Obserwacja występowania akatyzji i późnych dyskinez u pacjentów leczonych olanzapiną lekiem przeciwpsychotycznym II generacji

Transkrypt

1 Obserwacja występowania akatyzji i późnych dyskinez u pacjentów leczonych olanzapiną lekiem przeciwpsychotycznym II generacji Observation of the prevalence of acathysia and tardive dyskinesias in patients treated with olanzapine the second generation antipsychotic medication Marek Krzystanek, Ewa Krzystanek, Irena Krupka-Matuszczyk Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach dr n. med. Marek Krzystanek adiunkt prof. dr hab. n. med. Irena Krupka-Matuszczyk kierownik Katedra i Klinika Neurologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach dr n. med. Ewa Krzystanek adiunkt Słowa kluczowe: schizofrenia, akatyzja, późne dyskinezy, olanzapina Key words: schizophrenia, acathysia, tardive dyskinesias, olanzapine Streszczenie: Wprowadzenie. Leczenie zaburzeń schizofrenicznych lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji wydaje się związane ze zmniejszoną częstością objawów pozapiramidowych. Cel. Celem tego badania obserwacyjnego była punktowa ocena występowania akatyzji oraz późnych dyskinez u pacjentów leczonych neuroleptykami atypowymi. Materiał i metody. Program obserwacyjny przeprowadzono wśród pacjentów poradni zdrowia psychicznego na terenie Polski. Badaniem objęto 6174 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii. Oceniano u nich występowanie akatyzji skalą Barnesa i późnych dyskinez skalą Guya. Wyniki. Średnia dobowa dawka olanzapiny wynosiła 13,4 mg. Stan kliniczny pacjentów w skali CGI-I oceniono na 3,7±0,8 punktu. 20,3% lekarzy i 23,9% pacjentów obserwowało akatyzję towarzyszącą leczeniu olanzapiną. Globalnie lekarze oceniali akatyzję na 1,4 punktu. Późne dyskinezy obserwowano u 8% osób leczonych olanzapiną. Globalnie nasilenie ruchów mimowolnych oceniono na 1,2 punktu. Wnioski. Stosowanie olanzapiny jest związane z mniejszym ryzykiem późnych dyskinez. Ryzyko akatyzji w przebiegu kuracji olanzapiną wydaje się niewielkie. Abstract: Background. Treatment of schizophrenic disorders with second generation neuroleptics seems to be connected with lower frequency of extrapyramidal symptoms. Aim. This observational study was aimed at a single-time point assessment of prevalence of acathysia and tardive dyskinesias in patients treated with atypical neuroleptics. Material and methods. The observation program was conducted among out-patient psychiatric clinics in the area of Poland. The study covered 6174 patients diagnosed with schizophrenia. Assessment of acathysia was made with Barnes scale and tardive dyskinesias with Guy scale. Results. The mean daily dose of olanzapine was 13.4 mg. Clinical state of patients assessed with CGI-I scale was 3.7±0.8 points. 20.3% physicians and 23.9% patients observed acathysia, accompanying treatment with olanzapine. Global acathysia was assessed by 1.4 points. Tardive dyskinesias were observed in 8% of subjects treated with olanzapine. Global assessment of involuntary movements were assessed by 1.2 points. Conclusions. Treatment with olanzapine was connected with lower risk of tardive dyskinesias. The risk of acathysia in the course of olanzapine treatment seems to be small. (Probl Med Rodz 2009;1(26):75 79) Otrzymano: r. Przyjęto: r. Adres do korespondencji: dr n. med. Marek Krzystanek, Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul. Ziołowa 45/47, Katowice; marek84@mp.pl Wstęp Zaburzenia schizofreniczne to grupa schorzeń, która dotyka około 1/100 osób w populacji ogólnej. Objawy schizofrenii można podzielić na kilka grup. Wyróżnia się objawy pozytywne, objawy negatywne, ogólne objawy psychopatologiczne i objawy dezintegracyjne (dezorganizacji) 1. Objawy pozytywne to głównie urojenia i omamy, poza tym zaburzenia formy myślenia, pobudzenie, nastawienia wielkościowe i prześladowcze, podejrzliwość oraz wrogość. Do objawów negatywnych zalicza się stępienie afektu, wycofanie emocjonalne, brak nawiązywania kontaktu z otoczeniem, apatię, osłabienie zdolności myślenia abstrakcyjnego, zmniejszenie lub brak spontaniczności wypowiedzi i zachowań, stereotypowość zachowań, zubożenie ekspresji pozawerbalnej (tj. modulacji głosu, gestów twarzy mimiki i gestów ciała pantomimiki). Wycofanie społeczne 75

2 prowadzi do postawy autystycznej, kiedy przedmiotem przeżywania i myślenia chorego stają się jego myśli i odczucia, a nie elementy świata rzeczywistego. Chory przestaje różnicować świat rzeczywisty od świata fantazji. Opisane objawy negatywne nazywa się również pierwotnymi objawami negatywnymi. Ich przyczyną jest proces chorobowy toczący się w mózgu. Wtórne objawy negatywne są spowodowane niepożądanym działaniem leków (np. objawy parkinsonoidalne i późne dyskinezy) oraz utratą roli, którą chory spełniał wcześniej w rodzinie i społeczeństwie. Patomechanizm schizofrenii Badania biochemiczne wskazują, że w schizofrenii dochodzi do zaburzeń funkcjonowania trzech ważnych układów neuroprzekaźnictwa: dopaminergicznego (neuroprzekaźnikiem jest dopamina), serotoninergicznego (neuroprzekaźnikiem jest serotonina) oraz glutaminergicznego (neuroprzekaźnikiem jest kwas glutaminowy) 1. Przeciwschizofreniczne działanie neuroleptyków jest związane głównie z blokowaniem receptorów dopaminergicznych. Nowe, atypowe neuroleptyki charakteryzują się ponadto silniejszym powinowactwem do receptorów serotoninergicznych. Taki profil działania atypowych neuroleptyków odpowiada za ich lepszą skuteczność w walce z objawami negatywnymi oraz rzadsze występowanie objawów niepożądanych (zwłaszcza pozapiramidowych) 1. Uważa się, że do rozwinięcia się schizofrenii oprócz podatności konieczne są również stresujące czynniki środowiskowe (tzw. mediatory środowiskowe) 1. Wśród czynników stresowych wymienia się przykładowo: zakończenie związku uczuciowego, pójście do wojska, rozpoczęcie pracy, wyjazd do szkoły średniej lub na studia jak również nadużywanie substancji psychoaktywnych. Nawroty schizofrenii są częstsze u pacjentów narażonych na stresy w rodzinie. Leczenie schizofrenii W leczeniu schizofrenii wykorzystuje się leki nazywane neuroleptykami 1. Jest to leczenie przewlekłe, leczenie pierwszego epizodu schizofrenii powinno trwać co najmniej 2 lata, a każdego kolejnego nawrotu co najmniej 5 lat. Leczeniu farmakologicznemu towarzyszyć może psychoterapia. Ocenia się, że najlepsze rezultaty uzyskuje się w terapii poznawczo-behawioralnej. Neuroleptyki dzieli się na klasyczne i atypowe 1. Neuroleptyki klasyczne działają poprzez blokowanie receptorów dopaminowych w układzie limbicznym, przez co usuwają objawy wytwórcze schizofrenii. Wadą tych neuroleptyków jest brak wpływu na objawy negatywne schizofrenii, jak również duża częstość wywoływania objawów pozapiramidowych oraz hiperprolaktynemii. Neuroleptyki atypowe rzadziej powodują wtórne objawy negatywne, działają one również na objawy negatywne, przyczyniając się do poprawy jakości życia pacjentów. Objawy pozapiramidowe Osoby cierpiące na schizofrenię mają predyspozycję do występowania objawów pozapiramidowych. Zalicza się do nich ostre dyskinezy, akatyzję, późne dyskinezy oraz złośliwy zespół neuroleptyczny 1. Ostre dyskinezy to mimowolne i zwykle jednorazowe skurcze mięśni szkieletowych, występujące najczęściej na początku leczenia neuroleptykiem. Akatyzja to niepokój ruchowy, zwykle zlokalizowany w kończynach dolnych. Natomiast późne dyskinezy to powtarzające się mimowolne skurcze mięśni, występujące zwykle po dłuższym, kilkuletnim leczeniu neuroleptykiem. Złośliwy zespół neuroleptyczny to groźne powikłanie leczenia neuroleptykiem, obejmujące zaburzenia świadomości i zaburzenia wegetatywne połączone ze zwiększonym napięciem mięśni szkieletowych. Spośród neuroleptyków największa częstość występowania objawów pozapiramidowych wydaje się związana ze stosowaniem klasycznych neuroleptyków 2. Cel badania Celem tego programu obserwacyjnego była ocena występowania objawów pozapiramidowych w trakcie leczenia schizofrenii neuroleptykami atypowymi. Materiał i metoda W ogólnopolskim programie obserwacyjnym wzięło udział 6174 pacjentów, którzy spełniali kryteria zaburzeń schizofrenicznych wg klasyfikacji ICD- 10. Pacjenci byli badani ambulatoryjnie, w czasie jednorazowej wizyty w poradni zdrowia psychicznego 76

3 przy okazji rutynowej kontroli stanu psychicznego. Oceniano u nich występowanie akatyzji skalą Barnesa i późnych dyskinez skalą Guya. Obie te skale są uznanymi i powszechnie używanymi skalami do oceny objawów pozapiramidowych u pacjentów leczonych neuroleptykami. Większość pacjentów była w wieku lat (Rycina 1). W obserwowanej grupie przeważały osoby, u których choroba utrzymuje się dłużej niż 5 lat (Rycina 3). Rycina 3. Czas choroby u pacjentów w grupie obserwowanej Rycina 1. Struktura wiekowa grupy badanej <1 rok 1 5 lat >5 lat <18 r.ż r.ż r.ż. >65 r.ż. Procent mężczyzn w obserwowanej grupie był zbliżony do kobiet i wynosił 51%. W większości pacjenci byli rencistami (Rycina 2). Rycina 2. Zatrudnienie w grupie badanej pracuje zawodowo bezrobotny rencista uczy się Większość pacjentów pobierała olanzapinę, a wyniki terapii tych pacjentów zostały poddane analizie metodami statystyki opisowej. Inne leki pobierane przez obserwowanych pacjentów to risperidon, klozapina, kwetiapina i aripiprazol. Stan kliniczny pacjenta oceniany był za pomocą skali Totalnego Wrażenia Klinicznego (CGI-I). Wyniki Olanzapina pobierana była w średniej dawce dobowej 13,4±2 mg, co odpowiada zarejestrowanej dawce terapeutycznej leku. Stan kliniczny pacjentów w skali CGI-I oceniono na 3,7±0,8 punktu, co odpowiada stanowi łagodnej do umiarkowanej choroby. 20,3% lekarzy i 23,9% pacjentów obserwowało akatyzję towarzyszącą leczeniu olanzapiną. Nasilenie akatyzji w ocenie lekarzy i pacjentów wynosiło odpowiednio 1,1 i 1,2 punktu. Globalnie lekarze oceniali akatyzję na 1,4 punktu. Późne dyskinezy obserwowano u 8% osób leczonych olanzapiną. W obrębie twarzy i rąk w kolejności częstości występowania obserwowano ruchy mimowolne mięśni twarzy (12,8%), okolic ust (7,8%), żuchwy (6,8%) i języka (5,1%). Natężenie dyskinez w obrębie twarzy przedstawiono na Rycinie 4. 77

4 Rycina 4. Natężenie ruchów mimowolnych w obrębie twarzy 1,50 1,00 0,50 0,00 mięśnie twarzy usta i okolice ust żuchwa język W obrębie kończyn i tułowia częstość ruchów mimowolnych wynosiła: 9,9% w kończynach górnych, 8,2% w kończynach dolnych oraz 5,4% w obrębie szyi, ramion i bioder. Nasilenie ruchów mimowolnych w kończynach dolnych przedstawia Rycina 5. Rycina 5. Nasilenie ruchów mimowolnych w obrębie tułowia w grupie obserwowanych pacjentów 1,2 1,1 górne kończyny dolne kończyny szyja, ramiona, biodra Globalnie nasilenie ruchów mimowolnych oceniono średnio na 1,2 punktu, a niezdolność do wykonywania czynności oraz stopień uświadamiania sobie dyskinez przez pacjenta oceniono na 1,1 punktu. Dyskusja Atypowe neuroleptyki, w tym również olanzapina, są związane z mniejszym ryzykiem wystąpienia późnych dyskinez w porównaniu z klasycznymi neuroleptykami 3. Olanzapina, podobnie jak klozapina, może zmniejszać nasilenie późnych dyskinez 4. Opisano jednak przypadki wystąpienia późnych dyskinez u pacjentów w różnym wieku leczonych za pomocą olanzapiny 5,6. Wydaje się nawet, że olanzapina i klozapina są obciążone większym ryzykiem późnych dyskinez niż inne neuroleptyki atypowe 7. W przeprowadzonym badaniu późne dyskinezy obserwowano u 8% osób leczonych olanzapiną. Najczęściej późne dyskinezy obserwowano w obrębie mięśni twarzy, w kończynach górnych i dolnych. Obserwowana częstość późnych dyskinez w trakcie leczenia olanzapiną jest podobna do obserwowanej przez innych badaczy. W badaniach wpływu olanzapiny na częstość występowania późnych dyskinez wykazywano je u 2 25% pacjentów, zawsze znamiennie rzadziej niż w przypadku klasycznych neuroleptyków (16 56%) 2. Uzyskane wyniki potwierdzają więc pogląd, że stosowanie olanzapiny jest związane z mniejszym, niż w przypadku klasycznych neuroleptyków, ryzykiem wystąpienia ruchów mimowolnych. Obserwowane w badaniu późne dyskinezy miały łagodny charakter. Nasilenie ruchów mimowolnych oceniano w zakresie od minimalnego do łagodnego, późne dyskinezy odbierane były przez pacjentów jako niepowodujące dystresu, a pacjenci byli świadomi występowania ruchów mimowolnych. Może to świadczyć, że ruchy mimowolne towarzyszące kuracji olanzapiną mają łagodny charakter i nie powodują cierpienia u pacjentów. Akatyzję obserwowano u 20,3% pacjentów, przy czym wyniki te były zbieżne z subiektywnym odczuwaniem akatyzji przez pacjentów. Nasilenie akatyzji w ocenie lekarzy i pacjentów odpowiadało występowaniu akatyzji przez mniejszą część dnia, a jej charakter opisywano jako wątpliwy i niespecyficzny. Wyniki te są zbieżne z globalną oceną nasilenia akatyzji jako wątpliwą lub łagodną. W badanej grupie nie obserwowano pełnoobjawowej akatyzji. Istotnym ograniczeniem interpretacji wyników jest jednorazowa ocena pacjentów. Na tej podstawie nie można prześledzić dynamiki zmian objawów pozapiramidowych w trakcie leczenia olanzapiną, 78

5 a ponadto niemożliwa jest odpowiedź, czy obserwowane objawy są związane ze stosowaniem olanzapiny. Konieczne jest prowadzenie dalszych badań problemu z uwzględnieniem stosowanych wcześniej neuroleptyków, długości choroby oraz przy zastosowaniu dłuższego okresu prowadzenia obserwacji, w dużej populacji pacjentów. Wnioski 1. Stosowanie olanzapiny jest związane z małym ryzykiem późnych dyskinez. 2. Ryzyko akatyzji w przebiegu kuracji olanzapiną wydaje się znikome. Piśmiennictwo: 1. Krzystanek M. Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa (red. Krupka-Matuszczyk I, Matuszczyk M). SUM: Katowice, 2007, s Shirzadi AA, Ghaemi SN. Side effects of atypical antipsychotics: extrapyramidal symptoms and the metabolic syndrome. Harv Rev Psychiatry 2006;14: de Jesus Mari J, Lima MS, Costa AN, Alexandrino N, Rodrigues-Filho S, de Oliveira IR, Tollefson GD. The prevalence of tardive dyskinesia after a nine month naturalistic randomized trial comparing olanzapine with conventional treatment for schizo phrenia and related disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2004;254: Luft B, Taylor D. A review of atypical antipsychotic drugs versus conventional medication in schizophrenia. Expert Opin Pharmacother 2006;7: Strous RD, Kupchik M, Roitman S, Schwartz S, Gonen N, Mester R, Weizman A, Spivak B. Comparison between risperidone, olanzapine, and clozapine in the management of chronic schizophrenia: a naturalistic prospective 12-week observational study. Hum Psychopharmacol 2006;21: Rauchverger B, Isakov V, Jabarin M. Olanzapine-induced tardive dystonia successfully treated by tetrabenazine. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 20 07;19: Yetimalar Y, Seçil Y, Eren S, Başoğlu M. A 6-month longitudinal study of earlyonset tardive dyskinesia: association with olanzapine treatment and mild cognitive impairment in an elderly woman. J Clin Psychopharmacol 2007;27: