FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa i adres Zamawiającego: Krapkowickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. os. XXX-lecia 21, Krapkowice

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Warunków Szczegółowych Konkurs Ofert Nr 2/2019 FORMULARZ OFERTOWY Nazwa i adres Zamawiającego: Krapkowickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. os. XXX-lecia 21, Krapkowice Nazwa przedmiotu zamówienia: Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania wyszczególnionych badań laboratoryjnych na rzecz pacjentów Krapkowickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. Tryb postępowania: Konkurs ofert Nazwa i adres Świadczeniodawcy: (pieczęć Świadczeniodawcy) Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za: Lp Nazwa badania Ilość roczna Cena netto/badanie koszt badania/rok netto (brutto) 1 HbA1c HPLC 50 2 Fosfataza kwaśna ACP 10 3 LDH 20 4 Cholinesteraza 15 5 TIBC 15 6 Proteinogram Odczyn Waaler-Rose 15 8 Homocysteina 80 9 Kalcytonina 25

2 10 Kw. Żółciowe Karbamazepina 3 12 Kw. walproinowy Zn (B,P) 2 14 Lit w sur Cu - miedź 6 16 C peptyd Digoksyna 1 18 Ferrytyna Transferyna Kw. foliowy Witamina B Witamina B6- pirydoksyna 2 23 Katecholaminy 2 24 Poziom insuliny Androstendion Hormon wzrostu Metoksykatecholaminy DZM 1 28 AMH-Anty Muller Hormon T T AFP alfafetoproteina E2 Estradiol E3 Wolny estriol 4 34 Progesteron OH Progesteron FSH 186

3 37 LH Testosteron Wolny testosteron Test ROMA CEA Ca Ceruloplazmina 5 44 Anty CCP IGF TRAB TPHA 1 48 Witamina D Wolne PSA Anty-TG Aldosteron 1 52 SHBG DHEA S ACTH Kortyzol PTH-parathormon Kalprotektyna Elastaza trzustkowa w kale 1 59 Glista ludzka IgG Anty Giardia Lamblia IgM Anty Giardia Lamblia IgG Helicobacter IgG pylori Helicobacter Ag w kale 65

4 64 C-3 składnik dopełniacza C-4 składnik dopełniacza Lipoproteina Lp(a) 1 67 P/c a-kardiol. IgG 4 68 P/c a-kardiol. IgM 4 69 P/c a-kardiol. IgG/IgM 4 70 VDRL 2 71 IgA IgM 5 73 IgG IgE P/c anty Hbc total 5 76 P/c anty HBs P/c anty HCV III generacja HIV Ag/Ab Combo P/c anty HIV-Western Blot 1 80 Total p/c anty HAV 1 81 IgG Parwowirus B IgM Parwowirus B IgG CMV - cytomegalia IgM CMV - cytomegalia Cytomegalia IgG/IgM Awidność IgG CMV 1 87 IgM Toxoplasma gondii IgG Toxoplasma gondii IgA Toxoplasma gondii 2 90 Toxoplasma gondii IgG/IgM 195

5 91 Awidność IgG-Toxoplasma Mononukleoza zakaźna IgM Epstain Barr wirus VCA IgG Epstain Barr wirus VCA IgG Borelioza IgM Borelioza Borelioza p/c IgG/IgM IgM Borelia Western Blot RNAT IgG Borelia Western Blot RNAT P/c Różyczka IgG P/c Różyczka IgM P/c Różyczka IgG/IgM IgG Ospa wietrzna/polpasiec IgM Ospa wietrzna/polpasiec Yersinia IgA Yersinia IgM Yersinia IgG Herpes IgG Simplex Herpes IgM Simplex Toxocaroza IgG IgG Krztusiec toksyna IgA Krztusiec toksyna P/c IgG Mycoplazma pneumoniae P/c IgM Mycoplazma pneumoniae P/c IgG/IgM Mycoplazma pneumoniae IgM Chlamydia pneumoniae IgG Chlamydia pneumoniae 18

6 118 IgA Chlamydia pneumoniae IgG/IgM Chlamydia pneumoniae IgM Chlamydia trachomatis IgG Chlamydia trachomatis IgG/IgM Chlamydia trachomatis FTA FTA-ABS w kierunku kiły canca (IFT) panca panca canca ANA screen ANA ANA ANA AMA M Anty LKM P/c anty GAD Anty GAF IgA Anty GAF IgG Panel wątrobowy podstawowy 15 (LKM-1,SLA/LP,AMA-M2,LC-1) 138 Panel wątrobowy specjalist. rozszerzony IF test Combi P/c mitochondrialne P/c IgA p/endomysium P/c IgG p/endomysium P/c IgA /IgG p/endomysium 2

7 144 APCA p/c p/komórkom okładz.żołądka P/c p/plemnikom IMF ASMA p/c p/mięśniom gładkim IMF P/c p/cz.wew.castla i kom.okł.żołądka P/c p/czynnikowi wew.castlea Antykoagulant tocznia P/c IgM p/beta-2-glikoproteinie P/c IgG p/beta-2-glikoproteinie IgE specyficzne pojedyncze IgA transglutaminaza tk IgG transglutaminaza tk ASCA p/c p/saccharomyces cerevisiane Panel pokarmowy Panel oddechowy Panel mieszany/pediatryczny Nietolerancja pokarmowa 1 MIKROBIOLOGIA 160 Posiew moczu Posiew krwi-tlenowce Posiew krwi-beztlenowce Posiew krwi pediatryczny Posiew w warunkach beztlenowych Posiew płynu z jam ciała Posiew ropy Posiew ropy beztlenowo Posiew kału Posiew kału dla dzieci 10

8 170 Posiew kału w kier. Salm.-Shigella Kał na nosicielstwo (WSSE) Posiew nasienia Posiew pokarmu Posiew w kier. GBS Posiew treści z drenu Posiew treści z przetoki Posiew treści z przetoki beztlenowo Posiew z rurki tracheostomijnej Posiew z końcówki wkłucia Posiew płynu opłucnowego Posiew płynu z jamy otrzewnej Posiew żółci Badanie mykologiczne Antymykogram Posiew mykologiczny Posiew zeskrobiny z paznokcia Posiew płynu tlenowy Posiew płynu beztlenowy BK płyn z opłucnej BK- płyn z jamy otrzewnej Wymaz z gardła, nosa, ucha Wymaz z rany, Wymaz z odbytu, napletka Wymaz z pochwy Wymaz z kanału sz. macicy Wymaz z cewki moczowej 1

9 197 Wymaz z odbytu w kier. KPC Wymaz z odleżyny,owrzodzenia, stopy cukrzycowej,czyraka Wymaz z rany beztlenowo Wymaz z napletka Czystość powierzchni-wymaz Antybiogram Nosicielstwo MRSA - nos Mycoplasma i Ureaplasma 1 DIAGNOSTYKA PCR 205 Pakiet płciowy-pcr Zespół Gilberta-PCR HPV HR-PCR (wysokoonkogenny) Test ustalania ojcostwa HLA-B27 PCR 2 Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. Zobowiązuję się do podpisania umowy na warunkach określonych w Istotnych Warunkach Umowy...., dnia (podpis i pieczęcie osób uprawnionych do reprezentowania Oferenta)