WÓJT GMINY TRZEBIEL ul. Żarska Trzebiel

Transkrypt

1 .., dn.... miejscowość, data imię, nazwisko, adres inwestora, telefon imię, nazwisko, adres pełnomocnika, telefon WÓJT GMINY TRZEBIEL ul. Żarska Trzebiel WNIOSEK o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniac h zgody na realizację przedsięwzięcia Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz ze zm.) wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na: na nieruchomości obejmującej działkę oznaczoną w ewidencji gruntów nr... obręb... położonej w miejscowości... w gminie Trzebiel. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach będzie niezbędna do uzyskania decyzji / pozwolenia / koncesji* data i podpis inwestora lub osoby upoważnionej Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach 1 z 5

2 ZAŁĄCZNIKI OBOWIĄZKOWE: 1. Oryginał lub uwierzytelniony zgodnie z art Kpa odpis dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury. 2. Oryginał lub uwierzytelnioną kopię dowodu zapłaty opłaty skarbowej za udzielone pełnomocnictwo wraz z informacją jakiej sprawy dotyczy 17 zł. 3. Oryginał lub uwierzytelnioną kopię dowodu zapłaty opłaty skarbowej za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z informacją jakiej sprawy dotyczy 205 zł. 4. W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko - raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (zawierający dane o których mowa w art. 66 i 67 ustawy o ooś) - w 3 egzemplarzach, wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych, a w przypadku, gdy wnioskodawca wystąpił z wnioskiem o ustalenie zakresu raportu - kartę informacyjną przedsięwzięcia (zawierającą dane o których mowa w art. 62a ustawy o ooś) - w 3 egzemplarzach, wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych. 5. W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko - kartę informacyjną przedsięwzięcia (zawierającą dane o których mowa w art. 62a ustawy o ooś) - w 3 egzemplarzach, wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych. 6. Poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, wraz z zapisem mapy w formie elektronicznej 3 szt. 7. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo informacja o braku planu. 8. W przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4-5 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o ooś, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, zamiast kopii mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie - mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie. 9. Wypis z rejestru gruntów lub inny dokument, wydany przez organ prowadzący ewidencję gruntów i budynków, pozwalający na ustalenie stron postępowania, zawierający co najmniej numer działki ewidencyjnej oraz, o ile zostały ujawnione: numer jej księgi wieczystej, imię i nazwisko albo nazwę oraz adres podmiotu ewidencyjnego, obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie. 10. W przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej, wykaz działek przewidzianych do prowadzenia prac przygotowawczych polegających na wycince drzew i krzewów, o ile prace takie przewidziane są do realizacji. 11. Analizę kosztów i korzyści, o której mowa w art. 10a ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 220 ze zm.). * Należy wskazać rodzaj decyzji, pozwolenia, koncesji, o których mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o ooś (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz ze zm.). Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach 2 z 5

3 Załącznik Nr 1 do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA (podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu) Sporządzona zgodnie z art. 62a ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz ze zm.) stanowiąca załącznik do wniosku z dnia. o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na: RODZAJ, SKALA I USYTUOWANIE PRZEDSIĘWZIĘCIA: a) dane dotyczące działek na których realizowane będzie przedsięwzięcie: b) wskazanie obszaru, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie: POWIERZCHNIA ZAJMOWANEJ NIERUCHOMOŚCI, A TAKŻE OBIEKTU BUDOWLANEGO ORAZ DOTYCHCZASOWY SPOSÓB ICH WYKORZYSTYWANIA I POKRYCIE SZATĄ ROŚLINNĄ: RODZAJ TECHNOLOGII (W ODNIESIENIU DO ISTNIEJĄCEJ I PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA ISTNIEJĄCEGO I PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA): EWENTUALNE WARIANTY PRZEDSIĘWZIĘCIA: Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach 3 z 5

4 5. PRZEWIDYWANA ILOŚĆ WYKORZYSTYWANEJ WODY I INNYCH WYKORZYSTYWANYCH SUROWCÓW, MATERIAŁÓW, PALIW ORAZ ENERGII: w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi: Elektryczną...kW/MW, Cieplną...kW/MW, Gazową...m 3 /h 6. ROZWIĄZANIA CHRONIĄCE ŚRODOWISKO: RODZAJE I PRZEWIDYWANE ILOŚCI WPROWADZANYCH DO ŚRODOWISKA SUBSTANCJI LUB ENERGII PRZY ZASTOSOWANIU ROZWIĄZAŃ CHRONIĄCYCH ŚRODOWISKO, W TYM: a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno bytowych: b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych: c) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych: d) rodzaj, przewidywane ilości, sposób postępowania z odpadami oraz ich wpływ na środowisko: e) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń: MOŻLIWE TRANSGRANICZNE ODDZIAŁYWANIE NA ŚRODOWISKO: OBSZARY PODLEGAJĄCE OCHRONIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 16 KWIETNIA 2004 R. O OCHRONIE PRZYRODY (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 142 ze zm.) ZNAJDUJĄCE SIĘ W ZASIĘGU ZNACZĄCEGO ODDZIAŁYWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA: Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach 4 z 5

5 10. PRZEDSIĘWZIĘCIA REALIZOWANE I ZREALIZOWANE, ZNAJDUJĄCE SIĘ NA TERENIE, NA KTÓRYM PLANUJE SIĘ REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA, ORAZ W OBSZARZE ODDZIAŁYWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA LUB KTÓRYCH ODDZIAŁYWANIA MIESZCZĄ SIĘ W OBSZARZE ODDZIAŁYWANIA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA - W ZAKRESIE, W JAKIM ICH ODDZIAŁYWANIA MOGĄ PROWADZIĆ DO SKUMULOWANIA ODDZIAŁYWAŃ Z PLANOWANYM PRZEDSIĘWZIĘCIEM: 11. RYZYKO WYSTĄPIENIA POWAŻNEJ AWARII LUB KATASTROFY NATURALNEJ I BUDOWLANEJ: 12. PRACE ROZBIÓRKOWE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘĆ MOGĄCYCH ZNACZĄCO ODDZIAŁYWAĆ NA ŚRODOWISKO Z UWZGLĘDNIENIEM DOSTĘPNYCH WYNIKÓW INNYCH OCEN WPŁYWU NA ŚRODOWISKO, PRZEPROWADZONYCH NA PODSTAWIE ODRĘBNYCH PRZEPISÓW:... data i podpis inwestora lub osoby upoważnionej Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach 5 z 5