Formularz ofertowy. Załącznik nr 2. Dane dotyczące Oferenta: Pełna nazwa oferenta: Adres oferenta: ... NIP:... REGON:... Nr telefonu:..

Transkrypt

1 Formularz ofertowy Załącznik nr Dane dotyczące Oferenta: Pełna nazwa oferenta: Adres oferenta: NIP:... REGON:... Nr telefonu:.. Nr fax:... Adres

2 Formularz ofertowy - cenowy DIAGNOSTYKA CHORÓB TARCZYCY w PLN Przeciwciała anty-tg 30 Przeciwciał anty-tpo 3 P/c przeciw receptorom TSH 6 MARKERY CHORÓB ZAPALNYCH I CHORÓB REUMATOLOGICZNYCH Anty- CCP 6 ASO 10 Odczyn Waaler Rosego 3 HORMONY I MARKERY NOWOTWOROWE ACTH 1 Ca-15 0 Ca Ca AFP 9 beta-hcg Kortyzol 6 Estradiol DIAGNOSTYKA ANEMII Witamina B1 10 Kwas Foliowy 10 Transferyna DIAGNOSTYKA INFEKCJI Przeciwciała dla paragrypy typ 3 IgG 4 P/c dla Coxackie B3, B5, B7 5 Adenowirusy met. PCR, jakościowo 5 Bąblowica (Echinococcus granulosus) IgG Bąblowica (Echinococcus granulosus) met. westernblot Borelioza IgG 9 Borelioza IgG met. western-blot 9 Borelioza IgG w PMR Borelioza IgG/IgM test przesiewowy 9 Borelioza IgM 9 Borelioza IgM met. western-blot 9 Borelioza IgM w PMR Borelioza w płynie z jamy ciała Borrelia burgdorferii met. PCR, jakościowo Bruceloza IgG

3 Bruceloza IgM Bruceloza met. OWD Błonica (Corynebacterium diphtheriae) IgG Chlamydia pneumoniae antygen met. IIF Chlamydia pneumoniae met. PCR, jakościowo Chlamydia trachomatis antygen met. IIF Chlamydia trachomatis IgA Chlamydia trachomatis IgA IIF Chlamydia trachomatis IgG Chlamydia trachomatis IgG IIF Chlamydia trachomatis IgM Chlamydia trachomatis IgM IIF Chlamydia trachomatis met. PCR, jakościowo Chlamydia trachomatis met. sond genetycznych CMV (Cytomegalovirus) IgG 3 CMV (Cytomegalovirus) IgG w PMR CMV (Cytomegalovirus) IgG, awidność CMV (Cytomegalovirus) IgM CMV (Cytomegalovirus) IgM w PMR CMV (Cytomegalovirus) met. PCR, ilościowo CMV (Cytomegalovirus) met. PCR, jakościowo CMV (Cytomegalovirus) w płynie z jamy ciała Coxackie wirusy przeciwciała Czerwonka pełzakowata (Entamoeba histolytica) EBV (Epstein-Barr virus) IgG 5 EBV (Epstein-Barr virus) IgM 5 EBV (Epstein-Barr virus) met. PCR, ilościowo EBV (Epstein-Barr virus) met. PCR, jakościowo EBV (Epstein-Barr wirus) w płynie z jamy ciała Diagnostyka Enterowirusy met. ELISA Enterowirusy met. PCR, ilościowo Enterowirusy w płynie z jamy ciała FTA FTA ABS FTA ABS IgG FTA ABS IgM Helicobacter pylori IgA Helicobacter pylori IgG Helicobacter pylori w kale HPV (Human papillomavirus) met. PCR, jakościowo 3

4 HPV (Human papillomavirus) met. sond genetycznych Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum antygeny met. immunoenzymatyczną Mycoplasma pneumoniae antygen met. IIF Mycoplasma pneumoniae met. PCR, jakościowo Mycoplazma genitalium met. PCR Pneumocystis carinii IgG Pneumocystis carinii IgG +IgM met. IIF Pneumocystis carinii IgM Pneumocystis carinii wymaz TPHA Ureaplasma urealitycum antygen Ureaplasma urealyticum met. PCR, jakościowo USR USR - testy potwierdzenia VDRL w PMR Włośnica (Trichinella spiralis) IgG INNE Digoksyna 4 Metabolit witaminy D3 4 Ferrytyna IgE panel oddechowy IgE panel pokarmowy PANEL AUTOIMMUNOLOGIA Antykoagulant toczniowy P/c. p. antygenom łoŝyska met. IIF P/c. p. antygenowi cytoplazmatycznemu wątroby typu 1 (anty-lc-1) met. immunobloting P/c. p. błonie podstawnej kłęb. nerkowych (anty- GMB) i błonie pęch. płucnych met. IIF P/c. p. czynnikowi wewnętrznemu Castle'a i p. komórkom okładzinowym Ŝołądka (APCA) met. IIF P/c. p. endomysium (EmA) w kl. IgA met. IIF P/c. p. endomysium (EmA) w kl. IgG i IgA (łącznie) met. IIF P/c. p. endomysium (EmA) w kl. IgG met. IIF 4

5 P/c. p. endomysium i gliadynie w kl. IgA (łącznie) met. IIF P/c. p. endomysium i gliadynie w kl. IgA i IgG (łącznie) met. IIF P/c. p. endomysium i gliadynie w kl. IgG (łącznie) met. IIF P/c. p. Endomysium i retikulinie IgA P/c. p. endomysium i retikulinie IgA+ IgG (łącznie) P/c. p. endomysium i retikulinie IgG P/c. p. endomysium, retikulinie i gliadynie IgA P/c. p. endomysium, retikulinie i gliadynie IgA+ IgG (łącznie P/c. p. endomysium, retikulinie i gliadynie IgG P/c. p. fosfatydyloinozytolowi w kl. IgG i IgM (łącznie) met. ELISA P/c. p. fosfatydyloinozytolowi w kl. IgG met. ELISA P/c. p. fosfatydyloinozytolowi w kl. IgM met. ELISA P/c. p. fosfatydyloserynie w kl. IgG i IgM (łącznie) met. ELISA P/c. p. fosfatydyloserynie w kl. IgG met. ELISA P/c. p. fosfatydyloserynie w kl. IgM met. ELISA P/c. p. gliadynie (AGA) w kl. IgA met. IIF P/c. p. gliadynie (AGA) w kl. IgG i IgA (łącznie) met. IIF P/c. p. gliadynie (AGA) w kl. IgG met. IIF P/c. p. jądrowe (m.in. histonowe, Ku, rib-p- Protein) (ANA3) met. immunoblotingu P/c. p. jądrowe i p. cytoplazmatyczne (ANA) met. IIF, DID P/c. p. kanalikom Ŝółciowym met. IIF P/c. p. keratynie (AKA) met. IIF P/c. p. komórkom Leydiga jąder met. IIF P/c. p. komórkom okładzinowym Ŝołądka (APCA) met. IIF P/c. p. Komórkom wątroby badanie kompleksowe (LSPA, LMA, LKMA, SLA, BCA P/c. p. korze nadnerczy met. IIF P/c. p. mięśniom gładkim (ASMA) met. IIF P/c. p. mięśniom poprzecznie prąŝkowanym i p. mięśniowi sercowemu (miasthenia gravis) met. IIF P/c. p. mięśniom poprzecznie prąŝkowanym met. IIF 5

6 P/c. p. mięśniowi sercowemu met. IIF P/c. p. mikrosomom wątroby i nerki (anty-lkm) met. IIF P/c. p. mitochondrialne (AMA) met. IIF P/c. p. mitochondrialne (AMA) typ M met. IIF P/c. p. nukleosomom (ANuA) (IMMUNOBLOT) P/c. p. pemphigus (desmogleina 1 i desmogleina 3) i pemphigoid met. IIF P/c. p. plemnikom met. IIF P/c. p. protrombinie w kl. IgG i gm (łącznie) met. ELISA P/c. p. protrombinie w kl. IgG met. ELISA P/c. p. protrombinie w kl. IgM met. ELISA P/c. p. receptorom acetylocholiny (anty-achr) met. RIA P/c. p. retikulinie (ARA) w kl. IgA met. IIF P/c. p. retikulinie w kl. IgA i IgG (łącznie) met. IIF P/c. p. retikulinie w kl. IgG met. IIF P/c. p. Saccharomyces cerevisiae (ASCA) met. IIF P/c. p. transglutaminazie tkankowej (anty-tgt) w kl. IgG i IgA met. ELISA P/c. p. wyspom trzust., kom. zewnątrzwydzielniczym trzust. i kom. kubkowatym jelit met. IIF panel wątrobowy (ANA1,ASMA,AMA,LKM) Panel jelitowy (p/c. p. kom. zewnątrzwydziel. trzustki i kom. kubk. jelit, ASCA, ANCA) met. IIF Panel neuroimmunologiczny (a-ri, a-hu, a-yo, a-gad, a-mag, p/c. p. mielinie) met. IIF, immunobloting Panel w kierunku myositis (Mi-, Ku, PM, Scl,Jo- 1,pl-7,pl-1, Pl-1) Panel wątrobowy (anty-lkm, anty-lsp, anty- SLA) met. IIF Panel wątrobowy pełny (ANA, AMA, ASMA, anty-lkm, anty-lsp, anty-sla) met. IIF, DID Panel wątrobowy SPECJALISTYCZNY ( anty- LKM-1, anty-sla/lp, AMA M) met. immunobloting SLE, półilościowo 6

7 Beta--mikroglobulina więcej Beta--mikroglobulina w moczu Immunofiksacja (A, G, M, kap, lam) Immunofiksacja (A, G, M, kap, lam) w moczu OSTATECZNA CAŁKOWITA WARTOŚĆ ZAMÓWIENIA Wartość netto: Słownie: Podatek VAT: Słownie: Wartość brutto: Słownie: 7

8 OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z treścią ogłoszenia oraz warunkami konkursu, tj. Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz regulaminem pracy komisji konkursowej i nie wnoszę do nich zastrzeŝeń.. Oświadczam, Ŝe posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności. 3. Oświadczam, Ŝe znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. 4. Oświadczam, Ŝe uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty. 5. Oświadczam, Ŝe jesteśmy związany z ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 6. Oświadczam, Ŝe zapoznaliśmy się z warunkami umowy określonymi w projekcie umowy i akceptujemy je bez zastrzeŝeń oraz zobowiązuję się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na okres 36 miesięcy. 7. Oświadczam, Ŝe zobowiązujemy się do zachowania tajemnicy i wykorzystania informacji uzyskanych w wyniku postępowania konkursowego wyłącznie do celów ofertowych. 8. Zobowiązujemy się do zachowania stałości cen przez okres obowiązywania umowy miejscowość, data podpis osoby upowaŝnionej 8