... (numer telefonu) Burmistrz Miasta Pszów ul. Pszowska Pszów

Transkrypt

1 ... Pszów, dnia... (imię i nazwisko/nazwa posiadacza nieruchomości lub właściciela urządzeń, o których mowa w art.49 1 k.c. 1 )... (adres zamieszkania/siedziby)... (numer telefonu) Burmistrz Miasta Pszów ul. Pszowska Pszów WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie* / przesadzenie* drzewa lub/i krzewu 1. Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba: a) posiadacza nieruchomości 2 : b) właściciela nieruchomości Nazwa gatunkowa drzewa, ilość [szt.], obwód pnia mierzony na wysokości 1,3 m, adres nieruchomości i numer ewidencyjny działki, na terenie której rośnie wnioskowane do usunięcia drzewo, przyczyna usunięcia: Lp. Nazwa gatunkowa drzewa Ilość [szt.] Obwód pnia mierzony na wysokości 1,3 m Adres nieruchomości i numer ewidencyjny działki, na terenie której rośnie wnioskowane do usunięcia drzewo Przyczyna usunięcia 3. Nazwa gatunkowa krzewu, ilość [szt.], powierzchnia w m²: Lp. Nazwa gatunkowa krzewu Ilość [szt.] Powierzchnia w m² Adres nieruchomości i numer ewidencyjny działki, na terenie której rośnie wnioskowany do usunięcia krzew Przyczyna usunięcia 1 Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 459 z późn. zm.) zwana dalej kc. 2 Użytkowanie wieczyste (art Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami t.j. Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm zwanej dalej u.g.n ), trwały zarząd (art u.g.n.), ograniczone prawo rzeczowe (art k.c.), albo stosunek zobowiązaniowy (art k.c.). 3 Art kc. 1

2 4. Termin zamierzonego usunięcia drzewa lub/i krzewu 4 : Oświadczam, że usunięcie* / przesadzenie* drzew (a)* lub/i krzewu (ów)* wynika*/ nie wynika* z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej. 6. Przesadzenie lub posadzenie nowych drzew lub krzewów nastąpi w terminie Załączniki do wniosku: 1) oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością*; 2) oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art Kodeksu cywilnego*; 3) zgoda właściciela*/współwłaściciela* nieruchomości na usunięcie drzew (a) / krzewu (ów)* 5, 6 ; 4) oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody; pełnomocnictwo* wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie pełnomocnictwa w wysokości 17 zł*; 5) rysunek* /mapa* 7 albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu* w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 t. Prawo budowlane 8 - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości; 6) projekt planu: a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenia drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa lub krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska 9, * b) przesadzenia drzew*; - jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku *, mapy* lub projektu zagospodarowania działki lub terenu* oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; 7) decyzja o środowiskowych uwarunkowania* lub postanowienie* w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko 10, oraz postanowienie* uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcia; 8) zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkr 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody 11, jeżeli zostało wydane*.... (podpis wnioskodawcy*/pełnomocnika*) 4 Data do dnia w formacie: rrrr-mm-dd. 5 Usunięcie drzewa stanowi czynność przekraczającą zwykły zarząd. W związku z powyższym, do rozporządzania rzeczą wspólną potrzebna jest zgoda wszystkich współwłaścicieli. art. 199 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 459 z późn. zm.) 6 Jest niezbędna jeżeli wnioskodawca posiadacz nie jest jednocześnie właścicielem ani użytkownikiem wieczystym (art. 83 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 2134z późn. zm.). 7 Mapę plan miasta można pobrać z Elektronicznego Systemu Informacji Miejskiej ESIM dostępnego pod adresem: 8 (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1332). 9 (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 519 z późn. zm.) 10 (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 353 z późn. zm.). 11 (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm.). 2

3 Administratorem Danych jest Miasto Pszów, ul. Pszowska 534. Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy. Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/i prawo dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania. Oświadczam, że zapoznałem/am się z ww. informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych.... (podpis wnioskodawcy*/pełnomocnika*) POUCZENIE Pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych. (Art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1257) zwanej dalej w skrócie k.p.a.) Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu. (Art k.p.a). Z treści pełnomocnictwa powinien jasno wynikać jego zakres, tzn. jakich czynności, w jakim postępowaniu, przed jakim organem może dokonywać pełnomocnik w imieniu swojego mocodawcy. W pełnomocnictwie należy wskazać, czy obejmuje ono wszelkie czynności procesowe, czy też tylko niektóre z nich, a ponadto określić, czy dotyczy całego postępowania, czy też tylko określonego etapu. Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. (Art (5) k.p.a). Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia podlega opłacie skarbowej w kwocie 17 zł. (nie dotyczy przypadków, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1827) oraz w załączniku do tej ustawy Wykaz przedmiotów opłaty skarbowej, stawki tej opłaty oraz zwolnienia część IV kolumna 4). (art. 8 ust. 1 ustawy o opłacie skarbowej). Opłata skarbowa podlega zwrotowi: 1) od dokonania czynności urzędowej jeżeli mimo jej zapłacenia opłaty nie dokonano czynności urzędowej; 2) od wydania zaświadczenia lub zezwolenia (pozwolenia, koncesji) jeżeli mimo zapłacenia opłaty nie wydano zaświadczenia lub zezwolenia (pozwolenia, koncesji), (art. 8 ust. 1 ustawy o opłacie skarbowej). Zwrot opłaty skarbowej następuje na wniosek. (art. 9 ust. 2 ustawy o opłacie skarbowej). Opłata skarbowa nie podlega zwrotowi po upływie pięciu lat licząc od końca roku, w którym dokonano zapłaty opłaty (art. 9 ust. 3 ustawy o opłacie skarbowej). Składający wniosek lub pełnomocnictwo albo dokonujący zgłoszenia zobowiązany jest dołączyć dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej, zwany dalej dowodem zapłaty, albo uwierzytelnioną kopię dowodu zapłaty, nie później niż w ciągu trzech dni od chwili powstania obowiązku jej zapłaty. Dowód zapłaty może mieć formę wydruku potwierdzającego dokonanie operacji bankowej. ( 3 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 września 2007r. (Dz.U. z 2007r., Nr 187, poz. 1330). Dowód zapłaty albo jej uwierzytelnioną kopię pozostawia się w aktach sprawy, z zastrzeżeniem ust. 3. ( 3 ust. 2 cyt. wyżej rozporządzenia). Pisma doręcza się stronie, a gdy strona działa przez przedstawiciela temu przedstawicielowi. (Art k.p.a). Jeżeli strona ustanowiła pełnomocnika, pisma doręcza się pełnomocnikowi. Jeżeli ustanowiono kilku pełnomocników, doręcza się pisma tylko jednemu pełnomocnikowi. Strona może wskazać takiego pełnomocnika. (art k.p.a) 3

4 Załącznik nr1 OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ Ja, niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko osoby występującej z wnioskiem o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew (a) lub krzewu (ów) z terenu nieruchomości) zamieszkały (a)... (adres) oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością położoną w Pszowie przy ul...., dla której Sąd Rejonowy w Wodzisławiu Śląskim Wydział Ksiąg Wieczystych prowadzi księgę wieczystą nr..., oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) o nr... w obrębie ewidencyjnym... wynikający z prawa: 1) własności*; 2) współwłasności*: 3) użytkowania wieczystego* (imię, nazwisko lub nazwa oraz miejsce zamieszkania lub siedziba właściciela) 4) inne (np. trwały zarząd, użyczenie, najem, dzierżawa)*: (określenie rodzaju oraz wskazanie właściciela/właścicieli imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) wynikające z następujących dokumentów Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zgodnie z art Kodeksu karnego 13, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej (Miejscowość, data rrrr-mm-dd) (podpis) 12 Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł prawny władania nieruchomością np. akt notarialny, księga wieczysta nr, postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku lub akt poświadczenia dziedziczenia, umowa darowizny, decyzja o przekazaniu nieruchomości w trwały zarząd, umowa dzierżawy, inne. 13 Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm.). 4

5 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE WŁASNOŚCI URZĄDZEŃ, O KTÓRCH MOWA W ART KODEKSU CYWILNEGO (nazwa i siedziba właściciela urządzeń) oświadcza, że jest właścicielem urządzeń... (wymienić rodzaj urządzeń) zlokalizowanych na nieruchomości położonej przy ul..., w Pszowie, dla której Sąd Rejonowy w Wodzisławiu Śląskim Wydział Ksiąg Wieczystych prowadzi księgę wieczystą nr., oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) o nr... w obrębie ewidencyjnym... Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zgodnie z art Kodeksu karnego 14, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.. (Miejscowość, data: rrrr-mm-dd) (Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wnioskodawcy) (Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wnioskodawcy)* 14 Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz z późn. zm.). 5

6 Załącznik nr3 ZGODA WŁAŚCICIELA*/WSPÓŁWŁAŚCICIELA* NIERUCHOMOŚCI NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW Ja niżej podpisany(a).. (imię i nazwisko oraz adres zamieszkania) 1) Oświadczam, że jestem właścicielem* / współwłaścicielem* nieruchomości położonej w Pszowie przy ul.. o nr ewidencyjnym(ch) działki(ek):, obręb...., dla której(ych) Sąd Rejonowy w Wodzisławiu Śląskim Wydział Ksiąg Wieczystym prowadzi księgę wieczystą nr... 2) Wyrażam zgodę na usunięcie z wyżej opisanej nieruchomości drzew(a) / krzewu(ów) określonych we wniosku z dnia (Miejscowość, data: rrrr-mm-dd). (Podpis składającego oświadczenie) 6

7 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE O UDOSTĘPNIENIU INFORMACJI O ZAMIARZE ZŁOŻENIA WNIOSKU O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW (Nazwa i siedziba wnioskodawcy) oświadcza, że w sposób zwyczajowo przyjęty tj.... poinformowano członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali lub członków wspólnoty* o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie. szt. drzew(a) lub... szt. krzewu(ów) zlokalizowanych na nieruchomości o nr działki(ek).. położonej (ych) w Pszowie przy ul..., dla której Sąd Rejonowy w Wodzisławiu Śląskim Wydział Ksiąg Wieczystych prowadzi księgę wieczystą nr.. Oświadczam, że wyżej wskazanym wyznaczono...dniowy 15 termin na zgłaszanie uwag.. (Miejscowość, data: rrrr-mm-dd) (Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wnioskodawcy) (Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wnioskodawcy 15 Co najmniej 30 dniowy. 7

8 Załącznik nr (Imię, Nazwisko osoby udzielającej pełnomocnictwa) (Miejscowość, data: rrrr-mm-dd) (Adres zamieszkania) PEŁNOMOCNICTWO Ja, niżej podpisany/a,...nr PESEL... zamieszkały/a w...przy ul...legitymujący/a się dowodem osobistym seria...numer..., wydanym przez... w dniu..., jako właściciel*/współwłaściciel*/posiadacz* nieruchomości gruntowej oznaczonej ewidencyjnie numerem... obręb...położonej w Raciborzu przy ul.... ustanawiam swym pełnomocnikiem Pana*/Panią*... nr PESEL... zamieszkałego/łą w... przy ul...., legitymującego/ą się dowodem osobistym seria...nr... wydanym przez... dniem...r. i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony/a do występowania w moim imieniu i składania oświadczeń woli w sprawie wycinki drzew i krzewów rosnących na terenie nieruchomości, o której (ych) mowa wyżej, w związku z ubieganiem się o zezwolenie na ich usunięcie*/przesadzenie*, we wszystkich sprawach administracyjnych i sądowo-administracyjnych przed organami administracji publicznej oraz przed sądami administracyjnymi i oświadczam, że pełnomocnictwo jest ważne do czasu odwołania*/do czasu zakończenia sprawy*.... (podpis) Załącznik: 1. Dowód zapłaty opłaty skarbowej*. 8