KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND"

Transkrypt

1 ISSN X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational HEALTHî, ZE SZCZEG LNYM UWZGL DNIENIEM POTRZEB MISYJNYCH OåRODK W MEDYCZNYCH MARZEC 2004 Nr 12/13 (rok IV) Od Redakcji Wysoki koszt produkcji i wysy ki Medicus Mundi Polonia sprawia, øe oddajemy do druku kolejny podwûjny zeszyt, przy zachowanym nak adzie egzemplarzy. Kwartalnik nadal otrzymujπ instytucje odpowiedzialne za misje, zakony misyjne, oko o 50 oúrodkûw misyjnych za granicπ, z ktûrymi bliøej wspû pracujemy, kilkuset naszych by ych kursantûw, uczestnikûw kursûw nt. ochrony zdrowia w Centrum Formacji Misyjnej w Warszawie i Akademii Medycznej w Poznaniu oraz sympatykûw Fundacji o zainteresowaniach medycznych. Redakcja prosi o zg aszanie instytucji i osûb, ktûre mogπ byê zainteresowane otrzymywaniem kwartalnika. Osoby, ktûre juø otrzymujπ Medicus Mundi Polonia, proszone sπ o uwagi odnoúnie tematûw i problemûw poruszanych na amach czasopisma. Dπøymy do tego, aby spe nia on oczekiwania czytelnikûw. Koszt wydawania Medicus Mundi Polonia i jego wysy ki jest niema ym obciπøeniem finansowym Fundacji. NastÍpne dwa numery w roku 2004, w czerwcu i w paüdzierniku, bídπ pojedyncze. Nadal nie wyznaczamy ceny za prenumeratí, ale prosimy nie zapominaê, øe konto bankowe Fundacji, podane w stopce, jest otwarte. W numerze: Z Fundacji Redemptoris Missio: Wysokie odznaczenie dr h.c. Wandy Błeńskiej 2 Zakrzep żylny u podróżujących samolotem 2 Trąd: co nowego 2 Wręczenie Bursztynowego Orderu Kwiatu Lotosu 3 Z Medicus Mundi International: Robocza Konferencja Biskupów Afrykańskich 4 Dr med. Edgar Widmer 4 Z ośrodków misyjnych: Busz patrol do szpitalika w Sidor 4 Z zakonów i zgromadzeń misyjnych: Siostry Urszulanki SJK z Pniew 5 W bieøπcym numerze przedstawiamy jako temat wiodπcy szczepienia, anemií i biegunki u dzieci. Nie zapominamy o HIV/ AIDS. DoúÊ bogaty jest dzia kroniki i szkolenia. W opracowaniu sπ wirusowe gorπczki hemorragiczne i zaburzenia psychiczne.proszí nie zapominaê, øe amy Medicus Mundi Polonia sπ otwarte dla wszystkich, ktûrzy chcieliby sií podzieliê z innymi swoim doúwiadczeniem. Oddajπc do rπk czytelnikûw podwûjny numer Medicus Mundi Polonia, Redakcja liczy na bliøszy kontakt z czytelnikami. Dla tych osûb, ktûre nie majπ czasu lub zwyczaju czytaê wstípûw od Redakcji, podajemy w skrûcie nasze øyczenia i proúby. Redakcja Medicus Mundi Polonia prosi uprzejmie o: ï zg aszanie osûb, ktûre mogπ byê zainteresowane otrzymywaniem kwartalnika, ï partycypowanie, w miarí moønoúci, w kosztach jego druku i wysy ania, ï nadsy anie uwag dotyczπcych treúci kwartalnika, tak aby spe nia on w jak najszerszym zakresie oczekiwania osûb pracujπcych na misjach lub przygotowujπcych sií do tego zadania, ï podawanie nowego adresu w przypadku jego zmiany. ANEMIA, BIEGUNKI, SZCZEPIENIA Exodus personelu medycznego z Afryki 7 Przemienił ciemności w radość i szcęście 7 WHO O SZCZEPIENIACH NA ŚWIECIE 8 BIEGUNKI U DZIECI 12 ANEMIA 15 Rola edukacji w zapobieganiu HIV/AIDS 19 Szkolenia, kursy 21 Posługa lecznicza Kościoła 24 Rekolekcje 6 Fundacja Pomocy Humanitarnej Redemptoris Missioª Medicus Mundi Poland Biuro Fundacji: Akademia Medyczna, ul. Dπbrowskiego 79, p. 809, Kolegium Prof. Adama Wrzoska, PoznaÒ, tel wew.195, fax ; Centrum Wolontariatu Fundacji: ul. Grunwaldzka 89, PoznaÒ, tel Konto bankowe: Bank PKO SA, V Oddzia i Filia w Poznaniu nr rachunku

2 strona 2 Medicus Mundi Polonia AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI Z FUNDACJI REDEMPTORIS MISSIO WYSOKIE ODZNACZENIE DR H.C. WANDY BŁEŃSKIEJ Dr h.c. Wanda B eòska, cz onek Rady Fundacji ìredemptoris Missioî i Komitetu Redakcyjnego Medicus Mundi Polonia, otrzyma a w dniu 19 paüdziernika 2003 roku z rπk Arcybiskupa Stanis awa Gπdeckiego Order åwiítego Sylwestra Papieøa. Jest to najwyøsze odznaczenie papieskie, przyznane Dr h.c. Wandzie B eòskiej, jako misjonarce úwieckiej, ktûra przez ponad 40 lat opiekowa a sií chorymi na trπd w Ugandzie. Gratulujemy odznaczenia. ZAKRZEP ŻYLNY U PODRÓŻUJĄCYCH SAMOLOTEM Od kilku lat mûwi sií coraz czíúciej o moøliwoúci wystπpienia zakrzepu øylnego u osûb odbywajπcych d ugπ podrûø samolotem. Powodem powstawania zakrzepûw jest d uøsze unieruchomienie w fotelu oraz obniøone ciúnienie i zmniejszona wilgotnoúê w kabinie samolotu. Czynniki te wp ywajπ na spowolnienie przep ywu krwi i zlepianie sií p ytek krwi, tworzπcych zator. Zator moøe spowodowaê zakrzepicí w naczyniach øylnych, zw aszcza koòczyn dolnych. Zakrzep koòczyny dolnej jest zwykle bolesny, koòczyna staje sií gorπca, obrzíkniíta. CzÍúci zakrzepu z kolei, odrywajπc sií, mogπ powodowaê dalsze zatory w títnicach mûzgu lub p uc o powaønych konsekwencjach dla chorego. ZwiÍkszone ryzyko zakrzepu wystípuje w ciπøy lub po porodzie, u osûb powyøej 60 roku øycia, oty ych, odwodnionych, chorych na niewydolnoúê krπøenia, z øylakami podudzi lub zakrzepami øylnymi w wywiadzie, pobierajπcych leki hormonalne, w tym antykoncepcyjne. Bardzo wysokie ryzyko wystípuje u osûb z chorobπ nowotworowπ lub wyniszczajπcπ, z unieruchomionπ koòczynπ dolnπ oraz po ciíøkich zabiegach chirurgicznych. W razie wπtpliwoúci odnoúnie ryzyka zakrzepu w podrûøy trzeba przed wyjazdem skonsultowaê sií z lekarzem. Punkty konsultacyjne sπ teø dostípne na wiíkszych lotniskach w Europie. Zapobiegamy zakrzepom w podrûøy przez czíste poruszanie koòczynami dolnymi i ramionami, wstawanie, dostateczne uzupe nianie p ynûw, lepiej niegazowa- nych, powstrzymywanie sií od picia alkoholi i kawy, zrezygnowanie z brania pigu- ek nasennych i úrodkûw uspokajajπcych, zmniejszajπcych ruchliwoúê oraz przez w oøenie skarpetek uciskajπcych, stosowanych w niewydolnoúci øylnej podudzi. W niektûrych przypadkach wysokiego ryzyka zakrzepu jest wskazane podanie przed podrûøπ zastrzyku niskoczπsteczkowej heparyny o w asnoúciach zapobiegajπcych zakrzepom. TRĄD: CO NOWEGO? Od Redakcji. W The Lancet Infectious Diseases w kwietniu 2003 roku ukaza y sií dwa krûtkie interesujπce artyku y nt. trπdu, napisane przez Xavier Bosch (str. 185) i Adrian Burton (str. 184). Poniøej ich streszczenie. Likwidacja trπdu nie jest zadaniem prostym; okres inkubacji choroby wynosi úrednio 10 lat, bakterie trπdu mogπ przetrwaê w úrodowisku poza cz owiekiem wiele miesiícy, a w rejonach endemicznych aø 5% populacji wykazuje DNA bakterii trπdu w wymazach z nosa. W roku 1991 na Zgromadzeniu OgÛlnym åwiatowej Organizacji Zdrowia zak adano likwidacjí trπdu do roku 2000, rûwnoznacznπ z ograniczeniem jego wystípowania w úwiecie do 1 przypadku trπdu na osûb. Cel ten nie zosta osiπgniíty. Trπd jest nadal obecny w 106 krajach, w tym w 14 z nich stanowi powaøny problem zdrowotny. Do krajûw majπcych najwiíksze problemy z trπdem naleøπ: Indie, Brazylia, Myanmar, Madagaskar, Nepal i Mozambik. DziÍki kampanii likwidacji trπdu zapadal- Medicus Mundi Polonia Kwartalnik Fundacji Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî i Medicus Mundi Poland Redaktor: Prof. zw. em. Zbigniew Paw owski, DTMH. Sekretarz Redakcji: Lek. med. Aleksander Waúniowski Rada Redakcyjna: Ks. Ambroøy Andrzejak (PoznaÒ), Dr h.c. Wanda B eòska (PoznaÒ), Dr Jerzy Kuüma (Madang, PNG), Dr hab. Anita Magowska (PoznaÒ), Mgr Aniela Piotrowicz (PoznaÒ), Prof. AM dr hab. Jerzy Stefaniak (PoznaÒ, przewodniczπcy), Ks. Romuald Szczodrowski (Warszawa), Dr Edgar Widmer (Thalwil, Szwajcaria). Wydawca i dystrybucja: Fundacja Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî ñ Medicus Mundi Poland, pokûj 809, Kolegium Prof. Adama Wrzoska, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego, ul. Dπbrowskiego 79, PoznaÒ, tel w. 195, faks , Adres Redakcji: Klinika ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik Prof. AM dr hab. Jerzy Stefaniak, ul. Przybyszewskiego 49, PoznaÒ, telefon , faks , Prenumerata: Celem regularnego otrzymywania Medicus Mundi Polonia osoby zainteresowane proszone sπ o kontakt z Biurem Fundacji. Sumy przes ane na konto Fundacji na za πczonym przekazie lub przekazane bezpoúrednio na rachunek Fundacji w Banku PKO SA, V Oddzia i Filia w Poznaniu nr rachunku , pozwolπ na terminowe przygotowywanie i wysy kí kwartalnika bez wiíkszego uszczuplania skromnych zasobûw finansowych Fundacji. Przygotowanie: Wydawnictwo Kontekst, PoznaÒ. Nak ad: 1500 egz.

3 Nr 12/13 (rok IV) marzec 2004 strona 3 AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI noúê na trπd zosta a w niektûrych krajach znacznie zmniejszona, ale w innych krajach wzros a, np. w oúrodku Spanish Fontilles Association w Alicante, w Hiszpanii, leczy sií ambulatoryjnie 153 pacjentûw z trπdem, w tym 7 nowych przypadkûw, a wúrûd nich jeden o rodzimej transmisji. Wed ug statystyk WHO w roku 1991 zarejestrowano w úwiecie nowych przypadkûw trπdu, a w roku 2001 aø ñ Przyjmuje sií, øe wprowadzenie wczesnego rutynowego leczenia trπdu zestawem wielu lekûw przyczyni o sií do wyleczenia milionûw ludzi, ale nie mia o decydujπcego wp ywu na przenoszenie bakterii. W zwiπzku z tym na 16 MiÍdzynarodowym Kongresie nt. Trπdu w Salvador, Brazylia, powziíto uchwa Í, aby nie likwidowaê instytucji zajmujπcych sií trπdem. Ostatnio prowadzone badania genetyczne w Wietnamie wykaza y, øe geny osobnicze mogπ wp ywaê na kliniczny obraz trπdu. W dwûch chromosomach zidentyfikowano geny majπce wp yw na podatnoúê na trπd we wszelkich jego postaciach klinicznych (6q25) i na wystípowanie ubogiej w prπtki formy klinicznej (10p13). Tak wiíc, indywidualny genom cz owieka wydaje sií w duøym stopniu decydowaê o zachorowaniu na trπd oraz o jego formie klinicznej. WRĘCZENIE BURSZTYNOWEGO ORDERU KWIATU LOTOSU Z KRZYŻEM Krynica Morska jest miejscowoúciπ po oøonπ na Mierzei Wiúlanej miídzy otwartym Morzem Ba tyckim i Zalewem Wiúlanym w wojewûdztwie pomorskim. Tutaj wúrûd oúrodkûw turystyczno-wypoczynkowych wyrûønia sií ìbursztynî czyli Katolicki Dom Rekolekcyjno-Wypoczynkowy Fundacji Misyjno-Charytatywnej im. åw. JÛzefa z Szantungu. Do dyspozycji goúci jest 55 pokoi, sale konferencyjne, biblioteka z czytelniπ, jadalnia oraz parkingi. Sercem tego miejsca jest Kaplica pod wezwaniem úw. JÛzefa z Szantungu, pierwszego misjonarza Zgromadzenia S owa Boøego w Chinach. Dnia 29 stycznia 2004 roku odby a sií tutaj uroczystoúê odpustowa ku czci úw. JÛzefa Freinademetza. Organizator uroczystoúci Ks. Dr Eugeniusz åliwka SVD przygotowa bogaty program. Ksiπdz Biskup Dr JÛzef Wysocki z Elblπga przewodniczy Mszy åwiítej koncelebrowanej przez dwudziestu kap anûw i wyg osi okolicznoúciowπ homilií. Po Mszy åwiítej dzieci ze Szko y Podstawowej w Ostaszewie zaprezentowa y Jase ka Misyjne. W po udnie rozpoczí a sií Sesja Naukowa. Najpierw o. Ireneusz Piskorek SVD, Prowincja Zgromadzenia S owa Boøego w Polsce, zaprezentowa postaê úw. JÛzefa z Szantungu, a ks. dr Alfons Labuda SVD przedstawi jego charyzmat powo ania misjonarskiego i dπøenia do úwiítoúci. NastÍpnie aktualnπ sytuacjí Koúcio a w Chinach ukazali: prof. J. Burdelski z GdaÒska i redaktor pewnego czasopisma chiòskiego, aktualnie przebywajπcy w Polsce. Ks. dr Ambroøy Andrzejak przypomnia dzieje pierwszego czasopisma misjologicznego w Polsce, mûwiπc na temat ì75 lat Annales Missiologici Posnaniensesî ( ). Natomiast prof. Zbigniew Paw owski z Poznania mûwi o potrzebie znajomoúci medycyny tropikalnej wúrûd misjonarzy. Podczas sesji naukowej mia o miejsce wríczenie odznaczeò misyjnych wraz z laudacjami. ìbursztynowy Order Kwiatu Lotosu z Krzyøemî za zas ugi dla dzie a misyjnego Koúcio a otrzymali: O. Prof. dr hab. W adys aw Kowalak SVD z Warszawy, S. Teresa KÍpiÒska OP, Dominikanka z Zielonki oraz Fundacja Pomocy Humanitarnej ìredemptoris Missioî z Poznania. Czwarty ìbursztynowy Order Kwiatu Lotosu z Krzyøemî otrzyma poúmiertnie Ksiπdz Pra at Antoni Kmiecik ( ), absolwent misjologii na Urbanianum w Rzymie, by y dyrektor Papieskich Dzie Misyjnych w Polsce. WúrÛd wielu zaproszonych goúci z Polski WarszawÍ reprezentowa m. in. Ksiπdz Pra at Dr Jan Piotrowski, dyrektor Papieskich Dzie Misyjnych, a PoznaÒ Profesor Zbigniew Paw owski z Ma øonkπ, ks. dr Ambroøy Andrzejak oraz Pani Mgr Jadwiga Grysa i Pani Maria Baranowska z Sekcji Misjologicznej Klubu Inteligencji Katolickiej. Organizatorom åwiíta Patronalnego úw. JÛzefa z Szantungu, zw aszcza Ks. dr Eugeniuszowi åliwce SVD i Jego WspÛ pracownikom, naleøy sií wdziíczna pamiíê i staropolskie ìbûg zap aêî. Ksiπdz Dr Ambroøy Andrzejak Katolicki Dom Rekolekcyjno-Wypoczynkowy Fundacji Misyjno-Charytatywnej im. B. JÛzefa z Szantungu w Krynicy Morskiej zaprasza zainteresowanych przez ca y rok. Adres: Dom Rekolekcyjo-Wypoczynkowy Bursztyn, ul. GdaÒska 141, Krynica Morska, tel./fax (055) ; Dla osûb nie dysponujπcych w asnym samochodem dogodny dojazd autobusem z dworca PKS w GdaÒsku G Ûwnym (zaraz obok dworca PKP). Moment wríczania ìbursztynowego Orderu Kwiatu Lotosu z Krzyøemî. Od lewej: ksiπdz dr Eugeniusz åliwka, SVD; O. Prowinca Ireneusz Piskorek, SVD; prof. Zbigniew Paw owski; ksiπdz dr Ambroøy Andrzejak.

4 strona 4 Medicus Mundi Polonia AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI Z MEDICUS MUNDI INTERNATIONAL ROBOCZA KONFERENCJA BISKUPÓW AFRYKAŃSKICH W KAMPALI UGANDA MARZEC 2OO4 W dniach od 22 do 24 marca 2004 odbídzie sií w Kampali, Uganda, robocza konferencja kilkunastu biskupûw z krajûw afrykaòskich, pos ugujπcych sií jízykiem angielskim. Tematem konferencji jest ìpos uga lecznicza i koordynacja us ug medycznych Koúcio aî. Konferencja jest organizowana przez Medicus Mundi International (MMI) przy wspû pracy z Association of African Bishopsí Conferences, z Papieskπ Radπ ds. Zdrowia i Ugandyjskim Katolickim Biurem Medycznym. Jest ona kontynuacjπ dialogu, jaki zosta nawiπzany z biskupami w czasie konferencji w Soesterberg, Holandia, w roku 2000, z okazji 75 rocznicy dzia- alnoúci Memisa, holenderskiego cz onka MMI. Powodem spotkania jest fakt, øe wartoúci chrzeúcijaòskie, takie jak opieka nad chorymi i biednymi, sπ zagroøone przez postípujπcπ globalizacjí i pogoò za zyskiem. W tej sytuacji szpitale misyjne mogπ mieê powaøne problemy natury finansowej, o ile relacje miídzy nimi a publicznπ s uøba zdrowia nie bídπ jasno okreúlone. Kilka lat temu MMI zaproponowa, aby poprawiê efektywnoúê opieki zdrowotnej przez wprowadzenie tzw. kontraktûw. W maju 2003 roku Zgromadzenie åwiatowej Organizacji Zdrowia zatwierdzi o moøliwoúê poprawy finansowania opieki zdrowotnej drogπ podpisywania kontraktûw. Podobnie do sprawy kontraktûw pozytywnie ustosunkowa a sií Papieska Rada ds. Zdrowia. Na spotkaniu biskupûw afrykaòskich zostanπ omûwione wzajemne relacje miídzy publicznπ opiekπ zdrowotna a szpitalami misyjnymi, ktûrych w aúcicielami sπ czísto biskupi. Zalecenia, ustalone w czasie tego spotkania, zostanπ przekazane czytelnikom MMPolonia. Dr Edgar Widmer DR MED. EDGAR WIDMER Dnia 27 stycznia 2004 miní a 70-rocznica urodzin Dr med. Edgara Widmera, cz onka Zespo u Redakcyjnego Medicus Mundi Polonia i niezawodnego przyjaciela Fundacji ìredemptoris Missioî. Dr Edgar Widmer studiowa medycyní we Fryburgu, Bazylei i we Wiedniu. Jego rozprawa doktorska, przedstawiona w roku 1963 Wydzia owi Lekarskiemu w Bazylei, by a poúwiícona szwajcarskim misjom medycznym w Afryce. W latach Dr Widmer by lekarzem w szpitalu åw. Franciszka w Ifakara, w Tanzanii, prowadzonym przez Szwajcarski Instytut Tropikalny w Bazylei. NastÍpnie pracowa w oddzia ach chirurgicznych w Lucernie i w Thalwil. Od roku 1966 do 1985 by cz onkiem Zarzπdu Swiss Catholic Medical Mission Society, obecnie SodarMed. Od 1969 jest cz onkiem Zarzπdu Medicus Mundi International, a w roku 1973 za oøy Medicus Mundi Switzerland. Przyczyni sií znacznie do powstania Medicus Mundi Poland. Kilka razy by w Polsce. Otrzyma odznaczenie Fundacji ìredemptoris Missioî. Medicus Mundi Polonia mia a moønoúê drukowania kilku jego artyku Ûw i szeroko korzysta a z jego doúwiadczenia w zakresie medycyny tropikalnej i organizacji pomocy medycznej krajom rozwijajπcym sií. Ad multos annos Dr Widmer. W imieniu Redakcji Prof. Zbigniew S. Paw owski Z OŚRODKÓW MISYJNYCH BUSZ PATROL DO SZPITALIKA W SIDOR Od Redakcji. Celem zabezpieczenia opieki nad chorymi i potrzebujπcymi w odleg ych rejonach personel szpitali misyjnych, coraz czíúciej organizuje wyjazdy w teren. Za πczamy relacjí z takiego wyjazdu zespo u ze szpitala w Madang (Papua Nowa Guinea) do szpitalika w Sidor, sporzπdzonπ przez lekarza medycyny Jerzego KuümÍ, SVD. Kilka razy do roku szpital w Madang organizuje patrole zdrowotne do oddalonych oúrodkûw zdrowia. Celem tych wizyt jest przybliøenie kwalifikowanych us ug medycznych dla ludnoúci w najbardziej oddalonych regionach prowincji. W wielu przypadkach szansa uzyskania pomocy medycznej jest niewielka, poniewaø ubogi pacjent nie ma pieniídzy, by dotrzeê do odleg ego szpitala. Dlatego teø, by wyjúê naprzeciw tym potrzebom ludnoúci, odpowiedzialni za prowincjonalnπ s uøbí zdrowia, razem z lekarzami ze szpitala, organizujπ tzw. patrole zdrowotne w busz. Szpital nie ma pieniídzy na te wyprawy, dlatego teø organizatorzy prûbujπ znaleüê sponsorûw, o ktûrych nie atwo. Tym razem zespû lekarzy uda sií do Sidor, oddalonego od Madang o oko o 100 km. P yníliúmy w kierunku po udniowym ma π Ûdkπ poøyczonπ od prowincjonalnego zespo u ratowniczego. Pieniπdze na paliwo uda o sií uzyskaê w czíúci od Divine Word University (Prywatnego Uniwersytetu ChrzeúcijaÒskiego) w Madang, w czíúci od prowincjonalnej administracji. Morze by o doúê wzburzone, jak to zwykle o tej porze roku. W wyprawie wzií o udzia 4 lekarzy, technik farmacji i technik do naprawy sprzítu medycznego. Po 5-ciu godzinach dobiliúmy do celu. Z powodu wzburzonego morza wy adunek bagaøy i zaopatrzenia medycznego by utrudniony. Pomagali nam pracownicy wiejskiego szpitalika i czekajπcy na lekarzy pacjenci. Po krûtkim spoczynku i posi ku rozpoczíliúmy prací. W kolejce czeka o wielu chorych, leøπcych na trawie wokû szpitala. NiektÛrzy szli przez wiele godzin, by byê zbadanym przez lekarza specjalistí z miasta. W szpitaliku nie by o lekarza, pracowa o tu tylko kilka pielígniarek, po oønych,

5 Nr 12/13 (rok IV) marzec 2004 strona 5 AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI AKTUALNOŚCI Z ZAKONÓW I ZGROMADZEŃ MISYJNYCH SIOSTRY URSZULANKI SJK Z PNIEW Od Redakcji. Zgodnie z zapowiedziπ, w kaødym numerze Medicus Mundi Polonia bídziemy zamieszczaê informacje o zakonach zaangaøowanych w dzie o misyjne. Zaczynamy od listu s. Marii Zapolskiej, SJK, Prze oøonej SiÛstr Urszulanek w Pniewach. åwiíta Matka Urszula (Julia) LedÛchowska, kanonizowana 18 maja 2003 roku przez Ojca úwiítego Jana Paw a II, øy a na prze omie XIX/XX wieku. Zmienia a sií epoka, zmienia y sií uk ady polityczne i geograficzne. Od najm odszych lat, dziíki rodzicom zatroskanym o wychowanie, uczy a sií patrzeê na úwiat, najpierw ten najbliøszy, oczami wypatrujπcymi cz owieka potrzebujπcego pomocy. Urodzona w rodzinie dwunarodowoúciowej, wielodzietnej, doúwiadcza a na co dzieò, jak wielkπ rolí odgrywa otwartoúê wobec drugiego cz owieka, zwyczajna, prosta dobroê, pogoda ducha. DziesiÍcioletnia Julia zwierza sií swojemu m odszemu bratu z pragnienia poúwiícenia swojego øycia Panu Bogu. Nosi w sercu g Íbokie przekonanie, øe warto oddaê øycie Bogu, by jako siostra zakonna nieúê Jego mi oúê wszystkim ludziom, aø na kraòce úwiata. RealizacjÍ tych pragnieò zaczyna od najbliøszego otoczenia. Razem z m odszym rodzeòstwem pomaga biednym, chorym, samotnym. PoúwiÍca czas i swoje umiejítnoúci. WszÍdzie przynosi radoúê i zyskuje zaufanie. FurtÍ klasztornπ przekracza majπc dwadzieúcia jeden lat. Jej nowym domem staje sií klasztor SiÛstr Urszulanek w Krakowie. ChoÊ pragní a ì... niech stanπ sií wszystkim dla wszystkich, by prowadziê wszystkich do Chrystusa, do mi oúci Boskiego Jego Sercaî (z testamentu Matki Urszuli) wyjechaê na misje, wstípuje do zakonu klauzurowego i podejmuje prací wychowawczπ. Jej sympatie misyjne ujawniajπ sií w tym czasie w korespondencji, jakπ prowadzi z O. Janem Beyzymem, TJ, t umaczy jego listy na jízyki obce, aby mog y dotrzeê do szerszego grona ludzi. WspÛ pracuje ze swojπ siostrπ Mariπ Teresπ w dziele pomocy Afryce, choêby przez pomoc w przygotowaniu polskiego wydania ìecha z Afrykiî. Po dwudziestu latach spídzonych w krakowskim klasztorze BÛg pozwala Matce Urszuli doúwiadczyê ìsmakuî øycia na misjach. W 1907 roku wyjeødøa do Petersburga, by objπê internat przy gimnazjum úw. Katarzyny. Praca w úrodowisku prawos awnym, nieprzychylnym katolikom, jest szczegûlnym wyzwaniem apostolskim, ktûre Matka podejmuje z w aúciwym sobie zaangaøowaniem i odwagπ. Wybuch pierwszej wojny úwiatowej przerywa jej dzia alnoúê w Rosji, Matka Urszula emigruje do Szwecji. W nied ugim czasie ca a Skandynawia staje sií terenem jej misji. Szuka i przyjmuje kaødego cz owieka, ktûremu trzeba pomûc, niezaleønie od przynaleønoúci wyznaniowej, politycznej czy narodowoúciowej. Jej pragnienie ìby wszystkim daê Bogaî prowadzi (ciπg dalszy na str. 6) salowych i jeden tzw. extension officer ñ odpowiednik przedwojennego felczera. Chirurg, pracujπcy w tropiku, musi mieê bardzo szerokie przygotowanie. Praktycznie, wπscy specjaliúci sπ skupieni w stolicy kraju, ktûra jest osiπgalna tylko drogπ lotniczπ. Na kupno drogiego biletu lotniczego nie ma pieniídzy ani szpital, ani wiíkszoúê chorych. Stπd teø, by pomûc chorym, chirurg ogûlny musi operowaê wszystko, co umie, poczπwszy od operacji ortopedycznych, poprzez urologiczne, z zakresu chirurgii dzieciícej z korekcjπ wad rozwojowych w πcznie, a skoòczywszy na chirurgii plastycznej. W szpitalu w Sidor nie by o warunkûw do wykonywania wiíkszych operacji, przeprowadziliúmy wiíc tylko kilka mniejszych zabiegûw. Chorzy wymagajπcy bardziej skomplikowanych zabiegûw dostali skierowania do szpitala prowincjonalnego. Wielu innych wymaga o rozmowy, wyjaúnienia natury choroby, podania lekarstw czy pokazania ÊwiczeÒ do rehabilitacji. Brakowa o wielu podstawowych lekûw ñ juø na drugi dzieò zabrak o nam lekûw przeciwzapalnych. OprÛcz klinicznego aspektu patrolu zdrowotnego bardzo waønym elementem jest promocja prozdrowotnych zachowaò i edukacja, jak zapobiegaê najczístszym chorobom spo ecznym. Tak wiíc, kaødego wieczora mieszkaòcy okolicznych wiosek mieli okazjí obejrzeê kilka krûtkich filmûw edukacyjnych, przeplatanych pogadankami na tematy zdrowotne. Do podstawowych tematûw prezentowanych s uchaczom naleøa y ñ zapobieganie AIDS, w aúciwe odøywianie, profilaktyka malarii i gruülicy oraz wczesne rozpoznawanie i profilaktyka chorûb nowotworowych. Po trzech dniach wytíøonej pracy nadszed czas powrotu. Morze nadal by o bardzo wzburzone, z falami siígajπcymi dwûch metrûw. Za adowanie odzi sprawia o duøe trudnoúci. RozpoczÍliúmy drogí powrotnπ. Ma a Ûdka podskakiwa a na falach jak upinka. Po piíciu godzinach dotarliúmy do Madang. I chociaø nie pozosta o na nas suchej nitki, na twarzach malowa a sií satysfakcja z dobrze wype nionego obowiπzku. Pomogliúmy w cierpieniu wielu chorym z najbardziej zaniedbanej grupy w naszym rejonie. Bro. Jerzy Kuüma SVD

6 strona 6 Medicus Mundi Polonia Dom Misyjny KsiÍøy WerbistÛw w Laskowicach LASKOWICE ul. D uga 44 tel. (052) fax (052) prv.pl serdecznie zaprasza na rekolekcje i skupienia, wspûlne i indywidualne. Terminy do uzgodnienia. W bogatym programie na rok 2004 w dniach kwietnia 2004 sπ m.in. rekolekcje dla lekarzy. Rekolekcje w Domu Misyjnym w Laskowicach dla Lekarzy, odby y sií w dniach kwietnia 2002 r. Od lewej: Ks. dr Ambroøy Andrzejak ñ misjolog z Poznania, O. Bronis aw PoÊwiardowski ñ werbista, Pani dr Wanda B eòska z Poznania ñ misjonarka, O. Feliks PoÊwiardowski ñ rektor Domu Misyjnego, O. JÛzef Bajer ñ rekolekcjonista (werbista). Rekolekcje SIOSTRY URSZULANKI SJK Z PNIEW (ciπg dalszy ze str. 5) jπ przez lata wojenne, lata wygnania, zarûwno do sierot po polskich robotnikach, jak i na dwory krûlewskie. Odzyskanie przez PolskÍ niepodleg oúci sk ania MatkÍ UrszulÍ do szukania moøliwoúci powrotu do Ojczyzny. Wraz z siostrami i dzieêmi z prowadzonego w Danii sierociòca przyjeødøa w 1920 roku do Pniew ko o Poznania. Jest to teø moment powstania nowego zgromadzenia ñ SiÛstr Urszulanek Serca Jezusa Konajπcego. OprÛcz pracy úciúle wychowawczej siostry podejmujπ prací wúrûd najuboøszych, specyficznie ìmisyjnπî, w barakowych dzielnicach Warszawy, Rzymu, na biednych wsiach poleskich. Matka Urszula chcia a podjπê prací w Peru, jednak nie uda o jej sií zrealizowaê tego pragnienia. W Konstytucjach Zgromadzenia czytamy: ìkaøda siostra bídzie rozwija a w sobie ducha misyjnego i gotowoúê pûjúcia tam, gdzie Chrystus przez zgromadzenie jπ posy a. BÍdzie rûwnieø budzi a w innych poczucie odpowiedzialnoúci za udzia w dziele misyjnym Koúcio aî. PiÍÊdziesiπt lat pûüniej, kiedy zgromadzenie przygotowywa o sií do swojego z otego jubileuszu, powyøsze s owa nabra y szczegûlnego znaczenia. wczesna Matka Generalna Andrzeja GÛrska pisa a: ìwyrazem naszej wdziícznoúci dla Pana Boga i dla Matki Za oøycielki za powstanie zgromadzenia i za piíêdziesiπt lat jego pracy dla Koúcio a i úwiata bídzie nasz wyjazd na misje do Ameryki aciòskiej, ktûrego tak bardzo pragní a Matka Za oøycielka, choê nie uda o jej sií tego zrealizowaê. Tego Pan BÛg od nas chce, bídzie Mu to mi e i z jego pomocπ, mimo wszystkich bied personalnych, osiπgalne, z pokornπ, ofiarnπ mi oúciπ, ktûra pragnie odczytaê oraz zrealizowaê dziú nakaz Chrystusowy: Idücie i nauczajcie wszystkie narodyî. Siostry podejmujπ úciúle misyjnπ prací w Argentynie i Brazylii, wúrûd emigracji polskiej, prowadzπc dzia alnoúê ewangelizacyjnπ w ubogich osiedlach. Dwadzieúcia lat pûüniej zgromadzenie zaznacza swπ obecnoúê na kontynencie afrykaòskim w Tanzanii. Najm odsza zaú placûwka misyjna to Filipiny. Obecnie Siostry misjonarki pracujπ w Kanadzie (17 siûstr i 3 wspûlnoty), w Argentynie (odpowiednio 17 i 6), w Brazylii (23 i 6), w Tanzanii (127 i 6), na Ukrainie (16 i 6), na Bia orusi (6 i 3) oraz na Filipinach (3 i 1). WiÍkszoúÊ siûstr, pracujπcych w krajach misyjnych, to sπ juø powo ania rodzime. S. Maria Zapolska

7 Nr 12/13 (rok IV) marzec 2004 strona 7 Exodus personelu medycznego z Afryki Jednym z efektûw rozwoju globalnego rynku pracy jest zwiíkszajπca sií z roku na rok migracja osûb o wysokich kwalifikacjach zawodowych. Wed ug szacunkûw WHO o ile w 1995 r. oko o 1,8% mieszkaòcûw Ziemi stanowili emigranci, to w 2000 r. by o ich juø oko o 2,9%. Nie zawsze decyzja wyjazdu z kraju urodzenia podejmowana jest z inicjatywy osûb migrujπcych. Odczuwajπce problemy demograficzne kraje rozwiniíte podejmujπ agresywne i zdecydowane akcje naboru m.in. deficytowych kadr medycznych. Problem ten drastycznie dotyka paòstwa Afryki, skπd personel medyczny wyjeødøa przede wszystkim do Francji, Wielkiej Brytanii, Kanady, czy USA, t umaczπc swoje decyzje niskimi zarobkami, z ym wyposaøeniem szpitali i przychodni oraz ograniczonymi moøliwoúciami kariery. Zjawisko to paraliøuje paòstwowy sektor opieki zdrowotnej w krajach Afryki, powodujπc zaniechanie úwiadczenia niektûrych us ug medycznych i wywierajπc negatywny wp yw na zdrowie mieszkaòcûw. Kszta cenie wysoko kwalifikowanego personelu medycznego trwa kilka lat i aby w jakikolwiek sposûb wype niê lukí szkoli sií tzw. doradcûw. Badania przeprowadzone przez WHO w 1998 r. wykaza y, øe deficyt lekarzy w publicznym sektorze s uøby zdrowia w paòstwach Afryki by bardzo zrûønicowany; w Lesotho wynosi 7,6%, ale w Ghanie aø 72,9%. Z kolei w Malawi brakowa- o 52,9% pielígniarek. Analizy wykonane w Anglii w latach umoøliwi y stwierdzenie, øe chociaø zaledwie 12% imigrantûw podjí o prací w sektorze us ug medycznych, to aø 75% przybyszûw z Filipin i 50% z RPA stanowili lekarze, pielígniarki i farmaceuci. O ile liczba lekarzy opuszczajπcych AfrykÍ spada, to pielígniarek gwa townie roúnie. Zjawisko najdok adniej przebadano w Ghanie, RPA i Zimbabwe. Liczba lekarzy w Ghanie wynosi 1.220, w RPA ñ , co oznacza, øe na mieszkaòcûw w pierwszym kraju przypada statystycznie 6,2 lekarza, a w drugim ñ 56,3. Liczba pielígniarek w Ghanie wynosi (72 pielígniarki na mieszkaòcûw), a w RPA ñ (472 na mieszkaòcûw). PorÛwnanie tych danych z liczbπ lekarzy i wysoko kwalifikowanych pielígniarek emigrujπcych tylko do Anglii, pozwala rozpoznaê wp yw migracji na poziom opieki medycznej w Afryce. OtÛø rocznie migruje 0,7% lekarzy i 2,6% pielígniarek z Zimbabwe oraz odpowiednio z RPA: 2% i 0,6%. Trzeba dodaê, øe najwiíksze szanse wyjazdu majπ lekarze-specjaliúci i dobrze wyszkolone pielígniarki, a wiíc to ich w znaczπcy sposûb ubywa. Innym dowodem wp ywu migracji na stan opieki medycznej w Afryce jest porûwnanie liczby pielígniarek uzyskujπcych dyplom w Zimbabwe ñ w latach to úrednio 340 osûb rocznie, z liczbπ pielígniarek przyby ych w 2001 r. z Zimbabwe do Anglii ñ 382. Nowym zjawiskiem sπ akcje naboru prowadzone przez amerykaòskie agencje wúrûd farmaceutûw w krajach Afryki, np. w 2003 r. z RPA do StanÛw Zjednoczonych wyemigrowa o oko o 600 magistrûw farmacji na czynnych zawodowo. Powstaje paradoksalna sytuacja, w ktûrej KoúciÛ, WHO i rûøne organizacje humanitarne podejmujπ dramatyczne wysi ki na rzecz zapewnienia mieszkaòcom Afryki podstawowej pomocy medycznej, a jednoczeúnie wywodzπcy sií z rdzennej ludnoúci afrykaòscy lekarze, pielígniarki i farmaceuci emigrujπ do paòstw zamoønych. NiedobÛr personelu medycznego w najuboøszych krajach Afryki jest tak dotkliwy, øe np. w Republice Centralnej Afryki, gdzie 14,8% z 3,5 miliona mieszkaòcûw jest zaraøonych HIV, w grudniu 2003 r. zaledwie 11 lekarzy posiada o uprawnienia nadane przez resort zdrowia do przepisywania lekûw przeciw HIV/ AIDS. Trudno to zrozumieê, ale warto dodaê, øe w 2003 r. Bank åwiatowy anulowa dotacjí 17 milionûw dolarûw na realizacjí programu walki z HIV/AIDS z powodu niesp acenia d ugûw przez rzπd Republiki Centralnej Afryki. Oczywiúcie migracja ma teø nastípstwa pozytywne. CzÍúÊ zarobkûw emigranci przekazujπ do krajûw pochodzenia, a sumy te stanowiπ si Í napídowπ gospodarki wielu paòstw afrykaòskich. Np. w 2001 r. wp ywy przekazywane przez wszystkich emigrantûw, nie tylko personelu medycznego, do budøetûw paòstw rozwijajπcych sií wynios y 72,3 biliona dolarûw i by y wyøsze niø dochody uzyskane z przedsiíwziíê gospodarczych zachodnich inwestorûw. To dlatego zjawisko ìdrenaøu mûzgûwî jest dyskretnie akceptowane w Afryce. dr hab. Anita Magowska Piúmiennictwo: B. Stilwell, K. Diallo, P. Zurn, M. R. D. Poz, O. Adams, J. Buchan, Developing evidence-based ethical policies on the migration of health workers: conceptual and practical challenges. ìhuman Resources for Healthî 2003, 1:8. T. Stafford, Chemists leaving SA by the hundreds as US group dispenses big bucks. ìfinance Weekî 22 October Central African Republic: UN agency identifies sites for HIV/AIDS centres. UN Office for the Coordination of Humanitarian Affairs. IRINnews.org Od Redakcji Siostra Kinga Czerwonka ze Zgromadzenia S uøebnic Ducha åwiítego, zarzπdza Katolickim Szpitalu Misyjnym w Mingende, w prowincji Simbu w Papua Nowa Gwinea. Ostatnio przes a a Ona relacjí z wizyty okulisty w tamtejszym Szpitalu, zatytu owanπ: ìprzemieni ciemnoúci w radoúê i szczíúcieî Szpital åw. JÛzefa w Mingende jest najwiíkszπ placûwkπ Koúcielnej S uøby Zdrowia, w Prowincji Simbu w gûrach Nowej Gwinei. Niestety nie mamy obecnie sta ego lekarza, a przy tak duøej liczbie pacjentûw i rûønorodnoúci przypadkûw chorobowych fachowa pomoc bardzo by sií przyda a. Mamy 80 Ûøek i 3 g Ûwne oddzia y: dzieciícy, internistyczny po- πczony z chirurgicznym oraz ginekologicznopo oøniczy (mamy oko o porodûw miesiícznie). Poza leczeniem szpitalnym czynna jest przychodnia dzienna, ktûra przyjmuje codziennie (a niekiedy 300) pacjentûw. PielÍgniarki muszπ radziê sobie z wieloma nieraz doúê skomplikowanymi przypadkami. Ze wzglídu na brak sta ej specjalistycznej opieki w miarí moøliwoúci prûbujemy organizowaê okresowe wizyty specjalistûw by chociaø po czíúci sprostaê potrzebom tych, ktûrych nie staê na szukanie pomocy w odleg ych miejskich szpitalach. W grudniu 2003, ponownie mieliúmy szczíúcie goúciê doktora Bila Wilsonía ze Szpitala w Goroce (PNG), ktûry przyjecha przebadaê naszych chorych z chorobami oczu i przeprowadziê operacje u chorych z zaêmπ. By a to juø czwarta wizyta lekarza-okulisty w naszym szpitalu. Poprzednia wizyta doktora Bila w Mingende trwa a 5 dni, natomiast tym razem dobra nowina o doktorze leczπcym ze úlepoty zatoczy a szersze krígi, przekraczajπc granice prowincji. W rezultacie chorych przyby o tak wiele, øe doktor pozosta przez 9 dni, badajπc, leczπc i operujπc chorych, wymagajπcych opieki okulistycznej. Badania i zabiegi poprzedza a solidna praca dwûch pielígniarek przeszkolonych w chorobach oczu, polegajπca na wyszukaniu, wyselekcjonowaniu i przygotowywaniu chorych do wizyty lekarza okulisty. Doktorowi asystowa a do operacji øona Mary i dwûch asystentûw pielígniarzy. Operacje nie by yby moøliwe, gdyby nie sponsorzy, ktûrzy zafundowali soczewki i inne specjalistyczne materia y nie moøliwe do zdobycia w biedniejπcym z roku na rok paòstwowym sektorze s uøby zdrowia PNG. Praca rozpoczyna a sií wczeúnie rano o 7.30, a koòczy a pûünym wieczorem oko o godziny Rano badano chorych operowanych poprzedniego dnia, a nastípnie (ciπg dalszy na str. 8)

8 strona 8 Medicus Mundi Polonia SZCZEPIENIA Od Redakcji: Trudno wyobraziê sobie úwiat bez szczepieò przeciwko chorobom zakaünym. Powszechne szczepienia zlikwidowa y ospí prawdziwπ (1979), znacznie ograniczy y wystípowanie poliomyelitis, gruülicy, b onicy, odry i tíøca noworodkûw. Zmniejszy y ryzyko zachorowania na grypí i øû tπ gorπczkí. W populacjach krajûw rozwiniítych zanikanie wielu chorûb w wyniku szczepieò paradoksalnie zmniejsza zainteresowanie szczepieniami, podczas gdy w wielu krajach rozwijajπcych sií prewencja powszechnie wystípujπcych chorûb zakaünych przy pomocy szczepionek, jest ograniczona przede wszystkim wzglídami finansowymi i organizacyjnymi. Redakcja przekazuje przeglπd sytuacji w zakresie szczepieò, w krajach rozwijajπcych sií oraz aktualnie dostípnych lub opracowywanych szczepionek w oparciu o materia y åwiatowej Organizacji Zdrowia, g Ûwnie State of the World Vaccines and Immunization, WHO, Genewa, Dr Eløbieta Kacprzak, adiunkt Kliniki ChorÛb Tropikalnych i Pasoøytniczych AM w Poznaniu, dzieli sií swym doúwiadczeniem w stosowaniu szczepionek u osûb, udajπcych sií do krajûw o odmiennych warunkach sanitarnych. WHO o szczepieniach na úwiecie NIEKORZYSTNA SYTUACJA W ZAKRESIE SZCZEPIE W KRAJACH ROZWIJAJ CYCH SI Powszechne akcje szczepieò, zw aszcza dzieci, zosta y zapoczπtkowane wspûlnym wysi kiem UNICEF i WHO; w roku 1974 w åwiatowej Organizacji Zdrowia powsta bardzo aktywny dzia Expanded Programme on Immunization (EPI). Mimo tych wysi kûw i znacznych pieniídzy wydanych na badania, produkcjí i rozpowszechnianie szczepieò ochronnych powszechne wykonywanie szczepieò nadal natrafia na trudnoúci. Jedna czwarta dzieci na úwiecie nie korzysta z dobrodziejstwa szczepieò, a w krajach afrykaòskich na po udnie od Sahary nawet po owa dzieci pozostaje nieszczepionych w pierwszym roku øycia. Kaødego roku blisko 3 miliony osûb, w tym 2 miliony dzieci, ginie z powodu chorûb zakaünych, ktûrym moøna zapobiec. Przyczyny tej niekorzystnej sytuacji sπ wielorakie. W latach 90-tych akcja szczepieò obejmowa a 70% populacji w úwiecie, przy czym wystípowa y znaczne rûønice pomiídzy poszczegûlnymi krajami, a w niektûrych rejonach nawet tego samego kraju. Na przyk ad w Etiopii, w zwiπzku z koczowniczym trybem ìprzemieni ciemnoúci w radoúê i szczíúcieî (dokoòczenie ze str. 7) przygotowywano nowych pacjentûw do operacji. PÛüniej pracowano na bloku operacyjnym z krûtkπ przerwπ na obiad. Owoce tej wizyty to przebadanych 90 pacjentûw, w tym 74 operowanych na zaêmí, niektûrzy obustronnπ. Na szczegûlnπ uwagí zas uguje przypadek chorej z Denglagu, odleg ej gûrskiej wsi, ktûra by a niewidoma od czterech lat. Kosztowa o jπ wiele wysi ku odbyê dalekπ drogí do szpitala w Mingende, lecz jej starania nie posz y na marne. Kiedy po operacji na nowo ujrza a kolorowy úwiat w radosnym podnieceniu wykrzykiwa a dooko a: ìja widzí! Ja widzí!î. Jej szczíúcie udzieli o sií wszystkim wspû pracujπcym z doktorem Bilem, bo rozdane dobro czy pomoc udzielona potrzebujπcemu, wraca do dajπcego przynoszπc radoúê serca. Siostra Kinga Czerwonka, Migende øycia czíúci ludnoúci odsetek szczepionych waha sií do 10 do 80%. W skali poszczegûlnych krajûw trudnoúci w realizowaniu programu szczepieò sπ najczíúciej wynikiem ma ych nak adûw na ochroní zdrowia oraz niedostatecznej, a czísto rûwnieø i niesprawnej sieci us ug medycznych. Nie bez znaczenia jest teø wysoki koszt niektûrych szczepionek, wydatki na ich w aúciwy transport i przechowywanie w odpowiedniej temperaturze oraz samo przeprowadzanie szczepieò. Koszt szczepionek to wprawdzie tylko 20-30% ogûlnego kosztu uodpornienia; wiícej, bo aø 40-65% wydatkûw poch aniajπ wynagrodzenia osûb zwiπzanych z przeprowadzaniem szczepieò, 20% potrzebne jest na transport szczepionek, ich przechowywanie, przygotowywanie personelu oraz sprzít do wstrzykniíê. Badania nowych preparatûw sπ bardziej ukierunkowane potrzebami krajûw bogatych niø biednych, ktûre nie tylko nie majπ funduszy na ich zakup i rozprowadzanie, ale mogπ teø mieê odmienne priorytety w ochronie zdrowia ñ np. AIDS oraz obiektywne trudnoúci w realizacji szczepieò. JakoúÊ szczepionek i bezpieczeòstwo zwiπzane ze szczepieniem nie sπ rûwnieø doskona e; wymieniê tu moønaby tylko problemy z ja owym wykonywaniem wstrzykniíê. MOØLIWOåCI POPRAWY TEJ NIEKORZYSTNEJ SYTUACJI Dla poprawy tej niekorzystnej w úwiecie sytuacji w zakresie szczepieò w roku 2000 powsta o Global Alliance for Vaccination and Immunization (GAVI), koordynujπce wysi ki åwiatowej Organizacji Zdrowia, UNICEF i Banku åwiatowego. Dzia- alnoúê GAVI zosta a poparta finansowo przez FundacjÍ Bill & Melinda Gates w ramach úrodkûw przeznaczonych przez tπ FundacjÍ na program rozwoju w aúciwych technologii dla ochrony zdrowia. Skutki dzia alnoúci programu GAVI sπ juø widoczne: 90% krajûw rozwijajπcych sií z oøy o wnioski o subwencjonowanie szczepieò; 54 kraje, m.in.: Afganistan, Chiny, Indie, Indonezja, Liberia i Sierra Leone, juø otrzyma y 800 milionûw US$ na piícioletnie programy dzia ania. Oczekuje sií, øe úrodki te pomogπ podnieúê liczbí osûb szczepionych w úwiecie o 17%

9 Nr 12/13 (rok IV) marzec 2004 strona 9 i zwiíkszyê procent szczepionych przeciwko wirusowemu zapaleniu wπtroby typu B z 18% do 65%. W roku 2000 oko o po owa szczepionek zalecanych przez UNICEF jest juø produkowana taniej poza wielkimi koncernami farmaceutycznymi. Sprawπ wymagajπcπ kontroli jest jakoúê i bezpieczeòstwo tych szczepionek oraz kliniczna i epidemiologiczna ocena ich dzia ania, dokonywana w krajach rozwijajπcych sií. Wiπøe sií to úciúle z odpowiednimi decyzjami na szczeblu centralnym i wzmacnianiem sieci i infrastruktury terenowych jednostek ochrony zdrowia. Trzeba pamiítaê, øe przy okazji szczepieò wykonuje sií teø inne planowe dzia ania prewencyjne np. podawanie witaminy A, leczenie malarii i anemii oraz szerzenie oúwiaty zdrowotnej. Z drugiej strony planowany zakup szczepionek np. 2 milionûw dawek doustnej szczepionki przeciwko polio przez UNICEF, zapewnia producentom odpowiedni zysk przy obniøonej cenie szczepienia i przeciwdzia a wycofywaniu sií g Ûwnych producentûw z dostarczania szczepionek na rynki krajûw rozwijajπcych sií. Nowe technologie pozwalajπ na bardziej racjonalne stosowanie szczepieò; wymieniê tu naleøy VVM (vacine vial monitor) oceniajπcy, czy szczepionka by a w aúciwe przechowywana i UNIJECT jednorazowa strzykawka, zawierajπca pojedynczπ dawkí specyfiku np. toksoidu tíøca lub szczepionki przeciwko wzw typu B. W przysz oúci bídπ prawdopodobnie szerzej osiπgalne niektûre szczepionki doustne lub donosowe, podawane przezskûrnie za pomocπ specjalnego rewolweru lub spoøywane w genetycznie zmienionych jarzynach lub owocach. PRZEGL D DOST PNYCH I OPRACOWYWANYCH SZCZEPIONEK Obecnie szczepionki moøna podzieliê na: 1. takie, ktûre prowadzπ do likwidacji chorûb w skali úwiatowej (np. polio, odra i tíøec noworodkûw); 2. takie, ktûre sπ niedostatecznie rozpowszechnione, zw aszcza w krajach rozwijajπcych sií (np. przeciwko Haemophilus influenzae typ b, wzw typ B, øû tej gorπczce i rûøyczce); 3. takie, ktûre pilnie wymagajπ dalszych badaò, ulepszenia i szerszego stosowania (np. zakaøeniach HIV, malarii, gruülicy, zakaøeniach pneumokokowych, meningokokowych i w biegunkach, wywo anych przez rotawirusy), 4. takie, ktûre nie sπ jeszcze dostatecznie skuteczne lub bezpieczne, a tym samym nie wprowadzone szerzej na rynek (np. przeciwko shigelllozie, dendze, japoòskiemu zapaleniu mûzgu, leiszmaniozach, schistosomatozach oraz w cholerze) oraz 5. takie, ktûre czekajπ w kolejce na ostateczne opracowanie i szersze stosowanie (np. przeciwko rakowi szyjki macicy, zakaøeniu wirusami Herpes simplex i RSV, powodujπcym zapalenie oskrzeli i p uc oraz przeciwko enterotoksycznej Escherichia coli). SZCZEPIONKI SKUTECZNIE STOSOWANE W SKALI GLOBALNEJ Powszechne stosowanie uodpornienia przeciwko polio zredukowa o wystípowanie poraøenia dzieciícego w úwiecie z przypadkûw w 125 krajach zarejestrowanych w roku 1988 do 483 przypadkûw w 10 krajach w roku Trzy rejony WHO (AmerykaÒski, Europejski i Zachodniego Pacyfiku, πcznie z Chinami) sπ obecnie wolne od polio. Oczekuje sií, øe polio zostanie zlikwidowane w úwiecie do roku W likwidacji polio czynny udzia bierze rûwnieø klub Rotary International. Zak ada sií, øe dziíki masowym szczepieniom w tymøe roku 2005 zmniejszy sií do po owy úmiertelnoúê z powodu odry w úwiecie; w roku 2000 na odrí, ktûra w tropiku przebiega z wieloma powik aniami, zmar o dzieci. W latach 1980-tych zak adano, øe szczepienie i odpowiednie postípowanie przy odcinaniu pípowiny zlikwiduje úmiertelnoúê z powodu tíøca u noworodkûw w roku Cel ten nie zosta osiπgniíty, ale oczekuje sií, øe do roku 2005 w 57 krajach Afryki i Azji, w ktûrych problem ten nadal istnieje, zapadalnoúê na tíøec noworodkûw spadnie poniøej 1 przypadku na 1000 porodûw. SZCZEPIONKI, KT RYCH ZASTOSOWANIE MOG OBY BY SZERSZE W krajach rozwijajπcych sií kaødego roku blisko 1/2 miliona dzieci ginie z powodu zapalenia p uc lub opon mûzgowych, wywo anych przez Haemophilus influenzae typ b. Bakteria ta coraz czíúciej jest oporna na antybiotyki. Z wielu krajûw brak jest dok adniejszych danych epidemiologicznych, ale przyjmuje sií, øe H. influenzae jest odpowiedzialny za oko o 20% wszystkich zapaleò p uc i blisko po owí zapaleò opon mûzgowych u dzieci do 2 lat. Szczepienia na szerszπ skale stosuje sií w 90 krajach, w tym w wiíkszoúci krajûw rozwiniítych m.in. w Kanadzie, USA, ale teø np. w Urugwaju oraz w Chile. Wirus zapalenia wπtroby B (wzw B) jest dla cz owieka 100 razy bardziej zakaüny niø HIV i jest drugim po paleniu tytoniu sprawcπ choroby nowotworowej u ludzi. W roku 2000 na úwiecie zaraøeniu i zachorowaniu uleg o ludzi, a zmar o WiÍkszoúÊ zakaøeò przenoszonych jest od matki do dziecka lub szerzy sií wúrûd dzieci. PodstÍpny i d ugotrwa y przebieg choroby sprawia, øe jej nastípstwa bywajπ czísto niedoceniane; nie mniej szczepionka przeciwko wzw B naleøy do trzech najczíúciej stosowanych szczepionek. Nie tak dawno szczepionka kosztowa a 150 US$, obecnie zakup 10 porcji szczepionki poprzez program UNICEF jest moøliwy za mniej niø 1/2 dolara US$. W roku 1991 tylko 20 krajûw, a w 2001 juø 142 kraje stosowa y szczepienia dzieci, ale jest to nieca e 40% populacji, ktûra powinna byê szczepiona. Szczepienie przeciwko øû tej gorπczce (ØG) jest czíste wúrûd osûb udajπcych sií do 37 krajûw o wysokim ryzyku zachorowania, ale tylko 26 z tych krajûw przeprowadza u siebie regularne szczepienia, np. w Gambii w roku 2002 przeszczepiono 90% dzieci. W roku 2000 epidemia ØG w Gwinei objí a 800 osûb, z ktûrych zmar o ponad 250. W 2001 rozszerzaniu sií epidemii ØG na Wybrzeøu Koúci S oniowej zapobieg o masowe szczepienie 90% populacji, przeprowadzone w ciπgu 2 tygodni; zmar o tylko 7 osûb. Ca kowity koszt jednego szczepienia w ramach programu UNICEF wynosi od 0,50 do 0,84 US$. RÛøyczka, przebyta we wczesnej ciπøy, w 90% prowadzi do zgonu p odu lub do powaønego kalectwa urodzonych dzieci (úlepota, g uchota, uszkodzenie serca i uk adu nerwowego). W przeciwieòstwie do krajûw rozwiniítych, w ktûrych regularnie stosuje sií wielowaønπ szczepionkí przeciwko odrze, rûøyczce i úwince, w krajach rozwijajπcych sií rûøyczka wystípuje czísto (ciπg dalszy ne str. 10)

10 strona 10 Medicus Mundi Polonia SZCZEPIENIA Szczepienia obowiπzkowe, rutynowe i zalecane przed wyjazdem w tropik Aktualnie szczepienia sπ najlepszym sposobem ochrony przed wieloma chorobami bakteryjnymi i wirusowymi wystípujπcymi tylko, lub szczegûlnie czísto, w krajach tropikalnych. Planujπc szczepienia na 6-8 tygodni przed wyjazdem, naleøy wziπê pod uwagí region úwiata, przewidywany czas pobytu, charakter wyjazdu, jego standard, stan odpornoúci immunologicznej osoby wyjeødøajπcej i ewentualne przeciwwskazania do szczepieò, a wreszcie odpowiednie odstípy czasowe pozwalajπce na ich wykonanie. Jakkolwiek badania nad szczepionkami przeciwpasoøytniczymi, ktûre zabezpiecza yby przed takimi chorobami jak malaria czy leiszmanioza, sπ ciπgle w toku opracowywania, istnieje juø wiele szczepionek skutecznie chroniπcych przed szeregiem chorûb o etiologii bakteryjnej czy wirusowej, wystípujπ- SZCZEPIENIA WHO o szczepieniach na úwiecie (dokoòczenie ze str. 9) u dzieci, pozostawiajπc trwa π odpornoúê; stπd masowe szczepienie nie jest tam praktykowane. SZCZEPIONKI W OPRACOWANIU Szczepionki przeciwko zakaøeniom HIV i malarii sπ nadal w opracowaniu. ZapadalnoúÊ na gruülicí w ciπgu ostatnich kilku lat wzros a o blisko 10%, g Ûwnie ñ ale nie tylko ñ z powodu wspû istniejπcego zakaøenia HIV. Aktualnie liczbí chorych na gruülicí ocenia sií na , w tym blisko 4 miliony pacjentûw prπtkujπcych. W roku 2000 zmar o na tπ chorobí osûb. Ocenia sií, øe spoúrûd 2 milionûw ludzi z ukrytπ postaciπ gruülicy, 5% wczeúniej czy pûüniej zachoruje; u zakaøonych HIV ryzyko to jest kilkakrotnie wiíksze. Stosowane od wczesnych lat 1900-tych szczepienie BCG zapobiega o gruülicy prosûwkowej i gruüliczemu zapaleniu opon mûzgowych u dzieci. BCG jest szczepionkπ nieprzewidywalnπ i niedoskona π i nie chroni doros ych przed zachorowaniem. Stπd pilnie potrzebna jest nowoczesna szczepionka zapobiegajπca gruülicy w wieku doros ym; oczekuje sií, øe bídzie ona dostípna dopiero w latach Zakaøenia uk adu oddechowego sπ jednπ z najczístszych przyczyn zgonu dzieci. SkutecznoúÊ szczepionki przeciwko Streptococcus pneumoniae jest nie zadawalajπca, gdyø dostípna szczepionka chroni tylko przeciwko 23 serotypom bakterii, a rûønych serotypûw S.pneumoniae jest 83. W opracowaniu jest druga generacja ulepszonej szczepionki. Ocenia sií, øe na meningokokowe zapalenie opon mûzgowych zapada rocznie do osûb, a ginie z tego powodu co najmniej 10% zakaøonych i to zwykle w ciπgu 2 dni po wystπpieniu objawûw; u dalszych 10-20% wystípuje d ugotrwa e kalectwo. T.zw. ìmeningitis beltî obejmuje 21 krajûw na po udnie od Sahary; co 5-12 lat wystípujπ tam epidemie meningitis, g Ûwnie serotypu A (epidemie zapalenia mûzgu serotypûw B i C wystípujπ w krajach rozwiniítych, szczepionka przeciwko serotypowi B jest ma o skuteczna). W roku 2002 pojawi sií w Burkina Faso ìnowyî typ meningokoka ñ W135; spowodowa on ponad przypadkûw zachorowaò i ponad zgonûw. Nie starczy o wûwczas zapasûw szczepionki dla miliona ludzi naraøonych na zakaøenie. Poliwalentne szczepionki sπ skierowane przeciwko rûønym serotypom meningokokûw: A+C: A+C+W135: A+C+W135+Y. Zakaøenie rotawirusami jest najczístsza przyczynπ ostrych biegunek u dzieci, powodujπc rocznie zgon ponad dzieci do lat 5-ciu. Rotawirus przenosi sií atwo nawet w poprawnych warunkach sanitarnych, stπd szersze wprowadzenie szczepionki jest celowe. Od roku 1998 zosta y wyprodukowane rûøne szczepionki, ale jak do tej pory nie znalaz y one szerszego zastosowania. NiektÛre zakaøenia wirusowe (denga, encefalit japoòski), bakteryjne (cholera, shigelloza) i inwazje pasoøytnicze (leiszmanioza, schistosomoza) wystípujπ g Ûwnie w tropiku, stπd zainteresowanie produkcjπ skutecznych i bezpiecznych szczepionek przeciwko tym patogenom jest ograniczone. NajwiÍksze szanse wprowadzenia na rynek ma szczepionka przeciwko dendze, a to z uwagi na coraz czíúciej wystípujπce epidemie w rûønych czíúciach úwiata. Istniejπca szczepionka przeciwko japoòskiemu zapaleniu mûzgu, wprowadzona przed 40 laty, daje krûtkotrwa π odpornoúê i nierzadko jest przyczyna powik aò poszczepiennych, zw aszcza u EuropejczykÛw. Trzeba bídzie jeszcze kilka lat poczekaê na szczepionkí przeciwko leiszmaniozie, o ktûrej nie od dzisiaj wiadomo, øe przebycie inwazji powoduje trwa π odpornoúê. Obecnie sπ dostípne 3 szczepionki przeciwko cholerze; majπ one ograniczonπ skutecznoúê, ale celowym moøe byê ich szersze stosowanie w razie wybuchu epidemii. Szczepienie turystûw przeciwko cholerze jest kontrowersyjne. Szczepionki przeciwko grypie sπ skuteczne i bezpieczne, ale majπ tπ wadí, øe trzeba je przygotowywaê z wyprzedzeniem, zanim wiadomo jaki wirus grypy bídzie odpowiedzialny za epidemií w danym roku. DobÛr szczepionki wymaga wiíc dok adnego rozeznania epidemiologicznego; prawdopodobnie dlatego szczepienia przeciwko grypie stosuje sií tylko w krajach rozwiniítych. T umaczy i wybra Prof. Zbigniew S. Paw owski

11 Nr 12/13 (rok IV) marzec 2004 strona 11 cych w krajach tropikalnych. Ten stan rzeczy jest przyczynπ, dla ktûrej podrûøujπcym do krajûw rozwijajπcych sií poleca sií nastípujπce wakcynacje: 1. Szczepienia obowiπzkowe: øû ta gorπczka. 2. Szczepienia rutynowe: tíøec, b onica, poliomyelitis, odra, gruülica. 3. Szczepienia zalecane: przeciw wzw A, wzw B, durowi brzusznemu, meningokokowemu zapaleniu opon mûzgowordzeniowych, japoòskiemu zapaleniu mûzgu, wúciekliznie, cholerze, chorobie z Lyme i grypie. SZCZEPIENIA OBOWI ZKOWE Obecnie jedynym obowiπzkowym szczepieniem wymaganym w ruchu miídzynarodowym jest szczepienie przeciwko øû tej gorπczce. Choroba ta wystípuje w Afryce centralnej, w pû nocnej i úrodkowej czíúci Ameryki Po udniowej oraz w Panamie. Celem miídzynarodowych przepisûw sanitarnych jest uniemoøliwienie rozprzestrzeniania sií øû tej gorπczki, wjeødøajπc zatem do krajûw, gdzie øû ta gorπczka wystípuje lub wyjeødøajπc z tych krajûw w rejony, gdzie moøe sií ona rozprzestrzeniaê, naleøy przedstawiê na granicy miídzynarodowy certyfikat szczepieò (øû tπ ksiπøeczkí), poúwiadczajπcy wykonanie szczepienia. Szczepionka przeciwko øû tej gorπczce jest dobrze tolerowana, a odpornoúê utrzymuje sií oko o 10 lat. Rzadko, zwykle u osûb starszych, obserwuje sií reakcje poszczepienne (gorπczka, bûle miíúni), sporadycznie objawy uszkodzenia wπtroby i nerek, zaú u ma ych dzieci zapalenie mûzgu (szczepienie to jest przeciwwskazane przed 6. miesiπcem øycia). Szczepionka powinna zostaê podana co najmniej 10 dni przed wyjazdem. SZCZEPIENIA RUTYNOWE nych, szczegûlnie w Azji Po udniowo-wschodniej, Indiach i wschodniej Afryce szczegûlnie wúrûd pacjentûw pobierajπcych leki doøylne bez naleøytych úrodkûw ostroønoúci. TÍøec w krajach wysoko rozwiniítych wystípuje sporadycznie, natomiast w spo eczeòstwach o niskim standardzie sanitarnym jest czísty; chorujπ przede wszystkim dzieci i osoby starsze. Choroba wystípuje czíúciej na terenach rolniczych, gdzie kontakt z odchodami zwierzícymi (g Ûwnie koòskimi) jest bardzo prawdopodobny. Kolejnπ chorobπ, szeroko rozpowszechnionπ w krajach strefy tropikalnej i subtropikalnej, jest gruülica. Osobom, ktûre planujπ d uøszy pobyt w tych rejonach i bídπ mia y bliøszy kontakt z miejscowπ ludnoúciπ, zaleca sií przed wyjazdem wykonanie prûby tuberkulinowej, a dzieciom szczepienie BCG przeciwko gruülicy. Odra wystípuje na ca ym úwiecie i rocznie notuje sií oko o 44 milionûw zachorowaò (1995 r.). DziÍki kampaniom szczepieò ochronnych znacznie zmniejszy a sií liczba zachorowaò w obu Amerykach, natomiast w Europie w 1997 roku potwierdzono ponad 27 tysiícy przypadkûw odry. Wed ug badaò amerykaòskich od 1 do 3 osûb na jeden milion podrûøujπcych zachoruje na odrí przy wyjazdach do Europy czy Meksyku, a ponad 30 osûb na jeden milion podczas podrûøy do Indii i na Filipiny. SZCZEPIENIA ZALECANE Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wπtroby typu A jest jak najbardziej wskazane: ok. 1 osoba na 300 nieuodpornionych podrûøujπcych do tropiku zapada na wzw A, zw aszcza jeúli nie przestrzega podstawowych zasad higieny tropikalnej lub przebywa w warunkach o niskim standardzie sanitarnohigienicznym. Szczepienie zalecane jest co najmniej 2 tygodnie przed wyjazdem do tropiku i dzia a przez 6-12 miesiícy. Dawka przypominajπca podana przed up ywem roku wyd uøa odpornoúê na kilkanaúcie lat. Na úwiecie corocznie notuje sií oko o 20 milionûw nowych zachorowaò na wirusowe zapalenie wπtroby typu B, a 350 milionûw ludzi jest przewlekle zaraøonych wzw typu B. Terenami wysoce endemicznymi dla wzw typu B sπ miídzy innymi Azja Po udniowo-wschodnia, Afryka na po udnie od Sahary, pû nocne tereny kontynentu Ameryki PÛ nocnej i delta Amazonki w Ameryce Po udniowej. Ryzyko zachorowania dla podrûøujπcych na krûtki czas do krajûw endemicznych jest ma e, jeøeli przestrzegajπ oni zasad profilaktyki przed zakaøeniem. Wirusowe zapalenie wπtroby typu B z regu y przenoszone jest przez krew (transfuzjí, narzídzia chirurgiczne, ig y, tatuaøe, akupunkturí) oraz kontakty seksualne. Pe ne szczepienie przeciwko wzw B sk ada sií z trzech dawek i jest zalecane podrûøujπcym, planujπcym d uøszy pobyt na terenach o úrednim i duøym ryzyku zakaøenia. Przy wyjazdach do krajûw tropikalnych o niskim standardzie sanitarno-higienicznym zalecane jest rûwnieø szczepienie przeciwko durowi brzusznemu. Choroba czísto ma ciíøki przebieg; wystípuje g Ûwnie w Indiach i w wielu krajach afrykaòskich; zakaøeniu ulega ok. 1 osoba na 25 tysiícy podrûøujπcych do tropiku. W naszym kraju aktualnie dostípna jest szczepionka jednodawkowa i dwudawkowa. W Polsce kilka szczepieò jest stosowanych rutynowo. Naleøπ do nich miídzy innymi: uodpornienie przeciwko b onicy, tíøcowi, chorobie Heinego-Medina, odrze i gruülicy. W niektûrych rozwijajπcych sií krajach Afryki i Azji nadal wystípuje polio (choroba Heinego-Medina), chociaø liczba nowych przypadkûw systematycznie spada. W 1998 roku zg oszono 3228 chorych na poliomyelitis, g Ûwnie w Indiach, Pakistanie, Indonezji, Czadzie i w Nigerii. Ostatnio kilka przypadkûw zanotowano teø w Turcji i Tadøykistanie. Aktualnie ryzyko zachorowania dla podrûøujπcych jest ma e, szczepienie ochronne zaleca sií indywidualnie przy wyjazdach na tereny endemiczne, a skuteczne jest do 10 lat. Szczepienie przeciwko tíøcowi i b onicy jest czísto podawane razem. Dzieci szczepione sπ ustawowo, zgodnie z kalendarzem szczepieò, natomiast doros ym zaleca sií szczepienie przy wyjazdach do krajûw tropikalnych na d uøszy czas (powyøej 3 miesiícy). Pe ne szczepienie przeciwko tíøcowi i b onicy daje odpornoúê na ok. 10 lat. Zachorowania na b onicí na úwiecie zosta y ograniczone poprzez wprowadzenie programu szczepieò ochronnych, ale od 1992 do 1997 roku obserwowano wzrost zachorowaò w dawnych republikach Zwiπzku Radzieckiego. Kilkanaúcie przypadkûw b onicy importowanej z tych regionûw zg oszono w Polsce. SkÛrna postaê b onicy spotykana jest w krajach tropikal- (ciπg dalszy na str. 12)

12 strona 12 Medicus Mundi Polonia BIEGUNKI U DZIECI PostÍpowanie w ostrych biegunkach u dzieci Od Redakcji. W ìmorbidity and Mortality Weekly Reportî ukaza sií instruktaøowy artyku nt. postípowania w ostrych biegunkach u dzieci: Managing Acute Gastroenteritis Among Children: Oral Rehydration, Maintenance and Nutritional Therapy, CDC, Recommendations and Reports, MMWR, 2003; vol.52. Lek. med. Alicja Woüniak, z Oddzia u Zakaünego WojewÛdzkiego Szpitala DzieciÍcego w Poznaniu, przygotowa a streszczenie tego artyku u. Ostre biegunki sπ jednym z najczístszych zespo Ûw chorobowych u dzieci. Corocznie na úwiecie notuje sií 1,5 miliarda epizodûw biegunkowych wúrûd dzieci, sπ one przyczynπ oko o 1,5-2,5 miliona zgonûw, szczegûlnie dzieci poniøej 5 roku øycia. Liczby te sπ nadal bardzo wysokie, jednak w ostatnich latach odnotowano wyraüny spadek liczby zgonûw z powodu biegunek. Wed ug oszacowaò, w 1982 roku z powodu biegunki zmar o oko o 5 milionûw dzieci, natomiast w 1992 roku ñ 3 miliony. Znaczπcy udzia w redukcji úmiertelnoúci mia o wprowadzenie doustnej terapii nawadniajπcej (ORT ñ oral rehydration therapy). Sk ada sií ona z dwûch faz: I ñ rehydratacji, czyli uzupe nienia utraconej wody i elektrolitûw poprzez podawanie doustnego p ynu nawadniajπcego (ORS ñ oral rehydration solution) oraz II ñ leczenia podtrzymujπcego, polegajπcego na uzupe nianiu traconych p ynûw i elektrolitûw (ORS) oraz prowadzeniu odpowiedniego øywienia. Pierwsze doustne p yny nawadniajπce powsta y w latach 40-tych XX wieku. W kolejnych latach zaczíto je coraz powszechniej stosowaê, poczπtkowo g Ûwnie wúrûd chorych na cholerí. ORS okaza y sií wysoce skuteczne, a przy tym taòsze od doøylnych p ynûw infuzyjnych. åwiatowa Organizacja Zdrowia wyda a zalecenia dotyczπce powszechnego stosowania ORS, rozpoczíto rûwnieø produkcjí standardowych doustnych p ynûw nawadniajπcych. Stosowanie doustnej terapii nawadniajπcej sta o sií powszechne w krajach rozwijajπcych sií, natomiast korzyúci p ynπce z tego sposobu leczenia nie by y doceniane w paòstwach wysoko rozwiniítych. Jednπ z przyczyn rzadkiego korzystania z ORS by o nieuzasadnione przekonanie lekarzy o przewadze leczenia p ynami podawanymi doøylnie, nawet w przypadku lekkiego i umiarkowanego odwodnienia oraz u chorych wymiotujπcych, a takøe opûr przed kontynuacjπ diety odpowiedniej do wieku podczas epizodûw ostrej biegunki. Leczenie ostrej biegunki moøe byê prowadzone w domu Doustne p yny nawadniajπce umoøliwiajπ leczenie niepowik anych przypadkûw ostrej biegunki w domu. Rodzice powinni SZCZEPIENIA Szczepienia obowiπzkowe, rutynowe i zalecane przed wyjazdem w tropik (ciπg dalszy ze str. 7) Szczepienie przeciw meningokokowemu zapaleniu opon mûzgowych zalecane jest wyjeødøajπcym na d uøszy okres czasu do krajûw o zwiíkszonym ryzyku, zw aszcza dotyczy to dzieci i osûb planujπcych wídrûwki terenowe na terenie endemicznym. ZwiÍkszone ryzyko zakaøenia wystípuje w paòstwach pasa subsaharyjskiego, Kenii, Tanzanii, Mongolii, Indiach, Nepalu, Wietnamie oraz na Kubie, Brazylii i Chile. Szczepienie jest obowiπzkowe dla pielgrzymujπcych do Mekki. Wúcieklizna, czísta w krajach o niskim standardzie opieki nad zwierzítami, moøe ñ w po πczeniu z naraøeniem zawodowym (praca w terenie lub ze zwierzítami) ñ staê sií zagroøeniem dla osûb planujπcych d uøszy pobyt w tropiku. JapoÒskie zapalenie mûzgu stanowi zagroøenie tylko dla osûb, ktûre planujπ d uøszy pobyt w krajach Dalekiego Wschodu i to na terenach leúnych, wiejskich, oddalonych od duøych oúrodkûw miejskich. ZwiÍkszonπ liczbí zachorowaò na grypí obserwuje sií zwykle w zimie i wczesnπ wiosnπ. Na pû kuli pû nocnej najwiíksza zapadalnoúê wystípuje od listopada do marca, a na pû kuli po udniowej ñ od kwietnia do wrzeúnia, natomiast w tropiku zachorowania na grypí notuje sií przez ca y rok. Decyzja o szczepieniu przeciwko grypie powinna byê podjíta indywidualnie z uwzglídnieniem wskazaò i przeciwwskazaò oraz tego, dokπd i na jak d ugo sií wyjeødøa. W USA, po wielu badaniach epidemiologicznych, wprowadzono kilka lat temu szczepionkí przeciwko Borrelia burgdorferi. NajwiÍcej zachorowaò na boreliozí z Lyme obserwuje sií w okresie letnim na obszarach endemicznych w USA, w Europie i Azji; szczepionka LYMERIX nie jest skuteczna przeciwko szczepom europejskim. Cholera wystípuje w krajach tropikalnych o niskim standardzie sanitarno-higienicznym. Aktualnie zgodnie z danymi WHO notuje sií ok. 100 importowanych przypadkûw cholery rocznie (zob. ìmmpî nr 11 ñ wrzesieò 2003). Przestrzeganie zasad higieny sanitarnej oraz picie i jedzenie tylko bezpiecznych produktûw chroni przed zakaøeniem, dlatego w 1973 roku WHO wykreúli a uodpornienie przeciwko tej chorobie z listy szczepieò wymaganych. Szczepionka zalecana jest tylko wyjπtkowo, poniewaø daje niepe nπ i krûtkotrwa π odpornoúê. SzczegÛlnπ uwagí naleøy zwracaê na osoby zakaøone wirusem HIV i chore na AIDS. PacjentÛw tych naleøy zabezpieczyê maksymalnie duøπ liczbπ szczepieò, ale z wykluczeniem wszelkich szczepionek ìøywychî. Szczepienia wykonywane w Polsce wymagajπ prowadzenia odpowiedniej dokumentacji medycznej, a wydawane zaúwiadczenia czy wpisy do ksiπøeczek zdrowia ñ podania miídzy innymi daty ich wykonania (waønoúê szczepienia). Dr n. med. Eløbieta Kacprzak

13 Nr 12/13 (rok IV) marzec 2004 strona 13 OBJAWY KLINICZNE ZWI ZANE Z ODWODNIENIEM Objawy Odwodnienie minimalne (utrata <3% m.c.) Stan dobry, przytomne úwiadomoúci Pragnienie Akcja serca TÍtno Oddech Ga ki oczne zy Jama ustna i jízyk Fa d skûrny Wype nienie w oúniczek KoÒczyny IloúÊ moczu pije normalnie, czasem niechítnie prawid owa prawid owe prawid owy prawid owe obecne wilgotne wyg adza sií natychmiast prawid owe ciep e prawid owa lub mniejsza Odwodnienie agodne i umiarkowane (utrata 3%-9%m.c.) przytomne, zmíczone lub rozdraønione, niespokojne spragnione, pije bardzo chítnie prawid owa lub przyspieszona prawid owe lub s abiej napiíte prawid owy lub przyspieszony nieco zapadniíte zmniejszone wydzielanie suche wyg adza sií < 2 sekund opûünione ch odne zmniejszona Odwodnienie ciíøkie (utrata > 9% m.c.) apatyczne, letargiczne nieprzytomne pije s abo, nie zdolne do samodzielnego picia tachykardia lub bradykardia w ciíøkim stanie s abo napiíte, nitkowate, niewyczuwalne g Íboki znacznie zapadniíte brak bardzo wysuszone wyg adza sií > 2 sekund opûünione, minimalne zimne, sine minimalna rozpoczπê podawanie ORS jak najszybciej po wystπpieniu biegunki u dziecka, kontynuujπc nastípnie dietí odpowiedniπ do wieku. Waøne jest zwrûcenie uwagi na niepokojπce objawy mogπce úwiadczyê o powaønych powik aniach (np. zapalenie opon mûzgowo-rdzeniowych, zakaøenie uk adu moczowego, zapalenie ucha úrodkowego, zapalenie p uc), lub niepowodzeniu leczenia domowego. Pojawienie sií tych objawûw jest wskazaniem do konsultacji lekarskiej. Opieki lekarskiej wymagajπ dzieci gorπczkujπce, niemowlíta ñ wczeúniaki, dzieci obciπøone innymi powaønymi chorobami np. zaburzeniami metabolicznymi, chorobami nerek, zaburzeniami odpornoúci, pacjenci w okresie rekonwalescencji po zabiegach operacyjnych, dzieci, u ktûrych wystípujπ stolce z krwiπ oraz przewlekajπca sií biegunka (powyøej 14 dni), a takøe dzieci z zaburzeniami stanu úwiadomoúci. Ocena stanu klinicznego jest waønπ czíúciπ postípowania Wywiad chorobowy powinien dotyczyê poczπtku choroby, czístotliwoúci, objítoúci i charakteru oddawanego stolca, iloúci p ynûw przyjmowanych doustnie, iloúci oddawanego moczu, towarzyszπcych chorûb oraz innych objawûw np. gorπczki. Waøna jest znajomoúê masy cia a dziecka przed zachorowaniem, co w porûwnaniu z aktualnπ masπ cia a u atwia oszacowanie stopnia odwodnienia. Podczas badania przedmiotowego naleøy oceniê stan ogûlny dziecka, zwracajπc szczegûlnπ uwagí na dzieci nadmiernie pobudzone, ale takøe apatyczne i podsypiajπce. Waøna jest ocena czístoúci akcji serca (tachykardia jest wczesnym objawem odwodniena ale moøe byê wywo ana teø m.in. gorπczkπ), czynnoúci oddechowej (przyspieszenie i pog Íbienie naleøy do objawûw narastajπcej kwasicy metabolicznej), ciúnienia títniczego krwi (hipotensja jest pûünym objawem odwodnienia), ciemiπczka u niemowlπt (zapadniíte), ga ek ocznych (zapadniíte, brak ez), jamy ustnej (suche úluzûwki i jízyk), pow ok skûrnych (zmniejszona elastycznoúê, wolne wyg adzanie fa du skûrnego), koòczyn (oziíbienie), brzucha (leniwa perystaltyka, mogπca úwiadczyê o hipokalemii). [zob. tabela]. Naleøy oceniê wizualnie wyprûønienia, zwracajπc uwagí na konsystencjí, obecnoúê krwi, ropy i úluzu. Zwykle nie jest konieczne wykonywanie dodatkowych badaò laboratoryjnych, jeúli nie istnieje podejrzenie innej przyczyny chorobowej prowadzπcej do biegunki. Zaleca sií jednak posiew ka u w przypadku biegunki z krwiπ. Istnieje kilka podzia Ûw odwodnienia na stopnie ciíøkoúci, w zaleønoúci od iloúci utraconych p ynûw ustrojowych. Uprzednie klasyfikacje dzieli y odwodnienie na agodne, bez widocznych objawûw odwodnienia (utrata 3% - 5% p ynûw), umiarkowane, z zaznaczonymi objawami (utrata 6% - 9% p ynûw) i ciíøkie z powaønymi objawami odwodnienia (utrata > 10% p ynûw). Ze wzglídu na stosunkowo duøy przedzia utraty p ynûw ustrojowych, przy ktûrym pojawiajπ sií pierwsze objawy odwodnienia (zwykle utrata od 3% do 9%), najnowsza klasyfikacja dzieli odwodnienie na dwa stopnie: I ñ od agodnego do umiarkowanego oraz II ñ odwodnienie ciíøkie. Leczenie ostrej biegunki w zaleønoúci od stopnia odwodnienia Leczenie sk ada sií z dwûch faz: I ñ korekty odwodnienia (rehydratacji), czyli szybkiego uzupe nienia utraconych p ynûw (w ciπgu 3 ñ 4 godz.) oraz II ñ fazy podtrzymujπcej, polegajπcej na podawaniu p ynûw oraz odpowiedniej iloúci kalorii w postaci diety odpowiedniej do wieku. Nie naleøy przerywaê karmienia piersiπ niemowlπt, ale kontynuowaê karmienie naturalne rûwnieø w I fazie ñ rehydratacji. NiemowlÍta karmione sztucznie zwykle dobrze tolerujπ w II fazie leczenia karmienie uprzednio stosowanymi mieszankami mlecznymi, rzadko konieczne jest wprowadzenie mieszanek bezlaktozowych (np. u dzieci niedoøywionych). Nie zaleca sií podawania úrodkûw hamujπcych biegunkí. Minimalne odwodnienie W przypadku biegunki bez objawûw odwodnienia naleøy uzupe niaê tracone p yny, kontynuujπc jednoczeúnie dietí odpowiedniπ do wieku. Naleøy podawaê 1ml ORS na kaødy gram stolca (waøenie pieluszki), lub 10 ml/ kg m.c. po kaødym wodnistym stolcu i 2 ml/ kg m.c. po kaødym epizodzie wymiotûw. Dzieci waøπce < 10 kg otrzymujπ zwykle ml po kaødym epizodzie biegunki/wymiotûw; > 10 kg ml. Odwodnienie agodne i umiarkowane W pierwszej fazie leczenia naleøy uzupe niê oszacowany niedobûr p ynûw poprzez podawanie ml ORS/kg m.c. w ciπgu 2-4 godzin, a nastípnie kontynuowaê podawanie ORS wg podanych powyøej zasad. Moøna zaczπê od podawania ma ych iloúci p ynûw yøeczkπ lub strzykawkπ, stopniowo zwiíkszajπc objítoúê. Szybkie podawanie duøej iloúci p ynûw moøe prowokowaê wymioty. Dzieciom wymiotujπcym lub z owrzodzenia- (ciπg dalszy na str. 10)

14 strona 14 Medicus Mundi Polonia mi jamy ustnej moøna podawaê ORS przez sondí nosowo-øo- πdkowπ. Jest to sposûb zwykle dobrze tolerowany przez pacjenta, taòszy i zwiπzany z mniejszym ryzykiem powik aò niø szybkie nawodnienie doøylne, pozwala rûwnieø czísto na unikniície hospitalizacji. Odwodnienie ciíøkie CiÍøkie odwodnienie wymaga szybkiego podania p ynûw doøylnie (ok. 20 ml/kg m.c.). U niedoøywionych niemowlπt zaleca sií podawanie mniejszych objítoúci p ynûw i.v. (ok. 10 ml/ kg m.c.). Naleøy oznaczyê poziom elektrolitûw, mocznika, kreatyniny, glukozy w surowicy oraz gazometrií, nie czekajπc jednak z rozpoczíciem nawadniania i.v. na uzyskanie powyøszych wynikûw. CiÍøko odwodnieni pacjenci mogπ wymagaê powtarzania wlewûw doøylnych w krûtkich odstípach czasu. Wraz z poprawπ stanu klinicznego (prawid owy stan przytomnoúci), zwykle moøna zmieniê sposûb nawadniania na doustny. U pacjentûw przytomnych, ale zbyt s abych aby wypijaê wystarczajπce objítoúci ORS, moøna zastosowaê sondí nosowo-øo πdkowπ. Wskazania do hospitalizacji to: ï ï ï ï ï BIEGUNKI U DZIECI PostÍpowanie w ostrych biegunkach u dzieci (ciπg dalszy ze str. 9) NajczÍstsze wskazania do hospitalizacji w ostrej biegunce przyczyny socjalne ñ niemoønoúê zapewnienia przez rodzicûw odpowiedniej opieki i leczenia w domu niepowodzenie nawadniania doustnego (uporczywe wymioty, odmowa przyjmowania ORS przez dziecko, nasilenie biegunki i odwodnienia) podejrzenie wspû istnienia innych powaønych chorûb ciíøkie odwodnienie (utrata >9% masy cia a) inne czynniki: noworodki/niemowlíta, nadmierne pobudzenie lub sennoúê/apatia, postípujπce pogarszanie stanu klinicznego. Dieta NiemowlÍta karmione piersiπ naleøy karmiê ìna øπdanieî przez ca y okres leczenia. U niemowlπt karmionych sztucznie kontynuujemy podawanie dotychczasowych mieszanek mlecznych zaraz po fazie rehydratacji. U niemowlπt niedoøywionych lub z ciíøkim odwodnieniem korzystniejsze moøe byê zastosowanie mieszanek bezlaktozowych lub niskolaktozowych. Nie zaleca sií rozcieòczania podawanych mieszanek mlecznych, moøe to prowadziê do przewlekania sií objawûw i niedostatecznego spoøycia kalorii. Starsze dzieci podczas epizodûw biegunki powinny otrzymywaê posi ki odpowiednie do wieku, z ograniczeniem cukrûw prostych, ktûre nasilajπ biegunkí (soki owocowe, s odkie napoje, s odycze zawierajπce øelatyní). Wykazano, øe wczesna realimentacja (powrût do diety sprzed biegunki) przyspiesza regeneracjí uszkodzonego nab onka jelitowego, skraca czas trwania objawûw oraz zapobiega niedoøywieniu. Farmakoterapia Zakaøenia wirusowe sπ najczístszπ przyczynπ ostrych biegunek, z tego powodu nie naleøy rutynowo stosowaê antybiotykûw ani chemioterapeutykûw. Nawet biegunki bakteryjne zwykle nie sπ wskazaniem do w πczenia leczenia przyczynowego, poniewaø schorzenia te najczíúciej majπ charakter samoograniczajπcy sií, a antybiotykoterapia nie wp ywa na skrûcenie czasu trwania objawûw. W wybranych grupach pacjentûw powyøsze leczenie moøe jednak okazaê sií konieczne, np.: u wczeúniakûw, dzieci z niedoborami odpornoúci lub innymi obciπøajπcymi schorzeniami. U starszych dzieci i doros ych czísto stosuje sií inne úrodki przeciwbiegunkowe, np. úrodki adsorbcyjne, zwalniajπce motorykí przewodu pokarmowego czy antysekrecyjne, jednak ze wzglídu na objawy uboczne i ograniczonπ iloúê badaò dotyczπcych ich skutecznoúci nie powinny one byê rutynowo zalecane. Obecnie coraz czíúciej zwraca sií uwagí na zwiπzek pomiídzy biegunkπ a niedoborem cynku, a takøe na moøliwoúci zastosowania suplementacji cynku w leczeniu ostrej i przewlek ej biegunki oraz w profilaktyce biegunek. Korzystnπ rolí w leczeniu biegunek mogπ odgrywaê probiotyki, np. niektûre szczepy bakterii kwasu mlekowego (Lactobacillus), czy droødøe (Sacharomyces boulardii). Mogπ byê one szczegûlnie przydatne w przypadku biegunek rotawirusowych oraz poantybiotykowych. Prebiotyki, czyli nie podlegajπce trawieniu sk adniki pokarmu pobudzajπce m.in. wzrost i aktywnoúê korzystnej bakteryjnej flory jelitowej, oczekujπ na ocení skutecznoúci w leczeniu biegunek. Prototypami prebiotykûw sπ oligosacharydy zawarte w mleku kobiecym. Rodzaje doustnych p ynûw nawadniajπcych (ORS) W 1975 roku WHO i UNICEF zaleci y stosowanie standardowego ORS, zawierajπcego nastípujπce sk adniki: Nañ90 mmol/l, Kñ20 mmol/l, Clñ80 mmol/l, HCO3 ñ30 mmol/l, glukozañ 111 mmol/l. Badania kliniczne wykaza y jednak przewagí leczenia roztworami o niøszej osmolarnoúci, ktûre wiπøe sií z mniejszym ryzykiem wymiotûw i koniecznoúci stosowania infuzji doøylnych, a takøe wp ywa na zmniejszenie objítoúci wydalanego stolca. Zalecenia WHO z 2002 roku podajπ zmieniony sk ad ORS: Nañ75 mmol/l, Kñ20 mmol/l, Clñ65 mmol/l, HCO3 ñ30 mmol/l, glukozañ75 mmol/l, ca kowita osmolarnoúê roztworu wynosi ñ 245 mosm/l. Obecnie trwajπ prace nad kolejnymi ulepszeniami ORS, poprzez dodanie nowych sk adnikûw, takich jak np. aminokwasy wp ywajπce na aktywny transport sodu w jelicie cienkim, zamianí glukozy na wíglowodany z oøone, dodanie prebiotykûw, probiotykûw lub cynku. Podsumowanie Podstawπ leczenia ostrej biegunki jest nawadnianie doustne przy uøyciu ORS oraz wczesne wprowadzenie pe nej diety odpowiedniej do wieku dziecka. Konieczne jest rozpropagowanie wiedzy dotyczπcej powyøszego leczenia wúrûd rodzicûw i opiekunûw dzieci na ca ym úwiecie, tak aby mogli oni rozpoczπê nawadnianie doustne w domu, co zredukuje úmiertelnoúê z powodu biegunek, czístoúê hospitalizacji oraz wizyt u lekarza. T umaczy a i streúci a lek. med. Alicja Woüniak

15 Nr 12/13 (rok IV) marzec 2004 strona 15 Anemia w krajach rozwijajπcych sií ANEMIA Od Redakcji. Po artykule o hemoglobinopatiach (MMPolonia Nr 11) zamieszczamy obiecany artyku o anemiach przygotowany przez Dawida Spechta, studenta medycyny, ktûry bra udzia w sponsorowanej przez FundacjÍ ìredemptoris Missioî praktyce letniej w Zambii i tam prowadzi badania niedokrwistoúci. Anemia jest jednym z bardziej istotnych problemûw zdrowotnych w wielu krajach rozwijajπcych sií. åwiatowa Organizacja Zdrowia podaje, øe niedokrwistoúê wystípuje u 56% dzieci do 4 roku øycia w Afryce i w po udniowej Azji oraz u 50% dzieci w wieku od 5 do 12 lat. WúrÛd 18% kobiet pomiídzy 15 a 49 rokiem øycia w Afryce oraz u 42% w po udniowej Azji stwierdza sií obniøony poziom hemoglobiny; odpowiednio 20% i 30% míøczyzn w wieku od 15 do 59 roku øycia wykazuje niedokrwistoúê. Etiologia niedokrwistoúci jest zrûønicowana. Jako najczístsze przyczyny niedokrwistoúci w krajach tropikalnych wymienia sií: 1. niedobûr øelaza, witamin grupy B oraz kwasu foliowego, 2. infekcje spowodowane Plasmodium falciparum, Mycobacterium tuberculosis, wirusem HIV oraz pasoøytami z rodzaju Schistosoma, Ancylostoma, Necator i Trichuris 3. defekty w budowie hemoglobiny tzw. hemoglobinopatie (Medicus Mundi Polonia nr 10). Klasyfikacja anemii Anemia jest stanem, w ktûrym poziom hemoglobiny w krwi obwodowej jest niøszy od 14 g/dl wúrûd dzieci i míøczyzn oraz niøszy od12 g/dl wúrûd doros ych kobiet. W zaleønoúci od stwierdzonego poziomu hemoglobiny wyrûønia sií rûøne rodzaje anemii ñ patrz tabele. Tabela 1. Anemia niedobarwliwa agodna StÍøenie Hgb g/dl ñ kobiety, g/dl ñ míøczyüni Anemia niedobarwliwa umiarkowana StÍøenie Hgb 10-8 g/dl Anemia niedobarwliwa ciíøka StÍøenie Hgb < 4 g/dl Jak rûønicowaê anemie Do rûønicowania niedokrwistoúci s uøπ nastípujπce parametry laboratoryjne: liczba krwinek czerwonych (RBC), poziom hemoglobiny, rozmaz krwi obwodowej oraz hematokryt. Wartoúci referencyjne RBC dla dzieci wynoszπ 6,5-7,5 T/l, dla kobiet 4,0-5,5 T/l i míøczyzn 4,5-6,0 T/l. Najpowszechniejszπ metodπ oceniajπcπ poziom hemoglobiny jest metoda cyjanomethemoglobinowa, w ktûrej wynik odczytuje sií w spektrofotometrze. Metodπ alternatywnπ okreúlenia wartoúci Hb jest test Sahliíego ñ tutaj wynik odczytywany jest na kalorymetrycznej skali wzorcowej. W diagnostyce hematologicznej istotny jest rûwnieø hematokryt. Jest to stosunek objítoúci wszystkich elementûw morfotycznych (przede wszystkim erytrocytûw) do objítoúci krwi pe nej. Wartoúci referencyjne hematokrytu dla kobiet to: 0,37-0,47 l/l, dla míøczyzn 0,40-0,54 l/l i dzieci 0,44-0,64 l/l. Oznaczenie hematokrytu dokonuje sií wirujπc pe nπ krew tak, aby erytrocyty zají y jak najmniejszπ objítoúê, a iloúê uwiízionego osocza miídzy nimi nie przekracza a 1%. Hematokryt jest wysokoúciπ s upa utworzonego przez erytrocyty na dnie probûwki. Parametr ten moøna oznaczyê takøe mikrometodπ przez wirowanie krwi w heparynizowanych rurkach kapilarnych. We wspû czesnych licznikach hematologicznych hematokryt jest najczíúciej parametrem wtûrnym wyliczanym z liczby krwinek czerwonych i ich objítoúci. Tabela 2. Pomiar úredniej objítoúci erytrocytûw (MCV) pozwala rozrûøniê anemie i ich g Ûwne przyczyny. Typ anemii Przyczyny 1. Makrocytarna ñ niedobûr witaminy B12 i kwasu foliowego (MCV > 100x10-15/ l ) ñ alkoholizm, niedoczynnoúê tarczycy, przewlek e choroby wπtroby 2. Normocytarna : ñ z prawid owπ ñ choroby systemowe powodujπce nieprawid owe liczbπ funkcjonowanie szpiku: przewlek a niewydolnoúê retikulocytûw nerek (20-90x10g/l) ñ z obniøonπ liczbπ ñ organiczna choroba szpiku: niedokrwistoúê retikulocytûw aplastyczna ñ z podwyøszonπ ñ niedokrwistoúci hemolityczne z przyczyn: liczbπ ï wewnπtrzkrwinkowych (defekt b ony erytrocytûw, retikulocytûw hemoglobinopatie, niedobory enzymatyczne np.: dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub kinazy pirogronianowej) ï zewnπtrzkrwinkowych (choroby autoimmunologiczne, nowotworowe) 3. Mikrocytarna ñ niedobûr øelaza ñ choroby przewlek e (ACD) ñ wrodzony defekt syntezy hemu (niedokrwistoúci syderoblastyczne) i/lub globiny W diagnostyce niedokrwistoúci znaczπcπ rolí odgrywa rozmaz krwi obwodowej wybarwiony metodπ Pappenheima, odczynnikiem Giemsy-May-Grunwalda. Prawid owo oceniony (ciπg dalszy na str. 16)

16 strona 16 Medicus Mundi Polonia ANEMIA Anemia w krajach rozwijajπcych sií (ciπg dalszy ze str. 15) rozmaz zawiera opis morfologiczny krwinek czerwonych, krwinek p ytkowych oraz krwinek bia ych (leukocytogram). W obrazie mikroskopowym erytrocyty mogπ byê normocytarne (krwinki prawid owej wielkoúci ñ 7,5 µm, charakterystyczne dla stanu fizjologicznego i anemii normocytarnej), mikrocytarne (krwinki mniejsze niø prawid owe ñ 6,7 µm, wystípujπ u chorych z anemiπ mikrocytarnπ) oraz makrocytarne (wiíksze niø prawid owe ñ 9 µm ñ anemie makrocytarne). Obraz morfologiczny leukocytûw moøe rûwnieø wskazywaê na anemií. Hipersegmentacja jπder granulocytûw (wiícej niø 5 p atûw) sugeruje niedokrwistoúê megaloblastycznπ. Praktyczne zastosowanie ìhaemoglobin Colour Scaleî ìhaemoglobin Colour Scaleî ( cena ñ oko o 20$ za 1000 paskûw) zosta wprowadzony na rynek przez WHO w 1995 roku. Jest to test czu oúci 95% i swoistoúci 99,6% w diagnozowaniu ciíøkiej anemii oraz odpowiednio 98% i 86% anemii agodnej, porûwnywalny z tradycyjnπ metodπ pomiaru hemoglobiny z uøyciem spektrofotometru. Niedok adnoúê wynikûw otrzymanych przy uøyciu testu moøe wynikaê z nieprawid owej techniki przeprowadzonego badania, np. odczytu wartoúci Hb w cieniu, i moøe wynosiê 1-1,5 g/dl. ìhaemoglobin Colour Scaleî oparty jest na szeúciostopniowej skali o rûønych odcieniach czerwieni, ktûre reprezentujπ odpowiednie wartoúci hemoglobiny: 4, 6, 8, 10, 12 i 14 g/dl. Pobranπ krew z opuszki palca umieszcza sií na paskach testowych i po 30 sekundach porûwnuje ze skalπ wzorcowπ. Zadaniem testu ìhaemoglobin Colour Scaleî jest wskazanie grupy pacjentûw anemicznych i umoøliwienie badajπcemu podjícia decyzji co do dalszego leczenia, np. hospitalizacji, transfuzji, dalszych badaò laboratoryjnych. W niedokrwistoúciach w badaniu przedmiotowym moøna stwierdziê bladoúê spojûwek, b on úluzowych, paznokci, wewnítrznych powierzchni d oni w porûwnaniu z osobπ badajπcπ, nadmiernie uszczπcπ sií skûrí, obrzíki, tachykardií, powiíkszenie wπtroby i úledziony. øelaza powinna wynosiê: 1 mg dla dzieci do 11 roku øycia, 2 mg wúrûd m odzieøy pomiídzy 12 a 16 rokiem øycia oraz oko o 1 mg w grupie doros ych míøczyzn i ponad 2 mg w grupie doros ych kobiet. Naleøy wspomnieê, øe iloúê øelaza dostarczana niemowlíciu z mlekiem matki jest wystarczajπca dla rozwoju dziecka i wynosi od 0,3 mg do 0,5 mg na dobí. NiedobÛr øelaza jest spowodowany jego niedostatecznπ podaøπ z pokarmem (wegetarianie), upoúledzonym wch anianiem (stan po resekcji øo πdka, zespo y z ego wch aniania), wzmoøonym zapotrzebowaniem (wzrastanie, menstruacja, ciπøa, karmienie piersiπ, okres leczenia witaminπ B12 niedokrwistoúci z niedoboru tej witaminy) oraz utratπ krwi wskutek przewlek ych krwawieò (choroba wrzodowa, øylaki prze yku, nowotwory przewodu pokarmowego i drûg moczowo-p ciowych, skazy krwotoczne). Grupami dla ryzyka rozwiniícia sií anemii z niedoboru øelaza sπ: dzieci przedszkolne, m odzieø w okresie dojrzewania, kobiety miesiπczkujπce oraz bídπce w ciπøy. Pacjenci obarczeni niedokrwistoúciπ niedobarwliwπ majπ charakterystyczne objawy. Ze strony skûry i b on úluzowych sπ to: bladoúê skûry i b on úluzowych, zaklíúniície p ytki paznokciowej (koiloonychia), amliwoúê w osûw i paznokci, wysuszenie skûry, zespû Plummera- Vinsona (atroficzne zmiany b on úluzowych jízyka, gard a i prze yku, powodujπce bûl i uczucie pieczenia przy po ykaniu), zajady w kπcikach ust. Do innych objawûw naleøπ: os abienie lub dusznoúê po obciπøeniu, ewentualny szmer skurczowy nad sercem, os abienie koncentracji, znuøenie, zmniejszenie aktywnoúci fizycznej oraz zaburzenia koordynacji ruchowej. U dzieci moøe dojúê do zaburzonego rozwoju psychoruchowego. Na poziom hemoglobiny we krwi w krajach tropikalnych majπ duøy wp yw zaraøenia pasoøytami z rodzaju Ancylostoma, Necator, Schistosoma i Trichuris. Oko o 25% populacji ziemskiej jest zaraøonych Ancylostoma duodenale (tígoryjcem dwunastnicy) lub Necator americanus. Larwy penetrujπ przez skûrí, g Ûwnie stûp np. podczas zabawy na ziemi bez obuwia. NiedokrwistoúÊ niedobarwliwa ñ z braku øelaza najczístszπ postaciπ anemii niedoborowej WúrÛd niedokrwistoúci niedoborowych g Ûwnπ pozycjí zajmuje anemia z niedoboru øelaza. Ocenia sií, øe problem ten dotyczy oko o jednego miliarda ludzi na ziemi. Dobowa podaø

17 Nr 12/13 (rok IV) marzec 2004 strona 17 Doros e pasoøyty øyjπ w jelicie cienkim i przyczepione do úluzûwki uszkadzajπ jπ, bídπc przez to przyczynπ utraty krwi w tym oko o 1 mg øelaza na dobí. StopieÒ ciíøkoúci rozwiniítej anemii w tych przypadkach zaleøy od dobowej podaøy øelaza, zasobûw tego pierwiastka w organizmie i intensywnoúci zaraøenia pasoøytami. Zaraøenie Schistosoma haematobium, S. mansoni, S. japonicum wystípuje u oko o 200 milionûw ludzi. NiedokrwistoúÊ niedoborowa w inwazji S. haematobium jest powodowana krwiomoczem (postaê doros a pasoøyta øyje w pícherzu moczowym) i utratπ tπ drogπ oko o 3-4 mg øelaza dziennie. Mechanizm ìucieczkiî øelaza z organizmu w zakaøeniu S. mansoni i S. japonicum jest z oøony. Towarzyszπce inwazji owrzodzenia jelita grubego mogπ byê przyczynπ utraty aø 7-8 mg øelaza dziennie. Przy lokalizacji jaj pasoøyta w wπtrobie dochodzi do w Ûknienia jego miπøszu, czego nastípstwem jest nadciúnienie wrotne, powiíkszenie úledziony i zwiπzana z tym anemia niedoborowa. Zw Ûknienie wπtroby moøe prowadziê rûwnieø do rozwoju øylakûw prze yku. Krwawienie z nich moøe byê powodem niedoboru øelaza, a nawet zgonu. Na ca ym úwiecie zaraøenie Trichuris trichiura (w osog Ûwkπ ludzkπ) wystípuje u miliarda ludzi, ale w wiíkszoúci przypadkûw sπ to inwazje ma o intensywne, bezobjawowe lub skπpoobjawowe. Formy dojrza e pasoøytujπ w okríønicy. Do zaraøenia dochodzi po po kniíciu jaj, z zanieczyszczonej ziemi. W ciíøkiej inwazji dochodzi do utraty 4 ml krwi na dobí, co jest rûwnoznaczne z 1,5 mg øelaza. Leczenie niedokrwistoúci syderopenicznej polega na podawaniu dzieciom 6 mg øelaza na kilogram masy cia a na dobí, doros ym 60 mg w anemii agodnej i 120 mg w anemiach umiarkowanej oraz ciíøkiej. Zasadπ leczenia jest podawanie maksymalnych dawek dobrze tolerowanych przez chorego. Efekt leczniczy uzyskuje sií najczíúciej po dwûch lub trzech miesiπcach. W celu wysycenia tkanek øelazem, naleøy kontynuowaê leczenie przez dalsze trzy do szeúciu miesiícy. NiedobÛr kwasu foliowego i witaminy B12 przyczynπ niedokrwistoúci makrocytarnej Etiologia anemii z niedoboru kwasu foliowego jest zrûønicowana i obejmuje: niedostatecznπ jego podaø, nadmiernπ utratí, wiíksze zapotrzebowanie w okreúlonych warunkach fizjologicznych i patologicznych. NajczÍstszymi przyczynami niewystarczajπcej podaøy kwasu foliowego sπ: przedwczesne odstawienie dziecka od piersi, karmienie niemowlícia mlekiem kozim, anoreksja i g Íbokie niedoøywienie, zbyt d ugie gotowanie pokarmûw oraz alkoholizm. Znaczna utrata kwasu foliowego z organizmu nierzadko wiπøe sií z przewlek π biegunkπ, ostrym zapaleniem jelita cienkiego, gruülicπ jelita, chorobπ trzewnπ, sprue tropikalnπ, inwazjπ Giardia intestinalis oraz z chorobami systemowymi, takimi jak zapalenie p uc. Istniejπ sytuacje fizjologiczne, w ktûrych zapotrzebowanie na kwas foliowy wzrasta i sπ to miídzy innymi: okres dojrzewania, ciπøa oraz laktacja. Talasemia, sierpowatokrwinkowoúê, malaria i niektûre choroby nowotworowe rûwnieø zwiíkszajπ zapotrzebowanie na kwas foliowy. Istotny z punktu widzenia klinicznego jest fakt, iø przewlekajπca sií gorπczka powyøej 39 C wskutek bloku enzymûw uczestniczπcych w metabolizmie witaminy, przyczynia sií do rozwoju anemii megaloblastycznej. Stosowanie antagonistûw kwasu foliowego ñ metotreksatu, lekûw przeciwdrgawkowych, Normocyty 2. Makrocyty 3. Mikrocyty 4. Retikulocyty chloramfenikolu, pyrimetaminy i trymetoprymu obniøa poziom kwasu foliowego. GrupÍ pacjentûw obarczonych tπ postaciπ anemii cechuje zwiíkszona predyspozycja do zakaøeò. Moøliwa jest nadmierna pigmentacja skûry. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej moøna stwierdziê powiíkszenie úledziony. Przewlek y niedobûr kwasu foliowego moøe byê przyczynπ impotencji wúrûd míøczyzn lub opûünionego rozwoju psychomotorycznego dziecka. W przypadku niedostatecznej podaøy witaminy we wczesnym okresie ciπøy dochodzi do nieprawid owego rozwoju uk adu nerwowego p odu, natomiast w pûüniejszym okresie do opûünionego wzrostu dziecka, przedwczesnego porodu i niskiej wagi urodzeniowej. Leczenie anemii z niedoboru kwasu foliowego powinno trwaê trzy tygodnie i byê kontynuowane d uøej w sytuacjach zwiíkszonego zapotrzebowania. Pacjentom podaje sií preparaty kwasu foliowego doustnie w dawce mg dziennie. Pochodzenie niedokrwistoúci z niedoboru witaminy B12- kobalaminy, podobnie jak z niedoboru kwasu foliowego, wynika z: niedostatecznej podaøy (karmienie piersiπ niemowlπt przez kobiety chore na omawianπ anemií, niespoøywanie produktûw pochodzenia zwierzícego), nadmiernej utraty (anemia z oúliwa, stan po resekcji øo πdka, zaraøenie Giardia intestinalis i bruzdog owcem szerokim, sprue tropikalna) i zwiíkszonego zapotrzebowania w stanach fizjologicznych (ciπøa). AnemiÍ megaloblastycznπ spotyka sií rzadko, ze wzglídu na ma e zapotrzebowanie pokarmowe na witaminí B12 w ciπgu doby (3-5 µg). 90% zasobûw kobalaminy w organizmie ludzkim znajduje sií w wπtrobie. Od 3-8 µg tej witaminy na dobí (ciπg dalszy na str. 18)

18 strona 18 Medicus Mundi Polonia ANEMIA Anemia w krajach rozwijajπcych sií (ciπg dalszy ze str. 17) jest wydalane wraz z øû ciπ do przewodu pokarmowego. Ta sama iloúê podlega tzw. krπøeniu jelitowemu, to znaczy jest z powrotem wch aniana do uk adu krπøenia. Stπd zaburzenia wch aniania w jelicie mogπ staê sií przyczynπ anemii z niedoboru B12. W pû nocnej Europie oraz rzadziej w Azji i Afryce obserwují sií anemií z oúliwπ (choroba Addisona-Biermera) spowodowanπ brakiem czynnika Castleía, ktûry umoøliwia wch anianie witaminy B12 w jelicie cienkim. NiedobÛr kobalaminy objawia sií podobnie jak brak kwasu foliowego. Stwierdza sií hiperpigmentacjí skûry, zw aszcza na d oniach i stopach, neuropatií obwodowπ, zanik nerwu wzrokowego, demielinizacjí rdzenia krígowego, zaburzenia psychiczne. Leczenie polega na podawaniu iniekcji domiíúniowych z hydroksykobalaminy lub cyjanokobalaminy, w iloúci 1000 µg, szeúciokrotnie w ciπgu jednego do dwûch tygodni. Niekiedy wskazane jest podawanie tej samej dawki jeden raz w miesiπcu, do koòca øycia chorego. NiedokrwistoúÊ powik aniem chorûb przewlek ych (gruülica, AIDS) Stwierdzono, øe kaødego roku 8 milionûw ludzi zapada na gruülicí, a od 2,5 do 3 milionûw umiera z jej powodu. Zakaøenie Mycobacterium tuberculosis szczegûlnie czísto obserwuje sií u nosicieli wirusa HIV. Gruülica moøe prowadziê do rozwoju niedokrwistoúci mikrocytarnej (ACD ñ anaemia of chronic disorders). Mechanizm powstania jest taki sam jak w innych chorobach przewlek ych. W badaniach laboratoryjnych w przebiegu tej postaci anemii stwierdza sií, poza ma π úredniπ objítoúciπ krwinki czerwonej, obniøony poziom øelaza, niskπ ca kowitπ zdolnoúê wiπzania øelaza przez transferyní (TIBC) i wysokie stíøenie ferrytyny (bia ko ostrej fazy). Wspomniane wyøej cztery wskaüniki trudno oceniê w tropiku z braku dostípu do odpowiedniego sprzítu laboratoryjnego. SzczegÛlnie predysponowani do ACD sπ pacjenci na diecie wegetariaòskiej, ze wzglídu na czísto stwierdzane u nich niedobory witaminy B12, kwasu foliowego, øelaza oraz osoby, u ktûrych gruülica wspû istnieje z innymi chorobami przewlek ymi, zw aszcza z AIDS. Podczas bezobjawowego okresu zakaøenia wirusem HIV wystπpiê moøe ma a liczba p ytek krwi (trombocytopenia) i granulocytûw obojítnoch onnych (neutropenia). Progresja w zespû AIDS wiπøe sií z limfopeniπ i obecnoúciπ atypowych limfocytûw we krwi obwodowej oraz z anemiπ. NiedokrwistoúÊ staje sií w tym ciíøsza, im wyraüniejsze sπ symptomy AIDS. Poziom hemoglobiny w ciíøszych przypadkach AIDS moøe spaúê poniøej 4 g/dl. W przebiegu AIDS obserwuje sií anemií normochromicznπ (co oznacza, øe úrednia masa hemoglobiny jest w normie pikogramûw) i normocytarnπ (MCV fentolitrûw). Za g Ûwny mechanizm powstania niedokrwistoúci w zespole nabytej obniøonej odpornoúci uznaje sií zaatakowanie przez wirusa HIV komûrek macierzystych szpiku, czego konsekwencjπ jest zahamowanie produkcji czynnikûw wzrostu i inhibicja erytropoezy. Nie wyklucza to jednak wystípowania u chorych na AIDS anemii z innych przyczyn, takich jak: ACD wtûrna wywo ana zakaøeniami oportunistycznymi (wúrûd 50% chorych na AIDS w Afryce subsaharyjskiej stwierdza sií gruülicí szpiku kostnego), niedobory witamin A, B12, kwasu foliowego i øelaza. W niektûrych innych, przewlek ych zapaleniach spotyka sií niedokrwistoúê niedoborowπ zwanπ rûwnieø ìzakaünπî. Jest ona efektem nadmiernej aktywnoúci TNF (czynnik martwicy nowotworûw) i interleukiny 1, ktûre hamujπ erytropoezí. Moøe ona przebiegaê z normo- bπdü z mikrocytozπ. NiedokrwistoúÊ spotyka sií takøe w przebiegu malarii i jest ona efektem bezpoúredniego niszczenia erytrocytûw przez pasoøyta (Plasmodium vivax i P. ovale atakujπ m ode formy krwinek, P. malariae starsze, P. falciparum wszystkie formy krwinek czerwonych), a takøe wzmoøonym rozpadem w úledzionie krwinek zaraøonych i zmienionych (czarnomocz) oraz uszkodzeniem szpiku w przebiegu inwazji. Odpowiednie øywienie zapobiega anemii W profilaktyce niedokrwistoúci waøne jest odpowiednie øywienie. Przygotowywane pokarmy powinny sk adaê sií w 50% z wíglowodanûw, 20% z bia ka i 30% z t uszczûw. Dzienne zapotrzebowanie energetyczne na kilogram masy cia a wynosi: 80 kcal u niemowlπt oraz odpowiednio 70, 60, 50, 40 kcal u dzieci w wieku 1-3, 3-6,6-10 i lat. U osûb powyøej 15 roku øycia zapotrzebowanie to jest rûwne 30 kcal /kg masy cia a. CzÍstoúÊ spoøywanych posi kûw takøe odgrywa rolí. NiemowlÍta powinny byê karmione piersiπ na øyczenie, co najmniej do 12 miesiπca øycia. Starsze dzieci i doroúli powinny spoøywaê 3 posi ki dziennie o sta ych porach czasowych. Istotne jest podawanie dzieciom pokarmûw z duøπ zawartoúciπ witaminy A (szpinak, marchewka, papryka, dynia), natomiast kobietom w ciπøy produkty bogate w øelazo (wπtroba, czerwone miíso, pietruszka) i kwas foliowy (soja, bia a fasola, groch). Przetoczenia krwi tylko wtedy, kiedy sπ bezwzglídnie konieczne! NiedokrwistoúÊ moøe byê leczona transfuzjπ krwi, jednak moøna jπ zastosowaê tylko w okreúlonych sytuacjach. Wskazaniem do przeszczepu krwi sπ jedynie sytuacje zagraøajπce øyciu pacjenta, takie jak: 1. WartoúÊ Hb mniejsza od 6 g/dl albo hematokryt poniøej 0,2 l/l oraz 2. TÍtno powyøej 120 na minutí, dusznoúê i utrata przytomnoúci, zarûwno u dzieci do 12 roku øycia, jak i osûb doros ych. 3. U doros ych dodatkowym wskazaniem jest ciúnienie skurczowe poniøej 100 mmhg. Transfuzja krwi moøe byê niebezpieczna ze wzglídu na reakcjí anafilaktycznπ, bídπcπ efektem podania obcogrupowej krwi (15,5% przetoczeò w Afryce koòczy sií wstrzπsem) i z uwagi na moøliwoúê przetoczenia zakaøonej krwi (ryzyko jest wysokie i wynosi 4,8% w przypadku HIV, 13,1% dla wirusowego zapalenia wπtroby typu B i 13,3% dla ki y). Dawid Szpecht

19 Nr 12/13 (rok IV) marzec 2004 strona 19 Rola edukacji w zapobieganiu HIV/AIDS * Od Redakcji: W zwalczaniu zakaøeò HIV coraz wiíkszπ rolí odgrywa edukacja i to nie tylko potencjalnych nosicieli wirusa i osûb juø zakaøonych, ale rûwnieø tych, ktûrzy chorymi na AIDS sií opiekujπ. Problemy HIV/AIDS sπ na bieøπco uwzglídniane w szkoleniach prowadzonych przez FundacjÍ ìredemptoris Missioî oraz na amach Medicus Mundi Polonia. Poniøej przedstawiamy streszczenie wystπpienia prof. Z.S.Paw owskiego nt. edukacji w HIV/AIDS na konferencji Medicus Mundi International w Toenisvorst, Niemcy, 28/ ìdo czasu wprowadzenia szczepionki lub skutecznego leczenia naszπ najlepszπ obronπ przeciwko HIV/AIDS jest edukacjaî (UNAIDS, 1999) Od kilku lat Fundacja ìredemptoris Missioî przypisuje znacznπ rolí edukacji i przekazuje informacjí o HIV/AIDS w czasie kursûw (lipiec) i seminariûw (czerwiec, sierpieò). Informacja ta jest takøe dostípna w ramach szkolenia indywidualnego. Obecnie tematyka szkolenia ogniskuje sií wokû piíciu problemûw. Odmienny obraz epidemiologiczny, kliniczny i socjalny Zakaøenia HIV i AIDS w krajach rozwijajπcych sií majπ odmienny obraz epidemiologiczny, kliniczny i socjalny od tego, ktûry znany nam jest z naszego doúwiadczenia w Polsce. Po pierwsze w Polsce ryzyko zakaøenia nadal koncentruje sií w pewnych grupach spo ecznych jak np. narkomani, podczas gdy np. w Afryce problem dotyczy znacznej czíúci populacji. Po drugie w krajach rozwiniítych istnieje sprawna sieê pomocy medycznej dla osûb z HIV/AIDS. W krajach rozwijajπcych sií struktura opieki zdrowotnej jest zwykle niedostateczna, a w przypadku HIV/AIDS brak jest przeszkolonego personelu, testûw diagnostycznych, lekûw i moøliwoúci edukacji. Ponadto, w krajach rozwijajπcych sií, znaczna úmiertelnoúê wúrûd nierozpoznanych lub nieleczonych wystípujπcych epidemicznie przypadkûw, powoduje powaøne nastípstwa natury socjalnej, ekonomicznej i politycznej. Na przyk ad: znaczna liczba zakaøonych i nie leczonych niemowlπt, tysiπce sierot po zmar ych na AIDS rodzicach, dezintegracja struktury rodzinnej wywo- ana zakaøeniem HIV lub zgonem na AIDS, zmniejszony dochûd przypadajπcy na cz onka rodziny, powodujπcy niedoøywienie lub absencjí szkolnπ, znaczne wydatki na leki i opiekí medycznπ. Do tego wszystkiego istniejπ znaczne przeszkody kulturalne, socjalne, religijne, a nawet polityczne, w prowadzeniu edukacji zdrowotnej w grupach znacznego ryzyka zakaøenia np. wúrûd m odzieøy. NiezbÍdne sπ uproszczone metody diagnostyczne i schematy leczenia Od kilku lat obserwuje sií wzrastajπcπ presjí moralnπ, socjalnπ, ekonomicznπ, a nawet politycznπ, aby zmniejszyê rozmiary úwiatowej epidemii HIV. ZwiÍkszy a sií teø solidarnoúê miídzynarodowa i finansowe poparcie úwiatowego ruchu przeciwko HIV/AIDS. Jednakøe wysi ki te sπ nadal niewystarczajπce dla skutecznego opanowania pandemii. W aúciwe postípowanie medyczne jest czísto utrudnione z uwagi na brak nowoczesnych úrodkûw diagnostycznych np. oznaczajπcych iloúciowe obciπøenie wirusami lub okreúlanie liczby limfocytûw CD4 przy pomocy cytometrii przep ywowej, ktûra z trudem moøe byê zastπpiona prostszymi technikami. Jeszcze trudniejszπ sprawπ jest niedostateczny dostíp do lekûw. (ciπg dalszy na str. 20) * Autorem rycin jest John Kilakas z Tanzanii, a ich ürûd em: ìdie AIDS-POLITIK DER DEZA 2002 BIS 2007î. Przedstawienie zaangaøowanych osûb w postaci zwierzπt jest z jednej strony ìneutralneî w skali globalnej, a z drugiej strony daje dodatkowy efekt psychologiczny.

20 strona 20 Medicus Mundi Polonia Rola edukacji w zapobieganiu HIV/AIDS (ciπg dalszy ze str. 19) Obecnie tylko 5% z zaraøonych korzysta ze specyficznej terapii. PodjÍto starania, aby do roku 2005 po owa zaraøonych mia a dostíp do lekûw, ale cel ten wydaje sií nierealny. Specyficzna, wielolekowa terapia, kontynuowana przez lata, jak i koniecznoúê leczenia zakaøeò towarzyszπcych, wymaga nie tylko dostípu do lekûw, ale rûwnieø odpowiedniej infrastruktury s uøby zdrowia, zw aszcza w rejonach peryferyjnych i wspû pracy z nimi osûb zaraøonych. W tych warunkach uproszczone testy diagnostyczne i schematy leczenia sπ niezbídne. Istniejπ juø zalecenia leczenia standardowego pierwszego rzutu i drugiego rzutu u pacjentûw, ktûrzy wykazujπ objawy nietolerancji lub nieskutecznoúci leczenia. Tylko nieliczni pacjenci, u ktûrych leczenie standardowe nie wystarcza, powinni byê hospitalizowani i leczeni indywidualnie przez doúwiadczonego lekarza. Wraz ze sta ym postípem w zakresie nowych technik diagnostycznych i skutecznych lekûw niezbídne jest okresowe dokszta canie lekarzy i osûb zajmujπcych sií chorymi. Bardzo waøna jest edukacja spo eczeòstwa Zwykle w czasie wizyty lekarskiej lub pielígniarskiej w szpitalu, poradni, azylu lub w domu, ma miejsce indywidualne ìszkolenieî pacjenta lub cz onkûw jego rodziny jak postípowaê z chorym i jak unikaê zakaøenia osûb z otoczenia. Zorganizowanie szerszej dzia alnoúci szkoleniowej zaleøy zwykle od do- brej woli w adz paòstwowych (dobrym przyk adem jest szkolenie organizowane w Brazylii i w Ugandzie) lub chíci lokalnych autorytetûw np. nauczycieli. M odzi ludzie sπ szczegûlnie podatni na zakaøenie HIV, ale ñ o ile zostanπ odpowiednio przygotowani ñ sπ rûwnieø doskona- ymi propagatorami oúwiaty zdrowotnej w swojej spo ecznoúci. Inwestowanie w edukacjí ludzi m odych w krûtkim czasie odp aci sií powstaniem edukowanej spo- ecznoúci. waønie chory w dostípnym na miejscu systemie ochrony zdrowia. Pracodawca jest zobowiπzany zabezpieczyê pracownikom odpowiedniπ do warunkûw pracy oúwiatí zdrowotnπ, zw aszcza w miejscach o wysokim ryzyku zachorowania, np. wúrûd pracownikûw pionu medycznego, organizacji charytatywnych i miídzynarodowych. G Ûwnymi omawianymi problemami powinny byê ryzyko zakaøenia w czasie pracy, pierwsza pomoc w razie zakaøenia zwiπzanego z zawodem, bezpieczny kontakt z osobπ zaraøonπ, korzystanie z przetaczania krwi tylko wtedy, gdy jest to niezbídnie konieczne, zasady ochrony innych osûb przed zakaøeniem HIV. Duøym stresem jest praca z chorymi na AIDS Epidemia AIDS i jej medyczne, socjalne i ekonomiczne nastípstwa, obok negatywnych reakcji, wywo ujπ rûwnieø postawy wysoce pozytywne, zw aszcza wúrûd HIV moøe szerzyê sií teø w miejscu pracy Odnoúnie zakaøeò HIV istniejπ jasno sprecyzowane i ogûlnie przyjíte zasady odpowiedzialnoúci pracodawcy i pracownika. Jedynym kryterium zatrudnienia winna byê zdolnoúê do pracy i nie powinno sií wykonywaê przed zatrudnieniem badaò w kierunku HIV. Zakaøony pracownik nie moøe byê dyskryminowany w miejscu pracy. Konieczne jest zachowanie dyskrecji i postípowanie szanujπce godnoúê drugiego cz owieka zakaøonego HIV. Chory na AIDS winien byê traktowany jak kaødy inny pom odych ludzi np. lekarzy, pielígniarek, misjonarzy i wolontariuszy, ktûrzy chcπ opiekowaê sií chorymi lub braê udzia w dzia aniach zapobiegajπcych szerzeniu sií HIV. Jednakøe opieka nad chorymi na AIDS jest stresorodna i moøe prowadziê do ìwypalenia siíî pozytywnych motywacji i powodowaê szereg problemûw, nie tylko natury psychologicznej. Stres jest wywo ywany wieloma przyczynami np. uczuciem beznadziejnoúci dzia ania, niemoønoúciπ pomocy dzieciom, trudnoúciami finansowymi, niedostatecznym dostípem do lekûw, nadmiarem pracy, brakiem pomocy i zrozumienia trudnoúci w pracy, personalnπ identyfikacjπ z cierpiπcymi na AIDS i w koòcu niedostatecznym zawodowym i psychicznym przygotowaniem do pracy. Dlatego teø, niezmiernie istotne jest odpowiednie szkolenie i moøliwoúê regularnych konsultacji oraz ìodúwieøajπcychî kursûw, zarûwno dla osûb profesji medycznej, jak i niemedycznej. Niezaleønie od tego stres moøe byê czíúciowo neutralizowany przez np. wyznaczenie konkretnych zadaò, niebudzπce wπtpliwoúci warunki pracy, moøliwoúê pracy zespo owej i konsultacji oraz zabezpieczony czas wypoczynku. Podczas okresowych zebraò powinno sií omawiaê wszelkie powsta e problemy, wymieniaê doúwiadczenia, pozwalaê, aby kaødy mia prawo g osu w sprawach dotyczπcych jego pracy.

GŁÓWNE PROBLEMY GOSPODARKI ŚWIATOWEJ

GŁÓWNE PROBLEMY GOSPODARKI ŚWIATOWEJ GŁÓWNE PROBLEMY GOSPODARKI ŚWIATOWEJ Tomasz Białowąs bialowas@hektor.umcs.lublin.pl Główne problemy gospodarki 1) Globalne ocieplenie światowej 2) Problem ubóstwa w krajach rozwijających się 3) Rozwarstwienie

Bardziej szczegółowo

Nowe kierunki i trendy w handlu XXI wieku.

Nowe kierunki i trendy w handlu XXI wieku. Agnieszka Bitkowska* Marcin W. Staniewski** Nowe kierunki i trendy w handlu XXI wieku. Raport z Miêdzynarodowej Konferencji pt. The Second International Conference on Commerce Wprowadzenie Nowe trendy

Bardziej szczegółowo

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND ISSN 1641-604 X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Kaøda przerwa w zasilaniu stanowi

Kaøda przerwa w zasilaniu stanowi 52 Gwarantowane zasilanie odbiorników energii elektrycznej Andrzej Baranecki, Tadeusz P³atek, Marek Niewiadomski Rosnπca iloúê nieliniowych odbiornikûw energii elektrycznej (komputery, sprzít RTV, regulowane

Bardziej szczegółowo

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Wprowadzenie Znajdü Wyszukaj

Wprowadzenie Znajdü Wyszukaj Wprowadzenie W ostatnim czasie ukaza a sií na rynku kolejna wersja jednego z najpopularniejszych systemûw operacyjnych dla komputerûw osobistych klasy PC. Mowa tu oczywiúcie o systemie firmy Microsoft

Bardziej szczegółowo

Oferujemy dwa rodzaje szczepionek przeciwko pneumokokom: 1. Przeznaczoną dla dzieci od 2 roku życia i dorosłych.

Oferujemy dwa rodzaje szczepionek przeciwko pneumokokom: 1. Przeznaczoną dla dzieci od 2 roku życia i dorosłych. 1. Pneumokoki Zakażenia pneumokokowe to infekcje wywołane przez bakterię Streptococcus pneumoniane, potocznie nazywane pneumokokami. Najczęstszymi inwazyjnymi chorobami spowodowanymi pneumokokami są: pneumokokowe

Bardziej szczegółowo

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND ISSN 1641-604 X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational

Bardziej szczegółowo

WIELOFUNKCYJNY ROZW J TEREN W WIEJSKICH SZANS DLA WSI MULTIPURPOSE DEVELOPMENT OF RURAL AREAS CHANCE TO VILLAGE

WIELOFUNKCYJNY ROZW J TEREN W WIEJSKICH SZANS DLA WSI MULTIPURPOSE DEVELOPMENT OF RURAL AREAS CHANCE TO VILLAGE Ochrona årodowiska i ZasobÛw Naturalnych nr 28, 2005 r. Monika Szczurowska, Konrad Podawca, Barbara Gworek WIELOFUNKCYJNY ROZW J TEREN W WIEJSKICH SZANS DLA WSI MULTIPURPOSE DEVELOPMENT OF RURAL AREAS

Bardziej szczegółowo

SZCZEPIENIA OCHRONNE U DOROSŁYCH lek. Kamil Chudziński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSW w Warszawie 10.11.2015 Szczepionki Zabite lub żywe, ale odzjadliwione drobnoustroje/toksyny +

Bardziej szczegółowo

Darmowe badania w kierunku HCV dla Pań w ciąży

Darmowe badania w kierunku HCV dla Pań w ciąży Darmowe badania w kierunku HCV dla Pań w ciąży Szanowna Pani, Do listopada 2014r. kobiety ciężarne mają możliwość bezpłatnego przebadania się w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby C (HCV). Stanowią

Bardziej szczegółowo

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania

Bardziej szczegółowo

Przychodnia Medycyny Rodzinnej z Centrum Szczepień ul. Wołoska 137 w Warszawie

Przychodnia Medycyny Rodzinnej z Centrum Szczepień ul. Wołoska 137 w Warszawie Źródło: http://cskmswia.pl Wygenerowano: Środa, 21 października 2015, 08:38 Przychodnia Medycyny Rodzinnej z Centrum Szczepień ul. Wołoska 137 w Warszawie Przychodnia Medycyny Rodzinnej CSK MSW w Warszawie

Bardziej szczegółowo

Czy potrzebujemy nowych. szczepionek. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Paostwowy Zakład Higieny Konferencja Prasowa 20.04.

Czy potrzebujemy nowych. szczepionek. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Paostwowy Zakład Higieny Konferencja Prasowa 20.04. Czy potrzebujemy nowych szczepionek Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Paostwowy Zakład Higieny Konferencja Prasowa 20.04.2015 Ewa Bernatowska Klinika Immunologii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka

Bardziej szczegółowo

Formularz asortymentowy. oznaczenie sprawy KC/AIDS/270-6/2011

Formularz asortymentowy. oznaczenie sprawy KC/AIDS/270-6/2011 załącznik nr 1 Formularz asortymentowy nr zadania data dostawy do odbiorców docelowych nazwa i adres odbiorcy docelowego opis przedmiotu zamówienia - 14 dni od daty zawarcia umowy 30-06- 30-09- 15-11-

Bardziej szczegółowo

I Międzynarodową konferencję

I Międzynarodową konferencję Rektor Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Stanisława Pigonia w Krośnie Rektor Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu Polskie Towarzystwo Zielarzy i Fitoterapeutów zapraszają na I Międzynarodową

Bardziej szczegółowo

Bezpiecznik topikowy jest jedynym

Bezpiecznik topikowy jest jedynym 60 Bezpieczniki prądu stałego urządzenia fotowoltaiczne PV Roman Kłopocki Artyku przedstawia niektûre aspekty dzia ania bezpiecznikûw topikowych w obwodach prπdu sta ego. Zaprezentowano takøe kilka przyk

Bardziej szczegółowo

Sanitariusz szpitalny kurs kwalifikacyjny PROGRAM Tryb nauki: e-learning + praktyka w szpitalu

Sanitariusz szpitalny kurs kwalifikacyjny PROGRAM Tryb nauki: e-learning + praktyka w szpitalu Sanitariusz szpitalny kurs kwalifikacyjny PROGRAM Tryb nauki: e-learning + praktyka w szpitalu CEL KSZTAŁCENIA Kurs Sanitariusz szpitalny przeznaczony jest dla osób, chcących podnieść swoje kwalifikacje

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia chorób uroonkologicznych w świetle Dyrektywy o Opiece Transgranicznej. lek. med., MBA Maciej Nowicki

Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia chorób uroonkologicznych w świetle Dyrektywy o Opiece Transgranicznej. lek. med., MBA Maciej Nowicki Finansowanie świadczeń w zakresie leczenia chorób uroonkologicznych w świetle Dyrektywy o Opiece Transgranicznej lek. med., MBA Maciej Nowicki Koszyk świadczeń gwarantowanych Zbiór świadczeń zdrowotnych

Bardziej szczegółowo

Metody wynagradzania pracowników w œwietle badañ empirycznych

Metody wynagradzania pracowników w œwietle badañ empirycznych Vizja - 1 - Wspolczesna ekonomia.qxd 07-05-22 20:48 Page 137 Henryk Król Wy sza Szko³a Finansów i Zarz¹dzania w Warszawie Iwona Rafal¹t Zachodniopomorska Szko³a Biznesu w Szczecinie Metody wynagradzania

Bardziej szczegółowo

Firma Wobit opracowuje i produkuje

Firma Wobit opracowuje i produkuje 78 firmy, ludzie, produkty Sterowniki mikrokrokowe silnikûw krokowych Witold Ober Na rynku dostípnych jest wiele napídûw úredniej wielkoúci. Jednak bardzo wyraünie kszta tuje sií zapotrzebowanie na ma

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 16 grudnia 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 16 grudnia 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 221 17453 Poz. 1744 1744 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 16 grudnia 2009 r. w sprawie nale noêci pieni nych o nierzy zawodowych za przeniesienia, przesiedlenia i podró

Bardziej szczegółowo

Makroekonomiczne przyczyny zad³u enia polskiej s³u by zdrowia

Makroekonomiczne przyczyny zad³u enia polskiej s³u by zdrowia Kamila Szymañska* Makroekonomiczne przyczyny zad³u enia polskiej s³u by zdrowia Streszczenie W artykule omûwiono sytuacjí finansowπ s uøby zdrowia w Polsce oraz podjíto prûbí zidentyfikowania wywo ujπcych

Bardziej szczegółowo

Na poczπtku naleøy przypomnieê

Na poczπtku naleøy przypomnieê Uziomy wybór technologii budowy Janusz Oleksa W artykule zaprezentowano szereg zagadnieò dotyczπcych budowy, eksploatacji i technologii wykonania uziomûw pionowych i poziomych. Jednoczeúnie stanowi on

Bardziej szczegółowo

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich

Bardziej szczegółowo

Współczesne problemy demograficzne i społeczne

Współczesne problemy demograficzne i społeczne Współczesne problemy demograficzne i społeczne Grupa A Wykres przedstawia rzeczywistą i prognozowaną liczbę ludności w latach 2000 2050 w czterech regionach o największej liczbie ludności. Wykonaj polecenia

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegó owych zasad orzekania o sta ym lub d ugotrwa ym uszczerbku

Bardziej szczegółowo

Dr med. Paweł Grzesiowski

Dr med. Paweł Grzesiowski DOSTĘPNOŚĆ DO SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH W WYBRANYCH KRAJACH EUROPY CENTRALNEJ MECHANIZMY FINANSOWANIA SZCZEPIEŃ I OCENY ICH EFEKTYWNOŚCI Dr med. Paweł Grzesiowski FUNDACJA INSTYTUT PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WARSZAWA,

Bardziej szczegółowo

Programy polityki zdrowotnej realizowane przez samorządy województwa opolskiego w 2016 roku

Programy polityki zdrowotnej realizowane przez samorządy województwa opolskiego w 2016 roku Programy polityki zdrowotnej realizowane przez samorządy województwa opolskiego w 2016 roku Programy polityki zdrowotnej realizowane przez Samorząd Gminy Bierawa przeciwko wirusowi HPV na lata 2014-2016

Bardziej szczegółowo

I. 1) NAZWA I ADRES: Główny Inspektorat Sanitarny, ul. Targowa 65, 03-729 Warszawa, woj. mazowieckie, tel. 22

I. 1) NAZWA I ADRES: Główny Inspektorat Sanitarny, ul. Targowa 65, 03-729 Warszawa, woj. mazowieckie, tel. 22 1 z 5 2016-05-20 10:10 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.gis.gov.pl Warszawa: WYKONANIE, KONFEKCJONOWANIE ORAZ DYSTRYBUCJA 1210

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

Dylematy wyboru struktury organizacyjnej banku na przyk³adzie PKO BP S.A.

Dylematy wyboru struktury organizacyjnej banku na przyk³adzie PKO BP S.A. Adam Szafarczyk* Dylematy wyboru struktury organizacyjnej banku na przyk³adzie PKO BP S.A. Streszczenie Struktury organizacyjne bankûw sπ rûøne dla poszczegûlnych jednostek. Zaleøπ one od ich sytuacji

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

OFERTA WYKONAWCY ZAKUP ORAZ SUKCESYWNA DOSTAWA SZCZEPIONEK DLA SAMODZIELNEGO GMINNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W NADARZYNIE

OFERTA WYKONAWCY ZAKUP ORAZ SUKCESYWNA DOSTAWA SZCZEPIONEK DLA SAMODZIELNEGO GMINNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W NADARZYNIE ... wykonawca (pieczęć firmowa) tel./fax:... e-mail:... Załącznik nr 1 Do:......... OFERTA WYKONAWCY W nawiązaniu do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na : ZAKUP ORAZ SUKCESYWNA DOSTAWA SZCZEPIONEK

Bardziej szczegółowo

Publikacja dofinansowana przez Fundację Zdrowia Publicznego w Krakowie

Publikacja dofinansowana przez Fundację Zdrowia Publicznego w Krakowie Recenzent: prof. dr hab. Zdzisław Pisz Redakcja i korekta: Anna Wojewódzka Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Juras Copyright 2013 by Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa ISBN 978-83-7383-650-1

Bardziej szczegółowo

Meningokoki trzeba myśleć na zapas

Meningokoki trzeba myśleć na zapas Meningokoki trzeba myśleć na zapas prof. dr hab. med. Jacek Wysocki dr n. med. Ilona Małecka Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Specjalistyczny

Bardziej szczegółowo

6 wiczenia z jízyka Visual Basic

6 wiczenia z jízyka Visual Basic Wprowadzenie Pisanie programûw komputerowych nie jest rzeczπ trudnπ. Oczywiúcie tworzenie duøych systemûw realizujπcych skomplikowane zadania wymaga dobrej wiedzy informatycznej i doúwiadczenia. Jednak

Bardziej szczegółowo

Urząd Zamówień Publicznych Al. Szucha 2/4; 00-582 Warszawa Faks: (022) 45 87 700 Przesyłanie ogłoszeń on-line: http://www.uzp.gov.

Urząd Zamówień Publicznych Al. Szucha 2/4; 00-582 Warszawa Faks: (022) 45 87 700 Przesyłanie ogłoszeń on-line: http://www.uzp.gov. Urząd Zamówień Publicznych Al. Szucha 2/4; 00-582 Warszawa Faks: (022) 45 87 700 Przesyłanie ogłoszeń on-line: http://www.uzp.gov.pl FORMULARZ ZP-300 Rodzaj zamówienia OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU Dostawy Publikacja

Bardziej szczegółowo

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND

KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND ISSN 1641-604 X MEDICUS MUNDI KWARTALNIK WYDAWANY PRZEZ MEDICUS MUNDI POLAND PRZEZNACZONY DLA OS B ZAINTERESOWANYCH PROBLEMAMI MEDYCZNYMI WCHODZ CYMI W ZAKRES TZW. MEDYCYNY TROPIKALNEJ I ìinternational

Bardziej szczegółowo

INFORMATOR -SPECJALIZACJE

INFORMATOR -SPECJALIZACJE INFORMATOR -SPECJALIZACJE Informator został przygotowany w oparciu o specjalizacje z których akredytacje posiada Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Uniwersytet, został wybrany

Bardziej szczegółowo

Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie

Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie Maria Kózka Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Wydział Nauk

Bardziej szczegółowo

IV PODLASKIE FORUM BEZPIECZEŃSTWA TECHNICZNEGO

IV PODLASKIE FORUM BEZPIECZEŃSTWA TECHNICZNEGO jak URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO ODDZIAŁ W BIAŁYMSTOKU AL. JANA PAWŁA II 57 15-703 BIAŁYSTOK IV PODLASKIE FORUM BEZPIECZEŃSTWA TECHNICZNEGO URZĄDZENIA CIŚNIENIOWE 11-12 CZERWCA 2015 HOTEL BIAŁOWIESKI ***

Bardziej szczegółowo

DZIAŁALNOŚĆ OPIEKUŃCZA ZAKONU

DZIAŁALNOŚĆ OPIEKUŃCZA ZAKONU DZIAŁALNOŚĆ OPIEKUŃCZA ZAKONU STATYSTYKI 2013 Spis treści Liczba łóżek, pacjentów i zabiegów... 7 Personel... 10 Wolontariusze... 13 Kształcenie i formacja... 16 Źródła finansowania... 16 Współpraca partnerska...

Bardziej szczegółowo

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ (dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są objęte tajemnicą lekarską)

KWESTIONARIUSZ (dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są objęte tajemnicą lekarską) KWESTIONARIUSZ (dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są objęte tajemnicą lekarską) Pytania zawarte w Kwestionariuszu powstały min. na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 października

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

Polska Ukraina wzajemny wizerunek

Polska Ukraina wzajemny wizerunek INSTYTUT SPRAW PUBLICZNYCH I N S T I T U T E O F P U B L I C A F F A I R S ul. Flory 9 00-586 Warszawa Polska tel. (48 22) 845 68 58 fax (48 22) 845 68 62 e-mail: isp@isp.org.pl Joanna Konieczna Polska

Bardziej szczegółowo

Poznañ, dnia 25 kwietnia 2002 r. Nr 55 UCHWA Y RAD GMIN

Poznañ, dnia 25 kwietnia 2002 r. Nr 55 UCHWA Y RAD GMIN DZIENNIKURZÊDOWY WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO Poznañ, dnia 25 kwietnia 2002 r. Nr 55 TREå Poz.: UCHWA Y RAD GMIN 1588 ñ nr 217/2002 Rady Gminy Osiek Ma y z dnia 20 lutego 2002 r. w sprawie uchylenia uchwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych Powiatowy Urząd Pracy w Wodzisławiu Śl. Wodzisław Śl., dnia... Znak sprawy.... WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych Na podstawie art. 42a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Pedagogiczna Biblioteka Wojewódzka im. Komisji Edukacji Narodowej w Warszawie Filia w Nowym Dworze Mazowieckim

Pedagogiczna Biblioteka Wojewódzka im. Komisji Edukacji Narodowej w Warszawie Filia w Nowym Dworze Mazowieckim K o n k u r s WYDAJEMY WŁASNĄ KSIĄŻKĘ I GAZETĘ O Baśce Murmańskiej ó s m a e d y c j a 2012/2013 Pedagogiczna Biblioteka Wojewódzka im. Komisji Edukacji Narodowej w Warszawie Filia w Nowym Dworze Mazowieckim

Bardziej szczegółowo

WYTYCZNE ZESPOŁU W ZWIĄZKU ZE ZDARZENIEM W PRZYCHODNI DOM MED W PRUSZKOWIE REKOMENDACJE

WYTYCZNE ZESPOŁU W ZWIĄZKU ZE ZDARZENIEM W PRZYCHODNI DOM MED W PRUSZKOWIE REKOMENDACJE WYTYCZNE ZESPOŁU W ZWIĄZKU ZE ZDARZENIEM W PRZYCHODNI DOM MED W PRUSZKOWIE REKOMENDACJE Na podstawie analizy dokumentacji wybranych pacjentów szczepionych w NZOZ Przychodni Lekarskiej DOM MED w Pruszkowie

Bardziej szczegółowo

PROTOKÓŁ Z WYBORU NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY

PROTOKÓŁ Z WYBORU NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY Warszawa 06 luty 2014 r. PROTOKÓŁ Z WYBORU NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY Dotyczy wyboru najkorzystniejszej oferty zgodnie z zasadą konkurencyjności w zakresie wykonania usługi cateringowej (kody CPV: KOD CPV

Bardziej szczegółowo

W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy................................ data............. Imię i nazwisko.............................................................

Bardziej szczegółowo

Funkcje bezpieczeństwa

Funkcje bezpieczeństwa 42 Funkcje bezpieczeństwa w systemie Teleco Michał Sikora Jednym z podstawowych zadaò systemûw automatyki budynku jest zwiíkszenie bezpieczeòstwa zarûwno osûb, jak i samego obiektu. W artykule przedstawione

Bardziej szczegółowo

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r.

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. Informacja o rozmiarach i kierunkach czasowej emigracji z Polski w latach 2004 2014 Wprowadzenie Prezentowane dane dotyczą szacunkowej

Bardziej szczegółowo

2 Uchwała wchodzi w ycie z dniem podjcia. REKTOR dr hab. in. Zygmunt Bk, prof. AJD

2 Uchwała wchodzi w ycie z dniem podjcia. REKTOR dr hab. in. Zygmunt Bk, prof. AJD UCHWAŁA NR 20/2009 Senatu Akademii im. Jana Długosza w Czstochowie z dnia 28 stycznia 2009 r. w sprawie zatwierdzenia Arkusza działalnoci i wyników pracy nauczyciela akademickiego dla pracowników Wydziałów

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...

W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania... .../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o p r z y z n a n i e d o f i n a n s o w a n i a z e ś r o d k ó w

Bardziej szczegółowo

Dnia 20 stycznia 2016 roku Rada Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dnia 20 stycznia 2016 roku Rada Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Dnia 20 stycznia 2016 roku Rada Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu podjęła uchwałę o nadaniu dr n. med. Grzegorzowi Przybylskiemu

Bardziej szczegółowo

Terapie przełomowe: konsekwencje etyczne

Terapie przełomowe: konsekwencje etyczne Terapie przełomowe: konsekwencje etyczne Zbigniew Szawarski Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH Seminarium WHC, Warszawa 27.I.2016 Nowe jest lepsze! Nowe odkrycia wiemy więcej Nowe terapie ( = terapie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W LUBLINIE. Postanowienia ogólne

REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W LUBLINIE. Postanowienia ogólne REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W LUBLINIE Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa cele, zadania i organizację Rady Rodziców działającej w Szkole Podstawowej

Bardziej szczegółowo

Przełom na rynku narzędzi EDA

Przełom na rynku narzędzi EDA Przełom na rynku narzędzi EDA dla elektroników, część 1 W drugiej po³owie ubieg³ego roku pojawi³o sií nowe, sztandarowe narzídzie dla elektronikûw - program Protel DXP firmy Altium. Jego najnowsza wersja

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 12 grudnia 2002 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i us ug oraz

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 9 lipca 2003 r.

USTAWA. z dnia 9 lipca 2003 r. Rozdzia I Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa reguluje zasady zatrudniania pracowników tymczasowych przez pracodawc b dàcego agencjà pracy tymczasowej oraz zasady kierowania 1608 USTAWA z dnia 9 lipca 2003

Bardziej szczegółowo

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą: Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów

Bardziej szczegółowo

Derywaty pogodowe geneza, rodzaje oraz zastosowanie 1

Derywaty pogodowe geneza, rodzaje oraz zastosowanie 1 Nr 1/2008(5) W SPÓ CZESNA E KONOMIA Piotr Binkowski Akademia Finansów w Warszawie Derywaty pogodowe geneza, rodzaje oraz zastosowanie 1 Streszczenie W dzisiejszych czasach coraz wiícej przedsiíbiorstw

Bardziej szczegółowo

Odzież chroniąca przed promieniowaniem RTG

Odzież chroniąca przed promieniowaniem RTG Mniejszy CiÍøarÖPe na ochrona! Nowatorskie fartuchy zapewniajπce pe nπ ochroní! Odzież chroniąca przed promieniowaniem RTG Spe niajπ normy ochrony I.E.C. LITE TECH, INC. Firma Lite Tech, Inc. zosta a za

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE. Z wykonania zadań zleconych za okres 01.01.2013 r. 31.12.2013 r.

SPRAWOZDANIE. Z wykonania zadań zleconych za okres 01.01.2013 r. 31.12.2013 r. 1 SPRAWOZDANIE Z wykonania zadań zleconych za okres 01.01.2013 r. 31.12.2013 r. Plan dotacji na 2013 r. ustalono w kwocie 2.684.007,70 zł., wykonanie za 2013r wyniosło 2.662.276,84 zł tj. 99,19% zgodnie

Bardziej szczegółowo

Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku

Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku Konsultacje projektu programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Narew w 2014 roku Na podstawie art. 11a ust. 7 pkt 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 132 8903 Poz. 1238 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2003 r.

Dziennik Ustaw Nr 132 8903 Poz. 1238 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 132 8903 Poz. 1238 1238 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2003 r. w sprawie ciàg ych szkoleƒ farmaceutów zatrudnionych w aptekach i hurtowniach farmaceutycznych Na

Bardziej szczegółowo

Wykorzystaj szans na wi kszy zysk Inwestuj w metale szlachetne. Inwestycyjne ubezpieczenie na ycie subskrypcja Z OTO i PLATYNA

Wykorzystaj szans na wi kszy zysk Inwestuj w metale szlachetne. Inwestycyjne ubezpieczenie na ycie subskrypcja Z OTO i PLATYNA Wykorzystaj szans na wi kszy zysk Inwestuj w metale szlachetne Inwestycyjne ubezpieczenie na ycie subskrypcja Z OTO i PLATYNA Inwestycyjne ubezpieczenie na ycie to: mo liwoêç udzia u w zyskach z inwestycji

Bardziej szczegółowo

2. Subkonto oznacza księgowe wyodrębnienie środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego.

2. Subkonto oznacza księgowe wyodrębnienie środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego. Regulamin prowadzenia indywidualnego konta dotyczącego wpłat z 1% dla podopiecznych Stowarzyszenia Rodziców i Przyjaciół Dzieci Niewidomych i Słabowidzących Tęcza 1. Zarząd Stowarzyszenia Rodziców i Przyjaciół

Bardziej szczegółowo

ZAKON SZPITALNY ŚW. JANA BOŻEGO

ZAKON SZPITALNY ŚW. JANA BOŻEGO ZAKON SZPITALNY ŚW. JANA BOŻEGO Dane na dzień 31-12-2008 Sekretariat Generalny Zakon liczy razem z Nowicjuszami 1232 Braci, którzy przynależą do następujących Prowincji zakonnych: PROWINCJA Profesi Profesi

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO. Poznañ, dnia 11 czerwca 2001 r. Nr 66

WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO. Poznañ, dnia 11 czerwca 2001 r. Nr 66 DZIENNIKURZÊDOWY WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO Poznañ, dnia 11 czerwca 2001 r. Nr 66 TREå Poz.: SPRAWOZDANIA 1206 ñ sprawozdanie Zarzπdu Gminy i Miasta Nowy Tomyúl z wykonania budøetu gminy i miasta Nowy

Bardziej szczegółowo

V KRAJOWEJ KONFERENCJI nt.: Pływanie niemowląt

V KRAJOWEJ KONFERENCJI nt.: Pływanie niemowląt POLSKIE STOWARZYSZENIE PŁYWANIA NIEMOWLĄT WYŻSZA SZKOŁA EDUKACJI I TERAPII W POZNANIU zapraszają do wzięcia udziału w V KRAJOWEJ KONFERENCJI nt.: Pływanie niemowląt pod patronatem JM Rektora Wyższej Szkoły

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

Wyniki badań hałasu lotniczego w roku 2014

Wyniki badań hałasu lotniczego w roku 2014 Wyniki badań hałasu lotniczego w roku 2014 Pomiary hałasu lotniczego wpisanego do bazy wykonywane są głównie przez same porty lotnicze zgodnie z art. 175 ustawy Poś. Obowiązek prowadzenia ciągłych pomiarów

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 19 grudnia 2002 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 19 grudnia 2002 r. 1991 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie wysokoêci oraz warunków ustalania nale noêci przys ugujàcych pracownikowi zatrudnionemu w paƒstwowej lub

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

UMOWA korzystania z usług Niepublicznego Żłobka Pisklęta w Warszawie nr../2013

UMOWA korzystania z usług Niepublicznego Żłobka Pisklęta w Warszawie nr../2013 UMOWA korzystania z usług Niepublicznego Żłobka Pisklęta w Warszawie nr../2013 zawarta w dniu...r. pomiędzy: Niepublicznym Żłobkiem Pisklęta w Warszawie reprezentowanym przez właściciela Roksanę Czyszanowską,

Bardziej szczegółowo

Polska-Warszawa: Usługi w zakresie napraw i konserwacji taboru kolejowego 2015/S 061-107085

Polska-Warszawa: Usługi w zakresie napraw i konserwacji taboru kolejowego 2015/S 061-107085 1/6 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:107085-2015:text:pl:html Polska-Warszawa: Usługi w zakresie napraw i konserwacji taboru kolejowego 2015/S 061-107085 Przewozy

Bardziej szczegółowo

Poznañ, dnia 16 sierpnia 2001 r. Nr 99

Poznañ, dnia 16 sierpnia 2001 r. Nr 99 DZIENNIK URZÊDOWY WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO Poznañ, dnia 16 sierpnia 2001 r. Nr 99 TREå Poz.: UCHWA Y RAD GMIN 1933 ñ nr XIX/202/2001 Rady Gminy W oszakowice z dnia 20 czerwca 2001 r. w sprawie zmiany

Bardziej szczegółowo

Witamy w Bibliotece Wydziału Nauk Politycznych i Dziennikarstwa. Przygotowała mgr Ewelina Pilarska

Witamy w Bibliotece Wydziału Nauk Politycznych i Dziennikarstwa. Przygotowała mgr Ewelina Pilarska Witamy w Bibliotece Wydziału Nauk Politycznych i Dziennikarstwa Przygotowała mgr Ewelina Pilarska Biblioteka Wydziału Nauk Politycznych i Dziennikarstwa Adres: ul. Umultowska 89a, 61-614 Poznań Telefon:

Bardziej szczegółowo

Formularz do procedury WOŚ/PG2 Zarządzanie Środowiskiem F-WOŚ/PG2.1

Formularz do procedury WOŚ/PG2 Zarządzanie Środowiskiem F-WOŚ/PG2.1 Formularz do procedury WOŚ/PG2 Zarządzanie Środowiskiem F-WOŚ/PG2.1 1. F-WOŚ/PG2.1/1 - formularz wniosku i karty usług dot. udostępniania informacji o środowisku i jego ochronie 15 F-WOŚ/PG2.1/1 WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

KARTA MIESZKAŃCA PBSA WE WROCŁAWIU

KARTA MIESZKAŃCA PBSA WE WROCŁAWIU KARTA MIESZKAŃCA PBSA WE WROCŁAWIU Imię i nazwisko:... Data i miejsce urodzenia:... Nazwa szkoły:... Adres zamieszkania wychowanki/a:...... Numer telefonu wychowanki/a: Numer PESEL wychowanki/a:... Nazwiska

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r. 1920 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrudnionych przy produkcji wyrobów zawierajàcych azbest Na podstawie art. 7a ust. 5 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

Ewolucja programu eradykacji odry na świecie i w Polsce. Danuta Naruszewicz-Lesiuk Zakład Epidemiologii, PZH

Ewolucja programu eradykacji odry na świecie i w Polsce. Danuta Naruszewicz-Lesiuk Zakład Epidemiologii, PZH Ewolucja programu eradykacji odry na świecie i w Polsce Danuta Naruszewicz-Lesiuk Zakład Epidemiologii, PZH Eradykacja choroby oznacza sytuację, kiedy nie występują zachorowania na określoną chorobę, nie

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

Dziecko przebyło infekcję kiedy szczepić? Dr n. med. Ewa Duszczyk

Dziecko przebyło infekcję kiedy szczepić? Dr n. med. Ewa Duszczyk Dziecko przebyło infekcję kiedy szczepić? Dr n. med. Ewa Duszczyk Częste pytania rodziców Dziecko miało kontakt z chorobą zakaźną czy szczepić, czy czekać? Dziecko przebyło infekcję, kiedy i czy szczepić?

Bardziej szczegółowo

Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Białystok, 19 grudzień 2012 r. Seminarium współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN POWIATOWEGO KONKURSU LITERACKIEGO

REGULAMIN POWIATOWEGO KONKURSU LITERACKIEGO REGULAMIN POWIATOWEGO KONKURSU LITERACKIEGO 1. Organizatorem konkursu jest Szkoła Podstawowa im. Władysława Zamoyskiego w Brzegach. Głównym patronem i sponsorem konkursu jest Wójt i Rada Gminy Bukowina

Bardziej szczegółowo

Poniżej, została pokrótce opisana sytuacja epidemiologiczna w zakresie poliomyelitis w krajach, o których mowa w komunikacie WHO.

Poniżej, została pokrótce opisana sytuacja epidemiologiczna w zakresie poliomyelitis w krajach, o których mowa w komunikacie WHO. W związku z aktualną niepokojącą sytuacją epidemiologiczną dotyczącą poliomyelitis w Azji oraz Afryce, pragnę uprzejmie poinformować, że opierając się na zaleceniach zwołanego na tę okoliczność Komitetu

Bardziej szczegółowo

Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych w zakresie szczepień ochronnych przeciwko pneumokokom dla dzieci w wieku 3 lat na lata

Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych w zakresie szczepień ochronnych przeciwko pneumokokom dla dzieci w wieku 3 lat na lata w sprawie powołania Komisji Konkursowej w celu przeprowadzenia konkursu ofert na realizację programów polityki zdrowotnej oraz ustalenia regulaminu jej pracy i szczegółowych warunków konkursu. Program

Bardziej szczegółowo

STOWARZYSZENIE POMOCY DZIECIOM Z CHOROBAMI SERCA I NEREK 60-572 Poznań, ul. Szpitalna 27/33 Tel. +48 61 8 491 448

STOWARZYSZENIE POMOCY DZIECIOM Z CHOROBAMI SERCA I NEREK 60-572 Poznań, ul. Szpitalna 27/33 Tel. +48 61 8 491 448 STOWARZYSZENIE POMOCY DZIECIOM Z CHOROBAMI SERCA I NEREK 60-572 Poznań, ul. Szpitalna 27/33 Tel. +48 61 8 491 448 SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE Z DZIAŁALNOŚCI STOWARZYSZENIA POMOCY DZIECIOM Z CHOROBAMI SERCA

Bardziej szczegółowo

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. http://bzp0.portal.uzp.gov.pl/index.php?ogloszenie=show&pozycja=70594&rok=2015-03-30

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. http://bzp0.portal.uzp.gov.pl/index.php?ogloszenie=show&pozycja=70594&rok=2015-03-30 1 z 6 2015-03-30 14:03 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.oss.wroc.pl Wrocław: Druk karty pracy dotyczącej barkowych malowideł w

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 140 10992 Poz. 1144 1144 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie Êwiadczeƒ gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego Na podstawie art. 31d ustawy

Bardziej szczegółowo