Mięsaki kości - przegląd europejskich wytycznych

Transkrypt

1 Mięsaki kości - przegląd europejskich wytycznych Pierwotne nowotwory kości należą do rzadkich chorób, stanowiąc poniżej 0,2 % wszystkich nowotworów złośliwych człowieka. Dominują u dzieci oraz u osób w okresie dojrzewania. Z powodu podobieństwa do zmian kostnych o charakterze łagodnym często sprawiają trudności diagnostyczne zarówno klinicystom jak i radiologom oraz patologom. Każdy pacjent z podejrzeniem złośliwego nowotworu kości powinien być skierowany do specjalistycznego ośrodka zajmującego się mięsakami kości przed wykonaniem biopsji. U starszych pacjentów pierwotne nowotwory kości są rzadsze niż przerzuty do kości, co w pewnych sytuacjach może utrudnić prawidłowe rozpoznanie. Obecność bólów spoczynkowych lub nocnych w okolicy kolana w określonych bądź pozostałych grupach wiekowych powinno budzić podejrzenie i skłonić do wdrożenia natychmiastowej diagnostyki. Obecność obrzęku stwierdza się jedynie gdy guz nacieka część korową kości oraz okostną. Klasyfikacja histologiczna pierwotnych złośliwych nowotworów kości według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) obejmuje wiele ich typów. Istnieje również kilka systemów klasyfikacji stopnia zaawansowania nowotworów kości, jednak brakuje jednego ogólnie akceptowalnego. Zalecenia kliniczne Eksperci podkreślają, że wywiad lekarski powinien dostarczyć informacji dotyczącej czasu trwania, intensywności oraz pory występowania dolegliwości (np. bólu nocnego czy złamania). Specyficzne dla mięsaków kości jest wcześniejsza obecność łagodnych lub złośliwych zmian, wywiad rodzinny oraz przebyta radioterapia. Niedawny uraz nie wyklucza obecności złośliwego nowotworu i nie powinien przekreślać wdrożenia odpowiedniej diagnostyki. U wszystkich pacjentów należy przeprowadzić dokładne badanie lekarskie zwracając szczególną uwagę na rozmiar, konsystencję oraz obrzęk zmiany, na jej lokalizację oraz ruchomość, stosunek obrzęku do zajętej kości oraz obecność powiększonych regionalnych węzłów chłonnych. Ostateczne rozpoznanie zależy w dużej mierze od wieku pacjenta. Przed 5 rokiem życia, destrukcyjna zmiana kostna jest najczęściej przerzutem neuroblastoma lub ziarniniakiem kwasochłonnym. Po 5 roku życia jest to często pierwotny mięsak kości, natomiast po 40 roku życia przerzutem nowotworu o innej pierwotnej lokalizacji bądź szpiczakiem. Pierwszym badaniem diagnostycznym powinien być radiogram kośćca wykonany w dwóch płaszczyznach. Badanie tomografii komputerowej, uwidaczniające dokładniej obecność kalcyfikacji, podokostnowe nowotworzenie kości, destrukcję korową bądź zajęcie tkanek miękkich wykonuje się w razie problemów diagnostycznych i wątpliwości. Jeśli badania radiograficzne nie dostarczą wszystkich informacji należy wykonać badanie rezonansem magnetycznym całej kości wraz z przylegającymi stawami. Należy dokonać oceny stopnia zaawansowania choroby - przy pomocy scyntygrafii kośćca, radiogramu klatki piersiowej oraz badania CT. Eksperci zauważają, iż małe guzki nie są Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6

2 specyficzne dla nowotworu. Trwają badania oceniające zastosowanie badania rezonansu magnetycznego całego ciała oraz badania PET w ocenie stopnia zaawansowania choroby oraz odpowiedzi na leczenie. Ponieważ dokładna ocena stopnia zaawansowania ma wpływ na leczenie i rokowanie dodatkowe badania obrazowe oraz biopsje powinny być wykonane dla podejrzanych zmian. [III, B]. W przypadku chondro sarkoma, badanie MRI wzmocnione kontrastem może wykazać zmiany o wysokim stopniu zróżnicowania co stanowi użyteczną informację dla wykonania biopsji. Biopsja podejrzanej zmiany powinna być wykonana w ośrodku referencyjnym przez chirurga, który wykonywać będzie całkowitą resekcję guza, radiologa bądź inną osobę z zespołu. Przy wykonywaniu biopsji należy pamiętać, by zanieczyszczenie prawidłowymi tkankami było jak najmniejsze. W wielu sytuacjach przydatna będzie technika CNB (core needle biopsy) kontrolowana ultrasonograficznie czy za pomocą promieniowania X. Próbki należy pobrać zarówno na badanie histologiczne jak i mikrobiologiczne, a materiał pochodzący z centrum guza powinno się również zamrozić do dalszych badań. Oceny materiału powinien dokonywać doświadczony patolog. Należy pamiętać o załączeniu dokładnego opisu klinicznego - z informacją dotyczącą lokalizacji guza, wiekiem pacjenta oraz radiologicznym rozpoznaniem różnicowym. Zaleca się dokładne określenie stopnia zaawansowania zmiany przed wykonaniem biopsji. Pomaga to w wyborze miejsca do biopsji, biorąc pod uwagę przyszły zabieg chirurgiczny, zwłaszcza oszczędzający kończynę. Preferuje się biopsję CNB lub otwartą, a nie aspiracyjną. Biopsja wycinająca jest przeciwwskazana. W przypadku biopsji otwartej linia nacięcia powinna przebiegać podłużnie. Aby mieć pewność odpowiedniej lokalizacji biopsji i pobrania odpowiedniego matriału rekomenduje się zastosowanie badania rentgenowskiego oraz natychmiastową ocenę preparatu mrożonego przez patologa. W przypadku stwierdzenia zmian agresywnych i złośliwych należy w trakcie resekcji usunąć również kanał po biopsji czy drenach, aby uniknąć lokalnych nawrotów choroby. W przypadku zajęcia kręgosłupa powinno się unikać laminectomii lub dekompresji, chyba że jest to niezbędne by wyeliminować ucisk na rdzeń. Ostateczna ocena rozpoznania i zaawansowania choroby powinna być wynikiem wspólnej oceny wielodyscyplinarnego zespołu składającego się z radiologa, który interpretował zdjęcia, patologa oceniającego materiał z biopsji oraz chirurga i onkologa, zajmującymi się leczeniem. Nie są dostępne żadne specyficzne testy laboratoryjne pozwalające na rozpoznanie mięsaka kości. Jednakże poziom fosfatazy zasadowej (AP) czy dehydrogenazy mleczanowej (LDH) mogą być pomocne w monitorowaniu pacjentów z mięsakiem Ewinga i kostniakomięsakiem, cechując się również wartością prognostyczną. Prewencja i leczenie złamań patologicznych W przypadku obecności patologicznego złamania w lokalizacji pierwotnego nowotworu kości należy wykonać dokładne badania obrazowe, łącznie z badaniem MRI przed wykonaniem biopsji. Wystąpienie złamania może wiązać się z rozsiewem komórek nowotworowych do otaczających tkanek i zwiększać ryzyko lokalnego nawrotu. Dlatego też wskazane może być unieruchomienie kończyny do czasu wykonania biopsji nawet w przypadku wykazania osteopenii. Wewnętrzna stabilizacja złamania jest przeciwwskazana. Zaleca się zatem stabilizację w szynie i prowadzenie odpowiedniego leczenia przeciwbólowego. Należy wdrożyć chemioterapię neoadiuwantową. W przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie krwiak po złamaniu ma szansę się wchłonąć i umożliwić resekcję guza nowotworowego wraz z Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6

3 zajętymi tkankami miękkimi. U pacjentów słabo odpowiadających na chemioterapię powinno rozważyć się wczesny zabieg chirurgiczny z szerokim marginesem tkanek, w niektórych przypadkach niezbędna jest amputacja. W przypadku guzów odpowiadających na radioterapię należy rozważyć jej zastosowanie po zabiegu chirurgicznym w celu zmniejszenia ryzyka lokalnego nawrotu. Leczenie systemowe Chemioterapia jest wskazana w przypadku potwierdzonego biopsją kostniakomięsaka o wysokim stopniu zróżnicowania, mięsaka Ewinga oraz mięsaka wrzecionowatokomórkowego, preferencyjnie poprzez uczestnictwo w badaniach klinicznych. Należy pamiętać, iż istnieje ryzyko nefro-, kardio- i ototoksyczności stosowanej chemioterapii. Dlatego też przed jej wdrożeniem należy ocenić funkcje nerek, czynność serca oraz wykonać audiogram w przypadku leczenia pochodnymi platyny. W przypadku pacjentów płci męskiej w wieku reprodukcyjnym rekomenduje się pobranie i przechowanie nasienia. Leczenie chirurgiczne Zabieg operacyjny powinien być wykonany po wcześniejszej, adekwatnej ocenie stopnia zaawansowania oraz, w zależności od typu nowotworu, po pierwotnej chemioterapii. Jeżeli pozwalają na to warunki, należy wykonać szeroką resekcję en-bloc. W przypadkach wymagających pooperacyjnej radioterapii podczas zabiegu obszary podwyższonego ryzyka oraz z granicznymi marginesami powinny być oznakowane tytanowymi haemo-klipsami. Rodzaj rekonstrukcji chirurgicznej zależy od wyboru i preferencji pacjenta oraz doświadczenia chirurgia po wcześniejszym przedyskutowaniu korzyści i ryzyka. Bardzo ważny jest szczegółowy opis operacji, warunków anatomicznych oraz rozległości guza oraz konsultacja z patologiem. Radioterapia Rola radioterapii w przypadku kostniakomięsaka i chrzęstniakomięsaka jest ograniczona i zarezerwowana dla wyselekcjonowanej grupy pacjentów jako postepowanie paliatywne. [IV, C] Mięsak Ewinga jest natomiast guzem odpowiadającym na radioterapię. Odpowiednia kombinacja z chemioterapią może skutkować lokalną kontrolą choroby, jednakże zabieg chirurgiczny stanowi postępowanie z wyboru. Niekompletny zabieg chirurgiczny, nawet w połączeniu z pooperacyjną radioterapią, nie wykazuje wyższości nad samą tylko radioterapią i powinno się go unikać. Szczegółowy opis rekomendacji dotyczących specyficznego leczenia dla każdego z omawianych nowotworów wykracza poza ramy tego opracowania i znajduje się w pełnej wersji wytycznych ESMO. Kontrola po leczeniu Wizyty oraz badani kontrolne mają na celu wykrycie lokalnego nawrotu choroby bądź obecności przerzutów w momencie, kiedy wczesne ich leczenie jest możliwe i może być efektywne. Kontrole w przypadku guzów o wysokim stopniu zróżnicowania powinny obejmować badanie fizyczne poprzedniej lokalizacji guza oraz ocenę funkcji i wykrycie potencjalnych nieprawidłowości w przypadku wykonanej rekonstrukcji. Wykonanie badań obrazowych lokalizacji oraz radiogramu Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6

4 klatki piersiowej powinno być normą. Wizyty po zakończeniu kursów chemioterapii powinny się odbywać co 6 tygodni przez pierwsze dwa lata, co 2-4 miesiące po 3-4 latach, co pół roku po 5-10 latach a następnie co 6-12 miesięcy. W przypadku mięsaków kości o niskim stopniu zróżnicowania częstość wizyt kontrolnych może być mniejsza, na przykład co 6 miesięcy prze pierwsze 2 lata a potem co roku. Należy pamiętać, iż późne przerzuty, nawroty lokalne bądź zaburzenia funkcji mogą pojawić się po więcej niż 10 latach od diagnozy i nie istnieje ogólnie zaakceptowany punkt w czasie, kiedy można zaprzestać kontroli. W przypadku mięsaka Ewinga, w przypadku którego przerzuty kostne są częste, w okresie kontroli można wykonywać badanie scyntygraficzne kośćca. Należy pamiętać i monitorować potencjalne powikłania po chemio i radioterapii. U pacjentów wyleczonych mogą w przyszłości rozwinąć się nowotwory wtórne, w szczególności ostra białaczka szpitkowa. Charakterystyka najważniejszych podtypów Kostniakomięsak (osteosarcoma) Jest najczęstszym pierwotnym nowotworem kości. Częstość jego występowania wynosi / /rok. Równocześnie jest ona wyższa w okresie dojrzewania (15-19 lat) / /rok, w którym to przedziale wiekowym odpowiada on za więcej niż 10 % wszystkich występujących wtedy guzów litych. Stosunek chorujących mężczyzn do kobiet wynosi 1,4:1. Najczęściej lokalizuje się w przynasadach kości długich, zwłaszcza w okolicy kolana. Zajęcie szkieletu osiowego oraz kości twarzoczaszki spotyka się u dorosłych % przypadków stanowi wysokozróżnicowany kostniakomięsak klasyczny. Najczęstsze podtypy to osteoblastyczny, chondroblastyczny oraz fibroblastyczny. Czynnikami ryzyka wystąpienia osteosarcoma są: narażenie na promieniowanie jonizujące, choroba Pageta oraz wodzone zespoły takie jak Li-Fraumeni, Wernera, Rothmund-Thomsona, Blooma czy zespół wrodzonego retinoblastoma. Niekorzystnymi prognostycznymi i predykcyjnymi czynnikami są: obecność przerzutów, słaba odpowiedź histologiczna na chemioterapię przedoperacyjną, lokalizacja osiowa bądź w proksymalnych częściach kończyn, duża objętość pierwotnego guza, podwyższony poziom AP lub LDH oraz starszy wiek [III, B} Mięsak Ewinga Jest drugim co do częstości występowania pierwotnym złośliwym nowotworem kości. Występuje najczęściej u dzieci oraz w okresie dojrzewania (średnia wieku w momencie diagnozy wynosi 15 lat), chociaż spotykany jest również u dorosłych. Stosunek chorujących mężczyzn do kobiet wynosi 1,5:1. Częstość występowania mięsaka Ewinga u ludzi rasy kaukaskiej w wieku poniżej 25 lat wynosi 0.3/ /rok. Jest bardzo rzadki w populacjach afrykańskiej i azjatyckiej. W 50 % przypadków lokalizuje się w kończynach, a w 25 % przypadków w kościach miednicy. Żebra oraz kręgosłup również są częstą lokalizacją. Jest to mały guz o niebieskiej barwie i okrągłych komórkach PAS+ oraz CD99 (MIC2) pozytywnych, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6

5 zawsze wysoko zróżnicowany. Ostateczna diagnoza opiera się na konwencjonalnym badaniu histopatologicznym, immunohistochemicznym oraz diagnostyce molekularnej - wszystkie posiadają rearanżację genu EWS na chromosomie 22. Występuje zrównoważona translokacja t(11;22)(q24;q12). Ocena translokacji jest obowiązkowa w przypadku nietypowego obrazu kliniczno -patologicznego lub jeśli rozpoznanie histologiczne jest niepewne. [II, B] RT-PCR jest badaniem z wyboru jeśli dostępne są preparaty mrożone, a technika FISH jeśli dysponujemy materiałem utrwalonym w formalinie. Około % pacjentów diagnozowanych jest w stadium choroby przerzutowej - 10 % ma przerzuty do płuc, kolejne 10 % do kości/szpiku a 5 % w innej lokalizacji. Ocena stopnia zaawansowania powinna zatem być skierowana szczególnie na te lokalizacje. Wszyscy pacjenci powinni mieć wykonaną biopsję szpiku. Obecność przerzutów w kościach wiąże się z gorszym rokowaniem niż w przypadku przerzutów w płucach czy opłucnej (5-letnie przeżycie <20 % w porównaniu do %). Pozostałe czynniki prognostyczne to wielkość lub objętość guza, poziom LDH, lokalizacja osiowa, wiek > 15 lat, słaba odpowiedź na chemioterapię przedoperacyjną oraz niekompletny zabieg chirurgiczny bądź niewykonanie zabiegu. [II, B] Chrzęstniakomięsak (Chondrosarcoma) Jest to jeden z najczęściej występujących mięsaków kości w wieku dorosłym. Przybliżona częstość występowania wynosi 0.1/ /rok, najwyższa w przedziale wiekowym lat. Większość przypadków ma charakter pierwotnie złośliwy o niskim zróżnicowaniu (stopień I). Większość przypadków lokalizuje się w centralnym rejonie przynasad kości długich, ale występować również mogą w kościach płaskich - miednicy, żeber czy łopatki. Lokalizacja w obrębie palców rąk i stup jest bardzo rzadka. Chrzęstanikomięsaki charakteryzujące się wysokim stopniem zróżnicowania spotyka się często w obrębie szkieletu osiowego oraz w kościach długich. Nowotwory te mogą rozwijać się ze zmian łagodnych, takich jak enchondroma czy osteochondroma i noszą wtedy nazwę odpowiednio wtórnego oraz wtórnego obwodowego chrzęstniakomięsaka. Większość przypadków to postać klasyczna, rzadziej mezenchymalna czy postać clear cell. W rzadkich przypadkach klasyczna postać chondrosarcoma może przekształcić się do nowotworu o bardzo wysokim stopniu zróżnicowania, co wiąże się ze złą prognozą. Większość przypadków ma postać guza litego, jednak może wystąpić również postać wielkoogniskowa na podłożu osteochondroma i enchondroma. Większość przypadków ma przebieg bezbolesny ale obecność bólu w miejscu chrząstki może wskazywać na proces złośliwy. Różnicowanie między łagodnym enchondroma lub osteochondroma a złośliwym chręstniakomięsakiem może być trudne. Przypadki nieoperacyjne, lokalnie zaawansowane oraz przerzutowe o wysokim stopniu zróżnicowania wiążą się ze złym rokowaniem z powodu oporności na konwencjonalne leczenie, takie jak radio i chemioterapia. Rokowanie zależy również od stopnia zróżnicowania, jednak w stopniu I przeżycie nie sięga 100 %, głównie z powodu lokalnego nawrotu lub progresji do wyższego stopnia Mięsak wrzecionowatokomórkowy kości Termin ten obejmuje diagnostycznie heterogenną grupę złośliwych nowotworów, wśród których znajduje się włókniakomięsak, złośliwy guz fibrohistiocytarny, mięsak gładkokomórkowy oraz mięsak niezróżnicowany. Występują one w podobnym wieku co chondrosarcoma, a ich lokalizacja przypomina typową dla osteosarcoma. Charakteryzują się czestym występowaniem bólu oraz złamań. Stanowią od 2 do 5 % wszystkich pierwotnych nowotworów kości, częściej chorują mężczyźni. Zaobserwowano związek występowania mięsaka z chorobą Pageta lub martwicą kości bądź też z wcześniejszym napromienieniem okolicy ciała. Typowo występuje u pacjentów z Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6

6 starszym wieku jako zmiana o charakterze litycznym. W wielu przypadkach wymaga diagnostyki różnicowej z przerzutem nowotworowym do kości Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6