W N I O S E K o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa / krzewu

Transkrypt

1 DANE WNISKODAWCY:... (nazwisko i imię lub nazwa posiadacza nieruchomości)*.. (miejscowość i data) (nazwisko i imię lub nazwa właściciela nieruchomości)** (adres/siedziba) (telefon) Wójt Gminy Lubicz Ul. Toruńska 87-6 Lubicz W N I O S E K o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa / krzewu Na podstawie ustawy z dnia r. o ochronie przyrody (Dz. U ) zwracam(y) się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie: drzewa: Dane dotyczące miejsca, na którym rośnie wnioskowane do usunięcia drzewo obwód pnia na wysokości 0cm, Lp. miejscowość numer geodezyjny działki podanie ulicy, przy której znajduje się dana działka przeznaczenie terenu wg MPZP lub ewidencji gruntów Nazwa gatunku drzewa a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo posiada: kilka pni obwód każdego z tych pni; -nie posiada pnia obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa krzewu: Lp. Dane dotyczące miejsca, na którym rośnie wnioskowany do usunięcia krzew miejscowość numer geodezyjny działki podanie ulicy, przy której znajduje się dana działka przeznaczenie terenu wg MPZP lub ewidencji gruntów Nazwa gatunku krzewu Wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew (m ) Przyczyna usunięcia drzewa lub krzewu:...

2 Termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu:.... Czy usunięcie drzewa lub krzewu wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej? TAK- proszę podać jaka to działalność gospodarcza Czy planuje się wykonanie nasadzeń zastępczych lub przesadzenie drzewa lub krzewu? TAK proszę wówczas załączyć projekt planu (wg załącznika nr 6) Czy występują gniazda ptasie? TAK - proszę podać ile gniazd i jakie gatunki ptaków.... Czy w obrębie drzewa lub krzewu występują gatunki chronione? TAK- proszę podać ich nazwy.... czytelny podpis (y) Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu zgodnie z art. 8b ust w/w ustawy zawiera: *niepotrzebne skreślić ) Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością () ) Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 Kodeksu cywilnego () ) Oświadczenie o udostepnieniu informacji, o której mowa w art. 8 ust. 4 dotyczy spółdzielni/zarządu wspólnot mieszkaniowych () 4) Zgoda właściciela nieruchomości, jeżeli jest wymagana * Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem to do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela (właścicieli) nieruchomości. Zgoda właściciela nieruchomości nie jest wymagana w przypadku wniosku złożonego przez: spółdzielnię mieszkaniową/ wspólnotę mieszkaniową, zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa/ użytkownika wieczystego/ posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym ** W przypadku, gdy teren stanowi współwłasność na wniosku muszą być złożone podpisy wszystkich współwłaścicieli nieruchomości 5) Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości (proszę zaznaczyć numerację wg wniosku lub wymiary poszczególnych drzew na szkicu inwentaryzacyjnym 6) Projekt planu: a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. pkt 8 ustawy z dnia 7 kwietnia 00 r. - Prawo ochrony środowiska lub b) przesadzenia drzewa lub krzewu - jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania 7) decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia października 008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie; 8) zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 5 ust. pkt -4 i 0 oraz w art. 5 ust. pkt,, 7, 8,, i 5, jeżeli zostało wydane. 9) Jeżeli przyczyną usunięcia drzewa lub krzewu jest realizacja inwestycji wymagającej uzyskania pozwolenia na rozbiórkę lub pozwolenia na budowę, zezwolenie na usunięcie drzewa lub krzewu może zostać wykonane pod warunkiem uzyskania pozwolenia na rozbiórkę lub pozwolenia na budowę, które kolidują z drzewami lub krzewami, będącymi przedmiotem zezwolenia. 0) pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości) wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej ) inne. () () () Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. WZÓR Załącznika nr,, :

3 OŚWIADCZE Ja/my niżej podpisany/a Zamieszkały/a ul oświadczam(y), pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. k.k. za składanie fałszywych zeznań, że: posiadam(y) następujący tytuł prawny władania nieruchomością oznaczonej jako działka nr geod - obręb, Gmina Lubicz /zaznaczyć właściwe/ własność współwłasność użytkowanie wieczyste współużytkowanie wieczyste trwały zarząd umowa dzierżawy.. umowa użyczenia.. inne... nr księgi wieczystej posiadam prawo własności urządzeń, o których mowa w art. 49 KC sieć..... przechodząca przez działkę(i) nr...obręb... przy ul...jest własnością... zostały udostępnione informacje o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu przez okres co najmniej 0 dni w sposób zwyczajowo przyjęty (dotyczy spółdzielni mieszkaniowych/zarządu wspólnoty mieszkaniowej). Jednocześnie oświadczamy, że wniosek o wydanie zezwolenia został złożony w terminie miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag - zgodnie z zapisami art. 8 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody. niepotrzebne skreślić. ZGODA WŁASCICIELA RUCHOMOŚCI NA USUNIĘCIE DRZEWA/KRZEWU WZÓR Załącznika nr 4 Ja*... ul., jako właściciel nieruchomości wyrażam zgodę na usunięcie drzewa/krzewu wyszczególnionego we wniosku z dnia.nr rej.... złożonego przez.., które rośnie na terenie działki nr geod - obręb...., gmina Lubicz..... * W przypadku, gdy teren stanowi współwłasność na wniosku/zgodzie muszą być złożone podpisy wszystkich współwłaścicieli nieruchomości PROJEKT PLANU NASADZEŃ ZASTĘPCZYCH lub PRZESADZEŃ WZÓR Załącznika nr 6 Projekt planu:

4 a) nasadzeń zastępczych, rozumiany jest jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. pkt 8 ustawy z dnia 7 kwietnia 00 r. - Prawo ochrony środowiska lub b) przesadzenia drzewa lub krzewu - jeżeli są planowane, wykonany jest w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu. Ponadto należy podać informacje dot. wykonania nasadzeń zastępczych lub przesadzeń drzew lub krzewów. Informacje te to: liczba.. gatunek lub odmiana.... miejsce: działka nr geod.. - obręb..., gmina Lubicz położona przy ulicy.., wskazać lokalizację w obrębie działki.. planowany termin. wykonania nasadzeń zastępczych lub przesadzeń drzew lub krzewów. Miejsce na szkic nasadzeń/przesadzeń lub proszę dołączyć do wniosku mapę lub projekt zagospodarowania działki lub terenu.. Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych Zgodnie z art. ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 7 kwietnia 06 (RODO), informujemy, że:. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Wójt Gminy Lubicz, ul. Toruńska, Lubicz Dolny, 87-6 Lubicz, telefon kontaktowy:

5 . W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem inspektor@cbi4.pl.. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań ustawowych realizowanych przez Gminę Lubicz na podstawie obowiązujących przepisów prawa, np. ustawy o samorządzie gminnym, ustawy Kodeks postępowania administracyjnego, ustawy o podatkach i opłatach lokalnych, ustawy o pracownikach samorządowych, ustawy Kodeks wykroczeń, ustawy o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz innych ustaw. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane zgodnie z prawem osobom fizycznym lub prawnym, jednostkom i innym podmiotom uczestniczącym w realizowaniu zadań gminy. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z ustawowo wymaganego okresu utrzymania danych, w innym przypadku nie będą przetwarzane po ustaniu celu przetwarzania. 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu, oraz prawo do przenoszenia danych w przypadkach określonych w przepisach RODO. 7. W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie wyrażenia zgody przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 8. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych; 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana/ny do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych jest brak możliwości wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, a w przypadku przetwarzania na podstawie wyrażonej zgody brak możliwości podjęcia czynności przez Administratora. 0. Pana/Pani dane nie będą przetwarzane w procesie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani procesie profilowania. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych [ ] TAK [ ] Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wydania zezwolenia na usunięcie drzew lub/i krzewów przez Wójta Gminy Lubicz z siedzibą w Lubiczu Dolnym, ul. Toruńska, 87-6 Lubicz, jako administratora, zgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 7 kwietnia 06r. (RODO). W przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem... (data, podpis) 5