Koszty pośrednie astmy ciężkiej

Transkrypt

1 RAPORT Wrzesień 2016 Wersja 1.3

2 Analizę przeprowadzono na zlecenie: GlaxoSmithKline Services Sp. z o.o. ul. Rzymowskiego Warszawa Wykonawca opracowania: EconMed Europe Sp. z o.o. Adres korespondencyjny: ul. Szlachtowskiego 7B/ Kraków Autorzy: Anna Bagińska Monika Leśna Michał Seweryn Wykonawca aktualizacji: HTA Consulting Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Sp. K. ul. Starowiślna 17/ Kraków Autorzy aktualizacji: Magdalena Bebrysz Konflikt interesów: Autorzy raportu deklarują brak konfliktu interesów. 2

3 INDEKS SKRÓTÓW Skrót ACT AOTMiT BAEL ECAP FCA GEMA GINA GUS HCA ICD-10 KRUS MZ NFZ PKB PMSEAD POZ PTA QUOROM SOR ZUS WHO WPAI ang. Asthma Control Test; Test kontroli astmy Rozwinięcie Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Badanie Aktywności Ekonomicznej Ludności Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce ang. Friction Cost Approach; Metoda kosztów frykcyjnych hiszp. Guia Espanola para el manejo del asma Hiszpańskie rekomendacje dotyczące leczenia astmy ang. Global Initiative for Asthma Główny Urząd Statystyczny ang. Human Capital Approach; Metoda kapitału ludzkiego ang. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 th revision; Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Ministerstwo Zdrowia Narodowy Fundusz Zdrowia Produkt krajowy brutto ang. Polish Multicenter Study of Epidemiology of Allergic Diseases Podstawowa opieka zdrowotna Polskie Towarzystwo Alergologiczne ang. Quality of Reporting of Metaanalyses Szpitalny Oddział Ratunkowy Zakład Ubezpieczeń Społecznych ang. Word Health Organization; Światowa Organizacja Zdrowia ang. Work Productivity and Activity Impairment 3

4 SPIS TREŚCI 1. CEL I ZAKRES OPRACOWANIA WPROWADZENIE KOSZTY POŚREDNIE JEDNOSTEK CHOROBOWYCH ASTMA CHARAKTERYSTYKA CHOROBY I PODZIAŁ WEDŁUG STOPNI CIĘŻKOŚCI METODYKA PLAN ANALIZY WYSZUKIWANIE ORAZ EKSTRAKCJA DANYCH Z WŁĄCZONYCH DO ANALIZY BADAŃ WYNIKI WYNIKI WYSZUKIWANIA CHARAKTERYSTYKA OPRACOWAŃ WŁĄCZONYCH DO ANALIZY WYNIKI WŁĄCZONYCH BADAŃ POLSKIE DANE O UTRACIE PRODUKTYWNOŚCI Z POWODU ASTMY ANALIZA KOSZTÓW POŚREDNICH CIĘŻKIEJ POSTACI ASTMY W POLSCE DYSKUSJA I REKOMENDACJE WNIOSKI ANEKS BIBLIOGRAFIA

5 1. Cel i zakres opracowania Celem opracowania jest zidentyfikowanie, w drodze przeglądu baz informacji medycznej oraz portali internetowych wybranych instytucji publicznych, dostępnych doniesień naukowych dotyczących kosztów pośrednich związanych z utraconą produktywnością wynikającą z wystąpienia, leczenia oraz powikłań astmy ciężkiej, ze szczególnym uwzględnieniem warunków polskich. 2. Wprowadzenie 2.1. Koszty pośrednie jednostek chorobowych W analizach farmakoekonomicznych koszty rozumiane są jako wartość wszystkich obciążeń wynikających z przebiegu choroby i jej leczenia [1]. W ujęciu ekonomicznym wyróżnia się tu najczęściej dwie podstawowe kategorie kosztów: koszty bezpośrednie (definiowane jako wydatki związane z chorobą oraz jej leczeniem) oraz koszty pośrednie (definiowane jako konsekwencje finansowe dla osoby aktywnej zawodowo związane z wystąpieniem danego stanu chorobowego). Dodatkowo, wyróżnia się również tzw. koszty niewymierne, takie jak spadek jakości życia, ból czy cierpienie osoby chorej i jej bliskich. Zgodnie z raportem Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych, koszty bezpośrednie to koszty wynikające ze zużycia zasobów potrzebnych do zapewnienia opieki medycznej oraz wspomagających proces jej świadczenia. W tej kategorii wyróżnia się koszty bezpośrednie medyczne np. wydatki związane z zakupem leków czy wyrobów medycznych, pobytem w szpitalu czy badaniami diagnostycznymi oraz koszty bezpośrednie niemedyczne, np. wydatki związane z dojazdem do szpitala czy stosowaniem specjalnej diety [1]. Koszty pośrednie są szerokim pojęciem, pod którym rozumiane są koszty zasobów utraconych w związku z chorobą oraz jej konsekwencjami. Mogą one uwzględniać straty produktywności w pracy płatnej, niepłatnej oraz utratę czasu wolnego osoby chorej lub jej opiekuna. W przypadku analiz z zakresu oceny technologii medycznych zaleca się rozpatrywanie kosztów utraconej produktywności osób chorych oraz ich bliskich wyłącznie w związku z pracą płatną, ponieważ oszacowanie pozostałych kategorii kosztów wiąże się ze znacznymi trudnościami metodologicznymi pomiaru [1]. 5

6 Do kosztów pośrednich najczęściej zalicza się koszty wynikające z utraty produktywności związanej z: nieobecnością w pracy osoby chorej (absencją chorobową, długotrwałą niezdolnością do pracy, przedwczesnym zgonem), nieobecnością w pracy opiekuna osoby chorej (absencją z tytułu opieki nad członkiem rodziny, rezygnacją z pracy zawodowej z powodu opieki), obniżoną efektywnością wykonywania pracy przez osobę chorą (prezenteizm)[1]. Absenteizm krótkoterminowy z powodu choroby własnej O absenteizmie krótkotrwałym (absencji chorobowej) jest mowa wówczas gdy choroba jest przyczyną zaniechania wykonywania obowiązków zawodowych przez pracownika. W tej kategorii rozpatrywane są krótkotrwałe nieobecności w pracy, a nie np. skutki trwałej niezdolności do pracy czy zgonu. Najczęściej przedstawiany jest jako liczba dni zwolnienia lekarskiego lub liczba godzin/dni nieobecności w pracy w związku z chorobą własną [1, 2]. Prezenteizm Pod pojęciem prezenteizmu rozumiana jest sytuacja, w której pracownik, pomimo choroby, wykonuje swoje stałe obowiązki służbowe. Zakłada się, że pogorszenie stanu zdrowia może stanowić utrudnienie dla pracownika i tym samym prowadzi do obniżenia wydajności chorego w pracy. Ocena zjawiska prezenteizmu, wykonywana zazwyczaj przez samych chorych za pomocą specjalnie do tego celu zaprojektowanych kwestionariuszy (w Polsce jest to przede wszystkim kwestionariusz WPAI, ang. Work Productivity and Activity Impairment), jest wysoce subiektywna [1, 2]. Trwała niezdolność do pracy lub przedwczesny zgon osoby chorej Stan chorobowy może doprowadzić także do trwałej niezdolności do pracy lub też do zgonu chorego przed osiągnięciem oczekiwanego wieku (najczęściej w analizach kosztów pośrednich jest to górna granica wieku produkcyjnego, w Polsce do niedawna 60 lat dla kobiet i 65 lat dla mężczyzn), które to zjawiska przekładają się na utratę z perspektywy społeczeństwa zasobów ludzkich i są również uwzględniane niekiedy jako koszty pośrednie. Za trwałą niezdolność do pracy przyjmuje się taki typ ograniczeń produktywności, w którym pacjent rezygnuje z aktywności na rynku pracy (w przeciwieństwie do zwolnień chorobowych, w trakcie których osoba chora pozostaje pracownikiem, a jedynie w danym okresie jest nieobecna w pracy). Najczęściej sytuacja taka wiąże się z orzeczeniem prawa do renty (czasowej lub stałej). [1, 2]. 6

7 Absenteizm krótko i długotrwały opiekunów osób chorych Odrębną kategorię kosztów pośrednich stanowią koszty wynikające ze sprawowania tzw. opieki nieformalnej. Opieka nieformalna definiowana jest jako opieka nad chorym sprawowana przez osoby pochodzące z najbliższego otoczenia chorego (rodzina, przyjaciele). Opieka taka generuje koszty pośrednie rozumiane jako utrata produktywności opiekuna wynikająca z nieobecności w pracy z konieczności sprawowania opieki nad chorym. W tej kategorii zawiera się również sytuacja, w której opiekunowie są zmuszeni do zmniejszenia wymiaru aktywności zawodowej lub też do całkowitej rezygnacji z pracy. Najczęściej przedstawiana jest jako liczba dni zwolnienia lekarskiego lub liczba godzin/dni nieobecności w pracy z tytułu opieki nad dzieckiem lub innym członkiem rodziny [1, 2]. Utrata produktywności w pracy niepłatnej Do analizy obciążenia społeczeństwa chorobą zaliczana jest również niekiedy utrata produktywności w zakresie pracy niepłatnej (wykonywanej na korzyść własnego gospodarstwa domowego lub dla innych ludzi). W tym przypadku następuje utrata tzw. produkcji nierynkowej. Element ten jest jednak najczęściej pomijany w ocenie kosztów pośrednich ze względu na trudności w wiarygodnej ocenie stopnia utraty produktywności oraz wyceny tego typu pracy w jednostkach monetarnych [1, 2]. Eksperci z zakresu ochrony zdrowia wskazują dwa główne modele prowadzenia oceny kosztów utraty produktywności. W pierwszym z nich zmniejszona produktywność uznawana jest za czynnik implikujący dodatkowe obciążenia ekonomiczne, a jej wpływ widoczny jest po stronie kosztów. W drugim modelu redukcja produktywności jest czynnikiem powiązanym z gorszą jakością życia, a jej wpływ jest dostrzegalny po stronie efektów zdrowotnych [1, 2]. W obrębie pierwszego opisanego modelu wyróżnia się dwie metody oceny kosztów pośrednich: metodę kapitału ludzkiego (HCA, ang. Human Capital Approach) oraz metodę kosztów frykcyjnych (FCA, ang. Friction Cost Approach). Metoda kapitału ludzkiego jest najpopularniejszą i najczęściej stosowaną w praktyce metodą szacowania kosztów pośrednich. Koszty pośrednie choroby szacowane w zgodzie z tą metodą występują przez cały okres ograniczenia aktywności zawodowej chorego, nawet gdy jego miejsce pracy zostało zajęte przez kogoś innego. Metoda kapitału ludzkiego jest obecnie rekomendowana przez AOTMiT w polskich wytycznych oceny technologii medycznych [3]. W metodzie kosztów frykcyjnych utrata produktywności chorego stanowi obciążenie społeczne wyłącznie w zakresie, w jakim nie można powstałej luki uzupełnić. Kosztem pośrednim w tej metodzie jest część kapitału, która nie zostanie odpracowana przez inne 7

8 osoby lub przez chorego po jego powrocie do pełnej sprawności. W metodzie kosztów frykcyjnych, w przypadku długotrwałej absencji chorobowej lub też zgonu chorego, koszty pośrednie ponoszone są wyłącznie przez okres konieczny do zastąpienia utraconego pracownika nowym (tzw. okres frykcyjny) [1, 2]. Drugi model prowadzenia oceny kosztów, w którym zakłada się, że utracona produktywność ma przełożenie na jakość życia, reprezentowany jest przez metodę oceny stanów zdrowia. Metoda ta zakłada, że utrata produktywności chorych może być uznana jako efekt zdrowotny, a jej niezależna analiza w postaci zakwalifikowania po stronie kosztowej skutkuje błędem podwójnego liczenia [1]. W raporcie zastosowano metodę kapitału ludzkiego Astma charakterystyka choroby i podział według stopni ciężkości Zgodnie z definicją zaproponowaną przez Global Initiative for Asthma (GINA) astma jest chorobą heterogenną, która zwykle charakteryzuje się przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych i występowaniem takich objawów jak świszczący oddech, duszność, uczucie ściskania w klatce piersiowej i kaszel, o zmiennej częstości i nasileniu, związanych z różnego stopnia utrudnieniem wydechowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe [4]. Astmę można rozpatrywać pod względem stopnia ciężkości oraz poziomu kontroli. Poziom kontroli astmy oznacza zakres w jakim objawy choroby kontrolowane były w przeszłości (czy w ciągu poprzednich czterech tygodni zaobserwowano objawy astmy, budzenie w ciągu nocy, ograniczenie aktywności lub stosowane było leczenie doraźne) oraz jakie jest ryzyko wystąpienia w przyszłości zaostrzenia, trudności w oddychaniu lub ubocznego skutku stosowania leków przeciw astmie. Wyróżnia się astmę kontrolowaną, słabo kontrolowaną i niekontrolowaną. Stopnie ciężkości astmy przewlekłej oceniane są retrospektywnie, na podstawie nasilenia objawów po wielomiesięcznym leczeniu, gdy zostanie ustalony poziom jego intensywności konieczny do uzyskania i utrzymania kontroli choroby. Stopień ciężkości astmy może zmieniać się w czasie. Najnowsze wytyczne GINA przedstawiają następujące stopnie ciężkości astmy przewlekłej: astmę lekką, czyli taką, którą można kontrolować za pomocą leczenia stopnia 1. lub 2., astmę umiarkowaną, którą można kontrolować za pomocą leczenia stopnia 3., 8

9 astmę ciężką, w której przypadku do uzyskania kontroli leczenia konieczne jest zastosowanie leczenia stopnia 4. lub 5. lub astma pozostaje niekontrolowana pomimo wdrożenia takiego leczenia [5]. Stopnie leczenia astmy można przedstawić następująco: stopień 1 stosuje się tylko lek doraźny, stopień 2 preferowanym postępowaniem jest przyjmowanie glikokortykosteroidu wziewnego w małej dawce; alternatywnie, zwłaszcza u chorych z towarzyszącym alergicznym nieżytem nosa, można stosować lek przeciwleukotrienowy lub niską dawkę teofiliny stopień 3 preferowanym postępowaniem jest dołączenie do małej dawki glikokortykosteroidu wziewnego długo działającego β2-mimetyku wziewnego (leku rozkurczającego oskrzela); alternatywnie można dołączyć do glikokortykosteroidu wziewnego lek przeciwleukotrienowy lub teofilinę lub zwiększyć dawkę steroidu wziewnego stosowanego jako jedyny lek kontrolujący, stopień 4 stosowany jest glikokortykosteroid wziewny w większej dawce wraz z jednym lub więcej dodatkowym lekiem kontrolującym (β2-mimetykiem długo działającym, lekiem przeciwleukotrienowym, tiotropium bądź teofiliną), stopień 5 poza stosowanym leczeniem dodatkowo podaje się tiotropium, omalizumab lub mepolizumab lub niskie dawki doustnych glokokortykosteroidów [5]. We wszystkich stopniach leczenia chorzy mogą w razie potrzeby stosować doraźnie szybko działający lek rozkurczający oskrzela (krótko działający β2-mimetyk, glikokortykosteroid wziewny w małej dawce lub formoterol) [5]. 9

10 3. Metodyka 3.1. Plan analizy Przeszukanie literatury o charakterze przeglądu systematycznego przeprowadzono według następującego schematu: zdefiniowanie kryteriów włączenia badań do przeglądu, zdefiniowanie kryteriów wykluczenia badań z przeglądu, opracowanie strategii wyszukiwania, przeszukanie baz informacji medycznej oraz dodatkowych źródeł danych, selekcja badań w oparciu o predefiniowane kryteria włączenia i wykluczenia: o selekcja badań w oparciu o tytuły i abstrakty, o selekcja badań w oparciu o pełne teksty, ekstrakcja danych oraz analiza wyników badań i opracowań włączonych do przeglądu, opracowanie wniosków końcowych z przeglądu. W raporcie oszacowano również koszty pośrednie astmy ciężkiej na podstawie polskich danych statystycznych, publikowanych przez ZUS, dotyczących populacji osób z astmą. Szczegółowy opis metodyki obliczania kosztów zamieszczono w rozdziale Wyszukiwanie oraz ekstrakcja danych z włączonych do analizy badań Wyszukiwanie ukierunkowane było na identyfikację prac oryginalnych, analiz oraz opracowań wtórnych, a także doniesień konferencyjnych, w których autorzy szacowali wysokość kosztów pośrednich leczenia astmy (w tym astmy ciężkiej) ze szczególnym uwzględnieniem warunków polskich. Do analizy włączano wszystkie doniesienia raportujące wysokość kosztów pośrednich związanych z astmą ciężką, niezależnie od typu badania (analizy ekonomiczne, analizy kosztów choroby), zastosowanej metodyki szacowania kosztów (metoda kapitału ludzkiego, metoda kosztów frykcyjnych, metoda oceny stanów zdrowia), kategorii kosztów pośrednich oraz przyjętych jednostkowych danych kosztowych (PKB per capita, przeciętne wynagrodzenie). 10

11 Wyszukiwanie publikacji przeprowadzono w oparciu o szczegółowy protokół. Protokół ten opracowano przed rozpoczęciem przeglądu literatury. W pierwszej kolejności przeprowadzono przegląd elektronicznych baz informacji medycznej z zastosowaniem słów kluczowych dotyczących analizowanego problemu decyzyjnego. Zidentyfikowane słowa kluczowe połączono operatorami logicznymi Boole a (OR, AND). Wyszukiwanie obejmowało badania opublikowane w ciągu ostatnich 10 lat, w języku polskim lub angielskim. Przy projektowaniu strategii zdecydowano się nie korzystać ze słów kluczowych dotyczących postaci astmy (severe, persistent, uncontrolled) ponieważ mogłoby to prowadzić do zbytniego ograniczenia czułości strategii. Doniesienia naukowe, w których wskazywano koszty pośrednie u chorych z ciężką lub niekontrolowaną postacią astmy identyfikowano na etapie weryfikacji po tytułach i abstraktach oraz po pełnych tekstach. Przeszukanie baz w oparciu o ustaloną strategię wyszukiwania przeprowadzone zostało przez jednego analityka, a jego poprawność potwierdzona przez drugiego analityka. Strategie wyszukiwania, wraz z wynikami, zaimplementowane w poszczególnych bazach informacji medycznej przedstawiono w Aneksie (Tabela 17, Tabela 18, Tabela 19, Tabela 20). Wyszukiwanie przeprowadzono z datą odcięcia W celu odnalezienia interesujących publikacji przeszukano: bazy informacji medycznej: o MEDLINE przez PubMed, o EMBASE, o Cochrane Library, o Centre for Reviews and Dissemination, referencje publikacji włączonych do analizy na podstawie pełnych tekstów, portale internetowe Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), Głównego Urzędu Statystycznego (GUS), Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), Ministerstwa Zdrowia (MZ) oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), portale internetowe organizacji i stowarzyszeń zajmujących się epidemiologią, diagnostyką oraz leczeniem astmy (The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, The Asthma Society of Canada, GINA, National Asthma Council Australia, European Respiratory Society, European Academy of Allergy and Clinical Immunology), 11

12 inne, z wykorzystaniem wyszukiwarki Google Scholar. Każde włączone badanie scharakteryzowano pod względem następujących czynników: metodyki badania, ocenianych kategorii kosztów, metody obliczania kosztów pośrednich (HCA/FCA), przyjętych jednostkowych danych kosztowych, udziału kosztów pośrednich w kosztach całkowitych. 12

13 4. Wyniki 4.1. Wyniki wyszukiwania W wyniku przeglądu baz informacji medycznej zidentyfikowano łącznie 1473 publikacje (w tym powtarzające się tytuły) 589 w bazie MEDLINE, 249 w bazie Embase, 560 w bazie Cochrane Library oraz 75 w bazie Centre for Reviews and Dissemination. Były to doniesienia naukowe w języku angielskim, opublikowane w ciągu ostatnich 10 lat. Dodatkowo, do opracowania włączono 27 pozycji pochodzących z przeglądu bibliografii włączanych publikacji oraz dodatkowego wyszukiwania przeprowadzonego m.in. z wykorzystaniem wyszukiwarki Google Scholar przy wykorzystaniu słów kluczowych dotyczących analizowanego problemu decyzyjnego. Przegląd zasobów polskich instytucji publicznych (NFZ, GUS, ZUS, MZ, AOTMiT) pozwolił na włączenie do analizy dodatkowych danych dotyczących absencji chorobowej, orzeczeń o niezdolności do pracy, a także śmiertelności z powodu astmy w Polsce dzięki czemu możliwe było oszacowanie obciążenia ekonomicznego społeczeństwa polskiego tą chorobą. We wspomnianej analizie wykorzystano również raport Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego opracowany przy wsparciu Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (PTA), przedstawiający wydatki płatnika oraz państwowego ubezpieczyciela w związku z chorobami alergicznymi w latach [6], a także analizę kosztów pośrednich związanych z prezenteizmem pracowników polskich spowodowanym astmą, zamieszczoną w publikacji pt. Szacowanie kosztów społecznych choroby i wpływu stanu zdrowia na aktywność zawodową i wydajność w pracy pod redakcją T. Hermanowskiego, dotyczącą metodyki obliczania kosztów społecznych chorób [7]. Wstępną selekcję, zgodną z predefiniowanymi kryteriami włączenia i wykluczenia, przeprowadzono na podstawie analizy tytułów i abstraktów. W jej wyniku do dalszej analizy w oparciu o pełne teksty włączono 74 publikacje. Ze względu na brak badań szacujących koszty pośrednie astmy ciężkiej w warunkach polskich, do analizy zdecydowano się włączyć publikację, w której szacowano koszty pośrednie u chorych z astmą w Polsce bez wyszczególniania stopnia ciężkości choroby. Predefiniowane kryteria włączenia do analizy spełniało 7 badań: 1 badanie szacujące koszty pośrednie astmy w Polsce, 1 badanie szacujące koszty pośrednie ciężkiej postaci astmy w Hiszpanii, Francji oraz we Włoszech, 13

14 3 badania szacujące koszty pośrednie astmy niekontrolowanej w Argentynie, Brazylii, Meksyku, Puerto Rico, Wenezueli, Francji, Hiszpanii oraz przekrojowo dla 11 krajów Europy oraz 2 badania szacujące wielkość kosztów pośrednich zarówno w zależności od stopnia ciężkości, jak i od stopnia kontroli choroby w Hiszpanii oraz Korei Południowej. Proces selekcji publikacji przedstawiono graficznie na diagramie zgodnym z QUOROM. Rysunek 1. Proces selekcji publikacji zgodny z QUOROM 4.2. Charakterystyka opracowań włączonych do analizy Do analizy kosztów pośrednich astmy włączono razem 7 doniesień naukowych, z czego 4 (Jahnz-Różyk 2015 [8], Ojeda 2013 [9], Kim 2012 [10], Van Ganse 2006 [11]) wykorzystano przy ocenie kosztów pośrednich generowanych przez ciężką postać dychawicy oskrzelowej, natomiast 5 (Gold 2014 [12], Accordini 2013 [13], Doz 2013 [14], Ojeda 2013 [9], Kim 2012 [10]) przy analizie kosztów pośrednich astmy niekontrolowanej. 14

15 Badania do oceny kosztów pośrednich ciężkiej postaci astmy Spośród włączonych doniesień naukowych, 3 prezentowały wartości kosztów bezpośrednich i pośrednich wynikające z wystąpienia, leczenia oraz powikłań astmy w zależności od stopnia ciężkości choroby (Ojeda 2013, Kim 2012 oraz Van Ganse 2006). Do analizy włączono także polską publikację Jahnz-Różyk Jest to jedyna analiza całkowitych kosztów pośrednich astmy w Polsce. Pomimo iż nie uwzględniono w niej kosztów w podziale na astmę o różnym stopniu ciężkości, 84% badanej grupy, dla której prezentowano wyniki, stanowili pacjenci z astmą umiarkowaną (21%) lub ciężką (63%), co w znacznym stopniu pokrywa się z populacją docelową niniejszej analizy. Włączone badania przedstawiały kalkulację kosztów pośrednich astmy dla chorych leczonych w Polsce (Jahnz-Różyk 2015), Hiszpanii (Ojeda 2013, Van Ganse 2006), Korei Południowej (Kim 2012), Francji (Van Ganse 2006) oraz we Włoszech (Van Ganse 2006). Przyjmowana przez badaczy klasyfikacja astmy opierała się najczęściej o wytyczne GINA (wersje od 1995 do 2014 roku), aczkolwiek publikacje różniły się między sobą pod względem liczby analizowanych stopni ciężkości choroby. W publikacjach Ojeda 2013 oraz Van Ganse 2006 wyodrębnione zostały 4 stopnie ciężkości choroby (astma sporadyczna, przewlekła łagodna, umiarkowana oraz ciężka), natomiast w badaniu Kim 2012 autorzy wyodrębnili trzy typy astmy (łagodna, umiarkowana, ciężka). W publikacji Jahnz-Różyk 2015 wyniki opisano dla wszystkich pacjentów łącznie, niezależnie od stopnia ciężkości astmy (Tabela 21). Włączone badania różniły się znacznie pod względem metodyki oraz kategorii uwzględnianych kosztów bezpośrednich i pośrednich. W publikacjach Kim 2012 oraz Van Ganse 2006 nie przedstawiono metodyki szacowania kosztów pośrednich. W badaniu Ojeda 2013 do oszacowania wartości utraconej produktywności wykorzystano metodę kapitału ludzkiego. W badaniu Jahnz-Różyk 2015 koszty pośrednie szacowano za pomocą metody kapitału ludzkiego oraz metody kosztów frykcyjnych. Analizowane w poszczególnych badaniach kategorie kosztów przedstawiono szczegółowo w Tabela 1. Odnotowano także różnice pomiędzy włączonymi badaniami pod względem okresu z jakiego zbierano dane o utracie wydajności pracy. W przypadku badań Jahnz-Różyk 2015 oraz Kim 2012 był to 1 rok. W badaniu Ojeda 2013 informacje o zużytych zasobach zbierano w horyzoncie 1 miesiąca dla kosztów pośrednich oraz 3 miesięcy dla kosztów bezpośrednich, natomiast w badaniu Van Ganse 2006 objawy oraz stosowane leki przeciwastmatyczne oceniane były w ciągu 2 tygodni poprzedzających ankietę, wizyty lekarskie w ciągu 6 poprzedzających miesięcy, a hospitalizacje i wizyty na oddziale ratunkowym oraz utrata 15

16 produktywności w ciągu roku poprzedzającego ankietę. Szczegółowe informacje o metodyce włączonych badań przedstawiono w Tabela 1 oraz Tabela 21. Ponieważ dwa spośród włączonych w tej części badań zawierały również informacje o wysokości kosztów (bezpośrednich i pośrednich) w zależności od stopnia kontroli choroby (Ojeda 2013, Kim 2012), włączono je także do drugiej części analizy, przedstawiającej zależność pomiędzy wysokością kosztów pośrednich a stopniem kontroli dychawicy oskrzelowej. Badania do oceny kosztów pośrednich astmy niekontrolowanej Nie odnaleziono badań prezentujących wpływ stopnia kontroli astmy na wysokość kosztów bezpośrednich i pośrednich w warunkach polskich. Włączone badania przedstawiały kalkulację kosztów pośrednich astmy w zależności od stopnia kontroli choroby pacjentów leczonych we Francji (Doz 20113), Hiszpanii (Doz 2013, Ojeda 2013), Korei Południowej (Kim 2012), Argentynie (Gold 2014), Brazylii (Gold 2014), Meksyku (Gold 2014), Puerto Rico (Gold 2014) oraz Wenezueli (Gold 2014). W jednej z włączonych publikacji szacowano średnie koszty choroby w zależności od stopnia jej kontroli dla 11 krajów europejskich (Accordini 2013). Przyjmowana przez badaczy klasyfikacja astmy w 4 z 5 włączonych badań opierała się o wytyczne GINA (wersje od 2006 do 2011). W badaniach tych wyróżniono trzy grupy chorych: z astmą dobrze kontrolowaną (well-controlled), astmą częściowo kontrolowaną (partly controlled) oraz astmą niekontrolowaną (uncontrolled). Nieznacznie inaczej zdefiniowane kryteria kontroli astmy przyjęli autorzy publikacji Kim 2012, gdzie również założono 3 stopnie kontroli choroby (controlled, somewhat controlled, poorly controlled), aczkolwiek o przyporządkowaniu do grupy decydował wynik uzyskany w kwestionariuszu ACT (ang. Asthma Control Test). Włączone badania różniły się zarówno pod względem metodyki, jak i uwzględnianych kategorii kosztów bezpośrednich i pośrednich. Badania opisane w publikacjach Ojeda 2013 i Kim 2012 uwzględniały koszty wynikające z prezenteizmu. Pozostałe brały pod uwagę wyłącznie absenteizm. Badania różniły się także uwzględnionymi kategoriami kosztów bezpośrednich. W publikacjach Gold 2014 oraz Kim 2012 nie przedstawiono metody szacowania kosztów pośrednich. W pozostałych badaniach do oszacowania wartości utraconej produkcji wykorzystano metodę kapitału ludzkiego. Analizowane w poszczególnych badaniach kategorie kosztów przedstawiono szczegółowo w Tabela 1. 16

17 Interpretując wyniki poszczególnych badań należy mieć na uwadze, że dotyczą one znacząco różnych regionów świata (Europa, Azja oraz Ameryka Łacińska), w których zarówno dostęp do świadczeń medycznych, jak i wykorzystanie zasobów medycznych może się znacząco różnić. Włączone badania różniły się także okresem zbierania danych o zużyciu zasobów zbierano je dla okresu jednego roku poprzedzającego ankietę (Gold 2014, Accordini 2013, Kim 2012) lub 3 miesięcy poprzedzających ankietę (Doz 2013) lub 1 miesiąca dla kosztów pośrednich oraz 3 miesięcy dla kosztów bezpośrednich (Ojeda 2013). W przypadku obu kategorii badań (dotyczących astmy ciężkiej oraz astmy niekontrolowanej) obserwowano różnice pomiędzy publikacjami pod względem cech opisywanych prób pacjentów. Nie zawsze też autorzy prezentowali w publikacji wystarczające dane o wyjściowej charakterystyce pacjentów, bądź też dane te prezentowane były w podziale na określone podgrupy. Populacje w badaniach, zarówno dotyczących astmy ciężkiej, jak i astmy niekontrolowanej, różniły się pod względem średniego wieku pacjentów biorących udział w badaniu, rozkładu płci, udziału pacjentów z poszczególnymi stopniami ciężkości dychawicy oskrzelowej, a także czasem trwania objawów choroby oraz momentu jej zdiagnozowania. Na podstawie danych zawartych w publikacji Jahnz-Różyk 2015 oszacowano dodatkowo roczne koszty stosowania leków przyjmowanych przewlekle (z powodu astmy oraz innych chorób przewlekłych, np. cukrzycy, z wykluczeniem leków immunologicznych) z perspektywy płatnika i pacjenta i dołączono je do kosztów bezpośrednich. Wyniki podawane są osobno dla wartości cytowanych w publikacji oraz wartości obliczonych w raporcie. Wszystkie dane kosztowe przedstawiono w przeliczeniu na euro (1 EUR=4,186 zł). 17

18 Tabela 1. Charakterystyka badań włączonych do oceny kosztów pośrednich u chorych z astmą ciężką oraz astmą niekontrolowaną* Publikacja Kraj Typ badania Rok analizy Okres zbierania danych Wielkość próby Uwzględnione kategorie kosztów Metodyka analizy kosztów pośrednich Jahnz- Różyk 2015 Polska Badanie ankietowe, wieloośrodkowe rok 128 Koszty bezpośrednie: wizyty POZ, wizyty specjalistyczne, hospitalizacja w oddziale oraz SOR; odrębnie oszacowany koszt leków przyjmowanych przewlekle HCA, FCA Koszty pośrednie: absenteizm krótkoterminowy; absenteizm długoterminowy u osób, które otrzymały rentę z powodu astmy oraz u osób w wieku produkcyjnym, które nie pracują z powodu astmy Gold 2014 Argentyna, Brazylia, Meksyk, Puerto Rico, Wenezuela Badanie retrospektywne, wieloośrodkowe, ankietowe miesięcy poprzedzających ankietę Argentyna 436, Brazylia 399, Meksyk 532, Puerto Rico 401, Wenezuela 400 Koszty bezpośrednie: wizyty lekarskie (POZ oraz specjalistyczne), hospitalizacje, wizyty na oddziale ratunkowym, koszt leków stosowanych z powodu astmy N/A Koszty pośrednie: absenteizm krótkoterminowy 18

19 Publikacja Kraj Typ badania Rok analizy Okres zbierania danych Wielkość próby Uwzględnione kategorie kosztów Metodyka analizy kosztów pośrednich Accordini krajów Europy Badanie wieloośrodkowe, przekrojowe, ankietowe rok 462 Koszty bezpośrednie: wizyty lekarskie (POZ oraz specjalistyczne), hospitalizacje, wizyty na oddziale ratunkowym, koszt leków stosowanych z powodu astmy HCA Koszty pośrednie: absenteizm krótkoterminowy Doz 2013 Francja, Hiszpania Retrospektywne, wieloośrodkowe badanie ankietowe miesiące poprzedzające ankietę Francja 1 154; Hiszpania Koszty bezpośrednie: wizyty lekarskie (POZ oraz specjalistyczne), hospitalizacje, wizyty na oddziale ratunkowym, koszt leków stosowanych z powodu astmy HCA Koszty pośrednie: absenteizm krótkoterminowy Ojeda 2013 Hiszpania Badanie przekrojowe, wieloośrodkowe miesiąc dla kosztów pośrednich oraz 3 miesiące dla kosztów bezpośrednich Koszty bezpośrednie: wizyty lekarskie (POZ oraz specjalistyczne), wizyty na oddziale ratunkowym, hospitalizacje Koszty pośrednie: absenteizm krótkoterminowy, prezenteizm HCA 19

20 Publikacja Kraj Typ badania Rok analizy Okres zbierania danych Wielkość próby Uwzględnione kategorie kosztów Metodyka analizy kosztów pośrednich Kim 2012 Korea Południowa Badanie przekrojowe, wieloośrodkowe, ankietowe rok 314 Koszty bezpośrednie: wizyty lekarskie (POZ oraz specjalistyczne), wizyty na oddziale ratunkowym, hospitalizacje, koszty leków, koszty medycyny alternatywnej, koszty opieki pielęgniarskiej oraz transportu N/A Koszty pośrednie: absenteizm w pracy, absenteizm w szkole, prezenteizm Van Ganse 2006 Francja, Hiszpania, Włochy Badanie wieloośrodkowe, przekrojowe, ankietowe Objawy oraz leki przeciwastmatyczne w ciągu 2 tygodni poprzedzających wizytę, wizyty lekarskie w ciągu 6 poprzedzających miesięcy, hospitalizacje oraz wizyty na oddziale ratunkowym w ciągu roku, utarta produktywności w ciągu roku Francja 282; Hiszpania 296, Włochy 500 Koszty bezpośrednie: wizyty lekarskie (POZ oraz specjalistyczne), hospitalizacje, wizyty na oddziale ratunkowym, koszt leków stosowanych z powodu astmy Koszty pośrednie: absenteizm krótkoterminowy, prezenteizm N/A * Szczegółową charakterystykę stopnia zaawansowania astmy u chorych włączonych do poszczególnych badań przedstawiono w Tabela

21 4.3. Wyniki włączonych badań Jak wskazują wyniki badań włączonych do analizy, koszty pośrednie astmy ciężkiej stanowią istotny element całkowitych kosztów związanych z wystąpieniem, leczeniem oraz powikłaniami tej postaci dychawicy oskrzelowej. Wyniki badań zgodnie wskazują, że wraz ze wzrostem stopnia ciężkości choroby rosną także całkowite koszty z nią związane (stanowiące sumę kosztów bezpośrednich i pośrednich) na pacjenta. Wzrost ten wynika z równoczesnego przyrostu kosztów bezpośrednich (medycznych i niemedycznych) oraz kosztów pośrednich. W analizowanych badaniach zagranicznych koszty bezpośrednie astmy ciężkiej przypadające rocznie na jednego pacjenta wahały się od EUR do EUR i były od 2,5 do 4 razy większe od kosztów astmy łagodnej. W przypadku kosztów pośrednich obciążenie astmą ciężką przypadające na jednego pacjenta było od 3,6 do 9,3-krotnie większe niż w przypadku astmy łagodnej i wynosiło od 880 EUR do EUR. Odstępstwo od tej reguły zaobserwowano w publikacji Van Ganse 2006 dla próby hiszpańskiej, w której koszty pośrednie najcięższej postaci astmy wyniosły rocznie 16 EUR i stanowiły tylko 0,15% kosztów całkowitych generowanych przez tę postać choroby (10016 EUR). Wynik ten ma najprawdopodobniej związek z niewielką liczebnością podgrupy chorych z astmą ciężką (n=11). Rozbieżność w wysokości analizowanych kosztów może wynikać m.in. z różnic w wyjściowej charakterystyce pacjentów, zastosowania różnej metodyki zbierania danych o utracie wydajności, różnic w sposobie szacowania kosztu jednostkowego utraty wydajności pracy (który sam jest również zależny od siły gospodarki w danym kraju w danym roku), różnic w sposobie identyfikowania stopnia ciężkości astmy oraz uwzględnienia różnych kategorii kosztowych. Koszty pośrednie dla ciężkiej postaci astmy stanowią od 21% do 57% kosztów całkowitych generowanych przez tę postać choroby. (Wykluczono wartość kosztów pośrednich uzyskanych dla Hiszpanii w badaniu Van Ganse 2006, ze względu na wartość znacznie odbiegającą od uzyskiwanych w innych krajach oraz na niską liczebność grupy badanej, na podstawie której wyciągnięto takie wnioski). Koszty pośrednie astmy ciężkiej w Polsce według publikacji Jahnz-Różyk 2015 wynoszą EUR rocznie na pacjenta w przypadku oszacowania z wykorzystaniem metody kosztów frykcyjnych oraz EUR w przypadku zastosowania metody kapitału ludzkiego. Należy podkreślić, że koszt ten dotyczy badania w którym 15% uczestników miało astmę lekką lub sporadyczną., 21% astmę 21

22 umiarkowaną, a u 63% była to astma o najwyższym stopniu ciężkości. W oparciu o dane z zagranicznych publikacji można podejrzewać, że koszty całkowite oraz wszystkie ich składowe były wyższe we wspomnianej podgrupie pacjentów z astmą ciężką. Według danych polskich koszty pośrednie stanowią 65% kosztów całkowitych generowanych przez analizowany stan chorobowy (49% przy uwzględnieniu kosztów leków) w przypadku szacowania kosztów pośrednich metodą FCA i 84% (74% jeśli uwzględnić leki) dla metody HCA. Średnie koszty bezpośrednie i pośrednie astmy przypadający na jednego pacjenta o danym stopniu ciężkości choroby prezentowane we włączonych do przeglądu badaniach przedstawiono w tabeli poniżej. Tabela 2. Koszty pośrednie i bezpośrednie astmy w zależności od stopnia ciężkości choroby w przeliczeniu na pacjenta w horyzoncie jednego roku Badanie Państwo Jahnz- Różyk 2015 Ojeda 2013 Kim 2012 Van Ganse 2006 Polska FCA Polska - HCA Hiszpania Korea Południowa Francja Stopień ciężkości N/A n=128 Astma sporadyczna; n=274 Astma łagodna; n=294 Astma umiarkowana; n=299 Astma ciężka; n=226 Astma łagodna; n=46 Astma umiarkowana; n=176 Astma ciężka; n=92 Astma sporadyczna; n=12 Koszty bezpośrednie [EUR] 774 (1 495*) Koszty pośrednie [EUR] Koszty całkowite [EUR] (2 922*) (5 695*) Udział kosztów pośrednich w całości kosztów [%] 65% (49%) 84% (74%) % % % % % % % % 22

23 Badanie Państwo Hiszpania Włochy Stopień ciężkości Astma łagodna; n=88 Astma umiarkowana; n=102 Astma ciężka; n=80 Astma sporadyczna; n=131 Astma łagodna; n=85 Astma umiarkowana; n=69 Astma ciężka; n=11 Astma sporadyczna; n=174 Astma łagodna; n=134 Astma umiarkowana; n=153 Astma ciężka; n=39 Koszty bezpośrednie [EUR] Koszty pośrednie [EUR] Koszty całkowite [EUR] Udział kosztów pośrednich w całości kosztów [%] % % % % % % ,15% % % % % * przy uwzględnieniu kosztów leków przeciwastmatycznych i innych leków stosowanych przewlekle Analiza kosztów dychawicy oskrzelowej w zależności od stopnia kontroli choroby wykazała, że koszty całkowite rosną wraz ze spadkiem kontroli choroby, niezależnie od regionu świata, którego dotyczyło badanie. Najniższe koszty całkowite w przeliczeniu na pacjenta na rok były obserwowane dla astmy kontrolowanej i wynosiły od 52 EUR w Brazylii (Gold 2014) do 2912 w Hiszpanii (Ojeda 2013). Koszty całkowite astmy częściowo kontrolowanej wynosiły od 230 EUR w Meksyku (Gold 2014) do 3208 EUR w Hiszpanii (Ojeda 2013), a astmy niekontrolowanej od 497 EUR w Meksyku (Gold 2014) do EUR w Hiszpanii (Ojeda 2013). Najwyższe koszty odnotowywano w grupie osób z astmą niekontrolowaną. Koszty bezpośrednie astmy niekontrolowanej wynosiły od 23

24 401 EUR do 7198 EUR, a koszty pośrednie od 37 EUR do 5602 EUR w zależności od badania i regionu. Koszty bezpośrednie astmy niekontrolowanej były około trzykrotnie wyższe niż koszty astmy kontrolowanej, zaś koszty pośrednie astmy niekontrolowanej stanowiły nawet 70-krotność kosztów astmy kontrolowanej. W porównaniu kosztów pomiędzy kategoriami wyróżnionymi na podstawie kontroli astmy wykorzystano jedynie dane z publikacji Ojeda 2013 i Doz W pozostałych badaniach próba osób z astmą kontrolowaną (Accordini 2013, Gold 2014) lub astmą słabo kontrolowaną (Kim 2012) była niższa niż 50, co mogło wpłynąć na dokładność oszacowania wyników w próbie i na efekt porównania między grupami. W większości publikacji udział kosztów pośrednich w całości kosztów był wyższy w grupie osób z astmą niekontrolowaną w porównaniu do osób kontrolujących objawy choroby. Koszty pośrednie stanowiły od 22% do 65% wszystkich kosztów związanych z astmą niekontrolowaną. W publikacji Gold 2014 koszty pośrednie przedstawiono na jednego pracującego, dlatego niemożliwe jest odniesienie ich wartości do kosztów całkowitych przypadających na jednego chorego. W badaniu Accordini 2013 brak kontroli choroby został wskazany, obok chronicznego kaszlu, jako czynnik determinujący wysokość kosztów całkowitych w modelu kontrolującym wynik ze względu na czynniki zakłócające takie jak wiek, płeć, BMI, klasa społeczna, palenie, wiek w chwili diagnozy czy zapalenie spojówek. Koszty całkowite były trzykrotnie wyższe w przypadku astmy niekontrolowanej, w porównaniu do astmy kontrolowanej. W badaniu Gold 2014, przeprowadzonym w państwach Ameryki Łacińskiej, autorzy wskazują na istotny statystycznie trend związany z rosnącą liczbą nieobecności szkolnych lub nieobecności w pracy wraz ze spadkiem stopnia kontroli astmy. 24

25 Tabela 3. Koszty pośrednie i bezpośrednie astmy w zależności od stopnia kontroli choroby w przeliczeniu na osobę w horyzoncie jednego roku Publikacja Państwo Stopień kontroli Koszty bezpośrednie [EUR] Koszty pośrednie [EUR] Koszty całkowite [EUR] Udział kosztów pośrednich w całości kosztów [%] Ojeda 2013 Hiszpania Astma kontrolowana n= % Astma częściowo kontrolowana n= % Astma niekontrolowana n= % Kim 2012 Korea Południowa Astma dobrze kontrolowana; n= % Astma częściowo kontrolowana; n= % Astma słabo kontrolowana; n= % Gold 2014 Argentyna Astma dobrze kontrolowana; n= * 141 6% Astma częściowo kontrolowana; n= * % Astma niekontrolowana n= * % Brazylia Astma dobrze kontrolowana; n= * 52 24% Astma częściowo kontrolowana; n= * % Astma niekontrolowana n= * % Meksyk Astma dobrze kontrolowana; n= * 82 24% Astma częściowo kontrolowana; n= * % Astma niekontrolowana n= * % 25

26 Publikacja Państwo Stopień kontroli Koszty bezpośrednie [EUR] Koszty pośrednie [EUR] Koszty całkowite [EUR] Udział kosztów pośrednich w całości kosztów [%] Puerto Rico Astma dobrze kontrolowana; n= * % Astma częściowo kontrolowana; * % Astma niekontrolowana n= * % Wenezuela Astma dobrze kontrolowana; n= * 464 0,4% Astma częściowo kontrolowana; * 497 2% Astma niekontrolowana * 958 4% Accordini krajów Europy Astma dobrze kontrolowana; n= Astma częściowo kontrolowana; n= % Astma niekontrolowana n= % Doz 2013 Francja Astma dobrze kontrolowana; n= % Astma częściowo kontrolowana; n= % Astma niekontrolowana n= % Hiszpania Astma dobrze kontrolowana; n= % Astma częściowo kontrolowana; n= % Astma niekontrolowana n= % * koszt na osobę pracującą na rok 26

27 Tylko w jednym spośród zidentyfikowanych badań autorzy analizowali strukturę kosztów w zależności od stopnia ciężkości oraz stopnia kontroli dychawicy oskrzelowej (Kim 2012). W tabeli poniżej przedstawiono wyniki modelu wielowymiarowej regresji liniowej dostosowane pod względem płci i wieku. Otrzymane wyniki wskazują, że, niezależnie od stopnia ciężkości choroby, wysokość kosztów pośrednich oraz udział kosztów pośrednich w całościowych kosztach przypadających na jednego pacjenta na rok rośnie wraz ze spadkiem kontroli choroby. Udział kosztów pośrednich wynosi od 16% w przypadku astmy łagodnej i dobrze kontrolowanej do 63% w przypadku astmy ciężkiej, słabo kontrolowanej. Dla astmy ciężkiej udział kosztów pośrednich wynosi od 38% w przypadku dobrej kontroli objawów, przez 60% w przypadku astmy częściowo kontrolowanej do 63% w przypadku astmy słabo kontrolowanej. Tabela 4. Koszty pośrednie i bezpośrednie astmy w zależności od stopnia ciężkości oraz kontroli astmy w przeliczeniu na pacjenta w horyzoncie jednego roku (Kim 2012) Stopień ciężkości Łagodna Umiarkowana Ciężka Rodzaj kosztów Astma dobrze kontrolowana [EUR] Astma częściowo kontrolowana [EUR] Astma słabo kontrolowana [EUR] Bezpośrednie ,889 Pośrednie <0,001 Całkowite <0,001 Udział kosztów pośrednich [%] 16% 57% 82% - Bezpośrednie ,493 Pośrednie <0,001 Całkowite ,003 Udział kosztów pośrednich [%] 22% 42% 80% - Bezpośrednie ,304 Pośrednie ,012 Całkowite ,013 Udział kosztów pośrednich [%] 38% 60% 63% - p 4.4. Polskie dane o utracie produktywności z powodu astmy Na potrzeby opracowania przeprowadzono także przegląd danych dostępnych na portalach internetowych NFZ [15], GUS [16], ZUS [17], AOTMiT [18] oraz MZ [19]. Przegląd ten miał na celu identyfikację danych stanowiących podstawę do wyznaczenia wielkości utraconej 27

28 produktywności wynikającej z wystąpienia, leczenia oraz powikłań ciężkiej postaci astmy w Polsce. Pozwolił on na poszerzenie opracowania o najaktualniejsze dostępne dane dotyczące absencji chorobowej, orzeczeń o niezdolności do pracy oraz śmiertelności z powodu astmy w Polsce. Dane te stanowią podstawę do szacowania kosztów pośrednich analizowanej jednostki chorobowej. Dane dotyczące absencji krótkotrwałej (zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby własnej) oraz długotrwałej niezdolności do pracy (orzeczenia pierwszorazowe oraz powtórne ustalające niezdolność do pracy dla celów rentowych) pochodzą z Portalu Statystycznego ZUS, natomiast dane dotyczące liczby zgonów z powodu astmy - z portalu GUS. Jak wykazała analiza, są to jedyne instytucje, które zbierają tego typu informacje w skali kraju. Dane dostępne na portalu statystycznym ZUS nie są wystarczająco szczegółowe aby można było określić liczbę i długość absencji oraz liczbę orzeczeń o niezdolności do pracy w związku z ciężką astmą. Dlatego w raporcie zdecydowano się na przedstawienie utraty wydajności pracy z powodu astmy ogółem. Wykorzystano w tym celu dane ZUS o absencjach i orzeczeniach wystawionych w związku z rozpoznaniem dychawicy oskrzelowej (kod ICD-10: J45) oraz stanu astmatycznego, czyli zaostrzenia astmy zagrażającego życiu (kod ICD-10: J46). Rozważano włączenie do analizy także astmy eozynofilowej, jednak ponieważ z danych ZUS nie można było jednoznacznie wyodrębnić absencji spowodowanych tą jednostką chorobową z grupy ICD-10 J82 (eozynofilia płucna niesklasyfikowana gdzie indziej, zawierająca podkategorie: astma eozynofilowa, zaspół Löfflera i eozynofilia tropikalna), ostatecznie zastosowano podejście konserwatywne i zrezygnowano z włączenia do analizy kodu J82. W Polskim systemie sprawozdawczości nie są również publikowane dokładne statystyki w podziale na rodzaj schorzenia dotyczące zwolnień lekarskich osób ubezpieczonych w KRUS lub w innym systemie ubezpieczeniowym (np. obsługującym służby mundurowe). Z danych ZUS wynika, że w 2015 liczba zwolnień wydanych osobom ubezbieczonym w ZUS stanowiła 91% wszystkich wystawionych zwolnień lekarskich z tytułu choroby własnej [20]. Wnioskowanie o kosztach pośrednich wyłącznie w oparciu dane sprawozdawane przez ZUS może więc prowadzić do niedoszacowania rzeczywistej liczby wskazanych zaświadczeń. W opracowaniu zaprezentowano najaktualniejsze dostępne dane, co w praktyce oznacza dane pochodzące z lat

29 Absencja chorobowa Dychawica oskrzelowa (ICD-10 J45) należy do grupy chorób układu oddechowego (J00-J99), znajduje się w wyróżnionej przez WHO podgrupie przewlekłych chorób dolnych dróg oddechowych (J40-J47). Z powodu chorób układu oddechowego w 2015 roku wystawiono blisko 4,8 miliona zaświadczeń lekarskich, co stanowiło około 26% ich łącznej liczby [21]. Tym samym, choroby układu oddechowego stanowiły pierwszą, pod względem częstości występowania, przyczynę absencji chorobowej wśród osób ubezpieczonych w ZUS (Wykres 1). Wykres 1. Liczba wystawionych zaświadczeń lekarskich z tytułu choroby własnej osób ubezpieczonych w ZUS w podziale na grupy chorobowe według klasyfikacji ICD-10 w roku 2015 [źródło: dane ZUS] * Objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych niesklasyfikowanych gdzie indziej ** Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemian metabolicznych *** Choroby krwi, narządów krwiotwórczych oraz niektóre choroby przebiegające z udziałem mechanizmów immunologicznych Biorąc pod uwagę przewlekłe choroby dolnych dróg oddechowych (rozpoznania J40-J47), ponad połowę wszystkich zwolnień lekarskich w tej grupie stanowiły zwolnienia sporządzone w związku z rozpoznaniem astmy lub stanu astmatycznego (Wykres 2). 29

30 Wykres 2. Udział wystawionych zaświadczeń lekarskich z tytułu dychawicy oskrzelowej (J45) oraz stanu astmatycznego (J46) w liczbie zaświadczeń lekarskich wystawionych z tytułu przewlekłych chorób dolnych dróg oddechowych w roku 2015 [źródło: dane ZUS] W latach liczba zaświadczeń lekarskich wydawanych w związku z rozpoznaniem J45 i J46 wynosiła od 66 do 68 tys. rocznie. W roku 2015 liczba zaświadczeń wyniosła ponad 70 tys. (Tabela 5) [21, 22, 23, 24]. Tabela 5. Liczba zaświadczeń lekarskich wystawianych z powodu choroby własnej osobom ubezpieczonym w ZUS z tytułu dychawicy oskrzelowej (J45) oraz stanu astmatycznego (J46) w latach [źródło: dane ZUS] Kod ICD J J J45+J W latach łączna liczba dni absencji chorobowej z powodu dychawicy oskrzelowej, na które wystawiono zaświadczenia lekarskie wynosiła ponad 700 tys. dni/rok, a w przypadku stanu astmatycznego ponad 6 tys. dni/rok (Tabela 6). W 2015 roku całkowita liczba dni zwolnienia wyniosła 759 tys. dla kodu J45 i 7 tys. dla kodu J46, co stanowiło razem 51% rocznej absencji spowodowanej przewlekłymi chorobami dolnych dróg oddechowych i 2,6% absencji wywołanej chorobami układu oddechowego [21-24]. 30

31 Tabela 6. Całkowita liczba dni absencji chorobowej z powodu choroby własnej osób ubezpieczonych w ZUS z tytułu dychawicy oskrzelowej (J45) oraz stanu astmatycznego (J46) w latach [źródło: dane ZUS] Kod ICD J J J45+J Na podstawie przedstawionych powyżej danych wyliczono, że średnia liczba dni przypadających na jedno zwolnienie lekarskie z powodu astmy wynosiła 11, a w przypadku stanu astmatycznego 14 dni (Tabela 7). Tabela 7. Średnia liczba dni absencji chorobowej z powodu choroby własnej osób ubezpieczonych w ZUS przypadających na jedno zwolnienie lekarskie z tytułu dychawicy oskrzelowej (J45) oraz stanu astmatycznego (J46) w latach Kod ICD J45 11,08 11,06 10,89 10,83 J46 13,49 13,26 12,34 14,12 J45+J46 11,10 11,08 10,90 10,86 Autorzy raportu pt. Choroby alergiczne analiza finansowania świadczeń zdrowotnych i społecznych, opublikowanego przez Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w 2014 roku, opisującego zakres i wysokość świadczeń związanych z chorobami alergicznymi, w tym również z astmą, przedstawili uzyskaną dodatkowo z ZUS statystykę absencji skumulowanej, przez którą rozumiana jest łączna liczba dni absencji w roku w związku z danym rozpoznaniem przypadająca na osobę, która skorzystała w ciągu roku ze zwolnienia lekarskiego w związku z danym rozpoznaniem. Dane te dotyczą roku Tabela 8. Liczba osób ubezpieczonych w ZUS, którym w 2013 wystawiono co najmniej jedno zaświadczenie lekarskie z tytułu choroby własnej w związku z dychawicą oskrzelową (J45) i stanem astmatycznym (J46) i przeciętna długość absencji chorobowej w roku z powodu tych rozpoznań [źródło: Gałązka-Sobotka 2014 na podstawie danych ZUS] Kod ICD- 10 Liczba osób z zaświadczeniem lekarskim (w tys.) Absencja skumulowana (liczba dni w roku) Ogółem Mężczyźni Kobiety Ogółem Mężczyźni Kobiety J45 34,1 15,3 18,8 22,0 23,3 20,9 J46 0,4 0,2 0,2 16,3 16,5 16,1 31

32 Wynika z nich, że w ciągu roku ponad 34 tysiące osób pracujących przebywało na zwolnieniu lekarskim z powodu dychawicy oskrzelowej (J45), a około 400 osób z powodu zaostrzenia astmy zagrażającego życiu (J46). Przeciętna długość absencji skumulowanej z powodu dychawicy oskrzelowej wynosiła 22 dni, a absencji w związku ze stanem astmatycznym 16 dni (Tabela 8) [6]. Na Wykres 3 zaprezentowano strukturę płci i wieku osób przebywających na zwolnieniu z powodu astmy w 2013 roku. Najliczniejszą grupą pracowników na zwolnieniu były osoby w wieku lat, co jest związane z wyższą częstotliwością występowania astmy wśród starszych osób [7] oraz z faktem odchodzenia z rynku pracy większości osób w wieku 60+. Kobiety stanowiły 55% osób na zwolnieniu. Wykres 3. Struktura płci i wieku osób pracujących z absencją chorobową z powodu dychawicy oskrzelowej i stanu astmatycznego w 2013 roku [źródło: Gałązka-Sobotka 2014 na podstawie danych ZUS] Dychawica oskrzelowa(45) lat i mniej lat i więcej Mężczyźni Kobiety Stan astmatyczny (J46) lat i mniej lat i więcej Mężczyźni Kobiety 32

33 Orzeczenia o niezdolności do pracy W 2015 roku z powodu chorób układu oddechowego lekarze orzecznicy ZUS wydali nieco ponad tysiąc pierwszorazowych oraz przeszło 7 tysięcy ponownych orzeczeń o stopniu niezdolności do pracy lub celowości przekwalifikowania zawodowego. Tym samym, choroby układu oddechowego stanowiły siódmą pod względem częstości przyczynę orzecznictwa o niezdolności do pracy (3,2% wszystkich orzeczeń) (Wykres 4) [25, 26]. Wykres 4. Liczba orzeczeń pierwszorazowych oraz ponownych ustalających stopień niezdolności do pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego wydanych przez lekarzy orzeczników ZUS w 2015 roku w podziale na grupy chorobowe [źródło: dane ZUS] * Urazy, zatrucia i inne określone skutki działania czynników zewnętrznych ** Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywienia i przemian metabolicznych *** Choroby krwi, narządów krwiotwórczych oraz wybrane choroby przebiegające z udziałem mechanizmów immunologicznych **** Objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych niesklasyfikowanych gdzie indziej Z powodu dychawicy oskrzelowej w 2015 roku wystawiono 2435 orzeczeń o niezdolności do pracy (w tym 150 pierwszorazowych), wydano również jedno orzeczenie ponowne z powodu stanu astmatycznego. Suma tych dwu kategorii stanowiła 30% wszystkich orzeczeń lekarskich wydanych przez lekarzy orzeczników ZUS z powodu chorób układu oddechowego (J00-J99) i 42% wszystkich orzeczeń lekarskich o niezdolności do pracy z powodu przewlekłych chorób dolnych dróg oddechowych (J40-J47), co spowodowało, że astma znalazła się na drugim miejscu, spośród chorób układu oddechowego, 33

34 pod względem liczby orzeczeń o niezdolności do pracy, zaraz za przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (J44 Inna przewlekła zaporowa choroba płuc) (Wykres 5). Wykres 5. Udział wystawionych orzeczeń (pierwszorazowych oraz ponownych) z tytułu dychawicy oskrzelowej (J45) i stanu astmatycznego (J46) w liczbie wszystkich orzeczeń o niezdolności do pracy z tytułu chorób układu oddechowego w roku 2015 [źródło: dane ZUS] 29,9% 39,7% POChP (J44) 0,0% Dychawica oskrzelowa (J45) Stan astmatyczny (J46) 30,3% Pozostałe choroby układu oddechowego (J00-J99) W tabeli poniżej przedstawiono rozkład pierwszorazowych oraz ponownych orzeczeń lekarskich wydanych w latach z powodu dychawicy oskrzelowej według stopnia niezdolności do pracy [25, 26, 27, 28, 29, 30]. Liczba orzeczeń z tytułu dychawicy oskrzelowej w analizowanym przedziale czasowym systematycznie spadała. W przypadku osób z dychawicą oskrzelową najczęściej orzekano o częściowej niezdolności do pracy. W ciągu analizowanych trzech lat wydano dodatkowo 6 orzeczeń z tytułu niezdolności do pracy z powodu stanu astmatycznego (w jednym przypadku orzeczono niezdolność do samodzielnej egzystencji, w trzech przypadkach całkowitą niezdolność do pracy i w dwóch częściową niezdolność do pracy). Tabela 9. Orzeczenia o niezdolności do pracy z powodu dychawicy oskrzelowej (J45) w latach [źródło: dane ZUS] Orzeczenie Z tytułu niezdolności do pracy ogółem Niezdolność do samodzielnej egzystencji, w tym: Pierwszorazowe Ponowne