Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Vol. 6/2007 Nr 2(19) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Występowanie celiakii u dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 Prevalence of Celiac Disease in Children and Adolescents with de novo Diagnosed Diabetes Mellitus Type 1 1, 2 Mieczysław Szalecki, 3 Katarzyna Ziora, 2 Izabela Biernacka-Florczak, 4 Zdzisław Domagała 1 Klinika Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii IPCZD, Warszawa 2 Oddział Endokrynologiczno-Diabetologiczny WSSD, Kielce 3 Klinika Pediatrii, Oddział Endokrynologii ŚAM, Zabrze 4 Oddział Niemowlęcy i Dzieci Młodszych WSSD, Kielce Adres do korespondencji: Mieczysław Szalecki, Oddział Endokrynologiczno-Diabetologiczny WSSD w Kielcach, ul. Artwińskiego 3A, Kielce, mszalecki@wp.pl Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, celiakia Key words: diabetes type 1, celiac STRESZCZENIE/ABSTRACT Celiakia i choroby tarczycy należą do grupy schorzeń autoimmunologicznych najczęściej skojarzonych z cukrzycą typu 1. Częstość współistnienia obu schorzeń wzrasta wraz z czasem trwania cukrzycy, natomiast często już w momencie jej rozpoznania występuje nierozpoznana wcześniej celiakia, co może mieć istotny wpływ na przebieg leczenia i wyrównanie cukrzycy. Celem pracy była ocena częstości występowania celiakii u dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 i ocena wpływu diety bezglutenowej na poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy. Materiał i metoda: badaniem objęto grupę 163 dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną w latach cukrzycą typu 1. Pacjenci byli hospitalizowani w Oddziale Endokrynologiczno-Diabetologicznym, a następnie pozostawali pod opieką Poradni Diabetologicznej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Kielcach. Badani pacjenci 80 dziewcząt (49%) i 83 chłopców (51%) byli w wieku od 1 do 18 lat (śr. 9, 6). U wszystkich pacjentów oznaczano poziom przeciwciał przeciw endomysium (EmA) i przeciw transglutaminazie tkankowej (TGA) w klasie IgA oraz poziom IgA. W przypadku niedoboru IgA oznaczano przeciwciała przeciw transglutaminazie w klasie IgG. U wszystkich pacjentów z podwyższonym mianem przeciwciał wykonywano biopsję jelita cienkiego celem weryfikacji rozpoznania. Wyrównanie metaboliczne oceniano na podstawie poziomu HbA1c. Wyniki: obecność przeciwciał przeciw endomysialnych i przeciw transglutaminazie tkankowej stwierdzono u 7 dzieci (4, 3%), a dodatni wynik biopsji jelita cienkiego (zanik kosmków III i IV stopnia) u 4 dzieci (2, 5%). W 3 przypadkach wynik był prawidłowy (bez zaniku lub zanik I stopnia). Wprowadzenie diety bezglutenowej poprawiło wyrównanie metaboliczne cukrzycy u 3 na 4 dzieci (75%). Wnioski: częstość występowania celiakii wśród dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 wynosiła 2, 5% i przewyższała znacznie wskaźnik zapadalności dla zdrowej populacji. Dieta bezglutenowa poprawia wyrównanie metaboliczne u pacjentów z cukrzycą typu 1 mimo bezobjawowego przebiegu choroby. 23

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):23-28 Celiac and thyroid disorders are the most frequent autoimmunologic disorders connected with diabetes mellitus type 1. The frequency of the coexistence of both diabetes mellitus and celiac disease increases with the duration time of diabetes. But if celiac is present in the moment of de novo diagnosed diabetes mellitus, it can have an influence on the metabolic control. The aim of the study was to assess the incidence of celiac disease among de novo diagnosed children and adolescents and to estimate clinical effects of a gluten-free diet. Material and methods: 163 children and adolescents, 80 girls (49%) and 83 boys (51%) aged 1-18years (x=9, 6 yrs. ) de novo diagnosed with diabetes mellitus t. 1 were enrolled in the study. All the patients had anti-endomysium (EmA)IgA, anti-tissue transglutaminase (TGA)IgA antibodies and IgA levels. When IgA levels were low, anti-tissue transglutaminase (TGA)IgG was made. All patients with high levels of antibodies had jejunal biopsy to confirm the diagnosis of celiac disease. Metabolic control was evaluated on the basis of HbA1c level. Results: EmAIgA and TGAIgA antibodies were present in 7 cases (4, 3%) and finally celiac disease was diagnosed in 4 patients (2, 5%) on the positive jejunal biopsy. Gluten-free diet improves the metabolic control in 3/4 patients (75%). Conclusions: the incidence of celiac disease in children de novo diagnosed with diabetes mellitus type1 was 2,5% and it was much higher than in normal population. Gluten free diet was beneficial and improved significant metabolic control in almost all patients. Wstęp Celiakia i cukrzyca typu 1 należą do najczęściej występujących w populacji wieku rozwojowego chorób przewlekłych i zarazem chorób o etiologii autoimmunologicznej. Choroby autoimmunologiczne mają podobny mechanizm: u osób predysponowanych genetycznie z zaburzoną regulacją układu odpornościowego pod wpływem różnych czynników środowiskowych dochodzi do powstawania autoprzeciwciał skierowanych przeciwko antygenom komórkowym tkanek i narządów [1, 2, 3]. W przypadku cukrzycy typu 1 oraz często współistniejącej z nią celiakii mówimy o schorzeniach autoimmunologicznych narządowo swoistych, gdzie odpowiedź skierowana jest przeciwko antygenom umiejscowionym w określonym narządzie. Wyjątkowość celiakii wśród innych schorzeń autoimmunologicznych polega na znajomości czynnika zewnętrznego (środowiskowego nieznanego lub niepewnego w przypadku cukrzycy typu 1 czy autoimmunologicznych chorobach tarczycy), jakim są peptydy gliadynowe aktywujące proces autoimmunologiczny. Współdziałanie trzech wymienionych uprzednio czynników: genetycznego, środowiskowego (zewnętrznego peptydy gliadynowe) i wewnętrznego (enzym transglutaminaza tkankowa) powoduje indukcję procesu autoimmunologicznego [2, 3, 4, 5]. Efektem tego są zmiany morfologiczne w postaci zaniku kosmków jelitowych, przerostu krypt oraz nacieku limfocytarnego. Procesom tym towarzyszy narządowo swoista reakcja humoralna w postaci występowania w surowicy krwi przeciwciał przeciw endomysium mięśni gładkich (EmA) oraz transglutaminazie tkankowej (TGA). Stwierdzenie obecności przeciwciał jest elementem pomocnym w diagnostyce i monitorowaniu leczenia choroby. Częstość występowania powyższych przeciwciał jest statystycznie znamiennie wyższa w grupie chorych z cukrzycą typu 1 niż w ogólnej populacji i odwrotnie wśród chorych na celiakię znamiennie częściej stwierdza się obecność przeciwciał przeciw komórkom beta wysp trzustki (ICA), dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD), insulinie (IAA) i fosfatazie tyrozynowej (IA-2) [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Cel Celem pracy było: 1. Ocena częstości występowania celiakii u dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 w regionie świętokrzyskim. 2. Odpowiedź na pytanie, czy szybkie rozpoznanie choroby towarzyszącej i włączenie leczenia w postaci diety bezglutenowej wpływa na wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Materiał i metoda Badaniem objęto 163 pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 będących pacjentami Oddziału Endokrynologiczno-Diabetologicznego Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Kielcach w latach , a następnie pozostających pod opieką Poradni Diabetologicznej dla Dzieci tegoż szpitala. Pacjenci w chwili rozpoznania choroby byli w wieku od 1 do 18 lat (średnio 9, 6), a w badanej grupie było 80 dziewcząt (49%) i 83 chłopców (51%). Diagnostykę w kierunku celiakii prowadzo- 24

3 Pierwszy Autor i inni Tytuł artykułu no, oznaczając poziom przeciwciał przeciw endomysium EmA i transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (IgAEmA i EutTgIgA), używając zestawów Pharma Upjohn. Oznaczano również poziom IgA, a w przypadku stwierdzenia niedoboru IgA wykonywano oznaczenie poziomu EutTg w klasie IgG. W przypadku dodatniego wyniku (IgAEmA>60 IU/ml i/lub EutTgIgA>7IU/ml) wykonywano biopsję jelita cienkiego celem z oceną histopatologiczną uzyskanego materiału celem weryfikacji rozpoznania. U pacjentów z rozpoznaną celiakią stosowano dietę bezglutenową i oceniano wpływ stosowanej diety na stopień wyrównania metabolicznego. Dla oceny wyrównania metabolicznego oznaczano stężenie HbA1c (%) metodą HPLC (highpressure liquid chromatography) z użyciem aparatu Variant firmy Bio-Rad. Wyniki Dodatnie miano przeciwciał IgAEmA (>60 IU/ ml) i TTGIgA(TGAIgA) (>7 IU/ml) stwierdzono u 7/163 (4, 3%) dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1. Podwyższony poziom przeciwciał stwierdzono u 7 dzieci: 3 dziewczynek i 4 chłopców (średni wiek 8 lat). U wszystkich pacjentów z podwyższonym mianem przeciwciał wykonano badanie histopatologiczne bioptatu jelita cienkiego i stwierdzono w 4 przepadkach (2, 5%) u 2 dziewcząt i 2 chłopców (średni wiek 6, 4) zanik kosmków jelitowych typu celiakalnego (III i IV stopień). W 3 przypadkach wynik badania bioptatu nie pozwolił na rozpoznanie celiakii (wynik prawidłowy lub zanik I stopnia). U wszystkich pacjentów z rozpoznaną celiakią nie stwierdzono objawów klinicznych choroby. U wszystkich pacjentów z potwierdzoną celiakią włączono dietę bezglutenową, uzyskując w czasie kilkumiesięcznej obserwacji poprawę wyrównania metabolicznego (ocenianą za pomocą HbA1c) w 3/4 przypadkach. Dyskusja Celiakia jest jedną z najczęściej występujących chorób uwarunkowanych genetycznie. Częstość występowania celiakii w populacji europejskiej waha się od 0, 03% do 0, 04% i jest zróżnicowana [1, 7, 8, ]. Według najnowszych szacunkowych danych częstość celiakii w USA może wynosić nawet pomiędzy 0, 5 a 1% populacji, wliczając przypadki nierozpoznane [2, 9]. Najwyższe wskaźniki z ciągłym wzrostem zachorowalności stwierdza się w krajach Europy północnej: Szwecja 2, 4/1000 urodzeń, Wielka Brytania 1, 49/1000, Finlandia 0, 86/1000, wyjątkiem jest Dania, gdzie obserwuje się bardzo niskie wskaźniki 0, 14/1000 [6, 7, 8, 10, 11]. Natomiast nieco niższe wskaźniki obserwuje się w Europie południowej, choć w badaniach przeprowadzonych na Sycylii stwierdzono 1, 24/1000 urodzeń [12, 13]. Duże rozbieżności zależą od liczebności badanej populacji i stosowanej metody. Część autorów uwzględnia jedynie postaci klasyczne, część uwzględnia również wyniki badań przesiewowych w postaciach ukrytych i późno ujawniających się. W Polsce stwierdzono częstość występowania celiakii u 0, 06% populacji (Warszawa 0, 41/1000 urodzeń, Bydgoszcz 0, 92/1000) [14, 15]. W regionie świętokrzyskim powyższe wskaźniki wynosiły odpowiednio 0, 7/1000 urodzeń, co stanowi około 7 przypadków na żywych urodzeń lub licząc inaczej, 1 przypadek na 1469 żywych urodzeń [11]. Promocja karmienia piersią i opóźnianie wieku wprowadzania pokarmów zawierających gluten do diety spowodowało zmianę obrazu klinicznego choroby. Klasyczne postacie celiakii ustąpiły obecnie miejsca postaciom nietypowym. Od roku 1969, kiedy Walker-Smith i Grigo opisali po raz pierwszy dziecko z cukrzycą typu 1 i celiakią, zwrócono uwagę na częste współistnienie tych autoimmunologicznych chorób [2]. U chorych na cukrzycę typu 1 choroba trzewna stwierdzana jest znamiennie częściej niż w pozostałej populacji i w zależności od autorów wynosi od dwóch do kilkunastu procent [1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 16, 17, 18, 19]. Częstość współistnienia obu schorzeń wzrasta z wiekiem i czasem trwania cukrzycy [2, 9, 13, 17]. Stwierdzony w badanej przez nas populacji odsetek rozpoznanej celiakii (2, 5%) był nieco niższy niż obserwowany przez innych autorów. Badając podobne pod względem liczebności populacje, Crone i współpracownicy uzyskali 5%, a Sanchez-Albisua 3, 2% pacjentów z rozpoznaną celiakią wśród chorujących na cukrzycę typu 1 [2]. W Polsce Myśliwiec stwierdziła celiakię u 5, 7% dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1, a Nazim u 4, 1% [19, 23]. Jednak odsetek pacjentów z dodatnim mianem przeciwciał w badanej przez nas grupie wynosił 4, 3%. Trzech pacjentów z ujemnym aktualnie wynikiem biopsji wymaga dalszej obserwacji w kierunku celiakii monitorowania poziomu przeciwciał i/lub wykonania kontrolnej biopsji zwłaszcza w przypadku pogorszenia wyrównania metabolicznego cukrzycy przy prawidłowo przestrzeganych zasadach samokontroli. 25

4 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):23-28 W badanej przez nas grupie mieliśmy do czynienia z klinicznie niemymi postaciami celiakii, gdzie zanikowi kosmków jelitowych towarzyszy brak typowych objawów klinicznych. Podobne są doniesienia innych autorów u chorych z cukrzycą typu 1 celiakia ma zwykle przebieg skąpo objawowy lub bezobjawowy, stąd trudno o wyłonienie grupy ryzyka i konieczność wykonywania regularnych badań przesiewowych u wszystkich chorych [2, 20, 21, 22]. Odsetek chorych z chorobą trzewną narasta wraz z czasem trwania choroby. W materiale pacjentów Poradni Diabetologicznej dla Dzieci w Kielcach wynosił on 4, 01% i był dwukrotnie większy u dziewcząt (5, 62%) niż u chłopców (2, 57%), co jest zgodne z obserwacjami innych autorów, jak również z dwukrotnie większym odsetkiem dziewcząt i kobiet wśród chorych na celiakię [11, 24]. Doolan stwierdziła występowanie celiakii u 1, 2%, dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, u 2, 7% z cukrzycą trwającą dłużej i u 8, 4% dorosłych w populacji Australijskiej [5]. Li Voon Chong stwierdził obecność celiakii jedynie u 1, 4% młodych dorosłych chorujących na cukrzycę typu 1 w Walii, Giletti u 7, 7% dzieci w zachodniej Kanadzie (Kolumbia Brytyjska) [14, 13, 11, 2, 3, 12], Prazny u 2% dorosłych w Czechach, u 2, 6% dzieci i młodzieży w Brazylii, Hansen u 12, 3% dorosłych w Danii [10, 16, 17, 18, 20]. Najwyższy odsetek stwierdził Picarelli (Włochy) 13, 8%, podkreślając konieczność wykonywania oznaczeń stężenia przeciwciał zarówno w klasie IgA, jak i IgG [13]. Stwierdził on obecność przeciwciał przeciw endomysium mięśni gładkich w klasie IgA jedynie u 6, 4% badanej populacji, zaś oznaczając te przeciwciała również w klasie IgG dodatkowo u następnych 7, 4% [13]. W badaniach polskich Myśliwiec rozpoznała celiakię u 9, 4% dzieci z cukrzycą typu 1, nie stwierdzając istotnych różnic pomiędzy oznaczeniem przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej (TGA) w klasach IgA i IgG [19]. Znamienne jest również zjawisko odwrotne w postaci częstszego występowania cukrzycy typu 1 u chorych na celiakię, jak również znacznie częstsze występowanie przeciwciał typowych dla cukrzycy w tej grupie chorych. Galii-Tsinopoulou i wsp. stwierdzili obecność przeciwciała anty GAD i IA-2 aż u 23% dzieci i młodych dorosłych z celiakią, sugerując ochronny wpływ restrykcyjnej diety bezglutenowej działającej ochronnie na komórki Langerhansa trzustki i opóźniającej rozwinięcie się cukrzycy [4]. Podobne były obserwacje Fuchtenbusha dotyczące stosowania diety bezglutenowej u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 które wyraźnie obniża ryzyko autoimmunizacji [22]. Ludvigson i wsp. Stwierdzili, że wczesne poniżej 2 roku życia rozpoznanie celiakii zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 przed 20. rokiem życia w stosunku do grupy, u której rozpoznanie postawiono pomiędzy 3 a 20. rokiem życia [6]. Uważa się, że za wystąpienie celiakii w około 50-60% odpowiadają czynniki genetyczne [2, 7, 8]. Podobnie jak w innych chorobach autoimmunologicznych w tym cukrzycy typu 1 zaobserwowano swoisty typ haplotypu celiakalnego układu HLA położonego na krótkim ramieniu chromosomu 6 w regionie 6p23. Najsilniejszy związek z celiakią mają centromerycznie położone geny HLA klasy II (DQ2 i DR3), które występują u 80-90% chorych, przy czym w Europie północnej dominuje układ DR3/DR4, a w Europie południowej DR3 homo- lub heterozygotyczny [12, 24, 25]. W mniejszym stopniu do rozwoju celiakii usposabiają położone telomerycznie geny HLA klasy I (B8 i A1). Wykazano, że dla celiakii charakterystyczny jest układ genów DQA1*0501 i DQB1*0201 [3]. Nawet 1/3 chorych na cukrzycę z HLA DQ2 ma dodatnie przeciwciała TGA w porównaniu z <2% chorych na cukrzycę bez HLA DQ2 lub DQ8[ ]. Sumik i wsp. Wykazali, że HLA DQ2 występuje u 80% chorych na cukrzycę typu 1 i celiakię, a u 49% chorych na cukrzycę bez celiakii [25]. Chorzy na chorobę trzewną, którzy nie posiadają układu HLA DQ2, wykazują zwykle genotyp DQ8[]. Zatem chorzy na cukrzycę typu 1 posiadający HLA DQ2 lub DQ8 są najbardziej narażeni na wystąpienie celiakii [2, 3, 6, 26]. Jednak zdaniem Doolan badanie układu HLA nie powinno być używane jako badanie przesiewowe badanie w kierunku celiakii rodzinne i/lub u pacjentów z niedoborem IgA, ponieważ w jej badaniach wprawdzie u wszystkich chorych z cukrzycą typu 1 i celiakią występował układ antygenów HLA DQ2 lub DQ8, ale taki układ występował również u chorych tylko na cukrzycę typu 1 [5]. Mimo wieloletnich obserwacji nadal kontrowersyjnym tematem jest konieczność bezwzględnego stosowania diety bezglutenowej u pacjentów z cukrzycą typu 1. W przypadkach pacjentów z nawet bardzo dyskretnymi objawami klinicznymi celiakii, konieczne jest zastosowanie diety bezglutenowej, aby nie doszło do ich nasilenia [2, 6, 22]. Natomiast u większości chorych na cukrzycę przebieg celiakii 26

5 Pierwszy Autor i inni Tytuł artykułu jest zwykle skąpo lub bezobjawowy. Podobnie było w badanej przez nas grupie. Jednak wprowadzenie diety bezglutenowej w znaczący sposób poprawiło wyrównanie metaboliczne u 3 z 4 pacjentów (określane za pomocą HbA1c). Ponadto nieleczona choroba trzewna może prowadzić do redukcji zapotrzebowania na insulinę i częstych hipoglikemii, niedoboru masy ciała i/lub wzrostu, zaburzeń dojrzewania, niedokrwistości niedoborowej, osteopenii, osteoporozy i zaburzeń neurologicznych. Najpoważniejszym odległym powikłaniem celiakii są nowotwory przewodu pokarmowego chłoniaki i raki [2]. Wydaje się więc, że mimo swojej niedogodności i restrykcyjności, dieta bezglutenowa winna być stosowana u wszystkich chorych z cukrzycą typu 1 i celiakią, a biorąc pod uwagę ochronny wpływ diety bezglutenowej na komórki beta wysp trzustkowych i poprawę wydzielania insuliny szczególnie tych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą [6, 13, 22]. Mimo istnienia złotego standardu w diagnostyce choroby trzewnej, jakim pozostaje stwierdzenie zaniku kosmków jelitowych III lub IV stopnia w wycinkach pobranych drogą biopsji proksymalnego odcinka jelita cienkiego (wg skali Marsha) nadal wiele niejasności rodzi wyznaczenie wskazań do wykonania biopsji [2]. Aktualna diagnostyka oparta na kryteriach ESP- GHAN z 1989 roku z późniejszymi modyfikacjami zakłada konieczność wykonania biopsji w przypadku stwierdzenia objawów klinicznych lub podejrzenia celiakii i obecności dwóch spośród kilku serologicznych markerów. Najczęściej stosowane są wysoce czułe i swoiste przeciwciała typu EmA w dwu klasach (IgAEmA i IgGEmA) oraz TGA i ARA również w obu klasach [1, 2, 4, 8, 16]. Aktualnie uważa się, że oznaczanie przeciwciał antyretikulinowych (ARA) ma mniejsze znaczenie, jednak z uwagi na ich niski koszt stosowane są często jako badania przesiewowe [6, 8, 16]. W naszym materiale stwierdziliśmy dodatnie miano ARA aż u 37, 4% dzieci z cukrzycą typu 1 [24]. Większość autorów zaleca stosowanie oznaczania poziomu przeciwciał EmA i TTG, których czułość i swoistość w zależności od stosowanego antygenu waha się pomiędzy 94% a 99% [2, 9]. W naszej pracy u wszystkich pacjentów z dodatnimi EmA stwierdzono również dodatnie TGA w obu przypadkach w klasie IgA. Nadal otwarte pozostaje pytanie, czy u chorych z cukrzycą typu 1 stwierdzenie jednego rodzaju przeciwciał w dodatnim mianie jest wystarczającym wskazaniem do biopsji jelita cienkiego? Wydaje się istotne, aby w przypadku oznaczania EmA i TGA w klasie IgA (co jest preferowane w większości ośrodków zwłaszcza w Polsce z uwagi na cenę) oznaczać również poziom IgA. W badanej przez nas grupie niedobór IgA stwierdzono u 2/163 dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1-1, 2%. U żadnego z tych pacjentów nie potwierdzono celiakii, oznaczając TGA w klasie IgG. Jednak wiadomo, że częstość izolowanego niedoboru IgA u chorych z celiakią sięga 2%, a 1-7% do 7, 7% pacjentów z izolowanym niedoborem IgA choruje na celiakię [2]. Wnioski 1. Częstość występowania celiakii u dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą wynosi 2,5% i jest kilkakrotnie wyższy od populacyjnego, dlatego celowe jest wykonywanie badań przesiewowych w kierunku celiakii już w momencie rozpoznania cukrzycy typu W przypadku oznaczania przeciwciał EmA i/lub TTG w klasie IgA wskazane jest oznaczanie poziomu IgA z uwagi na częsty niedobór IgA u dzieci w naszym materiale 1,2%. 3. Pacjenci z dodatnim mianem przeciwciał, a ujemnym wynikiem biopsji, wymagają dalszego monitorowania jako grupa ryzyka (w naszym materiale 1,8%). 4. Wczesne leczenie wykrytej celiakii za pomocą diety bezglutenowej wpływa korzystnie na wyrównanie metaboliczne cukrzycy typu 1, a w dalszym etapie na rozwój fizyczny, psychiczny i przebieg dojrzewania. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Acerini C.L., Ahmed M.I., Ross K.M. et al.: Coeliac disease in children and adolescents with IDDM: clinical characteristic and response to gluten-free diet. Diabet. Med., 1998:15(1), [2] NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. NHI Consens. State Sci. Statesments., 2004 Jun. 30 Jul 2: 21(1), [3] Młynarski W.: Podłoże genetyczne współwystępowania chorób autoimmunologicznych z cukrzycą typu 1. [w:] Otto- Buczkowska E.: Cukrzyca typu 1. Cornetis, Wrocław 2006,

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):23-28 [4] Galli-Tsianopoulou A., Nousia-Arvanitakis S., Dracoulacos D. et al.: Autoantibodies Predicting Diabetes mellitus Type I in celiac Disease. Horm. Reas., 1999:52, [5] Doolan A., Donaghue K., Fairchild J.F. et al.: Use of HLA Typing in Diagnosing Celiac Disease in Patients With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2005:28, [6] Ludvigsson I.F., Ludvigson J., Ekbom A. et al.: Celiac disease and risk of subsequent type 1 diabetes: a general population cohort study of children and adolescents. Diabetes Care, 2006:29(11), [7] Maki M., Mustalahti K., Kokkonen J. et al.: Prevalence of celiac disease among children in Finland. N. Engl. J. Med., 2003: 348, [8] Hansen D., Bennedback F.N., Hansen L.K. et al.: High prevalence of celiac disease in Danish children with type 1 diabetes mellitus. Acta Peadiatr., 2001:90(11), [9] Hill I., Fasano A., Schwartz R. et al.: The prevalence of celiac disease in at-risk groups of children in the United States. J. Pediatr., 2000:136, [10] Li Voon Chong J.S., Leong K.S., Wallymahmed M. et al.: Is celiac disease more prevalent in young adult with coexisting Type 1 diabetes mellitus and autoimmune thyroid disease compared with those with Type 1 diabetes mellitus alone? Diabet. Med., 2002 Apr:19(4), [11] Domagała Z.: Częstość występowania i obraz kliniczny choroby trzewnej u dzieci w województwie kieleckim w latach Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Zabrze [12] Calvo G., Rica J., Vittoria J.C. et al.: Conserved extend haplotypes discriminate HLA-DR3-homozygous Basque patients with type 1 diabetes mellitus and celiac disease. Genes Immun., 2006 Oct:7(7), Epub 2006 Aug. [13] Picarelli A., Sabbatella L., Di Tola M. et al.: Anti-endomysial antibody of IgG1 isotype detection strongly increases the prevalence of celiac disease in patients affected by type 1 diabetes mellitus. Clin. Exp. Immunol., 2005 Oct:142(1), [14] Czerwionka-Szaflarska M., Swincow G., Szaflarska-Szczepanik A. et al.: Zachorowalność na glutenozależną chorobę trzewną u dzieci województwa bydgoskiego w ostatnim dwudziestoleciu. Przegl. Ped., 1996:(Supl. 1/1), [15] Michałowicz-Wojcieszyńska E., Konieczny P., Załuska J. et al.: Występowanie celiakii u dzieci w województwach ostrołęckim i siedleckim. Przegl. Ped., 1996:(Supl. 1/3), [16] Prazny M., Skrha J., Limanova Z. et. al.: Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to diabetes control. Physiol. Res., 2005:54(1), [17] Giletti P.M., Giletti H.R., Israel D.M. et al.: High prevalence of celiac disease in patients with type 1 diabetes detected by antibodies to endomysium and tissue transglutaminase. Can. J. Gastroenterol., 2003 May:15(5), [18] Tanure M.G., Silva J.N., Bahia M. et al.: Prevalence of celiac disease in Brazilian children with type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2006 Feb:42(2), [19] Myśliwiec M., Balcarska A., Stopiński J. et al.: Prognostic factors of celiac disease occurrence in type 1 diabetes mellitus children. Endokrynologia, Diebetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego, 2006:12(4), [20] Hansed D., Brock-Jacobsen D., Lund E. et al.: Clinical benefit of gluten-free diet in type 1 diabetic children with screeningdetected celiac disease: a population based screening study with 2 years follow-up. Diabetes Care, 2006:29(11), [21] Mathieu S., Stassen A., Paquot N. et al.: Type 1 diabetes and celiac disease. Rev. Med. Liege, 2006:61(9), [22] Fuchtenbush M., Ziegler A.G., Hummel M. et al.: Elimination of dietary gluten and development of type 1 diabetes n high risk subjects. Rev. Diabet. Study, 2004 Spring:1(1), [23] Górska A., Nazim J., Starzyk J.: Ocena częstości występowania choroby Hashimoto oraz celiakii wśród dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 badanie prospektywne. Endokrynol. Ped., 2004:3(Supp. 3), 38. [24] Szalecki M., Piątkowska E., Nawrotek J. et al.: Badania przesiewowe w kierunku celiakii u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Nowa Pediatria, 2003:33(1), 35. [25] Sumnik Z., Koluskova S., Cinek O. et al.: HLA-DQA positivity predisposes to celiac disease in Czech diabetic children. Acta Paediatr., 200:89, [26] Arentz-Hansen A., Fleckenstein B., Moberg O. et al.: HLA DQ2 and DQ8 signatures of gluten T cell epitopes in celiac disease. Clin. Invest., 2006:116(8), Epub 2006 Jul