Obserwacja nasilenia objawów negatywnych u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii leczonych neuroleptykiem atypowym

Transkrypt

1 Obserwacja nasilenia objawów negatywnych u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii leczonych neuroleptykiem atypowym Severity of negative symptoms in schizophrenic patients treated with atypical neuroleptic follow-up Marek Krzystanek, Irena Krupka-Matuszczyk Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach dr n. med. Marek Krzystanek asystent prof. dr hab. n. med. Irena Krupka-Matuszczyk Kierownik Słowa kluczowe: schizofrenia, objawy negatywne, risperidon, NSA 16, CGI-S Key words: schizophrenia, negative symptoms, risperidone, NSA 16, CGI-S Streszczenie: Wstęp. Objawy negatywne schizofrenii mogą powodować znaczne pogorszenie jakości życia pacjenta przez obniżenie poziomu funkcjonowania rodzinnego, społecznego i zawodowego. Neuroleptyki atypowe są nową grupą leków w psychiatrii, która może poprawiać objawy negatywne schizofrenii. Celem badania była ocena nasilenia objawów negatywnych występujących u pacjentów leczonych neuroleptykami atypowymi. Materiał i metody. W badaniu naturalistycznym uczestniczyło 351 pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń schizofrenicznych, postawionym na podstawie kryteriów ICD 10. Większość pacjentów leczona była risperidonem w średniej dawce 4,6 ± 1,3 mg. Lekarz psychiatra dokonywał jednorazowej oceny nasilenia objawów negatywnych za pomocą skali NSA 16 oraz stanu klinicznego za pomocą skali CGI-I. Pacjent oceniał subiektywnie skuteczność leczenia oraz tolerancję leczenia jako bardzo dobrą, dobrą lub złą. Wyniki. Objawy negatywne w grupie badanej miały w większości nasilenie od minimalnego do łagodnego. Większość pacjentów oceniała skuteczność i tolerancję leczenia jako bardzo dobrą lub dobrą. Średnia wartość CGI odpowiada zakresowi łagodnego umiarkowanego nasilenia choroby. Wnioski. Objawy negatywne schizofrenii u pacjentów leczonych risperidonem są łagodnie nasilone. W ocenie pacjenta risperidon jest skutecznym i dobrze tolerowanym lekiem przeciwpsychotycznym. Abstract: Introduction. Negative symptoms of schizophrenia may produce significant impairment of quality of life with decrease of level of family, society and occupational functioning. Atypical neuroleptics are the new group of drugs in psychiatry that may improve negative symptoms of schizophrenia. The study aimed at assessment of negative symptoms intensity in patients treated with atypical neuroleptics. Material and methods. 351 patients diagnosed with schizophrenic disorders according to ICD 10 criteria participated in the naturalistic study. Majority of patients were treated with risperidone at a mean dose of 4.6 ± 1.3 mg. Psychiatrist made one-time assessment of negative symptoms intensity using NSA 16 scale and clinical state of patient with CGI-I scale. Subjective effectiveness and tolerability of treatment was assessed by patients, measured as very good, good or bad. Results. Negative symptoms assessed with NSA 16 in examined group were in general of minimal and mild intensity. Majority of patients assessed effectiveness and tolerance of treatment as very good and good. Mean CGI-I results reflected mild to moderate severity of disease. Conclusions. Negative symptoms in patients treated with risperidone are mild. In patients assessment risperidone is an effective and well tolerated antipsychotic drug. (Probl Med Rodz 2008;4(25):63 68) Otrzymano: r. Przyjęto: r. Adres do korespondencji: dr n. med. Marek Krzystanek, Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, ul. Ziołowa 45/47, Katowice; marek84@mp.pl Wprowadzenie Zaburzenia schizofreniczne to grupa schorzeń, których objawy osiowe polegają na występowaniu urojeń wpływu, urojeń odsłonięcia, doświadczaniu halucynacji słuchowych dyskutujących o pacjencie lub prowadzących bieżący komentarz do jego myśli i czynności lub urojeń o skrajnie niezwykłej treści, niewytłumaczalnych przez kontekst kulturowy jak również lokalny system poglądów i wierzeń. Objawy schizofrenii dzieli się na pozytywne (np. urojenia, halucynacje, wrogość), negatywne (np. postawa autystyczna, zubożenie uczuciowości) oraz dezorganizacji (np. rozkojarzenie). Integralnym elementem zaburzeń schizofrenicznych są również zaburzenia czynności poznawczych, szczególnie uwagi. PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, GRUDZIEŃ 2008, VOL. X, Nr 4 63

2 W leczeniu zaburzeń schizofrenicznych stosuje się neuroleptyki. Współcześnie dzieli się je na klasyczne i atypowe. Leki atypowe zmieniły oblicze współczesnej psychiatrii, szczególnie w aspekcie skuteczniejszego leczenia zaburzeń schizofrenicznych 1. Mechanizm działania leków atypowych wydaje się złożony i nie do końca poznany. Dominującą rolę w działaniu przeciwpsychotycznym zarówno klasycznych, jak i atypowych neuroleptyków ma blokowanie receptorów dopaminowych (D) typu 2 w układzie limbicznym mózgu. Wydaje się, że do uzyskania efektu przeciwpsychotycznego wystarczające jest częściowe oraz odwracalne zablokowanie receptorów D2, charakterystyczne dla atypowych neuroleptyków 1. Drugi element działania leków atypowych blokowanie receptorów serotoninowych typu 2, jest prawdopodobnie odpowiedzialny za poprawę aktywności dopaminergicznej w płatach czołowych, zmniejszonej w schizofrenii, jak również za mniejszą częstość występowania objawów pozapiramidowych 1. Atypowe neuroleptyki, w przeciwieństwie do klasycznych, mogą pobudzać plastyczność neuronalną powodując remodeling synaps w układzie limbicznym, korze przedczołowej oraz w prążkowiu. Zaburzenia połączeń synaptycznych są elementem neurorozwojowej hipotezy schizofrenii, która zakłada, że w okresie płodowym dochodzi do zakłócenia migracji neuronów i zmniejszenia aktywności glutaminergicznej w OUN. Działanie neurotropowe leków atypowych może wyrównywać zmniejszoną aktywność układu glutaminergicznego w schizofrenii. Celem współczesnej psychiatrii jest nie tylko usunięcie objawów pozytywnych schizofrenii, ale również poprawa jakości życia pacjentów i przywrócenie im możliwości życia w społeczeństwie. Z tego powodu neuroleptyki atypowe są jednymi z najczęściej używanych obecnie leków przeciwschizofrenicznych. Cechą wyróżniającą tę grupę jest mniejszy potencjał powodowania objawów niepożądanych, jak również pozytywny wpływ na objawy afektywne, dysfunkcje poznawcze oraz objawy negatywne 2. Celem przeprowadzonego programu obserwacyjnego była ocena nasilenia objawów negatywnych występujących u pacjentów leczonych neuroleptykami atypowymi. Opis metody W badaniu naturalistycznym uczestniczyło 351 pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń schizofrenicznych, postawionym na podstawie kryteriów diagnostycznych 10 edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD 10). Pacjenci byli leczeni neuroleptykiem atypowym. Zdecydowana większość pacjentów pobierała risperidon; wyniki dotyczące tej populacji zostały poddane analizie metodą statystyki opisowej. Inne neuroleptyki pobierane przez pacjentów w badaniu to olanzapina, kwetiapina, aripiprazol i klozapina. Lekarz psychiatra dokonywał jednorazowej oceny nasilenia objawów negatywnych za pomocą skali NSA 16 (ang. Negative Symptoms Assessment), jak również oceniał klinicznie pacjenta za pomocą skali Totalnego Wrażenia Klinicznego (CGI-S). Skala NSA 16 służy do oceny wymiarów alogii, bladego afektu, asocjalności-anhedonii, awolicji-apatii oraz spowolnienia psychoruchowego w zakresie od 1 6, gdzie 1 punkt oznacza normę, a 6 punktów bardzo ciężkie nasilenie objawu. Skala CGI ocenia stan kliniczny w punktacji od 2 7, gdzie 2 oznacza stan zdrowia, a 7 stan skrajnej choroby (0 oznacza, że badanie nie zostało wykonane). Pacjent oceniał subiektywnie skuteczność leczenia oraz tolerancję leczenia jako bardzo dobrą, dobrą lub złą. Badanie wykonywane było w trakcie rutynowej wizyty kontrolnej w poradni zdrowia psychicznego. Najwięcej osób uczestniczących w badaniu (89%) było w wieku lat (Rycina 1). Rozkład płci był równomierny, kobiety stanowiły 49% grupy badanej. 37% badanych było wdowcami, 28% było niezamężnych. 52% pacjentów było na rencie, jedynie 20% pracowało zawodowo (Rycina 2). Pacjenci uczestniczący w badaniu w większości chorowali na schizofrenię przewlekle, powyżej 5 lat (Rycina 3). Wyniki Risperidon stosowany był w średniej dawce 4,6 ± 1,3 mg, co odpowiada zarejestrowanej dawce terapeutycznej w zaburzeniach schizofrenicznych. W wymiarze awolicji objawy negatywne miały nasilenie od minimalnego (2 punkty) do łagodnego (3 punkty) (Rycina 4). Podobnie jak wymiar awolicji, wymiar bladości afektywnej w grupie bada- 64 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, GRUDZIEŃ 2008, VOL. X, Nr 4

3 Rycina 1. Struktura wiekowa grupy badanej < 18 r.ż r.ż r.ż. > 65 r.ż. Rycina 2. Zatrudnienie w grupie badanej uczy się pracuje zawodowo bezrobotny rencista Rycina 3. Czas trwania choroby > 1 rok 1 5 lat > 5 lat nej miał natężenie od minimalnego do łagodnego (Rycina 5). W wymiarze asocjalności-anhedonii jedynie ograniczenie potrzeb towarzyskich mieściło się w zakresie łagodnym umiarkowanym, pozostałe objawy miały natężenie minimalne lub łagodne (Rycina 6). Objawy negatywne z wymiaru awolicji-apatii w grupie badanej w większości miały nasilenie minimalne lub łagodne, z wyjątkiem ograniczenia potrzeb towarzyskich (ponad 3 pkt) (Rycina 7). Ostatnim wymiarem ocenianym w skali NSA 16 jest spowolnienie psychoruchowe. Podobnie jak większość objawów negatywnych, w grupie badanej natężenie objawów negatywnych z tego wymiaru miało nasilenie minimalne do łagodnego (Rycina 8). Zdecydowana większość pacjentów oceniała skuteczność i tolerancję leczenia jako bardzo dobrą lub dobrą (Rycina 9 i Rycina 10). Jedynie 7 pacjentów oceniło skuteczność jako złą, a tylko 1 pacjent przerwał leczenie z powodu złej tolerancji risperidonu. Średnia wartość CGI wyniosła 3,6 ± 1 punktu, co odpowiada zakresowi łagodnego umiarkowanego nasilenia choroby. Dyskusja W badaniu używano rzetelnych narzędzi diagnostycznych. Skala NSA 16 jest użyteczną i wiarygodną skalą kliniczną do oceny nasilenia objawów negatywnych schizofrenii 3. Z kolei skala CGI-S jest jedną z podstawowych skal oceny stanu klinicznego pacjentów. Doniesienia dotyczące wpływu risperidonu na objawy negatywne są często sprzeczne, stąd potrzeba dalszych badań wpływu tego leku na zespół ubytkowy schizofrenii 4. Pacjenci w badaniu stwierdzili dużą satysfakcję ze skuteczności leczenia risperidonem. Nasilenie większości objawów negatywnych u badanych pacjentów schizofrenii, pobierających risperidon, mieściło się w zakresie minimalne łagodne. Ma to ogromne znaczenie, albowiem jak już wspomniano, neuroleptyki atypowe, poprzez redukcję nasilenia objawów negatywnych, mogą powodować większą poprawę jakości życia pacjentów schizofrenicznych 5. Poprawa jakości życia u pacjentów leczonych neuroleptykami atypowymi jest również związana z mniejszą częstością hiperprolaktynemii, objawów pozapiramidowych, jak również z poprawą funkcjonowania poznawczego. Jedynymi objawami negatywnymi o więk- PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, GRUDZIEŃ 2008, VOL. X, Nr 4 65

4 Rycina 4. Wymiar awolicji oceniany u pacjentów schizofrenicznych za pomocą skali NSA 16 niewyraźna mowa zubożenie treści wypowiedzi ograniczenie ilości wypowiedzi wydłużenie czasu odpowiedzi Rycina 5. Wymiar bladości afektu oceniany u pacjentów schizofrenicznych za pomocą skali NSA 16 okazywanie afektu na żądanie zmniejszenie modulacji afektu zmniejszenie zakresu emocji zubożenie gestykulacji szym natężeniu były: ograniczenie potrzeb towarzyskich oraz zmniejszenie zainteresowań; nasilenie to było jednak bliskie łagodnemu. Jak wskazują naturalistyczne badania, risperidon jest dobrze tolerowanym lekiem, rzadko występują po nim objawy niepożądane o znacznym natężeniu 6. Najczęstsze objawy niepożądane risperidonu występujące u pacjentów to senność, zaburzenia rytmu okołomięsiączkowego u kobiet oraz przyrost masy ciała 7. Podobnie w badanej grupie risperidon był bardzo dobrze lub dobrze tolerowanym lekiem, o czym świadczy znikomy procent pacjentów niekończących leczenia. Ocena nasilenia objawów negatywnych skalą NSA 16 przez lekarza koresponduje z jego oceną kliniczną nasilenia choroby w skali CGI-S (łagodne umiarkowane). Ograniczeniem przeprowadzonego badania jest jednorazowość oceny, niepozwalająca na analizę wpływu risperidonu na dynamikę zmian nasilenia objawów negatywnych, jak również naturalistyczny 66 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, GRUDZIEŃ 2008, VOL. X, Nr 4

5 Rycina 6. Wymiar asocjalności-anhedonii oceniany u pacjentów schizofrenicznych za pomocą skali NSA 16 zainteresowania seksualne słaby kontakt w czasie wywiadu ograniczenie potrzeb towarzyskich Rycina 7. Wymiar awolicji-apatii oceniany u pacjentów schizofrenicznych za pomocą skali NSA 16 zmniejszenie aktywności zmniejszenie zainteresowań zmniejszenie poczucia celu zaniedbanie wyglądu i higieny Rycina 8. Wymiar spowolnienia psychoruchowego oceniany u pacjentów schizofrenicznych (skala NSA 16) osłabienie gestykulacji spowolnienie ruchów PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, GRUDZIEŃ 2008, VOL. X, Nr 4 67

6 Rycina 9. Ocena subiektywna skuteczności leczenia risperidonem przez pacjentów leczonych z powodu zaburzeń schizofrenicznych Rycina 10. Ocena pacjenta tolerancji leczenia zaburzeń schizofrenicznych za pomocą risperidonu bardzo dobra dobra zła bardzo dobra dobra zła charakter badania obserwacyjnego, niewykluczający subiektywizmu lekarza w ocenie działania leku. Wnioski końcowe Objawy negatywne schizofrenii u pacjentów leczonych risperidonem są łagodnie nasilone. W ocenie pacjenta risperidon jest skutecznym i dobrze tolerowanym lekiem przeciwpsychotycznym. Piśmiennictwo: 1. Horacek J, Bubenikova-Valesova V, Kopecek M, Palenicek T, Dockery C, Mohr P, Höschl C. Mechanism of action of atypical antipsychotic drugs and the neurobiology of schizophrenia. CNS Drugs 2006;20(5): De Oliveira IR, Juruena MF. Treatment of psychosis: 30 years of progress. J Clin Pharm Ther 2006;31(6): Axelrod BN, Goldman RS, Alphs LD. Validation of the 16-item Negative Symptom Assessment. J Psychiatr Res 1993;27(3): Murphy BP, Chung YC, Park TW, McGorry PD. Pharmacological treatment of primary negative symptoms in schizophrenia: a systematic review. Schizophr Res 2006 Dec; 88(1 3): Bobes J, Garcia-Portilla MP, Bascaran MT, Saiz PA, Bousoño M. Quality of life in schizophrenic patients. Dialogues Clin Neurosci 2007;9(2): Sacchetti E, Valsecchi P, Parrinello G.; QUERISOLA Group. A randomized, flexible-dose, quasi-naturalistic comparison of quetiapine, risperidone, and olanzapine in the short-term treatment of schizophrenia: the QUERISOLA trial. Schizophr Res 2008;98(1 3): McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO, Hamer RM, Gu H, Lazarus A, Sweitzer D, Olexy C, Weiden P, Strakowski SD. Efficacy and tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the treatment of early psychosis: a randomized, doubleblind 52-week comparison. Am J Psychiatry 2007;164(7): PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, GRUDZIEŃ 2008, VOL. X, Nr 4