawûw, skûry oraz opon mûzgowo-rdzeniowych. GruülicÍ u dzieci naleøy podejrzewaê wûwczas gdy istnieje kontakt z osobπ prπtkujπcπ, a dziecko rozwija sií gorzej od rûwieúnikûw. METODY ROZPOZNAWANIA GRUŹLICY W KRAJACH ROZWIJAJĄCYCH SIĘ SĄ Z KONIECZNOŚCI UPROSZCZONE + Wczesne rozpoznawanie gruülicy, zw aszcza wspû istniejπcej z zakaøeniem HIV, jest istotne ze wzglídûw klinicznych i epidemiologicznych,. Metody rozpoznawania gruülicy, stosowane w krajach rozwijajπcych sií muszπ byê uproszczone z uwagi na znacznπ czístoúê zachorowaò i na niedostatecznπ infrastrukturí s uøby zdrowia, w tym bazy laboratoryjnej. W krajach rozwijajπcych sií najczíúciej nie moøna wykonywaê badaò technikami molekularnymi, identyfikacji prπtkûw przy pomocy zautomatyzowanych metod hodowli, okreúlania laboratoryjnego lekoopornoúci czy stosowania nowoczesnych technik obrazowych. Uproszczone metody rozpoznawania gruülicy w krajach rozwijajπcych sií, obok obserwacji klinicznych wskaünikûw gruülicy oraz uwzglídniania uwarunkowaò epidemiologicznych, polegajπ g Ûwnie na: 1. laboratoryjnym badaniu bakteriologicznym 2. obserwacji odczynu tuberkulinowego (OT) oraz na 3. badaniu radiologicznym klatki piersiowej. LABORATORYJNE BADANIE BAKTERIOLOGICZNE JEST METODĄ PODSTAWOWĄ, ALE NIE NIEZAWODNĄ Bakterioskopia, czyli bezpoúrednie badanie plwociny technikπ rozmazu, jest najczíúciej stosowanπ, najprostszπ, najtaòszπ oraz szybkπ metodπ diagnostycznπ. Wynik moøna otrzymaê juø po kilku godzinach. Pacjent powinien zbieraê plwociní do suchego, ja owego, zamykanego pojemnika w ciπgu ca ego dnia, bπdü rano na czczo, po dok adnym przep ukaniu jamy ustnej. PlwocinÍ od danego chorego badamy co najmniej 3-krotnie, zwykle przez trzy kolejne dni. Metoda Ziehl-Neelsena Potrzebne: 1. mikroskop immersyjny 2. szkie ka mikroskopowe 3. eza 4. píseta 5. palnik 6. barwniki Naleøy: 1. rozetrzeê fragment materia u (plwociny) miídzy dwoma szkie kami mikroskopowymi 2. poczekaê do wyschniícia preparatu 3. zabarwiê preparat fuksynπ karbolowπ 4. podgrzewaê preparat przez 3-5 minut 5. sp ukaê wodπ 6. odbarwiê preparat przez pokrycie 3% HCL-etanolem lub H 2 SO 4 na 3-5 sekund 7. zabarwiê 0,3% b Íkitem metylenowym na sekund 8. sp ukaê wodπ 9. poczekaê do wyschniícia preparatu 10. oglπdaê pod mikroskopem immersyjnym Prπtki sπ widoczne na niebieskim tle jako czerwone zakrzywione laseczki, d ugoúci 2-4 µm i szerokoúci 0,2-0,5 µm. Preparat po utrwaleniu barwi sií na gorπco roztworem fuksyny karbolowej (metoda Ziehl-Neelsena) i oglπda w mikroskopie (ciπg dalszy na str. 18)

18 strona 18 Medicus Mundi Polonia GRUŹLICA Rozpoznawanie gruülicy moøe nastríczaê pewne trudnoúci (ciπg dalszy ze str. 17) úwietlnym. Natomiast po zabarwieniu auraminπ preparat oglπdamy w mikroskopie fluorescencyjnym. Wynik podaje sií w zaleønoúci od iloúci prπtkûw w preparacie: + ñ pojedyncze prπtki w preparacie, ++ ñ pojedyncze prπtki w poszczegûlnych polach widzenia, +++ ñ liczne prπtki w poszczegûlnych polach widzenia. Naleøy liczyê sií z tym, øe badanie bakteriologiczne pozwala rozpoznawaê tylko oko o 50% przypadkûw gruülicy. Przy wspû istnieniu zakaøenia HIV i gruülicy liczba prπtkûw w plwocinie moøe byê niewielka i niewykrywalna badaniem bakteriologicznym. Znaczenie epidemiologiczne majπ nie tylko chorzy obficie prπtkujπcy, ale rûwnieø osoby wydalajπce prπtki w niewielkich iloúciach, ktûre stwierdzane sπ jedynie metodπ posiewu. Hodowla prπtkûw na wzbogaconych pod oøach (Lˆwensteina i Jensena) uwaøana jest za ìz oty standardî w diagnostyce bakteriologicznej gruülicy. Czu oúê hodowli wynosi 80-85%, a swoistoúê %. W krajach rozwijajπcych sií hodowle wykonuje sií jedynie w szpitalach referencyjnych i stπd ich zastosowanie jest ograniczone, podobnie jak innych nowoczesnych, w pe ni zautomatyzowanych metod wykrywania prπtkûw gruülicy. ODCZYN TUBERKULINOWY (OT) MA ZNACZENIE POMOCNICZE W ROZPOZNAWANIU GRUŹLICY Odczyn tuberkulinowy polega na ocenie skûrnej reakcji zapalnej na preparat antygenowy ñ tuberkuliní PPD-S-5. TuberkulinÍ podaje sií na d oniowπ powierzchnií przedramienia, a powsta y naciek ocenia sií po godzinach. Dodatni OT informuje o przebytym zakaøeniu, o aktualnie toczπcym sií procesie swoistym, bπdü o szczepieniu BCG. Odczyn tuberkulinowy moøe byê fa szywie ujemny u osûb z obniøonπ odpornoúciπ w przebiegu chorûb wirusowych (HIV), nowotworowych, w czasie leczenia immunosupresyjnego lub w wieku podesz ym Wed ug American Thoracic Society odczyn tuberkulinowy uwaøa sií za dodatni, gdy naciek ma úrednicí: > 5 mm u osûb zakaøonych HIV, u osûb ktûre pozostawa y w kontakcie z chorym prπtkujπcym oraz u osûb, u ktûrych stwierdza sií zmiany radiologiczne w p ucach typowe dla gruülicy; > 10 mm u osûb z krajûw o wysokiej zapadalnoúci na gruülicí oraz > 15 mm we wszystkich innych przypadkach gruülicy. BADANIE RADIOLOGICZNE JEST ZALECANE, ALE NIE ZAWSZE NIEZBĘDNE Gruülica niemal zawsze wiπøe sií z obecnoúciπ zmian na radiogramach klatki piersiowej. Wykonanie zdjícia p uc jest zalecane, ale nie zawsze niezbídne. W krajach rozwijajπcych sií jest to badanie drogie i czísto dostípne tylko w szpitalach. Do rozpoznania gruülicy przewaønie wystarczy potwierdzenie obecnoúci prπtkûw w plwocinie lub innym materiale uzy- skanym od chorego. W przypadkach wπtpliwych zdjície p uc moøe rozstrzygaê o rozpoznaniu. Jednak ocena zrûønicowanych zmian radiologicznych w gruülicy wymaga duøej wiedzy i doúwiadczenia. Zmiany radiologiczne u chorych na gruülicí najczíúciej sπ umiejscowione w szczytowych i tylnych segmentach p atûw gûrnych i szczytowych segmentach p atûw dolnych. Znaczna bakteriemia moøe byê przyczynπ obustronnych zmian rozsianych. Rozleg oúê zmian nie zawsze odpowiada stanowi klinicznemu pacjenta, stπd teø istotne jest uwzglídnianie klinicznych wskaünikûw gruülicy. ALGORYTM POSTĘPOWANIA W PRZYPADKACH PODEJRZEWANYCH O GRUŹLICĘ K. Siddigi i wsp. przedstawili ostatnio nastípujπcy algorytm postípowania w przypadkach podejrzanych o gruülicí w krajach rozwijajπcych sií (Lancet Infect. Dis. 2003, 3: ). WstÍpne podejrzenie oparte na objawach klinicznych. Kaszel d uøej niø 3 tygodnie, utrata masy cia a, brak odpowiedzi na leczenie ampicylinπ Badanie plwociny 2 lub 3-krotne Prπtki obecne Prπtki niewykryte Rejestracja i leczenie w kierunku gruülicy Badanie kliniczne i radiograficzne klatki piersiowej Badania dodatkowe np. prowokowane odksztuszanie plwociny, badanie wíz Ûw ch onnych Kolejna prûba leczenia antybiotykami Konsultacja lekarska Gdy brak odpowiedzi na 2 kuracje leczenia antybiotykami, prowadziê leczenie przeciw-gruülicze jak w przypadkach, w ktûrych nie wykryto prπtkûw, braê pod uwagí inne rozpoznanie, obserwowaê i badaê ponownie po 3 miesiπcach RÛønicowania z gruülicπ wymagajπ najczíúciej dwie jednostki chorobowe: rak p uca ñ przy podejrzeniu nowotworu konieczna jest diagnostyka szpitalna; bakteryjne zapalenie p uc (ujemne badanie mikroskopowe na obecnoúê prπtkûw w 3 kolejnych prûbkach plwociny), ktûre zazwyczaj reaguje na empiryczne leczenie antybiotykami. Stosowanie wyøej wymienionego algorytmu pozwala na racjonalne postípowanie w procesie rozpoznawania i leczenia gruülicy w warunkach, jakie wystípujπ w krajach rozwijajπcych sií. Dr n. med Ma gorzata Ko aczkowska

19 Nr 14 (rok IV) czerwiec 2004 Gruülica ñ leczenie i zapobieganie strona 19 GRUŹLICA Powszechnπ jest úwiadomoúê, øe epidemia gruülicy powinna byê zatrzymana. Wiadomo, øe 30 milionûw osûb moøe umrzeê z powodu gruülicy w najbliøszych 10 latach. Jest ona jednπ z najwiíkszych pojedynczych infekcyjnych przyczyn zgonûw. Kaøda sekunda to zakaøenie nowej osoby. Rocznie na czynnπ gruülicí zachorowuje oko o 8 milionûw osûb. Na dodatek oko o 50 milionûw osûb jest zaraøonych prπtkami lekoopornymi. W ostatnich latach gruülica jest znaczπcπ przyczynπ úmierci osûb z infekcjπ HIV i rozwijajπcym sií AIDS. ZAŁOŻENIA LECZENIA Za oøenia leczenia gruülicy, potwierdzone przez dziesiπtki lat zmagania sií z tym schorzeniem, sπ nastípujπce: stosowanie kilku, a co najmniej 2 lekûw, na ktûre prπtki sπ wraøliwe, leczenie d ugotrwa e, trwajπce co najmniej 6 miesiícy, zagwarantowanie, øe zalecone leki bídπ stosowane. Podstawπ leczenia jest leczenie przeciwprπtkowe, jednak jednoczeúnie naleøy pamiítaê o prowadzeniu leczenia ogûlnego. Leczenie chirurgiczne ñ o doúê istotnym znaczeniu w przesz oúci ñ ma obecnie marginalnπ rolí, wobec duøej skutecznoúci leczenia farmakologicznego. Leczenie przeciwprπtkowe polega na podawaniu przez okres co najmniej 6 miesiícy skojarzonych lekûw przeciwprπtkowych: w fazie poczπtkowej podaje sií 3 lub 4 leki, w fazie podtrzymujπcej 2 leki (najczíúciej ryfampicyní ñ RMP i izoniazyd ñ INH). Leki w πcza sií w sposûb empiryczny bezpoúrednio po ustaleniu rozpoznania w czasie, gdy w badaniach bakteriologicznych identyfikuje sií lekowraøliwoúê. Leczenie to jest skuteczne w co najmniej 96% przypadkûw. Jeúli w trakcie tych badaò potwierdzona zostanie opornoúê na leki, sposûb leczenia powinien zostaê zmodyfikowany. SposÛb prowadzenia leczenia i dawki lekûw przedstawione sπ w tabelach 2 i 3. Leczenie ogûlne polega na: leczeniu chorûb towarzyszπcych (np. zmniejszajπcych odpornoúê), zakazie picia alkoholu i palenia papierosûw, zachowaniu oszczídzajπcego trybu øycia, zapewnieniu odpowiedniej diety, leczeniu objawowym przeciwkaszlowym (dla ochrony otoczenia przed rozsiewem) i rozszerzajπcym oskrzela, ewakuacji ewentualnego p ynu z jamy op ucnowej. W LECZENIU GRUŹLICY ISTNIEJĄ LEKI GŁÓWNE I LEKI UZUPEŁNIAJĄCE Arsena lekûw stosowanych w leczeniu gruülicy jest doúê znaczny. Leki dzielimy na leki g Ûwne i leki uzupe niajπce. Leki g Ûwne majπ dzia anie bakteriobûjcze, wy awiajπce i/lub zapobiegajπce lekoopornoúci (Tabela 1). Istnieje kilka schematûw postípowania leczniczego stosowanego w Polsce (Tabela 2). W praktyce mamy nieraz do czynienia ze sytuacjami szczegûlnymi, na przyk ad ze wspû istnieniem chorûb nerek, wπtroby, a takøe z przypadkami gruülicy wystípujπcej w czasie ciπøy. DoúÊ powszechnym problemem jest gruülica wspû istniejπca z zakaøeniem wirusem HIV bπdü AIDS. W tych przypadkach fazí podtrzymujπ- Tabela 1. Leki g Ûwne i uzupe niajπce stosowane w leczeniu gruülicy Leki g Ûwne Leki uzupe niajπce Izoniazyd (INH) *** ## Ryfampicyna (RMP) ** + ## Pirazynamid (PZA) * + Streptomycyna (SM) * ## Etambutol (EMB) ## Cykloseryna (CS) Etionamid (ETA) Kanamycyna Kapreomycyna (CAP) Amikacyna Kwas para-aminosalicylowy (PAS) Klofazymina Chinolony Makrolidy Tioacetazon * leki g Ûwne bakteriobûjcze wg si y dzia ania (***, **, *) (zabijajπce prπtki aktywne metabolicznie i szybko namnaøajπce sií w ognisku chorobowym) + leki g Ûwne wyja awiajπce (dzia ajπce na prπtki o zwolnionym bπdü zahamowanym metaboliümie ñ øyjπce wewnπtrzkomûrkowo bπdü w kwaúnym úrodowisku zmian serowatych) # leki zapobiegajπce opornoúci nabytej wg si y dzia ania (##, #) cπ wyd uøa sií do 9-12 miesiícy. Podobnie w rzadko wystípujπcej gruülicy pozap ucnej leczenie w podobnych schematach kontynuowane jest przez 9-12 miesiícy. Tabela 2. NajczÍúciej stosowane w Polsce schematy leczenia gruülicy I. FAZA POCZ TKOWA przez okres 6 miesiícy (w przypadku dobrego nadzoru) Leczenie4ñlekowe przez 2 miesiπce (np. RMP, INH, PZA oraz SM lub EMB) lub 3ñlekowe przez 3 miesiπce (np. RMP, INH, EMB) FAZA PODTRZYMUJ CA Leczenie 2-lekowe (RMP, INH) przez nastípne 4 miesiπce po poczπtkowym leczeniu 4 lekami lub przez nastípne 6 miesiπcy po poczπtkowym leczeniu 3 lekami; u pacjentûw HIV pozytywnych przez nastípne 6 miesiícy i co najmniej przez 6 miesiícy po wyja owieniu plwociny. II. przez okres 9-12 miesiícy INH i RMP (99% skutecznoúci). III.przez okres miesiícy INH i tioacetazon 150mg/dzieÒ (najtaòszy schemat) (80-90% skutecznoúci). Istotnym problemem ostatnich dekad jest wystípowanie gruülicy lekoopornej na jeden bπdü wiícej lekûw przeciwprπtkowych. W przypadku wystípowania opornoúci w stosunku do izoniazydu (ciπg dalszy na str. 20)

20 strona 20 Medicus Mundi Polonia GRUŹLICA Gruülica ñ leczenie i zapobieganie GRUŹLICA (ciπg dalszy ze str. 19) (INH) oraz ryfampicyny (RMP) mûwimy o wielolekoopornoúci. Zasadami, ktûrymi kierujemy sií w leczeniu tego typu gruülicy jest: stosowanie co najmniej 4 lekûw jednoczeúnie (w tym 3 lekûw, dla ktûrych potwierdzono w hodowli wraøliwoúê prπtkûw); w πczenie do leczenia pochodnych chinolonûw oraz innych lekûw uzupe niajπcych; bezwzglídnie wskazane jest leczenie nadzorowane; wskazane jest rozwaøanie postípowania chirurgicznego, ktûre moøe odegraê istotnπ rolí; stosowanie jednego z lekûw w formie pozajelitowej. Tabela 3. Dawki lekûw podstawowych stosowanych w leczeniu gruülicy (leki pobierane sπ 1 raz dziennie rano) Izoniazyd (INH) 5 mg/kg/dzieò 300 mg dziennie Ryfampicyna (RMP) 10 mg/kg/dzieò 600 mg dziennie Pirazynamid (PZA) 25 mg/kg/dzieò maksimum 2 g/dzieò Streptomycyna (SM) 0,75-1 g/dzieò domiíúniowo Etambutol (EMB) mg/kg/dzieò Kortykosteroidy w leczeniu gruülicy stosuje sií wyjπtkowo. Znajdujπ one jednak zastosowanie w gruülicy z wysiíkiem op ucnowym, gruülicy prosûwkowej, czísto w gruülicy pozap ucnej (np. osierdzia) oraz w gruülicy o ciíøkim przebiegu. EFEKTY UBOCZNE LECZENIA SĄ NIERZADKIE Podczas leczenia przeciwprπtkowego naleøy pamiítaê o mogπcych wystπpiê jego efektach ubocznych takich jak: odczyn ze strony wπtroby (hepatotoksycznoúê) (INH, RMP, PZA), podwyøszenie stíøenia transaminaz we krwi (podwyøszenie AspAt, AlAt u 20-40% pacjentûw). Ostre powik ania tego rodzaju wystípujπ u ok. 6% pacjentûw; zapalenie wπtroby jest czístsze u osûb starszych oraz z uprzedniπ patologiπ wπtroby. Objawy uboczne najczíúciej ujawniajπ sií w pierwszych 4 tygodniach leczenia. Wymagane jest monitorowanie tzw. prûb wπtrobowych przez pierwsze dwa miesiπce co 2 tygodnie, a nastípnie co miesiπc, wysypki skûrne (INH, RMP); neuropatia (INH). Wskazane jest rozwaøenie suplementacji witaminy B6 (pirydoksyny mg/dziennie) u osûb ze szczegûlnym ryzykiem powstania neuropatii u alkoholikûw, pacjentûw niedoøywionych, HIV dodatnich, z uprzedniπ neuropatiπ. Mogπ wystπpiê objawy toksycznoúci w stosunku do nerwu wzrokowego (EMB), nefrotoksycznoúci i ototoksycznoúci (SM); podwyøszenie stíøeò kwasu moczowego moøe powodowaê artralgie (PZA). Efekty uboczne sπ bardziej nasilone u osûb z infekcjπ HIV. MONITOROWANIE EFEKTÓW LECZENIA JEST ISTOTNYM ELEMENTEM SKUTECZNEGO POSTĘPOWANIA W trakcie leczenia waønym elementem jest ocena, czy wdroøone leczenie przynosi odpowiednie skutki. Istotne sπ trzy wymiary tej oceny: ocena kliniczna: poprawa kliniczna nastípuje zazwyczaj po 2-3 tygodniach: ustípuje podwyøszona temperatura, poprawia sií samopoczucie, zmniejsza sií intensywnoúê kaszlu; radiologiczna: poprawa radiologiczna nastípuje miídzy 2 a 4 miesiπcem leczenia, a stabilizacja radiologiczna miídzy 3 a 6 miesiπcem; bakteriologiczna: najlepszym wyk adnikiem skutecznoúci leczenia chorych na gruülicí jest eliminacja prπtkûw w plwocinie; do eliminacji prπtkûw w plwocinie dochodzi w 90% przypadkûw w ciπgu 3 miesiícy; po jej uzyskaniu niezbídne sπ kontrole po 6 i 12 miesiπcach; w przypadku braku wyja owienia po 3 miesiπcach wskazana jest terapia nadzorowana; w przypadku natomiast braku wyja owienia po 6 miesiπcach wskazane jest rozwaøenie innych przyczyn braku skutecznoúci terapii. Przy przebiegu leczenia bez powik aò pacjent wymaga obserwacji przez 2 lata; w przypadku powik aò obserwacja powinna byê d uøsza. Warto rozwaøyê przyczyny niepowodzeò w leczeniu gruülicy. Sπ nimi: nie przyjmowanie lekûw lub przyjmowanie nieregularne, przerywanie leczenia; niepoøπdane dzia ania lekûw; lekoopornoúê pierwotna ñ wystípujπca u chorych wczeúniej nie leczonych, nabyta ñ powsta a w czasie leczenia przeciwprπtkowego; ciíøki stan chorego zwiπzany z pûünym rozpoznaniem gruülicy. WCZESNE WYKRYWANIE PRZYPADKÓW I WŁAŚCIWE LECZENIE ZAPOBIEGA SZERZENIU SIĘ GRUŹLICY Najwaøniejszymi elementami zapobiegania zachorowaniu na gruülicí sπ: Skuteczne leczenie wiπøπce sií z eliminacjπ ürûde zakaøenia, po πczone z badaniem osûb z otoczenia chorych przedstawione wyøej. Wyleczenie jednej osoby w krajach ubogich bπdü rozwijajπcych sií wiπøe sií z ochronieniem osûb, ktûre mog yby zostaê zakaøone. Prowadzenie szczepieò ochronnych. SkutecznoúÊ szczepienia BCG poddawana jest krytyce i pozostaje przedmiotem kontrowersji. Jednakøe niezaprzeczalnym skutkiem prowadzenia szczepieò przeciwko gruülicy jest zmniejszenie iloúci ostrych jej postaci, przede wszystkim gruüliczego zapalenia opon mûzgowo-rdzeniowych u dzieci. Rola szczepieò przeciwko gruülicy maleje wiíc wraz ze zmniejszeniem zapadalnoúci. Mimo zastrzeøeò szczepienia sπ kontynuowane w 64 krajach jako obowiπzkowe, a w nastípnych 118 sπ zalecane. Szczepionka jest bezpieczna, a powik ania poszczepienne wystípujπ zasadniczo rzadko. Chemioprofilaktyka. Chemioprofilaktyka polega na podawaniu lekûw przeciwprπtkowych u osûb, u ktûrych istnieje duøe ryzyko rozwoju gruülicy. Nie jest wiíc rûwnoznaczna z leczeniem infekcji, lecz ñ jak potwierdzono w licznych badaniach ñ pozwala na zmniejszenie rozwoju choroby dziíki postípowaniu profilaktycznemu. Warto zaznaczyê, øe masowe programy chemioprofilaktyki sπ nieskuteczne i niewskazane. DecyzjÍ o chemioprofilaktyce zawsze naleøy podejmowaê indywidualnie biorπc pod uwagí wszystkie przes anki jπ sugerujπce oraz przemawiajπce przeciwko niej. ChemioterapiÍ prowadzi sií zasadniczo podajπc przez 6 miesiícy izoniazyd (INH), 300mg dziennie w jednej rannej dawce. W przypadku infekcji