Wczesne zapalenia stawów raport Instytut Reumatologii. Post EULAR inne aktualności w reumatologii.

Transkrypt

1 Wczesne zapalenia stawów raport Instytut Reumatologii. Post EULAR inne aktualności w reumatologii. Brygida Kwiatkowska Klinika Wczesnego Zapalenia Stawów Instytut Reumatologii w Warszawie

2 Występowanie niektórych chorób reumatycznych w powiązaniu z wiekiem i płcią. Grupa wiekowa Mężczyźni Kobiety Kobiety i mężczyźni Dzieci MIZS z enthesitis Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów Młodzi dorośli ZZSK RZS Toczeń rumieniowaty układowy Reaktywne zapalenie stawów Gonokokowe zapalenie stawów Spondyloartropatie towarzyszące zapalnym chorobom jelit Średni wiek Dna moczanowa RZS Twardzina uogólniona Zapalenie wielomięśniowe Łuszczycowe zapalenie stawów Starszy wiek Artropatia pirofosforanowa Polimialgia reumatyczna Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic RZS

3 Wiek i częstość zachorowania najczęstszych zapalnych chorób reumatycznych. Choroba Najczęstszy wiek zachorowania Częstość występowania w populacji (%) Reumatoidalne zapalenie stawów ,5 0,8 Spondyloartropatie ,5 2,0 Zespół Sjögrena ,0 11,0 Toczeń rumieniowaty układowy ~ 0,5 Twardzina układowa ,026 Dna moczanowa ,4 8,6 Łącznie Śr ,5 5,9-22,9 PREVALENCE OF ARTHRITIS AND RHEUMATIC DISEASES AROUND THE WORLD A Growing Burden and Implications for Health Care Needs. Kwiecień 2010.

4 Sukces w leczeniu zapalnych chorób reumatycznych jest zależny od czasu w jakim zostanie postawione prawidłowe rozpoznanie i włączone skuteczne leczenie. Dlatego dla większości z tych schorzeń stworzono pojęcie tzw. okna terapeutycznego czyli przedziału czasu trwającego od pierwszych objawów choroby do włączenia leczenia, który dla reumatoidalnego zapalenia stawów wynosi tylko 12 tygodni.

5 Opóźnienia diagnostyczne w chorobach reumatycznych Reumatoidalne zapalenie stawów : badanie pilotażowe : tylko 10-20% chorych ma ustalone rozpoznanie i włączone leczenie w ciągu 12 tygodni Spondyloartropatie : 5 18lat : dotyczy zwłaszcza kobiet, młodzieńczego początku i braku antygenu HLA B27 ( brak polskich danych!) Toczeń rumieniowaty układowy: miesięcy (początkowe objawy zapalenie stawów) 48 miesięcy przy pierwszych objawach w wieku starszym (brak polskich danych!)

6 Koncepcja wczesnej diagnostyki w chorobach reumatycznych Na zapalne choroby reumatyczne chorują ludzi młodzi Zapalne choroby reumatyczne powodują powikłania wielonarządowe ( najczęściej dotyczące serca, płuc, nerek, centralnego układu nerwowego) przyczyniając się do pogłębienia inwalidztwa i przedwczesnej śmierci Najważniejszym czynnikiem decydującym o uzyskaniu remisji choroby, czyli całkowitego jej zatrzymania jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i natychmiastowe włączenie skutecznego leczenia W 1983 r. utworzono w Birmingham (Anglia) pierwszą Klinikę Wczesnego Zapalenia Stawów, a w 1993 r. powstała taka Klinika w Leiden (Holandia) Obecnie w większości krajów Europejskich, USA i Kanadzie powstały Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów W wielu krajach prowadzi się rejestr wczesnych zapaleń stawów: Norwegia (NOR-VEAC), Francja (ESPOIR), Austria (Austrian Ealrly Arthritis Registry) A Polska?

7 Opóźnienia diagnostyczne RZS w Europie Raza K i wsp. Delays in assessment of patients with rheumatoid arthritis: variations across Europe. Ann Rheum Dis :

8 Opóźnienia diagnostyczne wg ankietowanych pacjentów Na podstawie Raportu - Kotaraba-Kańczugowska M i wsp. Ja Pacjent! Perspektywa Organizacji Pacjenckich na Stan Opieki Reumatologicznej w Polsce 2014; 98

9 Ile kosztuje nas późne leczenie chorób reumatoidalnych? Po 5 latach od wystąpieniu pierwszych objawów choroby 50% chorych na RZS nadal pracuje, po 10 tylko 20%. Grygielska J. The impact of rheumatoid arthritis on the economic situation of Polish households. Reumatologia. 2013; 51 (5): Ryzyko zgonu u chorych na RZS jest uzależnione od aktywności choroby i jest 2- krotnie większe u chorych z DAS28 > 5,1 niż u chorych z DAS < 3,2 Listing J, Kekow J, Manger B, et al. Mortality in rheumatoid arthritis: the impact of disease activity, treatment with glucocorticoids, TNFα inhibitors and rituximab. Ann Rheum Dis 2013 doi: 1136/annrheumdis Orzeczenia pierwszorazowe wydane dla celów rentowych w 2012 r. choroby układu krążenia 22,3%, nowotwory 21,7% choroby układu kostno stawowego - 19,5%. Renty z tytułu niezdolności do pracy (2012 r.) choroby układu kostno-stawowego i tkanki łącznej ok. 2 mld zł (13% ) choroby układu krążenia (24,4%), zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (19,4%) Karczewicz E, Kania A. Wydatki na świadczenia z ubezpieczeń społecznych związane z niezdolnością do pracy w 2012 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Warszawa 2014.

10 Ile kosztuje nas późne leczenie chorób reumatoidalnych? Wydatki z tytułu absencji chorobowej finansowanej z FUS i funduszy zakładów pracy w 2012 roku z powodu chorób układu kostnomięśniowego i tkanki łącznej wyniosły 1,6 mld zł, Choroby te odpowiadały za 12,7% ogółu wydatków związanych z absencją i zajmowały pod tym względem trzecie miejsce po ciąży, porodzie i połogu (26%) oraz urazach i zatruciach (13,1%). Roczne koszty prezenteizmu, liczone w przeliczeniu na osobę na podstawie wartości PKB, w przypadku remisji w RZS wyniosły 9800 zł. umiarkowana lub wysoka aktywność choroby zł. Bebrysz M, Fedyna M, Rutkowski J. i wsp. Przewlekłe choroby zapalne mediowane immunologicznie ocena kosztów pośrednich w Polsce. Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health, Kraków 2014.

11 Aktualna organizacja opieki ambulatoryjnej w reumatologii dane z Poradni Reumatologicznej Instytutu Reumatologii (styczeń 2015). Rozpoznanie Zapalne choroby reumatyczne Rozpoznanie na skierowaniu N=126 Liczba (%) 60 (47,6) 24 (19,0) Rozpoznanie po pierwszej wizycie u reumatologa N = 126 Liczba (%) Niezapalne choroby reumatyczne 66 (52,4) 102 (81,0)

12 Aktualna organizacja opieki ambulatoryjnej w reumatologii. Spośród 126 osób zarejestrowanych w styczniu 2015, 70 osób (56%) zostało przyjętych w poradni do końca kwietnia 2015.

13 Aktualna organizacja opieki ambulatoryjnej w reumatologii - dane z Poradni Reumatologicznej Instytutu Reumatologii (styczeń 2015). lekarz kierujący Liczba skierowań (%) lekarz POZ 69 reumatolog 12 otolaryngolog 2 ortopeda 8 kardiolog 2 hematolog 2 sp. rehabilitacji medycznej 1 geriatra 1 ginekolog 1 neurolog 1 stomatolog 1

14 Przyczyny opóźnień diagnostycznych PACJENT LEKARZ RODZINNY ORTOPEDA REUMATOLOG NEUROLOG REUMATOLOG REUMATOLOG

15 Propozycja zmian w organizacji wczesnej diagnostyki Powstanie Ośrodków Wczesnej Diagnostyki Zapaleń Stawów. Każdy pacjent z podejrzeniem zapalenia stawów lub innej zapalnej choroby reumatycznej kierowany jest natychmiast przez lekarza rodzinnego do Ośrodka Wczesnej Diagnostyki i konsultowany przez reumatologa w ciągu 7 dni. W ciągu 3 dni do 3 tygodni odbywają się 3 wizyty z niezbędnymi badaniami po których powinno być ustalone rozpoznanie i włączone leczenie. Kolejne 4 wizyty monitorujące odbywają się co 3 miesiące z modyfikacją leczenia do osiągnięcia remisji

16

17

18 Wycena procedur wczesnej diagnostyki zapaleń stawów w oparciu o średnie koszty z 4 Ośrodków Reumatologicznych w Polsce.

19 Wycena procedur wczesnej diagnostyki zapaleń stawów w oparciu o średnie koszty z 4 Ośrodków Reumatologicznych w Polsce. Pełen roczny koszt wszystkich procedur ,00 PLN - pełen koszt pierwszych 3 wizyt ,00 PLN - koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI - 848,00 PLN Pełen roczny koszt diagnostyki RZS , 00 PLN - pełen koszt pierwszych 3 wizyt , 00 PLN - koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI - 633,00 PLN Pełen roczny koszt SpA , 00 PLN - pełen koszt pierwszych 3 wizyt ,00 PLN - koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI - 848, 00 PLN Średni koszt pierwszych 3 wizyt z MRI od 1 113,00 do 1 818,00 PLN Średni koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI od 633,00 do 848 PLN

20 Wycena procedur wczesnej diagnostyki zapaleń stawów w oparciu o średnie koszty z 4 Ośrodków Reumatologicznych w Polsce. Pełen roczny koszt wszystkich procedur ,00 PLN - pełen koszt pierwszych 3 wizyt ,00 PLN - koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI - 848,00 PLN Pełen roczny koszt diagnostyki RZS , 00 PLN - pełen koszt pierwszych 3 wizyt , 00 PLN - koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI - 633,00 PLN Pełen roczny koszt SpA , 00 PLN - pełen koszt pierwszych 3 wizyt ,00 PLN - koszt pierwszych 3 wizyt bez MRI - 848, 00 PLN Średni wycena aktualnych procedur w ambulatorium 36,05 288,20 PLN Wycena hospitalizacji RZS PLN Wniosek : Aktualnie pacjent musi odbyć 3 do 8 wizyt z pobraniem krwi aby wykonać wszystkie niezbędne badania w ramach wczesnej diagnostyki bez badań MRI

21 WNIOSKI Wprowadzenie procedur bardzo wczesnej diagnostyki oraz prawidłowe monitorowanie choroby w pierwszym roku jej trwania pozwoli efektywniej leczyć zapalne choroby reumatyczne i przeciwdziałać jej skutkom. W efekcie doprowadzi to do zmniejszenia nakładów finansowych na farmakoterapię (w tym leki biologiczne) i leczenie powikłań tych chorób. Jednocześnie pozwoli to na zachowanie aktywności życiowej i zawodowej chorego. Nadal nie dysponujemy kryteriami diagnostycznymi pozwalającymi na wczesne wykrycie RZS i SpA oraz innych zapalnych chorób reumatycznych Powszechne stosowanie badań USG i MRI we wczesnych zapaleniach stawów często pozwala na wyodrębnienie chorych na bardzo wczesne RZS i wczesną spondyloartropatię.

22 Koszty leczenia 1 pacjenta w terapii T2T vs zwykłe leczenie (ZL) 3 lata obserwacji rejestr DREAM Konsultacje reumatologa Konsultacje pielęgniarki Konsultacje telefoniczne T2T (n=127) Liczba T2T (n=127) Koszt (Euro) ZL (n= 180) Liczba ZL (n=180) Koszt (Euro) 13,7 ± 3,3 917 ± ,6 ± 3,3 909 ± ,1 ± 3,6 809 ± 244 8,9 ± 1,7* 596 ± 117* 213 1,9 ± 2,1 49 ± 54 0,8 ± 1,7* 21 ± 45* 28 Różnica w kosztach Leczenie szpitalne 0,5 ± 2,1 215 ± 1,441 1,6 ± 5,0* 748 ± 2,263* LMPCh/inne 260 ± ± 612* Anty-TNFα 4160 ± ± RAZEM 6410 ± ± Vermeer M i wsp. Treating to target of remission in early rheumatoid arthritis is cost-effective: results of the DREAM registry. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013, 14:

23 ACR Boston Rejestr Dutch chorych na RZS 4 ramiona leczenia zmiany w leczeniu do uzyskania DAS 2,4 - sekwencyjna monoterapia - step-up terapia - terapia inicjująca z prednizonem - terapia inicjująca z infliksimabem WYNIKI: 80% chorych niska aktywność choroby, 45% remisja 15% remisja wolna od leków Po 10 latach: zmarło 72 pacjentów ze średnią wieku 75 lat vs 62 ogólnej populacji Nie obserwowano różnic znamiennie statystycznych w ryzyku zgonu między ramionami terapeutycznymi ani w porównaniu do populacji ogólnej (HR 0,92-1,46; śr. 1,16) Czynniki ryzyka: Wiek w momencie rozpoznania (HR 1,13) Płeć męska (HR 1,78) Palenie papierosów (HR 5,19) HAQ początkowe (HR 1,89)

24 Co jeszcze należy zrobić. Opracować metodę szybkiej identyfikacji chorych z wczesnym zapaleniem stawów dla lekarzy rodzinnych: kwestionariusze, testy Uruchomić edukacyjne strony internetowe dla lekarzy rodzinnych i innych specjalistów Uruchomić programy edukacyjne dla pacjentów (kwestionariusze dla pacjentów) Metoda ominięcie lekarza pierwszego kontaktu? Wypełnienie kwestionariuszy przez pacjenta Przy podejrzeniu zapalenia stawów szybkie badanie stawów przez doświadczonego reumatologa podejrzenie NZS dalsza diagnostyka wyniki: 65% chorych rozpoznano wczesne zapalenie stawów w ciągu 12 tygodni od pierwszych objawów przy pominięciu lekarza POZ-u vs. 32% kierowanych przez lekarza POZ-u Van Nies JA, Brouwer E, van Gaalen FA i wsp. Improved early identification of arthritis: evaluating the efficacy of Early Arthritis Recognition Clinics. Ann Rheum Dis. 2012; Wrzesień praca w druku

25 Problemy do rozwiązania w najbliższej przyszłości Opracowanie kompleksowej opieki reumatologicznej nad pacjentami z zapalnymi chorobami reumatycznymi Pełna współpraca z lekarzami rodzinnymi i specjalistami z innych dziedzin medycyny Pełna współpraca i utworzenie poradni psychologicznych (psychiatrycznych) funkcjonujących lub współpracujących z Poradnię Reumatologiczną Edukacja pacjenta i rozwój prawidłowej komunikacji z pacjentem

26

27 27 For Sales Training Purpose Only. Do Not Duplicate, Distribute, or use in sales Presentations.

28 Co nowego w reumatologii?

29 Nowe zalecenia ACR na 2015 rok dotyczące leczenia RZS. Leczenie RZS powinno być oparte na zasadach treat to targed. We wczesnym RZS (< 6 miesięcy) zaleca się stosowanie LMPCh w monoterapii (jeżeli chory dotychczas nie był leczony) MTX powinien być 1 linią leczenia u wszystkich chorych na RZS, ale terapia inicjująca uwzględnia również leczenie leflunomidem, sulfasalazyną i hydrocholochiną. U pacjentów mających zaostrzenia choroby z umiarkowaną lub dużą aktywnością glikokortykosteroidy powinny być przyjmowane w najmniejszej możliwie dawce i najkrótszym możliwie czasie oceniając stosunek korzyści do ryzyka, Pacjenci u których leczenie LMPCh w monoterapii jest nieskuteczne i nadal mają umiarkowaną i wysoką aktywność choroby powinni otrzymywać leczenie połączone kilkoma LMPCh, anty-tnfα z lub bez MTX lub innym lekiem biologicznym z lub bez MTX. Pacjenci z uprzednio leczonym lub nieleczonym rakiem skóry nie będącym czerniakiem powinni mieć leczenie skojarzone LMPCh z innymi niż anty-tnfα lekami biologicznymi. U chorych z leczonym lub nieleczonym czerniakiem skóry zaleca się stosowanie leków z grupy anty - TNFα zamiast leków biologicznych o innym mechanizmie działania. Dr Jasvinder Singh z Uniwersytetu Alabama w Birmingham ACR , Boston

30 Nowe zalecenia ACR na 2015 rok dotyczące leczenia RZS. U pacjentów wcześniej leczonych na chorobę limfoproliferacyjną preferowane jest leczenie skojarzone LMPCh, lekami biologicznymi innymi niż anty TNF-alfa np. abataceptem, tofacitinibem lub rituximabem, gdyż są korzystniejsze niż leki anty-tnf α Chorzy z aktywnym zapaleniem wątroby typu B lub C utrzymujący skuteczne leczenie przeciwwirusowe mogą być leczeni LMPCh, lekami biologicznymi z grupy anty - TNF α, lub tofacitinibem Pacjenci chorzy na aktywne RZS z niewydolnością serca oraz pacjenci, u których nastąpiło pogorszenie RZS na leczeniu anty- TNF α mogą być leczeni LMPCh, lekami biologicznymi o innym mechanizmie działania niż blokowanie TNF-alfa lub tofacitinibem U pacjentów z wywiadem poważnego zakażenia zaleca się stosowanie kombinacji LMPCh niż stosowanie anty - TNF α, lepszy też jest abatacept niż anty-tnf alfa U pacjentów >50 roku życia z wczesnym RZS bez względu na terapie należy stosować szczepionkę na półpasiec pod warunkiem, że będzie to szczepionka nie zawierająca żywych wirusów. Zaleca się przewlekłe przyjmowanie LMPCh, a u pacjentów z uzyskaną remisją stosujących MTX ograniczenie stosowania leków biologicznych niezależnie od schematu nie zaleca się odstawiania całkowitego LMPCh Jasvinder Singh, MD, z Uniwersytetu Alabama w Birmingham ACR , Boston

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41 Dziękuję