Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: III WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ROSNĄ WNIOSKOWANE DO USUNIĘCIA DRZEWA LUB KRZEWY

Transkrypt

1 Miejsce na pieczęć Urzędu Sienno, dnia... r. WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW Wójt Gminy Sienno Ul. Rynek 36/ Sienno I - WNIOSKODAWCA (posiadacz nieruchomości lub właściciel urządzeń zgodnie z art Kc) Imię i nazwisko/ nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej/ pieczęć Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: II - PEŁNOMOCNIK (jeśli został ustanowiony) Imię i nazwisko Miejscowość: Telefon: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Telefon: III WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ROSNĄ WNIOSKOWANE DO USUNIĘCIA DRZEWA LUB KRZEWY IV ZIELEŃ WNIOSKOWANA DO USUNIĘCIA drzewa w łącznej liczbie.szt. wymienione w załączniku nr 12 do wniosku krzewy zajmujące łącznie powierzchnię.. m 2 wymienione w załączniku nr 12 do wniosku V - PLANOWANY TERMIN USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW (data, do której wnioskodawca planuje usunąć drzewa lub krzewy podana data określa termin ważności zezwolenia dzień/miesiąc/rok). VI PRZYCZYNA USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW VII - WSKAZANIE CZY WNIOSKOWANE USUNIĘCIE WYNIKA Z CELU ZWIĄZANEGO

2 Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zaznaczyć właściwy kwadrat) wynika nie wynika VIII INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCI, NA TERENIE KTÓREJ ROSNĄ WNIOSKOWANE DO USUNIĘCIA DRZEWA LUB KRZEWY Adres nieruchomości: Nieruchomość oznaczona w ewidencji gruntów (należy podać nr działki i obręb): Nr księgi wieczystej* Teren nieruchomości na której, rosną drzewa/krzewy jest/nie jest** wpisany do rejestru zabytków. Teren nieruchomości na której rosną drzewa lub krzewy jest/nie jest** objęty decyzją o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej (art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 roku o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych Dz.U. Nr 80 poz. 721). IX - PLANOWANE WYKONANIE NASADZEŃ ZASTĘPCZYCH W ZWIĄZKU Z USUNIĘCIEM DRZEW LUB KRZEWÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat) planuję wykonanie nie planuję wykonania planowane nasadzenie: drzew w liczbie..szt. (nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew) gatunki/odmiany w terminie do dnia. miejsce nasadzeń zastępczych... (dokładny adres nieruchomości, nr ewidencyjny i obręb) krzewów na powierzchni. m 2 (nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów), gatunki/odmiany w terminie do dnia. miejsce nasadzeń zastępczych... (dokładny adres nieruchomości, nr ewidencyjny i obręb) stanowiących kompensację przyrodniczą, zgodnie z załączonym projektem nasadzeń zastępczych, załącznik nr do wniosku. X - PLANOWANE WYKONANIE PRZESADZEŃ DRZEW LUB KRZEWÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat) planuję wykonanie nie planuję wykonania planowane przesadzenie: drzew oznaczonych numerami.. w załączniku nr... do wniosku w terminie do dnia. miejsce na które zostaną przesadzone drzewa..... (dokładny adres nieruchomości, nr ewidencyjny i obręb) krzewów oznaczonych numerami.... w załączniku nr... do wniosku w terminie do dnia miejsce na które zostaną przesadzone krzewy..... (dokładny adres nieruchomości, nr ewidencyjny i obręb) zgodnie z załączonym projektem planu przesadzenia drzew i/lub krzewów załącznik nr.. do wniosku. *w przypadku braku księgi wieczystej, wpisać nie dotyczy **niepotrzebne skreślić.... (czytelny podpis wnioskodawcy/osób umocowanych do reprezentowania wnioskodawcy)

3 Do wniosku dołączam: WYMAGANE -ZAZNACZYĆ Nr załącznika Nazwa załącznika Podstawa prawna Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością, składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 1ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny w przypadku wniosku składanego przez właściciela tych urządzeń, składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, Zgoda właściciela/współwłaścicieli nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów objętych wnioskiem (oryginał), art. 83b ust. 1pkt 2 ustawy art. 83b ust. 1 pkt 2 ustawy art. 83b ust. 1 pkt 3 ustawy 4 5 Oświadczenie o udostępnieniu informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcia drzew lub krzewów, o których mowa w art. 83 ust. 4 ustawy w przypadku wniosku składanego przez spółdzielnię mieszkaniową lub wspólnotę mieszkaniową, składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, Rysunek lub mapa z lokalizacją drzewa lub krzewu do usunięcia, określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości, 6 Projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane, w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane, określający usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości, 7 Projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, zawierający informacje o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania załącznik dołączany w przypadku, gdy wnioskodawca planuje wykonanie nasadzeń zastępczych, Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu 8 zagospodarowania działki lub terenu, zawierający informacje o liczbie, gatunku lub odmianie przesadzanych drzew oraz miejscu i planowanym terminie wykonania przesadzenia załącznik dołączany w przypadku, gdy wnioskodawca planuje przesadzenie drzewa lub krzewu, Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych, występujących w obrębie drzew lub krzewów 9 wnioskowanych do usunięcia, na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy jeżeli zostało wydane, Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach przedsięwzięcia w przypadku realizacji 10 przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest jej uzyskanie, zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, Postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska 11 w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie, Tabela z wykazem drzew/krzewów wnioskowanych do usunięcia z terenu nieruchomości 12 (w przypadku większej ilości drzew/krzewów), Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy przed organem administracji publicznej 13 w sprawie uzyskania zezwolenia na usunięcie drzewa i/lub krzewu w przypadku ustanowienia pełnomocnika przez wnioskodawcę, Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł z tytułu udzielonego pełnomocnictwa - 14 w przypadku ustanowienia pełnomocnika przez wnioskodawcę, Inne załączniki dołączone przez Wnioskodawcę, które nie są wymagane ustawą z dnia kwietnia 2004 r. :.... art. 83b ust. 1 pkt 3 ustawy art. 83b ust. 1 pkt 8 ustawy art. 83b ust. 1 pkt 8 ustawy art. 83b ust. 1 pkt 9 lit. a ustawy o ochronie przyrody art. 83b ust. 1 pkt 9 lit. b ustawy o ochronie przyrody art. 83b ust. 1 pkt 11 ustawy art. 83b ust. 1 pkt 10 ustawy art. 83b ust. 1 pkt 10 ustawy art. 83b ust.1 pkt 4 ustawy art. 1 ust. 1 pkt 2 oraz cz. IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej art. 1 ust. 1 pkt 2 oraz cz. IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej Pouczenie: 1)Pełnomocnikiem strony w postępowaniu administracyjnym może być wyłącznie osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie, w formie dokumentu elektronicznego lub zgłoszone do protokołu. Pełnomocnictwo w formie dokumentu elektronicznego powinno być uwierzytelnione za pomocą mechanizmów określonych w art. 20a ust. 1 albo 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t. j. Dz.U. z 2014 r. poz z późn. zm.). Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa (art. 33 1, 2, 2a, 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U poz. 23 z późn. zm.). 2)Zgodnie z art ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t. j. Dz. U poz. 380, z późn. zm.), urządzenia służące do doprowadzania lub odprowadzania płynów, pary, gazu, energii elektrycznej oraz inne urządzenia podobne nie należą do części składowych nieruchomości, jeżeli wchodzą w skład przedsiębiorstwa. 3)Administratorem danych osobowych zbioru danych osobowych Wnioski dotyczące zezwoleń na usunięcie drzew i krzewów jest: Wójt Gminy Sienno ul. Rynek 36/40, Sienno Dane będą przetwarzane w celu realizacji zapisów ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. (t. j. Dz.U. z 2016 r., poz z późn. zm.). Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. (t. j. Dz.U. z 2016 r., poz z późn. zm.) Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.

4 Załącznik nr 1 Sienno, dnia..20..r. OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM DO WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań, której wymiar wynosi do 3 lat pozbawienia wolności: 1) Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do władania nieruchomością, na której rosną wnioskowane do usunięcia drzewa/krzewy, którym jest: (np. własność, użytkowanie wieczyste, umowa dzierżawy, umowa najmu, posiadanie samoistne) oraz dysponuję / nie dysponuję* dokumentem potwierdzającym posiadany przeze mnie tytuł prawny do władania nieruchomością, którym jest: (np.: odpis z księgi wieczystej, akt notarialny, umowa dzierżawy, umowa najmu). miejscowość, data czytelny podpis składającego oświadczenie

5 Załącznik nr 2 Sienno, dnia..20..r. OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE WŁASNOŚCI DO URZĄDZEŃ Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań, której wymiar wynosi do 3 lat pozbawienia wolności: 1) Oświadczam, że jestem właścicielem następujących urządzeń:. (rodzaj urządzenia/urządzeń) których funkcjonowanie jest zagrożone przez drzewa i/lub krzewy objęte wnioskiem o ich usunięcie z dnia.. miejscowość, data.. czytelny podpis składającego oświadczenie

6 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ O UDOSTĘPNIENIU INFORMACJI O ZAMIARZE ZŁOŻENIA WNIOSKU O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW Świadom odpowiedzialności karnej określonej w art. 233 ustawy Kodeks karny z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań, której wymiar wynosi do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam że: Spółdzielnia Mieszkaniowa... z siedzibą , zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. (Dz. U z 2015r., poz. 1651) poinformowała, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie z terenu nieruchomości: (dokładny adres nieruchomości na której rosną drzewa lub krzewy, nr ew. działki, obrębu) niżej wymienionych drzew lub krzewów (podać nazwy gatunków drzew lub krzewów, obwód każdego pnia*, mierzony na wys. 130 cm, a gdy drzewo nie posiada na tej wysokości pnia - obwód mierzony bezpośrednio poniżej korony**; wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy***): L.p Nazwa gatunkowa Drzewa Obwód pnia z zaznaczeniem obwód każdego pnia*, obwód Nazwa gatunkowa Krzewu Powierzchnia krzewów w m²*** pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa** o lokalizacjach zgodnych z załącznikiem graficznym dołączonym do wniosku z dnia..., o wydanie zezwolenia na usunięcie w/w drzew lub krzewów, wyznaczając co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag, od dnia do dnia....

7 Załącznik nr 4... (czytelny podpis wnioskodawcy/osób umocowanych do reprezentowania wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE ZARZĄDU WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ O UDOSTĘPNIENIU INFORMACJI O ZAMIARZE ZŁOŻENIA WNIOSKU O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW Świadom odpowiedzialności karnej określonej w art. 233 ustawy Kodeks karny z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań, której wymiar wynosi do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam że: Zarząd Wspólnoty Mieszkaniowej..., z siedzibą..., w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną Zarządowi Wspólnoty, zgodnie z ustawą z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2015 r., poz. 1892), zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U z 2015 r., poz. 1651) poinformował, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie z terenu nieruchomości: (dokładny adres nieruchomości na której rosną drzewa lub krzewy, nr ew. działki, obrębu) niżej wymienionych drzew lub krzewów (podać nazwy gatunków drzew lub krzewów, obwód każdego pnia*, mierzony na wys. 130 cm, a gdy drzewo nie posiada na tej wysokości pnia - obwód mierzony bezpośrednio poniżej korony**; wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy***): L.p Nazwa gatunkowa Drzewa Obwód pnia z zaznaczeniem obwód każdego pnia*, obwód Nazwa gatunkowa Krzewu Powierzchnia krzewów w m²*** pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa** o lokalizacjach zgodnych z załącznikiem graficznym dołączonym do wniosku z dnia..., o wydanie zezwolenia na usunięcie w/w drzew lub krzewów, wyznaczając co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag, od dnia do dnia......

8 (czytelny podpis wnioskodawcy/osób umocowanych do reprezentowania wnioskodawcy) Załącznik nr 12 do wniosku z dnia Drzewa wnioskowane do usunięcia, w łącznej liczbie... sztuk, wymienione w poniższej tabeli: Nr Przyczyna zamierzonego Obwód Nr działki, Lp. drzewa Gatunek drzewa usunięcia drzewa (np.: zły stan pnia* obręb na mapie zdrowia, kolizja z inwestycją) * Objaśnienia: obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo: - posiada kilka pni obwód każdego drzewa - nie posiada pnia obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa

9 .. Data..... podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika Załącznik nr 12 do wniosku z dnia Krzewy wnioskowane do usunięcia, o łącznej powierzchni...m 2, wymienione w poniższej tabeli: Lp. 1 Nr krzew u na Gatunek krzewu Powierzchnia mapie Nr działki, obręb Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa (np.: zły stan zdrowia, kolizja z inwestycją)

10 Data podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika