Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Optymalizacja systemu organizacji i zarządzania

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2009 Volume 45 Number Praca oryginalna Original Article Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Optymalizacja systemu organizacji i zarządzania Zenon Jakubowski 1,2, Anna Skibowska-Bielińska 1, Marlena Robakowska 1, Paweł Chrzan 1, Alicja Utracka 1, Grażyna Moszkowska 1,3, Alfred Samet 1, Marek Bronk 1, Wojciech Biernat 1,4, Janusz Limon 1,5 1 Uniwersyteckie Centrum Kliniczne; 2 Zakład Terapii Monitorowanej i Farmakogenetyki, Gdański Uniwersytet Medyczny; 3 Zakład Immunologii Klinicznej i Transplantologii, Gdański Uniwersytet Medyczny; 4 Zakład Neuropatologii i Patologii Molekularnej, Gdański Uniwersytet Medyczny; 5 Katedra i Zakład Biologii i Genetyki Gdański Uniwersytet Medyczny Streszczenie Proces restrukturyzacji trzech Szpitali Klinicznych Akademii Medycznej w Gdańsku rozpoczął się w 2003 roku. Nastąpiło połączenie SPSK Nr 1, 2 i 3 w jedną strukturę organizacyjną Uniwersyteckie Centrum Kliniczne (UCK). W wyniku konsolidacji szpitali, w nowej strukturze, zidentyfikowano 10 laboratoriów z łącznym zatrudnieniem 258 osób. Wszystkie laboratoria poddano procesowi konsolidacji i restrukturyzacji w wyniku czego powstało Uniwersyteckie Centrum Medycyny Laboratoryjnej (UCML). Struktura organizacyjna UCML obejmuje obecnie pięć laboratoriów wykonujących badania diagnostyczne z zakresu chemii klinicznej i hematologii, genetyki, immunologii, mikrobiologii i patomorfologii. Prognozowana liczba badań w roku 2009 wyniesie ponad 2,2 miliona badań, a zatrudnienie na koniec roku 2009 wyniesie 160 osób. Przyjęty model zmian oparty na konsolidacji laboratoriów i zintegrowanej platformie analitycznej umożliwił realizację koncepcji core laboratory z laboratorium centralnym o wysokim stopniu automatyzacji w otoczeniu z laboratoriami wysokospecjalistycznymi. Automatyzacja procesów przedanalitycznych polegających na zastosowaniu sytemu poczty pneumatycznej oraz akwizycji i rozdziału materiału z zastosowaniem sortera znacznie skróciła czas wykonania badań. Turn around time (TAT) dla parametrów krytycznych wynosi obecnie poniżej 1 godz., a dla pozostałych badań rutynowych poniżej 4 godz. Automatyzacja procesów i integracja badań laboratoryjnych miała istotny wpływ na redukcję zatrudnienia i obniżenie kosztów. Laboratory medicine in University Clinical Centre in Gdansk. Optymalization of organization and management system Summary Restructuring process of three Teaching Hospitals of Medical University in Gdansk has started in year As a result of hospitals has been transferred into single organisation structure University Clinical Centre (UCC). In new hospital organisation UCC ten laboratories has been found with total employment of 258 persons. All laboratories after restructuring and consolidation were set into one Department of Laboratory Medicine (DLM). Organisation structure of DLM consists five laboratories providing tests in clinical chemistry, haematology, genetics, immunology, microbiology and histopathology. Total number of test provided in year 2009 will achieved 2,2 million and total employment by the end of year will on the level of 160 persons. Model of laboratory changes based on consolidation and integrated analytical platform (Abbott Architect ci) as a core laboratory fully automated with big work-flow with surrounded specialistic laboratories. Automation of pre-analytical processes like sample transportation based on hospital pneumatic post and material acquisition and sorting with Olympus OLA sorter markedly reduced turn around time (TAT) for test requested from emergency room. Achieved TATs for laboratory tests from ICU and emergency medicine units was less than 1 h and for non STAT samples less than 4 hours. Automation a integration of laboratory processes was major issue for personnel and cost reduction Słowa kluczowe: organizacja i zarządzanie laboratorium, technologia informatyczna, konsolidacja i integracja, automatyzacja, proces transportu Key words: organization and laboratory management, information technology, laboratory consolidation and integration, automation, transport process 271

2 Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Optymalizacja systemu... Wstęp Gwałtowny rozwój technologii informatycznej w ostatnich latach stał się główną siła napędową zmian wielu organizacji w świecie. Procesy restrukturyzacji i konsolidacji całych gałęzi przemysłu były wynikiem rozbudowy lokalnych i globalnych sieci informatycznych. Rozbudowa i powszechny dostęp do Internetu i technologii informatycznych sprzyja konsolidacji i globalizacji światowej i krajowej gospodarki w tym medycyny [6]. Do zmian w systemie ochrony zdrowia, w tym także medycyny laboratoryjnej najwcześniej doszło w procesie globalizacji i konsolidacji producentów sprzętu i materiałów zużywalnych działających na rynku (IVD) in vitro diagnostic, czyli rynku producentów urządzeń, odczynników i materiałów zużywalnych do laboratoriów diagnostycznych [7]. O ile w latach 90. można było zidentyfikować producentów IVD, to dzisiaj trzy czwarte rynku światowego w tym zakresie jest opanowana przez osiem firm [7]: Abbott Laboratories, Bayer Diagnostic, Beckman Coulter, Becton Dickinson, Dade Behring, Johnson & Johnson, biomerieux, Roche Diagnostic. Obecnie w wyniku dalszych fuzji Bayer i Dade Behring zostały wchłonięte przez firmę Simens, a Olimpus stał się częścią Beckmana Coultera. Powstanie dużych firm o zasięgu światowym skutkowało nie tylko zmianami organizacyjnymi w obrębie samych korporacji, ale doprowadziło do zasadniczych zmian produktów dedykowanych na rynek IVD. Konsolidacja i automatyzacja laboratoriów Zmiany dotyczą rozwoju oprogramowania zarządzającego przepływem danych i informacji w laboratorium, automatyzacji procesów produkcyjnych rozumianych jako zastosowania w pełni zautomatyzowanych systemów analitycznych do wykonywania badań laboratoryjnych. Proces automatyzacji pracy w laboratorium rozpoczął się około 30 lat temu, ale na początku dotyczył jedynie fragmentu fazy analitycznej procesu analitycznego [1]. Jeszcze przed 10 laty do większości dyscyplin medycyny laboratoryjnej dedykowane były odrębne systemy analityczne lub analizatory. Wraz z łączeniem się firm specjalizujących się w różnych niszach rynku diagnostyków laboratoryjnych doszło do konsolidacji platform technologicznych stosowanych do wykonywania badań [18]. W ostatnich latach pojawiły się systemy analityczne, które na jednej platformie analitycznej dają możliwość wykonania badań z zakresu chemii klinicznej (badania biochemiczne), hormonów i markerów nowotworowych, serologii wirusologicznej, terapii monitorowanej leków i toksykologii. W menu laboratoriów medycznych szpitali uniwersyteckich oferuje się od 600 do 1000 badań. W liczbie tej ok. 300 stanowią badania najczęściej zlecane, pozostałe to tak zwane testy ezoteryczne zlecane do kilku dziennie albo jeszcze rzadziej. Ilościowo pierwsza grupa stanowi 94-95% wszystkich zlecanych testów, a testy ezoteryczne stanowią około 5% całości. W krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej w laboratoriach szpitali uniwersyteckich wykonuje się od 3-4 milionów badań rocznie, w Polsce liczba ta jest o połowę niższa. W rozwiązaniu wprowadzonym w laboratoriach Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego zastosowano model progresywnej automatyzacji laboratorium jako drogi dojścia do całkowitej automatyzacji (TLA, total laboratory automation) [21]. Podstawą tego modelu jest zastosowanie zautomatyzowanej platformy analitycznej oraz szeroka implementacja technologii informatycznej do zarządzania danymi i informacją w laboratorium [22, 5]. Proces restrukturyzacji szpitali klinicznych Akademii Medycznej w Gdańsku obejmował połączenie wszystkich trzech jednostek w jedną strukturę organizacyjną nazwaną Uniwersyteckim Centrum Klinicznym. W programie założono konsolidację klinik i działów administracyjnych, a Szpital PSK 3 został poddany likwidacji. Opis stanu przed restrukturyzacją i konsolidacją Przed zmianami funkcjonowały trzy szpitale z 10 odrębnymi laboratoriami. I tak w roku 2003 w Państwowym Szpitalu Klinicznym nr 1 znajdowało się pięć laboratoriów: Zakład Biochemii Klinicznej, Laboratorium Centralne i Dyżurne (123 pracowników) badań rocznie. Zakład Immunopatologii (23 pracowników) badań rocznie. Zakład Mikrobiologii (26 pracowników) badań rocznie. Zakład Patomorfologii (36 pracowników) badań rocznie. Laboratorium Immunologii przy Klinice Dermatologii (3 pracowników) poniżej 5000 badań rocznie. W Państwowym Szpitalu Klinicznym nr 2 natomiast mieściły się trzy laboratoria: Zakład Endokrynologii Ginekologicznej (22 pracowników) badań rocznie. Samodzielna Pracownia Patomorfologii Klinicznej (13 pracowników) badań rocznie. Pracownia Genetyczna (3 pracowników) poniżej 1000 badań rocznie. Natomiast w Państwowym Szpitalu Klinicznym nr 3 istniało Laboratorium Dyżurne z 9 pracownikami wykonujące badań rocznie. Łącznie, we wszystkich laboratoriach zatrudniano 258 osób i wykonywano w sumie badań rocznie. Wszystkie laboratoria zorganizowane były wg tradycyjnego modelu z podziałem jednostek na pracownie wykonujące poszczególne rodzaje badań. Oprócz tego każde laboratorium posiadało punkt pobrań materiału biologicznego dla pacjentów ambulatoryjnych, sekcję kontroli jakości oraz stanowiska obsługi administracyjnej. Największą jednostką diagnostyki laboratoryjnej Szpitala był Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej (ZDL). W jego strukturze funkcjonowało Laboratorium Centralne i Laboratorium Dyżurne wraz z bankiem krwi i serologią grup krwi i prób krzyżowych. Pierwsze z nich wykonywało badania w trybie rutynowym zlecane pacjentom ambulatoryjnym głównie z poradni przyklinicznych oraz dla pacjentów Szpitala. Działalność laboratorium odbywała się w godzinach 8.00 do od poniedziałku do piątku. Natomiast Laboratorium 272

3 Z. Jakubowski i inni Dyżurne realizowało zlecenia w zakresie badań pilnych i dyżurowych od pacjentów z klinik i oddziałów szpitalnych. Badania laboratoryjne wykonywane były w 8 zespołach: pracowni biochemicznej, białkowej, lipidowej, WZW, hematologicznej, hormonalnej i markerów nowotworowych, toksykologii i terapii monitorowanej oraz laboratorium dyżurnym banku krwi i serologii. Pracownia liczba stanowisk biochemiczna 6 biochemiczna II 2 hormonalna 3 WZW 2 TDM i toksykologiczna 2 Laboratorium dyżurne 20 razem liczba stanowisk poddanych integracji 35 Transport materiału Materiał biologiczny z całego oddziału, po umieszczeniu w odpowiednich odbiornikach transportowych, był przesyłany do laboratorium przez kuriera, pracownika danego oddziału szpitalnego. Akwizycja materiału Materiał biologiczny w laboratorium podlegał sortowaniu przez pięciu pracowników laboratorium, był rozdzielany na próbki pilne i wykonywany w trybie rutynowym. Następnie próbki były dzielone na poszczególne sekcje. Rejestracja skierowań i próbek odbywała się w laboratoryjnym systemie informatycznym. Po rejestracji, każde skierowanie i próbka były oklejane kodem kreskowym z unikatowym laboratoryjnym numerem identyfikacyjnym. Próbki z kodem i numerem ID były przekazywane następnie na poszczególne sekcje analityczne laboratorium. Aparatura i technologie badań biochemicznych i immunochemicznych w pracowniach: Biochemicznej: Modular Roche, Hitachi 917, Cobas Białkowej: Cobas Roche Lipidowej: EPX Abbott WZW: 2 x Johnson and Johnson Hormonalnej i markerów nowotworowych: Axsym Abbott Toksykologii i TDM: IMX Abbott, FLX Abbott Laboratorium dyżurnym: 2 x RXL Dade Behring Procesy etapu przedanalitycznego Zlecanie badań Zlecanie badań przeprowadzane było w oparciu o druki skierowań z wymienionymi profilami lub pojedynczymi badaniami. Na skierowaniu wpisywano dane demograficzne pacjenta, zleceniodawcę i oddział szpitalny. Pobrany materiał biologiczny wraz ze skierowaniem umieszczano w woreczku plastikowym i przekazywano do laboratorium. Materiał i metody Proces restrukturyzacji laboratoriów medycznych szpitali klinicznych ACK AMG oparto o cztery siły napędowe zmian: 1. nowy system zarządzania i organizacji laboratorium 2. zaawansowaną technologię informatyczną 3. zintegrowaną platformę analityczną w ramach core laboratory 4. progresywną automatyzację procesów przedanalitycz- nych, analitycznych i poanalitycznych Posługiwano się metodami stosowanymi głównie w procesie doskonalenia jakości, takimi jak: benchmarking, reengineering, analizę rynku dostawców sprzętu IVD i proponowane przez nich rozwiązania technologiczne. Przełomowych zmian organizacji dokonywano poprzez usprawnianie procesów, odrzucanie procesów manualnych i zastępowanie nowymi zautomatyzowanymi procesami. Przyjęto zasadę konsolidacji poszczególnych działów laboratoryjnych, dokonywano łączenia stanowisk pracy oraz integracji techno- Rycina 1. Struktura organizacyjna Szpitala Uniwersyteckiego Standardy EC4 University Hospital Organization. Podano lokalizację pionu diagnostycznego w strukturze całego szpitala. Laboratoria diagnostyczne w tym schemacie występują obok diagnostyki obrazowej i usług aptecznych. 273

4 Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Optymalizacja systemu... Rycina 2. Struktura organizacyjna laboratorium Szpitala Uniwersyteckiego Standardy EC4 University Hospital Laboratory Organization. logii badań i pracowni. Dokonano analizy stanowiskowej, w wyniku której określono nowe zakresy obowiązków, kompetencji i uprawnień. Zmiany organizacyjne, nowa struktura organizacyjna laboratoriów oparta była na najnowszej wiedzy z zakresu organizacji i zarządzania. W zakresie zmian technologicznych zastosowano metodę progresywnej automatyzacji procesów technologicznych. Kluczowym rozwiązaniem w procesie konsolidacji był wybór zintegrowanej platformy analitycznej posiadającej szerokie menu testów i wysoką wydajność. W zakresie poprawy procesów założono zastąpienie procedur manualnych rozwiązaniami informatycznymi lub automatyzacją. Wyniki 1. System zarządzania i organizacji laboratorium Nową organizację laboratoriów Szpitala oparto na mode- Rycina 3. Struktura organizacyjna laboratorium Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Laboratoryjnej w oparciu o model proponowany w Księdze Jakości grupy EC

5 Z. Jakubowski i inni lu zawartym we wzorcowej Księdze Jakości grupy EC4. W rozdziale 3. Organizacja i zarządzanie przedstawiono schemat organizacyjny i podstawowe informacje z regulaminu zarządzania laboratoriów medycznych Szpitala Uniwersyteckiego (Clinical Chemistry Department EC4 University Hospital). Zakład Medycyny Laboratoryjnej występuje w strukturze organizacyjnej szpitala podległej Dyrektorowi ds Diagnostyki (ryc. 1). W ramach tego pionu występuje również Zakład Diagnostyki Obrazowej i Apteka Szpitala (Pharmaceutical Services). Pierwszy etap zmian organizacji laboratoriów UCK zakładał połączenie, działających dotąd jako niezależne jednostki, w jedno wspólne centrum. W skład struktury organizacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Laboratoryjnej powołano laboratoria: Centralne Laboratorium Kliniczne Podstawową funkcją CLK jest wykonywanie badań zarówno w trybie pilnym, jak i rutynowym. Zakres: analityki ogólnej, chemii klinicznej, hematologii, koagulologii, toksykologii i terapii monitorowanej, hormonów i markerów nowotworowych, serologii grup krwi i prób krzyżowych, banku krwi, badań molekularnych w zakresie wirusologii klinicznej. W zakresie badań pilnych przyjęty czas TAT wynosi poniżej 1 godziny. Świadczenia te są realizowane głównie dla Klinicznego Oddziału Ratunkowego (w stanach nagłych) oraz OIOM i Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego. Pozostałe badania realizowane w trybie rutynowym wykonywane są w czasie TAT poniżej 4 godzin. W ramach serwisu medycznego CLK prowadzone są usługi z zakresu pobierania i akwizycji materiału biologicznego pacjentów w ramach opieki ambulatoryjnej. Zespół 4 rejestratorek i 5 flebotomistów wraz z jedną osobą nadzoru pobiera materiał do badań laboratoryjnych od 300 do 400 pacjentów dziennie. Komórką podległą CLK jest również Bank krwi z laboratorium serologii i grup krwi. Łącznie jednostkę tę obsługuje 12 osób pracujących w zakresie serologii i grup krwi w trybie dyżurowym (6 asystentów) oraz 6 techników w wymiarze 12-godzinnym. Pozostali pracownicy odpowiedzialni są za nadzór technologiczny i merytoryczny nad wykonaniem badań. CLK świadczy usługi medyczne w trybie ciągłym 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę. Na rannej zmianie zatrudnionych jest 33, w układzie 12 godzinnym pracuje 35 osób, asystenci pełnią 3 rodzaje dyżurów: w zakresie chemii klinicznej, hematologii i koagulologii, serologii i grup krwi oraz laboratorium satelitarne w zakresie chemii klinicznej hematologii i serologii grup krwi. Pracownia biologii molekularnej świadczy badania z zakresu wirusologii. Liczba testów wykonywanych w ciągu roku to ponad 1000 wyników. Laboratorium Immunologii Klinicznej Badania diagnostyczne wykonywane w Laboratorium Immunologii Klinicznej obejmują szerokie spektrum ponad sto badań z zakresu diagnostyki i monitorowania chorób autoimmunizacyjnych, diagnostyki transplantacyjnej i immunogenetycznej, diagnostyki niedoborów typu komórkowego i humoralnego, diagnostyki zaburzeń białkowych i alergologii. Stosowane są wysokospecjalistyczne techniki badawcze, takie jak: cytometria przepływowa, fluorymetria przepływowa z mikrosferami, WesternBlot, analiza na poziomie DNA z wykorzystaniem reakcji PCR lub immunofluorescencyjnych metod mikroskopowych. Algorytm postępowania w diagnostyce immunologicznej wymaga ścisłego kontaktu z klinicystą. W wyniku konsultacji z diagnostą klinicysta podejmuje decyzję o dodatkowych badaniach umożliwiających diagnostykę różnicową. Zadaniem specjalistycznego laboratorium jest także opracowywanie algorytmu postępowania i wprowadzanie nowych analiz, nie będących jeszcze w rutynowej diagnostyce, a zgodnych z bieżącym rozwojem wiedzy i technologii. Diagności z Laboratorium Immunologii Klinicznej we współpracy z klinikami Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego podejmują badania naukowe, zwłaszcza w zakresie immunologii transplantologicznej, alergologicznej, immunohematologii oraz diagnostyki chorób autoimmunizacyjnych układowych i narządowo-swoistych. Celem jest coraz szersza i lepsza wysokospecjalistyczna oferta diagnostyczna LIK w połączeniu z rozwojem zawodowym i naukowym pracowników. Laboratorium pracuje od poniedziałku do piątku w systemie jednozmianowym, zatrudnionych jest w nim 17 osób w tym 8 diagnostów i 9 techników. Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej LMK wykonuje badania z zakresu bakteriologii ogólnej obejmujące izolację identyfikacją i oznaczanie wrażliwości bakterii na antybiotyki oraz wybrane badania serologiczne polegające na wykrywaniu przeciwciał skierowanych przeciw czynnikom infekcyjnym lub wykrywaniu w próbkach materiałów klinicznych antygenów określonych drobnoustrojów chorobotwórczych. Od 1993 roku LMK wykonuje badania za pomocą nowoczesnej aparatury laboratoryjnej, do której należy: automatyczny analizator bakteriologiczny Vitek (Biomerieux) umożliwiający identyfikację gatunku wyizolowanych bakterii i oznaczenie ich wrażliwości na antybiotyki w ciągu 6-12 godzin, automatyczny system inkubacji posiewów krwi BactAlert (Biomerieux), zapewniający stałe monitorowanie posiewów i automatyczne wykrywanie próbek dodatnich, co skraca czas badania bakteriologicznego krwi średnio o 12 godzin (50%), oraz automatyczny analizator serologiczny Vidas (Biomerieux) umożliwiający wykonanie pojedynczego oznaczenia w dowolnym czasie bezpośrednio po dostarczeniu próbki do badania. Wyposażenie i ciągły czas pracy pozwalają na maksymalne skrócenie czasu oczekiwania na wynik badania bakteriologicznego i serologicznego. W LMK w ciągu roku wykonuje się badania 63 tys. próbek materiałów przesyłanych do badań bakteriologicznych ogólnych (w tym 18 tys. posiewów krwi) i 12 tys. badań serologicznych. Z materiału klinicznego izoluje się w ciągu roku około 20 tys. szczepów bakterii i grzybów, dla których przeprowadza się identyfikację do gatunku i oznacza wrażliwość na antybiotyki. W ciągu roku w LMK wykonuje się około 275

6 Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Optymalizacja systemu tys. oznaczeń wrażliwości bakterii na antybiotyki. Wszystkie badania wykonywane w LMK są rejestrowane w laboratoryjnym systemie informatycznym ProMIC, a wyniki udostępniane lekarzom w szpitalnym systemie informatycznym. W LMK specjaliści w zakresie mikrobiologii medycznej oraz lekarze specjaliści w zakresie mikrobiologii lekarskiej (klinicznej) i serologii. Dzięki takiej strukturze zatrudnienia LMK zapewnia nie tylko wykonanie badania i wydanie wyniku, ale również specjalistyczne konsultacje lekarskie dotyczące diagnostyki i leczenia zakażeń. Po restrukturyzacji od września 2008 zatrudnienie w LMK wynosi 24 osoby. LMK pracuje 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę. Laboratorium Patomorfologii Zakres: badania histopatologiczne materiału operacyjnego rutynowe oraz z użyciem technik immunohiostochemicznych oraz histochemicznych, badania śródoperacyjne, konsultacje ww. badań, badania cytologiczne (BAC, cytologia złuszczeniowa), sekcje zwłok z oceną histopatologiczną. Czas trwania usług: Badania śródoperacyjne 20 min Badania histopatologiczne 4 dni Badanie cytologiczne (Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, cytologia płynów) 24 godz. Badania sekcyjne do 30 dni Celem krótkoterminowym restrukturyzacji LPK jest całkowite zautomatyzowanie procesów, które jest w tej chwili możliwe. Istotną korzyścią będzie skrócenie procesowania materiału, zmniejszenie narażenia pracowników na szkodliwe substancje i ewentualne zmniejszenie zatrudnienia. Osiągnięcie tego będzie możliwe w wyniku wdrożenia zautomatyzowanego systemu automatycznego barwienia i kodowania preparatów oraz podciśnieniowego procesora tkankowego. Wprowadzenie nowych technologii do Laboratorium Patomorfologii Klinicznej jest celem strategicznym, aczkolwiek długoterminowym i możliwym do realizacji wraz z Zakładem Biologii i Genetyki GUMed. Uzupełnienie klasycznego badania histopatologicznego o istotne determinanty molekularne ma znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne i jest obecnie wymagane w niektórych typach nowotworów (białaczki, chłoniaki, rak sutka). Obecnie współpracujemy z Zakładem Biologii i Genetyki GUMed m.in. w zakresie wykonywania badania amplifikacji HER2 w raku sutka metodą hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ (FISH). Metodę FISH i inne metody diagnostyki molekularnej zamierzamy wprowadzać stopniowo, a docelowo w obrębie pomieszczeń nowo budowanego Laboratorium Patomorfologii Klinicznej w Centrum Medycyny Inwazyjnej wyodrębniono pracownie dla prowadzenia tego typu badań. Laboratorium Genetyki Klinicznej. LGK zlokalizowane jest na terenie Katedry i Zakładu Biologii i Genetyki GUMed. Zespół tworzą wysokiej klasy specjaliści w dziedzinie laboratoryjnej genetyki klinicznej (jedyni w województwie pomorskim), ściśle współpracujący z lekarzami specjalistami z zakresu genetyki klinicznej, ginekologii, noenatologii, onkologii, pediatrii oraz hematologii. Zespół zdobył doświadczenie zawodowe w znanych ośrodkach w kraju, jak i za granicą. W pracowniach wyposażonych w nowoczesny sprzęt laboratoryjny wykonuje się diagnostykę cytogenetyczną pacjentów kierowanych z Poradni Genetycznych, klinik GUMed i innych placówek medycznych. Materiałem badawczym są: limfocyty krwi obwodowej i płodowe, fibroblasty, komórki owodniowe oraz komórki szpiku kostnego. Stosowane są klasyczne i molekularne techniki cytogenetyczne analizy chromosomów (FISH). Najczęstsze wskazania do badań to: w przypadku podejrzenia aberracji chromosomowej, kobiety ciężarne (powyżej 35 lat), a także w przypadku stwierdzenia wad rozwojowych płodu w badaniu ultrasonograficznym, nosicielstwo translokacji zrównoważonej u któregoś z rodziców, choroby nowotworowe szpiku (białaczki), markery diagnostyczne i prognostyczne w neuroblastoma. Zakres badań: badania cytogenetyczne amniocytów, badania cytogenetyczne szpiku, badania FISH komórek interfazowych szpiku (z rozmazu) oraz metafazowych z materiału hodowlanego. Zmiany organizacyjno zarządcze w UCML. Na kierownika Centrum powołano zastępcę Dyrektora ds. Diagnostyki Laboratoryjnej (DDL). Jego zastępcami są Kierownicy do spraw: Jakości, Marketingu i Sprzedaży (ryc. 2). Dyrektor ds. DL utworzył Radę Diagnostyczną (RD), w skład której powołał Kierowników Katedr Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego reprezentujących poszczególne dyscypliny medycyny laboratoryjnej. Rola RD ma charakter doradczy i opiniotwórczy. Rada opracowuje strategię i wytycza kierunki rozwoju UCML oraz nadzoruje procesy dydaktyczne realizowane w poszczególnych laboratoriach Centrum. 2. Zaawansowana technologia informatyczna Technologia informatyczna Laboratoryjny System Informatyczny. Najważniejszy element systemu informatycznego pozwalający na usprawnienie i automatyzację procesu, dotyczył wdrożenia modułu zlecania badań w poszczególnych klinikach szpitala. Zlecenia badań u wszystkich pacjentów szpitala i poradni wykonywane są w formie elektronicznej, na podstawie numeru (identyfikacyjnego) ID pacjenta. Unikatowy numer ID pacjenta nadawany jest w momencie przyjmowania pacjenta do szpitala lub rejestracji pacjenta w poradni. Po zarejestrowaniu pacjenta w LSI dokonuje się wydruku skróconej wersji skierowania zawierającej podstawowe informacje o danych demograficznych pacjenta, wraz z wydrukiem kodu kreskowego oraz listą zleconych badań i rodzajem próbówek, jakich należy użyć do pobrania. Materiał biologiczny wraz ze skierowaniem, transportowany jest następnie do laboratorium. W laboratorium, na podstawie skierowania, dokonujemy weryfikacji poprawności zlecenia oraz rodzaju otrzymanego materiału. Drukowane są następnie odpowiednie liczby kodów kreskowych do identyfikacji poszczególnych próbek. ID próbki w LSI podporządkowane jest ID pacjenta. Laboratoryjny system informatyczny obejmuje wszystkie 276

7 Z. Jakubowski i inni Rycina 4. Technologie informatyczne, transmisja danych UCML Szpital kontrahent. pracownie poszczególnych laboratoriów. Wszystkie analizatory, na których wykonywane są badania laboratoryjne podłączone są odpowiednimi interfejsami informatycznymi pod LSI. W większości przypadków zastosowano dwukierunkowy system komunikacji pomiędzy urządzeniem a LSI. Wyniki badań są automatycznie transmitowane z analizatora do modułu walidacji i zatwierdzania wyników systemu informatycznego. Wyniki badań, po spełnieniu kryteriów walidacji technicznej związanej głównie z systemem kontroli jakości wewnętrznej i zewnętrznej, poddawane są walidacji klinicznej. W ramach tej procedury dokonuje się oceny wyniku w oparciu o funkcje delta-check, pozwalającą na eliminacje ewentualnych omyłek, oraz automatycznego porównania wyników z zakresem wartości referencyjnych i zakresem wartości diagnostycznie istotnych. Uprawniony diagnosta laboratoryjny dokonuje ostatecznego zatwierdzenia wyników badań. Zatwierdzenie wyniku przez uprawnionego diagnostę oznacza, że wyniki mogą zostać wydrukowane lub są udostępnione w formie elektronicznej w przeglądarce wyników na poszczególnych oddziałach lub w poradniach. 3. Zintegrowana platforma analityczna Kluczowym rozwiązaniem w procesie konsolidacji laboratorium był wybór zintegrowanej platformy analitycznej posiadającej szerokie menu testów i wysoką wydajność. Konsekwencją implementacji zintegrowanej platformy analitycznej, Rycina 5. Integracja badań diagnostycznych. Liczba badań w jednostkach organizacyjnych przed konsolidacją. 277

8 Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Optymalizacja systemu... Tabela I. Menu Abbott Architect w UCML. Markery nowotworowe Chemia Kliniczna Białka specyficzne + AFP + Acid Phosphatase + ASO + CA 125 II + Alanine Aminotransferase (ALT) + Beta2 Microglobulin (u) + CA Albumin BCG + CRP Vario XR + Alkaline Phosphatase + Immunoglobulin A (lga) + CEA + Ammonia + Immunoglobulin G (IgG) + Free PSA + Amylase (u) + Immunoglobulin M (IgM) + Total PSA + Aspartate Aminotransferase (AST) + Microalbumin (u) + Calcium (u) + Rheumatoid Factor (RF) Markery sercowe + Cholesterol + Transferrin + BNP + Cholinesterase + STAT CK-MB + Creatine Kinase (CK) Profil tarczycowy + Troponin-I + Creatinine (u) + Free T3 + Direct Bilirubin + Free T4 Niepłodność/Ciąża + Gamma-Glutamyl Transferase (GGT) + TSH + Estradiol + Glucose (u csf) + FSH + ICT CI- (Chloride) (u) Toksykologia + hcg (Total B-hCG) + ICT K+ (Potassium) (u) + Amphetamine/ Methamphetamine + LH + ICT Na+ (Sodium) (u) + Barbiturates + Progesterane + Iron (serum) + Benzodiazepines + Prolaetin + Lactate Dehyrogenase + Ethanol + Testosterone + Lipase + Opiates + Magnesium (u) + Tricyclic Profil wątrobowy + Phosphorus (u) + Antidepressants + Anti-HAV IgM + Total Bilirubin + Carbamazepine + Anti-HBc + Total Protein (u csf) + Anti-HBc IgM + Triglycerides Choroby metaboliczne + Anti-HBe + UIBC + B12 + Anti-HBs + Ultra HDL + Cortisol + Anti-HCV + Urea Nitrogen (u) + Ferritin + HBeAg + Uric Acid (u) + Folate + HBsAg/HBsAg Confirmatory + Urine/CSF Protein + Insulin Choroby infekcyjne + Syphilis Retrovirus + Bile Acids + Ferritin + HIV Ag/Ab Combo była konieczność zmiany zakresu badań wykonywanych w poszczególnych laboratoriach UCML. Konsolidacji poddano działy laboratorium centralnego obejmującego chemię kliniczną, specjalistyczne badania biochemiczne, białka specyficzne, markery sercowe i nowotworowe, terapię monitorowaną leków z toksykologią, badania z zakresu chorób infekcyjnych, hormonów oraz markerów wątrobowych i chorób metabolicznych. Rycina 6. Integracja badań diagnostycznych. Liczba badań w jednostkach organizacyjnych po konsolidacji. 278

9 Z. Jakubowski i inni Rycina 7. Liczba badań w grupach analitycznych po konsolidacji. Rycina 8. Automatyzacja procesu. Zastąoienie procedór manualnych (M) procedurami automatycznymi lub informatycznymi (A). 279

10 Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Optymalizacja systemu... Ostatecznie stwierdzono, że na rynku istnieją przynajmniej 4 systemy analityczne spełniające wymienione wyżej kryteria. W oparciu o odpowiednie procedury zgodne z prawem zamówień publicznych i analizą ofert pod względem kosztowym i merytorycznym dokonano wyboru zintegrowanej platformy analitycznej Abbott Architect ci8200, na którym wdrożono i zwalidowano 101 różnych metod badawczych. Przeciętny czas wykonania badań na platformie wynosi od 20 do 40 minut. Po zakończeniu badań i weryfikacji technicznej próbki z analizatora wracają do sortera. Na wykresie przedstawiono liczbę wykonywanych badań i udział procentowy po konsolidacji laboratoriów. Ponad 90% wszystkich wykonywanych badań w UCML wykonywanych jest na zintegrowanej platformie analitycznej. Łącznie na dwóch jednostkach analitycznych wykonuje sie około 1 miliona 400 tys. testów rocznie. Konsolidacja i integracja pozwoliły na zastąpienie 12 analizatorów biochemicznych i immunochemicznych dwiema jednostkami platformy Abbott Architect ci8200. Do obsługi aparatów 7 dni w tygodniu 24 godz./doba niezbędnych jest 11 pełnych etatów. W starym modelu organizacyjnym w laboratorium dyżurnym i centralnym ten sam zakres badań wykonywało 30 osób. Zastosowany model procesu progresywnej automatyzacji laboratorium w zakresie rejestracji badań, transportu, sortowania procesu analitycznego na zintegrowanej platformie dał znamienne skrócenie czasu wykonania badań (TAT). Uległo skróceniu poniżej trzech godzin. 4. Progresywna automatyzacja procesów przedanalitycznych, analitycznych i poanalitycznych W ramach zmian procedur etapu przedanalitycznego, założono zmiany procedur manualnych na automatyczne. Wykorzystano do tego celu narzędzia z zakresu technologii informatycznej lub odpowiednie automatyczne linie technologiczne. Zmianie poddano 3 obszary: zlecanie badań laboratoryjnych i transport materiału biologicznego, rejestracja i identyfikacja próbek, sortowanie materiału biologicznego na poszczególne grupy analityczne. Zlecanie badań laboratoryjnych Wdrożono laboratoryjny system informatyczny w ramach którego na stacjach roboczych umieszczonych w poszczególnych klinikach zainstalowano moduł programu do zlecania badań i odbioru wyników. Moduł systemu pozwalał na elektroniczną rejestrację zlecanych badań. Dane demograficzne pacjenta pobierane były w oparciu o numer historii choroby, po weryfikacji lekarz/ pielęgniarka wpisywał rodzaje zlecanych badań. Na ekranie komputera ukazywały się rodzaje próbówek, które winny być zastosowane do pobrana materiału biologicznego. Po zakończeniu procesu rejestracji następował wydruk skierowania na badania wraz z unikalnym kodem kreskowym pacjenta i zestawem zleconych badań. Materiał biologiczny wraz ze skierowaniem był transportowany następnie systemem poczty pneumatycznej do laboratorium. Poczta pneumatyczna System poczty pneumatycznej obejmuje połączenie 34 Klinik z laboratoriami UCML. 19 (w tym 1 na pobieralni) wrzutni do systemu poczty z 15 budynków (rysunek szpitala) i 4 odbiorców LPK, 2 punkty w CLK w miejscu akwizycji materiału i w Pracowni Serologii i Prób Krzyżowych i Banku Krwi. Osobną linię poczty uruchomiono pomiędzy Klinicznym Oddziałem Ratunkowym oraz z salami operacyjnymi Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej a CLK. Wdrożenie systemu poczty spowodowało znaczne spłaszczenie struktury napływu próbek do laboratorium. W poprzednim systemie obsługiwanym przez kurierów z poszczególnych klinik, 80% materiału trafiało do laboratorium między godziną 8 a 10 rano. Spowodowane było to faktem czasu rozpoczęcia pracy przez kuriera oraz gromadzeniem próbek w klinice w celu hurtowego transportu do laboratorium. Ta zmiana miała także decydujący wpływ na TAT dla próbek Rycina 9 Efekty integracji dalsze usprawnienia procesów. 280

11 Z. Jakubowski i inni Rycina 10. Stałe usprawnianie procesów. Stan przed i po instalacji poczty pneumatycznej. Dane przedstawiono jako udział procentowy liczby próbek w laboratorium w stosunku do całkowitej ilości materiałów w ciągu doby. wykonywanych w trybie rutynowym. Uzyskano średni czas TAT poniżej 4 godzin, oczywiście nie dotyczy to badań, które z punktu widzenia technologicznego wykonywane są w ciągu 24 godzin: elektroforeza białek, metody histochemiczne, immunofiksacji etc. Próbki z Klinicznego Oddziału Ratunkowego oraz z sal operacyjnych kardiochirurgii i chirurgii naczyniowej potraktowane zostały w całości jako pilne i były przesyłane dedykowaną dla nich linią poczty pneumatycznej. Badania te następnie w laboratorium włączane są do procedury badań pilnych, dla których przyjęto TAT poniżej 1 godziny. Rejestracja badań laboratoryjnych w LSI i kodowanie materiału biologicznego. W miejscu odbioru poczty pneumatycznej, w dziale rejestracji i akwizycji materiału biologicznego dokonywano weryfikacji skierowania i materiału biologicznego. Zlecano następnie wydruk unikalnych numerów laboratoryjnych w formie kodu kreskowego i dokonano pozytywnej identyfikacji próbek. Próbki następnie kierowane były do dalszych procedur etapu przedanalitycznego jak wirowanie i sortowanie. Sorter Analiza czasu napływu materiału do laboratorium wykazała, że 70% dziennej ilości materiału dociera do działu akwizycji Tabela II. Efekty kadrowe reorganizacji i integracji. UCML zatrudnienie I.2003 XII.2003 XII.2004 XII.2005 XII.2006 VIII.2007 V.2008 VI.2008 VI.2009 X.2009 Liczba osób Liczba etatów Rycina 11. Efekty kadrowe reorganizacji i integracji. 281

12 Medycyna laboratoryjna w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Optymalizacja systemu... w godzinach od 7.00 do W ramach procedury manualnej celem szybkiego posortowania materiału biologicznego i przygotowanie do etapu analitycznego koniecznym było zatrudnienie 5 osób do sortowania i rozdziału próbek na poszczególne grupy analityczne. Rozwiązanie problemu oparto na implementacji sortera posiadającego 3 kluczowe funkcje: zdolność do szybkiego sortowania próbek na poszczególne grupy analityczne tam, gdzie to konieczne odkorkowywanie probówek oraz archiwizacje materiału biologicznego po procesie analitycznym. W Centralnym Laboratorium Klinicznym przyjęto pobieranie jednej probówki na skrzep dla wszystkich badań wykonywanych w surowicy krwi. Po przekazaniu próbek do poszczególnych sekcji laboratorium i wykonaniu analiz wszystkie próbki wracają ponownie do urządzenia sortującego. Tam w oparciu o dwukierunkowy interfejs pomiędzy sorterem a LSI, dokonuje się weryfikacji wykonania badań dla danej próbki. Jeżeli zestaw wykonanych badań jest kompletny, sorter przekazuje próbkę do archiwum. Jeśli jednak w danej próbce koniecznym są do wykonania wysokospecjalistyczne badania jak białka specyficzne, elektroforeza białek, immunofiksacje etc., zostają one wysortowane do poszczególnych statywów przynależnych dla danych laboratoriów wysokospecjalistycznych. Całkowity czas od momentu wstawienia próbek po przyjęciu do laboratorium do sortera do momentu przekazania wybranych surowic do laboratoriów wysokospecjalistycznych nie przekraczał 60 minut. Spośród badań wykonywanych w surowicy krwi 70% badań 5 (50%). Równocześnie nastąpił wzrost liczby badań o 500 tysięcy (27%). Odnotowano także znaczny wzrost zysku Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Laboratoryjnej. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na poprawę funkcjonowania gospodarki magazynowej dzięki elektronicznemu systemowi magazynowemu, co znacznie zmniejszyło zapasy magazynowe (o 40 %) wpływając na poprawę płynności finansowej i obniżenie kosztów materiałowych. Budżet w latach z podaniem wielkości sprzedaży, kosztów i wyników finansowych podano w tabeli III. Natomiast udział kosztów w kosztach całkowitych można przestawić według schematu: koszty pracy 40%, koszty materiałów i usług 45%, narzut szpitala 8,5% oraz pozostałe koszty 6,5%. Dyskusja Przeprowadzony proces konsolidacji i restrukturyzacji z wykorzystaniem czterech sił napędowych umożliwiających zarządzanie zmianą organizacji pozwolił na istotne obniżenie kosztów funkcjonowania laboratoriów, zmniejszenie zasobów kadrowych, skrócenie TAT oraz poprawę jakości świadczonych usług. Kluczowym elementem zmiany jest pełna implementacja technologii informatycznej w laboratorium oraz procesy progresywnej automatyzacji. Właściwy dobór technologii analitycznej umożliwił zmniejszenie liczby dostawców i analizatorów. Jednolity system pracy w zakresie badań pilnych i rutynowych z zastosowaniem zintegrowanej platformy analitycznej pozwolił na unifikację wykonania badań niezależnie od trybu zlecania. Wyniki badań laboratoryj- Tabela III. Budżet w latach Lata * Liczba badań Wielkość budżetu *ekstrapolacja wyniku z pierwszych 9 miesięcy 2009 zostaje wykonanych na zintegrowanej platformie analitycznej. Zaletą wdrożonego systemu jest także to, że w przypadku potrzeby znalezienia próbki w archiwum przy pomocy LSI w funkcji próbki w archiwum potrzeba nie więcej niż 3 minuty. Informacje, jakie otrzymuje się z LSI po wpisaniu kodu próbki wskazują jednoznacznie na numer lodówki, w której przechowuje się próbki, datę oraz numer statywu z numerem pozycji. Należy dodać, że wszystkie lodówki służące do archiwizacji materiału i magazynowania odczynników w UCML są objęte zintegrowanym elektronicznym systemem kontroli temperatury. Efekty kadrowe reorganizacji i integracji Efektami reorganizacji i integracji laboratoriów w latach jest restrukturyzacja kadrowa i spadek zatrudnienia z początkowej liczby 245 osób do 179 osób w 2009 roku. Nastąpiło znaczne zmniejeszenie zatrudnienia o ponad 26% tj. 66 osób przy jednoczesnej integracji laboratoriów z 10 do nych zlecanych w trybie pilnym i rutynowym nie różniły się pod względem technologii wykonania. Wartości referencyjne dla badań pilnych i rutynowych były tożsame. Proponowany proces progresywnej automatyzacji zapewnił płynność wprowadzanych zmian i był bardziej akceptowany przez personel. Zachowano progresywność optymalizacji personelu w oparciu o redukcje naturalne i przesunięcia w ramach tego samego zakładu pracy. Kolejne etapy konsolidacji i restrukturyzacji będą zmierzały w kierunku koncepcji pełnej automatyzacji laboratorium (total laboratory automation), czyli zmiany z obecnie niepołączonych automatycznych procesów w ich pełną integrację. Wiązać to się będzie na przykład z połączeniem procesu zlecania badanie identyfikacji próbek i identyfikacji pacjenta na etapie rejestracji. Następnie rozbudowy sortera o jednostkę do wirowania próbek oraz kodowania i rozdziału materiału biologicznego. Połączenia głównego analizatora z sorterem bezpośrednią linią sortującą. Przewidujemy, że zakończony proces integracji 282

13 Z. Jakubowski i inni i automatyzacji laboratoriów powinien dać dalszą redukcję kosztów, a tym samym i personelu o około 20%. Redukcja personelu nie musi oznaczać zwolnień, będzie raczej kierowana na uruchamianie laboratoriów wysokospecjalistycznych z zakresu biologii molekularnej, genetyki i chorób metabolicznych. Wnioski Przyjęcie założonej struktury organizacyjnej ułatwia procesy konsolidacji i restrukturyzacji laboratoriów. Zaawansowana technologia informatyczna, zintegrowana platforma analityczna i automatyzacja procesów umożliwiają skrócenie TAT, obniżenie kosztów i poprawę jakości świadczeń medycznych laboratorium. Stopniowa automatyzacja procesów przedanalitycznych, analitycznych i poanalitycznych ułatwia zarządzanie zmianą. Podziękowanie Serdecznie dziękuję prof. dr. hab. Janowi Stępińskiemu i prof. dr. hab. Januszowi Limonowi za stworzenie wizji organizacyjnej laboratoriów medycznych UCML. Serdecznie dziękujemy Dyrektorom Szpitali Klinicznych: Michałowi Mędrasiowi, Zbigniewowi Krzywosińskiemu i Ewie Książek-Bator za inspirację i pomoc w restrukturyzacji systemu organizacji i zarządzania UCML. Piśmiennictwo 1. Burtis CA. Advanced technology and its impact on the clinical laboratory. Clinical Chemistry 1987; 33: Burton C, Michael N. Zarządzanie projektem. Astrum, Wrocław Dessler G. Human Resource Management. Part 2 and 3. Prentice Hall. Upper Saddle River, New Jersey Elevitch FR, Spackman MD. Clinical laboratory informatics. Chapter 15. Tietz Textbook of Clinical Chemystry. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Sydney, Tokyo Friedman BA. The challenge of managing laboratory information in a managed care enviroment. [Review]. Am J Clin Pathol 1996; 105 (suppl 1): S Friedman BA. The total laboratory solution: A new laboratory e- business model based on a vertical laboratory meta-network. Clinical Chemistry 2001; 47,8: Halasey S. Niches in the global marketplace. IVD Technol 2000: Sep:8. 8. Hawker CD, Garr SB, Hamilton LT i wsp. Automated transport and sorting system in a large reference laboratory: Part I. Evaluation of needs and alternatives and development of a plan. Clinical Chemistry 2002; 48,10: Hawker CD, Roberts WL, Garr SB i wsp. H. Automated transport and sorting system in a large reference laboratory: Part 2. Implementation of the system and performance measures over three years. Clinical Chemistry 2002; 48,10: Hawker CD, Schlank MR. Development of standards for labora- tory automation. Clinical Chemistry 2000; 46, 5: International standard ISO Quality management in the laboratory. 12. International standard ISO Jakubowski Z. Kierunki rozwoju laboratoriów medycznych. Laboratorium Ogólnopolski Przegląd Medyczny. PR Wydawnictwo Elamed. Katowice Jakubowski Z, Kabata J. The development of an independent clinical laboratory in Poland. In International Collaboration in Laboratory medicine: Model programme. The University of Glasgow Jakubowski Z, Kabata J, Percy-Robb IW i wsp. Laboratory information system implementation in a Polish Teaching Hospital. In International Collaboration in Laboratory medicine: Model programme. The University of Glasgow Johnson GJ, Scholes K. Exploring Corporate Strategy. Pearson Education Limited, England Means G, Schnaider D. Meta-capitalizm. The e-busines revolution and the design of 21 st -century companies and markets. John Wiley and Sons, New York 2000: XVI. 18. Orsulak PJ. Stand alone automated solution can enhance laboratory operations. Clinical Chemistry 2000; 46, 5: PCBC. Dokumentacja w systemie jakości QMS laboratoriów diagnostycznych cele, zasady i metody tworzenia. DA/Z03/ IN-MK/ Rummler G A, Brache AP. Podnoszenie efektywności organizacji. PWE, Warszawa Seaberg RD, Stallone RO, Statland BE. The role of total laboratory automation in a consolidated laboratory network. Clinical Chemistry 2000; 46, 5: Truchaud A, Le Neel T, Brochard H i wsp. New tools for laboratory design and management. Clinical Chemistry 1997; 43, 9: Weiss RL, Ash KO. Laboratory management. Chapter 16. Tietz Textbook of Clinical Chemystry.W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Sydney, Tokyo Adres Autorów: Katedra Analityki Klinicznej Gdański Uniwersytet Medyczny Uniwersyteckie Centrum Kliniczne ul. Dębinki Gdańsk (Praca wpłynęła do Redakcji: ) (Praca przekazana do opublikowania: ) 283