KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND"

Transkrypt

1 ISSN X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational HEALTHî, ZE SZCZEG LNYM UWZGL DNIENIEM POTRZEB MISYJNYCH OåRODK W MEDYCZNYCH WRZESIEŃ 2003 Nr 11 (rok III) Od Redakcji Oddajemy do druku juø jedenasty zeszyt Medicus Mundi Polonia. Zeszyt, podobnie jak poprzednie, jest drukowany w liczbie egzemplarzy. Kwartalnik nadal otrzymujπ instytucje odpowiedzialne za misje, zakony misyjne, oko o 50 oúrodkûw misyjnych za granicπ, z ktûrymi bliøej wspû pracujemy, kilkudziesiíciu naszych by ych kursantûw, uczestnikûw kursûw nt. ochrony zdrowia w Centrum Formacji Misyjnej w Warszawie i Akademii Medycznej w Poznaniu. Kwartalnik otrzymujπ teø biblioteki Wydzia Ûw Lekarskich. Nied ugo Medicus Mundi Polonia bídzie dostípny w Internecie na stronie Fundacji Redemptoris Missio pod adresem: Osoby, ktûre juø otrzymujπ Medicus Mundi Polonia, proszone sπ o uwagi odnoúnie tematûw i problemûw poruszanych na amach czasopisma. Dπøymy do tego, aby spe nia on oczekiwania czytelnikûw. Do tej pory zajmowaliúmy sií najwaøniejszymi problemami zdrowotnymi na misjach: HIV, malaria, gruülica, trπd, choroby skûry, denga, zorganizowanπ opiekπ nad matkπ i dzieckiem oraz biegunkami. Dzisiaj piszemy, obok wiadomoúci bieøπcych, o cholerze i filariozach. W kolejce czekajπ cholera, choroby psychiczne i leiszmaniozy. BÍdziemy kontynuowaê rûwnieø problematykí dotyczπcπ sprawowania opieki medycznej w oúrodkach misyjnych, ktûre omawiane sπ czísto na konferencjach Papieskiej Rady ds. Zdrowia w Watykanie, åwiatowej Organizacji Zdrowia w Genewie, Medicus Mundi International w Brukseli. Zaglπdamy teø do publikacji Rady Koúcio Ûw (World Council of Churches, WCC) w Genewie i Niemieckiego Instytutu ds. misji medycznych (DIFƒM) w T bingen. Redakcji zaleøy na tym, aby spoglπdaê na sprawy dotyczπce pos ugi leczniczej na misjach z moøliwie jak W numerze: Z Fundacji Redemptoris Missio Kurs Opieka zdrowotna w tropiku 2 Z Kliniki Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych AM 3 Ze Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) SARS 4 Nowy Dyrektor Generalny WHO 4 Z Komisji Episkopatu ds. Misji 4 Dwie Ledóchowskie: Święta Urszula i Błogosławiona Maria Teresa 5 CHOLERA 6 najszerszej perspektywy i w duchu dialogu ekumenicznego w przekonaniu, øe pos uga lecznicza nie moøe stawiaê barier religijnych, rasowych, kulturowych czy politycznych. Jeszcze raz prosimy o uwagi nt. kwartalnika. Wydawanie i wysy ka Medicus Mundi Polonia pociπga za sobπ okreúlone koszty. OpÛünienie w wys aniu nr 10 Medicus Mundi Polonia nastπpi o z chwilowego braku funduszy na wysy kí kwartalnika. Za kwoty, ktûre kosztuje produkcja i wysy ka kwartalnika, moøna by zwiíkszyê pomoc Fundacji dla misji. Nie podejmiemy decyzji, aby wprowadziê odp atnoúê za prenumeratí kwartalnika, wychodzπc z za oøenia, øe pociπga aby ona za sobπ pewne ograniczenia, ktûrych chcielibyúmy uniknπê. Nie mniej do kaødego zeszytu Medicus Mundi Polonia jest do πczony przekaz pocztowy. Dokonane wp aty bídπ potwierdzeniem zainteresowania sií kwartalnikiem i rûwnoczeúnie øyczeniem otrzymywania dalszych zeszytûw. Dla tych osûb, ktûre nie majπ czasu lub chíci czytaê wstípûw od Redakcji, ponawiamy w skrûcie nasze øyczenia i proúby. Redakcja Medicus Mundi Polonia prosi uprzejmie o: ï zg aszanie osûb, ktûre mogπ byê zainteresowane otrzymywaniem kwartalnika, ï partycypowanie, w miarí moønoúci, w kosztach jego druku i wysy ania, ï nadsy anie uwag dotyczπcych treúci kwartalnika, tak aby spe nia on w jak najszerszym zakresie oczekiwania osûb pracujπcych na misjach lub przygotowujπcych sií do tego zadania, ï podawanie nowego adresu w przypadku jego zmiany. CHOLERA, FILARIOZY LIMFATYCZNE FILARIOZY LIMFATYCZNE 9 Co nowego w zakresie malarii? Leczenie malarii Plasmodium falciparum u dzieci 12 Co to jest: Roll back malaria? 13 Szkolenia, kursy 14 Posługa lecznicza Kościoła 16 Fundacja Pomocy Humanitarnej Redemptoris Missioª Medicus Mundi Poland Biuro Fundacji: Akademia Medyczna, ul. Dπbrowskiego 79, p. 503, Kolegium Prof. Adama Wrzoska, PoznaÒ, tel wew.195, fax ; Centrum Wolontariatu Fundacji: ul. Grunwaldzka 89, PoznaÒ, tel Konto bankowe: Bank PKO SA, V Oddzia i Filia w Poznaniu nr rachunku

2 strona 2 Medicus Mundi Polonia AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI Z FUNDACJI REDEMPTORIS MISSIO Kurs: OPIEKA ZDROWOTNA W TROPIKU W dniach od 7 do 12 lipca 2003 roku w Katedrze i Klinice ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu odby a sií 7 edycja kursu: ìopieka zdrowotna w tropikuî. Uczestniczy o w nim 36 osûb przygotowujπcych sií do pracy w oúrodkach medycznych w krajach tropikalnych, g Ûwnie lekarze, pielígniarki, studenci medycyny, ale takøe ksiíøa i siostry zakonne. Sk ad grupy nie by przypadkowy. W Polsce rzadko spotyka sií kursy, w ktûrych lekarze uczπ sií wspûlnie z pielígniarkami czy misjonarzami. Organizatorzy kursu wyszli z za oøenia, øe skoro w oúrodku zdrowia personel rûønego szczebla i z rûønym doúwiadczeniem medycznym (specjaliúci, wolontariusze, misjonarze zakonni i úwieccy) pracuje razem jako zespû, to teø razem powinni sií uczyê, poznajπc wzajemnie swoje mocne i s abe strony. Takie praktyczne podejúcie do spraw nauczania medycyny tropikalnej i zdrowia miídzynarodowego u atwia prací w trudnej rzeczywistoúci krajûw rozwijajπcych sií, kiedy funkcjonowanie oúrodkûw zdrowia zaleøy od sprawnoúci zespo u. Program kursu nie by wy πcznie ìmedycznyî. Obok zagadnieò zwiπzanych z rozpoznawaniem i leczeniem podstawowych jednostek chorobowych, duøo czasu poúwiícono zrozumieniu zasad dzia ania systemu zdrowia w krajach tropikalnych, ktûry znacznie sií rûøni od systemûw spotykanych w krajach ustabilizowanych gospodarczo, w ktûrych wydatki na zdrowie wynoszπ co najmniej kil- kaset dolarûw na osobí na rok. W wiíkszoúci krajûw afrykaòskich to w aúnie nak ady finansowe przeznaczone na zdrowie decydujπ o stosowanych standardach diagnostyki i leczenia, ktûre mogπ znacznie odbiegaê od tych stosowanych w Polsce. Podczas kursu poruszane by y takøe zagadnienia zwiπzane z: organizowaniem obozûw dla uchodücûw, racjonalnym gospodarowaniem lekiem, zarzπdzaniem w oúrodkach zdrowia, udzielaniem pierwszej pomocy w wypadkach spowodowanych jadowitymi i trujπcymi zwierzítami, profilaktykπ chorûb pasoøytniczych i tropikalnych ze szczegûlnym uwzglídnieniem bezpieczeòstwa podrûøowania i profilaktyki przeciwmalarycznej, likwidowaniem ognisk epidemii cholery, opiekπ stomatologicznπ. W duøej mierze nawiπzywano do programûw åwiatowej Organizacji Zdrowia, takich jak Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI), Essential Drug Programme, Expanded Programme on Immnunization (EPI). ZajÍcia πczy y elementy rûønych specjalnoúci: kulturoznawstwa, epidemiologii, medycyny tropikalnej i zdrowia miídzynarodowego, parazytologii klinicznej czy zdrowia publicznego. Uczono jak wspû pracowaê z lokalnπ spo ecznoúciπ w celu poprawy jej sytuacji zdrowotnej (profilaktyka) i zapewnienia dostípnoúci us ug medycznych (wspû uczestniczenie w organizowaniu i zarzπdzaniu oúrodkami zdrowia). Ca oúci kursu przyúwieca ìduchî deklaracji z A ma-ata z 1978 roku, kiedy to z inicjatywy WHO oraz organizacji pozarzπdowych formalnie ustalono zasady polityki zdrowotnej w oparciu o podstawowπ opiekπ zdrowotnπ (Primary Health Care) preferujπcπ decentralizacjí i samowystarczalnoúê zak adûw opieki zdrowotnej oraz racjonalizacjí pomocy medycznej w oparciu o ìprogramy minimumî. Obejmowa y one miídzy innymi: prawid owe odøywianie, zaopatrzenie w wodí, propagowanie odpowiednich sanitariatûw, program szczepieò profilaktycznych, opiekí na matkπ i dzieckiem, dostíp do podstawowych us ug medycznych, zaopatrzenie w podstawowe leki czy zwalczanie podstawowych chorûb zakaünych. Przy tak zintegrowanym podejúciu do ìspraw zdrowiaî uczestnicy kursu odkrywali, øe opieka zdrowotna nie jest wy πcznie domenπ lekarzy czy pielígniarek, ale wymaga wspû pracy i zaangaøowania ludzi rûønych specjalnoúci i rûønego doúwiadczenia. Okazuje sií bowiem, øe ksiπdz posiadajπcy autorytet wúrûd lokalnej spo ecznoúci poprzez promowanie zdrowego stylu øycia, angaøowanie w programy zwalczania chorûb zakaünych (promowanie sanitariatûw, moskiter impregnowanych úrodkiem owadobûjczym, prawid owego odøywiania czy karmienia piersiπ u dzieci do lat 2), moøe uratowaê wiícej ludzkich istnieò, niø lekarz specjalista z wieloletnim doúwiadczeniem w swojej dziedzinie. Z drugiej strony niew aúciwe zachowanie lekarzy szpitalnych, lekcewaøπcych problemy zdrowia publicznego, moøe zniweczyê wysi ki innych pracownikûw medycznych, a w konsekwencji nawet pogorszyê stan zdrowia lokalnej spo ecznoúci, mimo udanych operacji czy prawid owo przeprowadzonego leczenia np. malarii mûzgowej. Program kursu by z ca π pewnoúciπ bardzo bogaty, dlatego zajícia odbywa y sií od rana do pûünych godzin wieczornych. Medicus Mundi Polonia Kwartalnik Fundacji Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî i Medicus Mundi Poland Redaktor: Prof. zw. em. Zbigniew Paw owski, DTMH. Sekretarz Redakcji: Lek. med. Norbert Rehlis, HCMTC, prezes Fundacji Rada Redakcyjna: Ks. Ambroøy Andrzejak (PoznaÒ), Dr h.c. Wanda B eòska (PoznaÒ), Dr Miros awa GÛra (Zambia), Ks. lek. med. Jan Jaworski (PNG), Dr hab. Anita Magowska (PoznaÒ), Dr Wanda Marczak-Malczewska (Zakopane), Mgr Aniela Piotrowicz (PoznaÒ), Lek. med. Rafa Sadowski (KrakÛw), Prof. AM dr hab. Jerzy Stefaniak (PoznaÒ, przewodniczπcy), Dr Edgar Widmer (Thalwil, Szwajcaria). Wydawca i dystrybucja: Fundacja Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî ñ Medicus Mundi Poland, pokûj 503, Kolegium Prof. Adama Wrzoska, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego, ul. Dπbrowskiego 79, PoznaÒ, tel w. 195, faks , Adres Redakcji: Klinika ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik Prof. AM dr hab. Jerzy Stefaniak, ul. Przybyszewskiego 49, PoznaÒ, telefon , faks , Prenumerata: Celem regularnego otrzymywania Medicus Mundi Polonia osoby zainteresowane proszone sπ o kontakt z Biurem Fundacji. Sumy przes ane na konto Fundacji na za πczonym przekazie lub przekazane bezpoúrednio na rachunek Fundacji w Banku PKO SA, V Oddzia i Filia w Poznaniu nr rachunku , pozwolπ na terminowe przygotowywanie i wysy kí kwartalnika bez wiíkszego uszczuplania skromnych zasobûw finansowych Fundacji. Przygotowanie: Wydawnictwo Kontekst, PoznaÒ. Nak ad: 1500 egz.

3 Nr 11 (rok III) wrzesień 2003 strona 3 AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI Atrakcyjna by a teø forma nauczania. W miarí moøliwoúci i doúwiadczenia prowadzπcych prûbowano odchodziê od ìtradycyjnychî form prowadzenia zajíê w postaci wyk adûw czy seminariûw, na rzecz pracy w grupach, dyskusji i ÊwiczeÒ. Duøym powodzeniem cieszy y sií zajícia praktyczne z rozpoznawania inwazji pasoøytniczych, szycia chirurgicznego, zaopatrzenia z amaò czy interaktywne zajícia z wykorzystaniem programûw komputerowych z zakresu zdrowia w tropiku. Uczestnicy kursu, wykonujπc i oceniajπc rozmazy malaryczne (gruba kropla i cienki rozmaz) mogli sami odczuê jak ogromna przepaúê istnieje pomiídzy ìteoriπî, ktûra czísto wyglπda prosto, a ìpraktykπî, ktûra oprûcz wiedzy wymaga jeszcze umiejítnoúci. Ca oúê kursu zakoòczona by a doúê trudnym sprawdzianem testowym szczegû owo podsumowujπcym wszystkie poruszane tematy. Pozytywne jego ukoòczenie úwiadczy o nie tylko o znacznym zaangaøowaniu uczestnikûw kursu, ale takøe o trafnym doborze metod i technik nauczania. Kurs ìopieka Zdrowotna w Tropikuî ze wzglídu na ograniczony czas pozwoli tylko zasygnalizowaê pewne zagadnienia zwiπzane z funkcjonowaniem oúrodkûw zdrowia w krajach tropikalnych, wskazujπc gdzie i jak naleøy dalej szukaê potrzebnych w codziennej pracy na misjach wiadomoúci oraz jak doskonaliê nabyte umiejítnoúci. Uczestnicy kursu wielokrotnie wskazywali na potrzebí organizowania podobnych zajíê, bardziej szczegû- owych, bídπcych kontynuacjπ i rozwiniíciem poruszanych tematûw. W przysz oúci prawdopodobnie takie kursy bídπ organizowane w Poznaniu. Ze wszystkich zajíê szczegûlnym zainteresowaniem cieszy sií wyk ad dotyczπcy trπdu prowadzony przez Paniπ Dr h.c. WandÍ B eòskπ, ktûra przez ponad 40 lat zajmowa a sií chorymi na trπd i AIDS w Afryce Wschodniej, g Ûwnie w Ugandzie (leprozoria w Bulubie i Jinji). Wieloletnie doúwiadczenie Pani Doktor po πczone z bezpoúredniπ formπ komunikowania sií ze s uchaczami oraz licznymi anegdotami z øycia na ìczarnym Lπdzieî sprawi y, øe wiele osûb uzna o w aúnie te zajícia za jedne z najlepszych. Wielu uczestnikûw tegorocznej edycji kursu ìpodstawowa Opieka Zdrowotna w Tropikuî juø dzisiaj niesie pomoc miídzy chorych, miídzy innymi w Sierra Leona, w Indiach, Zambii, Tanzanii, Ghanie, Republice Po udniowej Afryki, Peru i w Kazachstanie. W ten sposûb mogπ wykorzystaê nabyte umiejítnoúci w praktyce, co podnosi znaczenie i wartoúê naszego kursu. Korzystajπc z okazji chcia bym z oøyê podziíkowania wszystkim osobom, dziíki ktûrym moøliwe by o zorganizowanie kursu, a w szczegûlnoúci J.M. prof. Grzegorzowi BrÍborowiczowi ñ Rektorowi Akademii Medycznej w Poznaniu, a takøe Dr h.c. Wandzie B eòskiej, prof. Jerzemu Stefaniakowi ñ Kierownikowi Katedry i Kliniki ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych, prof. Zbigniewowi Paw owskiemu, emerytowanemu kierownikowi Kliniki i innym wyk adowcom oraz pracownikom Fundacji Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî zaangaøowanym w realizacjí kursu. Lek. med. Norbert Rehlis Koordynator Kursu PS. Kolejna edycja kursu odbídzie sií w na poczπtku lipca 2004 roku. Zainteresowanych juø teraz prosimy o kontakt z Fundacjπ i podanie adresu do korespondencji. Formularze zg oszeniowe bídπ wys ane pocztπ. Praktyki studenckie w roku akademickim Na zakoòczenie roku akademickiego 2002/2003 nastípujπcy studenci Akademii Medycznej w Poznaniu wyjechali na organizowane przez FundacjÍ ìredemptoris Missioî letnie praktyki medyczne: ó Dawid Szpecht IV rok Wydzia u Lekarskiego ñ Zambia ó Ewa KoümiÒska V rok WL ñ Malawi ó Dawid Szmydt VI rok WL ñ Zambia ó Adam Chiche VI rok WL ñ Zambia ó Gabriela Majkut VI rok WL ñ Zambia ó Magdalena Jankowska VI rok WL ñ Zambia Z KLINIKI CHORÓB TROPIKALNYCH I PASOŻYTNICZYCH AKADEMII MEDYCZNEJ W POZNANIU Misjonarze przybywajπcy do Polski na urlop lub emeryturí po pobycie w krajach tropikalnych wymagajπ specjalistycznej opieki w oúrodkach klinicznych wyspecjalizowanych w medycynie tropikalnej. W przypadkach naglπcych (gorπczka, malaria) misjonarze sπ przyjmowani do Kliniki w Poznaniu w trybie ìostrymî bez skierowania wydanego przez lekarza domowego. Klinika pe ni sta y 24-godzinny dyøur. Niezaleønie od leczenia klinicznego lub ambulatoryjnego Klinika zaleca leki przeciwmalaryczne i szczepienia ochronne niezbídne w ruchu miídzynarodowym (øû ta gorπczka, øû taczka pokarmowa lub wszczepienna, dur brzuszny, tíøec) oraz wydaje úwiadectwa zdrowia uwzglídniajπce wskazania i przeciwwskazania do pracy w klimacie gorπcym. W roku 2002 i w I pû roczu 2003 hospitalizowano w Klinice ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych 96 pacjentûw, przebywajπcych w krajach o odmiennych warunkach klimatycznych i sanitarnych, najczíúciej w tropiku. Kraje (21), z ktûrych byli hospitalizowani misjonarze: Argentyna, Boliwia, Botswana, Brazylia, Chile, Czad, Ekwador, Etiopia, Filipiny, Indie, Kamerun, Kongo, Madagaskar, Papua Nowa Gwinea, Paragwaj, Peru, Rwanda, Senegal, Syberia, Uganda, Zambia, Stwierdzane rozpoznania kliniczne natury zakaünej i pasoøytniczej: dur brzuszny, echinokokoza, enterocolitis E.coli H7, podejrzenie filariozy, giardioza, leiszmanioza, malaria, podejrzenie o malarií, malaria przebyta, stan po przebytej pe zakowicy, podejrzenie o pe zakowicí, robaczyce, schistosomoza, toksoplazmoza, przebyty trπd. Adres Klinika ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych Akademii Medycznej w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, POZNA tel. Kierownik Kliniki (061) Klinika (061) Lekarz dyøurny (061) fax (061) Prof. AM dr hab. Jerzy Stefaniak Kierownik Katedry i Kliniki oraz Konsultant wojewûdzki ds. medycyny tropikalnej

4 strona 4 Medicus Mundi Polonia AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI Ze Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) SARS Dr Fiona Fleck (Bull.WHO 2003, 81 [8] str ) tak podsumowuje SARS i dzia ania WHO w jego zwalczaniu. åwiatowa epidemia SARS rozpoczí a sií od Dr Liu Jianlun, 64-letniego lekarza z prowincji Guandong w Chinach. W ciπgu jednej nocy 21 lutego 2003 w hotelu Metropole w Hong Kongu dosz o do zakaøenia co najmniej 16 osûb mieszkajπcych na tym samym piítrze, a poprzez nich do rozprzestrzenienia sií epidemii do Toronto, Hanoi i Singapuru oraz oczywiúcie w samym Hong Kongu. Dziewiπte piítro w hotelu Metropole jest dzisiaj zamienione na muzeum SARS. SARS szerzy sií nieoczekiwanie szybko; w ciπgu 4 miesiícy zachorowa o ponad osûb i zmar o 550 zakaøonych w 28 krajach; razem z przypadkami w Chinach i na Taiwanie do 30 czerwca 2003 zachorowa o osûb i zmar o 809. Zakaøenie HIV potrzebowa o 20 lat na to, aby spowodowaê epidemií úwiatowπ, g Ûwnie dziíki d ugiemu okresowi wylígania choroby. Wirus Ebola, wywo ujπcy sporadyczne epidemie w Afryce od roku 1976, zbyt szybko zabija, aby rozszerzaê sií gwa townie. Wirusy azjatyckie Nipah i Hendra mia y trudnoúci w bezpoúrednim przenoszeniu sií z cz owieka na cz owieka. SARS zwrûci uwagí úwiata na moøliwoúê rozprzestrzeniania sií chorûb zakaünych w úwiecie. SzybkoúÊ, z jakπ ludzie przemieszczajπ sií samolotami, sprzyja szerzeniu sií chorûb, ale teø u atwienia w upowszechnianiu informacji pozwalajπ je sprawniej kontrolowaê. Pierwsze ostrzeøenie o SARS zosta o podane przez WHO 12 marca po stwierdzeniu zachorowania u 55 osûb. DziÍki tym informacjom w krajach przygotowanych do zwalczania úwiatowego terroryzmu, np. w USA, by o tylko kilka przypadkûw SARS i øadnego zgonu. Chiny dopiero po 2 miesiπcach, pod silnπ presjπ miídzynarodowπ, zorganizowa y akcje zwalczania SARS. Od dnia 18 kwietnia 2003 niezg oszenie choroby lub ucieczka z miejsca kwarantanny by y tam zagroøone karπ úmierci. Epidemia SARS w Chinach zmusi a liderûw tego paòstwa do wiíkszej otwartoúci i odpowiedzialnoúci za zdrowie spo eczeòstwa. Chiny, podobnie jak niektûre kraje azjatyckie, zap aci y wysoka cení za SARS w dziedzinach handlu i turystyki, w zwiπzku z wprowadzonπ izolacjπ tych krajûw. Wirus SARS nie jest jeszcze dostatecznie poznany. Naleøy on do rodziny korona wirusûw, podobnie jak wirusy kataru. Okres wylígania choroby, prawdopodobnie nie przekracza 10 dni, ale jedna osoba moøe zakaziê wiele osûb w otoczeniu. Wirus ujawni sií po raz pierwszy w prowincji chiòskiej Guandong. WúrÛd osûb, ktûre pierwsze zachorowa y, by personel lokalnych bazarûw i restauracji, zwiπzany z handlem i przygotowywaniem do spoøycia cywet i jenotûw. Jest prawdopodobne, øe wirus ìprzeskoczy î od tych zwierzπt na cz owieka, a potem szerzy sií atwo dalej. Nie jest jeszcze wyjaúnione, czy istnieje stan bezobjawowego nosicielstwa wirusa u cz owieka, u atwiajπcy szerzenie sií zakaøenia wokû nosicieli. Trwajπ prace nad szybkim testem wykrywajπcym zakaøenie wirusem oraz poszukiwanie skutecznego leku i szczepionki. Dotychczasowe ogniska epidemiczne SARS zosta y opanowane, ale przyjmuje sií, øe SARS moøe pojawiê sií ponownie. Istotnie tak sií wkrûtce sta o. Dnia 16 wrzeúnia 2003 podano, øe w Singapurze zachorowa na SARS 27-letni pracownik naukowy laboratorium wirusologicznego. Przebieg choroby by agodny i nie pociπgnπ za sobπ wtûrnych przypadkûw (WER, ). Juø w dniu 5 lipca 2003 WHO przesta o zalecaê ograniczenia w podrûøach miídzynarodowych z uwagi na SARS. Nie mniej wyda- o zalecenia, jak postípowaê na wypadek podejrzenia lub rozpoznania SARS. Nowy dyrektor generalny WHO Nowy dyrektor generalny WHO, Dr Lee Jong-Wook, zobowiπzuje kraje do dzia ania. Ze swej strony postanawia przekazywaê wiícej úrodkûw finansowych do dyspozycji 6 biur regionalnych i 147 krajûw celem tworzenia sprawnego narodowego systemu ochrony zdrowia. M odzi, utalentowani pracownicy zdrowia publicznego bídπ mieli okazjí pracowaê w WHO, aby lepiej przygotowaê sií do przysz ej samodzielnej pracy. G Ûwne wysi ki bídπ skierowane przede wszystkim na zwalczanie HIV/AIDS, gruülicy i malarii. Tekst wystπpienia Dr Lee dostípny jest na stronie: Dr Lee powo a nowy zespû wspû pracownikûw: Drs Denis Aitken (UK) jako kierownika Biura Dyrektora Generalnego i Liu Peilong (Chiny) jako doradcí Dyrektora Generalnego. Dyrektorami 9 zespo Ûw zostali: Drs Anarfi Asamoa-Baah (Ghana) ñ choroby zakaüne; Kazem Behbahani (Kuweit) ñ relacje z organizacjami na zewnπtrz WHO; Jack Chow (USA) HIV/AIDS, TBC, malaria; Tim Evans (Kanada) ñ naukowe podstawy dzia ania i informacja; Catherine Le Gales-Camus (Francja) ñ choroby niezakaüne; Kerstin Leitner (Niemcy) ñ ochrona zdrowia i úrodowiska; Vladimir Lepakhin (Federacja Rosyjska) ñ technologia i leki; Anders Nordstrom (Szwecja) ñ ogûlna organizacja oraz Joy Phumaphi (Botswana) ñ zdrowie rodziny i spo ecznoúci. Z Komisji Episkopatu ds. Misji Nowy Rok Akademicki w Centrum Formacji Misyjnej w Warszawie W dniu 4 wrzeúnia 2003 odby a sií w Centrum Formacji Misyjnej w Warszawie uroczysta inauguracja roku akademickiego 2003/2004. W inauguracji bra udzia przewodniczπcy Komisji Episkopatu ds. Misji Ksiπdz Biskup Wiktor Skworc oraz Krajowy Dyrektor Dzie Misyjnych Ks.Dr Jan Piotrowski. Wyk ad inauguracyjny pt. ìjezus Chrystus w centrum misyjnej pos ugi Koúcio aî wyg osi Ks. Prof. Jan GÛrski. Nowy rok akademicki rozpoczí o 33 kandydatûw na misjonarzy. Przy okazji inauguracji odby a sií uroczystoúê poøegnania dotychczasowego sekretarza Komisji Episkopatu ds. Misji ks. lic. Andrzeja Halemby. Nowym sekretarzem zosta ks. dr Czes aw Noworolnik. Z Ks. lic. Janem WnÍkiem, dyrektorem Centrum Formacji Misyjnej w Warszawie, ustalono, øe w dniach 19 i 20 czerwca 2004, przed uroczystoúciπ przywitania przybywajπcych na urlop w kraju misjonarzy, odbídzie sií dwudniowe sympozjum na aktualne tematy medyczne na misjach. Zg oszenia dodatkowych tematûw interesujπcych misjonarzy (AIDS i gruülica bídπ tematami g Ûwnymi) przyjmuje Biuro Fundacji w Poznaniu.

5 Nr 11 (rok III) wrzesień 2003 strona 5 AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI Dwie LedÛchowskie: åwiíta Urszula i b ogos awiona Maria Teresa Przekazujπc do wiadomoúci list Ojca Remigiusza Wawro OFM, za ktûry serdecznie dziíkujemy, Redaktor prostuje niektûre wiadomoúci zamieszczone w Medicus Mundi Polonia nr 10 z czerwca 2002 w notatce åwiíta Matka Urszula (LedÛchowska) z Pniew (str. 4). Redakcja obecnie zamieszcza dwa zdjícia: jedno úwiítej Urszuli, a drugie b ogos awionej Marii Teresy LedÛchowskich. List wyjaúnia rûwnieø poprawnie zakres dzia alnoúci Urszulanek Szarych i Klawerianek. Redakcja dziíkuje rûwnieø innym osobom za zwrûcenie uwagi na w aúciwy zakres dzia alnoúci obu åwiítych SiÛstr. Pozytywnym owocem tej pomy ki jest decyzja Redakcji poúwiícania am kwartalnika kolejno dzia aniom misyjnym poszczegûlnych zakonûw. Nie ta fotografia! ªPanie Redatorze, czytajπc wasz kwartalnik ìmedicus Mundi Poloniaî z czerwca 2003 nr 10 na stronie 4 zauwaøy em, øe we wspomnieniach o Matce Urszuli ñ nowej úwiítej ñ zamieszczono zdjície jej znakomitej siostry Marii Teresy ñ rûwnieø b ogos awionej (1985) i og oszonej przez Papieøa Jana Paw a II Patronkπ Afryki i AfrykanÛw. To ona ñ Maria Teresa, jako dama dworu wiedeòskiego za oøy a pisemko ìmurzynekî i ìecho Afrykiî. ìecho Afrykiî jest redagowane w kilku jízykach (takøe w polskim) przez Siostry Klawerianki (Krosno, Warszawa). B ogos awiona Maria Teresa LedÛchowska u progu XX wieku za oøy a Zgromadzenie Siostr Klawerianek, ktûre same nie pracujπc na misjach, wspierajπ materialnie i modlitwπ misjonarzy. Jej siostra, dziú åwiíta, Urszula, za oøy a w roku 1907 Siostry ìurszulanki szareî, ktûre pracujπ jako misjonarki w wielu krajach. πczí wyrazy szacunku. åwiíta Urszula LedÛchowska B ogos awiona Maria Teresa LedÛchowska O. Remigiusz Wawro, OFM Klinika Tropikalna Z Komisji Episkopatu ds. Misji Spotkanie misjonarzy úwieckich W dniach 6-8 czerwca 2003 w Centrum Formacji Misyjnej w Warszawie odby o sií pierwsze spotkanie misjonarzy úwieckich. Spotkali sií zarûwno misjonarze obecnie pracujπcy na misjach, jak i ci, ktûrzy tí prací juø zakoòczyli. Inicjatorem spotkania by Instytut Misyjny Laikatu, dzia ajπcy przy Komisji Episkopatu ds. Misji. W spotkaniu wzií o udzia 50 osûb, a przewodniczy mu ks. Romuald Szczodrowski, moderator IML. Celem spotkania by a integracja úrodowiska misjonarzy úwieckich i wspûlna refleksja nad priorytetami dzia ania IML w przysz oúci. W czasie spotkania uroczyúcie nadano Instytutowi Misyjnemu Laikatu imií Doktor Wandy B eòskiej. Dla przypomnienia IML rozpoczπ swoja dzia alnoúê we wrzeúniu 1987 roku. W latach IML przygotowa i pos a na misje 31 osûb; przesz y one 10-miesiÍczne przygotowanie w Centrum Formacji Misyjnej. WiÍkszoúÊ (47%) misjonarzy úwieckich stanowi y pielígniarki, a po 10% mechanicy samochodowi i zootech- nicy. Dwie osoby zginí y w czasie pe nienia swojej misyjnej pos ugi; jedna w roku 1990 w Zambii, druga w 1996 roku w Kamerunie. W Koúciele katolickim w úwiecie osoby úwieckie stanowiπ 17% misjonarek i misjonarzy, natomiast misjonarze úwieccy stanowiπ u nas tylko 1,75% ca ej grupy polskich misjonarzy. Jak pisze Barbara Uszko ìprzed nami zatem ogromne wyzwanieî. SzczegÛ y w wydawnictwie Papieskiej Unii Misyjnej, åwiat o NarodÛw 2003, 23, (3) na stronach Zmar Ksiπdz Pra at Antoni Kmiecik ( ) W dniu 17 sierpnia 2003 zmar nieoczekiwanie we W oszech Ksiπdz Pra at Antoni Kmiecik. Ksiπdz Pra at by w latach pro-dyrektorem, a nastípnie dyrektorem Papieskich Dzie Misyjnych w Polsce. W tym czasie powstawa- a w Poznaniu Fundacja Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî. Zmar emu KsiÍdzu Pra atowi Antoniemu Kmiecikowi naleøπ sií szczere wyrazy pamiíci za Jego øyczliwoúê i pomoc okazywanπ Fundacji.

6 strona 6 Medicus Mundi Polonia CHOLERA Cholera Od Redakcji: W odczuciu spo ecznym ìcholeraî ma wyraüny podtekst negatywny, wiπzany nie tylko z chorobπ, ale rûwnieø z cholerycznym charakterem lub przekleòstwem. Do dzisiaj moøemy na peryferiach wielu miejscowoúciach w Polsce znaleüê cmentarze zmar ych na cholerí w wieku XIX. WÛwczas cholera przemieszcza a sií z Astrachania w g πb Europy z szybkoúciπ konnego wozu tj. w ciπgu 2 lat, ale po przybyciu do Polski, podobnie jak dzisiaj w krajach rozwijajπcych sií, szerzy a sií szybko, epidemicznie. Obecnie cholera moøe byê zawleczona do Polski w ciπgu jednego dnia, ale istniejπce warunki sanitarne nie bídπ sprzyjaê epidemii. Natomiast epidemie cholery stale pojawiajπ sií w krajach o niedostatecznych warunkach sanitarnych i stπd koniecznoúê podstawowej informacji o cholerze w Medicus Mundi Polonia. CHOLERA JEST CHOROB ZAKAèN WYWO YWAN PRZEZ TOKSYNY BAKTERYJNE Cholera jest ostrπ, biegunkowπ chorobπ zakaünπ, w ktûrej wiodπcπ rolí odgrywajπ zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, spowodowane dzia aniem enterotoksyny bakteryjnej na nab onek jelita. Czynnikiem etiologicznym jest przecinkowiec cholery Vibrio cholerae, naleøπcy do grup serologicznych O1 i O139. Przecinkowce cholery to ruchliwe, Gram ujemne pa eczki, dobrze wzrastajπce na zwyk ych pod oøach, wraøliwe na zwyk e úrodki odkaøajπce zawierajπce chlor, niskie ph úrodowiska, wysychanie i podwyøszonπ temperaturí. Na przyk ad wysoka kwaúnoúê soku øo πdkowego nie sprzyja zakaøeniu przecinkowcem cholery. Patogeny chorobotwûrcze, grupy serologicznej 01, najczíúciej naleøπ do jednego z dwûch biotypûw: klasycznego i El Tor. Szczepy w obríbie kaødego biotypu podzielone sπ na serotypy: Inaba, Ogawa i Hikojima. Poza zastosowaniem dla celûw epidemiologicznych podzia ten ma rûwnieø wymiar praktyczny; zakaøenia biotypem El Tor sπ czístsze i rûwnieø czíúciej przebiegajπ bezobjawowo. Bakterie naleøπce do tego typu majπ rûwnieø atwiejszπ zdolnoúê wywo ywania przewlek ego nosicielstwa u ludzi i do przeøywania w úrodowisku naturalnym, jako wolno øyjπcy organizm. Rezerwuarem przecinkowcûw cholery jest plankton (teø ryby, kraby i ma øe) m. in. u wybrzeøy Bangladeszu, po udniowych stanûw USA i nad morzem Kaspijskim. W 1992 roku wybuch o w Indiach i w Bangladeszu kilka epidemii, wywo anych przez nieznany dotπd szczep nazwany Vibrio cholerae O139 Bengal. Obecnie ten patogenny szczep nie budzi juø takiego zaniepokojenia, jak z chwilπ, kiedy go zidentyfikowano. WystÍpuje on nadal wy πcznie w Azji, gdzie stanowi 15% laboratoryjnie potwierdzonych przypadkûw. Pomimo tak duøego zrûønicowania samych patogenûw, przebieg choroby klinicznie jest zbliøony, gdyø bezpoúredniπ przyczynπ wystπpienia objawûw jest podobna w budowie molekularnej toksyna, produkowana przez przecinkowce cholery. Geny odpowiedzialne za syntezí toksyny cholery to tzw. czynniki wirulencji. Naleøπ do nich: ctxa, kodujπcy podjednostkí A, ctxb, kodujπcy podjednostkí B, geny zot i ace odpowiedzialne za produkcjí dodatkowych toksyn oraz gen tcpa, kodujπcy wspû wystípujπce z toksynπ rzíski bakterii. Ca y ten skomplikowany system kontrolowany jest przez geny-regulatory, w szczegûlnoúci toxr i tcpp, ktûre z kolei podlegajπ wp ywom úrodowiska, takim jak nas onecznienie, temperatura czy zasolenie wody, sprawiajπc, øe niepatogenne szczepy V. cholerae nabierajπ zjadliwoúci. Toksyna, produkowana przez przecinkowce w úwietle jelita, ma cechy aktywatora cyklazy adenylowej. Blokuje ona GTP-azÍ, bídπcπ w prawid owych warunkach naturalnym hamulcem dla wytwarzania camp. StÍøenie camp w komûrce jest czynnikiem regulujπcym przez b onowy transport jonûw i wody, przez wywieranie wp ywu na pompí sodowo-potasowπ. Na skutek zadzia ania toksyny cholery roúnie wiíc transport jonûw sodu (Na+ ) do úwiat a jelita. StÍøenie jonûw Na+ osiπga bardzo wysokie poziom, za nimi zaú podπøa woda, przemieszczajπc sií zgodnie z gradientem stíøeò do úwiat a jelita. Dochodzi wûwczas do rozwoju biegunki, tzw. sekrecyjnej, niekiedy z wyprûønieniami na dobí. PRZEBIEG KLINICZNY CHOLERY JEST ZR ØNICOWANY OD ZAKAØE åmiertelnych DO SK POOBJAWOWYCH Pierwsze objawy chorobowe mogπ wystπpiê juø po jednej godzinie od zakaøenia, jednak úredni czas wylígania to 2-3 dni, maksymalnie do 5 dni. Klinicznie klasyczna pe noobjawowa postaê cholery charakteryzuje sií nag ym, ostrym poczπtkiem, biegunkπ bez parcia na stolec i bez bûlûw brzucha, w liczbie kilkunastu na dobí, powodujπcπ utratí tπ drogπ w krûtkim czasie kilku ñ kilkunastu litrûw wody. Ka stopniowo traci swûj charakterystyczny kolor i konsystencjí, przybierajπc postaê wodnistych stolcûw ìryøowychî ñ nazywanych tak ze wzglídu na kolor przypominajπcy kleik ryøowy. Moøe pojawiaê sií rûwnieø ìrybiî zapach stolca. Biegunce mogπ towarzyszyê wymioty, skûra jest sucha, traci swπ elastycznoúê, oczy stajπ sií zapadniíte, co jest wyrazem narastajπcego odwodnienia. Pojawiajπ sií kurcze miíúni, zw aszcza koòczyn dolnych. Ciep ota cia a jest obniøona. W przypadkach nie rozpoznanych, nie leczonych lub leczonych nieprawid owo, ta postaê cholery moøe powodowaê 50% úmiertelnoúê z powodu nastípstw g Íbokich zaburzeò gospodarki wodno-elektrolitowej, takich jak kwasica, wstrzπs hipowolemiczny, hipoglikemia, niewydolnoúê nerek. Bywajπ przypadki cholery o przebiegu piorunujπcym, prowadzπce do zgonu w ciπgu kilku godzin. Natomiast przy zastosowaniu prawid owego postípowania odsetek zgonûw wynosi oko o 1%. Poza klasycznym obrazem choroby zdarzajπ sií rûwnieø zachorowania poronne o ubogiej symptomatyce. CzÍúÊ zakaøeò przecinkowcami ma przebieg bezobjawowy lub skπpoobjawowy, nazywany niekiedy ìcholerynπî i nie prowadzi do zgonu. Bezobjawowe nosicielstwo nie jest zjawiskiem czístym, ma jednak znaczenie epidemiologiczne, ze wzglídu na moøliwoúê okresowego wydalania bakterii wraz ze stolcem nosiciela. Zarazki, wydalane w stolcu i wymiocinach chorego przez ca y okres choroby i kilka dni po ustπpieniu objawûw, atwo powodujπ zachorowania w otoczeniu chorego. Przyjmowanie antybiotykûw skraca okres nosicielstwa. WCZESNE PODEJRZENIE LUB ROZPOZNANIE CHOLERY POZWALA NA SKUTECZNE LECZENIE Zwaøywszy na tak szeroki zakres moøliwych form choroby, rûønorodnoúê objawûw i niepewne rokowanie, niezwykle istotna jest prawid owa diagnostyka, a co za tym idzie wprowadzenie szybkiego i skutecznego leczenia.

7 Nr 11 (rok III) wrzesień 2003 strona 7 Rozpoznanie powinno obejmowaê szczegû owy wywiad, rûwnieø epidemiczny, badanie kliniczne i potwierdzenie laboratoryjne. W Polsce wywiad powinien dotyczyê zw aszcza podrûøy do rejonûw wystípowania cholery (Azja, Afryka, Ameryka Po udniowa) i obejmowaê wszystkich pacjentûw z wyøej wymienionymi objawami, ktûrzy powrûcili lub przebywali na terenie endemicznym w ciπgu 5 dni przed wystπpieniem objawûw. Naleøy zwrûciê szczegûlnπ uwagí na pewne grupy zawodowe, jakimi sπ pracownicy personelu latajπcego, marynarze, øo nierze, a takøe pracownicy s uøb majπcych kontakt z imigrantami. W tropiku, po rozpoznaniu pierwszych przypadkûw, na ogû wiadomo, na jakim terenie aktualnie szerzy sií epidemia cholery. Tam, gdzie jest to moøliwe, przygotowanie materia u do badania bakteriologicznego powinno obejmowaê wykonanie wymazu z odbytnicy, pobranie prûbki wymiocin lub ka u i posianie na zwyk ym pod oøu lub do probûwki z wodπ peptonowπ. Naleøy bezwzglídnie pamiítaê o zamkniíciu probûwki szczelnym korkiem i transporcie w dodatkowym pojemniku, chroniπcym zawartoúê probûwki przed skaøeniem otoczenia, w razie jej rozbicia. PrÛbki naleøy moøliwie szybko dostarczyê do laboratorium (w Polsce badania takie wykonujπ wszystkie WojewÛdzkie Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne).W przypadku braku pod oøy transportowych moøna dostarczyê do badania prûbkí stolca, tylko zabezpieczonπ przed wyschniíciem. O rozpoznaniu cholery decyduje wykrycie V. cholerae grupy serologicznej O1, lub O139 Bengal, przez wykonanie testu aglutynacyjnego z surowicπ dla poszczegûlnych antygenûw grupowych ìoî kaødego gatunku. W przypadku wystπpienia epidemii nie ma koniecznoúci serologicznego potwierdzania kaødego nowego przypadku. Okreúlanie przynaleønoúci i typu patogenu metodπ konwencjonalnπ trwa oko o doby, w zwiπzku z czym decyzjí o izolacji chorego i o leczeniu objawowym odwodnienia naleøy podjπê zaraz po stwierdzeniu kontaktu i objawûw sugerujπcych cholerí, nie czekajπc na wynik badania laboratoryjnego. Szybszym sposobem postawienia wstípnego rozpoznania sπ testy immunologiczne SMART, pozwalajπce w ciπgu kilkunastu minut potwierdziê, bπdü wykluczyê zakaøenie przecinkowcem cholery. W Polsce kaøde zachorowanie na cholerí podlega obowiπzkowi zg oszenia, rejestracji i hospitalizacji chorego. Wed ug wytycznych åwiatowej Organizacji Zdrowia pierwsze zachorowania na danym terenie podlegajπ zg oszeniu rûwnieø do tej miídzynarodowej instytucji. LECZENIE POLEGA PRZEDE WSZYSTKIM NA UZUPE NIANIU P YN W Ûøko choleryczne Leczenie cholery obejmuje izolacjí chorego oraz dzia ania objawowe i przyczynowe. Do dzia aò objawowych naleøy moøliwie jak najszybsze nawodnienie pacjenta, dopûki jest to moøliwe drogπ doustnπ, przy uøyciu roztworûw nawadniajπcych. W krajach Trzeciego åwiata nawodnienie doustne jest leczeniem z wyboru tak d ugo, jak tego wymaga stan pacjenta. W przypadku niemoønoúci przyjmowania p ynûw doustnie naleøy wdroøyê nawadnianie doøylne, obejmujπce przetoczenia p ynûw wieloelektrolitowych i roztworu glukozy. W zasadzie powinno sií podawaê tyle p ynûw, ile chory traci. Dawniej klasyczne Ûøka dla pacjentûw cholerycznych posiada y w brezencie otwûr, przez ktûry wyprûønienia sp ywa y do podstawionego wiadra. Istotna jest szybkoúê podawania p ynûw uzupe niajπcych; niekiedy ñ zw aszcza u dzieci ñ zachodzi potrzeba naraz korzystania z dwûch wk uê doøylnych. W tropiku, w czasie epidemii, podstawowe znaczenie ma dostípnoúê p ynûw do podawania doøylnego; czísto jest ona zabezpieczana centralnie. Leczeniem przyczynowym z wyboru jest antybiotykoterapia z zastosowaniem tetracyklin lub ko-trimoxazolu. DziÍki takiemu postípowaniu skraca sií w sposûb znaczπcy czas trwania choroby jak rûwnieø ogranicza jej rozprzestrzenianie sií, gdyø wydaliny pacjentûw poddanych antybiotykoterapii zawierajπ mniejsze iloúci bakterii. Podawanie ww. lekûw przez 3 dni osobom z bezpoúredniego kontaktu zmniejsza ryzyko zakaøenia. W przypadku stwierdzonej opornoúci patogenu na tetracykliny, podaje sií fluorowane chinolony (np. ciprofloxacyní) przez 3-5 dni. PODAWANIE CHORYM NA CHOLER årodk W PRZECIWBIEGUNKOWYCH JEST B DEM W SZTUCE! O ile pacjent z objawowπ cholerπ przeøyje 4 dni, rokowanie jest pomyúlne. Zwykle pacjent hospitalizowany jest do czasu ustπpienia objawûw klinicznych, a w Polsce ponadto do czasu uzyskania trzech kolejnych ujemnych wynikûw badania ka u. ROZPRZESTRZENIANIU CHOLERY SPRZYJAJ BRUDNE R CE, ZANIECZYSZCZONA WODA ORAZ MUCHY I ZOOPLANKTON Do zakaøenia dochodzi drogπ pokarmowπ, najczíúciej przez brudne ríce, spoøycie skaøonej wody lub zanieczyszczonych potraw, m. in. ryb, homarûw lub ma øy. Sπ dwa aspekty zapobiegania cholerze: niedopuszczenie do pierwszych zachorowaò w danej spo ecznoúci i drugi ñ zapobieganie szerzeniu sií zakaøenia w ognisku epidemicznym. CzÍúciowo zalecenia higieniczne pokrywajπ sií. W czasie epidemii cholery wskazana jest izolacja chorych (w Polsce rûwnieø osûb z kontaktu) na okres 5 dni. WokÛ pierwszych przypadkûw cholera szerzy sií za pomocπ brudnych rπk, niedomytych sztuêcûw lub naczyò, skaøonych przecinkowcami przedmiotûw (bielizna, nocniki). Muchy przyczyniajπ sií do rozprzestrzeniania cholery, przenoszπc bakterie z ka u na poøywienie. W sprzyjajπcych warunkach przecinkowce cholery mogπ przetrwaê nawet do kilku tygodni poza organizmem cz owieka, ale wymagajπ wilgotnego úrodowiska np. zbiornikûw wodnych lub produktûw spoøywczych, takich jak mleko. Kluczowe znaczenie w profilaktyce cholery ma edukacja ludnoúci, majπca na celu wyrobienie pewnych nawykûw, jak choêby gotowanie lub filtrowanie wody do picia czy mycie rπk przed spoøywaniem posi kûw i po korzystaniu z toalety. Ze wzglídu na donios π rolí much w przenoszeniu choroby wydaje sií celowe zabezpieczanie przed nimi zarûwno latryn (ventilated pit latrine) jak i øywnoúci, choêby przez przykrywanie naczyò z wodπ pitnπ lub ochroní poøywienia przed zanieczyszczeniem. Stosowane w Afryce Zachodniej tradycyjne sposoby zabezpieczania magazynowanej lub spoøywanej øywnoúci przy uøyciu soku z cytryny znalaz y uznanie wúrûd specjalistûw zajmujπcych sií problematykπ cholery. W ostatnich latach w Indiach i w Bangladeszu zaczíto zalecaê filtrowanie wody np. przez 8-krotnie z oøone sari; filtrowanie takie zatrzymuje drobne skorupiaki i zmniejsza do po owy ryzyko zakaøenia sií przecinkowcem. Profilaktyka indywidualna, oprûcz przestrzegania zasad higieny, polega na szczepieniach osûb wyjeødøajπcych na tereny zagroøone epidemiπ, przy uøyciu doustnej szczepionki z zabitych przecinkowcûw cholery, z dodatkiem podjednostki B toksyny cholerycznej (WC/B). Dzia anie szczepionki jest doúê skuteczne (65-90% protekcji) jednakøe krûtkotrwa e (6 miesiícy). Rozwaøa sií stosowanie szczepionki na terenach, na ktûrych juø wybuch a epidemia cholery.

8 strona 8 Medicus Mundi Polonia CHOLERA CHOLERA (ciπg dalszy ze str. 7) LICZBA KRAJ W ZG ASZAJ CYCH CHOLER (LINIA) I LICZBA ZG ASZANYCH DO WHO PRZYPADK W (S UPKI) W LATACH Zwalczanie cholery jest zwiπzane nie tylko z moøliwie szybkim diagnozowaniem i leczeniem chorych, ale przede wszystkim z poprawπ warunkûw higienicznych i sanitarnych na terenach podatnych na szerzenie sií choroby. To wiπøe sií z koniecznoúciπ wprowadzenia g Íbokich przemian politycznych, gospodarczych i kulturowych w wielu krajach rozwijajπcych sií. Istnieje wiíc uzasadniona obawa, øe pomimo wysi kûw wielu miídzynarodowych agend i organizacji, cholera d ugo jeszcze bídzie powaønym problemem. Przemawiajπ za tym dane z WHO. CHOLERA W åwiecie W ROKU 2002 [wg WHO, WER 2003, 78 (31), ] W roku 2002 cholerí zg osi y 52 kraje; ogûlna liczba przypadkûw wynosi a , a rejestrowanych zgonûw: W porûwnaniu z rokiem 2001 ogûlna liczba przypadkûw nieco zmala a, ale liczba zgonûw zwiíkszy a sií dwukrotnie. W Afryce wystπpi o 97% ogû u zg oszonych przypadkûw, w Amerykach (Guatemala, Kanada, Peru, USA) πcznie 23 przypadki, w Azji (g Ûwnie Indie, Irak i Iran) ñ przypadkûw. W Europie rozpoznano w sumie 7 przypadkûw importowanych (m.in. w Austrii, w Czechach i w Niemczech). W roku 2002 spoúrûd 27 krajûw afrykaòskich, ktûre zg osi y epidemie cholery, WHO, WER, 2003, 78 (31) s. 271 ponad przypadkûw zanotowano na Komorach, w Liberii, Malawi, Mozambiku, Nigerii, w Republice Kongo, w Republice Po udniowej Afryki, w Somalii, Ugandzie, Tanzanii, na Wybrzeøu Koúci S oniowej i w Zimbabwe. Niepokojπcy jest wysoki úredni odsetek zgonûw 3,95 na 100 zachorowaò. Odsetek ten waha sií od 0,71 w Gwinei Bissau do 18,03% w Gwinei, a w Republice Kongo, w ktûrej zarejestrowano 23% afrykaòskich przypadkûw cholery, wynosi on 6,25%. Bliøsze dane odnoúnie cholery moøna znaleüê na stronie csr/disease/cholera/en/ Aleksander Waúniowski WYST POWANIE CHOLERY W åwiecie W ROKU 2002 (odpowiednie kraje zacienione, kropki oznaczajπ importowane przypadki cholery) WHO, WER, 2003, 78 (31) s. 270

9 Nr 11 (rok III) wrzesień 2003 strona 9 S oniowacizna ñ Filarioza drûg limfatycznych FILARIOZY LIMFATYCZNE Od Redakcji: s oniowacizna nûg, moszny, sutka, rπk, wystípujπca w wielu krajach tropikalnych, jest znacznym kalectwem fizycznym i obciπøeniem psychicznym chorego. Obecnie, w ramach úwiatowego programu likwidacji filariozy limfatycznej, istnieje duøa szansa na zmniejszenie zapadalnoúci na tí formí filariozy, jak rûwnieø na z agodzenie postípu choroby, o ile juø wystπpi a. Opracowanie oparte jest przede wszystkim na materia ach åwiatowej Organizacji Zdrowia. Bliøsze i aktualne informacje sπ dostípne na stronach lub WHO 2003 FILARIOZA WYWO YWANA JEST PRZEZ ROBAKI ñ NITKOWCE Do rodziny nicieni, Filariidae, naleøy wiele gatunkûw nitkowcûw. Sπ to zazwyczaj kilku- lub kilkunasto- centrymetrowe nitkowate robaki ob e, ktûrych larwy atakujπ drogi limfatyczne i/lub tkanki cz owieka i niektûrych zwierzπt. Do najwaøniejszych dla cz owieka filarioz naleøπ inwazje Wuchereria bancrofti, Brugia malayi i Brugia timori, powodujπce omawiane tzw. ìfilariozy limfatyczneî oraz Loa loa i Onchocerca volvulus, atakujπce tkankí podskûrnπ. Te dwa ostatnie gatunki bídπ opracowane oddzielnie; moøna tu tylko wspomnieê, øe w ostatnich kilkudziesiíciu latach odniesiono znaczny sukces w likwidowaniu onchocerkozy ñ gorπczki rzecznej, ktûra by a czístym powodem úlepoty g Ûwnie w krajach Afryki Zachodniej. Wuchereria bancrofti jest pasoøytem wystípujπcym prawie wy πcznie u cz owieka; Brugia posiada pewien rezerwuar u ma p, kotûw, psûw, cywet. Doros e robaki, samce d ugoúci ok. 4 cm, a samice liczπce 8-10 cm, sadowiπ sií w naczyniach ch onnych. Natomiast rodzone przez nie miliony larw, tzw. mikrofilarie, d ugoúci kilkuset mikronûw, przebywajπ zwykle w drobnych naczyniach krwionoúnych p uc i innych narzπdûw wewnítrznych. Po 3-16 miesiπcach od zaraøenia, mikrofilarie pojawiajπ sií okresowo we krwi obwodowej (periodycznoúê nocna lub dzienna) i tam czekajπ na przenosiciela komara. Cz owiek zaraøa sií przez larwy inwazyjne, dostajπce sií do krwi wraz z uk uciem zaraøonego komara, a z kolei komar zaraøa sií pobierajπc wraz z krwiπ mikrofilarie. RozwÛj pasoøyta u komara, od mikrofilarii do larwy inwazyjnej, trwa od 1-3 tygodni. U cz owieka doros e robaki zwykle øyjπ 4-6 lat, a mikrofilarie oko o roku. NIE WSZYSTKO JESZCZE JEST WIADOME O FILARIOZIE JAKO O CHOROBIE Uk ad limfatyczny pe ni w organizmie cz owieka istotna rolí; utrzymuje delikatnπ rûwnowagí miídzy p ynem tkankowym, a krwiπ i jest waønym narzπdem immunologicznego systemu obronnego. Do dzisiaj nie jest wiadomo, dlaczego filarioza, zwykle nabywana juø w dzieciòstwie, prowadzi do s oniowacizny dopiero w wieku doros ym ñ nie ma dzieci ze s oniowaciznπ? Dlaczego niektûre osoby wykazujπ obecnoúê pasoøyta, a nie majπ widocznych zmian ñ niekiedy niewidoczne zmiany dotyczπ nerek lub wyraøajπ sií w formie eozynofilii tropikalnej p ucnej? Dlaczego w tych bezobjawowych przypadkach znajdujemy tysiπce mikrofilarii, a w objawowych moøe ich nie byê ñ czasem trudno jest potwierdziê podejrzenie filariozy? Jakie znaczenie dla rozwoju choroby ma wielokrotne naraøenie na zaraøenie? Obecnie uwaøa sií, øe poczπtkowo obecnoúê pasoøyta w uk adzie limfatycznym, a pûüniej zakaøenie bakteryjne, przy uszkodzonym uk adzie limfatycznym, sπ odpowiedzialne za ostre stany zapalne naczyò i wíz Ûw limfatycznych, a u míøczyzn dodatkowo zapalenia jπder, najπdrzy i powrûzka nasiennego. W czasie ostrego stanu zapalnego do objawûw miejscowych do πcza sií gorπczka, bûle g owy, bûle miíúni i koòczyn, obrzík moszny, zapalenie najπdrzy i powrûzka nasiennego. Takie ostre stany zapalne, trwajπce od tygodnia do kilku tygodni, poczπtkowo mogπ byê powodowane reakcjπ alergicznπ na obecnoúê pasoøytûw, mijajπ i mogπ pojawiaê sií ponownie; zwykle towarzyszy im obrzík tkanek oraz duøa liczba mikrofilarii i znaczna eozynofilia. W pûüniejszym okresie filariozy zakaøenia bakteryjne odgrywajπ wiíkszπ role w powstawaniu miejscowych stanûw zapalnych. Przewlek a s oniowacizna, polega na przeroúcie (i zw Ûknieniu) tkanki podskûrnej oraz zgrubieniu skûry koòczyn, sutka, moszny, sromu; mogπ powstawaê teø wodniak jπdra (hydrocele) lub chyluria (przedostawanie sií ch onki do uk adu moczowego, ktûre nadaje mleczny kolor prûbom moczu). Zmiany te wiπzano przez d ugi czas z niedroønoúciπ uk adu limfatycznego. Okazuje sií jednak, øe wczesna chemioterapia moøe odwrûciê te zmiany, co wskazywa oby na mechanizm immunologiczny zwiπzany z reakcjπ bezpoúredniej nadwraøliwoúci na obumierajπce lub martwe pasoøyty. Jednakøe w wiíkszoúci przypadkûw objawowych po oko o 2 latach dochodzi do intensywnych procesûw w Ûknienia i znacznego zniekszta cenia koòczyn, sutka lub moszny i zmian najczíúciej nieodwracalnych. Zmiany w Ûkniejπce powodujπ miejscowe unieruchomienie mikrofilarii (moøe ich nie byê w krwiobiegu). W tym okresie choroby, nak adajπce sií zmiany wywo ane zakaøeniem bakteryjnym lub grzybiczym przyczyniajπ sií do powstawania na obrzíkniítych koòczynach uporczywych zmian skûrnych. RozrÛønia sií 7 stadiûw obrzíku limatycznego koòczyny dolnej, najczíúciej zajítej procesem patologicznym: (1) obrzík nogi ustípuje w ciπgu nocy; (2) obrzík nadal jest widoczny nad ranem; (3) na obrzíkniítej koòczynie pojawiajπ sií p ytkie fa dy; (4) na znacznie pogrubia ej koòczynie pojawiajπ sií guzki lub wyniesienia; (5) fa dy skûrne stajπ sií g Íbokie; (6) stopa staje sií omsza a (mossy foot); (7) pacjent z trudem chodzi. Uwaga: zmiany guzowate skûry mogπ mieê innπ przyczyní, np. chromoblastomykozí lub mycetomí. O ile w filariozie wywo anej przez Wuchereria bancrofti zmiany dotyczπ ca ych koòczyn, czísto moszny i niekiedy sutka, to w filariozie wywo anej przez Brugia ostre reakcje zapalne sπ czíste, a zmiany najczíúciej dotyczπ tylko podudzia lub przedramienia. S CZ STO TRUDNOåCI W ROZPOZNANIU FILARIOZY LIMFATYCZNEJ Wyraz kliniczny inwazji filariami jest rûønorodny: przebieg bezobjawowy i bez mikrofilarii we krwi, bezobjawowy z mikrofilariami, ostry stan zapalny uk adu limfatycznego z mikrofilariami lub bez, przewlek e objawy s oniowacizny bez mikrofilarii lub z niewielkπ ich liczbπ oraz tzw. eozynofilia tropikalna p ucna z nocnymi napadami astmy, stanami podgorπczkowymi, wysokπ eozynofliπ, narastajπcymi objawami serca p ucnego, ale bez mikrofilarii we krwi obwodowej.

10 strona 10 Medicus Mundi Polonia FILARIOZY LIMFATYCZNE (ciπg dalszy ze str. 9) ObrzÍk koòczyn moøe mieê rûøne przyczyny, czísto krπøeniowe (niewydolnoúê miíúnia sercowego, hipoalbuminemia), niekiedy zwiπzane sπ z rozrostem guzûw lub w Ûknieniem tkanek po urazach, oparzeniach lub d uøszym kontakcie z krzemem. Dla ostatecznego potwierdzenia filariozy limfatycznej, obok widocznych objawûw, niezbídne sπ dwa elementy: kontakt z terenem endemicznym i wykazanie obecnoúci mikrofilarii. Filarioza, wywo ana przez W. bancrofti, jest filariozπ najczístszπ (90%) i najbardziej rozpowszechnionπ. WystÍpuje ona w tropikalnej Afryce (1/3 ogûlnej liczby przypadkûw w úwiecie), w Azji (w Indiach wystípuje 40% ogûlnej liczby przypadkûw w úwiecie), w Ameryce årodkowej i Po udniowej i w rejonie Oceanii. Brugia malayi jest obecna w po udniowozachodnich Indiach, Chinach, Indonezji, Malezji, Korei Po udniowej, na Filipinach i w Wietnamie, a B. timori na niektûrych wyspach Indonezji, g Ûwnie na Timorze i na Flores. Aby powsta y objawy filariozy, zwykle potrzebny jest d uøszy pobyt w rejonie endemicznym i co najmniej rok po powrocie z tropiku. Dlatego filarioza limfatyczna jest rzadko chorobπ turystûw lub øo nierzy, a czíúciej spotyka sií jπ u misjonarzy. WÍz y ch onne, zawierajπce postacie dojrza e, majπ zmiany ma o charakterystyczne, a ich biopsja nie jest wskazana, gdyø moøe dodatkowo upoúledzaê krπøenie limfy. Do niedawna wykrycie mikrofilarii w rozmazie krwi by o trudne (ok. 30% przypadkûw filariozy), gdyø ñ o ile w ogûle ñ to pojawia y sií we krwi najczíúciej oko o pû nocy, zsynchronizowane z porπ k ucia przez komara ñ przenosiciela. Nieco skuteczniejsze by o badanie osadu 2 ml krwi poddanej dzia aniu 2% formaliny (metoda Knotta) lub warstwy mikrofilarii, zabarwionych oranøem akrydyny w rurce hematokrytowej. Filtrowanie kilku mililitrûw zhemolizowanej krwi poprawia o czístoúê wykrywania mikrofilarii bezpoúrednio na mikrofiltrach, ale by o kosztowne. RÛønicowanie znalezionych mikrofilarii wymaga ich zabarwienia i pewnego doúwiadczenia parazytologicznego. Ostatnio sπ dostípne bardzo czu e (wykrywajπce 68% przypadkûw) i specyficzne testy paskowe, wykrywajπce niewielkie iloúci antygenu we krwi pobranej z palca o kaødej porze dnia i nocy. Znaczna eozynofilia (ponad krwinek Chemioprofilaktyka wúrûd dzieci kwasoch onnych w mm 3 krwi) jest objawem czístym, ale teø niesta ym. Pewnπ informacjí daje badanie elektroforetyczne: u pacjentûw z mikrofilaremiπ poziom IgG4 jest wysoki, a IgE niski i odwrotnie w przypadku braku mikrofilarii. LECZENIE FILARIOZ JEST MOØLIWE I ZWYKLE ZATRZYMUJE DALSZY ROZW J CHOROBY U indywidualnych pacjentûw celem leczenia jest zniszczenie postaci doros ych pasoøyta; istniejπ po temu trzy doúê skuteczne leki: albendazol, iwermektyna i dwuetylkarbamazyna (DEC), nie mniej ich optymalne dawkowanie jest jeszcze niedopracowane. Stosuje sií je obecnie raz lub dwa razy w roku w terapii z oøonej: albendazol + DEC lub iwermektyna + DEC (w Afryce, w rejonach gdzie rûwnoczeúnie wystípuje onchocerkoza). Niepoøπdane objawy uboczne jak ostra miejscowa reakcja zapalna, nasilenie obrzíkûw, objawy ogûlne (bûle g owy, miíúni) sπ czíste, ale przejúciowe. Jednakøe czísto, mimo zabicia postaci doros ych, pozostaje juø wiíkszoúê zmian dokonanych w uk adzie limfatycznym. W czasie ostrych stanûw zapalnych, ktûre pogarszajπ rozwûj s oniowacizny, przede wszystkim usuwa sií bûl w koòczynie zimnπ kπpielπ lub zimnym ok adem. Pacjent powinien leøeê wygodnie i spokojnie, piê znaczne iloúci p ynûw, bardzo delikatnie myê nogi, dobrze je wysuszaê i ewentualnie smarowaê kremem antyseptycznym. Zwykle podaje sií dodatkowo paracetamol (aspiryna jest przeciwwskazana w rejonach, gdzie szerzy sií denga); antybiotyki stosuje sií w razie potrzeby po konsultacji z lekarzem. Lekarz winien widzieê chorego w razie wysokiej gorπczki i zaburzeò úwiadomoúci, w razie nieustípowania objawûw w ciπgu 24 godzin, przy tworzeniu sií píkniíê skûry lub ropni. Niewskazane jest stosowanie ciep ych ok adûw, bandaøowania koòczyny, nacinania skûry, uszkadzania jej w jakikolwiek inny sposûb np. wcieraniem medykamentûw. Zdobyczπ ostatnich kilkunastu lat jest upowszechnienie obserwacji, øe rygorystyczna ochrona skûry przed nadkaøeniem bakteryjnym lub grzybiczym ma duøy wp yw na powstawanie s oniowacizny i nawet moøe jπ zahamowaê lub zmniejszyê. Zaleca sií dok adne mycie nûg (lub innych obrzíkniítych czíúci cia a) wodπ i myd em, zw aszcza w fa dach skûry, dok adne suszenie nûg miídzy palcami i miídzy fa dami skûry, niekiedy przy uøyciu suszarki do w osûw. W razie potrzeby wskazane jest smarowanie skûry maúciπ antyseptycznπ lub ok ady z roztworem nadmanganianu potasu. O ile tylko moøna, naleøy nogí/nogi trzymaê wysoko, czísto stawaê na palcach i wykonywaê stopami ruchy koliste. REALIZOWANE JEST ZWALCZANIE I ZAPOBIEGANIE FILARIOZOM NA SKAL åwiatow Chemioprofilaktyka wúrûd dzieci Ocenia sií, øe milionûw ludzi øyje na terenach, na ktûrych wystípuje filarioza limfatyczna; zaraøonych jest 120 milionûw, a choruje na s oniowacizní ñ 40 milionûw. Jest to choroba biednej czíúci populacji, zamieszkujπcej odleg e osady lub slumsy miejskie. W samych Indiach

11 Nr 11 (rok III) wrzesień 2003 strona 11 FILARIOZA LIMFATYCZNA NA åwiecie (wg WHO, 2002) (s upki ñ liczba krajûw z przypadkami filariozy, linia ñ liczba ludzi objítych planem zwalczania wraz z prognozπ na lata ) filariozπ powoduje straty oko o 1 miliarda US$ rocznie. Poza widocznym kalectwem osûb, utrudniajπcym poruszanie sií i prací, filarioza jest spo- ecznie nie akceptowanπ chorobπ, czísto skrywanπ, uwaøanπ w niektûrych rejonach za dziedzicznπ, na ktûrπ nie ma rady. Niekiedy filarioza prowadzi do samobûjstw np. dziewczyn, ktûre tracπ szansí zamπøpûjúcia i uzyskania odpowiedniej pozycji spo ecznej. Nierzadkie sπ rozwody z powodu filariozy. UsuniÍcie monstrualnie powiíkszonego worka mosznowego u m odych míøczyzn przywraca im sprawnoúê fizycznπ, ale poddaje w wπtpliwoúê ich mískoúê. Istnieje úwiatowy program likwidacji filarioz limfatycznych. Ma on na celu przerwanie transmisji pasoøyta, przez masowπ chemioterapií populacji likwidujπcπ mikrofilarie oraz pomoc medycznπ i rehabilitacyjnπ osobom dotkniítym chorobπ. Okaza o sií, øe jednorazowe podanie 6 mg/kg DEC w po πczeniu z 400 mg albendazolu lub z 150 µg/kg iwermektyny likwiduje 99% mikrofilarii, a wiíc bardzo znacznie zmniejsza ryzyko zaraøania komarûw, a tym samym przenoszenia inwazji na inne osoby. Firmy farmaceutyczne SmithKline Beecham oraz Merck & Co dostarcza y programowi nieodp atnie leki do masowego stosowania pojedynczej dawki raz w roku przez 4-6 kolejnych lat. W roku 2002 u blisko 55 milionûw ludzi, w 32 spoúrûd 80 endemicznych krajûw, rozpoczí o masowe leczenie DEC i albendazolem lub DEC i iwermektynπ raz w roku. W Indiach poczπwszy od roku 1997 by o leczonych 35,7 milionûw ludzi (wy πcznie DEC), a od 2002 dodatkowo 19 milionûw (leczeniem skojarzonym), spoúrûd co najmniej 477 milionûw øyjπcych tam na terenach endemicznych dla filariozy. W Indonezji rozpoczíto leczenie ludzi; w Myanmar ñ 7,5 miliona, na Filipinach ñ 3,5 miliona, w Tajlandii ñ , na Sri Lance ñ ponad 8 milionûw. W rejonie Pacyfiku na wyspie Tonga programem objíto ponad 90% populacji, a na Wyspach Cookía ñ 98%. Aby wykonaê te badania w samym roku 2002 przeszkolono ludzi na 868 kursach, ich zadaniem jest rozprowadzanie lekûw wúrûd spo ecznoúci naraøonych na zaraøenie. W Brazylii od roku 1967 stosowano dodawanie DEC do soli kuchennej z doúê dobrymi wynikami. Prawdopodobnie Madagaskar i Haiti bídπ rûwnieø stosowa y sûl wzmocnionπ DEC (0,2-0,4 mg DEC/ g soli kuchennej). Niezaleønie od chemioterapii w zwalczaniu filarioz pewnπ rolí odgrywa likwidacja komarûw ñ przenosicieli lub ochrona przed ich uk uciem. W filariozie wywo ywanej przez Wuchereria w miastach przenosicielami inwazji sπ zazwyczaj komary rodzaju Culex (C.pipiens), a na terenach wiejskich ñ kilka gatunkûw Anopheles oraz niekiedy Aedes i rzadko Mansonia. Za wyjπtkiem filarioz przenoszonych przez Aedes i Mansonia, pozosta e sπ przenoszone w nocy, stπd mikrofilarie pokazujπ sií w nocy. Brugia przenoszona jest g Ûwnie przez Mansonia, a czasem przez Anopheles. Gatunek komarûw-przenosicieli ma duøe znaczenie dla ich zwalczania. Culex pipiens wylíga sií w zanieczyszczonej wodzie: w kana ach, a nawet latrynach. Aedes rozmnaøa sií w ma ej iloúci wody gromadzonej na roúlinach m. in. bananach lub w sztucznych zbiornikach np. porzuconych puszkach; niektûre gatunki atakujπ cz owieka za dnia. Anopheles jest ma o wybredny w poszukiwaniu miejsc lígowych, najczíúciej trzyma sií wnítrza domûw (wilgotnych azienek) lub ich najbliøszego otoczenia; jest komarem atakujπcym o zmroku i w nocy. Komary rodzaju Mansonia sπ úciúle zwiπzane z roúlinnoúciπ wodnπ i atakujπ cz owieka za dnia. Stosowanie na noc moskitier moøe wiíc mieê ograniczone znaczenie w ochronie przed komarami przenoszπcych niektûre gatunki Brugia. Podobnie jak w malarii, stosowanie repelentûw odstraszajπcych komary ma pewne znaczenie rûwnieø w ochronie przed filariozami. Prof. Zbigniew S. Paw owski OBSZARY WYST POWANIA FILARIOZ LIMFATYCZNYCH NA åwiecie W 2001 ROKU Materia ilustracyjny pochodzi z opracowania wydanego ze spotkania pn. ìreport of the second meeting of the Global Alliance to Eliminate Lymphatic Filariasisî ñ maj 2002 r., New Delhi, WHO.

12 strona 12 Medicus Mundi Polonia Co nowego w zakresie malarii? Od Redakcji: Malaria importowana do Europy, mimo pewnego zmniejszenia sií ruchu turystycznego po 11 wrzeúnia 2001, jest nadal czísta. W Polsce rozpoznaje sií niewiele przypadkûw importowanej malarii, ale úmiertelnoúê wywo ana nimi jest proporcjonalnie wiíksza, niø w innych krajach Europy. Poniøszy materia zosta przygotowany przez Prof. Zbigniewa Paw owskiego na konferencjí nt. malarii w PaÒstwowym Inspektoriacie Sanitarnym w Warszawie w dniu 10 wrzeúnia MALARIA W EUROPIE I W POLSCE Liczba rejestrowanych przypadkûw i zgonûw (w %) EUROPA ,66% 0,81% 0,58% 0,75% 0,61% 0,55% 0,51% 0,46% 0,54% 0,40% 0,53% 0,58% POLSKA ? ? ,3% 5,9%? 0 4,8% 6,5% 8,1% 0? 4,2% 0 9,1% zgony: 10x 7x 8x 12x 16x 10x 16x Pfalc 1/10 1/8 1/15 1/7 PRZYK ADOWA LICZBA PRZYPADK W MALARII rejestrowanych w Europie w roku 2002 PaÒstwa OgÛlnie P.falc. Zgony UK W ochy (2001) Niemcy Ukraina Holandia Belgia Szwecja Rosja Polska Czechy Litwa S owacja LECZENIE MALARII PLASMODIUM FALCIPARUM U DZIECI Od Redakcji: Leczenie dzieci zaraøonych P. falciparum jest nie atwe. Zasady terapii u dzieci przedstawia lek.med. Ziad El Ali z Kliniki ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych AM w Poznaniu. Artyku zosta opracowany m.in. na podstawie publikacji P. Imbert i D.Gendrel pt. Traitement du paludisme chez líenfant, opublikowanego w ìmèdecine tropicaleî 2002, 62 (8) Plasmodium falciparum jest pasoøytem odpowiadajπcym za oko o 80% przypadkûw malarii w strefach endemicznych i prawie tyle samo wúrûd przypadkûw malarii importowanej do Europy. PodatnoúÊ na malarií P. falciparum zaleøy przede wszystkim od odpornoúci immunologicznej organizmu. W rejonach hipoendemicznych dzieci nie uzyskujπ odpornoúci na malarií, natomiast w rejonach hiperendemicznych dzieci nabywajπ znacznπ odpornoúê immunologicznπ i po 5 roku øycia stajπ sií wyraünie mniej podatne na zachorowanie. Przypadki malarii, w rejonach endemicznych P. falciparum, koòczπ sií zgonem w 10 do 30% przypadkûw, a groüne powik ania neurologiczne wystípujπ w 6 do 12% przypadkûw. wg We Francji, w przypadku podejrzenia malarii u dzieci przybywajπcych z terenûw endemicznych, wymagana jest bezzw oczna hospitalizacja na oddziale intensywnej opieki medycznej. Zgodnie z zaleceniami WHO i przy braku przeciwwskazaò, podstawowym postípowaniem w leczeniu malarii pozostaje doøylne podawanie chininy. Ze wzglídu na szybki postíp choroby (do zajícia uk adu nerwowego moøe dojúê w ciπgu 24 godzin) w przypadku podejrzenia o malarií, waøne jest jak najszybsze rozpoczície doøylnego podawania chininy. Poprawa stanu chorego jest znakiem, øe diagnoza w kierunku malarii by a trafna i øe moøna zaplanowaê dalsze leczenie doustne. Bardzo waøne jest w aúciwe leczenie malarii, aøeby zapobiec jej powik aniom i nastípstwom oraz zmniejszyê wysoki odsetek úmiertelnoúci spowodowany tπ chorobπ. Do najwaøniejszych powik aò malarii naleøπ: zajície oúrodkowego uk adu nerwowego, zaburzenia úwiadomoúci, powtarzajπce sií drgawki (czíúciej niø raz na 24 godz.), øû taczka, kwasica metaboliczna, ostra niedokrwistoúê, hiperparazytemia, hipoglikemia, hemoglobinuria, niewydolnoúê nerek, wstrzπs hipowolemiczny, krwawienia patologiczne, obrzík p uc potwierdzony radiologicznie. Te objawy kliniczne zmieniajπ sií z wiekiem i z poziomem ekspozycji na zaraøenie. Ostrπ niedokrwistoúê obserwuje sií najczíúciej u ma ych dzieci øyjπcych w rejonach o wysokim ryzyku zaraøenia, natomiast zajície oúrodkowego uk adu nerwowego jest czíúciej spotykane u starszych dzieci w rejonach niskiego ryzyka zaraøenia. W leczeniu malarii u dzieci doøylne podawanie chininy pozostaje standardowym postípowaniem. WúrÛd dostípnych preparatûw chininy, spotykamy sií z rûønym poziomem soli chininy w zaleønoúci od leku. Stπd istnieje ryzyko przedawkowania lub podawania mniejszej dawki niø trzeba. KoniecznoúÊ rozcieòczenia preparatu jest rûwnieø ürûd em wielu b ÍdÛw. OstroønoúÊ jest wymagana rûwnieø u dzieci niedoøywionych. Standardowa dawka dla dzieci to 25 mg/kg m.c./dobí chininy podstawowej lub alkaloidu podstawowego, co oznacza, w praktyce, 8 mg/kg m.c. co 8 godzin. Ze wzglídu na brak danych farmakokinetycznych, u noworodkûw zalecane sπ te same dawki w stosunku do masy cia a jak u starszych dzieci. We Francji, dawka zalecana u doros ych wynosi 17 mg chininy podstawowej /kg m.c.w ciπgu pierwszych 4 godzin, a nastípnie, przy braku objawûw niepoøπdanych, co 8 godzin. Takie podawanie dawki nasycajπcej chininy jest niekiedy potrzebne w celu uzyskania potrzebnego terapeutycznego wyjúciowego poziomu leku we krwi. Dawki nasycajπce przyspieszajπ usuniície pasoøytûw i spadek gorπczki, natomiast nie majπ wp ywu na zapobieganie úpiπczce, drgawkom i powik aniom neurologicznym. Wczeúniejsze przyjmowanie innych lekûw przeciwmalarycznych (czísto spotykane w Afryce) jest przeciwwskazaniem do podawania dawki nasycajπcej. Po 8 godzinach (4 godziny od zakoòczenia dawki nasycajπcej) moøna juø stosowaê standardowe 8-godzinne dawkowanie. Chinina jest podawana doøylnie, rozcieòczona w roztworze 5% glukozy, w perfuzji ciπg ej. Inne drogi podawania chininy to stosowanie jej domiíúniowe, doodbytnicze, a nawet doszpikowe. W czasie leczenia chininπ wskazana jest kontrola glikemii co 4 godziny oraz stíøenia chininy pod koniec podawania dawki nasycajπcej i przed kaødπ zmianπ dawki, jak teø codzienna kontrola stíøenia chininy w przypadku niewydolnoúci nerek oraz przy ryzyku przedawkowania lub w czasie podawania mniejszej dawki. Optymalne stíøenie chininy w surowicy powinno sií mieúciê miídzy 10 a 15 mg/l. Przeciwwskazaniami do stosowania chininy sπ m.in. przyjmowanie lekûw antyarytmicznych, chininy lub meflochininy przez ostatnie 24 godziny oraz kardiomiopatie. Uczulenie na chininí jest rzadkie i stanowi przeciwwskazanie do podania leku. Objawy takie jak nudnoúci, wymioty, bûl g owy, szum w uszach sπ czíste, ale nie sπ wskazaniem do przerwania leczenia i ustípujπ po zaprzestaniu podawania chininy. KardiotoksycznoúÊ chininy jest zaleøna od dawki, pojawia sií dopiero wûwczas, kiedy poziom leku w surowicy przekracza 15mg/L. Toksyczne uszkodzenie narzπdu wzrokowego moøe nastπpiê w przypadku przedawkowania. Jako powik anie stosowania chininy moøe rûwnieø wystπpiê hipoglikemia i zapalenie øy g Íbokich. NiektÛre antybiotyki (np. doksycyklina, klindamycyna) majπ takøe dzia anie pasoøytobûjcze; jest ono jednak s abe i powolne, ale przydatne w po πczeniu z chininπ w leczeniu P.falciparum opornym na chininí w rejonach po udniowo-zachodniej Azji i na terenie Amazonii. Monoterapia pochodnymi artemizyny jest podobnie skuteczna jak chininπ, ale z uwagi na krûtki okres jej pû trwania, czísto daje nawroty malarii; stπd zalecane jest πczenie jej z innym lekiem np. z meflochinπ. W szpitalach we Francji dostípny jest jedynie roztwûr olejowy Paluther (artemeter) do wstrzykiwania domiíúniowego w ampu kach 40 mg (0.5 ml) i 80 mg (1ml). Artemeter jest stosowany w przypadku przeciwwskazaò lub opornoúci na chininí i tylko w ciíøkich przypadkach malarii P. falciparum, a to ze

13 Nr 11 (rok III) wrzesień 2003 strona 13 wzglídu na neurotoksycznoúê obserwowanπ u zwierzπt. W Afryce, artemeter jest coraz czíúciej szeroko zalecany, mimo øe moøe to prowadziê do szybkiego powstania opornoúci na ten lek. W Azji dostípny jest artesunate w postaci doustnej, w formie czopkûw i w roztworze do wstrzykniícia domiíúniowego. Artemizyna w czopkach jest rûwnieø skuteczna w leczeniu malarii P.falciparum. Dawka nasycajπca wynosi 40 mg/kg, a nastípnie 20 mg/kg w 4, 24, 48 i 72 godzinie od rozpoczícia leczenia; po tym czasie naleøy jπ zastπpiê innym doustnym lekiem przeciwmalarycznym. W przypadku wystπpienia objawûw ciíøkiej niedokrwistoúci, takich jak zaburzenia oddychania lub kwasica metaboliczna, wskazane jest przetaczanie krwi. Efekt transfuzji jest widoczny w krûtkim czasie; nastípuje wybudzenie ze úpiπczki i polepszenie stanu klinicznego pacjenta. Jednak wp yw transfuzji na przeøywalnoúê w malarii jest niewielki, o ile zosta a ona wykonana pûüniej niø w ciπgu pierwszych 48 godzin. Ta obserwacja, niezaleønie od ryzyka zwiπzanego z przetaczaniem ìniepewnejî krwi, powinna prowadziê do zmniejszenia czístoúci stosowania transfuzji w krajach biednych. W zaleønoúci od rodzaju niedokrwistoúci moøna podawaê preparaty øelaza lub kwasu foliowego. Wyleczenie z malarii jest moøliwe i to czísto bez pozostawiania nastípstw. Przejúciowy wzrost parazytemii, ktûry niekiedy obserwuje sií w ciπgu pierwszych 48 godzin mimo prawid owego leczenia, nie ma wp ywu na koòcowy efekt kuracji. Z drugiej strony, stwierdzenie wysokiej parazytemii lub ponowny jej wzrost oko o 8 dnia moøe wskazywaê na to, øe istnieje opornoúê na chininí i wtedy naleøa oby jπ πczyê z doksycyklinπ lub przejúê na artemeter. Czas leczenia chininπ to 7 dni, z tego przynajmniej 3 dni leczenia doøylnego. W przypadku niewydolnoúci nerek podaje sií chininí w pe nej dawce przez 48 godzin, a potem zmniejsza sií jπ o 1/3. Taka redukcja dawki jest zalecana we wszystkich przypadkach leczenia parenteralnego d uøszego niø 3 dni; niekiedy w 6-12 godzin po zakoòczeniu leczenia chininπ podaje sií dodatkowo jednπ kuracjí meflochininπ lub halofantrinπ. Po przejúciu na leczenie doustne, chininí podaje sií w tych samych dawkach (z wyjπtkiem noworodkûw, poniewaø Quinimax nie sπ zalecane poniøej 9 kg wagi cia a) lub moøna podaê jak wyøej jednπ kuracjí meflochinπ lub halofantrinπ 6 lub 12 godzin po podaniu ostatniej dawki chininy. W malarii P. falciparum kontynuacja profilaktyki prymachinπ jest nie potrzebna z racji braku hipnozoitûw. Leczenie ciíøkiej malarii, zw aszcza mûzgowej, wymaga duøego doúwiadczenia parazytologicznego i klinicznego, a leczenie jej powik aò czísto nie jest moøliwe poza oddzia ami intensywnej terapii internistycznej. Z uwagi na koniecznoúê natychmiastowego podawania lekûw w ciíøkich przypadkach malarii nie ma czasu na to, aby sprowadzaê je zza granicy. Aktualnie w Klinice ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych Akademii Medycznej w Poznaniu dostípne sπ nastípujπce leki przeciwmalaryczne: Quinimax 500 mg/4 ml ampu ki i.v.; Quinine chlorhydrate tabletki po 500 mg; Artenam 100 mg/1 ml ampu ki i.m.; Artenam tabletki po 50 mg; Lariam tabletki po 250 mg; Arechin tabletki po 250 mg oraz Primaquine tabletki po 7,5 mg. Lek. med. Ziad El Ali CO TO JEST: ìroll BACK MALARIAî? Od Redakcji: ìroll back malariaî jest to wspûlny program WHO, UNI- CEF, UNDP i Banku åwiatowego, przyjíty przez Narody Zjednoczone jako jedno z g Ûwnych zadaò na lata Poniøej kilkanaúcie wiadomoúci z materia Ûw ìroll Back Malariaî WHO, Genewa SzczegÛ y sπ dostípne na stronie Ponad 40% dzieci na úwiecie øyje w rejonach malarycznych. Kaødego roku milionûw zachorowaò na malarií jest przyczynπ ponad 1 miliona zgonûw, z ktûrych 75% zdarza sií u dzieci do 5 roku øycia w Afryce. Innymi s owy, malaria jest odpowiedzialna za 1/5 zgonûw dzieci w Afryce. NiedokrwistoúÊ, niska waga urodzeniowa, padaczka i problemy neurologiczne sπ czístymi nastípstwami przebytej malarii. Juø w czasie ciπøy malaria matki moøe prowadziê do przedwczesnego porodu lub niskiej wagi urodzeniowej noworodka, ta z kolei wiπøe sií z czísto nie rozpoznawanπ hipoglikemiπ niemowlπt, ktûra moøe byê przyczynπ uszkodzenia mûzgu. Z drugiej strony 7% dzieci, ktûrym uda o sií przeøyê malariπ mûzgowπ cierpi na takie trwa e objawy neurologiczne, jak np. ogûlne os abienie, spastycznoúê miíúni, trudnoúci mowy, padaczkí. Znaczny odsetek dzieci po przebytej malarii mûzgowej ma trudnoúci w szkole (w skupieniu uwagi, w planowaniu i w inicjowaniu zadaò, w opanowaniu jízyka obcego lub w wys awianiu sií). Obok innych przyczyn niedokrwistoúci, takich jak niedobory øywieniowe, zakaøenie tígoryjcem lub HIV, g Íboka niedokrwistoúê z powodu malarii powoduje od do zgonûw dzieci do 5 lat. Przetaczanie krwi jest u tych dzieci doúê ryzykownym zabiegiem z uwagi na moøliwoúê zakaøenia HIV lub innymi patogenami. W afrykaòskich rejonach malarycznych dzieci majπ rocznie od 1,6 do 5,4 epizodûw gorπczki, a 70% dzieci juø w wieku 1 roku ma we krwi Plasmodium. Gorπczka, niezaleønie od przyczyny, redukuje aknienie, pog Íbia niedoøywienie, uniemoøliwia uczíszczanie do szko y. ZarÛwno zgonom jak i nastípstwom malarii moøna w duøej mierze zapobiegaê. Na przyk ad moøna uniknπê zarûwno zgonûw jak i nastípstw malarii w sposûb nie kosztowny. Na pierwszym miejscu zaleca sií uøywanie moskitier nasπczanych p ynem owadobûjczym (insecticide-treated nets ñ ITN). U dzieci do 5 lat stosowanie ITN zmniejsza úmiertelnoúê o 20% tj. o pû miliona zgonûw w Afryce. ITN dodatkowo zmniejsza niedokrwistoúê u dzieci i kobiet w ciπøy. Moskitiera kosztuje oko o 1,70 US$, a úrodek owadobûjczy do ponownego jej nasπczania co 6-12 miesiícy ñ 30 do 60 US centûw. Leczenie prewencyjne SP (sulfadoksyna + pirymetamina = Fansidar) ciíøarnych zmniejsza u ich niedokrwistoúê, obecnoúê Plasmodium w oøysku i zmniejsza czístoúê wystípowania niedowagi noworodkûw. Podawanie SP dzieciom w Tanzanii przy okazji szczepieò tj. w 2, 3 i 9 miesiπcu øycia zmniejsza o liczbí epizodûw gorπczki u dzieci o 60%, a w przypadku ciíøkiej malarii ñ o 50%. SP szybko powoduje odpornoúê Plasmodium na ten lek, dlatego πczy sií go z artemizynπ; cena tego leku nie powinna przekraczaê 1 US$ na jednπ kuracjí u dziecka. Coraz szersze zastosowanie znajduje po πczenie artemetru z lumefantrinem, wprowadzone ostatnio do listy lekûw podstawowych (Essential Drugs). Czopki z artesunatem sπ przeznaczone do podawania u dzieci, ktûre nie mogπ przyjmowaê doustnie leku przeciwmalarycznego. Poniewaø zwiπzki artemizyny majπ dzia anie krûtkotrwa e, istnieje tendencja πczenia ich z innymi lekami. W celu u atwienia dostípu do lekûw w sytuacji niedostatecznej infrastruktury opieki medycznej, czyni sií starania, aby ìperyferyjneî sklepiki by y zaopatrzone w odpowiednie leki i informacjí o przenoszeniu, rozpoznawaniu i leczeniu malarii. Tylko w czíúci rejonûw malarycznych w Afryce Plasmodium jest przenoszone przez ca y rok (Afryka centralna i zachodnia); sπ to tereny endemiczne (patrz ryc.1). Na niektûrych terenach jest ona przenoszona tylko 1-3 miesiícy w roku. Na tych terenach czísto dochodzi do wybuchu epidemii malarii (patrz ryc.2). Epidemie sπ powodowane niekorzystnymi zmianami klimatycznymi (zwiíkszone opady, wyøsza úrednia temperatura) lub klískami naturalnymi (powodzie) oraz dzia aniem cz owieka (konflikty zbrojne, budowa tam i kana Ûw nawadniajπcych, kopalò odkrywkowych). Do krajûw, w ktûrych konflikty zbrojne nadal utrudniajπ planowe zwalczanie malarii, naleøπ: Angola, Afganistan, Demokratyczna Republika Konga, Liberia, Sierra Leone i Sudan. Jakkolwiek epidemie moøna przewidzieê, najczíúciej jednak w adze lokalne sπ nieprzygotowane do ich zwalczania. Zwalczanie polega przede wszystkim na wczesnym wykrywaniu nowych przypadkûw malarii i ich leczeniu, zabezpieczeniu opieki medycznej oraz dostípnoúci lekûw. Waøna jest edukacja spo eczeòstwa, prowadzπca do jego wspû dzia ania w opanowaniu zachorowaò masowych malarii na w asnym terenie. Ryc. 1. ZasiÍg i okres przenoszenia Plasmodium (patrz: tekst) w Afryce WHO/RBM 2001 WHO/RBM 2001 Ryc. 2. ZasiÍg epidemii malarii (patrz: tekst) w Afryce

14 strona 14 Medicus Mundi Polonia Pos uga lecznicza Koúcio a (ciπg dalszy ze str. 16) Tanzanii ñ 52%, w Ugandzie ñ 62%, w Kenii ñ 72%. Epidemia HIV zmusza do patrzenia pod innym kπtem na sprawy prokreacji i powszechnego dostípu do leczenia. Sen o ìzdrowiu dla wszystkichî sta sií nierealny. W sytuacji konfliktu miídzy tymi, ktûrzy majπ w adzí, a s abszπ czíúciπ spo ecznoúci, lokalny KoúciÛ powinien wiícej mûwiê w duchu Ewan- gelii o z ym zarzπdzaniu, wojnach, korupcji, o gwa tach, aborcji i niew aúciwych systemach ekonomicznych. Koúcio i katolickie instytucje pozarzπdowe z Europy i Ameryki powinny skuteczniej i wszechstronniej wspieraê dzia alnoúê katolickich oúrodkûw medycznych w Afryce. Nie mniej tragicznie sytuacjí w katolickich instytucjach ds. zdrowia w Ameryce Po udniowej przedstawia biskup Carlos Aguiar Retes. W Ameryce Po udniowej koúciû prowadzi instytucji zwiπzanych z ochronπ zdrowia (szpitale ñ 61%, przychodnie, sierociòce, domy opieki nad starcami, centra opieki nad samotnymi matkami). Zmiany w dzia alnoúci instytucji zdrowotnych wiπøπ sií z ich modernizacjπ, prywatyzacjπ i komercjalizacjπ, decentralizacjπ, autonomiπ finansowπ, nowymi formami Szkolenie: Kursy Centrum Formacji Misyjnej (CFM) i Fundacja ìredemptoris Missioî organizujπ seminarium na tematy medyczne na misjach dla misjonarek i misjonarzy przybywajπcych do Polski na urlop. Seminarium odbídzie sií w CFM w Warszawie w 19 i 20 czerwca 2004 (przed dorocznym spotkaniem z misjonarzami). Tematami g Ûwnymi bídπ AIDS, gruülica i malaria. Zg oszenia zainteresowanych uczestnictwem w seminarium oraz sugestie odnoúnie dodatkowych tematûw medycznych (np. pomoc personalna lub materialna dla misji, opieka nad sierotami, postípowanie w przypadkach katastrof) przyjmujπ CFM i Fundacja ìredemptoris Missioî w Poznaniu. smy kurs pt. Opieka Zdrowotna w Tropiku, organizowany przez FundacjÍ Redemptoris Missio i KlinikÍ ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych AM w Poznaniu, odbídzie sií w drugim tygodniu lipca Kurs jest przeznaczony dla osûb pracujπcych lub zamierzajπcych podjπê prací w oúrodkach medycznych w krajach tropikalnych. Kontakt przez biuro Fundacji: Uniwersytet Paryø VI i Paryø VII organizujπ nastípujπce kursy dyplomowe w roku akademickim : MÈdecine tropicale ñ SantÈ internationale oraz MÈdecine des voyages ñ SantÈ des voyageurs. Kursy odbywajπ sií popo udniami w czwartki i piπtki. SzczegÛ y Instytut Tropikalny w Bazylei nades a plan kursûw na rok akademicki Kurs dyplomowy Health Care and Management in Tropical Countries (HCMTC): ñ ; zaawansowany kurs Health District Management: Planning and Programme Design: ñ ; Medical Practice with Limited Resources: ñ w Ifakara, Tanzania; Rational Drug Management in International Health: , Travellersí Health: SzczegÛ y: Global Health Council zaprasza na 31 konferencjí: Youth and Health. Generation on the Edge. Washington DC, SzczegÛ y: American Society of Tropical Medicine and Hygiene organizuje Intensive Update Course in Clinical Tropical Medicine and Travellersí Health w San Diego, SzczegÛ y: Uwaga! Center for Diseases Control w Atlanta GA organizuje w dniu o godzinie 13 EST 2-godzinnπ satelitarnπ szkoleniowπ konferencjí pt. Recommendations for Incorporating HIV Prevention into the Medical Care of Persons Living with HIV. SzczegÛ y: mm5232a7.htm , Bangkok, 4 th Seminar of Food- and Water-borne Parasitic Zoonoses & joint International Tropical Medicine Meeting, Kontakt: , Filadelfia, USA. 52th American Society Tropical Medicine and Hygiene annual meeting oraz Current Issues in Clinical Tropical Medicine and Travellersí Health. Patrz: , Genewa. 7 th Global Forum of Health Research. Helping the 10/90 gap. Patrz: ñ Peru: Lima, Andy, Amazonia. The Gorgas Course in Clinical Tropical Medicine. Patrz: Makerere, Tropical Expeditions to East Africa. 9 th Uganda Expedition oraz Nairobi. 11 th Kenya Expedition. Patrz: Capetown. The African-European Conference on Travel Medicine. Patrz: lub Cancun, Meksyk. 11 th International Congress of Infectious Diseases. Patrz: Glasgow. Postgraduate Diploma in Travel Medicine by Distance Learning. Roczny kurs na odleg oúê. Patrz: Rzym. 4 th European Conference on Travel Medicine. Kontakt: Praga. 14 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Patrz: Walencja, Hiszpania. 9 th European Multicolloquium of Parasitology. Patrz: 2004, bez daty. San Diego, USA. International Conference on Trichinellosis. Kontakt: , Kopenhaga, 15 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Patrz: Lizbona. 9 th Conference of the International Society of Travel Medicine. Na razie bez kontaktu. WrzesieÒ Marsylia. 16 th International Congress for Tropical Medicine and Malaria & Centenary of Tropical Medical Institute for French Army. Patrz:

15 Nr 11 (rok III) wrzesień 2003 strona 15 sponsorowania, racjonalnym finansowaniem dzia aò i opracowaniem podstawowego pakietu úwiadczeò. Pacjent staje sií klientem, a instytucje dobroczynne starajπ sií byê samowystarczalne. W tym stanie rzeczy biedni, starcy, przewlekle chorzy czísto nie znajdujπ odpowiedniej opieki. Szpitale katolickie przechodzπ teø kryzys zwiπzany z ma π liczbπ powo aò do pracy na peryferiach. W instytucjach paòstwowych brak kapelanûw i katolickich wolontariuszy. Konieczna staje sií intensyfikacja opieki pastoralnej w szpitalach (kapelani, katecheci, wolontariusze, stosowne umowy wewnπtrzszpitalne, szpitalne komitety etyczne). Jak podaje Ojciec Yvon Ambroise, koordynator Caritas Asia, w Azji zasz y ostatnio znaczne zmiany w sektorze zdrowia, k adπce nacisk na podstawowπ opiekí zdrowotnπ, w aúciwe gospodarowanie finansami oraz racjonalizacjí udzia u sektora prywatnego i pozarzπdowego. Chrzeúcijanie tworzπ tylko 2% populacji Azji. Tylko w 2 krajach stanowiπ oni wiíkszoúê: na Wschodnim Timorze (85-90% katolikûw) i na Filipinach (oko o 80%). W niektûrych krajach dzia alnoúê KoúciÛ a jest ograniczana; szerzy sií fundamentalizm islamski, buddyzm i hinduizm. Mimo to w wielu krajach KoúciÛ ma ustalonπ pozycjí w sektorach zdrowia, edukacji i spraw socjalnych i szuka rûønych drûg dzia ania w szpitalach, przychodniach, leprozoriach i szpitalach dla gruülikûw oraz poprzez projekty dotyczπce zdrowia. Na przyk ad w Indiach, przy 15 milionach katolikûw (na miliard HindusÛw), dzia a 710 katolickich szpitali, przychodni, 111 leprozoriûw i 102 centra rehabilitacji. W Indiach 60% potrzeb zdrowotnych ma charakter podstawowy i nie wymaga hospitalizacji. Medycyna chiòska i Ayurveda majπ szerokie zastosowanie i sπ niekosztowne. Globalizacja wymusi a na rzπdach znaczne ciícia wydatkûw na ochroní zdrowia. Z drugiej strony katolicki personel medyczny ma, mimo dobrych chíci, trudnoúci w pomocy biednym. W tym stanie rzeczy dzia alnoúê Koúcio a powinna iúê w kierunku edukacji i promocji zachowaò prewencyjnych (malaria, gruülica), uwaøania zdrowia za integralny sk adnik rozwoju, do samoorganizowania sií spo ecznoúci w zakresie profilaktyki. Si π Koúcio a w Azji jest jego troska o biednych. Dr Fiorenza Deriu, pracownik naukowy w Rzymie, przeprowadzi a w roku 2001 badania w 121 krajach, pytajπc 127 biskupûw o przysz oúê katolickich instytucji zwiπzanych z ochronπ zdrowia. Postawi a ona hipotezí, øe przysz oúê tych instytucji jest zaleøna od czynnikûw ekonomiczno-finansowych oraz czynnika ludzkiego, tj. ludzi, ktûrzy sií tej pracy poúwiícπ. Waøne jest przy tym utworzenie bliøszej wspû pracy miídzy tymi instytucjami i biskupami, sprawujπcymi nad nimi opiekí. Nie wchodzπc w szczegû y ankiety, na ktûrπ odpowiadali biskupi, wnioski przemawiajπ za tym, øe g Ûwnymi przyczynami trudnoúci sπ kolejno: brak funduszy, brak personelu katolickiego i lokalny wzrost zapotrzebowania na pilne dzia anie medyczne. Wnioski, ktûre sií nasuwajπ, to koniecznoúê jasnego przedstawienia trudnoúci, na jakie napotykajπ Koúcio y w Afryce i w Azji, inwestowanie w przygotowanie personelu, teø pod wzglídem etycznym, bliøsza wspû praca pomiídzy oúrodkami medycznymi oraz pomiídzy tymi oúrodkami a biskupami oraz organizacjami pozarzπdowymi i rzπdowymi. Konieczne jest, zalecane gorπco przez Ojca Marchesi, otwarcie sií na bliøszπ wspû prací z laikatem. Refleksje nt. polityki dzia ania katolickich instytucji ds. zdrowia przedstawia Msgr. Diarmuid Martin, przedstawiciel Stolicy Apostolskiej przy Narodach Zjednoczonych. Podkreúla on wysokπ jakoúê opieki zdrowotnej w szpitalach katolickich, prowadzonej niekiedy mimo ograniczonych úrodkûw, pe ne otwarcie sií na ubogich i g Íboko chrzeúcijaòski charakter udzielania pomocy. Refleksje ekonomiczne sπ przedstawione w 10-stronicowym artykule uczonych z Uniwersytetu w Princeton, USA: Prof. U. E. Reinhardta i Dr May T. M. Chenga. Tragicznπ cechπ charakterystycznπ nowoczesnego systemu ochrony zdrowia jest, øe sprawia on wiele nieomal cudownych uzdrowieò i przywraca zdrowie wielu schorowanym osobom, ale jest on teø przyczynπ wielu podejrzeò i uraz. Rzπd lub agencje ubezpieczeniowe, p acπce za us ugí medycznπ, czísto podejrzewajπ lekarzy lub pacjentûw o naduøycia, tym bardziej, øe zwykle nie ma zgody klinicystûw, jakie postípowanie jest optymalne. Powszechnym zjawiskiem jest nierûwnomiernoúê rozdzia- u úrodkûw na zdrowie: w roku 1997 w US jednoprocentowa bogata czíúê populacji mia a do dyspozycji 25% úrodkûw, a biedniejsza po owa populacji tylko 3%. Trudno znaleüê rozwiπzanie tego problemu. Moøe nim byê doskona y egalitaryzm: kaødy p aci ile moøe, ale kaødy ma opiekí jaka jest potrzebna. Drugim wyjúciem jest, øe kaødy ma zagwarantowanπ podstawowπ opiekí zdrowotnπ i musi p aciê nad to, o ile chce podwyøszyê poziom us ug. Trzecim wyjúciem jest uzaleønienie jakoúci opieki od uprzedniej wp aty ubezpieczenia w rûønej wysokoúci, tak jak to jest stosowane w przypadku zakupu poøywienia, ubrania czy mieszkania. Jakπ drogí wybiorπ instytucje koúcielne? Prawdopodobnie bídzie ona nie wszídzie jednakowa, gdyø wymaga dostosowania do lokalnych warunkûw ekonomicznych i sytuacji kulturowych. W sprawach socjalnych, by oby idealnie, gdyby ekonomia nie dyktowa a etyki postípowania, a s uøy a jej pomocπ. Ani wy πcznie paòstwowa opieka, ani wy πcznie prywatna opieka nie sπ najlepszym rozwiπzaniem. Prawdopodobnie wiele krajûw bídzie bez koòca poszukiwaê optymalnego powiπzania tych dwûch opcji i czísto reorganizowaê opiekí zdrowotnπ. Zadaniem Koúcio a jest staê na straøy biednych, aby reorganizacje te nie odbi y sií na nich niekorzystnie. Msgr. Giampaolo Crepaldi, sekretarz Papieskiej Rady ds. Sprawiedliwoúci i Pokoju, przedstawia pozycjí szpitali katolickich z punktu widzenia socjalnego. W powszechnej mentalnoúci spo ecznej opieka zdrowotna jest obowiπzkiem paòstwa. PaÒstwo z kolei uwaøa, ze szpital spe nia swoje zadania, o ile leczy wielu pacjentûw za moøliwie niskπ cení. Jak ma szpital katolicki dostosowaê sií do traktowania ich instytucji jako ìfirmyî? Czy powinien pozbyê sií swej tradycyjnej autonomii? Czy jest jakaú inna droga okreúlania sií? Istnieje ona w trzech wymiarach. Konflikt miídzy narzucanym prawem a poczuciem w asnej moralnoúci rozwiπzuje artyku 18 materia Ûw Konferencji MiÍdzynarodowej Organizacji Pracy w roku 1977, ktûry dozwala pielígniarkom nie wykonywaê prac niezgodnych z ich odczuciem moralnym lub etycznym pod warunkiem, øe powiadomiπ o tym prze oøonego, na czas potrzebny do znalezienia innego rozwiπzania, aby zabezpieczyê pacjentowi stosownπ opiekí. CzÍsto jednak lepiej, gdy przeciwko aktom prawnym, niezgodnym z w asnym poczuciem moralnoúci, wystπpi grupa, a nie jednostki. Jeszcze lepiej, gdy wydanie aktûw prawnych poprzedza dialog ze spo eczeòstwem i zainteresowanymi, ale jest to juø sprawa polityki rozwiπzywania problemûw w sposûb kulturalny w danym paòstwie. Mimo øe rûwnoúê obywateli zapisana jest prawnie, wiele paòstw ñ bogatych czy biednych ñ nie jest w stanie jej zabezpieczyê. RÛwnoúÊ w zakresie edukacji i ochrony zdrowia powinna tworzyê sií oddolnie, a doúwiadczenie uczy, øe powstaje odgûrnie, pozostawiajπc czíúê spo ecznoúci pokrzywdzonπ. Katolicki szpital winien byê miejscem, gdzie wszystkich traktuje sií podobnie. Takie zachowanie u atwia miídzyludzka solidarnoúê, zak adajπca respekt wobec okreúlonych wartoúci i wype nianie swoich obowiπzkûw w najlepszej osiπgalnej formie. Ojciec Pascual Piles Ferreando, OH, superior Szpitala Jana od Krzyøa bonifratrûw przekazuje kilka uwag odnoúnie religijnych aspektûw szpitala. Nie ma wπtpliwoúci, øe szpital katolicki jest miejscem, ktûre zbliøa do Boga, ale powinno to sií dziaê w formie dialogu i przy pe nym uznaniu odmiennoúci religijnej i kulturalnej chorego. Instytucje katolickie powinny w wiíkszym stopniu uwzglídniaê potrzeby spo ecznoúci i warunki, w jakich dzia ajπ, znaê miejscowe akty prawne, a w swym dzia- aniu winny kierowaê sií poczuciem komplementarnoúci, dbania o najs abszych oraz zabiegaê o warunki materialne, umoøliwiajπce d uøsze dzia anie. Wymagania, ktûrym powinno sií sprostaê, to opieka medyczna na najwyøszym moøliwym poziomie, sprawowana w sposûb ludzki i ciep y, tak aby chory odczuwa, øe jest centrum zainteresowania. Potrzebna jest wysoka profesjonalnoúê dzia ania oraz uznanie, øe ìchory jest rûwnieø naszym uniwersytetemî. Pozbycie sií paternalizmu, staranny dobûr kadr, teø pod wzglídem ich ìludzkichî wartoúci, dba oúê o rzeczy materialne przy dzia aniu nie dla zysku, przejrzystoúê wszelkich dzia aò materialnych z wykluczeniem jakiejkolwiek korupcji, ale z zaakcentowanπ troskπ o przysz oúê instytucji. Osobnπ sprawπ jest dba oúê o dostípnoúê opieki duchowej oraz nie tylko profesjonalne i naukowe, ale i duchowe formowanie personelu. KreatywnoúÊ i wyobraünia sπ pomocne w wyraøaniu mi osierdzia Chrystusowego, dobroczynnoúci i wzajemnej pomocy. Tworzenie kultury øycia, ktûre powinno byê naszym powo aniem, moøe niekiedy byê trudne w dzisiejszym úwiecie. Z jízyka angielskiego t umaczy i streúci Prof. Zbigniew Paw owski Ciπg dalszy sprawozdania w nastípnym numerze Medicus Mundi Polonia

16 strona 16 Medicus Mundi Polonia Pos uga lecznicza Koúcio a Od Redakcji: Niedawno ukaza sií 52 numer Dolentium Hominum (rok 17, nr 1, 2003), pisma Papieskiej Rady ds. Zdrowia, zawierajπcy materia y XVII MiÍdzynarodowej Konferencji Rady. Konferencja, nt. ToøsamoúÊ Katolickich Instytucji Opieki Zdrowotnej, odby a sií w dniach 7-9 listopada Materia y obejmujπ 144 strony i nie atwo jest streúciê bogactwo myúli i opinii, jakie one zawierajπ. Poniøsze streszczenie niech bídzie zachítπ do studiowania ca oúci materia Ûw. Pismo Dolentium Hominum, w jízyku angielskim, jest dostípne w Polsce w Uniwersytecie Kardyna a Stefana WyszyÒskiego w Warszawie, w Katolickim Uniwersytecie Lubelskim, w Bibliotece G Ûwnej poznaòskiej Akademii Medycznej oraz w Fundacji ìredemptoris Missioî w Poznaniu. W pos aniu do uczestnikûw konferencji Papieø Jan Pawe II podkreúla úcis π πcznoúê szerzenia Dobrej Nowiny z opiekπ nad chorymi i przypomina wzûr Dobrego Samarytanina. Papieø zaznacza, øe katolickie szpitale, kliniki i domy opieki, poza sprawowanπ opieka medycznπ, powinny byê miejscem, gdzie do bûlu, cierpienia i úmierci podchodzi sií w duchu w aúciwym dla chrzeúcijan. SzczegÛlnπ troska w tych instytucjach powinni byê otoczeni najuboøsi, pozbawieni podstawowej opieki medycznej. Gospodarz Konferencji, prezydent Papieskiej Rady ds. Zdrowia, arcybiskup Javier Lozano Barragan, dzieli program Konferencji na 3 czíúci: (1) ocení sytuacji medycznych instytucji katolickich pod wzglídem ekonomicznym, politycznym, socjalnym, kulturalnym i religijnym; (2) analizí tej sytuacji pod wzglídem teologicznym i dialogu miedzy-religijnego oraz (3) wytyczne dla dalszego dzia ania. Te ostatnie zosta y podsumowane w 4 koòcowych artyku ach. Poprzedni Prezydent Rady, dzisiaj emerytowany kardyna Fiorenzo Angelini, podkreúla, øe szpital katolicki powinien pod wieloma wzglídami byê lepszy od innych, a co najmniej staraê sií byê lepszym. Kardyna widzi 3 podstawowe za oøenia katolickiego szpitala: (1) jest to waøne miejsce ewangelizacji, otwarte na rûønorodne kultury i sytuacje; (2) dzia alnoúê pracownikûw szpitala powinna cechowaê sií wysokim stopniem moralnoúci; (3) praca powinna byê ustawiona w ten sposûb, aby humanitarny i duchowy budøet dzia alnoúci mia pierwszeòstwo przed budøetem ekonomicznym i administracyjnym. Kardyna zwraca uwagí na to, øe medycyna, wiícej niø jakakolwiek inna ga πü wiedzy, podlega zaleønoúciom miídzy postípem a cywilizacjπ. Poprawa jakoúci øycia nie moøe obyê sií bez dzia alnoúci medycznej, leczniczej i prewencyjnej, opartej o postíp. Jednakøe technologia czísto dzia a przeciwko cywilizacji np. udoskonalajπc dzia ania militarne. Mimo postípu w zakresie komunikacji zachodzi zjawisko fragmentaryzacji terytoriûw i wspûlnot ludzkich. Pretekst profesjonalizmu czísto wp ywa negatywnie na wzajemnπ komunikacjí miídzyludzkπ. Wzbogaceniu niektûrych warstw w spo eczeòstwach towarzyszy pog Íbiajπca sií przepaúê miídzy bogatymi i biednymi. Zjawiska te odczuwane sπ coraz wyraüniej i mûwi sií o nich coraz czíúciej. Ale nie tak dawno jeszcze, bo w roku 1983 na Synodzie BiskupÛw, nt. Pojednania i Pokuty, øaden z 197 obecnych biskupûw nie wspomnia o ogromnym i naglπcym problemie, jakim sπ ludzie chorzy i cierpiπcy. Wspomnia o tym jedynie Ojciec Pieluigi Marchesi, superior BonifratrÛw. Cierpienie, choroba i úmierê, jako zdarzenia g Íboko ludzkie, majπ nie tylko wymiar socjalny i organizacyjny, ale przede wszystkim etyczny i religijny. W tym znaczeniu szpital katolicki winien byê wierny podstawowym naukom Koúcio a i w realiach ludzkich i duchowych, naukowych i nadprzyrodzonych stawaê sií dla cz owieka domem, domem Boøym. Kardyna Karl Lehmann, przewodniczπcy Episkopatu Niemieckiego, mûwi o toøsamoúci szpitala katolickiego w sposûb bardziej ìprzyziemnyî. Szpitale katolickie majπ dzisiaj podobne problemy materialne, jak szpitale úwieckie. RÛøniπ sií jednak atmosferπ, ktûra w nich panuje i w ktûrej chory nie czuje sií zdominowany przez lekarza i samotny w najbliøszym otoczeniu szpitala. Atmosfera ta jest wynikiem wspû dzia ania wszystkich pracownikûw szpitala jak i osûb odwiedzajπcych chorego. Ten ìludzkiî kapita szpitala katolickiego winien pozostaê wyrûøniajπcπ sií cechπ szpitala katolickiego i wymaga sta ej pielígnacji. Wyraøa sií on w 3 wymiarach: (1) kaødy cz owiek, niezaleønie od jego stanu fizycznego i umys owego, religii, poglπdûw, rasy i pochodzenia, ma swojπ godnoúê, nadanπ przez StwÛrcÍ; (2) w kaødym chorym powinno widzieê sií odbicie Boga; (3) opieka nad chorym powinna byê kompleksowa, uwzglídniajπca cia o i ducha, u atwiajπca przejúcie do innego úwiata bez poczucia osamotnienia. Obecnie eksplozja kosztûw i zakresu us ug w szpitalu stawia bariery ekonomiczne. Jakkolwiek konieczne sπ ograniczenia finansowe, jak redukcja zatrudnienia, zmniejszanie liczby przyjíê, nie powinny one wykraczaê poza pewne ìludzkieî granice. W miejsce narzekania winno sií szukaê twûrczych rozwiπzaò, ktûre bardzo czísto istniejπ. W szpitalu katolickim, w duchu wzajemnego zrozumienia, atwiej jest agodziê konflikty np. miídzy profesjonalistami, a zwyk ymi ludümi lub chorymi. Wiele szpitali czeka w przysz oúci trudna reforma i szpital katolicki nie powinien byê ìstronπî w tej reformie a jej aktywnym wspû uczestnikiem, nie rezygnujπc z miejsca, jakie jest mu wyznaczone. Aktualny stan katolickich instytucji zajmujπcych sií zdrowiem zosta omûwiony z dwûch stron: strony faktograficznej, omawiajπcej sytuacjí m.in. w Afryce frankofoòskiej i Afryce mûwiπcej po angielsku, w po udniowej Ameryce i w Azji (pomijam tu pû nocnπ AmerykÍ, EuropÍ i AustraliÍ) oraz strony refleksyjnej z punktu widzenia ekonomii i polityki, spraw socjalnych i t a religijnego. Ojciec Jacques Simpore MI, prze oøony kamilianûw, okreúla sytuacjí w Afryce frankofoòskiej jako bardzo trudnπ: wiíkszoúê ludzi øyje tam za mniej niø dolara dziennie, przyrost naturalny wynosi 2,3%, a liczba zaraøonych HIV wynosi 8,5 miliona (59% zaraøonych w úwiecie). Wyzwania ekonomiczne szpitali sπ ogromne: nie ma pieniídzy na pensje, leki, úrodki diagnostyczne. Pomoc nap ywajπca z Zachodu maleje; bogaci leczπ sií w klinikach prywatnych, a tylko nieliczne organizacje m.in. Caritas i Fundacja Jana Paw a II, dbajπ o biednych. Zadaniem instytucji katolickich jest przede wszystkim troska o biednych w myúl zasad chrzeúcijaòskich. årodowisko jest trudne; religie chrzeúcijaòskie, muzu maòskie i tradycyjne majπ rûøne poglπdy na seksualnoúê, rozrodczoúê i przerywanie ciπøy. Stosunki z centralnπ i lokalnπ administracjπ sπ napiíte. Liczne lokalne konflikty zbrojne pogarszajπ sytuacjí. Wobec braku úrodkûw miejscowa ludnoúê w 80% leczy sií w sposûb tradycyjny; jak ten sposûb leczenia pogodziê z nowoczesnπ medycynπ? Jak w obecnej sytuacji KoúciÛ ma wcielaê zasady podstawowej opieki zdrowotnej, uchwalone 25 lat temu w A ma Ata? Ze strony Koúcio a odczuwa sií brak jasnych i sprecyzowanych na piúmie zasad postípowania zalecanych szpitalom katolickim. Ojciec Edward Phillips MM z Uniwersytetu w Nairobi, podkreúla, øe w czasach kolonialnych, pewna minimalna opieka zdrowotna by a dostípna, w oparciu o liczne, subsydiowane z zewnπtrz instytucje, m.in. misyjne. Po uzyskaniu niepodleg oúci zgodnie stwierdzono, øe opieka zdrowotna ma byê bezp atna, co wkrûtce okaza o sií nierealne, zarûwno dla instytucji paòstwowych jak i koúcielnych. Dostosowanie poziomu us ug zdrowotnych do moøliwoúê ekonomicznych (program SAP) nie udawa o sií. Program zwalczania biedy na szersza skalí rûwnieø natrafia na trudnoúci. Szpitale katolickie mia y trudnoúci w zwiπzku ze starzeniem sií personelu i brakiem nowych kadr oraz brakiem trwa ej bazy finansowej. A rola sektora prywatnego w ochronie zdrowia nadal by a znaczna; w Nigerii 61% z puli ogûlnych wydatkûw na zdrowie by o prywatnych, w Ghanie ñ 46%, w Po udniowej Afryce ñ 64%, (dokoòczenie na str )

Nowe kierunki i trendy w handlu XXI wieku.

Nowe kierunki i trendy w handlu XXI wieku. Agnieszka Bitkowska* Marcin W. Staniewski** Nowe kierunki i trendy w handlu XXI wieku. Raport z Miêdzynarodowej Konferencji pt. The Second International Conference on Commerce Wprowadzenie Nowe trendy

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

6 wiczenia z jízyka Visual Basic

6 wiczenia z jízyka Visual Basic Wprowadzenie Pisanie programûw komputerowych nie jest rzeczπ trudnπ. Oczywiúcie tworzenie duøych systemûw realizujπcych skomplikowane zadania wymaga dobrej wiedzy informatycznej i doúwiadczenia. Jednak

Bardziej szczegółowo

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND ISSN 1641-604 X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational

Bardziej szczegółowo

Bezpiecznik topikowy jest jedynym

Bezpiecznik topikowy jest jedynym 60 Bezpieczniki prądu stałego urządzenia fotowoltaiczne PV Roman Kłopocki Artyku przedstawia niektûre aspekty dzia ania bezpiecznikûw topikowych w obwodach prπdu sta ego. Zaprezentowano takøe kilka przyk

Bardziej szczegółowo

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND ISSN 1641-604 X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational

Bardziej szczegółowo

Wprowadzenie Znajdü Wyszukaj

Wprowadzenie Znajdü Wyszukaj Wprowadzenie W ostatnim czasie ukaza a sií na rynku kolejna wersja jednego z najpopularniejszych systemûw operacyjnych dla komputerûw osobistych klasy PC. Mowa tu oczywiúcie o systemie firmy Microsoft

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

WIELOFUNKCYJNY ROZW J TEREN W WIEJSKICH SZANS DLA WSI MULTIPURPOSE DEVELOPMENT OF RURAL AREAS CHANCE TO VILLAGE

WIELOFUNKCYJNY ROZW J TEREN W WIEJSKICH SZANS DLA WSI MULTIPURPOSE DEVELOPMENT OF RURAL AREAS CHANCE TO VILLAGE Ochrona årodowiska i ZasobÛw Naturalnych nr 28, 2005 r. Monika Szczurowska, Konrad Podawca, Barbara Gworek WIELOFUNKCYJNY ROZW J TEREN W WIEJSKICH SZANS DLA WSI MULTIPURPOSE DEVELOPMENT OF RURAL AREAS

Bardziej szczegółowo

Dylematy wyboru struktury organizacyjnej banku na przyk³adzie PKO BP S.A.

Dylematy wyboru struktury organizacyjnej banku na przyk³adzie PKO BP S.A. Adam Szafarczyk* Dylematy wyboru struktury organizacyjnej banku na przyk³adzie PKO BP S.A. Streszczenie Struktury organizacyjne bankûw sπ rûøne dla poszczegûlnych jednostek. Zaleøπ one od ich sytuacji

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

Funkcje bezpieczeństwa

Funkcje bezpieczeństwa 42 Funkcje bezpieczeństwa w systemie Teleco Michał Sikora Jednym z podstawowych zadaò systemûw automatyki budynku jest zwiíkszenie bezpieczeòstwa zarûwno osûb, jak i samego obiektu. W artykule przedstawione

Bardziej szczegółowo

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND ISSN 1641-604 X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational

Bardziej szczegółowo

Makroekonomiczne przyczyny zad³u enia polskiej s³u by zdrowia

Makroekonomiczne przyczyny zad³u enia polskiej s³u by zdrowia Kamila Szymañska* Makroekonomiczne przyczyny zad³u enia polskiej s³u by zdrowia Streszczenie W artykule omûwiono sytuacjí finansowπ s uøby zdrowia w Polsce oraz podjíto prûbí zidentyfikowania wywo ujπcych

Bardziej szczegółowo

Kaøda przerwa w zasilaniu stanowi

Kaøda przerwa w zasilaniu stanowi 52 Gwarantowane zasilanie odbiorników energii elektrycznej Andrzej Baranecki, Tadeusz P³atek, Marek Niewiadomski Rosnπca iloúê nieliniowych odbiornikûw energii elektrycznej (komputery, sprzít RTV, regulowane

Bardziej szczegółowo

Do wygrania, oprócz własnego zdrowia, nagrody rzeczowe!!!

Do wygrania, oprócz własnego zdrowia, nagrody rzeczowe!!! Dbam o swoje piersi 15 października obchodzony jest Europejski Dzień Walki z Rakiem Piersi. Jest to dobra okazja by pomyśleć o profilaktyce raka piersi i rozpocząć regularne samobadanie piersi oraz udać

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r. 1920 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrudnionych przy produkcji wyrobów zawierajàcych azbest Na podstawie art. 7a ust. 5 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Niniejszym kieruję : Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania świadczeniobiorcy Numer pesel, w przypadku braku numeru pesel numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

GŁÓWNE PROBLEMY GOSPODARKI ŚWIATOWEJ

GŁÓWNE PROBLEMY GOSPODARKI ŚWIATOWEJ GŁÓWNE PROBLEMY GOSPODARKI ŚWIATOWEJ Tomasz Białowąs bialowas@hektor.umcs.lublin.pl Główne problemy gospodarki 1) Globalne ocieplenie światowej 2) Problem ubóstwa w krajach rozwijających się 3) Rozwarstwienie

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo

STATYSTYKA PODJйTYCH DECYZJI DLA WIZ C I D W PODZIALE NA CEL WYDANIA WIZY, OBYWATELSTWO APLIKUJ CYCH

STATYSTYKA PODJйTYCH DECYZJI DLA WIZ C I D W PODZIALE NA CEL WYDANIA WIZY, OBYWATELSTWO APLIKUJ CYCH ZaЁ cznik nr 1 do OSR Proj. ustawy o cudzoziemcach STATYSTYKA PODJйTYCH DECYZJI DLA WIZ C I D W PODZIALE NA CEL WYDANIA WIZY, OBYWATELSTWO APLIKUJ CYCH Nazwa placсwki: WSZYSTKIE Cel wydania: WSZYSTKIE

Bardziej szczegółowo

Metody wynagradzania pracowników w œwietle badañ empirycznych

Metody wynagradzania pracowników w œwietle badañ empirycznych Vizja - 1 - Wspolczesna ekonomia.qxd 07-05-22 20:48 Page 137 Henryk Król Wy sza Szko³a Finansów i Zarz¹dzania w Warszawie Iwona Rafal¹t Zachodniopomorska Szko³a Biznesu w Szczecinie Metody wynagradzania

Bardziej szczegółowo

LETNIA SZKOŁA EKOLOGII

LETNIA SZKOŁA EKOLOGII Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu Katedra Ekologii i Ochrony Środowiska LETNIA SZKOŁA EKOLOGII Kurs naukowo-szkoleniowy przygotowujący do realizacji zadań wynikających z Ramowej Dyrektywy Wodnej i Dyrektywy

Bardziej szczegółowo

Wprowadzenie. Dreamweaver czíúciπ MX studio

Wprowadzenie. Dreamweaver czíúciπ MX studio Wprowadzenie Dzisiaj tworzenie serwisûw WWW jest coraz trudniejszym zajíciem. Wymaga nie tylko duøej wiedzy i czasu, ale takøe odpowiednich narzídzi, ktûre potrafiπ przyspieszyê proces tworzenia tego typu

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

Poznañ, dnia 25 kwietnia 2002 r. Nr 55 UCHWA Y RAD GMIN

Poznañ, dnia 25 kwietnia 2002 r. Nr 55 UCHWA Y RAD GMIN DZIENNIKURZÊDOWY WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO Poznañ, dnia 25 kwietnia 2002 r. Nr 55 TREå Poz.: UCHWA Y RAD GMIN 1588 ñ nr 217/2002 Rady Gminy Osiek Ma y z dnia 20 lutego 2002 r. w sprawie uchylenia uchwa

Bardziej szczegółowo

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 8 marca 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 8 marca 2013r. Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 8 marca 2013r. 1. Firma nazwa albo imię i nazwisko podmiotu: Przychodnia Lekarska MEDYK Zofia Robak. Jerzy Robak s.c. (...), 66-530 Drezdenko.

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

I WARSZTATY OPIEKI FARMACEUTYCZNEJ 17 MAJA 2010, POZNAŃ

I WARSZTATY OPIEKI FARMACEUTYCZNEJ 17 MAJA 2010, POZNAŃ I Warsztaty Opieki Farmaceutycznej organizowane przez Młodą Farmację Poznań, Studencie Koło Opieki Farmaceutycznej, Pracownię Farmacji Praktycznej Katedry i Zakładu Technologii Postaci Leku Uniwersytetu

Bardziej szczegółowo

Zalecenia rekomendowane przez Ministra Zdrowia. KPC - ang: Klebsiella pneumoniae carbapenemase

Zalecenia rekomendowane przez Ministra Zdrowia. KPC - ang: Klebsiella pneumoniae carbapenemase Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku identyfikacji w zakładach opieki zdrowotnej szczepów bakteryjnych Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC * * KPC - ang: Klebsiella pneumoniae

Bardziej szczegółowo

Malaria. Jakie są drogi szerzenia choroby?

Malaria. Jakie są drogi szerzenia choroby? Malaria Czym jest malaria? Malaria (zimnica) jest ostrą lub przewlekłą tropikalną chorobą pasożytniczą wywoływaną przez pierwotniaka - zarodźca malarii z rodzaju Plasmodium, przenoszonego przez komary

Bardziej szczegółowo

Ekonomia rozwoju. dr Piotr Białowolski Katedra Ekonomii I

Ekonomia rozwoju. dr Piotr Białowolski Katedra Ekonomii I Ekonomia rozwoju wykład 1 dr Piotr Białowolski Katedra Ekonomii I Plan wykładu Ustalenie celu naszych spotkań w semestrze Ustalenie technikaliów Literatura, zaliczenie Przedstawienie punktu startowego

Bardziej szczegółowo

Wy adowania atmosferyczne niosπ

Wy adowania atmosferyczne niosπ 126 Nowe rozwiązania przyłącza energetyczego liczniki firmy Lumel Krzysztof Pyszyński, Krzysztof Wincencik W cyklu artyku Ûw zostanie opisane nowoczesne rozwiπzanie przy πcza energetycznego, opracowane

Bardziej szczegółowo

Na poczπtku naleøy przypomnieê

Na poczπtku naleøy przypomnieê Uziomy wybór technologii budowy Janusz Oleksa W artykule zaprezentowano szereg zagadnieò dotyczπcych budowy, eksploatacji i technologii wykonania uziomûw pionowych i poziomych. Jednoczeúnie stanowi on

Bardziej szczegółowo

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich

Bardziej szczegółowo

VI WIOSNA Z FIZJOTERAPIĄ CYKLICZNE SYMPOZJUM STUDENCKICH KÓŁ NAUKOWYCH

VI WIOSNA Z FIZJOTERAPIĄ CYKLICZNE SYMPOZJUM STUDENCKICH KÓŁ NAUKOWYCH POD AUSPICJAMI DEKADY KOŚCI I STAWÓW WHO KOMUNIKAT 2 Warszawa- luty 2012 PATRONAT HONOROWY JM REKTOR WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO PROF. DR HAB. MED. MAREK KRAWCZYK PATRONAT NAUKOWY POLSKIE TOWARZYSTWO

Bardziej szczegółowo

IV PODLASKIE FORUM BEZPIECZEŃSTWA TECHNICZNEGO

IV PODLASKIE FORUM BEZPIECZEŃSTWA TECHNICZNEGO jak URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO ODDZIAŁ W BIAŁYMSTOKU AL. JANA PAWŁA II 57 15-703 BIAŁYSTOK IV PODLASKIE FORUM BEZPIECZEŃSTWA TECHNICZNEGO URZĄDZENIA CIŚNIENIOWE 11-12 CZERWCA 2015 HOTEL BIAŁOWIESKI ***

Bardziej szczegółowo

Poznañ, dnia 16 sierpnia 2001 r. Nr 99

Poznañ, dnia 16 sierpnia 2001 r. Nr 99 DZIENNIK URZÊDOWY WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO Poznañ, dnia 16 sierpnia 2001 r. Nr 99 TREå Poz.: UCHWA Y RAD GMIN 1933 ñ nr XIX/202/2001 Rady Gminy W oszakowice z dnia 20 czerwca 2001 r. w sprawie zmiany

Bardziej szczegółowo

PROGRAM LIFELONG LEARNING ERASMUS

PROGRAM LIFELONG LEARNING ERASMUS PROGRAM LIFELONG LEARNING ERASMUS W AKADEMII MORSKIEJ W GDYNI ZASADY REALIZACJI 2010/2011 I. WSTĘP 1. Decyzję o przystąpieniu Uczelni do Programu Lifelong Learning (dawniej Sokrates) podejmuje Senat Uczelni.

Bardziej szczegółowo

fifa 2010.qxd 2010-08-27 09:46 Page 55

fifa 2010.qxd 2010-08-27 09:46 Page 55 fifa 2010.qxd 2010-08-27 09:46 Page 55 Interpretacje FIFA do Przepisów Gry oraz wytyczne dla sêdziów fifa 2010.qxd 2010-08-27 09:46 Page 56 ARTYKU 1 ñ Pole Gry Oznaczenie pola gry Oznaczenie pola gry liniami

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r. 1869 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dzieçmi i m odzie à Na podstawie art. 50

Bardziej szczegółowo

Firma Wobit opracowuje i produkuje

Firma Wobit opracowuje i produkuje 78 firmy, ludzie, produkty Sterowniki mikrokrokowe silnikûw krokowych Witold Ober Na rynku dostípnych jest wiele napídûw úredniej wielkoúci. Jednak bardzo wyraünie kszta tuje sií zapotrzebowanie na ma

Bardziej szczegółowo

Przełom na rynku narzędzi EDA

Przełom na rynku narzędzi EDA Przełom na rynku narzędzi EDA dla elektroników, część 1 W drugiej po³owie ubieg³ego roku pojawi³o sií nowe, sztandarowe narzídzie dla elektronikûw - program Protel DXP firmy Altium. Jego najnowsza wersja

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Propozycja szkolenia z zakresu: Supra Brokers sp. z o.o.

Propozycja szkolenia z zakresu: Supra Brokers sp. z o.o. z zakresu: Dokumentacja medyczna w świetle nowych przepisów prawa 1 Szanowni Państwo, jako wiodący broker i doradca ubezpieczeniowy sektora medycznego, reprezentujący interesy ponad 200 szpitali w całej

Bardziej szczegółowo

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie

Bardziej szczegółowo

VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012

VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012 VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012 Medyczne laboratorium diagnostyczne w systemie opieki zdrowotnej stan aktualny i perspektywy rozwoju ZAPROSZENIE 14-15 marca 2012 Poznań Międzynarodowe

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611

Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611 Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611 4. Oprogramowanie, dla którego cofni to Êwiadectwo zgodnoêci, o którym mowa w ust. 3 oraz w 22 ust. 2, jak równie oprogramowanie, dla którego odmówiono wydania

Bardziej szczegółowo

XVI FESTIWAL PIOSENKI RELIGIJNEJ PODLASIE 2009 REGULAMIN

XVI FESTIWAL PIOSENKI RELIGIJNEJ PODLASIE 2009 REGULAMIN XVI FESTIWAL PIOSENKI RELIGIJNEJ PODLASIE 2009 REGULAMIN 1 HASŁO FESTIWALU: Służyć Bogu i Ojczyźnie I. ORGANIZATOR o Katolickie Stowarzyszenie Młodzieży Diecezji Drohiczyńskiej II. WSPÓŁPRACUJĄCY o Caritas

Bardziej szczegółowo

Lider w praktyce pielęgniarskiej

Lider w praktyce pielęgniarskiej II FORUM DYSKUSYJN0 - NAUKOWE W PIELĘGNIARSTWIE Lider w praktyce pielęgniarskiej Lublin, 13 MAJA 2015 Organizator: Koło Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego przy Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu

Bardziej szczegółowo

PROGRAM WSPÓŁPRACY. Artykuł 1

PROGRAM WSPÓŁPRACY. Artykuł 1 Str. 1 PROGRAM WSPÓŁPRACY między Ministerstwem Edukacji Narodowej Rzeczypospolitej Polskiej i Ministerstwem Oświaty i Nauki Republiki Litewskiej na lata 1998 2001 Ministerstwo Edukacji Narodowej Rzeczypospolitej

Bardziej szczegółowo

ROK SZKOLNY 2015/2016

ROK SZKOLNY 2015/2016 ROK SZKOLNY 2015/2016 Szkolne Koło Caritas w roku szkolnym 2015/2016 liczy 28 wolontariuszy, którzy z wielkim zaangażowaniem i oddaniem włączają się w prace naszego Koła. 18 września 2015 r. ognisko SKC

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND ISSN 1641-604 X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational

Bardziej szczegółowo

Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku. Starosta Działdowski Marian Janicki

Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku. Starosta Działdowski Marian Janicki Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku W posiedzeniu udział wzięli wg załączonej listy obecności: Starosta Działdowski Wicestarosta Członkowie Zarządu: Ponadto uczestniczył:

Bardziej szczegółowo

Ameryka Północna i Środkowa

Ameryka Północna i Środkowa Ameryka Północna i Środkowa Bahamy - - Barbados - - Bermudy - - Dominikana - Grenada - - Jamajka - Kanada - błonica, tężec, polio - Kostaryka - tężec, polio; dur Kuba - Meksyk - ; Nikaragua - WZW b; Trynidad

Bardziej szczegółowo

Ewolucja programu eradykacji odry na świecie i w Polsce. Danuta Naruszewicz-Lesiuk Zakład Epidemiologii, PZH

Ewolucja programu eradykacji odry na świecie i w Polsce. Danuta Naruszewicz-Lesiuk Zakład Epidemiologii, PZH Ewolucja programu eradykacji odry na świecie i w Polsce Danuta Naruszewicz-Lesiuk Zakład Epidemiologii, PZH Eradykacja choroby oznacza sytuację, kiedy nie występują zachorowania na określoną chorobę, nie

Bardziej szczegółowo

Polska Ukraina wzajemny wizerunek

Polska Ukraina wzajemny wizerunek INSTYTUT SPRAW PUBLICZNYCH I N S T I T U T E O F P U B L I C A F F A I R S ul. Flory 9 00-586 Warszawa Polska tel. (48 22) 845 68 58 fax (48 22) 845 68 62 e-mail: isp@isp.org.pl Joanna Konieczna Polska

Bardziej szczegółowo

Derywaty pogodowe geneza, rodzaje oraz zastosowanie 1

Derywaty pogodowe geneza, rodzaje oraz zastosowanie 1 Nr 1/2008(5) W SPÓ CZESNA E KONOMIA Piotr Binkowski Akademia Finansów w Warszawie Derywaty pogodowe geneza, rodzaje oraz zastosowanie 1 Streszczenie W dzisiejszych czasach coraz wiícej przedsiíbiorstw

Bardziej szczegółowo

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w

Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

Poznañ, dnia 5 sierpnia 2002 r. Nr 104

Poznañ, dnia 5 sierpnia 2002 r. Nr 104 DZIENNIK URZÊDOWY WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO Poznañ, dnia 5 sierpnia 2002 r. Nr 104 TREå Poz.: UCHWA Y RAD GMIN 2587 ñ nr XLI/235/02 Rady Gminy i Miasta Nowe Skalmierzyce z dnia 11 czerwca 2002 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

Sytuacja epidemiczna grypy w województwie śląskim

Sytuacja epidemiczna grypy w województwie śląskim Sytuacja epidemiczna grypy w województwie śląskim Grypa to bardzo zakaźna choroba, która występuje na całym świecie i powoduje okresowe epidemie i pandemie. W Europie zwiększoną liczbę zachorowań obserwuje

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo

Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia chorób uroonkologicznych w świetle Dyrektywy o Opiece Transgranicznej. lek. med., MBA Maciej Nowicki

Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia chorób uroonkologicznych w świetle Dyrektywy o Opiece Transgranicznej. lek. med., MBA Maciej Nowicki Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia chorób uroonkologicznych w świetle Dyrektywy o Opiece Transgranicznej lek. med., MBA Maciej Nowicki Koszyk świadczeń gwarantowanych Zbiór świadczeń zdrowotnych

Bardziej szczegółowo

ZAKON SZPITALNY ŚW. JANA BOŻEGO

ZAKON SZPITALNY ŚW. JANA BOŻEGO ZAKON SZPITALNY ŚW. JANA BOŻEGO Dane na dzień 31-12-2008 Sekretariat Generalny Zakon liczy razem z Nowicjuszami 1232 Braci, którzy przynależą do następujących Prowincji zakonnych: PROWINCJA Profesi Profesi

Bardziej szczegółowo

Konferencja UDT NORMY, SPECYFIKACJE, DOKUMENTY TECHNICZNE POWIĄZANE Z NOWĄ DYREKTYWĄ DŹWIGOWĄ 2014/33/UE

Konferencja UDT NORMY, SPECYFIKACJE, DOKUMENTY TECHNICZNE POWIĄZANE Z NOWĄ DYREKTYWĄ DŹWIGOWĄ 2014/33/UE NORMY, SPECYFIKACJE, DOKUMENTY TECHNICZNE POWIĄZANE Z NOWĄ DYREKTYWĄ DŹWIGOWĄ 2014/33/UE HOTEL GRAND Nosalowy Dwór **** ul. Balzera 21d, 34-500 Zakopane ORGANIZATOR: Urząd Dozoru Technicznego Oddział w

Bardziej szczegółowo

Dnia 20 stycznia 2016 roku Rada Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dnia 20 stycznia 2016 roku Rada Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Dnia 20 stycznia 2016 roku Rada Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu podjęła uchwałę o nadaniu dr n. med. Grzegorzowi Przybylskiemu

Bardziej szczegółowo

ORGANIZACJE POZARZĄDOWE A PROGRAM EUROPEJSKIEJ WSPÓŁPRACY TERYTORIALNEJ

ORGANIZACJE POZARZĄDOWE A PROGRAM EUROPEJSKIEJ WSPÓŁPRACY TERYTORIALNEJ NOWA www.nowa-amerika.net AMERIKA ORGANIZACJE POZARZĄDOWE A PROGRAM EUROPEJSKIEJ WSPÓŁPRACY TERYTORIALNEJ STANOWISKO ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH POLSKO-NIEMIECKIEGO REGIONU PRZYGRANICZNEGO 1 Przedstawiciele

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Wawel S.A. z siedzibą w Krakowie

OGŁOSZENIE o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Wawel S.A. z siedzibą w Krakowie OGŁOSZENIE o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki Wawel S.A. z siedzibą w Krakowie Zarząd Wawel Spółki Akcyjnej z siedzibą w Krakowie, przy ul. Władysława Warneńczyka 14, wpisanej do Rejestru

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci Załącznik nr 1 do Umowy Nr../ZiSS/2014 z dnia... PROJEKT FOLDERU 1. Folder powinien zawierać informacje o finansowaniu folderu ze środków pozyskanych przez Miasto Słupsk w ramach konkursu Pozytywnie Otwarci.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1) FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1) FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA ORGANIZACJA SPOŁECZNA LUB ZAWODOWA KRS-W20 Sygnatura akt (wypełnia sąd) CORS Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1) FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA

Bardziej szczegółowo

Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku

Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku Na podstawie art. 11a ust. 7 pkt 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997

Bardziej szczegółowo

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1)

Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1) KRS-W20 Sygnatura akt (wypełnia sąd) CORS Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy Wniosek o rejestrację podmiotu w Krajowym Rejestrze Sądowym 1) FUNDACJA, STOWARZYSZENIE, INNA

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO. Poznañ, dnia 12 czerwca 2001 r. Nr 67

WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO. Poznañ, dnia 12 czerwca 2001 r. Nr 67 DZIENNIK URZÊDOWY WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO Poznañ, dnia 12 czerwca 2001 r. Nr 67 TREå Poz.: UCHWA Y RAD GMIN 1211 ñ nr XL/388/2001 Rady Gminy Suchy Las z dnia 15 marca 2001 r. w sprawie wynajmu lokali

Bardziej szczegółowo

Ewolucja organizacyjna funkcji personalnej w grupie kapita³owej

Ewolucja organizacyjna funkcji personalnej w grupie kapita³owej Anna Borkowska* Henryk Król** Ewolucja organizacyjna funkcji personalnej w grupie kapita³owej (przypadek Grupy Øywiec) Streszczenie Niniejszy artyku stanowi szczegû owy opis przypadku Grupy Øywiec w zakresie

Bardziej szczegółowo

Promieniowanie podczerwone

Promieniowanie podczerwone Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie

Bardziej szczegółowo

PROTOKÓŁ Z WYBORU NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY

PROTOKÓŁ Z WYBORU NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY Warszawa 06 luty 2014 r. PROTOKÓŁ Z WYBORU NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY Dotyczy wyboru najkorzystniejszej oferty zgodnie z zasadą konkurencyjności w zakresie wykonania usługi cateringowej (kody CPV: KOD CPV

Bardziej szczegółowo

V KRAJOWEJ KONFERENCJI nt.: Pływanie niemowląt

V KRAJOWEJ KONFERENCJI nt.: Pływanie niemowląt POLSKIE STOWARZYSZENIE PŁYWANIA NIEMOWLĄT WYŻSZA SZKOŁA EDUKACJI I TERAPII W POZNANIU zapraszają do wzięcia udziału w V KRAJOWEJ KONFERENCJI nt.: Pływanie niemowląt pod patronatem JM Rektora Wyższej Szkoły

Bardziej szczegółowo

Wzakresie obudûw do rozdzielnic

Wzakresie obudûw do rozdzielnic 60 obudowy do rozdzielnic nn Obudowy do rozdzielnic nn w ofercie ETI Polam Paweł Piróg Firma ETI Polam posiada w ofercie kompletne portfolio produktûw niezbídnych do wykonania rozdzielnic elektrycznych

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu na logo POWIATU ŚREDZKIEGO

Regulamin konkursu na logo POWIATU ŚREDZKIEGO Regulamin konkursu na logo POWIATU ŚREDZKIEGO I. Organizator konkursu Organizatorem konkursu jest Zarząd Powiatu w Środzie Śląskiej, zwany dalej Organizatorem. Koordynatorem konkursu z ramienia Organizatora

Bardziej szczegółowo

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 27 grudnia 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 27 grudnia 2010 r. Dziennik Ustaw Nr 6 496 Poz. 28 Na podstawie art. 46 ustawy z dnia 19 marca 2004 r. Prawo celne (Dz. U. Nr 68, poz. 622, z późn. zm. 2) ) zarządza się, co następuje: 1. Instytucjami i laboratoriami uprawnionymi

Bardziej szczegółowo

-bezzasadne przedłużanie prowadzonych postępowań podatkowych,

-bezzasadne przedłużanie prowadzonych postępowań podatkowych, Katowice,2011-01-1 NU/0120-000 /11/2206 Pan Michał Kasprzak Wieloosobowe stanowisko ds. komunikacji-rzecznik Prasowy w miejscu Wydział Nadzoru nad Urzędami Skarbowymi przedkłada informację o kontrolach

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Międzywydziałowy, priorytetowy kierunek studiów Inżynieria Biomedyczna na Politechnice Gdańskiej zostanie uruchomiony w roku akademickim 2009/2010!!!

Międzywydziałowy, priorytetowy kierunek studiów Inżynieria Biomedyczna na Politechnice Gdańskiej zostanie uruchomiony w roku akademickim 2009/2010!!! Międzywydziałowy, priorytetowy kierunek studiów Inżynieria Biomedyczna na Politechnice Gdańskiej zostanie uruchomiony w roku akademickim 2009/2010!!! Nowy międzywydziałowy kierunek Inżynieria Biomedyczna

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ (dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są objęte tajemnicą lekarską)

KWESTIONARIUSZ (dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są objęte tajemnicą lekarską) KWESTIONARIUSZ (dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są objęte tajemnicą lekarską) Pytania zawarte w Kwestionariuszu powstały min. na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 października

Bardziej szczegółowo

Regulaminu uczestnictwa w projekcie. Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce. Beneficjent: Województwo Małopolskie,

Regulaminu uczestnictwa w projekcie. Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce. Beneficjent: Województwo Małopolskie, Regulaminu uczestnictwa w projekcie Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce Beneficjent:,, Biuro ds. Realizacji Projektu Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce Partner: Powiat Wadowicki

Bardziej szczegółowo

Współczesne problemy demograficzne i społeczne

Współczesne problemy demograficzne i społeczne Współczesne problemy demograficzne i społeczne Grupa A Wykres przedstawia rzeczywistą i prognozowaną liczbę ludności w latach 2000 2050 w czterech regionach o największej liczbie ludności. Wykonaj polecenia

Bardziej szczegółowo

Regulamin Konkursu WIDEO AMERYKA. 1. Organizatorem Konkursu jest Konsulat Generalny USA w Krakowie, ul. Stolarska 9, 31-043 Kraków.

Regulamin Konkursu WIDEO AMERYKA. 1. Organizatorem Konkursu jest Konsulat Generalny USA w Krakowie, ul. Stolarska 9, 31-043 Kraków. Regulamin Konkursu WIDEO AMERYKA I. Postanowienia Ogólne: 1. Organizatorem Konkursu jest Konsulat Generalny USA w Krakowie, ul. Stolarska 9, 31-043 Kraków. 2. Celem Konkursu jest wyłonienie najlepszego

Bardziej szczegółowo

Meningokoki trzeba myśleć na zapas

Meningokoki trzeba myśleć na zapas Meningokoki trzeba myśleć na zapas prof. dr hab. med. Jacek Wysocki dr n. med. Ilona Małecka Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Specjalistyczny

Bardziej szczegółowo

Co nowego w NASK. Szanowni PaÒstwo! Zapraszam do lektury

Co nowego w NASK. Szanowni PaÒstwo! Zapraszam do lektury W numerze: Archiwalia w Internecie... 4 O Internecie, sieciach korporacyjnych i jakoúci... 6 Studium przypadku ñ obs uga biura podrûøy... 9 Bezpieczna infrastruktura ñ koordynacja dzia aò w skali kraju...

Bardziej szczegółowo

DZIAŁALNOŚĆ OPIEKUŃCZA ZAKONU

DZIAŁALNOŚĆ OPIEKUŃCZA ZAKONU DZIAŁALNOŚĆ OPIEKUŃCZA ZAKONU STATYSTYKI 2013 Spis treści Liczba łóżek, pacjentów i zabiegów... 7 Personel... 10 Wolontariusze... 13 Kształcenie i formacja... 16 Źródła finansowania... 16 Współpraca partnerska...

Bardziej szczegółowo

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na usługi - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta. PL-Warszawa: Usługi hotelarskie 2011/S 117-193543

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na usługi - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta. PL-Warszawa: Usługi hotelarskie 2011/S 117-193543 1/5 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:193543-2011:text:pl:html PL-Warszawa: Usługi hotelarskie 2011/S 117-193543 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU Usługi SEKCJA I: INSTYTUCJA

Bardziej szczegółowo

I Międzynarodową konferencję

I Międzynarodową konferencję Rektor Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Stanisława Pigonia w Krośnie Rektor Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu Polskie Towarzystwo Zielarzy i Fitoterapeutów zapraszają na I Międzynarodową

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r.

Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 827 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 14 maja 2003 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie okreêlenia wzoru bankowego dokumentu p atniczego sk adek, do których

Bardziej szczegółowo

dla diagnostów laboratoryjnych 16 punktów edukacyjnych przyznawanych przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych

dla diagnostów laboratoryjnych 16 punktów edukacyjnych przyznawanych przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych Podyplomowy, intensywny kurs doskonalący dla diagnostów laboratoryjnych 16 punktów edukacyjnych przyznawanych przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych 16 pkt. Kurs przeznaczony jest dla diagnostów

Bardziej szczegółowo