PRACE POGLĄDOWE. The Gland s Diseases and Diabetes. Tarczyca w zespole wielogruczołowym. Choroby tarczycy a cukrzyca

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Adv Clin Exp Med 2006, 15, 1, ISSN X MAŁGORZATA WILCZYŃSKA 1, ANDRZEJ WILCZYŃSKI 2, MARIAN GRYBOŚ 2, BEATA WRONA BĄK 3 The Gland s Diseases and Diabetes Choroby tarczycy a cukrzyca 1 NZOZ Centrum Opieki Diabetologiczno Endokrynologicznej 2 I Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa AM we Wrocławiu 3 Szpital Miejski im. A. Falkiewicza we Wrocławiu Streszczenie W pracy przedstawiono dane z piśmiennictwa na temat częstego współistnienia cukrzycy typu 1 i rzadziej typu 2 z zaburzeniami funkcji gruczołu tarczowego. Zwrócono uwagę na szczególnie częste wpółwystępowanie tych cho rób u dzieci i młodzieży oraz tendencję do narastania niedoczynności tarczycy w miarę trwania choroby, a także predyspozycję do współistnienia niedoczynności tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto u kobiet. Nasilenie za palnego procesu immunologicznego tarczycy u kobiet w ciąży chorych na cukrzycę typu 1 może być przyczyną poronień, nawet bez klinicznie jawnej choroby. Podkreśla się konieczność rutynowego badania funkcji tarczycy u chorych na cukrzycę typu 1, a także u młodych kobiet chorych na cukrzycę typu 1, które planują zajść w ciążę (Adv Clin Exp Med 2006, 15, 1, ). Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto, niedoczynność tarczycy, przeciwciała anty TPO, przeciw ciała anty TG. Abstract This publication present some data of coexisting diabetes type 1 and diabetes type 2 (not so often) with impaired function of thyroid gland. The attention has been paid to extremely often coexisting these diseases in children and adolescents and tendency to increasing hypothyroidism during diabetes and predisposing to coexisting the hypothyroidism during Hashimoto disease in women. The intensity of immune thyroditis in pregnant diabetic women may cause abortion, even in the absence of overt hypothyroidism. The necessity of routine thyroid func tion examination in patients with type 1 diabetes as well as in young women with type 1 diabetes who plan preg nancy has been stated (Adv Clin Exp Med 2006, 15, 1, ). Key words: diabetes type 1, Hashimoto s thyroiditis, hypothyroidism, thyroid peroxidase antibodies, thyroglobu lin antibodies. Tarczyca w zespole wielogruczołowym W autoimmunologicznym zespole wielogru czołowym typu 2 (APS type 2 autoimmune poly glandular syndrome type 2) lub PGA 2 (polyglan dular autoimmune disease type 2) związanym z antygenami zgodności tkankowej typu B8, DR3 lub DR4 współistnieje cukrzyca typu 1 oraz auto immunologiczna choroba tarczycy. Zespół ten jest dziedziczony wielogenowo, w sposób autosomal ny dominujący.w jego skład wchodzą następujące zaburzenia: choroba Addisona (100%), autoimmu nologiczna choroba tarczycy (69%), cukrzyca ty pu 1 (52%) oraz pierwotna niewydolność gonad (4%). Ryzyko ujawnienia się cukrzycy zwiększa się w obecności różnych przeciwciał (przeciwko insulinie, dekarboksylazie kwasu glutaminowego oraz przeciwciał przeciwko komórkom β wysepek trzustki). Mogą być obecne również inne cechy kliniczne, jak: łysienie, bielactwo, niedokrwistość złośliwa, niedoczynność przysadki, celiakia i mia stenia gravis [1]. Współistnienie choroby Addisona z cukrzycą

2 148 M. WILCZYŃSKA et al. typu 1 i autoimmunologicznym zapaleniem tar czycy nosi nazwę zespołu Schmidta [22]. Autoim munologiczna choroba tarczycy w tym zespole przebiega najczęściej z niedoczynnością gruczołu z powodu jego przewlekłego zapalenia (choroba Hashimoto) [1]. Rzadziej może współistnieć cho roba Gravesa Basedowa z tyreotoksykozą [1]. U chorych na cukrzycę typu 1 istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju autoimmunologicz nej choroby tarczycy oraz celiakii [1]. W autoimmunologicznym zespole wielogru czołowym typu 1 (PGA 1 polyglandular autoim mune disease type 1), w którym występuje choro ba Addisona, niedoczynność przytarczyc oraz przewlekła drożdżyca błon śluzowych i skóry, tak że, choć znacznie rzadziej niż w PGA 2, współist nieje cukrzyca typu 1 (1 4%). Chorobom tym mo gą towarzyszyć: niedoczynność gonad, niedoczyn ność tarczycy, cukrzyca typu 1 i łysienie [1]. PGA 1 jest zwykle rozpoznawany w wieku dziecięcym, a PGA 2 u dorosłych [22]. Tyreotoksykoza, będąca następstwem nad miernego występowania hormonów tarczycy, ma działanie diabetogenne. Zaburzenia tolerancji glu kozy dotyczą około 50% przypadków tyreotoksy kozy. Jawna cukrzyca występuje w około 2 3% przypadków [2]. Jest to postać cukrzycy insulino zależnej, ma jednak charakter odwracalny i ustę puje po wyleczeniu nadczynności tarczycy [2]. Wiele czynników decyduje o nietolerancji glu kozy w nadczynności tarczycy. Są to: zwiększona jelitowa absorpcja cukru przez przyśpieszenie opróżniania żołądka i zwiększenie przepływu przez krążenie wrotne oraz zwiększenie wątrobo wego wytwarzania glukozy jako następstwa nasi lonej glukoneogenezy oraz glikogenolizy [3]. Wzrasta także przezbłonowy transport glukozy do wnętrza hepatocytu dzięki wzmożonej aktywności transportera glukozy GLUT 2 [1]. Dodatkowo stwierdzono istnienie insulino oporności zarówno na poziomie wątroby, jak i w tkankach obwodowych. Stwierdzono także zwiększenie zużycia glukozy z mięśni przedramie nia, lecz wydaje się, że zjawiskiem dominującym jest jednak insulinooporność zarówno wątrobowa, jak i w tkankach obwodowych, co zostało potwier dzone za pomocą klamry euglikemicznej [1]. Istnieją dowody na dysfunkcję komórki β w przypadkach cukrzycy indukowanej nadczyn nością tarczycy, wynikającą z upośledzonej odpo wiedzi insuliny na glukozę oraz podwyższony po ziom proinsuliny na czczo oraz po posiłku [1]. Ryzyko choroby autoimmunologicznej tarczy cy jest około 30 razy większe w rodzinach z cu krzycą typu 1 w porównaniu z populacją ogólną. We krwi obwodowej osób z chorobami autoimmu nologicznymi stwierdza się między innymi prze ciwciała: anty TSH, antymikrosomalne (anty TPO), antytyreoglobulinowe (anty TG), przeciw ko antygenom powierzchniowym tyreocytu, prze ciwko tkance pozagałkowej. Obecność przeciw ciał antymikrosomalnych i skierowanych przeciw ko tyreoglobulinie u chorych na cukrzycę typu 1 jest prognostycznym markerem rozwoju autoim munologicznych chorób tarczycy [22]. Ze względu na dziedziczne podłoże chorób autoimmunologicznych istnieje konieczność prze prowadzania przesiewowych badań w kierunku cukrzycy typu 1, niedoczynności kory nadnerczy i autoimmunologicznych chorób tarczycy u krew nych pierwszego stopnia, u których rozpoznano PGA [1]. Zaburzenia u dzieci i młodzieży Badania autorów duńskich dotyczące analizy funkcji oraz obrazu ultrasonograficznego i wskaź ników immunologicznych u dzieci i młodzieży do 18 r. życia chorych na cukrzycę w porównaniu z populacją dzieci zdrowych pozwoliły na stwier dzenie w 5% przypadków niedoczynności tarczy cy. Aż w 16% przypadków stwierdzono natomiast obecność przeciwciał anty TPO, anty TG oraz obu rodzajów jednocześnie. Zaburzenia echogen ności tarczycy stwierdzono u 42% badanych, czte rokrotnie więcej w stosunku do grupy kontrolnej. Występowały one znacznie częściej u badanych mających przeciwciała anty TPO lub anty TG [4]. Ponieważ zaburzenia funkcji tarczycy oraz ak tywność procesów immunologicznych zależą od czasu trwania cukrzycy i wieku badanych, autorzy powtórzyli badania po 3 latach obserwacji tej sa mej grupy badanych. Badania przeprowadzono w grupie 101 pacjentów w wieku 5,1 21,1 lat chorych na cukrzycę typu 1 (średnia wieku 15,6 lat), średni czas trwania cukrzycy wynosił 7,7 lat [5]. W okresie 3 letniej obserwacji stwierdzono zwiększenie częstości zaburzeń funkcji tarczycy z 5 do 7,9%. W tym okresie poziom przeciwciał anty TPO był niezmieniony, a przeciwciała anty TG wyraźnie zmniejszyły się. Podczas 3 let niej obserwacji stwierdzono zwiększenie objętości tarczycy oraz wzrost częstości występowania zabu rzeń echogenności tarczycy z 42 do 48,5% przypadków. Grupa badanych z zaburzeniami echogenności tarczycy w obrazie USG wykazywa ła większe stężenie przeciwciał anty TPO oraz podwyższone stężenie TSH. Wszyscy badani z nie prawidłową funkcją tarczycy wykazywali zaburze nia echogeniczności tarczycy w obrazie USG. Ba danie wskazuje na znaczne ryzyko rozwoju niedo czynności tarczycy w grupie pacjentów chorych

3 Choroby tarczycy a cukrzyca 149 na cukrzycę typu 1 i nieprawidłowościami obrazu ultrasonograficznego tarczycy, zwłaszcza w miarę upływu czasu trwania choroby. Zwraca uwagę du ży odsetek pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 i nieprawidłowościami obrazu USG tarczycy. Kontrola obrazu USG po 3 latach wykazała zwiększenie objętości tarczycy znacznie większe aniżeli w grupie kontrolnej. Parametru tego nie można jednak uznać za marker choroby autoim munologicznej tarczycy, bo być może jest wyni kiem zmniejszonej podaży jodu w rejonie, gdzie przeprowadzano badanie [5]. W grupie badanych, u których tarczyca wyka zywała zmiany echogeniczności po 3 latach obser wacji stwierdzono zwiększenie częstości występo wania niedoczynności tego gruczołu oraz wzrost poziomu przeciwciał anty TPO. Dotyczyło to w przeważającej liczbie kobiet. Zaburzenia echogeniczności tarczycy podczas 3 letniej obserwacji zmieniały się w związku z na ciekiem limfocytarnym w przebiegu procesu za palnego. Wszyscy pacjenci z zaburzeniami funkcji tarczycy mieli też nieprawidłowy obraz tarczycy. Przyczyna wysokiej częstości nieprawidłowości obrazu USG w cukrzycy typu 1 jest nieznana i wy maga dalszych badań [5]. Badania autorów polskich oceny funkcji i zabu rzeń immunologicznych tarczycy w grupie dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1 w wieku 3,2 22,3 (średnia 13,7 lat) wykazały, że nieprawi dłowości tarczycy występowały u 43% badanych, w tym dwukrotnie częściej u dziewcząt aniżeli u chłopców [6]. Zaburzenia pracy tarczycy stwier dzono u 11 badanych (5,05%). Przeważająca część z nich (10 badanych) miała niedoczynność tarczycy z obecnością przeciwciał TPO ab. W jednym tylko przypadku stwierdzono nadczynność tarczycy. Au torzy wskazują na konieczność oceny funkcji tar czycy u każdego dziecka chorego na cukrzycę typu 1 [6]. Częstość występowania przeciwciał anty TPO i/lub anty ATG u dzieci, u których rozpozna no cukrzycę według innych autorów polskich wy nosiła 17,8%, przy czym dzieci w tej grupie były znamiennie starsze w stosunku do pozostałych [7]. Inni badacze w grupie ponad 200 badanych młodocianych chorych na cukrzycę typu 1 stwier dzili zaburzenia autoimmunologiczne tarczycy u 18%, przy prawidłowej funkcji tarczycy u 77%, jawną nadczynność tarczycy stwierdzono u 6%, a jawną niedoczynność tarczycy tylko u 3% [8]. Inni autorzy, badając poziom przeciwciał an ty TG i anty TPO u młodzieży chorej na cukrzycę typu 1, stwierdzili, że w okresie około 3,5 lat od stwierdzenia podwyższonego miana przeciwciał u 50% badanych występują zaburzenia funkcji tar czycy (podwyższenie poziomu TSH) i /lub niepra widłowości w obrazie USG. Autorzy zwracają uwagę na konieczność oceny poziomu przeciwciał co roku w celu zwiększenia możliwości rozpozna nia niedoczynności tarczycy [9]. Badania w kierunku chorób tarczycy w popu lacji dzieci Indian chorych na cukrzycę typu 1 ujawniły również duży odsetek przeciwciał prze ciwtarczycowych: w 54,3% stwierdzono obecność przeciwciał anty TPO, a w 31% anty TGA. Na silenie procesów immunologicznych nie różniło się między płcią żeńską i męską oraz nie zmieniało wraz z czasem trwania choroby. U wszystkich ba danych mających przeciwciała anty TG stwier dzono również obecność przeciwciał anty TPO. Zaburzenie funkcji tarczycy stwierdzono jednak tylko u jednego dziecka, u którego rozpoznano chorobę Hashimoto. Badanie to potwierdza zasad ność skriningu oceny przeciwciał przeciwtarczy cowych u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 oraz obserwacji tych dzieci, u których miano przeciw ciał jest dodatnie [10]. Badania dużej grupy dzieci i młodzieży nie mieckiego centrum diabetologicznego przeprowa dzone pod kątem obecności przeciwciał tarczyco wych anty TPO i anty TG pozwoliło na stwierdze nie dużego wzrostu częstości występowania wysokiego miana przeciwciał wraz z wiekiem: od 3,7% u dzieci poniżej 5. r. ż. aż do 25,3% w gru pie od lat. U dzieci w wieku powyżej 10 lat wyraźnie częściej zaburzenia te dotyczyły płci żeńskiej. Zaburzenia immunologiczne tarczycy znacznie częściej występowały w podgrupie pa cjentów z antygenem HLA typu DR3/DR4 aniżeli w innych typach antygenu HLA [18]. Zaburzenia u dorosłych Raport na temat czynników genetycznych i im munologicznych odróżniających pacjentów z cho robą Hashimoto w stanie hipo i eutyreozy wśród badanych chorych na cukrzycę typu 1 dotyczy uczestników badania Rodzinne Choroby Autoim munologiczne i Cukrzyca (FAD Familian Auto immune and Diabetes Study) [11].Wyodrębnioną grupę stanowiło 265 badanych: pacjenci chorzy na cukrzycę typu 1 i chorobę Hashimoto (26,6%), wśród których 42% to pacjenci z eutyreozą, 58% pacjenci z hipotyreozą w przebiegu choroby Hashi moto, a trzecią grupę stanowili pacjenci z cukrzycą bez choroby tarczycy (73,4%). Badani nie różnili się pod względem rasy, wieku, roku życia, w którym ujawniła się cukrzyca, i czasu jej trwania. Wśród pacjentów z hipotyreozą w przebiegu zapalenia tarczycy typu Hashimoto przeważały jed nak kobiety. Badani z cukrzycą typu 1 i niedoczyn nością tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto znacznie częściej podawali inne choroby autoim

4 150 M. WILCZYŃSKA et al. munologiczne aniżeli pacjenci z eutyreozą lub bez patologii tarczycy. Były to: reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość złośliwa, toczeń układowy, choroba Crohna, narkolepsja, bielactwo, stwardnie nie rozsiane i inne. Analiza płci wykazała istotną predyspozycję mężczyzn do powyższych chorób. Pacjenci chorzy na cukrzycę i z chorobą Hashimo to znacznie częściej podawali w wywiadzie rodzin nym chorobę Hashimoto aniżeli chorzy bez patolo gii tarczycy. Nie stwierdzono jednak istotnej różni cy w poziomie przeciwciał przeciwjądrowych, paleniu papierosów ani w poziomie antygenów zgodności tkankowej HLA DQA1 DQB1 między grupami. Badani z trzech grup nie wykazywali też różnic we wskaźniku masy ciała, gospodarki lipido wej, kontroli glikemii (%HbA 1c ) ani powikłań mikro i makronaczyniowych. Ocena płodności kobiet nie wykazywała znaczących różnic wieku menarche, menopauzy, niepłodności ani przebytych ciąż. Ba dane kobiety chore na cukrzycę i z chorobą Hashi moto w stanie eutyreozy znacznie częściej podawa ły w wywiadzie samoistne poronienia w porówna niu z dwoma pozostałymi grupami. Wydaje się, że obecność przeciwciał może być skojarzona ze zwiększeniem liczby samoistnych poronień, nawet gdy nie ma jawnej choroby. Obserwacja ta skłania do identyfikacji stanu funkcjonalnego w chorobie Hashimoto u kobiet chorych na cukrzycę typu 1 [11]. Obserwację występowania zaburzeń funkcji tar czycy u chorych na cukrzycę przeprowadzono w grupie 58 pacjentów wyodrębnionych z badania Diabetes Control and Complication Trial i obserwo wanych przez okres 18 lat [12]. U 18 pacjentów stwierdzono niedoczynność tarczycy, u jednego przemijającą nadczynność tarczycy. Średni wiek rozpoznania cukrzycy wynosił 19 ± 2 lata, a poja wienia się niedoczynności tarczycy 29 ± 3 lata. Niedoczynność częściej występowała u pacjentów anty TPO pozytywnych (17,9 ) niż TPO nega tywnych. Częściej też dotyczyła kobiet (41%) aniżeli mężczyzn (19%). Nie stwierdzono różnicy w BMI, profilu lipidowym, %HbA 1c w grupie pa cjentów z zaburzeniami funkcji tarczycy i bez za burzeń [12]. Wyniki te różnią się od wyników wcześniej szych, w których stwierdzono częstsze występo wanie nadczynności tarczycy (1,7%) u pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 oraz 0,3% u pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 [13]. Inne badania przekrojowe donosiły o częst szym występowaniu niedoczynności tarczycy w cukrzycy typu 1: 12 14% u kobiet oraz około 6% u mężczyzn niż u pacjentów chorych na cu krzycę typu 2: 3 6% [14 16]. Badania genetyczne z ostatnich lat dotyczą głównie pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 i zaburzeniami funkcji tarczycy. Autorzy koreań scy wykazali, że antygen HLA DQB1*0401 jest genetycznym markerem rozwoju autoimmunolo gicznych chorób tarczycy w cukrzycy typu 1 [17]. Interesujących obserwacji dostarczyły badania autorów japońskich, którzy wykazali znaczącą ko relację między polimorfizmem genu CTLA4 awy stępowaniem przeciwciał przeciwko komórkom wytwarzającym insulinę ICA 521 Ab u pacjen tów chorych na cukrzycę typu 1 skojarzoną z au toimmunologicznym zapaleniem tarczycy [19]. Tarczyca a ciąża Badania dotyczące zaburzeń tarczycy w gru pie pacjentek chorych na cukrzycę typu 1 dostar czają zmiennych wyników. Według jednych auto rów funkcja tarczycy u kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę typu 1 nie różni się od funkcji tarczy cy u kobiet, które nie są chore na cukrzycę, stwier dzono jedynie zwiększenie objętości tarczycy u pacjentek chorych na cukrzycą w okresie około porodowym oraz 6 miesięcy po porodzie [20]. Odmienne wyniki od powyższych prezentują autorzy holenderscy. Stwierdzili trzykrotnie częst sze występowanie zaburzeń funkcji tarczycy u pa cjentek chorych na cukrzycę typu 1 w okresie cią ży w stosunku do grupy ciężarnych, które nie były chore. Zaburzenia te miały charakter podklinicznej oraz jawnej niedoczynności tarczycy. Czynnikami ryzyka był starszy wiek pacjentek oraz duże stęże nie przeciwciał anty TPO ab. Biorąc pod uwagę wpływ hormonów tarczycy na psychomotoryczny rozwój potomstwa i właściwą kondycję matki, au torzy widzą zasadność oceny stężenia TSH oraz przeciwciał anty TPO ab w okresie przedciążo wym u pacjentek chorych na cukrzycę typu 1 [21]. Podsumowanie Liczne doniesienia z ostatnich lat dotyczące współistnienia cukrzycy typu 1 z chorobami auto immunologicznymi wskazują na częstą korelację tej choroby z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, które może doprowadzić w miarę trwania choroby do niedoczynności gruczołu. Zjawisko do tyczy zwłaszcza dzieci i młodzieży, co uzasadnia konieczność rutynowej oceny procesów immunolo gicznych i funkcji tarczycy oraz obrazu USG przy rozpoznaniu cukrzycy oraz w czasie jej trwania. U osób dorosłych skłonność do współwystę powania cukrzycy typu 1 i niedoczynności tarczy cy w przebiegu choroby Hashimoto występuje częściej u kobiet, chociaż skojarzenie tych chorób z innymi chorobami autoimmunologicznymi ob serwuje się częściej u mężczyzn.

5 Choroby tarczycy a cukrzyca 151 Stwierdzono także wpływ obu chorób na funkcje rozrodcze kobiet, podkreślając, że obec ność przeciwciał przeciwtarczycowych bardziej aniżeli sama niedoczynność tarczycy jest skoja rzona z samoistnymi poronieniami. Wyniki tych badań dają podstawę do oceny procesów immuno logicznych i funkcji tarczycy u młodych kobiet chorych na cukrzycę a planujących ciążę. Predy spozycja genetyczna jest związana z antygenami HLA DQA1, DQB1 oraz DR3/DR4 oraz polimor fizmem genu CTLA4. Piśmiennictwo [1] Donckier JE: Endocrine diseases and diabetes. In: Endocrine disease and diabetes. Textbook of Diabetes. Eds.: Pickup JC, Williams G. Blackwell, Science 2003, [2] Kreines K, Jette M, Knowles HC: Observations in hyperthyroidism of abnormal glucose tolerance and other traits related to diabetes mellitus. Diabetes 1995, 14, [3] Holdworth CD, Besser GM: Influence of gastric emptying rate and insulin response on oral glucose tolerance tests in thyroid disease. Lancet 1968, 2, [4] Hansen D, Bennedbaek FN, Hansen LK, Hoier Madsen M, Jacobsen BB, Hagedus L: Thyroid function, morpho logy and autoimmunity in young patients with insulin dependent diabetes mellitus. Eur J Endocrinol 1999, 140, [5] Hansen D, Bennedbaek FM, Hoirer Madsen M, Hegedus L, Jacobsen BB: A prospective study of thyroid func tion, morphology and autoimmunity in young patients with type 1 diabetes. Eur J Endocrinol 2003, 148, [6] Kalicka Kasperczyk A, Dziatkowiak H, Nazim J, Pituch Noworolska A, Kasperczyk K, Bartnik Mikuta A, Sztefko K, Starzyk J: Thyroid peroxidase antibodies and thyroid diseases in children and adolescent with type 1 diabetes mellitus from Southeast Poland. Przegl Lek 2003, 60, 6, [7] Czerniawska E, Szalecki M, Piątkowska E, Młynarski W, Bodalski J, Lewiński A: Prevalence of thyroid an tibodies (TPO and ATG) at the onset of type 1 diabetes mellitus in childern treated in two diabetes centres in Lodz and Kielce. Med W Roz 2003, 7, 2, [8] Roldan MB, Alonso M, Barrio R: Thyroid autoimmunity in children and adolescents with Type 1 diabetes mel litus. Diabetes Nutr Metab 1999, 12, 1, [9] Kordonouri O, Diess D, Danne T, Dorow A, Bassir C, Gruters Kieslich A: Predictivity of thyroid autoantibo dies for the development of thyroid disorders in children and adolescent with type 1 diabetes. Diabet Med 2002, 19, 6, [10] Menon PS, Vaidyanathan B, Kaur M: Autoimmune thyroid disease in Indian children with type 1 diabetes mel litus. J Pediatr Endocrinol Metab 2001, 14(3), [11] Mccanlies E, O Leary LA, Foley TP, Kramer K, Burke JP, Libman A, Swan JS, Steenkiste AR, Mccarthy BJ, Trucco M, Dorman JS: Hashimoto s thyroiditis and insulin dependent diabetes mellitus: differences among in dividuals with and without abnormal thyroid function. J Clin Endocrinol Met 1998, 83, [12] Guillermo EU, Kashif AL, Murphy MB, Lambeth HC, Stentz F, Bush A, Kitabchi AE: Thyroid dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diab Care 2004, 26, 4, [13] Mouradian M, Abourizk N: Diabetes mellitus and thyroid disease. Diab Care 1983, 6, [14] Perros P, McCrimmon RJ, Shaw G, Frier BM: Frequency of thyroid dysfunction in diabetes patients: value of annual screening. Diabet Med 1995, 12, [15] Gray RS, Irvine WJ, Clarke BF: Screening for thyroid dysfunction in diabetes (Letter). BMJ 1979, 2, [16] Feely J, Isles TE: Screening for thyroid dysfunction in diabetes (Letter). BMJ 1979, 1, [17] Kim EY, Shin CH, Yang SW: Polymorphisms of HLA class II predispose children and adolescents with type 1 diabetes mellitus to autoimmune thyroid disease. Autoimmunity 2003, 36, 3, [18] Holl RW, Bohm B, Loos U, Grabert M, Heinze E, Homoki J: Thyroid autoimmunity in children and adoles cents with type 1 diabetes mellitus. Effect of age, gender and HLA. Horm Res 1999, 52, 3, [19] Abe T, Takino H, Yamasaki H, Ozaki M, Sera Y, Kondo H, Sakamaki H, Kawasaki E, Awata T, Yamagu chi Y, Eguchi K: CTLA4 gene polymorphism correlates with the mode of onset and presence of ICA512 Ab in Japanese type 1 diabetes. Diab Res Clin Pract 1999, 46, 2, [20] Di Gillio AR, Greco P, Vimercati A, Capursi T, Ciampolillo A, Triggiani V, Selvaggi L: Incidence of thyroid di seases in pregnant women with type 1 diabetes mellitus. Acta Biomed Atneo Parmense 2000, 71, Suppl. 1, [21] Gallas PR, Stolk RP, Bakker K, Endert E, Wiersinga WM: Thyroid dysfunction during pregnancy and in the first postpartum year in women with diabetes type 1. Eur J Endocrinol 2000, 147, 4, [22] Jaume JC: Zagadnienia immunologiczne dotyczące gruczołów wydzielania wewnętrznego. W: Endokrynologia Ogólna i Kliniczna. Red. Greenspan FS, Gardner DG. Adres do korespondencji: Małgorzata Wilczyńska NZOZ Centrum Opieki Diabetologiczno Endokrynologicznej ul. K. Miarki Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: