Profilaktyka wtórna. Wykrywanie zmian przedrakowych cytologia

Transkrypt

1 Profilaktyka wtórna Wykrywanie zmian przedrakowych cytologia Skutecznà metodà zapobiegania rakowi szyjki macicy jest równie wykonywanie badaƒ cytologicznych. Pozwala ono na wczesne wykrycie zmian wskazujàcych na zaka enie wirusem HPV oraz zmian przedrakowych. Wczesna terapia zmian przedrakowych zapobiega ich przekszta ceniu w raka. Stwierdzono, e wi kszoêç przypadków inwazyjnego raka szyjki macicy dotyczy kobiet, które nie wykonywa y regularnie badaƒ cytologicznych. Cytologia to ocena mikroskopowa utrwalonych i zabarwionych komórek pobranych z tarczy i kana u szyjki macicy. Celem badania jest wykrycie anomalii w ich budowie (m.in. powi kszone, nadmiernie barwiàce si jàdro komórkowe czy ziarnista struktura chromatyny), mogàcych sugerowaç zaka enie wirusem HPV i/lub poczàtki transformacji nowotworowej. Nieprawid owy wynik cytologii jest wskazaniem do pog bionej diagnostyki, a w razie potrzeby do wdro enia skutecznego leczenia, które mo e zapobiec rozwojowi raka szyjki macicy i jego konsekwencjom. Wprowadzenie przez George a N. Papanicolaou cytologii do praktyki klinicznej w latach 50. XX wieku przyczyni o si do spadku umieralnoêci z powodu raka szyjki macicy o ponad 40%. Badanie cytologiczne, wykonywane u kobiet z grupy ryzyka, wolnych od objawów sugerujàcych raka szyjki macicy, jest modelowym przyk adem populacyjnego badania przesiewowego. Istot badaƒ przesiewowych i wykorzystanie w nich cytologii opisano w jednym z kolejnych rozdzia ów. 39

2 Jak cz sto nale y wykonywaç cytologi? Kwestia cz stotliwoêci, z jakà nale y wykonywaç badania cytologiczne, budzi wiele kontrowersji, a w mediach masowych prezentowane sà na ten temat ró ne opinie autorytetów ze Êwiata ginekologii i ginekologii onkologicznej. Zgodnie z wytycznymi amerykaƒskiego Narodowego Komitetu Zwalczania Raka, które sà równie akceptowane w Polsce, ka da kobieta powinna wykonaç swojà pierwszà cytologi w ciàgu 3 lat od rozpocz cia wspó ycia p ciowego, ale nie póêniej ni przed ukoƒczeniem 21. roku ycia, i powtarzaç to badanie corocznie. Po ukoƒczeniu 30. roku ycia kobieta, u której wyniki trzech ostatnich cytologii by y prawid owe, powinna wykonywaç kolejne badania nie rzadziej ni co 2 3 lata. Jednak kobiety o udokumentowanym nara- eniu na niektóre czynniki ryzyka raka szyjki macicy, w tym córki matek, które przyjmowa y w cià y dietylostilbestrol, osoby zaka one wirusem HIV lub pacjentki, u których dosz o do spadku odpornoêci w zwiàzku z przeszczepem narzàdów, chemioterapià czy d ugotrwa ym za ywaniem leków z grupy kortykosteroidów, powinny wykonywaç cytologi co roku. Kobiety, które ukoƒczy y 70 lat, a wyniki trzech kolejnych cytologii wykonanych u nich w ciàgu ostatnich 10 lat by y prawid owe, w zasadzie mogà nie robiç dalszych badaƒ. Jednak pacjentki, które w przesz o- Êci chorowa y na raka szyjki macicy lub by y nara one na wymienione wczeêniej czynniki ryzyka tego nowotworu, powinny wykonywaç cytologi do koƒca ycia. Kobiety, u których przeprowadzono pe nà histerektomi (chirurgiczne usuni cie trzonu i szyjki macicy), mogà zaniechaç wykonywania cytologii, pod warunkiem e operacja ta nie zosta a podj ta w zwiàzku z leczeniem raka szyjki macicy lub zmian przedrakowych. Natomiast kobiety, u których usuni to wy àcznie trzon macicy, pozostawiajàc szyjk, powinny nadal wykonywaç cytologi, przestrzegajàc przedstawionych wczeêniej zaleceƒ dla ich grupy wiekowej. Tyle oficjalne wytyczne. Idealnie by oby, gdyby wszystkie Polki ich przestrzega y. Jednak doêwiadczenia z zakresu zwalczania raka szyjki macicy w naszym kraju pokazujà niezbicie, e tak nie jest. Dlatego poni ej przedstawiamy zdroworozsàdkowe i atwe do zapami tania wytyczne, które mogà Was ustrzec, Drogie Panie, przed rakiem szyjki macicy. 40

3 1. JeÊli nie wyst pujà u Was adne niepokojàce dolegliwoêci ze strony narzàdu rodnego, wykonujcie cytologi przynajmniej raz na 3 lata. 2. Regularnie ucz szczajcie na wizyty kontrolne u ginekologa w razie potrzeby lekarz zadecyduje o koniecznoêci cz stszego przeprowadzania cytologii. Czy cytologia wystarczy? Chocia cytologia stanowi najskuteczniejsze badanie wykrywajàce raka szyjki macicy i zmiany przedrakowe, nie jest to metoda ca kowicie pewna. Jedynym z ograniczeƒ jest fakt, e oceny rozmazu cytologicznego dokonuje cz owiek, co wyklucza obiektywnà analiz setek tysi cy komórek znajdujàcych si na preparacie. Zawsze mo e si zdarzyç, e pewne nieprawid owoêci w budowie komórek umknà uwadze nawet najbardziej doêwiadczonego patomorfologa. Mi dzy innymi dlatego niewskazane jest zbyt rzadkie wykonywanie cytologii. Wybierajàc si na badanie cytologiczne, nale y si do niego odpowiednio przygotowaç. Pozwoli to zwi kszyç jego czu oêç i uniknàç uzyskania wyniku fa szywie ujemnego (oba poj cia wyjaêniono w rozdziale dotyczàcym badaƒ przesiewowych). Oto kilka zasad, których przestrzeganie sprawi, e wynik cytologii b dzie bardziej wiarygodny. 1. Nie wykonuj badania w trakcie menstruacji. 2. Nie podmywaj si w ciàgu 48 godzin poprzedzajàcych badanie. 3. Nie wspó yj seksualnie w ciàgu 48 godzin poprzedzajàcych badanie. 4. Nie u ywaj tamponów dopochwowych ani nie stosuj jakichkolwiek preparatów dopochwowych (leków, kremów plemnikobójczych, Êrodków nawil ajàcych itp.) w ciàgu 48 godzin poprzedzajàcych badanie. 41

4 Przebieg badania cytologicznego Cytologia to procedura pobrania komórek nab onka szyjki macicy w celu ich oceny mikroskopowej. Aby pozyskaç materia komórkowy do badania, do pochwy wprowadza si metalowy lub plastikowy wziernik, który rozwiera jej Êwiat o, tak by w g bi widoczna by a tarcza szyjki macicy. Nast pnie za pomocà ma ej jednorazowej szczoteczki pobierane sà komórki nab onka cz Êci pochwowej, a nast pnie cz Êci macicznej szyjki (ryc. 10). Rycina 10. Miejsce pobrania wymazu cytologicznego (strza ka). Istniejà dwie mo liwoêci przygotowania materia u komórkowego do badania. BezpoÊrednio po pobraniu materia mo na rozsmarowaç (wykonaç rozmaz) na szkie ku podstawowym i w tej formie wys aç do laboratorium. W ten sposób post powano w ciàgu ostatnich 50 lat. Opisana metoda sprawdza si i jest stosunkowo niedroga. Jednak przy takim wykonaniu rozmazu komórki cz sto nak adajà si na siebie, co uniemo liwia ich precyzyjnà ocen pod mikroskopem. W przypadku zaka enia szyjki macicy i/lub pochwy w rozmazie mogà byç obecne komórki stanu 42

5 zapalnego, nadmierne iloêci Êluzu, komórki grzybów (najcz Êciej dro d aków) lub bakterie, które przys aniajà obraz komórek nab onka szyjki. Innym problemem zwiàzanym z wykonaniem rozmazu jest zniekszta cenie komórek na skutek ich wysychania. Prawid owe badanie komórek bywa te niemo liwe, jeêli bezpoêrednio po naniesieniu na szkie ko podstawowe nie zostanà one utrwalone w alkoholu. Nowszà i lepszà metodà jest cytologia p ynna (ang. liquid base cytology, LBC). Dzi ki zastosowaniu tej procedury mo liwe jest usuni cie z badanego materia u Êluzu, bakterii, grzybów i komórek zapalnych oraz bardziej równomierne rozmieszczenie komórek nab onka szyjki macicy w preparacie. Zamiast bezpoêredniego naniesienia na szkie ko materia jest umieszczany w specjalnym roztworze utrwalajàcym, który chroni komórki przed wysychaniem i zniekszta ceniami. Wykazano, e dzi ki zastosowaniu cytologii p ynnej mo liwa jest poprawa czu oêci badania oraz ograniczenie liczby badaƒ wymagajàcych powtórzenia. Innà nowoêcià w cytologii jest wykorzystanie do oceny preparatów sprz tu komputerowego ze specjalnym oprogramowaniem (tzw. AutoPap). Rozwiàzanie to pozwala na wykrywanie nieprawid owoêci, które mog yby umknàç uwadze patomorfologa oceniajàcego konwencjonalny rozmaz cytologiczny. Zazwyczaj sà to wczesne odchylenia od normy, takie jak atypowe komórki nab onka p askiego (ASC), choç zdarza si, e przy u yciu AutoPap wykrywane sà równie bardziej zaawansowane zmiany. AutoPap mo na wykorzystywaç do wst pnej oceny preparatów, ale w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawid owoêci ostatecznej weryfikacji rozpoznania dokonuje patomorfolog. Interpretacja wyników cytologii Istniejà dwa systemy s u àce do oceny rozmazów cytologicznych. Pierwszy z nich to system Papanicolaou. Jednak coraz powszechniej stosowanym systemem oceny cytologii jest system Bethesda. Powoli w wielu krajach w tym w Polsce zast puje on klasyfikacj Papanicolaou. 43

6 Klasyfikacja Papanicolaou Wynik oceny cytologicznej wed ug systemu Papanicolaou obejmuje pi ç grup. Grupa I stan prawid owy, w rozmazie stwierdza si prawid owe komórki powierzchownych warstw nab onka wielowarstwowego p askiego tarczy szyjki macicy, komórki gruczo owe z kana u szyjki oraz pojedyncze komórki zapalne. Grupa II w rozmazie oprócz komórek stwierdzanych w grupie I widaç liczne komórki zapalne, komórki nab onkowe wykazujàce zmiany zwyrodnieniowe oraz komórki pochodzàce z procesów regeneracyjnych. Grupa ta obejmuje bardzo szerokie spektrum zmian i dlatego na podstawie stwierdzonego obrazu morfologicznego winno si okreêliç charakter zmiany, np. to, czy w preparacie wyst pujà cechy stanu zapalnego, czy te proces regeneracyjny. W przypadku zapalenia wprawny patomorfolog potrafi okreêliç wywo ujàcy je czynnik. W wi kszoêci przypadków grupy II cytologi nale y powtórzyç po przeprowadzeniu leczenia przeciwzapalnego. W grupie II nie stwierdza si komórek dysplastycznych czy nowotworowych. Wynik ten jest bardzo cz sty u pacjentek z nad erkà. Grupa III w rozmazie widaç komórki z cechami dysplazji. Poniewa okreêlenie to obejmuje szerokie spektrum zmian, a ponadto w zale noêci od ich nasilenia i wieku pacjentki post powanie lecznicze jest zró nicowane, cytolog powinien ka dorazowo okreêliç, jakiemu nasileniu dysplazji odpowiada stwierdzony obraz cytologiczny ma emu, Êredniemu czy du emu. Jest to istotne m.in. dlatego, e zmiany o charakterze dysplazji ma ego stopnia sà niekiedy wynikiem silnego odczynu zapalnego i po leczeniu przeciwzapalnym mogà si cofnàç bez Êladu. Dalsze post powanie diagnostyczne (np. pobranie wycinków z szyjki macicy) i lecznicze (np. elektrokonizacja szyjki) wdra a si wówczas, gdy zmiany utrzymujà si przez kilka miesi cy mimo zastosowanego leczenia. Grupa IV w rozmazie stwierdza si komórki o cechach raka p askonab onkowego przedinwazyjnego. Grupa V w rozmazie stwierdza si komórki nowotworowe odpowiadajàce rakowi p askonab onkowemu naciekajàcemu szyjki macicy lub innemu nowotworowi z oêliwemu szyjki bàdê trzonu macicy. 44

7 System Bethesda System, opracowany w 1988 roku, jest znacznie bardziej precyzyjny ni klasyfikacja Papanicolaou i dostarcza pe niejszej informacji o ewentualnych stanach chorobowych szyjki macicy. Wynik cytologii opisywanej w systemie Bethesda mo e wyglàdaç nast pujàco: brak zmian Êródnab onkowych i nowotworzenia; nieprawid owoêci komórek nab onka; nowotwory z oêliwe pochodzenia nienab onkowego. Brak zmian Êródnab onkowych i nowotworzenia Taki wynik oznacza, e w preparacie nie stwierdzono zmian przedrakowych ani wskazujàcych na raka szyjki macicy. Ten wariant oceny obejmuje zarówno ca kowicie prawid owe preparaty cytologiczne, jak i takie, w których wyst pujà zmiany niezwiàzane z rakiem szyjki macicy, m.in. objawy zaka enia narzàdów p ciowych (np. grzybami z grupy dro d aków, wirusem opryszczki czy rz sistkiem pochwowym) bàdê zmiany komórkowe o charakterze odczynowym, czyli odchylenia b dàce wyrazem reakcji komórek nab onka na zaka enie lub podra nienie przez czynnik o naturze innej ni zakaêna. Nieprawid owoêci komórek nab onkowych Ten wariant oceny oznacza, e w komórkach nab onka szyjki macicy wyst pujà zmiany, które mogà wskazywaç na istnienie raka lub zmian przedrakowych. W rozmazie widoczne sà komórki atypowe, czyli takie, których budowa znacznie odbiega od normalnej. W przypadku szyjki macicy atypia komórkowa powodowana jest zaka eniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), które w mniejszym lub wi kszym stopniu upodabnia komórki nab onka szyjki macicy do komórek nowotworowych (du e, nadmiernie barwiàce si jàdra komórkowe, ziarnistoêci chromatyny, zmniejszenie obj toêci cytoplazmy i inne cechy). W obr bie tej kategorii wyró nia si szereg podkategorii, w zale noêci od wyst powania w rozmazie nieprawid owych komórek p askich lub gruczo- owych. 45

8 WÊród nieprawid owoêci komórek nab onka p askiego stwierdziç mo na: atypowe komórki nab onka p askiego (ASC); zmiany Êródp askonab onkowe (SIL); raka p askonab onkowego. Atypowe komórki nab onka p askiego (ang. atypical squamous cells, ASC). Taki wynik badania oznacza, e w rozmazie znaleziono nietypowe komórki nab onka p askiego, których odchylenie od normy jest na tyle s abo wyra one, e nie mo na ich zakwalifikowaç do grupy dysplazji. Atypowe komórki nab onka p askiego mogà byç klasyfikowane jako: atypowe komórki nab onka p askiego o nieokreêlonym znaczeniu (ang. atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS); atypowe komórki nab onka p askiego, w przypadku których nie mo na wykluczyç H-SIL (ang. atypical squamous cells cannot exclude H-SIL, ASCH-H). Zmiany Êródp askonab onkowe (ang. squamous intraepithelial lesion, SIL). W zale noêci od zaawansowania atypii, w obr bie tego rozpoznania mo na mówiç o: zmianach Êródp askonab onkowych niskiego stopnia (ang. low grade SIL, L-SIL); zmianach Êródp askonab onkowych wysokiego stopnia (ang. high grade SIL, H-SIL). Rak p askonab onkowy. Ten wynik cytologii Êwiadczy z du ym prawdopodobieƒstwem o wyst powaniu u pacjentki inwazyjnego raka szyjki macicy. Przed zaleceniem leczenia (radioterapii, chemioterapii lub radykalnego zabiegu chirurgicznego) rozpoznanie potwierdza si za pomocà badaƒ dodatkowych. System Bethesda posiada równie odr bnà klasyfikacj nieprawid owoêci komórek gruczo owych, czyli komórek wyêcie ajàcych nab onek cz Êci macicznej szyjki macicy. Raki wywodzàce si z tych komórek to gruczolakoraki. W niektórych przypadkach patomorfolog na podstawie obrazu mikroskopowego jest w stanie rozstrzygnàç, czy gruczolakorak rozwija si w cz Êci macicznej szyjki macicy, czy te w b onie Êluzowej trzonu macicy (endometrium) lub w innym miejscu. JeÊli nie mo na 46

9 jednoznacznie orzec, czy komórki gruczo owe wykazujà cechy nowotworowe, klasyfikuje si je jako atypowe komórki gruczo owe. Zazwyczaj w takiej sytuacji badanie cytologiczne wykonuje si powtórnie. Inne typy raka W obr bie szyjki macicy mogà równie wyst powaç inne, rzadziej spotykane, typy nowotworów z oêliwych, jak czerniak z oêliwy, mi saki czy ch oniaki. W porównaniu z rakiem p askonab onkowym cz stotliwoêç zachorowaƒ na nie jest jednak bardzo niska. Test do wykrywania DNA wirusa HPV Jak ju kilkakrotnie wspomniano, g ównym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest zaka enie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Obecnie istnieje mo liwoêç wykrywania zaka eƒ typami wirusa, które najcz Êciej wywo ujà raka szyjki macicy (tzw. wirusami wysokiego ryzyka), na podstawie obecnoêci ich kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA) w komórkach nab onka szyjki macicy. Próbka do badania jest pobierana w taki sam sposób jak przy badaniu cytologicznym, a w niektórych przypadkach oba badania mo na wykonaç na tym samym materiale. Inne badania wykonywane u kobiet z nieprawid owym wynikiem cytologii Poniewa cytologia to przede wszystkim badanie przesiewowe, a nie diagnostyczne, w razie jej nieprawid owego rezultatu konieczne jest wykonanie dalszych badaƒ, majàcych za zadanie potwierdziç lub wykluczyç obecnoêç zmiany przedrakowej bàdê raka: kolposkopii i biopsji, a czasem tak e pobrania zeskrobiny z cz Êci macicznej szyjki abrazji kana u szyjki. 47